Programa de Salud Cardiovascular

CESFAM Garin.

2012

INDICE

INTRODUCCIÓN. 3

OBJETIVOS. 3

Examen Médico Preventivo del Adulto. 3

Criterios de inclusión en el PSCV. 5

Factores de riesgo. 5

Riesgo cardiovascular. 5

Metas terapéuticas. 7

Organigrama de atención. 8

Resumen de los cambios aplicados. 8

Flujogramas. 9

Bibliografía. 10

Introducción.

Las enfermedades cardiovasculares (ECVs) son la primera causa de muerte en Chile. El año 2006 fallecieron 24.087 personas por esta causa. Los principales componentes de la mortalidad cardiovascular (CV) son las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares, que dan cuenta de aproximadamente dos tercios del total de las defunciones.

El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las principales estrategias del Ministerio de Salud para contribuir a reducir la morbimortalidad asociada a las ECVs.

En nuestro CESFAM, durante el año 2011 tuvimos una población bajo control de 4219 usuarios, de los cuales, 2940 Pacientes HTA estuvieron compensados, lo que equivale a 77.9% de todos los pacientes hipertensos, y 458 pacientes DM estuvieron compensados, lo que equivale a 33,1% de todos los pacientes diabéticos.

No obstante lo anterior, como CESFAM nos hemos propuesto como meta, cumplir con los criterios nacionales de cobertura y manejo, lo cual nos obliga a no sólo mejorar la cobertura sino que también la compensación, es decir, cobertura efectiva.

Para poder cumplir con estos propósitos, hemos desarrollado esta guía que buscará mediante la implementación de cambios, nos permitan alcanzar nuestro compromiso con la Comuna de Quinta Normal.

Objetivos

Definir los criterios de inclusión que deben estar dentro del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). Definir los tiempos y tipos de prestaciones durante la atención. Optimizar las atenciones de los profesionales en (PSCV) Mejorar y ampliar la cobertura efectiva de los pacientes bajo control en PSCV Mejorar los niveles de compensación de los pacientes bajo control en PSCV Disminuir el nivel de colesterol en los pacientes dislipidémicos. Lograr una baja de peso significativa en pacientes con sobrepeso y obesos. Disminuir las complicaciones en los pacientes bajo control en PSCV

Examen médico preventivo del adulto. (EMPA)

El programa de salud cardiovascular comienza con la realización del Examen Médico Preventivo del Adulto o EMPA.

Este examen está destinado a la población mayor de 20 años, y tiene por objetivo detectar factores de riesgo cardiovascular o patologías silentes y/o de inicio reciente, tales como Diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad.

Este examen descansa en tres pilares fundamentales:

Anamnesis Examen físico Exámenes de laboratorio.

Lo que se busca en este examen es:

Factores de riesgoo Alcoholismoo Tabaquismoo Conductas sexuales

Patologías silenteso HTAo DMo Obesidado Dislipidemiao Cáncer de mamao Tuberculosiso Cáncer cervico uterino.

Según el resultado del EMPA, se tomaran diferentes conductas, las que se mencionan a continuación.

Definición de los criterios de inclusión del Programa de Salud Cardiovascular, tiempos de atención y tipos de prestación realizadas.

Criterios de inclusión en el PSCV.

Los pacientes que deben ser ingresados al PSCV son los siguientes:

• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus 1 o 2• Dislipidemia• Tabaquismo mayor de 55 años.

Los pacientes mencionados, al ser ingresados el PSCV, se les debe calcular el riesgo cardiovascular, el cual parte con los factores de riesgo.

Factores de Riesgo Mayores

No modificables

• Edad y sexo: Hombre ≥ 45 años o mujer post-menopáusica.• Antecedentes personales de enfermedad CV.• Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de 1er grado (madre,

padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 en las mujeres.

Modificables

• Tabaquismo: fuma 1 o más cigarrillos al día.• HTA: PA ≥140/90 mmHg en al menos tres controles.• DM: glicemia en ayunas ≥126 mg/dL en al menos 2 ocasiones o glicemia casual• ≥ 200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.• Dislipidemia: colesterol total ≥200 mg/dL o colesterol LDL ≥130 mg/dL o colesterol HDL<40 mg/dL y triglicéridos

(TGC)≥150 mg/dL.

Factores de Riesgo Condicionantes

• Obesidad: IMC ≥30• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥88 cm en la mujer o ≥102cm en el hombre.• Hábito sedentario: no realiza actividad física de intensidad moderada con una frecuencia de al menos 3 veces a

la semana, durante un mínimo de 30 minutos.• Colesterol HDL< 40 mg/dL.• TGC ≥150 mg/dL

Con estos antecedentes se podrá estimar el factor de riesgo para un evento cardiovascular en los próximos 10 años.

Riesgo cardiovascular

Dentro del enfoque del programa se requiere la evaluación del riesgo cardiovascular.

Los niveles de riesgo cardiovascular se dividen en 5.

• Bajo• Ligero • Moderado• Alto• Muy alto

Serán de muy alto riesgo los siguientes casos.

En este tipo de pacientes, no será necesario realizar la estratificación de riesgo, ya que una de las patologías antes mencionadas es factor suficiente para ser considerado de muy alto riesgo, razón por la cual se debe iniciar tratamiento con estatinas de forma inmediata independiente que haya dislipidemia o no.

Para los demás casos, se requiere la utilización de tablas de estratificación de riesgo cardiovascular.

Para calcular el riesgo, se utiliza la suma de los factores expresados en las tablas.

La presencia de alguno de los siguientes factores que No se encuentran en la tabla, sin considerar cuántos sean, sólo suman un 5 % de riesgo al calculado en la tabla:

• Antecedentes familiares 1er grado de cardiopatía coronaria o AVE prematuro• Tratamiento antihipertensivo• Obesidad central• triglicéridos (≥150 mg/dl)• proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B óLp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia

a la glucosa• Microalbuminuria en diabéticos

Ejemplo.

Hombre, fumador, colesterol total 240, edad de 70 años, presión arterial 164/102, triglicéridos en 200 mg/dl. sin otros antecedentes, está clasificado como paciente de alto riesgo

Razón: este paciente tiene 17 puntos, pero al tener los TG mayor a 150, se suman 5 puntos más, es decir, 17 + 5 = 22 puntos.

Se define como nefropatía diabética establecida una excreción dealbumina mayor o igual a 300 mg/día, lo que equivale a una razónde albúmina/creatinina ≥300 mg/g (mg de albúmina por gramo decreatinina urinaria). Este nivel de nefropatía diabética tiene un mejor nivelde predicción de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, morbilidadcardiovascular e insuficiencia renal terminal que la microalbuminuria.

Frente a una nefropatía diabética establecida que se acompañade presión arterial sobre 140/90 mmHg, la razón de mortalidad estandarizada aumenta 2 a 8 veces en personas con diabetes tipo 2.

Metas terapéuticas.

Dentro de la metas epidemiólogicas que debe cumplir el programa está la de aumentar la cobertura efectiva de los pacientes, es decir, aumentar el número de pacientes bajo control pero al menos el 52% de ellos deben estar compensados cuando son diabéticos y el 68% cuando sean hipertensos.

Control cardiovascular.

Para los controles se deberá evaluar en primera instancia si son FR alto o muy alto, bajo o moderado.

Los FR alto o muy alto siempre se controlaran cada tres meses, una vez por profesional. Están incluidos los pacientes:

Antecedentes de infarto Antecedentes de ACV Amputación secundaria a diabetes descompensada. Dislipidemia e hipercolesterolemia familiar

En esta etapa agregamos la amputación secundaria a diabetes como un riesgo que debe ser considerado como de alto riesgo.

Una vez establecido el FR, deberemos ver el nivel de compensación.

Si el paciente se encuentra compensado, el control se hará cada 3 meses por los tres profesionales. Si se encuentra descompensado, se derivara a médico a hora médico abreviada. Al ser derivada a médico, no se replicará receta.

Acá nos salimos un poco de Framingham para ver nuestras metas de desempeño. Si bien las tablas no mencionan el nivel de hemoglobina, para nosotros será considerado como FR alto o muy alto una HB glicosilada mayor a 9 % para efectos de necesidad de tener un control no superior a tres meses.

Si el paciente tiene un FR bajo o moderado, será controlado cada seis meses. Si durante los controles se detecta descompensación, se derivará a hora médica abreviada. Al ser derivada a médico, no se replicará receta.

Organigrama de atención.

Paciente es diagnosticado por médico por Hipertensión arterial o diabetes mellitus.

1) Se hace notificación GES2) Se inicia tratamiento además de solicitar exámenes generales básicos: hemograma, bioquímico, orina completa,

electrocardiograma, hemoglobina glicosilada y microalbuminuria (pacientes diabéticos).3) Se cita a control en un mes con exámenes con médico. 4) Paciente con bajo o moderado RCV, se citaran cada seis meses. En caso de descompensación se citaran a

morbilidad con médico manteniendo el control correspondiente. 5) Paciente con RCV alto o muy alto, se controlaran cada tres meses. En caso de presentarse descompensación, se

citara a morbilidad con médico. 6) Dentro del segundo control médico, se deberá realizar en los pacientes diabéticos mediante rayen.7) Enfermeras y nutricionistas podrán replicar recetas del programa en pacientes compensados.

De manera local, entenderemos pacientes compensados a aquellos que:

Si son hipertensos, su presión arterial al momento del control sea menor a 140/90 mmHg. Si son diabéticos, deberán tener una hemoglobina glicosilada menor a 7%.

Descompensado.

Si son hipertensos, su presión arterial al momento del control sea mayor o igual a 140/90 mmHg. Si son diabéticos, con una hemoglobina glicosilada mayor a 7%.

Resumen de los cambios aplicados.

Riesgo bajo y moderado: control cada 6 meses. Autorización de enfermeras y nutricionistas para replicar recetas por dicho periodo de tiempo.

Riesgo alto y muy alto: control cada 3 meses.Incorporación obligada de nutricionistas por sector. Inicio o cambio de tto: control con médico al mes siguiente. Idealmente con exámenes. Si se pierde un control se repite hora con el profesional que corresponda, no con otro. Atraso del 50% del tiempo de la atención o más, es causa de cambio de hora Incorporación de las atenciones de hora medico abreviada. VFG <45 ml/min + DM II + pacientes >60 años: referir a nefrología

Flujogramas.

Bibliografía

1. Guías clínicas MINSAL 2002. Reorientaciones de los programas de Hipertensión y diabetes.2. Guías clínicas MINSAL 2010. Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular