Salud Ocupacional En Venezuela BlogTpicos de inters sobre la salud laboral y ambiental Dr. Hernando Rafael Rendiles NogueraPROGRAMA DE CONSERVACION AUDITIVA ENTRABAJADORES

PROGRAMA DE CONSERVACION AUDITIVA EN TRABAJADORESI. MAGNITUD DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACINLa perdida auditiva inducida por ruido ocupacional constituye uno de los problemas ms notables en Salud ocupacional, tanto por su gran incidencia como por su irreversibilidad. El ruido es uno de los ms comunes riesgos en el trabajo, los trabajadores que estn expuestos a niveles de ruido elevados pueden sufrir dao en su capacidad auditivam, ademas de otros diversos efectos extra-auditivos.Segn el Instituto Nacional para la seguridad y salud Ocupacional ( NIOSH) existen en los Estados Unidos de Norteamrica aproximadamente 30 millones de trabajadores expuestos en sus trabajos a niveles de ruido y qumicos que son potencialmente peligrosos para la audicin. La Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) estima que ms de 9 millones de trabajadores norteamericanos estuvieron ocupacionalmente expuestos a niveles de ruido diarios igual o mayor de 85 dBA. (8)Entre el 20 % y el 29 % de la poblacin que labora en la industria petrolera y productos del carbn en Norteamrica estn expuestos a niveles de ruido por encima de 90 dBA y la prevalencia de perdida auditiva por exposicin al ruido segn administracin de Salud y seguridad Ocupacional de los Estados Unidos en occidente es del 17 %. (8,11)En la industria petrolera y petroqumica en Venezuela los problemas auditivos por exposicin a ruido ocupacional constituye una de las principales causa de morbilidad ocupacional, segn el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales para el ao 1.980, en el pas, el 60 % de la poblacin trabajadora cubierta por dicho organismo se encontraba expuesta a ruido ocupacional, estimndose en Venezuela una prevalencia del 30 % de morbilidad ocupacional por exposicin al ruido. (16)La exposicin en el trabajo a elevados niveles de ruido ocasiona deterioro de la capacidad auditiva del trabajador expuesto para percibir sonidos interfiriendo con la habilidad para escuchar importantes mensajes originando problemas de comunicacin y seguridad. Adems de producir efectos extra-auditivos que pueden afectar la calidad de vida del trabajador.El programa de conservacin auditiva esta dirigido a prevenir la aparicin de efectos en la salud auditiva de los trabajadores por exposicin al ruido ocupacional.II.- DEFINICIN DEL RIESGO ( Ruido )El ruido es definido como un sonido no deseado que por sus caractersticas es susceptible de producir dao a la salud y al bienestar humano.(2)III.- OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CONSERVACIN AUDITIVAOBJETIVO GENERALPrevenir y controlar la aparicin de la perdida auditiva inducida por la exposicin, directa o indirecta, de ruido ocupacional, con el propsito de conservar la capacidad auditiva del trabajador.OBJETIVOS ESPECFICOS1. Evaluar cualitativamente el sitio de trabajo, identificando las reas y fuentes de ruido, as como la poblacin trabajadora expuesta.2. Medir sistemticamente en el ambiente ocupacional los niveles de ruido.3. Identificar y reducir las fuentes emisoras de ruido en el ambiente de trabajo.4. Evaluar la capacidad auditiva de los trabajadores expuestos mediante la audiometra.5. Reducir el riesgo de afectacion de la capacidad auditiva en los trabajadores expuestos al ruido mediante el uso del equipo de proteccion personal.6. Educar y motivar a los trabajadores expuestos acerca de la importancia de la conservacin auditiva.7. Realizar sistemticamente y de manera efectiva el Examen Periodico de Riesgo a los trabajadores expuestos a ruido.IV.- METAS1. Identificar el 100% de las reas y puestos de trabajo donde exista riesgo de exposicin al ruido.2. Elaborar mapas de ruido y cuantificar los niveles de ruido en el 100% de las instalaciones segn el puesto de trabajo y rea.3. Realizar el 90 % de las inspecciones medicas programadas con el fin de evaluar las condiciones de trabajo.4. Vigilar y hacer efectivo el cumplimiento de 100% de disposicin y utilizacin adecuada del equipo de proteccin auditiva en reas con niveles de ruido iguales o mayores de 85 dBA.5. Educar al 100% de Los trabajadores expuestos a niveles de ruido, sobre el riesgo del ruido y cmo ste puede afectar la salud, de cmo Protegerse, sus responsabilidades segn regulaciones y su rol en el programa de conservacin auditiva.6. Evaluacin medica ocupacional del 85 %, como mnimo, de la poblacin trabajadora expuesta al ruido ocupacional.7. Realizar la audiometra peridica del 100 % de los trabajadores expuesto a ruido ocupacional.8. Lograr un 100% en el seguimiento de las recomendaciones en materia preventiva de salud ocupacional y ambiental con el propsito de reducir el riesgo de exposicin al ruido.V.- ALCANCEEl programa de conservacin auditiva esta dirigido a los empleados permanentes o temporales de la industria, contratistas, pasantes, tesistas, aprendices y cualquier otro personal bajo la responsabilidad de la empresa que labore en reas con exposicin a ruido.El programa ser aplicado en todas las divisiones, distritos y unidades operacionales de la industria petrolera, petroqumica y carbonfera en Venezuela (IPPCN), empresas mixtas y otras asociaciones donde la industria tenga una participacin mayoritaria en el territorio nacional.El programa tiene duracin de un ao.VI.- EFECTOS A LA SALUD Y ORGANOS BLANCOSEFECTOS AUDITIVOSTrauma acstico Agudo: consiste en una sbita perdida de la capacidad auditiva causado por ruido de corta duracin y extremadamente intenso produciendo un tipo de problema por conduccin debido a perforacin timpnica o una dislocacin de los huesecillos del odo medio y de percepcin debido al dao del odo interno. 4,6,14Desplazamiento temporal del umbral auditivo tambin conocido como perdida temporal de la audicin y ocurre inmediatamente despus de la exposicin a elevados niveles de ruido, su recuperacin es gradual cuando el trabajador afectado permanece en un lugar tranquilo y sin ruido por un lapso de 10 das.4,10,15Desplazamiento permanente del umbral auditivo o perdida permanente de la audicin que ocurre por la exposicin continua durante meses ( 6 meses mnimo y aos a niveles elevados de ruido causando dao permanente e irreversible de la audicin y no puede ser restaurada con tratamiento medico.4, 10,15EFECTOS EXTRA AUDITIVOSInterfiere el entendimiento de las palabras, causa de estrs, interfiere con el sueo, reduce la moral, reduce la eficiencia, afecta la concentracin, causa fatiga, produce cambios vasculares perifricos, modificaciones hormonales y en la mujer embarazada puede producir amenaza de aborto y contracciones uterinasdolorosas.10VII.- LIMITES DE EXPOSICIN AL RUIDO OCUPACIONALLos limites de exposicin a ruido no protegen de manera homognea a todos los trabajadores de los efectos adversos de la exposicin. Se considera que dichos limites protegen a la mediana de la poblacin expuesta contra la perdida de la audicin inducida por el ruido a las frecuencias de 500, 1000, 2000, 3000 y 4000 Hz. despus de 40 aos de exposicin ocupacional.2Los limites umbrales de exposicin para ruido sern utilizados como guas en el control de la exposicin a ruido y debido a la susceptibilidad individual no deben ser considerados como limites precisos entre niveles seguros y peligrosos.2LIMITES UMBRALES DE EXPOSICIN PARA RUIDO SIN PROTECCIN AUDITIVA

Todo trabajador deber utilizar el equipo de proteccin auditiva cuando exista exposicin a ruido igual o superior a 85 dBA.Ninguna persona debe entrar en reas con niveles de ruido continuo por encima de 115 dBA o niveles de ruido impulsivo por encima de 140 dBA independiente del tiempo de exposicin y el uso de protectores auditivos.1El limite mximo de presin sonora recomendado para el diseo de planta y equipos es de 85 dBA medidos a 1 metro del equipo y a nivel del odo1. Aunque la tendencia de la NIOSH es a bajar de 85 dBA8 para ocho horas continuas.VIII.- CRITERIOS DE INGRESO AL PROGRAMAParticiparan en el programa todo trabajador temporal o permanente, propio o contratado, expuesto a ruido ocupacional igual o mayor al limite umbral de exposicin de 85 dBA .Existen otros niveles de ruido permitidos que son para locales de trabajo tpicos (Salones de clase, dormitorios, Hospitales, oficinas) que deben mantenerse en vigilancia.Todo trabajador, independientemente del tipo de empleo o permanencia, debe haber cumplido con la audiometra del examen medico de pre-empleo, la cual ser utilizada como referencia, constituyendo un requisito indispensable para el programa.IX.- PERIODICIDAD O FRECUENCIA DEL PROGRAMAEl programa de vigilancia medica tiene una frecuencia anual y las mediciones del ruido en el ambiente de trabajo cada 2 aos como mnimo y cada vez que se produzcan cambios en el proceso, modificaciones de plantas o reparaciones mayores.2,7X.- METODOLOGA PARA LA INSPECCION MEDICA DE CAMPOLa inspeccin medica de campo tiene por objeto la verificacin del cumplimiento en la instalacin o planta de las recomendaciones de salud ocupacional, normativas de prevencin y disposiciones legales relativas a la proteccin de la salud e integridad fsica de los trabajadores contra los riesgos profesionales e identificar condiciones ambientales inseguras para la salud.Las inspecciones pueden ser peridicas y extraordinarias, la duracin de la inspeccin depender de las caractersticas de cada rea y del nivel de riesgo. Por lo general, debe tener una duracin de 2 horas en campo.Las inspecciones medicas de campo constan de una fase de preparacin durante la cual el mdico obtendr y estudiar los diagramas de flujo del proceso y planos de la planta, revisar las mediciones ambientales de ruido en la instalacin o planta, listado de puestos de trabajo y nmero de trabajadores as como las horas de sobre tiempo y reportes de otras inspecciones 3.Posteriormente una fase de ejecucin o conduccin de la inspeccin, iniciando con notificacin al supervisor o jefe de la instalacin del propsito de la visita. La inspeccin ser realizada en conjunto con el custodio de la instalacin o por un personal de operaciones asignado y el personal de higiene y seguridad industrial.La inspeccin medica comienza desde el momento de la llegada de la materia prima continuando por las diferentes cadenas de la fase de produccin. Durante la misma evaluar y registrar el uso adecuado por parte del personal del equipo de proteccin auditiva, deber identificar las reas y puestos en donde exista dificultad para la comunicacin de los trabajadores, as como las reas ms ruidosas, evaluar los dispositivos destinados a eliminar o reducir el ruido, detectar cambios en el proceso, conversar brevemente con los trabajadores en el papel de consejero y educador, Identificar y evaluar el numero de sealizaciones existentes tanto a la entrada de la instalacin como en la periferia donde excede el nivel de 85 dBA.La sealizacin debe contener: Advertencia, rea ruidosa, puede causar perdida auditiva y use el equipo de proteccin de odo 7.Posterior a la ejecucin pasa a la fase de reporte de la actividad con las recomendaciones para su control y seguimiento en las siguientes inspecciones ordinarias.XI.- PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIN Y RECOMENDACIONES DIRIGIDAS A MODIFICAR CONDICIONANTES DE ENFERMEDADES EN EL TRABAJO.En la evaluacin del ruido en el ambiente de trabajo debe utilizarse sonmetro y / o dosmetros de acuerdo a las caractersticas a evaluar, cumpliendo con las especificaciones de la norma venezolana COVENIN 1432.1En cuanto a la calibracin y procedimientos de evaluacin deben estar sujetos al mtodo establecido en la norma COVENIN 1565-1995.2Determinar la finalidad de las mediciones y el tipo de medicin a realizar, realizar mapas de ruido identificando reas y actividades donde los niveles de ruido igualen o excedan 85 dBA o una dosis mayor al 100 % durante las 8 horas de trabajo.1Para la reduccin de la exposicin al ruido se debe aplicar medidas de 5 :1. Ingeniera de control1.1. Sustitucin1.1.1. Reemplazo de equipos o materiales ruidosos por equipos no emisores de ruido1.2. Modificaciones1.2.1. Modificar sistema operativo del equipo con el fin de reducir la emisin de ruido.1.3. Aislamiento1.3.1. Aislar al trabajador de la fuente de ruido.1.3.2. Colocacin de barreras.1.3.3. Cubrir el equipo emisor de ruido con material absorbente de ruido.1.4. Mantenimiento1.4.1. Programa de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos.2. Controles administrativos2.1. Rotacin del personal.2.2. Reubicacin del personal.2.3. Reduccin del tiempo de exposicin del trabajador.2.4. Sealizacin3. Suministro de equipos de proteccin auditivos los cuales deben cumplir con lo establecido en la Norma Venezolana COVENIN 871.Educacin y motivacin del trabajador para la conservacin auditiva el cual debe cubrir aspectos relevantes del programa como los efectos del ruido en la audicin, poltica de la compaa para eliminar el ruido como factor de riesgo para la salud, evaluacin de las fuentes de ruido en el ambiente de trabajo, entrenamiento en el uso adecuado y conservacin del equipo de proteccin, rol de la audiometra en la prevencin de la perdida auditiva, responsabilidad individual para prevenir la perdida auditiva.XII.- EVALUACIN PREVENTIVA DE CONTROL MEDICO Y MANEJO TEMPRANO DE LOS PRIMEROS INDICIOS DE EFECTOS EN LA CAPACIDAD AUDITIVA DEL TRABAJADOR ( VIGILANCIA MEDICA DE LA CAPACIDAD AUDITIVA )La evaluacin medica ocupacional comprende los antecedentes familiares, ocupacionales y patolgicos del trabajador con especial inters en la esfera auditiva ( infeccin tica, trauma craneal), hbitos y tratamientos, medicamentos ( drogas ototxicas ). Examen fsico del aparato auditivo y otoscopia. Prueba de la palabra hablada y prueba de diapasn (Weber y Rinnes) . Esta ltima con diapasn de 512Hz.12Para la evaluacin cuantitativa de la capacidad auditiva se utiliza la audiometra de tonos puros para determinar la sensibilidad auditiva a 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz, y 6000 Hz tanto en conduccin area (audfonos ), como conduccin sea (oscilador seo).En aquellos puestos de trabajo que se requiera una adecuada comprensin de las palabras debe practicarse logoaudiometria, permitiendo la identificacin de aquellos trabajadores con problemas en la comprensin del lenguaje.Los exmenes audiometricos son tiles para evaluar la efectividad de la proteccin auditiva y para medir elriesgo.11,15El umbral de audicin se expresa en decibeles y los limites normales de cada frecuencia van de 0 a 20 dB.Todo trabajador que sufra rubola, neumona, infeccin tica o parotiditis, despus de recuperarse de la afeccin deber practicarse nueva audiometra para retornar al trabajo debido a que las afecciones mencionadas puede afectar el registro de la audiometra.Las audiometras peridicas deben ser comparadas con la audiometra inicial de referencia del trabajador y su realizacin debe ser precedido por un periodo de al menos 14 horas sin exposicin a niveles de ruido iguales o mayores a 85 dBA.El uso de protectores auditivos no debe ser considerado como sustituto de las 14 horas para las audiometras sucesivas 8.Las audiometras peridicas deben como mnimo practicarse una vez al ao a los trabajadores expuestos o antes si es necesario de acuerdo al criterio del medico ocupacional.Cada audiograma debe contener la siguiente informacin: Empresa, nombre del trabajador, cedula, edad, sexo, lugar de trabajo, ocupacin, antecedente de exposicin ocupacional y no ocupacional, tiempo transcurrido de la ultima exposicin, niveles de exposicin de ruido en el puesto de trabajo, tipo de proteccin auditiva utilizada, exposicin a xenobiticos, historia de salud del aparato auditivo, examen medico, audiograma con las perdidas auditivas, numero del serial y marca del audimetro, fecha de calibracin, nombre del medico evaluador y del tcnico.2La audiometra no ser practicada si existe un proceso gripal con afectacin de odos , senos paranasales u oclusin total del conducto auditivo externo (Cerumen, secrecin o cuerpo extrao).El criterio ideal a utilizar para evaluar la perdida auditiva es aquella capaz de identificar tempranamente un trabajador con desplazamiento medible en las frecuencias audiometricas sensibles y permitir identificar un numero importante de verdaderos positivos.El criterio de evaluacin de la capacidad auditiva recomendado para la prevencin de la perdida auditiva por exposicin al ruido ocupacional es el que considera un desplazamiento del umbral auditivo de 15 dB o ms del umbral auditivo en dos pruebas audiometricas en cualquier odo en algunas de la frecuencias de 500,1000,2000,3000,4000,y 6000 Hz. 8,9Este criterio permite un porcentaje de verdaderos positivos entre el 70,9 % al 73,3% en comparacin con otros criterios. 8Si el audiograma peridico revela un desplazamiento igual o ms de 15 dB en cualquier odo en algunas de las frecuencias durante el programa medico, se recomienda repetir la misma inmediatamente. En esta reevaluacin el medico ocupacional deber instruir nuevamente al trabajador sobre el procedimiento y ajuste adecuado de los audfonos antes de la audiometra.Si persiste el desplazamiento del umbral auditivo bien sea temporal o permanente en la reevaluacin, existe un desplazamiento significativo del umbral, por lo tanto, deber el trabajador adiestrarse nuevamente en la utilizacin del equipo de proteccin auditiva, reeducado en los efectos a la salud del ruido y ser reevaluado posteriormente con nueva audiometra por el medico ocupacional a los 30 das con un mnimo de 14 horas de tranquilidad sin exposicin a ruido. (Audiometra confirmatoria)De confirmarse la perdida auditiva el trabajador deber reubicarse en rea de trabajo no ruidosa en forma temporal durante un periodo mnimo de tres meses mientras se evalan las causas no ocupacionales. 8Una vez confirmado el desplazamiento significativo del umbral auditivo, el trabajador ser notificado y referido al medico especialista en otorrinolaringologia.8Cuando exista afectacin del umbral auditivo en las frecuencias entre 2.000 Hz y 6.000 Hz es posible que sea debido a exposicin al ruido. Cuando esta afectada las frecuencias comprendidas entre 250 a 1000 Hz posiblemente sea debido a problemas de conduccin y recomienda practicar audiometra sea.La NIOSH no recomienda en la audiometra del trabajador aplicar la correccin por la edad para el calculo del desplazamiento significativo del umbral auditivo. Dicho ajuste del umbral audiometrico por la edad es utilizado en aquellos casos que requieran compensacion.8Para calcular la perdida auditiva se utiliza el procedimiento para convertir el nivel de perdida auditiva en porcentaje acorde con la American Academy of Opthamology and Otolaryngology ( AAOO 1.979 ).13,7Calculo de la perdida auditiva simpleDeterminar el promedio del nivel umbral auditivo en las frecuencias de 500,1000,2000 y 3000 Hz para cada odo.El porcentaje de deterioro para cada odo es determinado al multiplicar la cantidad anteriormente obtenida por 1,5 % , siempre que el promedio del nivel umbral auditivo exceda de 25 dB. Si el promedio alcanza los 95 dB el porcentaje de perdida ser del 100 %.porcentaje de perdida unilateral = (Promedio en dB en 500,1000,2000 y 3000 Hz) 25 dB X 1,5%Calculo de la perdida auditiva biauralMultiplicar el menor porcentaje de perdida auditiva (mejor odo) por 5 y adicionarlo al resultado proveniente de multiplicar por uno el mayor porcentaje obtenido (peor odo) el valor obtenido se divide entre 6 obtenindose la perdida biaural.Porcentaje de perdida bilateral = (Porcentaje de perdida unilateral del mejor odo X 5) + ( Porcentaje de perdida unilateral del peor odo X 1) dividido entre 6Los resultados de las evaluaciones de los niveles de ruido de las instalaciones debern mantenerse por 2 aos despus de su vida operativa. Los exmenes audiometricos debern mantenerse en archivo por 5 aos despus de la cesanta del trabajador o su jubilacin.Los niveles de ruido de fondo en cuartos para examen audiometricos y las calibraciones debern conservarse por 5 aos.El medico ocupacional al momento de evaluar el audiograma debe considerar que las pruebas audiometricas deben ser llevadas a cabo en un ambiente cuyo ruido de fondo no exceda los niveles de ruido que se dan a continuacin:NIVELES DE RUIDO PARA CABINAS Y SALAS AUDIOMETRICAS

La calibracin del audimetro debe realizarse cada seis meses y en ningn caso debe sobrepasar de un ao. Deben Ser calibrados por un laboratorio certificado acstico y ser chequeado funcionalmente, llamado tambin evaluacin biolgica cada vez que es usado y para ello se requiere una persona joven con audicin normal y de quien se conoce el nivel umbral auditivo. 8El audimetro usado puede ser de tipo manual o de tipo automtico, este ultimo debe esta sujeto a las siguientes especificaciones:1. El papel grafico sobre el cual se traza el audiograma debe tener lneas y posiciones correspondientes con mltiples de 10 dB y dentro del rango determinado por el propio audimetro. Las lneas deben esta espaciadas por igual a una distancia mnima de 0,635 centmetros ( de pulgada).1,22. La punta que traza el audiograma debe tener una punta fina de manera que el trazo no exceda de dos decibeles en la escala.1,23. Deber graficarse el audiograma con una "X " de color azul la va area izquierda y con un circulo rojo la va area derecha. Para la conduccin sea derecha una lnea continua de color rojo y para la izquierda una lnea interrumpida de color azul. Se utilizaran las siglas AD ( Audi Dextro ) para el odo derecho y AS (Audi Silus) para el odo izquierdo y AB (Audi Both) para ambos odos.XIII.- RECURSOS MATERIALES Y HUMANOSEn la evaluacin de ruido debe disponerse de dosmetros de ruido, sound level meter y analizador de ruido de bandas de octavas Para la evaluacin medica es requerido equipo de ORL y diapasn. Para la capacidad auditiva el audimetro.El equipo del programa de conservacin auditiva debe estar conformado por el medico ocupacional, higienista industrial, tcnico o enfermera especializado en el manejo del audimetro.XIV.- SISTEMA DE CONTROL Y SEGUIMIENTOComponentes a controlar1. Aparicin de trabajadores con perdida auditiva por exposicin al ruido ocupacional.2. Cobertura o cumplimiento de la evaluacin medica para la prevencin de perdida auditiva.3. Cumplimiento del programa de inspecciones medica de campo.4. Cumplimiento de las recomendaciones emitidas para reducir el riesgo.IndicadoresIndicadores de ProcesoNombre del IndicadorFrmulaEstndarFuenteCobertura de evaluaciones medicas de riesgo.Nm. de trabajadores evaluados x 100Nm. de trabajadores expuestos 85 %Reporte mensual de morbilidad ocupacional, Reporte mensualde higiene industrialIndice del cumplimiento de las recomendaciones emitidas para minimizar el riesgo por salud ocupacional y ambientalNumero de recomendaciones . ejecutadas x100 .Numero de recomendaciones emitidas 80%idemIndicadores de ResultadoNombre del Indicador Frmula Estndar FuenteIncidencia de desplazamientos permanentesdel umbral auditivo.# de casos nuevos con desplazamiento permanente del . umbral auditivo x 100 .Poblacin trabajadora expuesta al riesgo 5 %.idemFrecuencia de evaluacin: Mensual.XI.- BIBLI0GRAFIA1. Lineamientos Para la aplicacin de programas de conservacin auditiva , PDVSA Numero SO-S-O, 1.9972. Ruido ocupacional . Programa de conservacin auditiva. Niveles permisibles y criterios de evaluacin. COVENIN 1565:19953. Auditory effects of noise. Canadian Center for Occupational Health & Safety ,1.9974. Noise in the workplace. AHRE WHS Bulletin April 19,2.0005. Hipoacusia professional M. iorio, A. Castrataro y V. Mascaro. Medicina y eguridad del Trabajo. Tomo XLIII N 168 1.996: 93-1406. Gua tcnica de conservacin de la audicin. Corpoven. Filia de PDVSA . Caracas 1.9887. Criteria for a recommended standard . Occupational Noise Exposure. National Institute for Occupational safety and Health8. June 1.9989. A re-examination of risk estimates from the NIOSH occupational Noise and hearing survey ( ONHS ) . Mary Prince , Leslie Stayner Randall Smilth and Stephen Gilbert. The Journal of the Acoustical Society of America, Vol. 2 February 1.997: 950-96310. Noise Measurement . OSHA Technical Seccion III Chapter 5. 1.99211. A practical approach to Occupational and Environmental Medicine. Robert J. McCunney. Second Edition.1.99412. Hearing Loss.Occupational & Environmental Medicine. Joseph LaDou. Second 1.997: 123-13813. Occupational Hearing loss, Noise, and Hearing Conservation. Occupational Medicine. Carl Zenz. Third Edition. 1.994: 258-29614. Noise. A, Kjellberg. Occupational Health practice. Waldron -Edling. Fourth Edition,1.997: 241-256.15. Noise. Robert A. Dobie. Ph . Physical and Biological Practice Hazards of the Workplace, 1.994:215-22416. Salud y Trabajo . Federacin medica Venezolana. 1.980