Fisioterapia Respiratoria Fisioterapia Respiratoria en la EPOCen la EPOC

Dr Héctor VereaServicio de Neumología

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

• Obstruccion de vias aéreas• Progresiva• Poco reversible • Alteraciones sistémicas • Exacerbaciones

EPOC: Enfermedad Pulmonar EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255

Enfermedades crónicasMortalidad en USA, 1970-2002

Prevalencia de Epoc en España “Epi-scan”

Miravitlles M, Thorax 2009; 64:863

Edad (años)

73% no diagnosticados previamenteGOLD I: < actividad (ADL) < calidad vida

Riesgo de EPOC:

> Edad

> 30 paq_años

< calidad de vida

< nivel educación

FE

V1/

FV

C <

70%

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

Year

Deat

hs

Males Females Poly. (Males) Poly. (Females)

ICD10 codes: J40-J44. Note that the coding schemes for this condition changed in 1968, 1978 and 2000 and this may influence trends.Standardized rate uses 1991 Canadian Population.Source: Centre for Chronic Disease Prevention and Control, Public Health Agency of Canada, 2006 using Statistics Canada, Vital Statistics Data.

Sources: Centre for Chronic Disease Prevention, Public Health Agency of Canada; 2006 using Statistics Canada Data

Muertes por EPOC y sexoCanada, 1950-2003 (proyección a 2010)

Hospitalización EPOC y sexoCanada, 1979-2003 (proyección 2010

EPOC en mujeres

EPOC

• Disnea

• Comorbilidades

• Exacerbaciones

• Hospitalizaciones

• Dependencia

• Muerte prematura

Pink puffer Blue bloater

Datos clínicos

PO2

PCO2

Insuficiencia Respiratoria

Espirometría

Volumen (L)

Flu

jo (

L/se

c)

4321

1

2

3

4

5

0

Epoc predicto

0

GravedadGravedad FEV1 %FEV1 %

I Leve > 80

II Moderada < 80 a 50

III Grave < 50 a 30

IV Muy grave < 30 *

* < 50% + IRC

FEV1 / FVC < 0,7FEV1 / FVC < 0,7

SupervivenciaFEV1 Stage BODE

Months

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Stage I (> 50%) predicted

Stage II (36-50%) predicted

Stage III ( 35%) predicted

Quartile 1 (BODE 0-2)Quartile 2 (BODE 3-4)

Quartile 3 (BODE 5-6)Quartile 4 (BODE 7-10)

Pro

bab

ility

of

Su

rviv

al

P < 0.001 P < 0.001

Celli BR, et al. N Engl J Med. 2004;350:1005-1012.

FEV1

Disnea

Gold I Gold II Gold III-IV

Garcia-Rio F, AJRCCM 2009; 180:506

EPOC: Limitación en la actividad física e hiperinflacción dinámica

A

ctiv

idad

fisic

a

Cambio en End-Expiratory Lung Volume

InsuflacciónInsuflacción

Respiración en Respiración en volumenes altos volumenes altos

Aplanamiento Aplanamiento diafragmáticodiafragmático DISNEADISNEA

Obstrucción de las vías aéreas Obstrucción de las vías aéreas

> Resistencias > Resistencias

Historia natural

TABACO

Obstrucción

Exacerbacion

Hipersecreción mucosa

Inflamación

Destrucciónalveolar

< aclaramiento mucoso

Exacerbación

Exacerbacion

HIPOXEMIA

MUERTE

80706050403020100

1

2

3

4

5Normal Fumador EPOC

Años

FE

V1

Disnea Oxígeno En casa En cama

MUERTE

Comorbilidades• Cardiopatia isquémica

Cardiopatia isquémica• Cor pulmonaleCor pulmonale• ArritmiasArritmias• Cáncer pulmonarCáncer pulmonar• Osteoporosis y fracturas

Osteoporosis y fracturas• Disfunción muscular

Disfunción muscular• DesnutriciónDesnutrición• DepresiónDepresión• Trastornos metabólicos

Trastornos metabólicos • Anemia crónicaAnemia crónica• Trastornos digestivos

Trastornos digestivos

HipoxiaHipoxiaTNF TNF IL8IL8CRPCRPEstres oxidativoEstres oxidativo

FármacosFármacos

SedentarismoSedentarismo

Masa muscular esquelética y marcadores inflamatorios en EPOC

CHI = creatine height index, a measure of skeletal muscle mass

Normal CHI 80% predicted, Low CHI <80% predictedEid AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1414.

2.83

2.22.4

4.554.2

3.2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

CRP ( g/mL) IL-6 (pg/mL) TNF- (pg/mL)

Normal CHI

Low CHI

*

*3.03-6.81

2.70-3.90

2.00-2.90

3.00-5.90

1.70-2.80

1.86-4.32†

*P<0.05, † 95% CI

Disfunción múscular

Normal EPOC

Type I 43%

Type II 57%

Apoptosis músculo estriado

Sanos EPOC

Nucleos de fibras apoptóticas

Agusti AG, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2002;166:485

Perdida decondición

física

menos capacidad aerobica

menos capacidad aerobica

Depen-dencia caidas

Menosresistenciay fuerza

Perdida masa magra

SEDENTARISMO

ENVEJECIMIENTOOtras

ENFERMEDADES

TÓXICOS

Desacondicionamientopérdida de la “forma física”

La actividad fisica consigue reducir la mortalidad

aun cuando se inicie a mediana edad

Byberg L, BMJ 2009;338:b688

Rehabilitación Pulmonar

- EDUCATIÓN

- SOPORTE PSICOSOCIAL

- NUTRICIÓN

- FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA - Relajación y control Relajación y control

- Higiene bronquialHigiene bronquial

- ENTRENAMIENTO ENTRENAMIENTO MUSCULARMUSCULAR““Supervisado” Supervisado”

Beneficios de la Fisioterapia Respiratoria

Capacidad funcional para el ejercicio6-MWD (n=444)

Estado de saludCRQ disnea (n=519)

Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD003793.

Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)

BENEFICIO NIVEL DE EVIDENCIA

Disnea A

HRQL A

Costes B

Supervivencia C

Costes y beneficios

Rehab Control

- Pacientes admitidos hospital 40 41- Dia de hospital /pte admitido 10.4 21.0 *- Total costes/paciente (£) 1674 1826

- QUALYs 0.381 0.351 *

Griffiths et al, Lancet 2000; 355: 362-8Griffiths et al, Thorax 2001; 56: 779-84

Seguimiento al año de un programa de 6 sems (n = 200)

Niveles de evidencia de la eficacia de la Fisioterapia Respiratoria (ATS, 2004)

COMPONENTE NIVEL DE EVIDENCIA

Miembros inferiores A

Miembros superiores A

Músculos respiratorios B

Educación B

Apoyo psicosocial C

Permeabilidad bronquial

• Estable:– Maniobras de variaciones de flujo: Ciclo activo de la respiración,*

Drenaje autógeno, ELTGOL, AFEL– Presión positiva continua– Presión positiva oscilatoria (Vibración endógena)– Manejo de tos: Tos irritativa no productiva realizar inhibición de tos.– Precaución con los TEF: Compresión dinámica

• Descompensación: – Favorecer permeabilidad de vía aérea sin aumento de disnea y sin

presencia de hipoxémia– Maniobras de variaciones de flujo: AFE lento asistido o activo asistido

Entrenamiento de músculos respiratorios

• Métodos:

– Carga inspiratoria umbral– Carga resistiva inspiratoria – Hiperpnea isocápnica

• Dispositivos:

– Carga inspiratoria umbral: Threshold– Carga resistiva inspiratoria:

P- Flex y DHD coach

Músculos periféricos

• MODOMODO: ciclo ergometro o tapiz: ciclo ergometro o tapiz

• INTENSIDADINTENSIDAD: 60-80 % de capacidad máxima,: 60-80 % de capacidad máxima, o maxima intensidad toleradao maxima intensidad tolerada

• DURACIÓNDURACIÓN: al menos 30 min.: al menos 30 min.

• FRECUENCIAFRECUENCIA: 3-5 días/semana: 3-5 días/semana

• PROGRAMAPROGRAMA: 4-8 semanas – 20 sesiones - : 4-8 semanas – 20 sesiones -

INTERROGANTES ???

• Pérdida de los efectos al finalizar la aplicación

• Fracaso antes de completar los programas• Exacerbaciones• Baja motivación inicial• Pocas facilidades

• Fisioterapia en el domicilio ??• Tele- Health ??• Otras alternativas ??

PCO2 kPa

HCO3- mmol/L

6MWT metros

Duiverman ML, Resp Res 2011

Fisioterapia Respiratoria y VMNI nocturna

**

*

Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Vivodtzey I, Lacasse Y, Matais F.

J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(2): 79

Muscle training with repetitive magnetic stimulation of the quadriceps in severe COPD patients. Bustamante V, de Santa Maria EL, Gorostiza A, Jimenez U, Galdiz JB.

Resp Med 2010; 104: 237.