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21Gac Méd Méx Vol. 137 No. 1, 2001

Resumen

Objetivo: Evaluar la calidad de la atención integrada delmenor de cinco años (AIMCA) que se otorga en tresunidades de primer nivel que,

sin recursos adicionales,

fueron seleccionadas por el Programa de Atención a laSalud del Niño (PASN) de la Secretaría de Salud en México,para funcionar como centros estatales de capacitación.

Material y Métodos: Mediante lista de cotejo, validadaspor consenso de expertos y prueba piloto, se evaluó lacalidad con que se llevaron a cabo los seis componentes dela AIMCA: El estudio incluyó a los menores de cinco añosque por cualquier motivo asistieron a estos tres centros decapacitación durante la semana en la que se realizó laevaluación: 30 en promedio en cada unidad. Las cédulasse aplicaron a las madres de los niños al salir de la consultay se completaron con la revisión de documentos clínicos.

Resultados: Aunque con diferencias entre las tresunidades de salud, en una proporción elevada de los casosla calificación otorgada a cada componente de la AIMCAfue óptima o satisfactoria. Las deficiencias más relevantesfueron las relacionadas con la capacitación de la madre.La evaluación permitió corregir las deficiencias en laAIMCA y otras relacionadas con la organización de loscentros de capacitación.

Conclusiones: La calidad de la AIMCA, en unidades delprimer nivel seleccionadas para fungir como centroscapacitación, es buena, aun sin recibir recursos adicionales.Se propone, para mejorarla, que la capacitación de lamadre, sea otorgada principalmente por la enfermera. Lametodología empleada puede ser utilizada para evaluar laAIMCA en forma periódica en centros de capacitaciónsimilares que se establezcan en un futuro.

Palabras clave: diarrea, infección respiratoria aguda,calidad de la atención, educación médica, salud del niño

ARTÍCULO ORIGINAL

Programa de atención a la salud del niño en México.Evaluación de la calidad de la atención integrada

que se otorga en los centros de capacitación

Gonzalo Gutiérrez,* Héctor Guiscafré,* Heladio Verver,** Javier Valdés,*** Enrique Rivas,**** EnriqueLoyo,***** Mercedes Clavery,***

Recepción versión modificada 05 de junio del 2000; aceptación 07 de junio del 2000

Summary

Objective: To assess the quality of the integral careof children under five years old (AIMCA) at three firstlevel care units, that without additional resources,were selected by the Child Health Care Program(PASN) to function as statewide training centers.

Material and Methods: Using matching list,structure, validated by a consensus of experts and apilot test, six components of the AIMCA were assessed.The study included children under five years oldoutpatient clinic, during a period of a week: on theaverage 30 at each unit.

Results: Although there were differences betweeneach health unit, in a high number of cases, the scoregiven to each component of the AIMCA was optimumor satisfactory. The most relevant deficiencies werethose related to the mother’s training. The assessmentallowed for correcting deficiencies in the AIMCA andothers related with the organization of Training Centers.

Conclusions: It is possible to have an AIMCA ofgood quality, at first level units without additionalresources. We propose that the mother’s training begiven mainly by a nurse, especially in children withfactors of poor prognosis. The methodology used canbe employee to evaluate the AIMCA periodically attraining centers.

Key words: diarrea, acute respiratory infections, qualitymedical attention, medical education, chud health care.

* Grupo Interinstitucional de Investigación en Sistemas de Salud. Secretaría de Salud- Instituto Mexicano del Seguro Social.** Dirección General de Servicios de Salud de Zacatecas. México.***Consejo Nacional de Vacunación. México.****Secretaría de Salud y Asistencia de Veracruz. México.*****Secretaria de Salud de Tabasco. México.Correspondencia y solicitud de sobretiros: Héctor Guiscafré. Av. Cuauhtémoc No. 330, Edif. Academias 4º. piso, C.M.N. Siglo XXI, 06725 México,D.F. Tel.: 5761-08-41 Fax: 5761-09-52 e-mail: [email protected]

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Calidad de la atención integrada en niños

Introducción

En México, el Programa de Atención a la Saluddel Niño (PASN) de la Secretaría de Salud tienecomo propósito general la prevención y control delos padecimientos más frecuentes en la infanciadespués de la etapa neonatal y como estrategiageneral, la atención integrada del menor de cincoaños (AIMCA) en los servicios de salud del primernivel y en sus hospitales de referencia.1 Se basa endiversas experiencias nacionales2-6 y en la pro-puesta de OMS para la atención integrada del niñoenfermo.7

La vacunación, la vigilancia del crecimiento ydesarrollo, las infecciones respiratorias agudas(IRA) las enfermedades diarreicas (ED) y las defi-ciencias de la nutrición, son en México las principa-les causas de demanda de atención médica a losmenores de cinco años.1 Pero además, como entodos los países en desarrollo, las tres últimas seubican entre las primeras causas de muerte des-pués de la etapa neonatal. En su mayor parte sonmuertes evitables y se estima que con tecnologíasencilla y de bajo costo se podrían prevenir alrede-dor de 15,000 defunciones cada año.1 Diferentesfactores contribuyen a esta mortalidad, pero unomuy importante, según lo han demostrado diver-sas investigaciones, es la mala calidad de la aten-ción médica, incluida la capacitación de las madrespara la atención del menor enfermo.8-12

Por todo lo anterior el PASN tiene como unaestrategia básica la capacitación del personal desalud del primer nivel, con el propósito de mejorarla calidad de los servicios a través de la AIMCA. Loscomponentes de ésta han sido establecidos conbase en las enfermedades prevalentes, en losprincipales motivos de consulta y en la identifica-ción de algunos factores de riesgo o de mal pronós-tico que hacen necesaria la utilización de diversosrecursos durante la consulta.13 Pero además, seha considerado que la atención integrada del niñodebe incluir también la atención de la salud de lamadre que lo acompaña, con acciones sencillaspero efectivas, que no compliquen la primera. Enesta forma, los componentes que debe incluir todaconsulta otorgada a los menores de cinco años(AIMCA) en las unidades de primer nivel son lossiguientes:

• Atención del motivo de la consulta.• Enfermedades prevalentes: IRA, ED, otras.• Identificación de factores de mal pronóstico.• Vigilancia de la nutrición.• Vigilancia de la vacunación.• Capacitación de la madre.• Atención de la salud de la madre.

Para impulsar este modelo de AIMCA, se impar-ten cursos de carácter activo-participativo14 encentros docente-asistenciales constituidos porunidades de atención primaria y sus hospitales dereferencia, con características similares a los si-tios donde los trabajadores prestan sus servicios.5

En otras palabras, se pone en práctica una estra-tegia diferente a la tradicional que utiliza técnicaspoco eficaces, entre otras razones porque se rea-liza casi siempre en hospitales de concentración,con recursos humanos y técnicos muy diferentesa los de las áreas en las que trabaja el personal delprimer nivel de atención.

Las unidades docente-asistenciales del PASN,deben tener como característica fundamental, elque realicen las actividades asistenciales y sobretodo la AIMCA con calidad óptima, pues constituyeésta, para los propósitos docentes, el instrumentobásico de la capacitación. Bajo estas circunstan-cias, es indispensable su evaluación periódica.

El objetivo de este trabajo fue el de evaluar lacalidad de la AIMCA en tres unidades del primernivel que, sin recursos adicionales a los estableci-dos para su operación normal, fueron selecciona-das para funcionar como Centros Estatales deCapacitación (CEC). La metodología llevada a caboen este estudio puede ser utilizada para la evalua-ción periódica de la AIMCA en otros CEC que seestablezcan en México o en centros de capacita-ción similares que se instalen por otras institucio-nes de salud en éste o en otros países.

Material y métodos

La evaluación se realizó entre los meses deseptiembre y noviembre de 1998, en tres unidadesmédicas seleccionadas para ser centros estatalesde capacitación: el centro de salud rural concentra-do de Calera, Zacatecas; el centro de salud urbano


Gonzalo Gutiérrez y cols.

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de Nogales, Veracruz; el centro de salud urbano deTierra Colorada en Villahermosa, Tabasco. El estu-dio incluyó las áreas de consulta externa y las deinmunizaciones, ya que es en estos sitios donde seaplica la estrategia de atención integrada.

En consulta externa se evaluaron los núcleosbásicos de atención primaria que realizan tareasdocentes y que están constituidos por un médicogeneral o familiar, una enfermera y un promotor: tresnúcleos en Calera, dos en Nogales y cinco en TierraColorada. En las áreas de inmunizaciones se evaluóla atención integrada que proporcionan las enferme-ras generales responsables de este servicio, ya quetambién participan en las tareas docentes del Centro.

En cada Centro se evaluó la atención proporcio-nada a todos los menores de cinco años queasistieron a la unidad durante la semana en que sellevó a cabo la supervisión del mismo: 33 en TierraColorada, 29 en Nogales y 27 en Calera.

Se utilizaron tres cédulas precodificadas conestructura de lista de cotejo: una para la atenciónintegrada, otra para la atención médica de ED y unamás para la atención médica de IRA. Los compo-nentes, elementos y criterios de evaluación seseñalan en los cuadros I y II. Los tres instrumentosde investigación se validaron mediante consensode expertos y prueba piloto.

La evaluación fue realizada en cada CEC por dosmédicos previamente capacitados de acuerdo a lasnormas del PASN,1 uno del nivel federal y otro delestatal. La información para el llenado de las cédulasse obtuvo mediante entrevista a las madres o res-ponsables de los niños al salir de la consulta o delárea de inmunizaciones, la exploración física delniño en los casos de diarrea e infecciones respirato-rias agudas y la revisión de documentos clínicos,receta médica, Cartilla Nacional de Vacunación yCartilla Nacional de Salud de la Mujer. Se anotó lahora y los minutos del inicio y el final de la consulta,para poder obtener la duración de la misma.

La atención proporcionada a cada niño fue cali-ficada como óptima, satisfactoria o no satisfactoriade acuerdo con los criterios señalados en loscuadros I y II.

Los datos fueron analizados mediante estadís-tica descriptiva, obteniendo frecuencias simplesde todos los componentes de la AIMCA y de laatención médica de casos de ED o IRA, en relacióna la calificación otorgada a cada componente.

Resultados

En el Centro de Salud de Tierra Colorada, Tabascose evaluó la AIMCA en 33 niños: 17 por ED o IRA y 16por vacunación o revisión. La duración promedio decada consulta fue de 22.3'; en el primer grupo fue de23.3'. Las frecuencias de las calificaciones otorga-das en cada componente y las principales deficien-cias, se presentan en la figura 1. Nótese que hayporcentajes por arriba del 20% de calificación nosatisfactoria en la atención del motivo de consulta(diagrama de barras superior) y que esto se debeprincipalmente a una clasificación y diagnósticoerróneo y a deficiencias en la capacitación de lasmadres (diagrama de barras inferior).

En el Centro de Salud de Nogales, Veracruz seevaluó la AIMCA en 29 niños: 15 por ED o IRA y 14por vacunación o revisión. La duración promedio decada consulta fue de 18.4'; en el primer grupo fue de21.3'. Las frecuencias de las calificaciones otorga-das en cada componente y las principales deficien-cias se presentan en la figura 2. Resalta como nosatisfactoria la atención a la salud de la madre(barras superiores) y la capacitación de las madressobre el motivo de la consulta (barras inferiores).

En el Centro de Salud de Calera, Zacatecas seevaluó la AIMCA en 27 niños: 12 por ED o IRA y 15por vacunación o revisión. La duración promedio decada consulta fue de 22.8'; en el primer grupo fue de33.3'. Las frecuencias de las calificaciones otorga-das en cada componente y las principales deficien-cias se presentan en la figura 3. Como no satisfac-torio se encuentran los mismos componentes delCentro de Salud de Nogales, agregándose la defi-ciente atención del motivo de consulta (barrassuperiores), pero esto ocasionado por la falta decapacitación de la madre, que en este Centro fueno satisfactorio en más del 50% de los casos(barras inferiores).

Discusión

La organización de centros de capacitaciónpara el personal de salud, con la participación deunidades docente-asistenciales en el primer nivelde atención, no es una tarea fácil en nuestro medio,entre otras razones, porque con muy pocas excep-ciones, tradicionalmente la docencia se ha realiza-



Cuadro I. Componentes, elementos y criterios de evaluación de la atención integrada al menor de cinco años.

Componentes / Elementos Criterios de Evaluación

Optima Satisfactoria*

Atención motivo de la consulta*Enfermedades prevalentes:

-Enfermedades diarreicas Señalado en las secciones correspondientes (Cuadro II)-Infecciones respiratorias agudas

*Otros:-Nutrición Señaladas en las secciones correspondientes

(En este mismo cuadro)-Vacunación

Identificación de factores de mal pronóstico*Madre analfabeta o menor de 17 años*Antecedentes de defunción de un hermano menor de cinco años de edad*Menor de dos meses de edad Identificación de cuando menos cinco factores*Menor de un año con antecedentes de Bajo peso al nacer*Desnutrición moderada a severa*Inmunodeficiencias*Dificultad para regresar en caso necesario

Vigilancia de la nutrición*Registro de peso y talla*Diagnóstico del estado de nutrición*Orientación sobre lactancia materna en menores de un año Cumplimiento de los primeros cinco elementos*Incorporación de desnutridos a programas de rehabilitación*Identificación y tratamiento de anemia por deficiencia de hierro*En zonas de riesgo:

-Administración periódica de vitamina A y desparasitante intestinal

Vigilancia de la vacunación*Investigación de vacunas aplicadas (Sólo hay óptimo o no satisfactorio, si se cumplen o no

todos los elementos)*Aplicación y registro de vacunas de acuerdo a la norma

Capacitación de la madre según el motivo de la consulta Estrategia: Lo correctoEstrategia Educativa: Contenido:

*Sin factores de mal pronóstico *ED e IRA: capacitación sobre signos de alarma-Verbal y recomendaciones por escrito *Control del niño sano: información sobre el estado

*Con factores de mal pronóstico de nutrición; en niños menores de un año,-Práctica con verificación de habilidades recomendaciones escritas de alimentación adecuada

Contenido: *Vacunación: capacitación sobre tratamiento de las*ED e IRA: (ver cuadro II) reacciones secundarias*Nutrición y control del niño sano:

-Crecimiento y desarrollo para su edad-Alimentación adecuada para su edad

*Vacunación:-Contraindicaciones verdaderas y falsas-Reacciones secundarias

Atención a la salud de la madre*Entrega de la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer *Entrega de la Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer*Orientación sobre su contenido y utilidad *Cita Médica*Cita Médica

*Si no cumple éste mínimo, se considera No Satisfactorio

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do en otros niveles. En estas circunstancias, laevaluación de los CEC, cuya organización ha pro-puesto el PASN, debe ser una actividad prioritaria ysistemática que inclusive preceda el inicio de lasactividades docentes.

La evaluación de la calidad de la AIMCA que seanaliza en este trabajo, se refiere exclusivamenteal “proceso” de la misma. La evaluación de diver-sos aspectos relacionados con la estructura y losresultados, de la atención misma y de la funcióndocente, serán motivo de futuras publicaciones. Ladecisión de analizar y publicar en primer lugar losresultados de la evaluación de la calidad del proce-so de la AIMCA obedece a diversas razones:

- El principal objetivo de los CEC es la capacita-ción del personal del primer nivel en la ejecu-ción correcta de este proceso.

- El eje de la capacitación es precisamente laatención integrada que se proporciona a losniños que por diversos motivos son llevados ala consulta externa de dichos Centros.

- Se trata de unidades médicas donde se im-planta por primera vez la AIMCA, de acuerdocon las normas del PASN.1

Las características de los seis componentes dela AIMCA normada por el PASN en México sedefinieron, tal como se menciona al inicio de este

Cuadro II. Componentes, elementos y criterios de evaluación de la atención médica de enfermedades diarreicas yde infecciones respiratorias agudas.

Componentes / Elementos Criterios de Evaluación

Optima Satisfactoria*

Clasificación y diagnóstico*Diagnóstico y clasificación de acuerdo a norma Cuando se cumplen los dos primeros elementos*Registro del diagnóstico y de la clasificación en un documento clínico

*Información a la madre

Identificación de factores de mal pronóstico Identificación de cuando menos cinco factoresSeñalados en el cuadro I

Tratamiento de acuerdo a la norma ED:*Enfermedades diarreicas Cuando el tratamiento de la deshidratación

-Deshidratación y el empleo de antimicrobianos estén de acuerdo-Medicamentos a la norma-Dieta

*Infecciones respiratorias agudas IRA:-Insuficiencia respiratoria Cuando el tratamiento de la insuficiencia respiratoria-Medicamentos y el empleo de antimicrobianos están de acuerdo-Dieta a la norma

Capacitación de la madreContenido:

*Medidas de prevención*Atención en el hogar*Signos de alarma Cuando la madre reconoce los signos de alarma

Estrategia educativa: y se utilizó la estrategia correcta-(ver Cuadro I)

SeguimientoSin factores de mal pronóstico:

*Recomendaciones adecuadas en caso de agravamiento*Cita abierta

Con factores de mal pronóstico (Sólo se evalúa como óptimo y no satisfactorio si se*Observación del paciente al término de la consulta cumplen o no todos los elementos)*Recomendaciones en caso de agravamiento*Cita en 48 horas

* Si no cumple con este mínimo, se considera No satisfactorio

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trabajo, con base en experiencias nacionales8,13,15

y en la propuesta al respecto de la OMS.7 Tres deellos integran actividades que realizaba el mismopersonal de salud en programas antes dispersoscomo el de Vacunación Universal, los de Preven-ción y Control de ED e IRA y el de Nutrición. Lainclusión de los otros tres componentes obedece arazones de índole diversa: 1) la investigación, entodos los menores de cinco años que son llevadosa los servicios de salud, de los siete factores de malpronóstico identificados como los más importan-tes en nuestro medio8,9,13,15 se debe a que supresencia obliga a diferentes modalidades de ca-pacitación de la madre y de observación y segui-miento del niño, cuya omisión tiene consecuenciasque pueden ser fatales;9,10 2) la AIMCA hace énfasisen diversas modalidades de capacitación de lamadre para la correcta atención del niño, porquecon frecuencia se omite o se realiza con técnicasinadecuadas, lo que también es un factor de malpronóstico;16 3) proponer y concertar con la madreo con la responsable del cuidado del niño, un

Figura 2. Resultados de la evaluación de la calidad de la AIMCA en elCentro de Salud de Nogales Veracruz. Barras superiores representan33 niños que asistieron al centro de consulta, barras inferioresrepresentan 17 niños que acudieron al centro por ED o IRA.

Figura 1. Resultados de la evaluación de la calidad de la AIMCA en elCentro de Salud de Tierra Colorada, Tabasco. Barras superioresrepresentan 33 niños que asistieron al centro de consulta, barrasinferiores representan 17 niños que acudieron al centro por ED o IRA.

programa para la atención de su propia salud,mediante la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer,es aprovechar una valiosa oportunidad para pro-mover este programa, con diversos rezagos ennuestro país.17 Por todo lo anterior, la correctaAIMCA representa un cambio importante en laprestación de los servicios, el cual es sencillodesde el punto de vista técnico, pero difícil porqueimplica también un cambio de actitud en los equi-pos de salud. De ahí la importancia de su evalua-ción sistemática.

Para un programa de carácter nacional como loes el PASN, es de importancia capital investigar sila AIMCA -incluyendo la atención médica de ED eIRA de acuerdo con sus normas- son factibles enunidades sin recursos adicionales a los previa-mente establecidos para su operación normal y sipueden alcanzar los niveles requeridos para con-vertirlos en centros de capacitación. El personal delos núcleos de atención primaria evaluados recibiócapacitación previa mediante cursos o talleres conduración máxima de una semana, conducidos por



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pediatras y por enfermeras; la duración y las carac-terísticas de la capacitación dependió del nivel deconocimientos y habilidades de cada profesional,al inicio del evento. Participaron enfermeras, médi-cos pasantes en servicio social (Zacatecas) médi-cos generales (Veracruz) y médicos familiares(Tabasco). Todos ellos habían aceptado volunta-riamente la incorporación de tareas docentes ensus horas habituales de trabajo, sin remuneracióneconómica adicional, pero bajo la supervisión deldirector del CEC, que en los tres casos fue unpediatra con base en el hospital de referencia de loscentros de salud.

La metodología desarrollada para esta evalua-ción merece varios comentarios. Se basa en lasnormas del PASN1 y se trata de un cuestionarioestructurado como lista de cotejo, cuyos compo-nentes y criterios de calificación fueron validadosmediante consenso de expertos (pediatras,sanitaristas y médicos familiares) y cuyo diseñofue corregido después de aplicar una prueba piloto.Es un instrumento sencillo que puede ser aplicado

por médicos o enfermeras no especializados, cuyacapacitación para esta tarea requiere de periodosno mayores de dos semanas. El número de casosque se estudia está determinado por la demandade atención durante la semana que dura la super-visión y evaluación completa del CEC (estructura,resultados y actividades docentes). En este caso yde acuerdo con la técnica de muestreo por lotes18

los tamaños de las muestras fueron suficientes enlos tres centros de salud para evaluar la calidad delproceso de los seis componentes de la AIMCA,aunque no permiten inferir diferencias estadísticasentre cada Centro o entre cada núcleo básico deatención primaria al interior de ellos, lo cual, si biense “antoja” tratar de hacerlo, no era el objetivo deeste trabajo. En conclusión, esta metodología pue-de ser utilizada para evaluar la AIMCA en formaperiódica en centros de capacitación similares quese establezcan en un futuro por la Secretaria de Saludo por otras instituciones en México y en otros países.

La evaluación de los seis componentes de laAIMCA fue calificada como óptima o satisfactoriaen una proporción elevada de casos en las tresunidades estudiadas, tanto en los niños que fueronllevados a consulta por alguna enfermedad y fueronatendidos por el médico, como en los que acudie-ron para vacunación o revisión y fueron atendidospor la enfermera. Las deficiencias más relevantesfueron la insuficiente capacitación de la madre, laomisión del registro correcto del diagnóstico delestado de hidratación y de la insuficiencia respira-toria, y la atención de la salud de la madre. Estas yotras deficiencias identificadas fueron corregidascuando los coordinadores de los CEC y los equiposde atención primaria conocieron los resultados dela evaluación. Lo anterior fue posible porque setrataba de personal motivado que voluntariamente,como antes se mencionó, aceptó asumir respon-sabilidades docentes. Pero además, porque parala correcta ejecución de cada componente no serequieren recursos adicionales a los normados, nihabilidades técnicas especiales. Más aún, el tiem-po promedio para otorgar una atención integradade calidad óptima osciló entre 18 y 33 minutos; peroello requiere del trabajo en equipo entre el médicoy la enfermera. No conocemos otras evaluacionesde la AIMCA de este tipo que nos permitan hacercomparaciones; probablemente este es uno de lostrabajos pioneros en este campo.

Figura 3. Resultados de la evaluación de la calidad de la AIMCA en elCentro de Salud de Calera, Zacatecas. Barras superiores representan33 niños que asistieron al centro de consulta, barras inferioresrepresentan 17 niños que acudieron al centro por ED o IRA.



Todos los médicos del Centro de Salud de TierraColorada, Tabasco, se habían graduado en medici-na familiar y fueron los que más fácilmente aplicaronla estrategia de AIMCA y más rápidamente corrigie-ron las deficiencias identificadas durante la evalua-ción. Los médicos del Centro de Salud de Nogales,Veracruz, no tenían especialidad pero también corri-gieron rápidamente las deficiencias identificadas.Los médicos del Centro de Salud de Calera,Zacatecas, eran pasantes en servicio social, uno deellos, de reciente ingreso, requirió de capacitaciónadicional para superar las deficiencias identificadasen varios componentes de la AIMCA y de la atenciónde ED e IRA. Por lo anterior se reubicó la unidaddocente-asistencial en un centro de salud con per-sonal médico de base, experiencia que ha sido útil enla organización de otros CEC.

El componente de la AIMCA con deficienciaspotencialmente más riesgosas, fue el de la capaci-tación de la madre en la identificación de signos dealarma en ED e IRA, así como en lactancia maternay nutrición. Diversos trabajos realizados por nuestrogrupo han demostrado que ello es causa de unaproporción elevada de las muertes prevenibles enlos menores de cinco años.8,16 La capacitación de lamadre, que al término de la consulta lleva a cabo elmédico, es poco eficaz porque no le destina eltiempo necesario, ni la ejecuta con el lenguaje y latécnica adecuados, sobre todo en los niños confactores de mal pronóstico. En este sentido, pensa-mos que la enfermera es el personal con el perfil, laactitud y la motivación necesarias para realizarla enforma eficaz. Se propuso a los coordinadores de losCEC reorganizar y capacitar a los núcleos de aten-ción primaria para esta nueva distribución del traba-jo.

La experiencia obtenida en esta primera evalua-ción de los CEC permitió mejorar su organización.Sin embargo, como el funcionamiento de dichoscentros es incipiente, es indispensable la supervi-sión continua y su evaluación periódica. El sistemaque al respecto se ha desarrollado incluye tambiénla evaluación de las tareas docentes y la estima-ción de su eficacia, medida por el cambio deconducta de los alumnos en sus centros de trabajoy no solamente por los conocimientos y las habili-dades adquiridas, como habitualmente se hace.En este sentido se está concluyendo una investiga-ción cuyos resultados esperamos publicar.

Podemos concluir que los resultados de estainvestigación operativa demuestran que es posibleotorgar AIMCA en forma satisfactoria, en unidadesde primer nivel sin recursos adicionales a los esta-blecidos para su operación normal y que ello lasconvierte en potenciales centros de capacitación.Sin embargo, es necesario identificar los mecanis-mos que permitan sostener sus funciones, unproblema que desde el inicio del PASN nos haparecido ineludible y que aún no está resuelto.

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