Lipid Solüsyonları

Prof.Dr. Ali GÜNERLĠ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Ġzmir

1

Lipidler

Lipidler veya daha spesifik olarak yağ asitleri 2-24 karbondan oluşan hidrokarbon zincirleridir.

Karbonhidrat ve proteinlerle karşılaştırıldığında oksijenden yoksundur.

2

Lipidler ; suda çözünmez, benzen, kloroform gibi organik çözücülerde çözünür,

Ġnsan vücudundaki fonksiyonları

metabolik yakıt,

enerjinin transportu – depo şekli

hücre membranının yapısal komponentinde yer alırlar

3

Yağlardan oluşan adipöz doku Vücudu izole etmeyi, organları ayırmayı ve

korumayı sağlar.

Biyokimyasal sinyalleşmede :

prostoglandinler, lökotrienler, tromboksanlar, diğer mediatörler için prekürsör olma ve sinirler boyunca elektrik akımını iletme rolü vardır.

Diyette yağların bulunmasıyla yağda çözünen vitaminler maksimum düzeye çıkar.

4

Diyetin tabii komponentidir

Total enerjinin %45’ini karşılar

Vücudun organik moleküllerinin %40’ı yağlardan oluşur

3 ana gruptur

a. Trigliseritler

b. Fosfolipidler

c. Steroller

Yağda eriyen vitaminler, beta-karotenler

A,D,E,K

5

Erişkin bir insan diyetle günde

60-150 gram lipid alır,

%90’ı triaçilgliserol

%10’u kolesterol,kolesterol esterleri,serbest yağ asidleridir

6

Lipidler

A.Basit lipidler

B. Kompleks lipidler

C. Prekürsör ve türev lipidler

D. Nötral lipidler

7

A. Basit lipidler

Yağ asitlerinin çeşitli alkoller ile yaptıkları ester bileşikleridir

1. Yağlar: Gliseroller

2. Mumlar: YA’nin büyük molekül ağırlıklı monohidrik alkoller ile yaptıkları esterlerdir.

8

B. Kompleks lipidler 1.Fosfolipidler:Yağ asidi ve alkole ek olarak

fosforik asid artığı içerir

a. Gliserofosfolipidler. Alkol gliserol

b. Sfingofosfolipidler.Alkol sfingozin

2. Glikolipidler : (glikosfingolipid)Bir yağ asidi,sfingozin ve karbonhidrat içerir.

3. Diğer kompleks lipidler: Sülfolipidler,aminolipidler

9

C. Prekürsör ve türev lipidler:

YA’leri, gliserol, steroidleri,sterole ek olarak alkolleri, yağaldehidleri, keton cisimleri,hidrokarbonları, lipidde çözünen vitamin ve hormonları kapsarlar.

D. Nötral lipidler:

Açilgliseroller, kolesterol ve kolesterol esterleri ( elektrik yükleri yoktur.)

10

Yağ asitleri Kimyasal formülü R-COOH

R grubu alkil zinciridir, karbon ve hidrojen atomları içerir.

YA’nin terminal karboksil grubunun

pKa’sı 4.8’dir. Plasma Ph’ı 7.4 olduğundan vücuttaki yağ asidleri iyonizedir ( -COO-)

Yağ asidi amfipatiktir (hidrofobik ve hidrofilik )

Uzun zincirli YA’nin hidrofobik kısımları predominant olup suda çözünmezler ve plasmada albumine bağlanırlar.

11

Yağ asitleri doğal katı ve sıvı yağlarda yağ asiti esterleri halinde bulunurlar.

Plazmada %90 yağ asiti esteri şeklinde bulunurlar.

12

Yağ asitinin karbon atomları, karboksil karbonundan (1 nolu karbon atomu) itibaren numaralandırılır.

2 nolu karbon atomu, alfa-karbon,

3nolu karbon atomu B-karbondur,

son metil karbonu omega-karbonu (omega) veya n-karbon atomu diye bilinir.

13

Doğal yağlarda bulunan YA’leri düz zincir türevleridir, iki karbonlu birimlerden sentez olduklarından çift sayıda karbon atomları vardır.

Doymuş ( sature) YA : Zincir çift bağ taşımaz, oksidasyona dirençli, Ör:Palmitik asit

Doymamış (ansature ) YA: Çift bağ içerir, Hava ile temas ettiklerinde spontan olarak okside olurlar.

Zincir uzunluğu arttıkça YA’nin ısınma dereceleri artar.

14

Yağ Asitleri

Yağ asitlerinde zincir uzunlukları çeşitlilik gösterir.

15

Yağ asitleri çift bağ içeriyorlarsa Doymamış-

Unsature yağ asidi

Çift bağ içermeyenlere

Doymuş -Sature yağ asitleri denir.

Çift Bağ

Doymamışlık derecesine göre yağ asitleri

A. Monoansature asitler: bir çift bağ içerirler. Ör:Oleik asid

B. Poliansature asitler:Birden fazla çift bağ içerirler Ör: Linoleik asid

C. Eikozanoidler: Bu bileşikler eikoza (20C) polioneik yağ asitlerinden türerler,Prostanoidleri(prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan ) ve lökotrienleri kapsar.

16

Poliansatüre yağ asitleri (PUFA)

iki veya daha fazla çift bağa sahiptir,

birinci çift bağın yerine göre 4 alt gruba ayrılır.

Bunlar omega-3 (n-3), omega-6 (n-6), omega-7 (n-7) ve omega-9 (n-9)

yağlardır.

n-3 ve n-6 grubu esansiyeldir.

17

Zincir uzunluklarına göre yağ asitleri

1. Kısa

2. Orta

3. Uzun

Çift hidrokarbon bağlantısına göre

1. Sature

2. Monoansature

3. Poliansature

Hidrokarbona çift bağ pozisyonu yönünden

n-3, n-6 veya n-9 yağ asiti

18

Orta zincirli MCT/Uzun zincirli LCT yağ asitleri

MCT : C6-12 karbon atomu,

LCT : C14 veya daha fazla karbon atomu içerir.

19

20

ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠ Prostaglandinlerin prekürsörü

Esansiyel yağ asitleri farklılıkları ve önemi

Linoleik asit

Omega-6 ( Ω-6, n-6 ) Ağırlıklı olarak bitkisel yağlarda

1

2

3

4

5

6

alfa-Linolenik asit Omega-3 ( Ω-3 , n-3 )

Ağırlıklı olarak balık yağında ve bir miktar soya yağında

21 Ewald Schlotzer SBC-NT, June 2002

-Linolenic

acid 18:33

Linoleic acid

18:26

Oleic acid

18:19

6 desaturase(Zn, Mn)

18:36

-Linolenic acidGLA

18:43

20:43

20:36

Dihomo--linolenic acid20:53

Eicosapentaenoic acid

EPA

22:53

22:63

DHA

20:46 Arachidonic acid

AA

22:46

18:29

20:29

20:39

Eicosatrienoic acid

22:39

Elongase(B6)

5 desaturase(Zn, vit C, niacin)

4 desaturase

Families

of unsaturated fatty acidsDoymamış yağ asitlerinin sınıflandırılması

ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠ

Avustralya, Afrika, Güney Amerika’da yapılan arkeolojik çalışmalar geçmişte yaşayan insanların diyeti ile bugünkü batı diyetinin çok farklı olduğunu göstermiştir..

• .

22

Atalarımızın diyeti meyve ve sebzeler bakımından zengin, kalorisi düşük, lif oranı ise yüksekti

Protein ihtiyaçlarının büyük kısmını ise et (av hayvanları) ve balıktan sağlamaktaydılar

ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠ

Evans ve Burr ilk olarak 1929 yılında Belirli yağ asitlerinin vücut için esansiyel olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan bir araştırmada yağsız diyetle beslenen

farelerde ; Büyümenin gecikdiği, Böbrek fonksiyon bozuklukları, Cilt sorunları, Üreme fonksiyon bozuklukları saptanmıştır.

23

Esansiyel yağ asiti yetmezliği

İnsanlarda :

Trombositopeni

Anemi

Kanama zamanının bozulması

Deri değişiklikleri

24

Yağ rejimleri Normal diyeti

tamamlar Enerji ihtiyacını

karşılar EYA eksikliğini

önler Hiperglisemi riskini

azaltır KC’de yağ

infiltrasyonunu azaltır

KC fonksiyonları korunur

Solunumsal stresi azaltır Sepsis, travma

hastasında yüksek enerji sağlar

Hipofosfatemi riskini azaltır

Aşırı glikoz infüzyonuna bağlı oluşan diürezi önler

Periferik venlerden de PN uygulamasına olanak sağlar

25

26

Omega – 3 Besin kaynakları

Balık yağı

ENERJĠ

Bitkisel yağ Hayvansal yağ

Omega - 6

HÜCRE MEMBRANLARI

Eikosapentaenoik asit Araşidonik asit

Lipid mediatör sentezi

Domuz

Böbrek

Ayçiçeği

Hindistan cevizi Morina

Diğer balıklar

Akdeniz Bölgesinde enerjinin %40’ı yağlardan sağlanır

%8’i doymuş yağlar

%29’u tekli doymamış yağ asitleri

( zeytinyağ)

%’3ü çoklu doymamış yağ asitleri

27

Parenteral beslenmede yağlar

Günümüzde piyasada; yağ asitleri, trigliseritler, fosfolipidler ( çoklukla yumurta lesitini), gliserol içerikli lipid emülsiyonları vardır.

Bu emülsiyonlar izoosmotiktir. Lipid emülsiyonlarının sırası LCT LCT/MCT Strüktürel trigliseritler Omega-3 yağ asidleri Oleik asit

28

Uzun zincirli trigliseritler-LCT

Klinik olarak kabul edilen ilk lipid emülsiyonudur

Soya fasulyesi bazlıdır

Molekül boyları şilomikronlar kadardır

İnsanlarda kullanımı emniyetli bulunmuştur ( 6 milyondan fazla kullanım )

29

Uzun zincirli trigliseritler-LCT

MCT - LCT ile birlikte kullanılır

Potansiyel yararları :

Hızlı metabolize olur,

Yağ klirensi yüksektir,

Yağ depolarında toplanması sınırlıdır,

Azalmış peroksidasyon riski,

Azalmış respiratör iş olarak özetlenebilir.

30

Yapısal trigliseritler

MCFA ve LCFA aynı gliserol molekülünden esterifiye olarak oluşurlar

MCFA / LCFA oranı rastgeledir

MCT/LCT nin fiziksel alternatifleridir

31

Yapısal trigliserit bazlı lipid emülsiyonlarının

parenteral beslenmedeki yararları

Enerji için hızlı kaynaktır

Protein tasarrufu sağlar

Plazma trigliserit ve MCTGs düzeylerini kontrol eder

Düşük plazma trigliserit düzeyi oluşur

İyi tolere edilir

EFA için güvenilir kaynaktır

32

Fosfolipid(FL)/trigliserid(TG)oranı

Lipid emülsiyonlarında FL/TG oranının yüksek olması

Lipoprotein X formasyonuna,

LDL içinde kolesterol/fosfolipid oluşumuna

Plasma trigliseridlerinde artmaya neden olur.

Lipoprotein X, TG’e karşı yarışarak Lipoprotein lipasları azaltır ve TG lerin hidrolizini yavaşlatır.

33

Omega-3 yağ asitleri ?

Omega-3 yağ asitleri nedir?

Neden önemlidir?

Nerelerde bulunurlar?

Nasıl kullanılırlar?

Yağ sağlığınız açısından zararlıdır!!!!

34

Omega-3 yağ asitleri Tarihsel olarak beslenmede omega-3 ve 6 yağ

asitlerinin alınışı eşittir Yıllar içinde balans omega-3 yağ asitlerinin

alınışının azalması şeklinde değişmiştir Omega-3 yağ asitlerinden zengin diyetle

beslenenlerde kardiyovasküler sistem hastalıklarına daha az rastlanması omega-3 yağ asitlerine ilgiyi arttırmıştır

Yoğun çalışmalar sonucu omega-3 yağ asitlerinin fonksiyonları daha iyi anlaşılmıştır.

Kardiyovasküler hastalıklarda koruyucu etkisi ve antienflamatuvar özelliği öne çıkmıştır.

35

Omega-3 yağ asitleri

Omega-3 yağ asitlerinin yeterli alınması

Antienflamatuvar,immunolojik etki gösterir

İnflamatuvar doku hasarına,

Kapiller permiabilite artışına ,

İmmunolojik direnç,

Anti-agregan ve vasodilatör etki

Splanknik alanda mikrovaskuler perfüzyon artışı

Tromboz riskinde azalma,

36

Omega-3 yağ asitleri eksikliği

Nörolojik semptomlar

Görme keskinliğinde azalma

Deri lezyonları

Büyümede gecikme

Öğrenme yeteneğinde azalma

Anormal elektroretinogram

37

38

Oral / Parenteral uygulamada Ω-3 yağ asitleri

Omega 3 yağ asitleri;

oral yolla 3-4 hafta süreli bir diyetten, sonra hücre membranına dahil olurken,

Parenteral uygulamada;

1,5 günde hücre membranına dahil olur ve metabolize edilir.

*Grimminger F,Walmrath D,Seeger W,Lasch HG

39

Ω-3 yağ asitleri Oral yada Parenteral uygulama

Yağ alımının %10’unu parenteral yolla balık yağı şeklinde alan deneklerde bir infüzyon günü içerisinde erken dönemde lökositlerin ve trombositlerin membran fosfolipitlerindeki Ω-3 yağ asidi miktarının artmış olduğu gösterilmiştir.*

* Carpantier YA

40

ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠNDEN OMEGA-3 YAĞ ASĠTLERĠ

Eskimo yanıltmacı Çalışmalar Danimarkalılara göre Görenland Eskimolarının yüksek yağlı ve kolesterollü diyet yemelerine karşın kardiyovaskuler sağlık açısından daha iyi olduklarını göstermektedir Diyetlerindeki yüksek omega-3 bulunmasının buna neden olduğuna inanılır!!

Lancet 2;433-435,1979

Am J Cli Nutr 33;2657-2661,1980

Haftada iki kez balık yiyenlerde kardiyovasküler problemlerin daha az olduğu,

Balıklardan elde edilen yağ asidlerinin trigliseritleri düşürdüğünü diğer lipidlere minimal veya hiç etkili olmadığını göstermiştir.

Bu da çoklu doymamış yağ asitlerinin, özellikle derin deniz balıklarının içerdiği Omega-3 yağ asitlerinin kalp hastalıklarına karşı profilaktik olarak yararlı olabileceğinin kabul edilmesine neden olmuştur.

Am J Clin Nutr 65;1083-1086,1997.

41

Omega-6 yağ asitleri ?

Omega-6 yağ asitleri nedir?

Neden önemlidir?

Nerelerde bulunurlar?

Nasıl kullanılırlar?

Yağ sağlığınız açısından zararlıdır!!!!

42

Omega-6 yağ asitlerinin fonksiyonları!

Membranların, reseptör, enzim ve kanal yapılarında yer alır

Cilt permiabilitesinde etkilidir Kolesterol hareketi, Omega-6 yağ asiti

esterleri daha solubüldür. Regülator moleküllerin prekürsörüdür İnflamasyonun kontrolü, Platelet agregasyonu Vasokonstrüksiyon/dilatasyon

43

Omega-6 yağ asitleri eksikliği

Deri lezyonları Anemi Trombosit agregasyonunda artış Trombositopeni Karaciğerde yağlanma Yara iyileşmesinde gecikme Enfeksiyona duyarlılıkta artış Bebeklerde Büyümede gecikme Diyare

44

45

Parenteral nütrisyonda aşırı düzeyde Omega – 6 yağ asitleri verilmesinin

olası sonuçları

Hücre membranlarında yağ asidi dağılımında dengesizlik

Lipid mediatörlerin üretiminde modifikasyon (prostaglandinler, lökotrienler)

İmmünosupresyon ve sistemik inflamatuar reaksiyonların uyarılması

Carpentier et al.,1997

46

Ω-3 ve Ω-6 yağ asitleri oranı

Beslenme rejiminin optimal hale getirilmesinde, deneysel ve klinik araştırmaların odaklandığı

en önemli noktalardan birisi çoklu doymamış

Omega 3 yağ asitlerinin :

Omega 6 yağ asitlerine

oranıdır

Bu oranın 1:2 ile 1:4 arasında olması önerilmektedir

47

Ω-3 ve Ω-6 yağ asitleri oranı

Morlion ve ark. Majör abdominal cerrahiden sonra hastaların stimüle lökositlerinde omega-3, omega-6 yağ asitlerinin 1:2 ila 1:3 oranında olmasının; en yüksek LTC5/LTC4 oranına yol açtığını ve dolayısı ile şu andaki bilgiler düzeyinde lipid mediyatörlerinin sentezinde en yararlı olan mediyatörleri oluşturduğunu göstermiştir.

48

Balık yağı destekli yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda omega-3 yağ asitlerinin inflamatuvar ve trombotik reaksiyonlara, inflamatuvar kaşeksi ve kanser gelişimine karşı etkili olduğu,

Belirtilen diğer bir olumlu etkisi ise; organ transplantasyonu sonrasında doku

mikroperfüzyonunun iyi durumda tutulmasına sağladığı katkıdır.

Daha yeni bulguların bazıları da omega-3 yağ

asitlerinin kardiak aritmi ve ventrikül fibrilasyonuna karşı koruyucu etkisidir.

.Endres S, Ghorbani R, Kelley VE et al

Optimum omega

Deniz ürünleri kaynaklı lipid konsantrasyonu

EPA

DHA

Diğerleri

Vitamin E ( alfa-tokoferol)

Deodorize sarmısak

49

Yağ sağlığınız açısından zararlıdır!!!!

Yağların bazıları sizin için zararlıdır!

Başka bir açıdan bakılırsa Yağların bazı tipleri insan sağlığı

açısından gereklidir!

50

51

Survival rate of rats 120 hours after the onset of sepsis Lanza-Jacoby et al., 2000

EPA/AA ratio in thrombocytes and thrombocyte aggregation - Roulet et al., 1997

Length of hospital stay Matthies et al., 2000

Number of bacterial colonies formed in rabbit lung Kelbel et al. 1999

Total number of infections and length of hospital stay - Schauder et al., Unpublished study

Omega 3 yağ asitleri

Perioperatif administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery. Clin Nutr 2004;23

52

Lipid Emülsiyonlarında Güncel Gelişmeler ve Yoğun Bakım

“Pratik uygulama bakımından Omega – 3 yağ asitlerinin yüksek miktarlarda verilmeleri dokudaki mikroperfüzyonu ve immün savunmayı korur; aynı zamanda inflamatuar ve trombotik cevapları azaltır.”

Carpentier et al., Nutrition 13, 73S-78S, 1997

Parenteral beslenmede yağlar

Enerji deposu olarak pekçok avantajı vardır

Daha az metabolik komplikasyon ve beslenme rejimlerinde esneklik sağlar

Lipid emülsiyonları metabolik ihtiyaca cevap verecek değişkenlik sağlar

Hastaların enerji gereksinimlerinin %30-50’si yağlardan karşılanır.

53

Parenteral beslenmede yağlar

Oleik asid

Monoansature yağ asidi

Zeytinyağı ağırlıklı

EFA sentezi mümkün değildir

Lipid peroksidazyonuna daha dirençlidir,

0.5 mg tokoferol/ g PUFA önerilir.

54

Parenteral beslenmede yağ ihtiyacı

Toplam enerjinin %30-50’sini sağlamalıdır

Minimum: 0.3 g/kg vücut ağırlığı

Maksimum. 3.0 g/kg vücut ağırlığı alınmalıdır.

55

En iyi / uygun omega

Good Fats?

To much Fat?

Saturated / undsaturated?

Fisch oils?

Fat acids ?

The truth is………?

İyi yağlar ?

Çok fazla yağ ?

Doymuş/doymamış?

Balık yağları ?

Yağ asidleri ?

Doğru olan ne ?

56

Karışım sırası

Üreticiye göre değişir,

Farklı komponentlerin önerilen limitleri karışım içindeki stabilitelerine göre değişir,

Hedeflenen karışımların sırası kadar stabiliteye olan etkileridir.

57

58

Native Oil Extra vergine????????????

Lipid Emülsiyonlarında Teknolojik adımlar

Olive Oil , Soya Oil

•Doğal yağların prüfikasyonu Phenoles, Phytohormones

•Allerjik reaksiyonlardan kaçınmak için silika jelden arındırılır

• Üretim sırasında ısıtma işlemlerinden geçirilir

Lipid Emulsiyonlarının hammaddesidir..

59

Parenteral Nutrisyonda Hangi Lipid ? ? 1/3

Yoğun bakım hastalarının enerji ihtiyacı artmıştır: Kritik hastalarda enerjinin %60’ı yağ asitlerinden karşılanır Hidrolizasyonu takiben hızla kullanılır Glukoz yüksek oranda yağlara metabolize olur Lipidler yağlı karaciğer oluşma riskini azaltır >Sepsis > Lipoliz> yağ asitlerine Oksidasyon oranı < Glukoza oksidasyon oranı

60

Parenteral Nutrisyonda Hangi Lipid ? 2/3

•Enerji LCT, MCT

•Yapısal LCT w3, w6, w9, fosfolipidler

•Immunoloji LCT w3, w6 (essential FA)

•Antioksidanlar LCT,MCT içinde alpha Tokoferol

Parenteral nütrisyonda hangi lipidler ?

61

Lipid „yağ“: Evet. Enerji ihtiyacı, EFA, fosfolipid eksikliğinden kaçınmak için gereklidir.

Hayır : Hiperlipidemi, şok, mikrosirkülasyonun (diffüz ) bozulmasında: Lipoproteinlipazlar kapillar sisteme yerleşir Trigliserit düzeyi: Limiti 300 – 350 mg / dl

62

Parenteral nütrisyonda Lipid emulsiyonları

Niçin?

63

Esansiyel yağ asiti ihtiyacı

Sağlıklı bireylerde günlük ihtiyaç 10 g linoleik asit

Çocuklarda ve kritik hastalarda ihtiyaç oldukça fazladır

Günlük 50 g linoleik asit

Wolfram G, EckartJ, Walther B, Zolnner N. Factors influencing essential acids

requirements in total parenteral nutrition (TPN). JPEN 1978;2(5):634-9

Wolfram G, EckartJ. Die Essentiellen Fettsauren im Plasma von Schwerverletzen unter dem eifluss der parenteralen ernahrung. Klin. Wochenschr 1983;61:1181-9

Parenteral nütrisyonda Lipid emulsiyonları Niçin?

64

Glükoz bazlı nütrisyon rejimlerine başlanmasını

takip eden birkaç gün içinde karaciğerde yağ

asitlerinin infiltrasyonu gelişir.

Parenteral nütrisyona lipidlerin eklenmesi

hiperglisemi gelişmesini ve karaciğerde yağ

birikmesini engeller

Bu nedenle tüm parenteral nütrisyon rejimlerine

başlangıçtan itibaren lipid eklenmelidir.

STANDART LİPİDLER (İNTRALİPİD-LİPOVENÖZ)

Herhangi bir parenteral

beslenme planında,

genel enerji alımıyla

bağlantılı olarak yağ

emülsiyonu oranı %30 –

%50 arasında yer

almalıdır*

65

STANDART LİPİDLER (İNTRALİPİD-LİPOVENÖZ)

Lipidler Membran yapısında düzenleyici olma

Biyokimyasal süreçlerin modülatörleri olmak gibi önemli görevler üstlenir.

66

67

Emülsiyonlar: LCT´s: Intralipid Oleic Oil Emulsion MCT´s: MCT / LCT Struktolipidlerin fiziksel karışımları Omega 3: Omegaven

68

LCT - Emülsiyonları

Yapı Bilgi ~omega 6 Enerji 4 g/kgVücut Ağır.Gün

Tartışılan: Yüksek oranda Omega 6 – Linoleik Asid Ġmmun sistem üzerindeki etkisi ?

69

Intralipid® Dünyada ilk ve emniyetle kullanılan yağ

emülsiyonudur

1962-1982 arası tek emülsiyon

Oldukça uzun ve yaygın deneyim (200 milyon şişeden fazla kullanım )

Hala yaygın kullanım

3000’nin üzerinde yayın

Oldukça az yan etki rapor edilmiştir

Karışımın stabilitesi ile ilgili 6 000’den fazla veri

70

Oleik Asit –Emülsiyon:

ClinOleic

Yapı Bilgi ~Düşük PUFA Enerji Tartışma:

•Omega 3 eksikliği

• Immunonötral

Zeytinyağı

Lipid uygulamalarına bağlı peroksidasyonu ve oksidatif stresi azaltır

İmmun yanıtı korur

Diğer lipid emülsiyonlarına göre parenteral karışımlarda daha stabildir

71

Zeytinyağı ClinOleic antiinflamatuvar etkili,

Polifenoller antioksidan özellikleri nedeniyle indirekt antiinflamatuvar etkili,

Oleik asit- diyette ana MUFA- signal yolağı üzerinden inflamasyona direkt etkili,

MUFA omega-3 yağ asitlerinin dilüsyonu ve fosfolipitler aracılığı ile indirekt etkili,

72

ClinOleic

TPN uygulanan 2 ay ile 3 yaş arası çocuklarda Oleik asit bazlı solüsyonlar daha iyi tolere edilmiş ve esansiyel yağ asiti metabolizmasını düzenlediği görülmüş,

ClinOleic diğer soya bazlı emülsiyonlara göre lipid içeriği ile anne sütüne daha çok benzemektedir.

73

74

ClinOleic ile ilgili düşünceler

EFA oranı düşüktür

Mukayese edildiğinde alışılmamış yağ asiti örneği gösterir,

Düşük PUFA,yüksek alfa-tokoferol içeriğine rağmen insanlarda daha fazla peroksidasyon ürününe rastlanır (De Leeuw et al)

Gebelerde etkisi bilinmemektedir

Stabilitesi ile ilgili az sayıda çalışma vardır.

Sonuçların çoğu hayvan çalışmalarına aittir

75

MCT/LCTnin-fiziksel karışımı: e

Yapı ~ Düşük PUFA

Informasyon ~ Düşük PUFA

Enerji Yüksek MCT

Tartışma: Esansiyal yağ asitleri eksiktir Hızlı infüzyonlarda Ketoasidosis riski Asidotik hastalarda- MCT birikmesine neden olur.

76

MCT’nin LCT’ye göre avantajları: •Hızlı metabolize olur Hastalıkların akut fazında ! •Karaciğer ve yağ dokularında daha az depolanır •RES fonksiyonlarına etkisi azdır •İki çalışmada ARDS ve Sepsiste hemodinami ve gaz değişimi üzerine etkili olduğu gösterilmiştir.

Hızlı infüze edilirse ketoasidoz tehlikesi vardır!!!

Farmakokinetik Problem: MCT vucutta depo olarak bulunmaz, bu nedenle matematiksel olarak parenteral MCT Lipid solusyonlarının farmakokinetiği hızlı turnover gösterir.

77

Lipofundin MCT için görüşler

Intralipidin EFA içeriği yarı dozdur

Lipid düzeyinin kontrolü tüm hastalarda zorunludur

Maksimum dozu 2 g/kg Vücut Ağırlığı

Gebelerde etkisi bilinmemektedir

Stabilitesi hakkında sınırlı veri vardır

Cam şişelerde sunulur.

78

Strukturel Lipidler: Gelişmiş Formlar MCT/LCTnin-fiziksel karışımı: •Karışım oranı MCT: LCT=50:50 MCT/LCT göre Ana avantajı. •Trigliseritlerin kullanımını arttırır

•Yeterli PUFA alımı sağlar

Structure

Information

Energy

79

Intralipid® - ürün

Ambalaj plastik torbalar 10 & 20% 100, 250 & 500 ml 30% 250, 333, 500 ml

Depolama 25C’nin altında. Dondurmayınız.

Ömür Orijinal ambalajında 24 ay Ambalaj açıldıktan sonra 24 saat

Kullanılmayan ambalajlar atılmalıdır

80

Structolipid® - ürün

Osmolalite 350 mosm/kg su

pH maksimal. 8

Enerji içeriği 8.2 MJ = 1960 kcal/l

Ambalaj 500 ml plastik torba

Depolama 25C’nin altında. Dondurmayınız

Ömür 24 ay

81

Lipovenöz - ürün

Ambalaj Cam şişede 100, 250 & 500 ml

Ömür

10 & 20% 2 yıl 10%PLR 18 ay Depolama 25C’nin üstünde olmayacak, dondurulmayacak. Stabilite: Karışım rehberinde belirtilen

özelliklerine bağlı.

82

Lipovenöz® Intralipid® in ana rakibidir

Lipofundin® MCT - B.Braun

ClinOleic® - Baxter

Ivélip® - Baxter

(Structolipid® - Fresenius Kabi)

83

Omegaven: omega 3 Yapı Bilgi Enerji %10’luk balık yağı emülsiyonu

84

Omegaven’in etkileri Hücre membranlarındaki Omega 3 yağ asitlerinin konsantrasyonunda artış

Inflamatuar durumlarda sentezlenen eikosanoidler (prostaglandinler, tromboksanlar, lökotrienler ve diğer lipid mediatörleri) üzerinde olumlu etki : Anti-inflamatuar etki, İmmünomodulatör etki

Avantajları: Önerilen 1:2 ile 1:4’lük Omega 3:Omega 6 yağ asidi oranlarını sağlamasıdır. İnflamatuar doku hasarı ve kapiler permeabilite açısından koruyucu etki

İmmünolojik dirençte artış

Omegaven’in deneysel çalışmalardaki etkinliği

İzole tavşan akciğerinde inflamatuar uyarandan sonra ödem oluşumunu azaltmıştır

Bakterilerin kandan eliminasyonunu artırmıştır

Akciğerde deneysel bakteriemide bakteri kolonizasyonunu azaltmıştır

Parenteral olarak beslenen rat’larda karaciğer ve alveoler makrofajların fagositoz işlevini iyileştirmiştir

Septik rat’larda mortaliteyi azaltmıştır

85

Omegaven’in klinik çalışmalardaki etkinliği

Uzun zincirli Omega 3 yağ asitlerinin çeşitli hücre tiplerinde membranlara hızlı bir şekilde katılımı Eikosanoid sentezinin Anti-inflamatuar ve immunomodülatör etkili mediatörlerin oluşumunu sağlayacak şekilde modifikasyonu

Cerrahi hastalarda infeksiyon sıklığının ve

hastanede kalma süresinin kısalması

86

87

Omegaven’den yararlanabilecek hasta grupları: Travma sonrası Cerrahi sonrası Erken sepsis/SIRS evrelerini yaşayanlar Hiperinflamatuar proses riski İmmün fonksiyonu desteklenmesi gerekenler Inflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit). Inflamatuar deri hastalıkları (Psoriazis, Atopik ekzama)

n-3 PUFA alınımındaki artma sitokin üretimi ve fonksiyonlarını etkiler. Diyetle n-3 PUFA alınması tümör nekrozis faktör (TNF) ve interlökin-1 (IL-1) üretimini azaltır.

88

Endres S, Ghorbani R, Kelley VE et a

89

Soya yağı emülsiyonundaki Yağ asidi oranları

Linoleik asit % 54

Oleik asit % 26

Palmitik asit % 9

Stearik asit % 3

Alpha-linolenik asit % 8

Doymuş YA Tekli DYA Çoklu DYA

Normal Beslenmede %40 %40 %20

Parenteral Maksimum Maksimum Maksimum

Beslenmede %30 %40 %30

ClinOleic %20 %15 %65 %20

MCT/LCT %60 %10 %30

Soya yağı %15 %25 %60

90

Farklı lipid emülsiyonları

Geleneksel lipid emülsiyonları

Azaltılmış PUFA içeren lipid emülsiyonları

Spesifik yağ asitleri içeren lipid emülsiyonları

●İntralipid

●LCT ( soya yağı)

●LCT ( soya yağı/stafflower yağı)

●MCT/LCT

●Zeytin yağı/soya yağı lipid emülsiyonları ClinOleic

●Structolipid- strüktürel trigliseritler MCT/LCT

Omegaven –

balık yağı ( FO)

●SMOFlipid-

(SO/MCT/OO/FO)

91

SMOFlipid- yeni nesil yağ emülsiyonu

● %30 Soya yağı - 60 g/1000 ml ● %30 MCT - 60 g/1000 ml ● %25 zeytin yağı - 50 g/1000 ml ● %15 balık yağı - 30 g/1000 ml

● Ek olarak ● 200 mg/l alfa-tokoferol ● Vitamin E ( antioksidatif, antioksidan koruma,

yeterli vitamin E düzeyi sağlama)

92

ClinOleic : Oleik Asit –Emülsiyonu: Zeytinyağı içerikli ( düşük PUFA )

Omegaven : Standart lipid solüsyonlarına ( soya yağı / MCT/LCT’ye balık yağından zengin omega-3 yağ asitleri ilavesi ile )

SMOFlipid:Soya yağı,MCT, zeytinyağı, ve balık yağı karışımı ( % 30:30:25:15) SMOFlipid’de Ω-3/Ω-6 oranı 2.5:1 dir.

93

94

Lipid Emulsiyonları ilgili yayınlanlar

Oleic Acid

23

MCT

248

Intralipid

2627

Pub Med / Excerpta Medica: Özet

Özet Lipid solüsyonları ; Omega-3 yağ asitleri içeriği ve Ω-3/Ω-6 oranları

dikkate alınmalı, Ω-3’den zengin olmalı Hücre membranının yapısındaki yağ asidlerini

modifiye etmek, yağda çözünen vitaminlere kaynak oluşturacak şekilde hazırlanmalıdır.

Diyette alınan lipid miktarı nonprotein kalorinin %30-50’sini geçmemeli

Hipertrigliseridemide ( > 4.5 mmol/l veya >350-450 mg/dl) kullanılmamalı,

Trigliserit düzeyi ( 2-2.5 mmol/l veya 190-260 mg/dl ) ise küçük miktarlarda verilmelidir

Başlangıçta infüzyon hızı yavaş olmalı, Plazma trigliserid düzeyi, infüzyon hızı monitorize

edilmelidir. 95