PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS

ZONA DE SALUD DE SEGORBE2013

DEPARTAMENTO 4

SITUACIÓN

• Percepción de muerte inminente• Impacto emocional: enfermo, familia/cuidador,

profesionales• Demanda atención frecuente(angustia,

ansiedad, síntomas intensos, súbitos, graves y cambiantes)

• Puesta a prueba capacidad de atención del EAP• Situación única, irrepetible para cada paciente,

familia y profesionales.

Desde el punto de vista del profesional

• Nos enfrenta a la muerte. Algo que nos iguala a todos.

• Situación agónica= prioridadad asistencial=urgencia • Coordinación con Atención Continuada• Coordinación con H. Comarcal como apoyo a AP• Implicación/colaboración T. social• Conflicto en la toma de decisiones respecto a los

cuidados del enfermo: físicos, psicológicos,sociales, espirituales, cuidadores.

Para establecer objetivos:

• Estudiar situación• Individualizar:

– Confort– Prevención y tratamiento de síntomas– Soporte familiar. – Soporte emocional– Valorar riesgo-incomodidad/beneficios exploraciones¿Va a mejorar su pronóstico o calidad de vida?-Informar de lo que va a venir: angustia, dolor,

confusión,agonía

En el medio rural

• Disponer de fármacos para abordar dolor, vómitos, agitación, confusión, angustia, estertores.

• Posibilidad de vía subcutánea• Cuidados de enfermería: boca, defecación,

sondas, úlceras, información-soporte paciente/familia

• T. social• Potenciar, instruir al cuidador. Incluirlo en el

plan de cuidados.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

• Mejorar la calidad de vida de los pacientes al final de la vida

• Proporcionar cuidados integrales activos, continuos, individualizados a pacientes y familiares.

• Garantizar en la Zona la prestación de estos cuidados por parte de todos los profesionales y equipos que atienden a pacientes en esta situación: E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).

• Potenciar la atención en domicilio

POBLACIÓN DIANA. enfermos oncológicos y no oncológicos con:

• Enfermedades crónicas avanzadas y progresivas al final de la vida.

• Enfermedades oncológicas avanzadas e incurables.• Ausencia de otras posibilidades terapéuticas .• Pronóstico de vida limitado, probablemente<6m• Problemas/síntomas intensos, múltiples,

multifactoriales, cambiantes que ocasiona sufrimiento a paciente y familia.

• Impacto emocional en paciente/familia/p.sanitario en relación con la idea de la muerte.

• Alta demanda y uso de recursos.

ESTIMACIÓN POBLACIÓN DIANA (infrarregistro)

• En Departamento 4 requieren cuidados paliativos: • Cuidados básicos =277• Cuidados avanzados= 303• 2% de >65 á = 581:

• Oncológicos: 61% = 354:– Cuidados avanzados:60% = 212– Cuidados básicos: 40% = 141

• No oncológicos: 39% = 226,5:– Cuidados avanzados: 40% = 90.62– Cuidados básicos: 60% = 135.9

ZONA DE SALUD SEGORBE• 16.412 habitantes• La atención paliativa se debe asumir por:

– Atención Primaria:• En consulta• Atención domiciliaria• CSI Segorbe como apoyo a la AP en esta atención

– Unidades de Salud Mental– Servicios Hospitalarios– Hospital de Día– En nuestro caso no hay UHD– HACLE (H. Dr. Moliner)– HACLE H. Padre Jofre . CP enfermos psiquiátricos

descompensados

NIVELES 0: PACIENTE NO COMPLEJO

• en situación temprana,• clínicamente estable.• Pronóstico limitado de vida.• Combina tto específico para su enfermedad y

paliativo simultáneamente.• E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).• Potenciar la atención en domicilio

NIVEL 1: PACIENTE DE BAJA COMPLEJIDAD:

• sintomatología estable,• fácilmente controlable, • buen soporte familiar, • situación emocional conservada o trastornos

emocionales leves, • que puede requerir puntualmente material, técnicas

y/o fármacos de uso hospitalario. E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).

• Potenciar la atención en domicilio

NIVEL 2 :PACIENTE DE COMPLEJIDAD MEDIANA

• Sintomatologia mal controlada• Trastorno emocional moderado del paciente o

familia• Elementos de complejidad derivados del equipo,

pluripatología y dependencia• Problemas de adicción a drogas.• Podrán ser atendidos por EAP y hospital con

apoyo de servicios de soporte.• Atención preferente en domicilio, valorando

ingreso puntual en hospital.

NIVEL 3: PACIENTE DE ALTA COMPLEJIDAD

• Situación clínica inestable• Trastorno emocional severo• Falta de apoyo o claudicación familiar• Síntomas refractarios que requieren intervención

intensiva• Situación de urgencia. • Equipo de soporte de departamento valorará su

mejor ubicación para cuidados paliativos avanzados (domicilio/hospital) contando con deseos de paciente y familia.

LUGAR PREFERENTE DE ATENCIÓN Y

FALLECIMIENTO• Si así lo desean, el mejor lugar su domicilio• Para CP avanzados en niveles 2/3 que no se puedan

prestar en domicilio- HACLE (Dr. Moliner ó Hospital Sagunto si imposibilidad de traslado a HACLE)

• Para CP avanzados en niveles 2/3 de enfermos psiquiátricos descompensados: Hospital Padre Jofre

• Emergencias no resolubles en domicilio, requerimientos dco y tto en Hospital Sagunto. E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).

• Potenciar la atención en domicilio

PLAN ASISTENCIAL

• Valoración multidimensional• Atención integral adaptado a necesidades, valores,

deseos y preferencias:– Control de síntomas– Soporte psicoemocional al enfermo, familiares y

cuidadores– Valorar necesidades sociales. DVA– Implementar codificación V66.7– Plan de Atención Integral (PAI)

IDENTIFICAR PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CUIDADOS

PALIATIVOS• CP básico (EAP)• CP avanzados (EAP, ESCPD y/o HACLE):

paciente/familia identificación precoz de necesidad de CP nivel de complejidad ó CP básicos o CP avanzados fallecimiento del paciente atención al duelo a la familia si precisa.

EN A.P.:• Censo por cupo de pacientes identificados tempranamente

susceptibles de CP.• Listado de recursos locales de la zona: residencias, centros

de día, CSI Segorbe. Hospital corta estancia,A. continuada• Articular programa operativo de CP aplicado a la zona que

garantice estos cuidados a todos los pacientes y familias.• Distribución de funciones :médico/enfermero/T.Social.• Reservar en agendas médicos/enfermeros tiempo semanal

para atención domiciliaria programada. Tb consultas telefónicas.

• Escribir en HSAP electrónica para continuidad en AP.• DVA

• Establecer mecanismos de coordinación con hospital, hospital de día, oncología, psiquiatría/psicología, UHD, HACLE, enfermera de gestion de casos.

• Posibilidad de consultas telefónicas.• Facilitar el acceso de los EAP a medios

instrumentales y farmacoterapeúticos para la atención al final de la vida.

• Formación en CP a los profesionales del EAP. Protocolos ágiles de manejo de los principales síntomas.

REFERENTES DE CP MÉDICO/ENFERMERÍA

• Funciones:– Organizativa y de coordinación– Motor del programa en el Centro de Salud– Informar y dar a conocer el programa– Consensuar protocolos que se elaboren– Centralizar información de zona: pacientes

incluídos– Informar periódicamente al ESCP. Reuniones.

EN SERVICIOS DE ATENCIÓN CONTINUADA

• Tendrán conocimiento de todos los pacientes con CP de la zona de salud. Cada EAP informará.

• Prestarán atención urgente en periodos sin cobertura por respectivos EAP, garantizando continuidad asistencial definida en el plan de atención integral e individualizado.

• Conocerán los circuitos asistenciales departamentales para los CP.

EN SERVICIOS HOSPITALARIOS

• Identificar y prestar atención básica en CP (oncología, medicina interna, neumo, cardio, neurología..)adecuando la organización de los servicios.

• En niveles 2 y 3 garantizar continuidad asistencial sin perder contacto con AP: ESCPD y HACLE

ESCPD

• Funciones de soporte domiciliario (donde hay UHD) e intrahospitalario

• Multidisciplinar: médicos, enfermeros,psicólogo,T. Social, enfermera de enlace o gestión de casos

• Atención compartida: responsable en EAP+ en serv. hospitalario

UHD en otras zonas. Ante un caso clínico:

• Paciente con enfermedad oncológica avanzada o no oncológica avanzada/familia

• Ámbito domiciliario por parte de AP, urgencias hospitalarias o facultativos del hospital.

• En últimos días. • Tto paliativo exclusivo

UHD en otras zonas. Ante un caso clínico:

• Paciente con enfermedad oncológica avanzada o no oncológica avanzada/familia

• Ámbito domiciliario por parte de AP, urgencias hospitalarias o facultativos del hospital.

• En últimos días. • Tto paliativo exclusivo

DESDE UHD• Residencia en zona geográfica de cobertura• Existencia de cuidador, soporte familiar• Aceptación paciente/familia• Vivienda adecuada• Situación de complejidad máxima• Complejidad media al menos en dos situaciones

siendo una el mal control de síntomas.• Intervenciones puntuales en nivel 1• ACEPTAN CONSULTAS TELEFÓNICAS DE

PROFESIONALES EN DONDE NO HAY UHD

IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD PALIATIVA

• ¿Tiene el paciente situación de CP?:• NO sale del protocolo• SI informar al cuidador y/o contactar con

dispositivo hospitalario existente• ¿Qué grado de complejidad tiene?:• 0-1 en AP

Consignar toda información en su HSAP en hoja de seguimiento de CP• 2-3:

– ¿hay distintas opciones de tto?– ¿Hay DVA?– ¿Desea morir en domicilio?– Informar al paciente y cuidador de distintas opciones:

• Manejo paliativo+ específico farmacológico:– UHD– Hospital.– Si no mejora

• Manejo paliativo exclusivo :– en domicilio– En hospital

• Evaluación de paciente/valoración de familiares y cuidadores.

• Estimación esperanza de vida(test), discapacidad, capacidad de autocuidado, recursos personales y familiares. Dinámica familiar.

• Codificar atención con V66.7• Programar una atención integral

consensuada con paciente/cuidador/familia

ACTUACIÓN DESDE A.P.

• Paciente atendido en domicilio:– Visita equipo multidisciplinar (médico/enf/TS)– Valoración integral del enfermo– Elaboración de protocolos conjuntos– Tramitación de DVA si procede por TS– Si no hay complicación, seguimiento hasta éxitus por AP– Si hay complicación: contactar con UHD, hospital de

referencia o HACLE (H. Dr, Moliner)

Paciente derivado desde el hospital:

– Al alta el TS del hospital informará al TS de AP– El servicio de hospitalización informará a AP a

través de enfermera gestora de casos (enlace H-AP)– Visita conjunta (med/enf/TS)– Protocolo de actuación individualizada

Funciones del T.Social. El TS del hospital hará una valoración previa para

determinar la urgencia del caso.• Se derivará al TS de AP• Realización de diagnóstico social.• Visita domiciliaria: capacidad de la familia.

Identificar al cuidador principal.• Informar sobre recursos institucionales, servicios

especializados, legislación social, derechos sociales, DVA.

• Banco de préstamo material ortoprotésico de Cruz Roja

• Tramitar accesibilidad preferente a consultas.

UNIDAD DE SALUD MENTAL

• Individualizar la necesidad de atención.• Situaciones objeto de atención:

– Reacciones emocionales intensas y de difícil manejo por el EAP.

– Problemas de comunicación e información– Problemas relacionales o familiares (conspiraciones de

silencio, alianzas patológicas, claudicación familiar..)– Patología psiquiátrica concomitante– Otras necesidades sentidas por el EAP

CIRCUITO ASISTENCIAL

– En hospital: IC a Psiquiatría– En domicilio: IC a USM– En UHD: IC a Psiquiatra de UHD.– Considerar recurso de USM infanto-juvenil y – Psicólogo del Equipo de Soporte.