programa de capacitacion pvvs

Edición

Proyecto VIH/SIDA/ITS en 6 Regio-nes Sanitarias del ParaguayFinanciado por:El Fondo Mundial de lucha contra elSIDA, la Tuberculosis y la Malaria

Beneficiario principalFundación Comunitaria Centro de In-formación yRecursos para el Desarro-llo, (CIRD)Dr. Agustín Carrizosa,Presidente Ejecutivo

Sub-Beneficiario

Programa Nacional de Control deSIDA/ITS

Revisión TécnicaDr. Nicolás Aguayo

ElaboraciónComponente de Atención Integraldel ProyectoProf. Dra. M. Ramona Valdez C.Dra. Tania SamudioDra. Zully SuarezDra. Gladys López

Aportes, sugerencias y comentarios

Programa de DST/SIDA San PabloBrasilDra. Denise Lotufo

Desde elMinisterio deSaludPúblicay Bienestar SocialSAI ASUNCIÓN (PRONASIDA/IMT)Lic. Carmen MartinettiLic. Fermin SosaDra. Dolores LoveraDr. Oscar MerloDr. Virgilio Lezcano

SAICENTRAL (Hospital Nacional deItaugua)Dra. Marta SanguinaDra. Dora MontielDra. Fátima Ocampos

Desde la sociedad CivilFundación VencerSra. Mirta Ruiz DiazSra. Lourdes Herreira

Programa de capacitación para el equipo de salud y las PVVSen adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR)

ISBN 978-99953-842-7-2

Presentación 5Introducción 5Objetivo general 7Objetivos específicos 7Definición de adherencia 8Principios para la adherencia 8Factores que influyen en la adherencia 9Estrategias para mejorar la adherencia 12al Tratamiento AntirretroviralEstrategias relacionadas al equipo de atención 13Funciones específicas del equipo de salud 15para la adherencia al tratamientoRecomendaciones para la organización de la red 21de servicios de salud en la promoción de la adherenciaCausas de incumplimiento y posibles estrategias 22de IntervenciónSeguimiento y medición de la adherencia 24Métodos para valorar la adherencia 25

Anexo 1 26Inicio y mantenimiento del tratamiento antirretroviral

Anexo 2 27Objetivos y actividades del taller de capacitación

Anexo 3 31Evaluación y monitoreo

Bibliografía 35

Índice

PRONASIDA 2007 - 2008

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Presentación

Introducción

Las personas cuyas vidas se ven afectadas por la infeccióndel VIH, tienen desde luego muchas preguntas sobre la enfer-medad. Este programa trata, por sobre todas las cosas, de fa-cilitar el acceso al conocimiento de los puntos básicos para elprofesional de salud que se dedica a la atención de las personasque viven con VIH/SIDA (PVVS).

El cumplimiento de las normas nacionales debe ser de usoobligatorio para los médicos de las instituciones públicas enque prescriben antirretrovirales con la finalidad de que los tra-tamientos sean adecuados y no surjan resistencias a los me-dicamentos.

En la actualidadmillones de personas en todo el mundo vi-ven con el VIH/SIDA. Según estimaciones, hoy sonmás de 40

La adherencia al tratamiento antirretroviral es la principalherramienta para el control de la enfermedad y de su disemi-nación, aumenta la sobrevida ymejora la calidad de vida de laspersonas que viven con VIH/SIDA (PVVS).

Esperamos que este material pueda ayudar en el día a díaa todos aquellos que trabajan con PVVS en el ámbito institu-cional sanitario y comunitario para contribuir a mejorar la ad-herencia al tratamiento basada en la calidad de atención, com-petencia y solidaridad.


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millones de personas en todo el mundo. En el Paraguay, a másde 20 años de la aparición de la epidemia, están notificadasaproximadamente 6.500 PVVS.

En estos años se han realizado esfuerzos importantes paramejorar la atención a las PVVS, por parte del Estado, la comu-nidad y los mismos profesionales de la salud.

Lamayoría de las personas, cuando se enteran del diagnós-tico se ven afectadas psicológicamente, reaccionando conenojo, confusión, choque e incredulidad, y esto afecta sus re-laciones interpersonales, incluyendo al entorno familiar.

En cuanto a la estrategia para la adherencia al TratamientoAntirretroviral (TAR), las personas requieren un mayor conoci-miento de su enfermedad, prolongar el tiempo de eficacia de losantirretrovirales, integrándolos a su vida cotidiana y asumiendola corresponsabilidad de los mismos para aumentar la sobre-vida, e identificar incentivos y motivaciones para no suspenderla terapia, mejorar el estado anímico y elevar la autoestima.

También puede influir en la adherencia la inadecuada pres-cripción por parte del médico, la falta de antirretrovirales en elmomento en que el paciente lo solicita o la falta de capacitacióndel equipo de salud.


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Objetivo general

1- Capacitar a los profesionales de salud encargados de laatención de las PVVS, para mejorar la adherencia al TAR;

2- Establecer estrategias de seguimiento de la adherencia altratamiento; y,

3- Monitorear y evaluar al equipo de salud capacitado en ad-herencia de las instituciones públicas encargados de laatención de las PVVS.

Actividades paralelas para mejorar la adherencia1- Elaborar y realizar programas de capacitación en adheren-

cia al TAR para las PVVS;2- Distribuir materiales educativos que sirvan de guía para

mejorar la adherencia al TAR, a las PVVS y su entorno;3- Distribuir a los profesionales de salud las normas de trata-

miento antirretroviral, profilaxis y tratamiento de infeccionesoportunistas, profilaxis de la prevenciónmaterno infantil delVIH; y,

4- Realizar charlas de apoyo a la adherencia al TAR en las sa-las de espera, enfermería, consultorio psicológico y otrasáreas del equipo de salud.

Mejorar la adherencia al TAR de las PVVS, estableciendodirectrices para el fortalecimiento de las acciones.

Objetivos específicos


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Definición de adherencia

Es la capacidad del paciente de implicarse correctamenteen la elección, inicio y control del TAR que permita mantenerel cumplimiento riguroso del mismo con el objetivo de conse-guir una adecuada supresión de la replicación viral. (Guía deadherencia - Gesida 2004).

GeneralidadesLa adherencia es un proceso dinámico ymultifactorial que

abarca aspectos físicos, psicológicos, culturales y comporta-mentales, que requiere decisiones con responsabilidad entre laPVVS, el equipo de salud y la red social.

Todo tratamiento antirretroviral no debe iniciarse hastaque los objetivos del tratamiento y la necesidad de una ade-cuada adherencia sean compartidos, entendidos y aceptadospor el paciente, el entorno familiar o sus cuidadores.

El éxito a largo plazo del TAR depende de la adherencia almismo, para lo cual los sistemas de salud deben desarrollar ypromover programas paramonitorizar y apoyar a los pacientespara tomar los medicamentos en forma correcta.

Los factores estudiados que se relacionan con la adheren-cia incorrecta con el TAR son:

1- Características y actitudes del paciente;2- Equipo de salud; y,3- Esquema de tratamiento.

Principio de adherencia

Es importante que el tratamiento se incorpore a la vida dia-ria de la persona como un acto cotidiano por lo que la iniciativade la adherencia debe integrarse en los protocolos de manejo


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clínico del paciente con participación del mismo y debe incluir:- Confianza entre el paciente, sumédico y el resto del equipo;- Orientación, motivación y educación. Asegurar que los in-

tegrantes del equipo de salud proporcionen informaciónadecuada y homogénea acerca de la adherencia,motivandoal paciente a que comience y mantenga el seguimiento dela terapia;

- Evaluación de la aceptación y condición de cada pacienteantes de iniciar la terapia;

- Sencillez, seleccionando el esquema que contenga menornúmero de comprimidos;

- Monitoreo en cada visita, incluyendo preguntas para evaluarla adherencia y reforzar la orientación;

- Acceso a los servicios de salud, en caso de duda o efectoadverso al tratamiento contar con unmecanismo fácil y rá-pido para consultar;

- Acceso a losmedicamentos. El sistemade salud debe ase-gurar la disposición continua de los antirretrovirales conque han iniciado la terapia y para los cambios;

- Apoyo al entorno familiar y comunitario para facilitar el cum-plimiento de los tratamientos; y,

- Articulación intersectorial con la sociedad civil como ayudapara superar obstáculos y mejorar la adherencia.

Factores que influyenen la adherencia

Factores relacionados con las PVVSEl nivel de estudio, la situación laboral o económica y fac-

tores de carácter sicológicos son determinantes de la adheren-cia. Así mismo, el abuso activo de sustancias tóxicas constituyetambién un grave obstáculo para seguir el tratamiento de formacorrecta.


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Factores relacionados con la enfermedadLa infección por el VIH se ha convertido en un proceso cró-

nico que puede presentar periodos asintomáticos y sintomá-ticos. La aceptación y adherencia al tratamiento puede ser di-ferente en cada una de estas fases, por lo que el seguimientode la medicación puede resultar complejo. Por otro lado, la re-misión de los síntomas al tomar la medicación puede relativizarla percepción de riesgo y disminuir la adhesión.

Es fundamental la prevención de las infecciones oportunis-tas para mejorar la calidad de vida, ya que preservando la can-tidad de comprimidos a ser consumidos se favorece la adhe-sión al TAR.

Factores relacionados con el régimen terapéuticoSe ha demostrado que la adhesión al TAR disminuye

cuando aumenta la complejidad del esquema indicado (mayornúmero de fármacos y frecuencia de administración), por laaparición de efectos adversos y cuando el tratamiento es pro-longado en el tiempo.

La interferencia con los hábitos, alimentación, horarios detrabajo o en la vida social del paciente, son motivos para quealgunos de ellos dejen de tomar la medicación o lo hagan enhorario incorrecto.

La aparición de efectos adversos constituye un factor cla-ramente relacionado con la adherencia, por lo que un elevadoporcentaje de pacientes abandonan el tratamiento para evitarlas sintomatologías que le producen los ARV, independiente-mente de la relevancia clínica que puedan presentar.

Factores relacionados con la situación psicosocialDisponer de domicilio fijo y de soporte social están clara-

mente relacionados con una mejor adherencia al tratamiento.Sin embargo, la ansiedad, el estrés, la depresión dificultanuna adherencia adecuada.

La adicción activa a drogas o al alcohol ha sido relacionadacomo factor de riesgo de mal cumplimiento del TAR.


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Por otra parte las actitudes y creencias de los pacientesrespecto a la medicación, la enfermedad y el equipo asistencialson factores indiscutibles a la hora de aceptar el tratamientopropuesto, y realizarlo en forma correcta.

Factores relacionados con el Equipo de SaludLa relación que se establece entre el equipo asistencial y

el paciente es de suma importancia. La confianza, la continui-dad, la accesibilidad, la flexibilidad y la confidencialidad sonfactores que influyen favorablemente paramantener una buenay sostenida adherencia al TAR.

Las actividades de los servicios de salud deben organi-zarse de forma a facilitar la adherencia de los usuarios, no sóloal tratamiento, sino también al propio servicio.

Cada centro hospitalario debe adaptarse a su realidadasistencial, según el número de pacientes que atiende, recur-sos de personal y servicios de apoyo.

La actitud acogedora del profesional posibilita establecerel vínculo del usuario con el equipo y con el servicio de salud,factor determinante para la adherencia al tratamiento y al ser-vicio. Aquí se incluye al médico/a, farmacéutica/o, psicóloga/o,enfermera/o, trabajador/a social y personal administrativo.

Se incluyen algunasmedidas que contribuyen amejorar laadherencia al tratamiento:

- Establecer relación de confianza entre las PVVS yequipos de salud;

- Conocer la situación socio-laboral y familiar de lasPVVS;

- Conocer el esquema y dificultades del tratamiento;- Adecuar el tratamiento a la vida de las PVVS;- Posponer el tratamiento hasta conseguir el compro-

miso de la PVVS;- Explicar los objetivos, su dosificación y sus posibles

efectos adversos;- Mantener acceso fácil a la consulta; y,- Evaluar periódicamente el cumplimiento del trata-

miento.


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Estrategias para mejorar la adherenciaal tratamiento antiretroviral

Inicio de tratamientoLa primera norma para iniciar un tratamiento es que tanto

el médico como el usuario deben estar convencidos de la uti-lidad de iniciar el tratamiento con antirretrovirales.

Para que esto suceda, las PVVS deben tener la siguienteinformación:- Motivo e importancia del inicio de tratamiento;- El riesgo que implica no iniciar el tratamiento;- Conocimiento de que el tiempo del tratamiento es indefi-

nido;- Los riesgos que conlleva el abandono o la toma irregular

de ARV;- Conocimiento de los efectos colaterales;- Los tipos de medicamentos y cantidad; y,- Los horarios y relación con las comidas.

Es útil, también, proporcionar información escrita inclu-yendo gráficos, y dibujos del esquema terapéutico, y que cadausuario confíe en la capacidad del equipo de salud y crea enla eficacia de sus medicamentos.

Mantenimiento del tratamientoEs importante que se evalúe la adherencia de las PVVS en

las sucesivas visitas. Cuando la adhesión es adecuada debe re-cibir el apoyo y estímulo del médico tratante. Se deben abordarabiertamente todos los problemas que pueden aparecer a lolargo del tratamiento. En muchos casos, el cambio de los me-dicamentos es vivenciado por el usuario como un recomienzoque presupone nuevos efectos adversos, dudas sobre la reac-ción del organismo a las nuevas drogas e inseguridades sobrela duración del nuevo esquema.


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Algunas medidas a ser tomadas pueden ser:- En lo posible, incorporar a la familia y amigos para que apo-

yen el cumplimiento del tratamiento;- Fomentar la conformación de grupos de adherencia;- Evitar regímenes que requieran mantener restricciones en

el horario de comidas o exijan condiciones alimenticias es-peciales;

- La sala de espera es un espacio que puede permitir el diá-logo entre el equipo de salud y el usuario;

- La rueda de charla es un método de trabajo comunitarioque consiste en la creación de espacios de diálogo, dondecada persona puede expresarse y, sobre todo, escuchar alos otros; y,

- Proporcionar mecanismos recordatorios tales como: eluso de agendas, relojes, celulares y otros.

Estrategias relacionadasal equipo de atención

Actitud del Personal de SaludLos trabajadores de la salud necesitan sobre todo informa-

ción actualizada y continua sobre el VIH/SIDA para evitar la ac-titud negativa, el miedo hacia las PVVS, las reacciones irracio-nales y la poca o nula confidencialidad del diagnóstico.

DiscriminaciónLos actos de observar diferencias entre las PVVS y la po-

blación en general, crean prejuicios con aptitudes discrimina-torias que van desde observaciones impropias, a violación dela confidencialidad de los diagnósticos, pasando por demoraen los tratamientos y la negación de ofrecer asistencia médica,protección y amparo, de acuerdo al nivel que le permitan losServicios.


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EstigmaEl estigma relacionado con el VIH/SIDA es un concepto

complejo que se refiere al prejuicio, la exclusión, el desprestigioy la discriminación dirigidos hacia las personas percibidascomo infectadas por el VIH, y también hacia sus parejas, amis-tades, familias y comunidades.

Muchas veces el estigma del VIH/SIDA reafirma las des-igualdades sociales basadas en el sexo, la raza, el grupoétnico, la clase social, la orientación sexual y la cultura de laspersonas.

El estigma percibido denominado también auto estigma-tización y miedo al estigma, motiva a las personas a ocultarse.

El estigma efectivo no es más que otro término para re-ferirse a la discriminación.

ConfidencialidadMantener la confidencialidad de todos los resultados de los

estudios laboratoriales, diagnósticos de las enfermedades y eltratamiento de las mismas, es la obligación y el deber de cadaprofesional de la Salud, y tiene su base en el respeto a los de-rechos humanos, establecidos en la Constitución Nacional, enel Código Sanitario y en el Pacto de San José de Costa Rica,para la población general y, especialmente, las PVVS.

ConocimientoLos profesionales de la salud que trabajan en el manejo de

las PVVS, deben tener una capacitación continua que contri-buya en su formación, para mejorar la atención y ayudar a dis-minuir la epidemia.

Apoyo emocionalLa infección por el VIH produce un fuerte impacto psico-

lógico, que afecta no solo al paciente, sino también a su familia,por lo que requiere orientación y estrategias para aprender aentender, aceptar y enfrentar la situación. Pueden presentarsediversas reacciones, tales como:


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a) Negación al diagnóstico;b) Abatimiento e incertidumbre;c) Desesperación ante la revelación diagnóstica;d) Miedo al rechazo de las personas;e) Enojo consigo mismo y con los demás; y,f) Tranquilidad y control aparentes.

Apoyo socialEs el conjunto de estrategias que contribuyen a cubrir las

necesidades sociales básicas de la persona como:a) Vínculo familiar y su entorno: el apoyo de la familia es

un soporte en la vida de cada individuo, así como la in-terrelación con los demás: amigos, pareja, etc.;

b) Estabilidad laboral y económica; y,c) Asesoría jurídica.

Funciones específicas del equipo desalud para la adherencia al tratamiento

Médicos/asEl inicio del tratamiento es excepcionalmente una emergen-

cia, salvo en casos de profilaxis post-exposición y profilaxis detransmisión vertical.

En el paciente asintomático con inmunología conservada,podrá posponerse el inicio del tratamiento por unosmeses du-rante los cuales se podrá resolver la patología concomitante sila hubiera (alcoholismo, depresión, adicción a drogas).

En el enfermo sintomático la preparación del pacientedebe ser más rápida, y el abordaje de la comorbilidad se rea-lizará de manera simultánea al inicio del tratamiento.


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Fase ObjetivosInformativa • Identificar posibles factores de riesgo

del paciente sobre la adherencia;• Averiguar la situación social, familiar ylaboral;

• Conocer la situación sicológica ypatologías concomitantes (drogas,alcohol);

• Explicar los objetivos, esquemas dedosificación y probables efectosadversos; y,

• Resaltar la importancia de laadherencia en la eficacia del TAR.

Consenso y • Adaptar el tratamiento a la vidacompromiso cotidiana del paciente;

• Posponer el tratamiento hastaconseguir el consenso y elcompromiso en la adherencia con elmismo; y,

• Tratar las situaciones concomitantes(depresión, ansiedad, drogas,alcoholismo).

Mantenimiento y • Evaluar la adherencia con elsoporte tratamiento;

• Conocer los problemas y plantearopciones; y,

• Atención accesible.

Recomendaciones para la indicaciónde Antirretrovirales


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Papel del farmacéutico/aEl servicio de farmacia puede desarrollar actividades dentro

del concepto de atención farmacéutica, seguimiento farmaco-terapéutico, donde el farmacéutico se responsabiliza de las ne-cesidades del paciente relacionadas a los medicamentos.

El proceso de atención farmacéutica se puede resumir en:1- Indicar el procedimiento que el paciente debe seguir para

la entrega de los medicamentos;2- Averiguar el nivel de conocimiento del régimen terapéutico,

incluyendo nombre de los fármacos, dosis, condiciones deconservación y las precauciones;

3- Evaluar adherencia y resaltar la importancia de la misma;4- Transmitir al paciente los conocimientos suficientes para

conseguir una correcta utilización de los medicamentos;5- Proporcionar información oral o escrita sobre el tratamiento

y la planificación de éste, según las necesidades y hábitosdel paciente;

6- Determinar la fecha del próximo retiro;7- Trabajar en forma conjunta con el médico; y,8- Debe recibir capacitación continua.

La entrega demedicamentos al inicio de la terapia con TARpuede ser cada 15 o 30 días, de acuerdo a las indicacionesmé-dicas, para evaluar la adherencia.

El registro de distribución por el servicio de farmacia deberealizarse a través de un sistema informático que facilite elabo-rar informes indirectos de adherencia. Esta valoración rutinariade adherencia durante el TAR es clave para la toma de decisio-nes y debe ser entregada al médico como un medio de diag-nóstico.


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Presentación • Indicar el procedimiento que deberáseguir el paciente para posterioresretiros de medicamentos.

Preguntas • Averiguar régimen terapéutico,incluyendo nombre de fármacos,dosis, frecuencia;

• Conocer el horario y actividadescotidianas de las PVVS paraestablecer horario de suministrode antirretrovirales;

• Evaluar la adherencia; y,• Averiguar el resto de fármacos queestá tomando el paciente y detectarposibles interacciones.

Información • Transmitir al paciente losconocimientos suficientes paraconseguir una correcta utilización delos antirretrovirales;

• Proporcionar información oral sobre elnombre del fármaco, dosis,frecuencia, probables efectosadversos; y,

• Resaltar la importancia de laadherencia al tratamiento.

Distribución y cita • Entregar medicamento; y,para la próxima • Determinar la fecha de la próximavisita entrega.

Programa de Atención Farmacéutica

Fase Objetivos


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Papel del profesional de enfermeríaEl Profesional de enfermería desarrolla un papel esencial en

la atención integral de las PVVS.Esmuy importante que entre el equipo de atención integral

y las PVVS exista una relación de confianza, accesibilidad yconfidencialidad en todo momento.

Sus funciones se centran en la asistencia y el apoyo al pa-ciente, complementando la actuación del médico que con-siste en:a) Informar al paciente, haciendo énfasis en las dudas surgi-

das durante la consulta médica, desarrollando trabajos ensala de espera, como actividades para la adherencia y deeducación en salud;

b) Detectar precozmente al posible incumplidor para planificarde esta forma, con la asistente social, las estrategias deuna intervención oportuna; y,

c) Analizar el grado de conocimiento de la enfermedad yconfianza que tiene el paciente para iniciar el TAR.

Papel del psicólogo/a o psiquiatraEl Psicólogo debe intervenir ayudando a las PVVS a realizar

un adecuado ajuste al proceso de la infección, asegurando asíuna mayor adherencia al tratamiento.

Además, deberá considerar y evaluar las capacidades, ha-bilidades y necesidades para conseguir una correcta adhesión,y abordar los problemas de adaptación a la enfermedad, losemocionales y los de saludmental que se planteen, además dela ansiedad, depresión, abuso de sustancias que requieren unseguimiento estrecho, incluso previo al inicio del tratamiento.

Apoyar la formación de grupos para la promoción de laadherencia al tratamiento entre las PVVS, cuidadores y sus fa-milias.


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Papel del/a trabajador/a socialEl profesional debe solicitar información sobre recursos so-

ciales de las PVVS. Desarrollar un papel esencial en la detec-ción precoz de las PVVS que no acuden al control, y planificarcon el equipo de asistencia las estrategias de intervención.

Reforzar la información, en forma oral y escrita, de la im-portancia de mantener la adherencia al TAR.

Papel del personal administrativoLamanera como las PVVS y la familia esperan ser tratados

por el personal de salud y administrativo de las instituciones esun componente importante de satisfacción en cuanto a la ca-lidad de la atención que esperan recibir.

Si el personal administrativo del servicio de atención espoco amistoso y, en general, tienen un trato rudo e inadecuado,es posible que las PVVS retrasen su decisión de buscar el cui-dado que necesitan hasta que la severidad de la enfermedadlos obligue a vencer estos obstáculos.

Es importante el resguardo adecuado de las historias clíni-cas paramantener la confidencialidad, estableciendo unmeca-nismo por el cual lasmismas lleguen en forma directa almédico.

Acciones de la Sociedad CivilLos Servicios de Salud no son los únicos lugares donde

puede intervenirse para mejorar la adherencia, también esmuy importante el papel que cumple la familia, los pares, las or-ganizaciones no gubernamentales y losmediosmasivos de co-municación. Éstos pueden ser de gran ayuda para facilitar el in-tercambio de experiencias y el apoyo a las PVVS.

El trabajo entre pares es una de las estrategias más impor-tantes de fortalecimiento de la autoestima y cambio de actitu-des frente al tratamiento.

Se incentiva que los servicios de salud actúen en conjuntocon las iniciativas de la sociedad civil y las PVVS, fortaleciendola red de apoyo social.


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Recomendaciones para la organizaciónde la red de servicios de salud

en la promoción de la adherencia

Todos los servicios de salud de acuerdo a la estructura ycompetencia pueden ofrecer distintas estrategias y accionespara mejorar la adherencia al tratamiento a las PVVS.

Nivel primario:Actividades de grupo; y,Sala de espera.

Nivel secundario:Integración con la atención del nivel primario;Trabajos conjuntos multisectoriales; y,Incorporación de actividades en sala de espera.

Nivel terciario:Integración e intervención multidisciplinaria;Trabajos conjuntos multisectoriales; y,Asesoría y capacitación, al profesional de salud, sobre la

adherencia en los niveles primario y secundario.


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Causas de incumplimiento y posiblesestrategias de intervención

Causas potencialesde incumplimiento

Posiblesintervenciones

Factores sociales, eco-nómicos, educativos.

Falta de apoyo social ofamiliar;Escasos recursos; y,Bajo nivel educativo.

Buscar alianzas con fa-milia y allegados;Conocer necesidadessociales;Explicaciones claras,comprensibles, adapta-das y actualizadas: y,Establecer estrategiasde acercamiento de lasPVVS a la consulta.

Factores del equipoasistencial.

Falta de recursos;Atención masificada eimpersonal;Ausencia de coordina-ción entre diferentesservicios de apoyo;Información insuficientesobre el TAR;Falta de accesibilidad; y,Deficiente formación enrelación personal sanita-rio-paciente.

Accesibilidad y continui-dad de la asistencia;Equipo multidisciplinario;Recursos materiales yhumanos suficientes ycoordinados; y,Formación sólida en te-rapia antirretroviral yatención al paciente.

Factores relacionadoscon el tratamiento.

Efectos adversos, nú-mero, tamaño y saborde los medicamentos; yfalta de adaptación alas preferencias y nece-sidades del paciente.

Simplificar el régimenterapéutico;Técnicas especialespara la toma de los me-dicamentos;


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Causas potencialesde incumplimiento

Posiblesintervenciones

Factores relacionadoscon las PVVS.

No aceptación;Rechazo de diagnósticoy tratamiento;Olvido y barreras;Insuficiente entendi-miento de la enfermedady su tratamientoInsuficiente comprensiónde la relación riesgo/be-neficio;Comorbilidad psiquiá-trica; y,Uso y abuso de drogas.

Analizar relación pa-ciente-profesional;Negociar y consensuar elplan terapéutico;Informar sobre riesgos ybeneficios del trata-miento;Asociar las tomas con lasactividades cotidianas;Técnicas especiales yayuda para el cumpli-miento: alarmas, teléfo-nos, etc.;Información oral y escritadel Tratamiento y dosifi-cación;Verificar comprensión; yDerivar para intervenciónpsicológica/psiquiátrica.

Explicación de los pro-bables efectos colate-rales y toma de medi-das; y,Prolongar horario deatención.


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Seguimiento y mediciónde la adherencia

Se sabe que niveles de adherencia por debajo del 95% es-tán asociados a tasas más bajas de supresión viral, de ahí quees importante el seguimiento de la adherencia para identificarla no adherencia, antes que llegue la falla terapéutica.

Esta actividad corresponde al médico y a todos los profe-sionales involucrados en la asistencia a la PVVS.

El seguimiento de la adherencia tiene que ser cuidadoso,planificado y registrado. No debe limitarse a la clásica preguntade, ¿está tomando todo bien?, sino investigar detalladamentela rutina que la PVVS viene adoptando para tomar la medica-ción. Esta investigación se debe realizar siempre en un am-biente de diálogo, evitando actitudes y recomendaciones au-toritarias.

Es importante que los profesionales tengan un modo es-tandarizado de abordar lo relacionado a la adherencia, temascomo, comportamiento de fin de semana, ingestión de alcohol,incompatibilidad de horarios de trabajo, necesidad de esconderla medicación, etc.

Existen situaciones en que las PVVS presentanmayor vul-nerabilidad, las cualesmerecen investigacionesmás frecuentesrelacionadas a la adherencia, como al inicio del tratamiento, concambio de esquemas, con regímenes muy complejos o conbaja escolaridad.

Cada servicio debe prever mecanismo de seguimiento dela adherencia, tales como, registro de retiro de medicamentosde la farmacia, la falta a las consultas, las cuales pueden ser in-dicador de probable no adherencia.

No existe ningún instrumento válido en el contexto indivi-dual que pueda objetivar la medición de la adherencia, si la re-lación entre el usuario y el equipo de salud no está basada enla confianza mutua y el diálogo verdadero.

Para evaluar y monitorear el desempeño de la asistencia,lo que interesa medir periódicamente son las tasas medias de


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adherencia del conjunto de PVVS del servicio, que es un buenindicador de la calidad del servicio y también pueden ser uti-lizadas para evaluar la efectividad de las intervenciones de ad-herencia en un determinado grupo.

Métodos para valorar la adherencia

Métodos directosa- Concentración plasmática de antirretrovirales; y,b- Evolución clínica y datos laboratoriales.

Métodos indirectosa- Valoración de la adherencia por el profesional sanitario;b- Sistema de control electrónico;c- Porcentaje de adherencia según formula

%= nº de comprimidos entregados menos nº de compri-midos devueltos sobre nº de comprimidos indicados x100;

d- Registro de farmacia; y,e- Cuestionarios por encuestas.


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Anexo 1

Inicio y mantenimiento del tratamiento antirretroviralEvaluación clínica - inmunológica- virológica

¿Necesita iniciar TAR?

SI NO

Seguimiento periódicoFase informativaDetección de factores de riesgo

SI

AlcoholismoProblemas psicológicos /

psiquiátricos

Dudas sobre el tratamiento

Tratamiento específicodel problema

Posponer terapia antirretroviral(si la situación clínica lo permite)

Problemano resuelto

Problemaresuelto

Valorarriesgo/beneficiodel tratamiento

NO

Programa de EducaciónSanitaria

Inicio de tratamiento

Evaluación clínica - virológicaEvaluación de la adherenciaApoyo y accesibilidad del

equipo sanitario

Adherencia >95%

Seguimientoperiódico

Estrategias deintervención

Adherencia <95%


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Anexo 2

Objetivos y actividades del taller de capacitación

Perfil de conocimiento del profesional médicopara atención de las PVVS

Conocimientobásico

Conocimientogeneral

Conocimientoespecífico

Competenciade salida

Conocer la epi-demiología delVIH/SIDA.Conocer defini-ción deVIH/SIDA.

Conocer los sig-nos y síntomasdel VIH/SIDA.

Ejecutar méto-dos, técnicas yprocedimientosdel diagnósticodel VIH/SIDA.Conocer y mane-jar los Antirretro-virales.Conocer y mane-jar Profilaxis paraInfecciones Opor-tunistas.

Conoce la epide-miología, signos ysíntomas del VIH.Conoce el con-cepto deVIH/SIDA.Aplica las técni-cas necesariaspara el diagnós-tico del VIH/SIDA.Maneja los anti-bióticos y ARVpara el trata-miento de lasPVVS.


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Estrategiaparaadquirirconocimiento

Objetivos

Conocerlaepidemio-

logía,cuadroclínico,

diagnóstico,manejo

delascomplicaciones

delVIH/SIDA.

Aprenderlaclasifica-

ción,efectoscolatera-

lesyesquemadelos

ARV.

Experienciade

aprendizaje

Métodosy

técnicas

Tiem

poem

pleado

Com

petencia

desalida

Evaluacióndel

aprendizaje

Exposición

teórica.

Presentación

decasos.

Presentación

deimágenes

delascompli-

caciones.

Conferencias

Videos

30minutos

30minutos

30minutos

Conocelaepide-

miología,cuadro

clínico,diagnos-

tico,manejodelas

complicacionesdel

VIH/SIDA.

Aprendelaclasifi-

cación,efectosco-

lateralesyes-

quemadelosARV.

Examende

conocimiento

(pretestypost

test.)


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PerfildeconocimientorelacionadoalusoyadherenciadeARV

Conocimientobásico

Conocimientogeneral

Conocimiento

específico

Competencia

desalida

Conocerladefinición

deadherencia.

Promoverlaadherencia

delosARV.

Conocerlosgrupos

deARV.

Conocerlosriesgos

delanoadherencia.

Conocerlosefectos

colaterales,formade

administración,dosisy

esquemasdelosARV.

Conoceladefinicióny

promuevelaadherencia

delosARV.

Conoceefectoscolatera-

les,formadeadministra-

ción,dosisyesquemas

delosARV.


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EstrategiasrelacionadasparamejorarlaadherenciaalTAR

Objetivos

Aumentar

laadherencia

alTAR.

Criteriosyapti-

tuddedesem-

peñodelmédico

Evitarregímenesque

requieranalimenta-

ciónespecial.

Utilizarrégimencon

menornúmerode

pastillayefectosad-

versos.

Negociarconelpa-

cienteelplandetrata-

miento.

Tomareltiemponece-

sarioparaeducaral

paciente.

Tratardeincorporarla

familiayamigospara

facilitarlaadherencia.

Apoyarconhorarios

escritos,dibujos,relo-

jesconalarmauotros

mecanismos.

Evidenciade

desempeñodel

médico

Prescribiryutilizares-

quemasdeTARcon

menornúmerode

comprimidosyqueno

requieredealimenta-

ciónespecial.

Empleareltiem

pone-

cesarioparaescribir

lasindicaciones.

Tratardeincorporara

lafamilia,alosamigos

parafacilitarlaadhe-

rencia.

Apoyarconhorarios

escritos,dibujos,relo-

jesconalarmauotro

mecanismo.

Métodosy

técnicas

Reuniones

clínicas,presen-

tacionesde

casos.

Talleresteórico-

prácticos

Tiem

poem

pleado

90minutos

300

minutos

Com

peten-

ciade

salida

Evaluación

del

aprendizaje

Prescribeesque-

masquefavore-

cenalpaciente.

Empleaeltiempo

necesariopara

lasexplicaciones

eindicaciones.

Incorporaalen-

tornofamiliary

facilitalatoma

deARV,conel

horario,dibujos,

relojesuotrome-

canismo

Revisiónde

historiasclíni-

cas

Encuestasa

lasPVVS.

Revisiónde

planillasde

medicamentos


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Anexo 3

Evaluación y monitoreo

El programa de capacitación requerirá de un sistema demonitoreo, especialmente para evaluar los resultados del tra-tamiento y los niveles de adherencia.

Este proceso generará información para dar seguimientoeficiente y controlar la ejecución de los protocolos escritos enlas normas nacionales de TAR, y así, evaluar los resultados eimpacto de las intervenciones que se desarrollan.

El objetivo será fortalecer los mecanismos que apoyan laadherencia, el monitoreo del tratamiento y el manejo clínico delas PVVS.

Se realizara a través de:

Sesión informativa y de actualización médica mensualSe sistematizarán sesiones mensuales para compartir in-formación importante que garantice el adecuado segui-miento de las PVVS.Para lo cual se realizará una sesión de control de calidad através de revisión aleatoria de las historias clínicas de todoslos profesionales que realizan atención en el consultorioexterno de los SAI.En esta revisión se tendrá en cuenta: periodicidad de la evo-lución clínica, datos laboratoriales, criterio y fecha de iniciodel TAR, indicaciones, efectos adversos y adherencia.También se incluirá un tema médico relevante que sea deutilidad para la formación continua (artículos nacionales einternacionales, lectura de informaciones actualizadas)

Evaluación de la calidad de la atenciónPeriódicamente se revisará la calidad de la atención a lasPVVS, observando el circuito que realiza desde su entrada


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en el servicio hasta la obtención de losmedicamentos y sucomprensión de la necesidad del cumplimiento estricto.Se utilizarán distintas herramientas, entre las cuales se in-cluirán sistemáticamente entrevistas de satisfacción travésde encuestas que se realizarán, en un formulario preesta-blecido, cada 6 a 12meses con unamuestra representativaseleccionada entre las PVVS.

Organización de la asistencia integral de las PVVS con te-rapia ARV para mejorar la adherencia al tratamiento

La asistencia a la consulta para su evaluación se harácada 15 días durante el primer mes, después mensual-mente en pacientes estables, asintomáticos y con mayorfrecuencia de acuerdo a criterio médico.La distribución de los medicamentos se recomienda seamensual comomáximo, pero con adaptación a los horariosde trabajo.Durante estas visitas se dará una asistencia integral al pa-ciente para asegurar la adherencia al tratamiento, con lossiguientes componentes:• Médico (evolución, efectos secundarios, falla terapéu-

tica, recambios);• Psicológico: evaluación inicial y seguimiento con tera-

pia individual o de grupo a demanda del paciente. Seestimulará la participación de PVVS con y sin trata-miento;

• Trabajador/a social: evaluar condición socioeconó-mico; y,

• Educacional: médico/a, enfermero/a, educador/a ypsicólogo/a.

Acordar, entre el equipo, los horarios de atención y la fre-cuencia, sobre todo para las PVVS en situación de mayorvulnerabilidad (inicio de TAR, cambio de esquema, baja es-colaridad o regímenes muy complejos).


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Organización del monitoreo y evaluación continuadel tratamiento ARV

Para obtener los mejores resultados y acumular informa-ción que facilite lasmejores decisiones se deben aplicar lossiguientes puntos:• Preparación y mantenimiento de una base de datos

actualizada de las PVVS con ARV;• Organización de sesiones clínicas mensuales y de ac-

tualización para el personal de los centros de atención,médicos/as, residentes y enfermería;

• Monitoreo continuo y evaluación semestral de los re-sultados del programa: cumplimiento de las consultas,evolución clínica y social de las personas en trata-miento ARV; y,

• Distribución de losmedicamentos desde los SAI. Paraevitar pérdidas por caducidad o inadecuación entre lasprevisiones de consumo y las necesidades reales, sedebe estructurar una red de distribución intercomuni-cada con control centralizado, que permita en caso ne-cesario intercambiar medicamentos o trasladarlos deun lugar a otro.

Los médicos/as deben realizar evaluaciones a las PVVSsobre adherencia al tratamiento ARV en cada consulta através de medidas:a) Cuantitativa:

Nº de tabletas olvidadas en la última semana;Nº de tabletas devueltas o sobrantes en cada controlmédico; y,Nº de tabletas totales que toma cada día.

b) Cualitativa:Nº de veces al día que toma cada tipo de tabletas;Posologías y horarios;Hemograma al inicio del tratamiento con AZT, luego alos 15 días y al mes;Medida de control de los TCD4 + y de la CVP al iniciodel tratamiento ARV; y,


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Aparición de enfermedades oportunistas, efectos se-cundarios.

La evaluación de la adherencia debe estar registrada en lahistoria clínica de las PVVSTambién se hará el monitoreo cada 4 a 6 meses a travésdel laboratorio con la determinación de TCD4+ y carga viralpara evaluar la eficacia del TAR.En forma mensual también se realizará el monitoreo de laasistencia a la consulta, por registro diario del consultorioexterno.Se verificará en forma mensual por el registro diario de lafarmacia, el retiro de la medicación que es un indicador in-directo de la adherencia.

Indicadores de evaluación1. Número de PVVS que necesitan tratamiento y reciben

TAR, se construirá mensualmente.

Numerador: Nº de PVVS que reciben tratamiento;Denominador: Nº de PVVS que tienen indicación detratamiento según normas nacionales.

2. Número de PVVS que reciben TAR, con seguimientoadecuado de laboratorio, con carga viral y TCD4+cada 6 meses.

Numerador: Nº de PVVS con recuento de TCD4+ ycarga viral que iniciaron TAR;Denominador: Nº de PVVS que iniciaron TAR.

PVVS con adherencia al TAR, se realizará a través de es-tudios de adherencia por encuestas y registro de las PVVSque siguen vivas y con TAR después de 12 meses dehaber iniciado el tratamiento, se realizará anualmente.


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Bibliografía

1- Recomendaciones de GESIDA/ PLANNACIONAL sobre elSIDA respecto al tratamiento Antiretroviral 2007.

2- Rachid Marcia y Schechter Mauro- Manual de HIV/ AIDS.8º Edicao. Revista e ampliada.

3- Gatell, A. Clotet, B y col. Guía practica del SIDA 8º edición.Masson 2005.

4- Organización Panamericana de la Salud, Guía para aten-ción domiciliaría de personas que viven con el VIH/SIDA.setiembre 2002.

5- Organización Panamericana de la Salud, Manual de capa-citación en el manejo integral de personas adultas que vi-ven con el VIH/SIDA para equipos de atención primaria ycomunitaria en Latinoamérica y el caribe, Año 2004.

6- GESIDA 2004 - Adherencia al tratamiento.7- Foreman, M. Lyra, P. Breinbauer. Comprensión y respuesta

al estigma y a la discriminación por el VIH/SIDA en elsector Salud, Organización Panamericana de la Salud - año2003.

programa de capacitacion pvvs

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