Programa de Salud Bucal Comunidad de Bajo Boulogne

Responsables: Centro de Salud San Pantaleón Farmacéuticos sin Fronteras (sede Alemania)

CEPA

Colaboración: Centro de Salud Municipal (San Isidro) Coordinador: Dra. Nanci Giraudo Colaboradores: Dra. Claudia Dreyer y Dr. Rodolfo Di Paolo

Introducción

Las enfermedades bucodentales, como la caries, la periodontitis o los cánceres de boca y

faringe, son un problema que afecta cada vez con mayor frecuencia a los países en vías desarrollo,

en especial entre las comunidades más pobres, según un informe publicado por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) ( , )1 2 3 . La organización pone el ejemplo de África donde, "aunque parece

que el problema es menos grave, con el cambio en las condiciones de vida es probable que la caries

dental aumente en muchos países en desarrollo, sobre todo debido al creciente consumo de

azúcares y a una exposición insuficiente al flúor" ( )4 .

En muchos países en desarrollo, el acceso a atención sanitaria bucodental es limitado; a menudo

los dientes o no se tratan o son extraídos. Entre otros datos, la OMS estima que unos 5.000 millones

de personas en el planeta han sufrido caries dental. En todo el mundo se considera que la pérdida de

dientes es consecuencia natural del envejecimiento pero, en realidad, puede prevenirse (1).

En lo que se refiere a los países ricos, el informe indica que la caries afecta a entre el 60 y el

90% de la población escolar y a la gran mayoría de los adultos. Ésta es también la enfermedad

bucodental más frecuente en varios países asiáticos y latinoamericanos. Por otra parte, los efectos de

las enfermedades bucodentales en términos de dolor, sufrimiento, deterioro funcional y la disminución

de la calidad de vida "son considerables y costosos". La OMS estima que el tratamiento representa

entre el 5 y el 10% del gasto sanitario de los países industrializados, y está por encima de los

recursos de muchos países en desarrollo (2).

Asimismo, según el mismo informe, la mayoría de los niños del mundo presentan signos de

gingivitis (sangrado de las encías), y entre los adultos son comunes las periodontopatías en sus fases

iniciales. Igualmente, entre el 5 y el 15% de la mayoría de los grupos de población sufre periodontitis

grave, que puede ocasionar la pérdida de dientes. En los países industrializados, los estudios

realizados muestran que el tabaquismo es un factor de riesgo clave en las periodontopatías (1).

En el nuevo informe se establecen los principales componentes y prioridades del programa

mundial de salud bucodental de la OMS. Además de abordar factores de riesgo modificables como

los hábitos de higiene bucodental, el consumo de azúcares, la falta de calcio y de micronutrientes y el

tabaquismo, una parte esencial de la estrategia también se ocupa de los principales determinantes

socioculturales, como la pobreza, el bajo nivel de instrucción y la falta de tradiciones que fomenten la

salud bucodental (1).

La población de Bajo Boulogne es netamente urbana y se divide en: a) población humilde que

vive bajo los niveles de pobreza y que en los últimos años ha sufrido serios problemas económicos y

pérdida de trabajo (migración in-situ) ( )5 y b) población indigente. Datos recientes aportados por el

INDEC informan que el 85% de la población en el conurbano bonaerense se encuentra bajo la línea

de pobreza y que el 40% de ellos vive en condiciones de indigencia (7). Dentro del partido de San

Isidro, la comunidad de Bajo Boulogne es una de las zonas con mayor índice de desocupación,

violencia, deserción escolar, mortalidad infantil, embarazos no controlados y de infección por virus de

HIV ( )6 .

El 80% de la población de Bajo Boulogne carece de cobertura médica y un 20% tiene obra social

que en su mayoría corresponde a PAMI, con serias dificultades para acceder a la atención

(problemas inherentes a la cobertura o por accesibilidad económica, entre otros) ( , )7 8 . En el área de

salud, los recursos disponibles en la población de Bajo Boulogne son dos centros de salud, uno

Municipal y otro que funciona en dependencias de la Parroquia Santa María del Camino llamado San

Pantaleón y dos hospitales municipales, uno a 4 km. de distancia de los centros de salud y el hospital

zonal a 10 km. Todos, con una importante falta de información de lo que hace y dispensa cada uno

(carencia de redes de comunicación), observándose duplicación de esfuerzos y superposición de

recursos.

Respecto a la salud bucal, el centro de salud municipal y los dos hospitales cuentan con servicio

odontológico. En el centro de salud se realizan tratamiento de caries, extracción dentaria y

topicaciones, mientras que en los hospitales se realizan tratamientos de mayor complejidad. La

comunidad de Bajo Boulogne carece de un programa de salud bucal comunitario, por ende, no se

realizan actividades relacionadas con la promoción y educación en este tema.

Las experiencias en los colegios son aisladas debido a la falta de los recursos necesarios para el

aseo de la boca de niños y jóvenes. Según, un relevamiento realizado por los maestro de un CEPA

Centro de Apoyo Escolar (CEPA) que funciona a contraturno, donde los niños además de realizar

actividades educativas reciben dos raciones de comida diaria (desayuno y almuerzo o almuerzo y

merienda), encontraron que la mayoría de ellos no se lavan los dientes por falta de cepillo y pasta

dental. Por otro lado, en el transcurso del mes de enero de este año se les pidió a los niños que

realizaran un control médico con motivo de realizar una salida de campo y, a más del 90% se les

recomendó una visita odontológica por: presencia de caries, dentadura en mal estado, ausencia de

piezas dentales en niños mayores o jóvenes (dentadura definitiva). Situación que coincide con la

advertencia realizada por la OMS en cuanto a que las enfermedades bucodentales como las caries o

perodontitis, son una problema que afecta con mayor frecuencia a los países en vías de desarrollo,

en especial entre las comunidades más pobres (2).

1. Planteo del problema

Dentadura en mal estado en niños y jóvenes (06 y 14 años) que concurren al CEPA, con una alta

incidencia de caries y ausencia de piezas dentales (definitivas). Los cuales, no cuentan en su

mayoría con recursos necesarios para el aseo de la boca (cepillo y crema dental). Por otro, lado en la

zona no se cuenta con un programa de salud bucal comunitaria y lo que funciona hasta el momento,

el servicio de odontología solo se dedica a solucionar la urgencia.

2. Justificación ¿por qué hacerlo y por qué ahora?

Porque la salud (en este caso la salud bucal), es un derecho individual y una responsabilidad

social, por eso intentaremos desde nuestro lugar como promotores de salud, transmitir hábitos

saludables a la población de niños y jóvenes que concurren al CEPA.

Porque Farmacéuticos sin Fronteras (FSF) que trabaja el tema medicamentos en el centro de

salud San Pantaleón, proveerá los insumos regularmente durante un año (cepillo y pasta dental),

material educativo. También destinaran una a dos personas (tiempo a determinar) para trabajar junto

con los médicos a cargo del programa y con la comunidad del CEPA.

3. Objetivos

3.1. Objetivo general Qué los niños que concurren al CEPA tengan el material (cepillo y pasta dental) para el aseo

bucal y adquieran las habilidades de cómo hacerlo para mantener una boca sana.

3.2. Objetivos específicos a) Proveer cepillo y crema dental de manera regular durante un año.

b) Promover la adquisición de habilidades para lograr una buena limpieza de la boca.

c) Promover hábitos saludables relacionados con el cuidado de la boca.

d) Facilitar la atención odontológica a aquellos niños que lo requieran.

4. Tipo de estudio

Cuasi-experimental.

4.1. Población 110 niños y jóvenes entre 6 y 14 años, que concurren Centro de Apoyo Escolar de lunes a

viernes, divididos en dos turnos mañana y tarde.

4.2. Lugar Centro de Apoyo Escolar (CEPA) que encuentra en la comunidad de Bajo Boulogne.

5. Actividades o intervención

Todas las actividades que se realicen van a estar a cargo de médicos residentes de Medicina

Familiar del Hospital Italiano de Bs. As., dos de 3° año y uno de 2° año. Todas las actividades estarán

supervisadas por el coordinador del proyecto. También contaremos con la presencia de un

odontólogo, encargado se realizar el diagnóstico inicial y la evaluación final de la salud bucal de los

niños, con el objetivo de derivar a aquellos niños que requieran atención odontológica al Centro de

Salud Municipal (destinaron dos turnos por día a partir de abril/04 hasta la finalización del programa

para dicha atención). Por otro lado, en las actividades presenciales se contará con el apoyo de

farmacéuticos de Alemania (tiempo a determinar) y con un odontólogo sin fronteras que oficiará de

apoyo al odontólogo que trabaja en la Sala Municipal (tiempo a determinar).

La planificación de todas las actividades se hará en forma conjunta: equipo de salud y personal

del CEPA (maestros, agentes de salud y otros).

Las actividades a realizar:

1) Un encuentro (previo al comienzo de los talleres con los niños y jóvenes) educativo

relacionado con temas de salud bucal con el equipo que coordina el CEPA, que tiene como

objetivo: a) conocer sus inquietudes y visión del problema y b) integrarlos a nuestro equipo de

trabajo con el fin de formar promotores de salud escolar.

2) Visita de un odontólogo al lugar con el objetivo de realizar un diagnóstico Inicial de la salud

bucal de los niños y jóvenes, quién completará la ficha odontológica utilizada por el servicio

de odontología en el municipio de San Isidro. Esto permitirá que los niños y jóvenes que

necesiten atención odontológica sean derivados al Centro de Salud Municipal de Bajo

Boulogne, quién destinará dos turnos diarios para el programa a partir del mes de julio hasta

agosto de 2004.

3) Talleres educativos (modalidad a determinar) de 2 horas de duración cada dos meses. Lunes

por la mañana y jueves por la tarde. Lugar: CEPA.

4) La semana de la salud bucal, consistirá en: 1) recambio del cepillo y reposición de la pasta

dental y 2) el equipo a cargo del programa tendrá una presencia fuerte y activa en el lugar

(CEPA) a través de actividades alusivas (talleres, obras de teatro, etc.).

6. Evaluación:

A lo largo del programa se realizarán 3 tipos de evaluaciones: 1) antes, 2) medio y 3) final. Que

serían:

• 1° evaluación inicial o DIAGNÓSTICA de necesidades en salud bucal, a través de, visita

odontológica en el lugar y de la aplicación de un cuestionario a maestros, niños y jóvenes.

• 2° evaluación de proceso: evaluaciones parciales a través del cuestionario utilizado en el

inicio aplicado a niños y jóvenes afectados por el programa, con el objetivo de analizar los

cambios de hábitos a lo largo del programa.

• 3° evaluación de resultados o FINAL, a través de, la visita odontológica en el lugar y de la

aplicación del cuestionario inicial a maestros, niños y jóvenes.

7. Limitaciones:

• No aceptación del hábito por parte de los niños y de los padres.

• La falta de respuesta odontológica a la demanda que surja.

• La ausencia de los niños a las visitas odontológicas para los arreglos y tratamientos

pertinentes.

8. Resultados:

Los resultados que se medirán serán los cambios en el los hábitos relacionados con la salud

bucal en niños y jóvenes, por ende, se espera tener un menor índice de caries (principal afección de

la boca) y conservar los arreglos que se realicen a partir del diagnóstico inicial por un odontólogo al

comienzo del programa. Y por otro lado, se espera cubrir la mayor demanda posible de la necesidad

de atención que surja de dicha evaluación.

9. Cronograma de actividades

M e s e s

J A S O N D E F M A M J AC T IV I D AD E S

Diseño del programa

Evaluación odontológica

Aplicación de cuestionario

1° entrega de cepillos y pasta dental

Realización de talleres

Evaluación y preparación del taller

Visita control del equipo de salud

Semana de salud bucal y recambio de cepillos *

Receso escolar

Receso escolar

Inicio del año escolar

Evaluación y preparación del taller

Semana de salud bucal y recambio de cepillos

Continuación del programa **

* La semana de la salud bucal consistirá en: 1) recambio de cepillo y reposición de pasta dental, 2) aplicación del cuestionario y 3) talleres (presencia activa del equipo de salud).

** En un principio el Programa fue pensado para 1 año y debido a la buena adherencia de los niños al hábito del cepillado y a las evaluaciones pertinentes Farmacéuticos sin Fronteras sede Alemania decidió continuar con la donación 1 año más.

10. Presupuesto

1) Gastos de personal

PERSONAL N° DE PARTICIPANTES

TIEMPO DE TRABAJO (meses) SALARIO GASTO

TOTAL

Coordinador 1 12 meses UMF - Colaboradores 3 12 meses UMF - Odontólogo de campo 1 1 mes Voluntario - Odontólogo asistencial 1 12 meses Municipalidad - Enfermera 1 12 meses UMF y HI - Total -

2) Gastos de materiales e insumos

DESCRIPCIÓN CANTIDAD PRECIO UNITARIO PRECIO TOTAL

Cepillos de dientes 440 Donación alemana - Pasta dental 440 Donación alemana - Macromodelo (educación) 1 Donación alemana - Ficha de odontograma 110 Muicipalidad Papelaría UMF - Total -

Anexo

Programa Talleres (para el inicio del programa – fines de abril)

Taller 1

- Destinatarios: maestros y adultos al cuidado de los niños en general.

- Objetivos:

1) Definir pautas de cepillado correcto (frecuencia, modo, su utilidad).

2) Definir pautas de alimentación.

3) Definir las dificultades para cumplir con las pautas de cuidado bucal en la casa y en la escuela.

4) Delinear estrategias para sortear estas dificultades.

- Estructura: tres partes orientadas a la presentación del programa puesta en común de los

conocimientos de higiene dental discusión de modalidad de los talleres para los niños y

dificultades que podrían surgir.

Primera parte: presentación del programa, conocimientos previos y expectativas.

1) Presentación del programa y los responsables: 15 minutos.

2) Indagar acerca de conocimientos previos e investigar la situación actual con respecto a la higiene

dentaria.

Herramienta: encuesta, duración: Se requerirían 5 minutos para el llenado y 5 minutos para leer las

respuestas. Total 10 minutos

3) Expectativas: discusión 15 minutos.

Segunda parte:

1) Reunión informativa: 20 minutos.

Materiales:

- Material escrito

- Laminas que se usará con los niños

- Macromodelo y cepillo

2) Discusión de las dificultades para la implementación: 15 minutos.

3) Definir cómo les gustaría participar en los talleres para los chicos: 10 minutos.

Tercera parte:

4) Preguntas y cierre: 15 minutos.

Tiempo total: 1 hora y media.

ENCUESTA PARA LOS CUIDADORES

1) ¿Cuántas veces por día usted considera que debe cepillarse los dientes una persona?

Una vez

Dos veces

Tres o más veces

2) ¿Cuál es el cepillado más importante del día?

Por la mañana

Por la noche

3) ¿Cuántos minutos dura un cepillado correcto?

20 minutos

10 minutos

2 minutos

4) ¿Cuáles son los alimentos que dañan los dientes?

........................................................

5) Con relación a las golosinas el daño a los dientes está relacionado a:

la cantidad

el número de veces que las comen en el día

que suplantan alimentos que protegen

el no cepillado posterior

la consistencia dura, liquida o pegajosa.

Todas las anteriores

6) ¿Desde cuándo deben comenzar a cepillarse los dientes de los chicos?

desde que salen los dientes de leche

desde que comienzan a comer “comida”

desde que salen los dientes definitivos

7) ¿Hay que preocuparse por las caries en los dientes de leche?

Sí

No

Taller 2: niños

Niños de 6 a 10 años

Obra de teatro (ver más abajo)

Material o recursos: dos personas, macromodelo con cepillo y láminas ilustrativas.

Estructura

- Representación de la obra de teatro

- Preguntas y respuestas con láminas

- 2 Voluntarios para cepillar el modelo

- Discusión con los niños de las consecuencias del no cepillado y el consumo de golosinas

- Al terminar, almuerzo y demostración de cómo todos nos cepillamos.

Taller 3: jóvenes

Adolescentes de 11 a 16 años

1) Encuesta

2) 4 Grupos de discusión

- Importancia de la higiene dental

- Alimentación

- Uso del cepillo

- Técnica del cepillado

Materiales: macromeodelo, material escrito y láminas.

3) Discusión

4) Preguntas y cierre

ENCUESTA PARA JÓVENES

1) ¿Cuáles son los alimentos que dañan los dientes? PUNTAJES

Pregunta 1 6 items: Si 6 items: No Cada item correcto 1/2 punto Total 6 puntos Pregunta 2: 1 punto SI: 1 punto NO: 0 puntos Pregunta 3: 1 punto Sí: 1 punto No: cero puntos Pregunta 4:1 punto Sí: 1 punto No: cero puntos Pregunta 5: 1 punto Sí: 1 punto No: cero puntos

Alimentos Sí No Leche Ades X Gaseosas X Caramelos Duros

X

queso X Chicles X Leche X Caramelos blandos X Frutas secas X Chicles sin azúcar X Hielo X Pastas X Frutas X 2) Fuiste alguna vez al dentista

Sí No

3) Alguna vez tuviste dolor de muela

Sí No

4) Te sacaron algún diente

Sí No

5) Te molesta tener caries

Sí No

6) ¿Tienes cepillo de dientes?

Sí No

7) ¿Le prestas tu cepillo a tus hermanos?

Siempre Nunca Algunas veces

8) ¿Cuándo fue la ultima vez que te cepillaste los dientes?

1 día 2 a 4 días

Pregunta 6: 1 punto Sí :un punto No: cero puntos Pregunta 7: 2 puntos Siempre: cero punto Nunca :1 punto Algunas veces: 1 punto Pregunta 8: 1 punto 1 día: 1 punto 2 a 4: cero puntos más de una semana: cero puntos Pregunta 9: 2 puntos Siempre: 1 punto Nunca: cero punto Algunas veces: 1 punto Pregunta10: 2 puntos Siempre: 1 punto Nunca: cero punto Algunas veces: 1 punto

Total: 18 puntos De 15 a 18: bueno De 14 a 10: regular Menos de 10: malo

Más de una semana Nunca

9) ¿Antes de irte a dormir te cepillas los dientes?

Siempre Nunca Algunas veces

10) ¿Después de comer te cepillas los dientes?

Siempre Algunas veces Nunca

¿Cómo cepillarte los dientes?

Necesitas: cepillo de dientes, pasta dental, un vaso.

Cepilla la cara oclusiva de tus dientes con fuerza y de atrás hacia adelante.

Luego cepilla la parte de adentro de atrás hacia adelante con movimientos cortos y suaves. En los

dientes de adelante el cepillo debe entrar de punta y el movimiento es de arriba hacia abajo.

En la cara externa inclina el cepillo hacia la encía y hace movimientos circulares. Cepilla de a dos

dientes a la vez y luego pasas a otros.

El lavado debe durar al principio 3 minutos para que la boca quede bien limpia.

Lávate por lo menos dos veces por día, mejor al levantarte y al irte a dormir. Estaría muy bueno si

te lavaras después de cada comida.

Algunas preguntas frecuentes:

¿Desde cuando hay que lavarse los dientes?: los papás tienen que comenzar la higiene bucal de

sus hijos desde que sale el primer diente con un trapito húmedo o con un cepillo suave después de

cada comida.

¿Los niños aprenden rápido a cepillarse los dientes? NO, hasta los 4 o 5 años necesitan que los

papás los ayuden. Luego en general pueden hacerlo solos.

¿Todos tenemos que usar pasta dental? NO, los niños chiquitos tienden a tragarla y eso les puede

hacer mal. La pasta dental debe usarse a partir de los 6 años, antes se usa el cepillo solo o con

pastas especiales. La cantidad de pasta que se tiene que usar es como un grano de choclo.

¿Se pueden compartir los cepillos? NO, esto puede producir contagio de infecciones.

¿Hay que desinfectar el cepillo luego de usarlo?: NO, solo lavarlo con agua para sacarle la

espuma y los restos y dejarlo parado en un vaso para que se seque bien.

¿Tengo que cambiar el cepillo frecuentemente?: SI, se cambia cada 3 o 4 meses, sino puede

estar muy blando y ya no limpiarte bien.

¿Cada cuánto tengo que ver al dentista?: una vez por año. Acordate que las caries pueden no dar

dolor hasta que el diente este todo roto y lo hayas perdido.

¿Son importantes los dientes de leche?: MUY IMPORTANTES. Aparte de que son importantes

para tener una linda sonrisa, te sirven para masticar y para hablar bien. Si los dientes de leche se

caen es muy probable que los definitivos salgan torcidos. Si los dientes de leche tienen caries

contagian a los definitivos cuando estos salen.

¡¡CUÍDALOS!!.

Obra de teatro

Personajes: Juan Carie (JC) todo de marrón y lo más feo posible. Don Bacteria (B) de verde

Lugar: cavidad bucal, cubos blancos, alguno marrón y medio roto, los personajes están atrás.

JC: che... vos... ¿vos quién sos?

B: yo Don Bacteria y ¿vos?

JC: me dicen Juancho la Carie, y andate de acá porque este es mi diente.

B: quédate con tu diente, a mi no me interesa. ¿Y qué haces vos acá?

JC: ¡esta boca esta buenísima! Es de un chico que nunca se lava los dientes ... sino mira ... esta

lleno de chocolate. La madre le dice que se los lave pero el no le hace caso. Gracias a eso yo me la

paso comiendo y puedo tener muchas cariesitas que crecen y comen. Pero ahora andate .. No me

molestes.

B: vos destruís los dientes y yo los cuido.

JC: ¿cómo es eso? ¿vos qué haces acá?

B: descompongo el chocolate y así las personas pueden aprovecharlo mejor cuando este va para la

panza, así les da fuerza.

JC: ¿así que el chocolate puede ser bueno? ¿puede dar fuerza?

B: nada es bueno si uno come demasiado .. pero ... un poco de chocolate puede ser bueno. Obvio

que la leche y el pan son mejores, dan más fuerza y crecimiento.

JC: ¡¡ahh!! ¡¡no!! Para mi lo mejor son los dulces, golosinas, coca cola, obvio que todo depende si

este nene se lava los dientes. Si se los lava soné, pero como no se los lava, yo me la paso comiendo,

principalmente de noche!!!! qué fiesta!!!

B: ¿¿y que pasa con el diente??

JC: y.. mira ese que está ahí ... se pone todo marrón y se rompe.

B: pero ... si seguís rompiendo todo este nene no va a poder masticar, y si no mastica bien no crece!!!

JC: ¡¡ah!! No me importa, yo estoy chocho porque tengo mucho que comer, para mi lo peor que

puede pasar es que a este se le ocurra lavarse los dientes todos los días. Eso es para mí la muerte

segura.

B: ¿¿¿y qué haces cuando el diente esta así de roto???

JC: fácil... me voy a otro, los mejores son los de atrás, esos en general siempre están sucios porque

este nene se lava muy rápido y nunca llega a los de atrás. No se lava bien.

B: uy!!!! yo me voy!!! Ahí viene el cepillo, vamos a ver como te va ahora!!!!

FIN

Después de esto hay unos comentarios para charlar con los chicos: para que sirven los dientes, se

necesita lavar los dientes de leche, cuantas veces hay que lavarse los dientes, como rompen los

dientes las caries, no lavarse da mal aliento y como puedo evitar las caries.

Bibliografía consultada

1. Programa Provincial de Salud Bucal. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

2. Moreno E, Crivelli V, Kesteman N, Malé M y col. Calidad de la Atención Primaria. Aporte Metodológico para su evaluación. Proyecto UNI-TUCUMÁN. Facultad de Medicina - UNT. Cátedra de Salud pública. Tucumán 1997.

3. http://www.almirallprodesfarma.com/guies/educ.html: Elaboración de folletos educativos dirigidos a pacientes.

4. Alforja, publicaciones de educación popular. Técnicas participativas para la educación popular. 5° edición CEDEPO. Editorial Humanitas, Buenos Aires.

5. Promotores en Salud: Programa población a cargo, tema SALUD BUCAL. Programa Federal de Salud Ministerio de Salud Pública de la Nación. Unidad de Gestión Provincial, gobierno de la provincia de corrientes.

6. Hawe P, Gegeling D, Hall J and Brierley A. Needs assessment: what issue should your programme address?. Chapter 2, Evaluating Health Promotion. 3° edición. Editorial Maclennan+Petty. Australia 1992.

Bibliografía referenciada

1. World Oral Health Report 2003. http://www.who.int/oral_health/publications/report03/en/http://www.who.int/

2. http://www.who.int/

3. Terceiro D, Klemonskis G. Salud bucal del niño. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubisntein A.

Ed. 2001. Pg 1002-05.

4. Amid I, Lewis D. Periodic health examination, 1993 Update: Periodontal deseases: clasification, diagnosis,

risk factors and prevention. J Can Dent Assoc 1993; 149: 1409-1422.

5. Berger Peter y LUCKMAN, Tomas. La construcción social de la realidad. Amorrortu editores. Buenos

Aires, 1983.

6. Dirección de Información Sistematizada. Ministerio de Salud. Provincia de Buenos Aires.

7. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC).

8. ANSSAL, Fundación Isalud e INDEC.