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Reseña sobre conceptos actuales

Profilaxis antibiótica en la artroplastia de cadera y de rodilla

Por John Meehan, MD, Amir A. Jamali, MD y Hien Nguyen, MD

La profilaxis antibiótica por vía parenteral ha contribuido a la baja tasa actual de infecciones del sitio quirúrgico después de la artroplastia de cadera y de rodilla.

En la última década, el patrón de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ha cambiado de infecciones hospitalarias a extrahospitalarias.

Los resultados de estudios recientes de programas de investigación sistemática para identificar portadores de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina han sido equívocos; algunos estudios muestran que este tipo de programas reduce la tasa de infecciones, mientras que otros no muestran ningún efecto sobre ellas.

Los hospitales con datos de antibiogramas que revelan alta resistencia de los estafilococos deben considerar el uso de vancomicina como profilaxis antibiótica.

“Toda operación quirúrgica es un experimento de bacteriología” – Moynihan1 La profilaxis antibiótica se ha definido como la administración de antibióticos para prevenir una infección cuando ésta

no está presente, pero hay riesgo de infección posoperatoria2. El objetivo de la profilaxis antimicrobiana es alcanzar niveles séricos y tisulares del fármaco que superen, mientras dura la operación, la concentración inhibitoria mínima para los microorganismos que probablemente se hallarán durante la cirugía3.

Si bien los beneficios de prevenir las infecciones quirúrgicas son evidentes, también se deben recordar las desventajas del uso excesivo de antibióticos. No es posible prevenir todas las infecciones mediante antibióticos profilácticos. Cada paciente tiene una serie singular de riesgos de infección y de defensas inmunitarias contra la infección. El objetivo de la profilaxis quirúrgica es reducir la contaminación bacteriana del sitio quirúrgico, no esterilizar al paciente. En esencia, la profilaxis aumenta los mecanismos de defensa inmunitarios naturales del huésped al aumentar el grado de contaminación bacteriana necesario para provocar una infección.

El uso de antibióticos de amplio espectro contribuye a la aparición de microorganismos resistentes a múltiples fármacos. En la última década, análogamente al aumento de la resistencia a la penicilina, ha habido un incremento de la prevalencia de infecciones del sitio quirúrgico por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina4. Las infecciones por microorganismos resistentes se asocian con una peor evolución clínica de cada paciente. Además, la repercusión sobre la ecología hospitalaria puede ser deletérea para otros pacientes, lo que puede inducir mayor morbilidad y mayores costos. Debe haber un equilibrio delicado entre la prescripción de agentes antimicrobianos para prevenir la infección y su uso excesivo, que se asocia con la aparición de microorganismos resistentes a múltiples fármacos. Por fortuna, los estudios llevados a cabo en los últimos cincuenta años han ayudado a aportar la base para normas de profilaxis antibiótica apropiada.

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Tasas actuales de infección asociada con artroplastias totales de cadera y de rodilla primarias, programadas Según datos de evolución de Medicare de 2003, la artroplastia total de cadera primaria se asocia con una tasa de infección profunda a noventa días del 0,24%5. En Gran Bretaña, el Servicio de vigilancia de infección del sitio quirúrgico (Surgical Site Infection Surveillance Service) comunicó una tasa de infección global del 2,23% en asociación con artroplastias totales de cadera primarias; excluidas las infecciones superficiales, comunicó una tasa del 0,23% de infección profunda de la incisión (similar a la tasa calculada de acuerdo con los datos de Medicare de los EE. UU.) y una tasa de compromiso articular profundo del 0,18%6. El Surgical Site Infection Surveillance Service define las infecciones relacionadas con la operación como aquellas que se producen dentro del año que sigue al uso de un implante o aquellas que parecen estar relacionadas con el procedimiento. Los datos de Medicare sobre la evolución de la artroplastia total de rodilla primaria revelan una tasa de infección profunda a noventa días del 0,4%7. Por lo general, los estudios de grandes series de artroplastias totales de rodilla han demostrado tasas de hasta el 2% al año8,9. Por lo tanto, la mayoría de los cirujanos aceptarán una tasa promedio de infección profunda del 0,25% al 1,0% al año de los reemplazos de cadera primarios y del 0,4% al 2% al año de los reemplazos de rodilla primarios5-9.

Perspectiva histórica: investigaciones del papel de la profilaxis antibiótica en la cirugía general y ortopédica Tachdjian y Compere, en un estudio retrospectivo no aleatorizado de 3000 operaciones ortopédicas limpias efectuadas aplicando múltiples protocolos antibióticos, observaron un aumento de más del doble de la tasa de infecciones en los pacientes que recibían antibióticos perioperatorios y, en consecuencia, recomendaron no administrar antibióticos en el período perioperatorio10. Burke fue uno de los primeros investigadores que exploró en forma científica un período eficaz para la administración de antibióticos perioperatorios11. Sobre la base de experimentos con lesiones dérmicas en cobayos, concluyó en que Staphylococcus aureus tenía una sensibilidad máxima a un antibiótico cuando éste se encontraba dentro del tejido antes de introducir las bacterias. En 1970, en un estudio de artroplastias de molde y artrodesis vertebrales, Fogelberg et al. compararon un grupo tratado en forma profiláctica con penicilina administrada antes de la operación, durante la operación y durante 5 días de posoperatorio, con un grupo control que no recibió antibióticos12. La prevalencia de infecciones fue del 1,7% (dos de 120) en el grupo tratado y del 8,9% (diez de 112) en el grupo control. Durante el período del estudio, los autores observaron un aumento de la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la penicilina en todas las infecciones de heridas ortopédicas importantes en su hospital, del 10% en el primer año del estudio al 31% en el segundo año, y al 60% en el tercero. Esta advertencia destaca uno de los principios básicos de la prevención de infecciones resistentes: debe haber un equilibrio entre el uso de antibióticos y la elusión de su uso excesivo en la prevención y el tratamiento de las infecciones.

Otras medidas para reducir las tasas de infección Sir John Charnley documentó de manera rigurosa los resultados de sus pacientes tratados con su artroplastia de baja fricción, y utilizaba un enfoque metódico para reducir las infecciones asociadas con este procedimiento nuevo13. Investigó los efectos de la contaminación del aire y la contaminación del equipo quirúrgico en el quirófano y, a la vez, evitó deliberadamente administrar antibióticos profilácticos para permitir un estudio de la técnica aséptica. Charnley pudo reducir la tasa de infección asociada con reemplazos de cadera del 7% (trece de 188) en 1960 al 0,5% (seis de 1113) en 1970 mediante medidas para reducir las fuentes de infección exógena en el quirófano —i.e., tecnología de aire limpio (flujo laminar), refuerzo de los camisolines y guantes dobles.

En un estudio multicéntrico, Lidwell et al. siguieron el trabajo de Charnley con aire ultralimpio en el quirófano y compararon los efectos de la ventilación convencional y con aire ultralimpio sobre la tasa de infecciones posoperatorias14. Los autores comunicaron: “En los pacientes cuyas prótesis se insertaron en un quirófano ventilado mediante un sistema de aire ultralimpio, la incidencia de infección articular confirmada en la reoperación del año a los 4 años siguientes fue alrededor de la mitad que la de los pacientes operados en un quirófano con ventilación convencional del mismo hospital”. Los autores también afirmaron: “Cuando se consideraron juntos todos los grupos del estudio, el análisis mostró una infección profunda después de 63 de 4133 operaciones en el grupo control (1,5%) y después de 23 de 3922 operaciones en los grupos de aire ultralimpio (0,6%)”. Este estudio reforzó la creencia en la eficacia del aire ultralimpio (flujo laminar) y la indumentaria de quirófano con sistema de circulación de aire limpio y extracción de aire exhalado (whole-body exhaust suit) para reducir la prevalencia de infección profunda en pacientes sometidos a artroplastia. Asimismo, los autores reconocieron la gran cantidad de procedimientos necesarios para mostrar una diferencia significativa dadas las bajas tasas de infección en esa época. Lidwell et al. sugirieron que el aire ultralimpio y la profilaxis antibiótica tenían efectos independientes y acumulativos en la prevención de las infecciones después del reemplazo articular, aunque esto no fue estudiado directamente.

Causas comunes de infecciones del sitio quirúrgico en la artroplastia de cadera y de rodilla La elección de antibióticos utilizados como profilaxis exige conocer los microorganismos comunes que causan infecciones del sitio quirúrgico asociadas con artroplastias de cadera y de rodilla. Las infecciones de la herida después de procedimientos quirúrgicos limpios son causadas fundamentalmente por microorganismos de la piel o exógenos transmitidos por el aire, pues no se ingresa en otros reservorios de bacterias, como el tubo digestivo.

Numerosos estudios han demostrado que los microorganismos grampositivos son las bacterias más comunes que

3 provocan infecciones asociadas con la artroplastia de las articulaciones, y que Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis causan la mayoría de las infecciones5,15-17. Enterococcus, Streptococcus y microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli, especies de Pseudomonas y especies de Klebsiella, son menos frecuentes, aunque se los ha comunicado a menudo18. Estos microorganismos pueden formar parte de la flora cutánea normal; por ende, las causas más probables de estas infecciones son la inoculación directa en el momento de la cirugía, así como la contaminación transmitida por el aire.

Si bien se suele considerar que Staphylococcus epidermidis no es patógeno, las infecciones que rodean una prótesis de reemplazo articular pueden ser más difíciles de tratar, debido a las biopelículas bacterianas que habitualmente producen Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis alrededor de implantes ortopédicos19,20. Esta capa de glucocáliz, que se forma en la superficie de los dispositivos ortopédicos, crea un medio complejo para las bacterias. Numerosos factores, como la penetración limitada de los antibióticos en la biopelícula, las menores tasas de crecimiento bacteriano y la expresión de genes de resistencia específicos de la biopelícula, contribuyen a la resistencia bacteriana y de la biopelícula21. El tratamiento antibiótico puede suprimir los síntomas de la infección, pero la erradicación suele exigir la extracción del dispositivo y su capa de glucocáliz asociada19.

Si bien se responsabiliza en gran medida a la flora endógena del paciente por las infecciones del sitio quirúrgico, el personal del equipo de cirugía y el ambiente del quirófano también pueden aportar microorganismos. Hare y Thomas denominaron “dispersadores” estafilocócicos a los portadores de Staphylococcus aureus que eliminan el microorganismo en grandes cantidades22. Ritter también reconoció la importancia de la cantidad de gente presente en el quirófano como fuente de aumento de los recuentos bacterianos23. Se ha vinculado a los miembros del equipo quirúrgico que tienen contacto directo con el campo operatorio estéril con brotes inusuales. Por ejemplo, un brote de infecciones del sitio quirúrgico por Serratia marcescens en pacientes que habían sido sometidos a cirugía cardiovascular se asoció al uso de uñas postizas24. Asimismo, el personal de anestesia puede desempeñar un papel en las infecciones posquirúrgicas. Aunque no intervienen directamente en el campo operatorio, realizan diversos procedimientos que conducen a la operación. Se han vinculado brotes de infecciones del torrente sanguíneo y del sitio quirúrgico con la reutilización de frascos ampolla de propofol y con otras desviaciones de los protocolos aceptables para anestesistas25.

Propiedades de un antibiótico profiláctico Los antibióticos bacteriostáticos limitan el crecimiento de las bacterias predominantemente por interrumpir la producción de proteínas bacterianas o por inhibir los precursores de la síntesis de ácido fólico y la replicación del ADN. Estos agentes bacteriostáticos inhiben el crecimiento y la reproducción de las bacterias sin destruirlas. Los antibióticos bactericidas destruyen las bacterias. Los beta-lactámicos cumplen esta acción por inhibición de la síntesis de la pared celular e inducción de citólisis26. La mayoría de los antibióticos profilácticos usados en cirugía ortopédica están clasificados como bactericidas; por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, vancomicina y aminoglucósidos. Se considera que la clindamicina, una lincosamida, es bacteriostática. Las altas concentraciones de la mayoría de los agentes bacteriostáticos pueden ser bactericidas, mientras que las bajas concentraciones de los agentes bactericidas pueden ser sólo bacteriostáticas26.

La consideración más importante al elegir un antibiótico con fines profilácticos es su espectro de acción. Si bien el antibiótico elegido puede no cubrir todo el espectro de microorganismos que se pueden hallar, debe ser activo contra las bacterias que suelen provocar infección posoperatoria. Otros factores por considerar son la farmacocinética y la farmacodinámica del fármaco. Específicamente, el agente debe tener una vida media que cubra el intervalo decisivo (las primeras dos horas después de la incisión o la contaminación) con concentraciones tisulares terapéuticas desde el momento de la incisión hasta el cierre de la herida. Si no se mantienen las concentraciones tisulares del fármaco por encima de la concentración inhibitoria mínima, aumenta el riesgo de infección de la herida27. Pueden ser necesarias dosis reiteradas de antibióticos si el procedimiento es prolongado, si se requieren múltiples transfusiones o si el antibiótico es eliminado con rapidez28. La consideración final debe ser el costo asociado con la administración del antibiótico, que debe incluir los costos del control del fármaco, la administración, las dosis repetidas, los efectos adversos y el fracaso de la profilaxis (es decir, secuelas por infección de la herida).

Profilaxis antibiótica en instituciones con baja resistencia bacteriana Según el Comité asesor del Surgical Care Improvement Project (SCIP, Proyecto de mejoramiento de la atención quirúrgica), parte de una iniciativa nacional para reducir la morbimortalidad quirúrgica en un 25% para 2010, y la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS, Academia de cirujanos ortopédicos de los Estados Unidos), el antibiótico preferido para los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o de rodilla es la cefazolina o la cefuroxima (Fig. 1). Las cefalosporinas (específicamente, cefazolina y cefuroxima) han sido los antibióticos de elección tanto para la profilaxis como para el tratamiento de las infecciones ortopédicas durante no menos de tres décadas. De éstas, la cefazolina ha sido más estudiada y utilizada en los Estados Unidos. Su actividad favorable contra microorganismos grampositivos y su eficacia contra la mayoría de los bacilos y anaerobios no bacteroides gramnegativos importantes desde el punto de vista clínico han contribuido a su aceptación generalizada. Además, las cefalosporinas tienen excelentes perfiles de distribución en hueso, membrana sinovial, músculo y hematomas29. Hay estudios que demostraron que se alcanzan con rapidez concentraciones bactericidas mínimas para la mayoría de los microorganismos Staphylococcus aureus no resistentes a la meticilina en estos tejidos —i.e., en el término de minutos de su administración30,31.

Las reacciones anafilácticas a las cefalosporinas son raras pero, de hecho, se producen, lo que ha llevado a recomendar que no se las indique a pacientes con antecedentes de anafilaxia a otros antibióticos beta-lactámicos. Algunas de las reacciones más

4 comunes son exantema (tasa del 1% al 5%), eosinofilia (del 3% al 10%), diarrea (del 1% al 10%) y colitis seudomembranosa (<1%)29. En la actualidad, la clindamicina es el antibiótico alternativo preferido para personas con diagnóstico de alergia a beta-lactámicos o con una contraindicación para su uso y en instituciones con bajas tasas de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Tiene buena biodisponibilidad y ha mostrado superar la concentración inhibitoria mínima para Staphylococcus aureus a los treinta minutos de la infusión en muestras de hueso cortical animal y humano32.

El efecto adverso más grave de la clindamicina es la diarrea asociada con Clostridium difficile (la causa más frecuente de colitis seudomembranosa). Si bien este efecto colateral puede aparecer con numerosos antibióticos, se lo vincula clásicamente con la clindamicina. Otros efectos colaterales son exantema, dolor abdominal, cólicos y, en altas dosis, un sabor metálico en la boca.

Dosificación de la profilaxis antibiótica parenteral La dosis recomendada de cefazolina depende de la masa corporal del paciente, y se indica 1,0 g para las personas que pesan <80 kg y 2,0 g para las que pesan >80 kg. La dosis de cefuroxima para adultos es de 1,5 g. La dosis recomendada de clindamicina es de 600 a 900 mg. Se recomienda que, en caso de tiempos de cirugía prolongados, se vuelva a administrar cefazolina cada dos/cinco horas; cefuroxima, cada tres/cuatro horas; y clindamicina, cada tres/seis horas33.

Oportunidad de la profilaxis antibiótica parenteral Classen et al. estudiaron el momento de administración de los antibióticos profilácticos y el riesgo de infecciones de la herida quirúrgica en cirugías limpias y limpias-contaminadas de un hospital general grande34. En este estudio de 2847 pacientes, 313 (11%) fueron tratados con artroplastia. Los autores observaron que la tasa de infección fue mínima en los pacientes que habían recibido un antibiótico de las cero a las dos horas antes de la incisión. Hallaron que veinticinco (58%) de cuarenta y tres aislamientos de infecciones de la herida quirúrgica eran resistentes al agente antimicrobiano empleado, quince (35%) eran sensibles y en tres (7%) no se investigó la sensibilidad. Cuando se usa un torniquete proximal en la cirugía de reemplazo de rodilla, se debe administrar toda la dosis antes de insuflarlo35. Esencialmente, el momento de la profilaxis antibiótica debe determinar un nivel tisular adecuado en el momento de la incisión. En consecuencia, tanto la AAOS como el SCIP recomiendan completar la infusión de los antibióticos profilácticos dentro de la hora previa a la incisión quirúrgica.

Duración de la profilaxis antibiótica parenteral Se han llevado a cabo muchos estudios, en todas las especialidades quirúrgicas, para comparar la duración de la profilaxis antibiótica, y la abrumadora mayoría no ha mostrado ningún beneficio al indicar antibióticos durante más de veinticuatro horas en las cirugías limpias programadas36-40. En una revisión retrospectiva de su experiencia con 1341 artroplastias de articulaciones, Williams y Gustilo no encontraron diferencias en la tasa de infecciones profundas con un curso de tres días o un curso de un día de antibióticos profilácticos41. Destacaron la importancia de una dosis preoperatoria, que fue de 2 g de cefazolina.

Heydemann y Nelson, en un estudio de procedimientos de cadera y de rodilla, compararon inicialmente un esquema de veinticuatro horas de nafcilina o cefazolina con un esquema de siete días, y no observaron diferencias en la prevalencia de infecciones42. Después, compararon una sola dosis preoperatoria con un esquema de cuarenta y ocho horas en un segundo grupo de pacientes y tampoco hallaron diferencias en la prevalencia de infecciones. Se realizó un total de 466 procedimientos durante el período de estudio de cuatro años. No sobrevino ninguna infección profunda con el protocolo de una dosis ni de cuarenta y ocho horas. Se diagnosticó una infección profunda en uno (0,8%) de los 127 pacientes tratados con el protocolo de veinticuatro horas y en dos (1,6%) de los 128 pacientes del grupo del protocolo de siete días, para una tasa de infección global del 0,6% (tres de 466). Los autores reconocieron que, como resultado del pequeño tamaño de las muestras, el estudio careció de la potencia para comparar las categorías de una dosis y más de una dosis. Mauerhan et al. compararon la eficacia de un esquema de un día de cefuroxima con uno de tres días de cefazolina en un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, de 1354 pacientes tratados con una artroplastia y concluyeron en que no había diferencia significativa en la prevalencia de infecciones de la herida entre los dos grupos43. En el grupo tratado con una artroplastia primaria de cadera, la prevalencia de infección profunda de la herida fue del 0,5% (una) de 187 en los tratados con cefuroxima frente al 1,2% (dos) de 168 en los tratados con cefazolina. En el grupo sometido a artroplastia primaria de rodilla, la tasa de infección profunda de la herida fue del 0,6% (uno) de 178 en los que habían recibido cefuroxima y del 1,4% (tres) de 207 en los que habían recibido cefazolina. Ambos grupos de artroplastia primaria recibieron la primera dosis antes de la incisión. Sobre la base de estudios como éstos, la posición actual del SCIP y de la AAOS es que la administración posoperatoria de antibióticos no debe superar las veinticuatro horas, independientemente del uso de catéteres o drenajes.

Epidemiología cambiante de las infecciones estafilocócicas A lo largo de la última década, los hospitales y las salas de urgencias han atestiguado un patrón cambiante de infecciones causadas por Staphylococcus. En contextos hospitalarios y poblaciones de alto riesgo, como consumidores de drogas intravenosas e individuos con catéteres permanentes crónicos, se notificaron cepas actuales resistentes de Staphylococcus, con un patrón similar al descrito en las primeras comunicaciones de cepas de Staphylococcus productoras de penicilinasa en la década de los cuarenta4. Los estudios recientes han documentado una alarmante tendencia ascendente de la prevalencia de cepas extrahospitalarias de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina. Un informe de un hospital urbano grande de Chicago mostró que la prevalencia de infecciones extrahospitalarias de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina aumentó 6,84 veces: de 24,0 casos por 100.000 personas en 2000 a 164,2 casos por 100.000 personas

5 en 200544. Otros estudios de instituciones grandes del condado en Dallas y Atlanta han demostrado tendencias similares a prevalencias cada vez más altas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario, y las conclusiones son que éste es, hoy en día, el microorganismo predominante en las infecciones de piel y partes blandas45 (Fig. 2).

La prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalario probablemente es más baja en poblaciones más pequeñas, menos densas, y varía en distintas regiones. Sin embargo, como en la actualidad no hay ninguna vigilancia sistemática de microorganismos resistentes a antibióticos en el contexto extrahospitalario, es difícil corroborar la verdadera prevalencia de este microorganismo.

Infecciones resistentes del sitio quirúrgico La elección de un fármaco para la profilaxis debe tomar en cuenta los patrones de resistencia en el hospital. En un artículo reciente de Fulkerson et al., las sensibilidades de Staphylococcus epidermidis y de Staphylococcus aureus a la cefazolina eran sólo del 44% y el 74% en dos centros académicos de alto caudal de pacientes de Nueva York y Chicago17. De los microorganismos más comunes que infectaron a pacientes sometidos a un reemplazo articular en estos hospitales, del 26% al 56% era resistente al agente profiláctico convencional recomendado. Treinta y tres de las 194 infecciones de esta comunicación se diagnosticaron dentro de las cuatro semanas de la cirugía. De ellas, ocho se debieron a Staphylococcus epidermidis, y dieciséis, a Staphylococcus aureus. Sólo dos de las ocho infecciones por Staphylococcus epidermidis y once de las dieciséis por Staphylococcus aureus eran sensibles a cefazolina. Estas infecciones por Staphylococcus epidermidis y por Staphylococcus aureus tenían una sensibilidad del 100% a la vancomicina (Fig. 3).

En un estudio de infecciones profundas diagnosticadas después de reemplazos de cadera y de rodilla en un período de quince años (de 1987 a 2001) en The Royal Orthopaedic Hospital y el Queen Elizabeth Hospital de Inglaterra, sobrevino una infección después de treinta y cuatro (0,57%) de 5947 reemplazos de cadera y de cuarenta y uno (0,86%) de 4788 reemplazos de rodilla46. Veintidós (29%) de las infecciones asociadas con cirugía de reemplazo articular fueron secundarias a microorganismos resistentes al antibiótico utilizado para la profilaxis (cefuroxima). Éstas comprendieron las tres infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y las tres infecciones por Pseudomonas aeruginosa, así como once de las veintisiete infecciones por Staphylococcus coagulasa-negativo. El 64% de las setenta y cinco infecciones se diagnosticaron dentro del año de la operación y, por lo tanto, se consideró que estaban relacionadas con la cirugía, según los criterios de definición de infecciones del sitio quirúrgico47.

En cada una de estas comunicaciones, los antibióticos profilácticos recomendados, cefazolina y cefuroxima, carecían de actividad contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina. Según los datos de antibiogramas de numerosos hospitales, está aumentando la prevalencia de estos microorganismos como causa de infecciones (Fig. 4).

Profilaxis antibiótica en instituciones con alta resistencia bacteriana Resulta controvertida la administración de rutina de vancomicina como antibiótico profiláctico, sola o en combinación con una cefalosporina. Las declaraciones de asesoramiento que definen las indicaciones para el uso de vancomicina son útiles, pero también presentan cierta ambigüedad. La declaración de información de la AAOS: Recomendaciones para el uso de profilaxis antibiótica intravenosa en la artroplastia total primaria (Recommendations for the Use of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty) afirma que “Se puede indicar clindamicina o vancomicina a pacientes con alergia confirmada a los -lactámicos. Se puede administrar vancomicina a pacientes con colonización conocida con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA) o en instituciones con brotes recientes de MRSA”.48 Una declaración de información distinta de la AAOS, El uso de antibióticos profilácticos en medicina ortopédica y la aparición de bacterias resistentes a la vancomicina (The Use of Prophylactic Antibiotics in Orthopaedic Medicine and the Emergence of Vancomycin-Resistant Bacteria), afirma que “La vancomicina puede ser apropiada como antibiótico profiláctico en pacientes sometidos a reemplazo articular en instituciones que han detectado una prevalencia significativa (por ejemplo, >10%-20%) de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y S. epidermidis resistente a la meticilina entre los pacientes ortopédicos”49. Las normas del Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (Comité asesor sobre prácticas de control de infecciones hospitalarias) también indican que una alta frecuencia de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en una institución debe influir sobre el uso de vancomicina para la profilaxis, pero reconoce que no hay consenso acerca de qué representa alta prevalencia de resistencia a la meticilina50.

Vancomicina La vancomicina es una molécula glucopeptídica tricíclica, grande, que ha sido, tradicionalmente, la primera línea de tratamiento contra las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina51. La acción bactericida de la vancomicina es el resultado de la inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana por alteración de la biosíntesis de peptidoglucanos. Es activa contra la mayoría de los microorganismos grampositivos tales como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (incluidas cepas heterogéneas resistentes a la meticilina), estreptococos, enterococos y Clostridium. La vancomicina carece de actividad contra bacterias gramnegativas, hongos y micobacterias. De modo similar a la cefazolina, la vancomicina alcanza altas concentraciones en hueso, tejido sinovial y músculo en el término de minutos de la administración52,53.

Puede haber reacciones adversas a la vancomicina, como prurito relacionado con la infusión y eritema. El síndrome del hombre rojo –un exantema eritematoso, pruriginoso, de la parte superior del tronco y la cara, que se acompaña a veces de

6 hipotensión– se asocia con la infusión rápida y con la liberación de histamina, y afecta a alrededor del 5% al 13% de los pacientes54. Esto ha determinado que se recomiende administrar la vancomicina con lentitud, a una velocidad de 1 g en sesenta minutos. La dosis recomendada, que se basa en la masa corporal, es de 10-15 mg/kg, hasta un límite de 1 g, en individuos con función renal normal55. Cuando se indica vancomicina para la profilaxis, la infusión debe comenzar de una a dos horas antes de la iniciación de la operación (en comparación con la cefazolina que se administra durante la hora previa) para garantizar que se administre la dosis completa y que haya concentraciones tisulares adecuadas antes de la incisión quirúrgica56. En caso de tiempos de cirugía prolongados, se recomienda repetir la administración en seis-doce horas33.

Se observa nefrotoxicidad y ototoxicidad en <1% de los pacientes, y la nefrotoxicidad se asocia con el uso concomitante de aminoglucósidos. Otras complicaciones son exantema por hipersensibilidad, neutropenia reversible y fiebre medicamentosa. Se debe considerar daptomicina como alternativa en caso de antecedentes de reacciones anafilácticas o graves a la vancomicina.

Estudios de profilaxis parenteral con vancomicina En un estudio de pacientes sometidos a cardiocirugía que habían sido aleatorizados a profilaxis con cefazolina o con vancomicina durante veinticuatro horas, no hubo diferencias en la tasa observada de infección del sitio quirúrgico entre los grupos, pero sí en los tipos de infecciones del sitio quirúrgico57. La probabilidad de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina fue mayor en los pacientes que habían recibido cefazolina y que presentaron más adelante una infección del sitio quirúrgico, mientras que la probabilidad de infección por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina fue mayor en los que habían recibido vancomicina. Este resultado indica que la elección de la profilaxis modificó la flora, aunque no la tasa, de las infecciones3.

Ritter et al. estudiaron a 241 pacientes que habían recibido una sola dosis de vancomicina y de gentamicina antes de la operación y concluyeron en que este esquema ofrecía profilaxis antibiótica segura y eficaz a un costo razonable58. No hubo infecciones tempranas en esta pequeña serie de casos retrospectiva. Savarese et al. comunicaron una serie de 233 artroplastias (96 procedimientos de rodilla, 133 de cadera y 4 de hombro) en las que se administró 1 g de vancomicina una hora antes y seis horas después de la operación59. Dentro de un período de observación mínimo de veinticuatro meses, hubo dos infecciones de rodilla (2%), una por Morganella morganii y otra por Staphylococcus epidermidis (no se mencionó la sensibilidad). Los autores observaron que “la elección del antibiótico se basó en el conocimiento epidemiológico de la bibliografía y en la experiencia en la sala” y concluyeron en que la vancomicina era una profilaxis eficaz en casos de alto riesgo.

La reticencia a usar vancomicina como agente profiláctico se puede rastrear a una época cuando había antibióticos limitados para tratar Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y cuando los perfiles antimicrobianos no avalaban su uso para esta indicación. Además, el temor de promover posibles cepas de estafilococos resistentes a la vancomicina y la aparición de enterococos resistentes a la vancomicina provocó que los médicos fueran particularmente cautos acerca de su uso.

Resistencia a la vancomicina La administración de vancomicina oral para tratar colitis seudomembranosa contribuyó a la aparición de enterococos resistentes a la vancomicina51. Los primeros estafilococos con menor sensibilidad a la vancomicina se comunicaron en Japón, en 199760. Estos estafilococos, denominados “Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina” no tienen genes de resistencia, sino una menor sensibilidad a la vancomicina. Desde entonces, se han detectado otras cepas con menor sensibilidad (Staphylococcus aureus heterorresistentes con sensibilidad intermedia a la vancomicina) así como cepas resistentes (Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina), pero aparecen de manera poco frecuente61. Para ayudar a combatir estas cepas resistentes, se han presentado nuevos antibióticos que amplían mucho el arsenal farmacológico. Estos antibióticos más modernos son linezolid, quinupristina/dalfopristina, daptomicina y tigeciclina. No se ha demostrado si una sola dosis parenteral preoperatoria de vancomicina se asocia con mayor resistencia a la vancomicina o con menor sensibilidad a la vancomicina. Por el contrario, la exposición prolongada a antibióticos se ha identificado con un factor de riesgo para promover resistencia bacteriana38,62.

Papel de la investigación de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina La posibilidad de mayor resistencia a la vancomicina, combinada con el objetivo de reducir la amenaza de microorganismos resistentes, ha llevado a los investigadores a examinar el papel de investigar la flora endógena de los pacientes para ayudar a prevenir las infecciones del sitio quirúrgico. En este contexto, los antibióticos profilácticos se pueden modificar según los resultados de la investigación. Se puede estudiar a los pacientes para determinar si están colonizados con bacterias resistentes a fármacos, y, en caso de ser así, se puede intentar eliminarlas. En los Países Bajos, se ha utilizado este enfoque con éxito, que se considera que ha contribuido al hecho de que 1% de los aislamientos de Staphylococcus aureus sean resistentes a la meticilina en ese país. En cuarenta y nueve hospitales de los Países Bajos que informaron al Sistema europeo de vigilancia de resistencia antimicrobiana (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) de 1999 a 2004, sólo cincuenta y ocho (0,78%) de 7420 cultivos fueron positivos para aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina63.

En un estudio reciente, Robicsek et al. evaluaron la vigilancia universal de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en tres hospitales afiliados, en lo que describieron como el primer programa de vigilancia universal a gran escala de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina al momento del ingreso hospitalario64. Estos hospitales comunicaron una reducción de más de la mitad de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina del torrente sanguíneo, el aparato respiratorio, la vía urinaria y el sitio quirúrgico asociadas con la atención médica durante la hospitalización y en los

7 treinta días posteriores al alta. Perl et al. efectuaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que comparó mupirocina nasal con un placebo en casos de cirugía general, ginecológica, neurológica o cardiotorácica65. Concluyeron en que no había una reducción global significativa de las infecciones del sitio quirúrgico por Staphylococcus aureus, pero que la mupirocina nasal sí reducía la tasa de infecciones en los pacientes que eran portadores previos de Staphylococcus aureus.

Kalmeijer et al. realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de mupirocina nasal en pacientes sometidos a cirugía ortopédica programada que consistía en el implante de dispositivos en la cadera, la rodilla o la columna vertebral66. Se produjo una infección del sitio quirúrgico por Staphylococcus aureus en cinco (1,6%) de 315 casos del grupo mupirocina en comparación con ocho (2,7%) de 299 del grupo placebo, lo que no fue una diferencia significativa. Dos artículos recientes sobre eliminación de la colonización nasal preoperatoria en pacientes sometidos a procedimientos de reemplazo articular sí mostraron una reducción de las infecciones del sitio quirúrgico, con los consiguientes beneficios económicos para el hospital16,67.

Profilaxis antibiótica local Los aminoglucósidos son otra clase de antibióticos que se han utilizado con fines profilácticos, pero se los administra en forma local en lugar de parenteral. Provocan la lisis de la célula bacteriana por un mecanismo intracelular al unirse a la subunidad 30S del ribosoma, lo que inhibe la síntesis proteica. Buchholz et al. fueron, según creemos, los primeros en comunicar el agregado de antibióticos aminoglucósidos a cemento óseo Palacos en una gran serie de artroplastias de intercambio68.

Josefsson et al. comunicaron una serie de 1688 artroplastias totales de cadera consecutivas controladas durante diez años en un estudio aleatorizado, prospectivo, controlado, que comparó profilaxis antibiótica parenteral (cloxacilina, dicloxacilina, cefalexina o fenoximetilpenicilina) con profilaxis antibiótica local (cemento óseo con gentamicina)69,70. Los investigadores concluyeron en que cada antibiótico parenteral tenía una eficacia equivalente para reducir las infecciones y que podría ser beneficioso indicar antibióticos parenterales y cemento óseo con antibiótico en forma concurrente. No se observaron casos de nefrotoxicidad, ototoxicidad ni reacciones alérgicas en pacientes que recibieron cemento óseo con gentamicina. La Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos ha aprobado el uso de cemento óseo premezclado con antibiótico (gentamicina o tobramicina) para la profilaxis en un reimplante, en un segundo tiempo, después de una infección previa del sitio de una artroplastia, pero no como profilaxis de rutina en artroplastias primarias. Los preparados actuales existentes en el mercado de cementos óseos impregnados de aminoglucósidos suministran concentraciones de elución que son bactericidas contra estafilococos no resistentes y resistentes a la meticilina, junto con microorganismos aerobios gramnegativos sensibles71. Estos cementos óseos con antibiótico posibilitan una cobertura antibacteriana amplia con un bajo perfil de alergia.

Revisión La baja prevalencia actual de infecciones del sitio quirúrgico asociadas con artroplastia de cadera y de rodilla ha dificultado el estudio de las intervenciones destinadas a reducir las infecciones, dada la gran cantidad de pacientes que se necesitan para permitir extraer una conclusión significativa. Las medidas relacionadas con la técnica quirúrgica, así como con el ambiente de quirófano, han contribuido a disminuir las infecciones. Además, en la mayoría de las especialidades quirúrgicas, también se han estudiado, verificado y aceptado las medidas dirigidas a mejorar las propiedades antibacterianas de los tejidos huésped, como la administración parenteral de antibióticos profilácticos. Durante las últimas tres décadas, las cefalosporinas (cefazolina y cefuroxima) han sido los antibióticos preferidos, de comprobado éxito, para la profilaxis en la artroplastia de cadera y de rodilla. Las tasas cada vez más altas de infecciones extrahospitalarias causadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y el creciente porcentaje de microorganismos resistentes documentado en numerosos perfiles microbiológicos hospitalarios han creado un escenario en el que la cefazolina o la cefuroxima solas podrían no ser una profilaxis apropiada en todos los contextos quirúrgicos. Se requiere un esfuerzo colaborativo continuo entre los infectólogos y los cirujanos de reemplazo articular de un hospital para ofrecer la mejor protección contra los microorganismos que tienen máxima probabilidad de causar preocupación. En nuestra institución, en la que la tasa de resistencia a la cefazolina es del 50% en Staphylococcus aureus y del 70% en Staphylococcus epidermidis para todas las fuentes de infección, agregamos una dosis preoperatoria de vancomicina junto con la cefazolina para la profilaxis contra estos microorganismos resistentes y las otras causas bacterianas comunes de infección en los pacientes sometidos a reemplazo articular. El Comité de Infectología de nuestro hospital avala el uso de vancomicina junto con cefazolina, lo que nos permite cumplir con las medidas de pago por rendimiento.

Información: Los autores no recibieron fondos ni subsidios externos para financiar su investigación ni para preparar este trabajo. Ni ellos ni ninguno de sus familiares directos recibieron pagos ni otros beneficios ni un compromiso o acuerdo para suministrar este tipo de beneficios de una entidad comercial. Ninguna entidad comercial pagó, envió ni acordó pagar o enviar ningún beneficio a ningún fondo de investigación, fundación, división, centro, consultorio clínico u otra organización de caridad o sin fines de lucro a la que uno o más de los autores, o alguno de sus familiares directos, están afiliados o asociados. John Meehan, MD Amir A. Jamali, MD

8 Department of Orthopaedic Surgery, University of California at Davis, 4860 Y Street, Suite 3800, Sacramento, CA 95817. Dirección de correo electrónico de J. Meehan: John.Meehan@ucdmc.ucdavis.edu. Dirección de correo electrónico de A.A. Jamali: Amir.Jamali@ucdmc.ucdavis.edu Hien Nguyen, MD Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, University of California at Davis, 4150 V Street, Sacramento, CA 95817. Dirección de correo electrónico: Hien.Nguyen@ucdmc.ucdavis.edu J Bone Joint Surg Am. 2009:2480-2490 doi:10.2106/JBJS.H.01219

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10

Fig. 1

Recomendaciones de la AAOS para el uso de profilaxis antibiótica intravenosa en la artroplastia de articulaciones total primaria. (Reimpreso,

con autorización, de: Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16:283-93.)

Fig. 2

Perfil de trece años que documenta la cantidad creciente de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y la prevalencia

cada vez más alta de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahospitalarias (CA-MRSA) en un hospital

universitario.

11

Fig. 3

Sensibilidad a antibióticos por clasificación, microorganismo y estadio. Clase A = infecciones agudas (dentro de las cuatro semanas del

procedimiento índice), Clase B = infecciones crónicas (más de cuatro semanas después de la cirugía) y Clase C = infecciones hematógenas

(siembra confirmada o presunta de un sitio alejado). (Reproducido de Fulkerson E, Della Valle CJ, Wise B, Walsh M, Preston C, Di Cesare PE.

Antibiotic susceptibility of bacteria infecting total joint arthroplasty sites. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1231-7 [Tabla E2 del material

complementario]).

12

Fig. 4

Antibiograma hospitalario: resumen periódico de los resultados de las pruebas de sensibilidad de los aislamientos bacterianos de un

determinado hospital. MRSA = Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, VRE = enterococos resistentes a la vancomicina, y VIE =

enterococos con sensibilidad intermedia a la vancomicina.