HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY

PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Skripsi ini Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh :

HAMID J410 111 013

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

ABSTRAK Hamid. J 410 111 013 HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG xii + 55 + 12 Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar yang berdampak penetapan kode diagnosis tidak akurat dan akan mempengaruhi biaya pelayanan kesehatan, data dan informasi laporan RS tidak benar. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang. Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012 sebanyak 2.392 berkas. Pengambilan sampel dengan systematic random sampling sebanyak 96 dokumen rekam medis. Uji statistik menggunakan chi square dengan menggunakan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ditunjukkan dengan nilai p = 0,001. Kesimpulan bahwa ternyata ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis dan disarankan kepada dokter untuk menulis diagnosis harus menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar Kata Kunci : Ketepatan Diagnosis, Keakuratan Kode, Terminologi Medis Kepustakaan : 19, 2006-2012 Pembimbing I Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes NIK. 0160819750420042 .

Mengetahui

Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes (Epid) NIK. 863

ABSTRAC

HAMID. J 410 11 013 THE RELATION ACCURACY OF WRITING DIAGNOSED WITH ACCURACY OF CODE DIAGNOSED BY PATIENT OBSTETRI GYNECOLOGY CASE TAKES CARE OF TO LODGE IN RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG. xii + 55 + 12

One of inaccurate factor of writing diagnosed is because doctor does not

use medical terminology Language truly affecting stipulating of code diagnosed inaccurate and will influence the expense of health service, hospital report the information and data not true. The aims of this research is to know the relation accuracy of writing diagnosed with accuracy code diagnosed by patient obstetric gynecology case take care of to stay in RSUD. Dr. Saiful Anwar at Malang.

This is analytic observational research with device research of sectional cross. The research population is medical record of document patient obstetric gynecology case take of lodge at tribulan IV in year 2012 counted 2.392 binding. The sample by using random systematic sampling counted 96 medical record of document. Statistical test used chi square by using SPSS version 18.

The result of this research shows there is relation among accuracy of writing diagnosed with accuracy of code diagnosed by patient obstetric gynecology case take care of to stay in RSUD Dr. Saiful Anwar shown with p value = 0,001.

The conclusion show that in the reality there is relation between accuracy of writing diagnosed with accuracy of code diagnosed and suggested to doctor to write the diagnosed by using medical terminology Language truly.

Key words : Accuracy of writing, Accuracy of code, Medical terminology Bibliography : 19, 2006-2012

ABSTRAK Hamid. J 410 111 013 HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG xii + 55 + 12 Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar yang berdampak penetapan kode diagnosis tidak akurat dan akan mempengaruhi biaya pelayanan kesehatan, data dan informasi laporan RS tidak benar. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang. Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012 sebanyak 2.392 berkas. Pengambilan sampel dengan systematic random sampling sebanyak 96 dokumen rekam medis. Uji statistik menggunakan chi square dengan menggunakan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ditunjukkan dengan nilai p = 0,001. Kesimpulan bahwa ternyata ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis dan disarankan kepada dokter untuk menulis diagnosis harus menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar Kata Kunci : Ketepatan Diagnosis, Keakuratan Kode, Terminologi Medis Kepustakaan : 19, 2006-2012 Pembimbing I Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes NIK. 0160819750420042 .

Mengetahui

Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes (Epid) NIK. 863

ii

PERNYATAAN PERSETUJUAN Skripsi dengan judul : HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS

DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Oleh : Hamid NIM : J410 111 013

Telah kami setujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta, Maret 2013 Pembimbing I Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes. NIK. 0160819750420042

iii

HALAMAN PENGESAHAN

Skripsi dengan judul : HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN

KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Oleh : Hamid NIM : J 410 111 013

Telah dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta pada tanggal 18 Maret 2013 dan telah diperbaiki sesuai dengan masukan Tim Penguji. Surakarta, Maret 2013 Ketua Penguji : Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes Anggota Penguji I : Tri Puji Kurniawan, SKM, M.Kes Anggota Penguji II : Sri Darnoto, SKM, MPH

iv

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri

dan di dalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh

gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan lembaga pendidikan lainnya.

Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penerbitan maupun yang belum/tidak

diterbitkan sumbernya dijelaskan di dalam tulisan dan daftar pustaka.

Surakarta, Maret 2013

Hamid

v

BIODATA

Nama : Hamid

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 23 Mei 1968

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Pondok Bestari Indah E5 / 227, RT 01 RW XI

Desa Landungsari Kecamatan Dau Kabupaten

Malang Jawa Timur.

Riwayat Pendidikan : 1. Lulus SDN Keputran III Surabaya tahun 1981

: 2. Lulus SMP Katarina Surabaya tahun 1984

: 3. Lulus SMA Widya Karya Surabaya tahun 1987

: 4. Lulus Akademi Penilik Kesehatan Surabaya

tahun 1992

: 5. Menempuh pendidikan di Program Studi

Kesehatan Masyarakat FIK UMS sejak tahun

2011

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan

penyusunan skripsi dengan judul “Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis

Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obstetri Gynecology Pasien

Rawat Inap Di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang”. Penulis menyadari bahwa

pada penyusunan skripsi ini tidak lepas dari bantuan serta dukungan berbagai

pihak yang telah memberikan bimbingan dan saran. Oleh karena itu, pada

kesempatan ini penulis bermaksud menyampaikan terima kasih kepada:

1. Bapak Arif Widodo, A.Kep, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Surakarta;

2. Ibu Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes (Epid). selaku Ketua Program Studi

Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Surakarta;

3. Ibu Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes. selaku pembimbing I;

4. Bapak Tri Puji Kurniawan, SKM, M.Kes. selaku pembimbing II;

5. Bapak DR. Dr. Basuki Bambang Purnomo, Sp.U, selaku Direktur RSUD. Dr.

Saiful Anwar Malang

6. Ibu Sri Erna Utami, SKM, M.Kes (MARS), selaku Kepala Bidang Rekam

Medis dan Evaluasi Pelaporan RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

7. Ibu Drg. Asri Kusuma Djadi, MMR, selaku Kepala Bidang Pendidikan dan

Penelitian RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

vii

8. Bapak Drs. Murtono, selaku Kepala Seksi Rekam Medis RSUD. Dr. Saiful

Anwar Malang

9. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian skripsi ini.

Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu

pengetahuan, khususnya di bidang manajemen informasi kesehatan.

Surakarta, Maret 2013

Penulis

viii

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL................................................................................ i ABSTRAK ABSTRACT PERNYATAAN PERSETUJUAN......................................................... ii PENGESAHAN...................................................................................... iii PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN....................................... iv BIODATA............................................................................................... v KATA PENGANTAR............................................................................. vi DAFTAR ISI........................................................................................... vii DAFTAR TABEL................................................................................... viii DAFTAR GAMBAR.............................................................................. ix DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................... x DAFTAR SINGKATAN........................................................................ xi DAFTAR ISTILAH................................................................................ xii BAB I PENDAHULUAN..................................................................... 1

A. Latar Belakang...................................................................... 1 B. Rumusan Masalah................................................................. 5 C. Tujuan Penelitian................................................................... 6 D. Manafaat Penelitian............................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................... 8

A. Rekam Medis......................................................................... 8 B. Kompetensi perekam Medis.................................................. 12 C. Coding atau Pengkodean....................................................... 14 D. ICD-10................................................................................... 15 E. Discharge Summary/Resume Medis...................................... 17 F. Keakuratan Kode................................................................... 19 G. Audit Pengkodean Diagnosis................................................. 22 H. Terminologi Medis................................................................. 23 I. Kasus Obstetri Gynecology Pasien Rawat Inap.................... 27 J. Kerangka Teori....................................................................... 28 K. Kerangka Konsep................................................................... 29 L. Hipotesis................................................................................. 29

BAB III METODE PENELITIAN...................................................... 30

A. Jenis dan Rancangan Penelitian.............................................. 30 B. Populasi dan Sampel............................................................... 30

ix

C. Lokasi dan Waktu Penelitian................................................... 32 D. Variabel dan Definisi Operasional Variabel (DOV)................ 32 E. Pengumpulan Data................................................................... 34 F. Pengolahan Data...................................................................... 35 G. Analisis data............................................................................ 36

BAB IV HASIL PENELITIAN............................................................. 38 A. Gambaran Umum RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang.............. 38 B. Hasil Analisis Deskriptif.......................................................... 40 C. Hasil Analisis Bivariat............................................................. 43

BAB V PEMBAHASAN........................................................................ 46

A. Gambaran Umum RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang............. 46 B. Ketepatan Penulisan Diagnosis............................................... 47 C. Keakuratan Kode Diagnosis................................................... 49 D. Hubungan Antara Ketepatan diagnosis Dengan Keakuratan

Kode Diagnosis...................................................................... 51 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan................................................................................ 54 B. Saran...................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

x

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman 1. Hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan

Kode diagnosis.................................................................................. 44

2. Pengujian hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan Keakuratan kode diagnosis............................................................... 45

3. Interpretasi Nilai Korelasi................................................................. 46

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Kerangka Teori................................................................................ 28

2. Kerangka Konsep............................................................................ 29

3. Ketepatan Penulisan Diagnosis....................................................... 42

4. Keakuratan Kode Diagnosis........................................................... 43

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

1. Lembar check list ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode

diagnosis

2. Formulir Discharge summary

3. Data penelitian hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

4. Tabel frekuensi ketepatan penulisan dan keakuratan kode

5. Tabel Crosstabs dan Chi Square Tests

6. Gambar Histogram frekuensi ketepatan penulisan dan keakuratan kode

7. Gambar Bar Chart frekuensi ketepatan penulisan dan keakuratan kode

8. Gambar Bar Chart persentase keakuratan kode dan ketepatan penulisan

9. Gambar Pie Chart frekuensi keakuratan kode dan ketepatan penulisan

10. Gambar Pie Chart persentase keakuratan kode dan ketepatan penulisan

11. Surat Permohonan Diterbitkan “Ethical Clereance”

12. Formulir Keterangan Kelaikan Etik (“Ethical Clereance”)

xiii

DAFTAR SINGKATAN

ALFRED :Administration, Legal, Financial, Research, Education, Documentation

INA-CBG’s : Indonesia Case Base Groups

Depkes RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia

DRG’s : Diagnosis Related Group’s

ICD-10 : International Statistical Classification of Disease and related Health Problem Tenth Revision

Kepmenkes : Keputusan menteri Kesehatan

KLB : Kejadian Luar Biasa

Menkes : Menteri Kesehatan

MIK : Manajemen Informasi Kesehatan

SMF : Staf Medis Fungsional

OBG : Obstetric Gynecology

DRM : Dokumen Rekam Medis

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

WHO : World Health Organization

Jamkesmas : Jaminan Kesehatan Masyarakat

Jamkesda : jaminan Kesehatan daerah

Jampersal : Jaminan persalinan

MRS : Masuk Rumah Sakit

KRS : Keluar Rumah Sakit

xiv

DAFTAR ISTILAH

ALFRED : Singkatan unsur-unsur kegunaandan fungsi rekam medis

INA-CBG’s : Sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit secara paket berdasarkan penetapan diagnosis dan tindakan yang diberikan kepada pasien.

ICD-10 : Sistem klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya yang komprehensif dan diakui secara internasional.

Obstetri Gynecology : Kasus terhadap penyakit penyulit kehamilan dan persalinan serta penyakit kandungan lainnya.

Pasien Rawat Inap : Pasien yang di rawat di rumah sakit dengan lama dirawat minimal 1 hari perawatan.

Pasien Rawat Jalan : pasien yang diberi pelayanan kesehatan berupa pengobatan dan tindakan pada hari yang sama dan langsung pulang.

Pasien Rawat Darurat : Pasien yang mendapatkan ;perawatan emergency / darurat pada saat itu juga.

WHO : Organisasi kesehatan sedunia

Discharge Summary : Catatan ringkasan keluar pasien secara general, singkat dan lengkap yang menjelaskan informasi penting tentang penyaakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya serta harus ditulis segera setelah pasien keluar.

Pasien Jamkesmas : Pasien miskin / tidak mampu yang mendapat jaminan kesehatan yang bersumber dana langsung dari pusat yakni Kemenkes RI.

Pasien Jamkesda : pasien miskin / tidak mampu yang mendapat jaminan kesehatan bersumber dana dari kota / daerah setempat.

Pasien Jampersal : Semua pasien persalinan yang di rawat di kelas III mendapat jaminan persalinan yang bersumber dana dari pusat yakni Kemenkes RI.