Profilassi anti-tromboembolica Profilassi anti-tromboembolica

ed antibioticaed antibiotica

Dr. Sergio LongoDr. Sergio Longo

UO Ortopedia e Traumatologia UO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di DioOspedale S.Giovanni di Dio

Direttore Dr. A. PetriniDirettore Dr. A. Petrini

Trombosi venosa profonda (TVP)Trombosi venosa profonda (TVP)

Rappresenta l’occlusione trombotica Rappresenta l’occlusione trombotica

parziale o completa (confermata da parziale o completa (confermata da

tecniche di imaging) del sistema venoso tecniche di imaging) del sistema venoso

profondo degli arti inferiori, tale da indurre profondo degli arti inferiori, tale da indurre

sintomatologia dolorosa o gonfioresintomatologia dolorosa o gonfiore

Incidenza trombosi venosa profonda (TVP)Incidenza trombosi venosa profonda (TVP)

SENZA PROFILASSISENZA PROFILASSI

Protesi totale d’anca 50 %Protesi totale d’anca 50 %

Protesi totale di ginocchio 60-80 %Protesi totale di ginocchio 60-80 %

INQUADRAMENTO DEL RISCHIOINQUADRAMENTO DEL RISCHIO(Linee guida Regione Toscana)(Linee guida Regione Toscana)

•FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1

Uso di estroprogestiniciUso di estroprogestiniciAllettamento prolungato (> 3 giorni)Allettamento prolungato (> 3 giorni)Presenza di catetere venoso centralePresenza di catetere venoso centraleInfezioni graviInfezioni graviInsufficienza respiratoria o cardiacaInsufficienza respiratoria o cardiacaObesità graveObesità graveSindrome nefrosicaSindrome nefrosicaPresenza di varici arti inferioriPresenza di varici arti inferioriMalattia cronica infiammatoria intestinaleMalattia cronica infiammatoria intestinale

INQUADRAMENTO DEL RISCHIOINQUADRAMENTO DEL RISCHIO(Linee guida Regione Toscana)(Linee guida Regione Toscana)

•FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2

Tvp pregressaTvp pregressaDiatesi trombofilica conosciutaDiatesi trombofilica conosciutaGravidanzaGravidanzaParalisi di uno o più artiParalisi di uno o più artiNeoplasie in fase attivaNeoplasie in fase attiva

Trombosi venosa profonda (TVP)Trombosi venosa profonda (TVP)

SINTOMATOLOGIA CLINICASINTOMATOLOGIA CLINICA

Dolore spontaneoDolore spontaneo

Gonfiore Gonfiore

CianosiCianosi

Iperemia dell’arto inferiore interessatoIperemia dell’arto inferiore interessato

Nel 90-95 % dei casi le TVP Nel 90-95 % dei casi le TVP postoperatorie sono asintomatichepostoperatorie sono asintomatiche

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

Ecocolordoppler Ecocolordoppler

FlebografiaFlebografia

Scintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125)Scintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125)

Scintigrafia con piastrine autologheScintigrafia con piastrine autologhe

marcate con TC 99 marcate con TC 99

EMBOLIA POLMONARE (EP)EMBOLIA POLMONARE (EP)

DispneaDispnea

Tosse Tosse

Dolore toracico Dolore toracico

SincopeSincope

Tachipnea (> 20 atti/minuto)Tachipnea (> 20 atti/minuto)

TachicardiaTachicardia

CianosiCianosi

EmottisiEmottisi

DeliquioDeliquio

SINTOMATOLOGIA CLINICASINTOMATOLOGIA CLINICA

EMBOLIA POLMONARE (EP)EMBOLIA POLMONARE (EP)

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

Embolia polmonare sub-massivaEmbolia polmonare sub-massiva

Embolia polmonare non massivaEmbolia polmonare non massiva

Cuore polmonare acutoCuore polmonare acuto

QUADRI CLINICIQUADRI CLINICI

EMBOLIA POLMONARE (EP)EMBOLIA POLMONARE (EP)

Valutazione clinicaValutazione clinica

Esami bio-chimici (emo-gas, D-dimero)Esami bio-chimici (emo-gas, D-dimero)

Angiografia TC spiraleAngiografia TC spirale

Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonare

Ecocolordoppler cardiacoEcocolordoppler cardiaco

Ecocolordoppler venoso arti inferioriEcocolordoppler venoso arti inferiori

DIAGNOSIDIAGNOSI

PROFILASSI DELLA TVPPROFILASSI DELLA TVP

Mezzi fisiciMezzi fisici

Profilassi farmacologicaProfilassi farmacologica

MEZZI FISICIMEZZI FISICI

CPI (CPI (COMPRESSIONE PNEUMATICACOMPRESSIONE PNEUMATICA

INTERMITTENTE INTERMITTENTE))

CALZE ELASTICHECALZE ELASTICHE

Azioni della terapia compressivaAzioni della terapia compressiva

Agisce sul sistema venoso superficiale e Agisce sul sistema venoso superficiale e

profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi

patologici, il volume delle varici superficialipatologici, il volume delle varici superficiali

Diminuisce il volume ematico del 45% in Diminuisce il volume ematico del 45% in

clinostatismo e del 62% in ortostatismoclinostatismo e del 62% in ortostatismo

Aumenta la pressione tissutale favorendo il Aumenta la pressione tissutale favorendo il

riassorbimento dell’edemariassorbimento dell’edema

Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il

fattore VII della coagulazione fattore VII della coagulazione

Controindicazioni della terapia Controindicazioni della terapia compressivacompressiva

Arteriopatia obliterante perifericaArteriopatia obliterante periferica

Allettamento superiore alle 72 oreAllettamento superiore alle 72 ore

Affezioni cutaneeAffezioni cutanee

Neuropatia diabeticaNeuropatia diabetica

Insufficienza cardiaca scompensataInsufficienza cardiaca scompensata

Scarsa tollerabilità da parte dei pazientiScarsa tollerabilità da parte dei pazienti

PROFILASSI FARMACOLOGICAPROFILASSI FARMACOLOGICA

ASAASA

Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali

Eparina non frazionataEparina non frazionata

EBPM EBPM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina,(enoxaparina, dalteparina, nadroparina,

revibaparina) revibaparina)

FondaparinuxFondaparinux

DabigatranDabigatran

AAcido acetilcido acetilSASAlicilicolicilico

Poco usato per la mancanza di studi Poco usato per la mancanza di studi

scientifici adeguati e minore efficaciascientifici adeguati e minore efficacia

Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali

Poco usati in Italia per minore efficacia Poco usati in Italia per minore efficacia

clinica e maggiori difficoltà di gestione clinica e maggiori difficoltà di gestione

per il monitoraggio dell’INRper il monitoraggio dell’INR

Eparina non frazionataEparina non frazionata

Poco usata perché offre una Poco usata perché offre una

protezione inadeguata a basse dosi e protezione inadeguata a basse dosi e

presenta una minore maneggevolezza presenta una minore maneggevolezza

aggiustando le dosiaggiustando le dosi

Eparine a basso peso molecolareEparine a basso peso molecolare

Farmaco di scelta è l’enoxaparina Farmaco di scelta è l’enoxaparina

4000 u.i./die iniziando la sera prima 4000 u.i./die iniziando la sera prima

dell’interventodell’intervento

FONDAPARINUXFONDAPARINUX

Inibitore del fattore XInibitore del fattore X

Problema sanguinamentoProblema sanguinamento

La prima dose deve essere La prima dose deve essere

somministrata almeno 6 ore dopo lasomministrata almeno 6 ore dopo la

fine Inibitore dell’interventofine Inibitore dell’intervento

DABIGATRANDABIGATRAN

Inibitore diretto della trombinaInibitore diretto della trombina

Somministrazione oraleSomministrazione orale

La prima dose (110 mg) deve essereLa prima dose (110 mg) deve essere

somministrata 1-4 ore dopo lasomministrata 1-4 ore dopo la

fine dell’interventofine dell’intervento

Dal secondo giorno 220 mg per 4-5Dal secondo giorno 220 mg per 4-5

settimanesettimane

RACCOMANDAZIONI FINALIRACCOMANDAZIONI FINALI

Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran

fino alla completa mobilizzazione del fino alla completa mobilizzazione del

paziente (non meno di 4-5 settimane paziente (non meno di 4-5 settimane

dall’operazione)dall’operazione)

PROFILASSI ANTIBIOTICAPROFILASSI ANTIBIOTICA

In Italia 141000 protesi/annoIn Italia 141000 protesi/anno

(pta 65%-ptg 31%) (pta 65%-ptg 31%)

PTA InfezioniPTA Infezioni 1,5-2%1,5-2% dei casidei casi

PTG Infezioni 2,5-5% PTG Infezioni 2,5-5% dei casidei casi

• Generali

• Locali

• Legati all’intervento

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI DI RISCHIO GENERALIFATTORI DI RISCHIO GENERALI

Sede dell’interventoSede dell’intervento

DiabeteDiabete

PsoriasiPsoriasi

ARAR

FumoFumo

ObesitàObesità

EtàEtà

Infezioni Infezioni

FATTORI LOCALI

• Vasculopatie Periferiche

• Focolai Settici

- Dentari

- Cutanei

- Urinari

FATTORI DI RISCHIO LEGATI

ALL’INTERVENTO

• Presenza di drenaggi

• Accuratezza dei lavaggi

• Necrosi tissutale

• Durata dell’intervento

DIAGNOSI

• Esame obiettivo (tumefazione, febbre, dolore, arrossamento, deiscenza della ferita, secrezioni, tramiti fistolosi)

• Esami strumentali ( RX, Scintigrafia, PET)

• Esami bioumorali (Leucociti, Ves ,Pcr, Fibrinogeno)

• Esami colturali (tamponi, es. liquido articolari)

CLASSIFICAZIONE

• Tempo (precoci, ritardate, tardive)

• Contagio (contaminazione intraopeatoria, diretta postoperatoria, ematogena)

• Germe

PREVENZIONE

• Preparazione del Paziente

• Tecnica chirurgica

• Gestione postoperatoria della ferita

• Profilassi antibiotica

PROFILASSI ANTIBIOTICA

• Scelta del farmaco

• Tempi di somministrazione

• Durata della somministrazione

Scelta del farmaco

L’antibiotico ideale dovrebbe avere:

• Un’eccellente attività in vitro

• Un’efficace penetrazione nei tessuti

• Un’emivita sierica relativamente lunga

• Scarsa tossicità

• Basso costo

STAPHILOCOCCUS AUREUS

ED EPIDERMIDIS

• Amoxicillina/A.Clavulanico 2,2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore)

• Ampicillina/Sulbactam 3 gr 3 dosi (una ogni 8 ore)

• Cefazolina 1gr 3 dosi (una ogni 8 ore)• Cefuroxime 2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore)• Vancomicina 1 gr• Teicoplanina 400-800 mg• Gentamicina 80 mg

Tempi di somministrazione

• Prima somministrazione:via endovenosa entro i 60 minuti che precedono l’inizio dell’intervento

• Dosi successive:in base alla farmacocinetica dell’antibiotico sceltoP

Durata della profilassi

Non esiste attualmente evidenza scientifica secondo la quale il prolungamento della terapia antibiotica porta ad una riduzione della percentuale d’infezioni

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

• Lo scopo della profilassi antibiotica in chirurgia è quello di ottenere dei valori sierici e tissutali di antibiotico,al momento dell’incisione e per tutta la durata dell’intervento,idonei ad inibire/uccidere i batteri che possono contaminare il campo operatorio.

• Non esistono evidenze scientifiche per protrarre la profilassi antibiotica oltre le 24 ore.

• Continuare a lungo la profilassi non riduce l’incidenza di infezione e,nel caso che questa si verifichi,sarà provocata con maggiore probabilità da un microorganismo resistente.Inoltre è una pratica irragionevolmente costosa.