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Prof. W.RicciardiProf. W.RicciardiDirettore dell’Istituto di IgieneDirettore dell’Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro CuoreUniversità Cattolica del Sacro Cuore RomaRoma

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Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

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XVII Congresso Siculo-Calabro di Igiene Siracusa 26 giugno 2005

Le esigenze del Servizio Sanitario Nazionale e la formazione manageriale degli operatori sanitari


Perché il management per gli Perché il management per gli operatori sanitari in Italiaoperatori sanitari in Italia

Cosa succede adesso nelle Regioni Cosa succede adesso nelle Regioni italianeitaliane

Cosa dovrebbe succedereCosa dovrebbe succedere

Qual è il ruolo della Società Italiana Qual è il ruolo della Società Italiana di Igienedi Igiene


Otto von Bismarck (Schonhausen 1815- Otto von Bismarck (Schonhausen 1815- Friedrichsruh 1898)Friedrichsruh 1898)

Lord William Henry Beveridge (Rangpur 1879- Lord William Henry Beveridge (Rangpur 1879- Oxford 1963)Oxford 1963)

von Bismarck, Lord von Bismarck, Lord Beveridge e Wild Beveridge e Wild

WestWest

von Bismarck, Lord von Bismarck, Lord Beveridge e Wild Beveridge e Wild

WestWest

Wild West Wild West


Bismarck Beveridge

TipoAssicurativo Sociale (1887)

Servizio Sanitario Nazionale (1948)

Stato

GaranteControlloreFinanziatore

GaranteControlloreFinanziatoreErogatore

Erogazione Prevalente dei Servizi

Privata Pubblica

Operatori SanitariLiberi ProfessionistiDipendenti Privati

Dipendenti Pubblici

Copertura Universale Universale

Entitlement Assicurazione Cittadinanza

Tipologie di sistemi sanitari Tipologie di sistemi sanitari Tipologie di sistemi sanitari Tipologie di sistemi sanitari


Sistemi Pluralistici

Sistemi Assicurativo Sociali

Servizi Sanitari Nazionali

USA Francia, Germania, Olanda Italia, UK

Il bene salute è considerato come

Bene di Consumo Bene di Consumo garantito e regolamentato

Diritto del Cittadino

Lo Stato

Gli operatori sanitari

I Medici di Sanità Pubblica

Non interviene nel finanziamento dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali

E’ responsabile per la politica sanitaria nazionale

E’ responsabile per la politica sanitaria nazionale

Non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali

Può possedere a sua volta alcune mutue

In parte possiede le strutture sanitarie

Controlla le strutture

Possiede la maggioranza delle strutture

Non fanno management

Sono manager

Possono fare management

Possono essere manager

Debbono fare management

Debbono essere manager

Estensione dell’Intervento Estensione dell’Intervento Pubblico nel Settore SanitarioPubblico nel Settore Sanitario

Estensione dell’Intervento Estensione dell’Intervento Pubblico nel Settore SanitarioPubblico nel Settore Sanitario

Intervento dello Stato


INTRODUZIONE DELLA GESTIONE INTRODUZIONE DELLA GESTIONE MANAGERIALEMANAGERIALE

USAUSACANADACANADASVEZIASVEZIAUKUKFRANCIAFRANCIABENELUXBENELUXGERMANIAGERMANIADANIMARCADANIMARCASPAGNASPAGNAPORTOGALLOPORTOGALLOGRECIAGRECIAITALIAITALIA

SI (’30)SI (’30)SI (’40)SI (’40)SI (’70)SI (’70)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’80)SI (’90)SI (’90)SI (2000)SI (2000)NONO??


Evoluzione Comparata dei Evoluzione Comparata dei Sistemi Sanitari Inglese ed Sistemi Sanitari Inglese ed

ItalianoItaliano1948

Fase Istitutiva:

Creazione e Consolidamento

1964

Fase di Programmazione e Riorganizzazione

1979

Rivoluzione Manageriale

1990

Devoluzione

Clinical Governance

1978

Fase istitutiva:

Creazione e Consolidamento

1991

Crisi e Riordino

1999

Una Riforma in Controtendenza

2000

Federalismo? Clinical governance?

19481948

20052005

Regno Regno UnitoUnito

ItaliaItalia


Negli anni ’80 in Gran Bretagna Negli anni ’80 in Gran Bretagna grande sforzo formativo per formare grande sforzo formativo per formare gli operatori sanitari al management:gli operatori sanitari al management:– MasterMaster– Corsi ad hocCorsi ad hoc– Training on the jobTraining on the job


L’emergenza del 1991-1992L’emergenza del 1991-1992

Speculazione internazionale sulla liraSpeculazione internazionale sulla liraDifesa inutile della Banca d’Italia (minimo Difesa inutile della Banca d’Italia (minimo storico riserve finanziarie)storico riserve finanziarie)Italia fuori dallo SME e svalutazione liraItalia fuori dallo SME e svalutazione liraManovra finanziaria da 90.000 miliardiManovra finanziaria da 90.000 miliardiIndebitamento internazionale per esigenze Indebitamento internazionale per esigenze di cassa (pagare stipendi dipendenti di cassa (pagare stipendi dipendenti pubblici ed ordinaria amministrazione)pubblici ed ordinaria amministrazione)Imposizione da parte dei creditori Imposizione da parte dei creditori internazionali di azioni correttiveinternazionali di azioni correttiveDecreti delegati 501, 502, 503, 504Decreti delegati 501, 502, 503, 504


Due epoche organizzativo-funzionali

1991ad oggi(il cambiamento in atto)

Regionalizzazione

Aziendalizzazione

Cambiamento dei sistemi contabili per controllo di gestione

Attenzione ai ricavi (es. DRGs)

Attenzione al cliente


TRASFERIMENTO COMPETENZE TRASFERIMENTO COMPETENZE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI ALLE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI ALLE

REGIONI REGIONI

LE REGIONI HANNO UN RUOLO LE REGIONI HANNO UN RUOLO FONDAMENTALE SIA PER IL FONDAMENTALE SIA PER IL CONTROLLO DELL’ECONOMICITA’ CONTROLLO DELL’ECONOMICITA’ DEL SISTEMA CHE PER LA QUALITA’ DEL SISTEMA CHE PER LA QUALITA’ DEI SERVIZI EROGATI: ENTRAMBI DEI SERVIZI EROGATI: ENTRAMBI QUESTI FATTORI RISULTANO PERO’ QUESTI FATTORI RISULTANO PERO’ DA STRATEGIE AUTONOMAMENTE DA STRATEGIE AUTONOMAMENTE PERSEGUITE DALLE AZIENDE PERSEGUITE DALLE AZIENDE SANITARIE.SANITARIE.


FUNZIONE DELLA REGIONEFUNZIONE DELLA REGIONE

CAPO GRUPPO DI AZIENDE DOTATE DI CAPO GRUPPO DI AZIENDE DOTATE DI AUTONOMIA GESTIONALE NON GOVERNABILI CON AUTONOMIA GESTIONALE NON GOVERNABILI CON RIGIDI VINCOLI STABILITI A PRIORI, MA ANCHE RIGIDI VINCOLI STABILITI A PRIORI, MA ANCHE MEDIANTE LA NOMINA DI DIRETTORI CAPACI, IN MEDIANTE LA NOMINA DI DIRETTORI CAPACI, IN POSSESSO DI MODERNI STRUMENTI MANAGERIALI POSSESSO DI MODERNI STRUMENTI MANAGERIALI CON I QUALI ORGANIZZARE, AVVALENDOSI DI CON I QUALI ORGANIZZARE, AVVALENDOSI DI DIVERSE PROFESSIONALITA’ SANITARIE, UNA DIVERSE PROFESSIONALITA’ SANITARIE, UNA RISPOSTA ESAURIENTE AL BISOGNO DELL’UTENTERISPOSTA ESAURIENTE AL BISOGNO DELL’UTENTE


[8]MACRO-ENVIRONMENTAL FORCES

ECOLOGICALETHICAL/LEGAL

POLITICAL(includinggovernmentpolicy)

CULTURAL/SOCIOLOGICAL(including values)

PUBLIC/EXPECTATIONS(including community, interest groups, media)

ECONOMIC

EXTERNAL ENVIRONMENT

HEALTH SERVICES ORGANIZATION (HSO)

[5]MANAGERS MANAGING (Senior, Middle-level, First-line)

MANAGEMENT FUNCTIONS

MANAGERIAL ROLES

[1]INPUTS

1. Human resources2. Material/Supplies 3. Technology4. Informatio5. Capital6. Patients/cumtomers7. Other

[2]CONVERSION

Structure

Tasks/Technology

People ] INTEGRATIONCAUSES

[2A] [2B]

[3] OUTPUTS

[3A] [3B] [7]

ORGANIZATIONAL

CULTURE/VALUES

STAKEHOLDERS

Individual andOrganizationalWork Results

[4]

ResultsDesirable?

OBJECTIVEACCOMPLISHMENT

1 Patient care/ customer services2 Quality/ quality improvement3 Appropriate costs 4 Growth/survival/fiscal integrity5 Social/stakeholder responsibility6 Education/training/ research7 Reputation/Image8 Other objectives

yes

no

[7]

O CR UG L A TN U I R Z EA /T VI AO LN UA E L S

STAKEHOLDERS

[3C]

CONTINUOUS IMPROVEMENTCHANGE

[6]

[9]HEALTH CAREENVIRONMENTALFORCES

PLANNING ANDPUBLYC POLICY(regulatio, licensure, accreditatio)

COMPETITION(private practitioners, alternate delivery,marketplace risk)

HEALTH CARE FINANCING (third-party payors-public andprivate-financial risk)

TECHNOLOGY(equipment, material,supply entities)

HEALTH RESEARCHAND EDUCATION

HEALTH STATUS HEALTH PROMOTION (wellness and disease)

PUBLIC HEALTH(sanitatio, environmental protectio)

Feedback

environmentalinterface


IL MANAGEMENTIL MANAGEMENT

MANAGEMENTMANAGEMENT

le risorse umane,finanziarieE fisiche

le risorse umane,finanziarieE fisiche

ProgrammaOrganizza

DirigeControlla

ProgrammaOrganizza

DirigeControlla

per raggiungeregli obiettivi aziendali

per raggiungeregli obiettivi aziendali

(da Megginson, Mosley e Pietri jr)


Le abilità e le diverse categorie di managers Le abilità e le diverse categorie di managers sanitarisanitari

(da Rakich, Longest e Darr, mod.)

ALTA

MEDIA

BASSA

ALTA

MEDIA

BASSA

ALTO

MEDIO

BASSO

ALTO

MEDIO

BASSO

POSIZIONE NELLAGERARCHIA ORGANIZZATIVA

GRADO DI AUTORITÀ ELIVELLO DI RESPONSABILITÀ

TOP MANAGER: Direttore Generale

MANAGER INTERMEDIO: Direttore di Dipartimento

MANAGER DI LINEA: Direttore UOC

ABILITÀTECNICHE

ABILITÀCONCETTUALI

ABILITÀUMANE

ABILITÀTECNICHE

ABILITÀCONCETTUALI

ABILITÀUMANE

ABILITÀTECNICHE

ABILITÀCONCETTUALI

ABILITÀUMANE


REALTÀ SEMPLICI REALTÀ COMPLESSE

INDIVIDUI

OBIETTIVI

RISULTATI

AGGREGAZIONE DI PROFESSIONALITÀ

NON GARANZIA DI

BUON FUNZIONAMENTO


DIFFICOLTÀ DI DISTINGUEREDIFFICOLTÀ DI DISTINGUERE

TRATRA

DIFFICOLTÀ DI DISTINGUEREDIFFICOLTÀ DI DISTINGUERE

TRATRA

Ruoli e funzioniRuoli e funzioniDIREZIONALIDIREZIONALI

Ruoli e funzioniRuoli e funzioniPROFESSIONALIPROFESSIONALI


Necessità professionali per il management sanitario

Sanità pubblica

Epidemiologia

Biostatistica

Economia sanitaria

Information technology

Management


Scuola di Specializzazione in Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina PreventivaIgiene e Medicina Preventiva

STATUTO

Area B. EPIDEMIOLOGICA E DEI SISTEMI INFORMATIVIArea B. EPIDEMIOLOGICA E DEI SISTEMI INFORMATIVIObiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

pianificare, realizzare e valutare studi ecologici, trasversali, pianificare, realizzare e valutare studi ecologici, trasversali, analitici, sperimentali e di intervento.analitici, sperimentali e di intervento.utilizzare la statistica descrittiva ed inferenziale, i modelli utilizzare la statistica descrittiva ed inferenziale, i modelli matematici, la statistica multivariata; i sistemi informativi; il matematici, la statistica multivariata; i sistemi informativi; il software per la gestione di testi, per la gestione di database, per l' software per la gestione di testi, per la gestione di database, per l' analisi statistica ed epidemiologica.analisi statistica ed epidemiologica.

Area C. SCIENZE SOCIALI E GIURIDICHE APPLICATE

Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:•discutere ed utilizzare metodi finalizzati alla comunicazione medico/paziente, alla comunicazione di massa, alla conduzione di gruppi, alla formazione permanente.•discutere ed applicare i metodi di studio in campo demografico, sociologico, antropologico, psicologico utili alla pratica della Sanità Pubblica.•discutere ed applicare i principi giuridici fondamentali, anche privatistici, nell' approccio alla soluzione dei problemi di Sanità Pubblica e nella formazione di provvedimenti amministrativi



STATUTOArea D. PROGRAMMAZIONE, ORGANIZZAZIONE E VALUTAZIONEObiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

descrivere i modelli dei sistemi sanitari, ed i relativi meccanismi di controllo di direzione, di finanziamento e di gestione.•attuare l' analisi organizzativa, l' analisi del ruolo professionale, la programmazione per obiettivi, le procedure operative, il controllo di gestione e di spesa e il coordinamento dei servizi inerenti al settore professionale.• utilizzare ed attuare modelli di analisi costi/efficacia, costi/beneficio, costi/utilità, ed i principi di economia sanitaria.•effettuare la valutazione di tecnologie biomediche e sanitarie; la verifica e revisione di qualità delle attività assistenziali dei problemi di Sanità Pubblica e nella formazione di provvedimenti amministrativi

Area E. VALUTAZIONE E CONTROLLO DEI FATTORI INFLUENTI LA SALUTEObiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

•discutere la tipologia ed i meccanismi di azione dei fattori che influiscono positivamente o negativamente sulla salute di tipo genetico, ambientale e comportamentale .•dimostrare la conoscenza dei metodi, delle tecniche e degli eventuali sostegni laboratoristici per il controllo dei rischi di malattia e dei fattori positivi di salute.•programmare, gestire e valutare anche ai fini della revisione di qualità, gli interventi nei servizi inerenti il proprio ambito professionale.



STATUTOArea F. IGIENE, SANITA' PUBBLICA E MEDICINA DI COMUNITA'Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

•descrivere e discutere le origini e lo sviluppo della Sanità Pubblica; l' etica negli interventi di carattere sovraindividuale, i modelli di prevenzione e di promozione sull' individuo, sulla comunità e sull' ambiente fisico e sociale .•programmare, organizzare e valutare interventi di prevenzione e di promozione della salute a livello sia dell' individuo che della comunità, con riferimento al controllo delle malattie infettive e non infettive, all' igiene delle abitazioni e degli ambienti di vita e di lavoro, alla prevenzione ed assistenza nelle comunità e nelle varie fasce di età ed in gruppi di soggetti a rischio.•programmare, organizzare e valutare interventi mirati alla prevenzione dei rischio ed alla tutela dell' ambiente.

Area G. IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONEObiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

•programmare, organizzare e valutare interventi di vigilanza, ispezione e controllo di alimenti e bevande nelle fasi di produzione, trasporto, manipolazione, commercio, somministrazione ed utilizzazione .•applicare i principi della corretta nutrizione in ambito ospedaliero ed in altre comunità organizzate.•programmare, attuare e valutare interventi di educazione alimentare.



STATUTOArea H. ORGANIZZAZIONE E DIREZIONE SANITARIA Obiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

•programmare, organizzare e valutare in ambiente ospedaliero ed extraospedaliero i servizi e le loro qualità .•programmare, organizzare e valutare in ambiente ospedaliero ed extraospedaliero l' idoneità igienico-sanitaria delle strutture, apparecchi ed arredi.•programmare, organizzare e valutare in ambiente ospedaliero ed interventi di prevenzione degli utenti e di tutela del personale.

Area I. PRESIDI DI PREVENZIONE E LABORATORI DI SANITA' PUBBLICAObiettivo: Lo specializzando deve essere in grado di:

•programmare, organizzare e valutare gli interventi analitici di secondo livello necessari per l' attività dei servizi e presidi di prevenzione sanitarie .•effettuare le principali analisi di laboratorio (chimiche, fisiche e microbiologiche) di interesse per la Sanità Pubblica.•effettuare la valutazione di qualità delle attività analitiche.


L’interattività del processo managerialeL’interattività del processo manageriale

PROGRAMMAZIONEPROGRAMMAZIONE

PREVALENTEMENTE TECNICA

ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE

PREVALENTEMENTE TECNICA

CONTROLLOCONTROLLO

ASSOLUTAMENTE TECNICO

DIREZIONEDIREZIONE

PREVALENTEMENTESOCIO-COMPORTAMENTALE

Sequenza idealeSequenza reale (da Stoner e Freeman, mod.)


Cosa succede nei paesi con Cosa succede nei paesi con pochi medici?pochi medici?

USA: sono quasi tutti dipendenti privatiUSA: sono quasi tutti dipendenti privati

Gran Bretagna: sono quasi tutti dipendenti Gran Bretagna: sono quasi tutti dipendenti pubblicipubblici

Si dedicano al management solo dopo Si dedicano al management solo dopo aver fatto attività clinica e quasi sempre aver fatto attività clinica e quasi sempre transitoriamente, ad eccezione dei medici transitoriamente, ad eccezione dei medici di sanità pubblica che vi si dedicano di sanità pubblica che vi si dedicano sempre più precocemente sempre più precocemente


La figura del Medical Director negli USA

East CoastTwo-tier: individual contracting model

Medical Director

Controllo di gestione Gestione

quotidiana delle attività di

miglioramento

Singolo Clinico

West CoastThree-tier: grouping contracting model

Medical Director

Leader clinico dei Medical groups o delle IPAs

(Indipendence Practice Association)

Controllo di gestione

Lavoro: Professione e

business

Budget

Risponde al Direttore Generale

Dirige attraverso la persuasione e

non tramite il controllo

Da 64 nel 1975 a 14.000 nel 199816 anni di lavoro clinico negli anni ‘808 anni di lavoro clinico negli anni ‘90

Gestione strategica delle

attività di miglioramento


Clinical Director

Clinical Directorate(Dipartimento)

Autoregolamentazione professionale

Formazione Permanente

CEO (Direttore Generale)

Board

Clinical DirectorClinical Directorate

(Dipartimento)

Clinical DirectorClinical Directorate

(Dipartimento)

Cli

nica

l Gov

erna

nce C

linica l Governanc e

Medical director


In Italia?In Italia?


Nel nostro Paese, i Nel nostro Paese, i medici in attività a fine medici in attività a fine 2003 sono 343.409, di 2003 sono 343.409, di cui 104.534 impiegati cui 104.534 impiegati nel S.S.N. (30,3%)nel S.S.N. (30,3%)

Il Sole-24 Ore del Lunedì, 5 luglio 2004


Personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale(Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere)

Suddivisione per Ruolo

Anno 2003

Ministero della Salute, 2005


Personale delle strutture di Ricovero e Cura Suddivisione per Ruolo e Regione

Anno 2003



Direttori sanitari aziendaliDirettori sanitari aziendali

Direttori sanitari ospedaleDirettori sanitari ospedale

Direttori di dipartimentoDirettori di dipartimento

Direttori di distrettoDirettori di distretto

Direttori di UOCDirettori di UOC

etc………………………etc………………………

Direttori generaliDirettori generali


Ogni regione se li forma come crede Ogni regione se li forma come crede (se li forma) (se li forma)

Grande eterogeneitàGrande eterogeneità

Forte competizione tra i formatoriForte competizione tra i formatori

Disorientamento negli operatori Disorientamento negli operatori sanitarisanitari

Ritardi nell’attuazione di una vera Ritardi nell’attuazione di una vera gestione manageriale gestione manageriale


Strategia nel settore Strategia nel settore pubblicopubblico

MANAGER

LEGITTIMAZIONE, SUPPORTO

MISSIONE, OBIETTIVI (Valore

Pubblico)

CAPACITA’, ABILITA’ OPERATIVE


Le aspettative “ambientali”Le aspettative “ambientali”

Manager

Amministratore,Assessore

Budget Personale

OO.SS. Cittadini

Corti

Politici Eletti

Partiti

Gruppi diInteresse

Media


Deficit 2003 (miliardi di £) e provvedimenti

deficit add.IRPEF altro delistingdistr.diretta farmaciticket farmaci ticket PS tagli

BOLZANO 0 si

TRENTO 0 si

VALLE D'AOSTA si

LIGURIA 0 si si 2 4

EMILIA 180 si si

VENETO 560 0,5. 10%boll si si 2050 pl

TOSCANA 0 si 1500 plPIEMONTE 340 0,5. si 2 4 30/50

UMBRIA 0 0,2. si

FRIULI si

LOMBARDIA 642 0,3/0,5 1%IRAP+ mut 1 ml si 3824 plLAZIO 1.122 cartol ricap. Asl si 1

MOLISE si

MARCHE 0,9/3,6 1,5%IRAP+7,9%boll si

ABRUZZO 0

PUGLIA 0 0,5. vend immobili si 357 plCAMPANIA 1.044 benz 25 c + 10% bol si

BASILICATA 0

SARDEGNA 322 si

SICILIA 1.300 vend immob rientrat si 1,5 3 15/25CALABRIA 306 1


Laurea

Specializzazione

Master

Dottorato di ricerca

Mondo del lavoro(inserimento)

Mondo del lavoro(posizione dirigenziale)

Mondo del lavoro(sviluppo professionale)

Mondo del lavoro(ricerca e università)

In conclusione


““Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso o di più incerto che assumere la responsabilità di o di più incerto che assumere la responsabilità di un nuovo ordine di cose, perché l’inventore ha per un nuovo ordine di cose, perché l’inventore ha per nemici tutti coloro che si trovavano bene nella nemici tutti coloro che si trovavano bene nella situazione precedente e blandi sostenitori in tutti situazione precedente e blandi sostenitori in tutti coloro che potrebbero fare bene nella nuova. coloro che potrebbero fare bene nella nuova. Questa resistenza deriva… in parte dalla paura Questa resistenza deriva… in parte dalla paura degli uomini che non credono prontamente nelle degli uomini che non credono prontamente nelle cose nuove fino a quando non ne divengono cose nuove fino a quando non ne divengono esperti”esperti”

(N.Macchiavelli)(N.Macchiavelli)

prof. w.ricciardi direttore dellistituto di igiene università cattolica del sacro cuore roma roma...

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