prof. gorgan neurochirurgie

Download Prof. Gorgan Neurochirurgie

Post on 24-Nov-2015

258 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • PROF. DR. MIRCEA RADU GORGAN

    NEUROCHIRURGIE

    NOTE DE CURSediia a-2-a (ediie online)

    BUCURETI2012

  • ISBN 978-973-0-13769-9

    PROF. DR. MIRCEA RADU GORGANPreedinte Societatea Romn de Neurochirurgieef Clinic Neurochirurgie Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, BucuretiProfesor Universitar - Catedra de Neurochirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

  • PREFA

    Aceast lucrare se adreseaz tinerilor ce i dedic anii studeniei i rezideniatului pregtirii profesionale; instruire n care, pe lng dobndirea cunotinelor teoretice i practice, au o mare valoare formarea unor caliti cum sunt voina, druirea plin de abnegaie i munca cinstit. Neurochirurgia este o art care se nva n tot timpul vieii i trebuie ferm documentat pe baze solide. Ea nu se nva numai imitnd gesturile sau actele de rutin ale altora. Dac talentul chirurgical nu este transmisibil, tiina chirurgical i meteugul ei pot fi transmisibile prin instruire i puterea exemplului. Tehnica chirurgical poate fi nsuit prin studiu i experien. Educaia viitorului neurochirurg trebuie s aspire nu numai la formarea de buni profesioniti, ci i de oameni cinstii cu sim moral i animai de compasiune, devotament i spirit de sacrifi ciu. Fr un suport moral cariera noastr att de sublim prin caracterul ei profund uman, devine nu numai extrem de difi cil, ci chiar penibil. n fi nalul acestor gnduri mprtite tinerilor dornici s mbrieze cariera de neurochirurg, nimic nu mi se pare mai potrivit dect sfatul lui Isidor de Sevilla (630 D.C.):

    LIVE AS TO DIE TOMORROW, LEARN AS TO LIVE FOREVER

    PROF. DR. M.R. GORGAN

  • CUPRI NS

    CAPITOLUL I. TRAUMATISMELE

    CRANIOCEREBRALE 5

    CAPITOLUL II. PATOLOGIA TUMORAL

    INTRACRANIAN 25

    CAPITOLUL III. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

    VASCULAR 85

    CAPITOLUL IV. HIDROCEFALIA 107

    CAPITOLUL V. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

    INFECIOAS I PARAZITAR 113

    CAPITOLUL VI. TRAUMATISMELE

    VERTEBRO-MEDULARE 127

    CAPITOLUL VII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

    DEGENERATIV SPINAL 143

    CAPITOLUL VIII. MALFORMAII VASCULARE

    SPINALE 159

    CAPITOLUL IX. PATOLOGIA TUMORAL SPINAL 163

    CAPITOLUL X. SIRINGOMIELIA 179

    CAPITOLUL XI. POLITRAUMATISMELE 183

    CAPITOLUL XII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A

    SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC 205

    CAPITOLUL XIII. ANOMALII CONGENITALE I DE

    DEZVOLTARE CRANIO-SPINALE 223

    CAPITOLUL XIV. NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL I

    STEREOTACTIC 241

    BIBLIOGRAFIE 259

  • Patologia neurochirurgical traumatic 5

    CAPITOLUL I

    TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

    Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) intereseaz preferenial populaia tnr, activ i sexul masculin. Traumatismele cranio-cerebrale se pot prezenta izolat sau asociat cu alte leziuni majore n cadrul politraumatismelor. Leziunile cranio-cerebrale sunt determinate de sumaia factorilor fi zicomecanici i biologici ce se exercit asupra structurilor capului: scalp, craniu, meninge, creier, vase sanguine.

    CLASIFICAREA TCC Clasifi carea traumatismelor cranio-cerebrale se face dup urmtoarele criterii:

    I . NATURA EFECTELOR TRAUMATICE INDUSE:A. Imediate:

    1. primare: comoia, contuzia, dilacerarea2. secundare: hematom extradural, subdural, intraparenchimatos3. subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventricular

    B. Tardive: 1. evolutive: encefalopatia posttraumatic 2. sechelare: afazie, hemiplegie, epilepsie

    II. EVOLUIA TCC:1. acute < 3 zile2. subacute < 3 sptmni3. cronice > 3 sptmni

    III. PREZENA SOLUIEI DE CONTINUITATE:1. nchise;2. Deschise: plgi ale scalpului, plgi cranio-cerebrale, fi stule LCS.

    IV. PATOGENIA TCC:1. Leziuni primare2. Leziuni secundare

  • Neurochirurgie6

    PATOGENIA LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICE

    LEZIUNI PRIMARE: sunt direct legate de producerea traumatismului. Ele pot fi :

    1. leziuni directe: sunt leziuni cerebrale n relaie direct cu impactul produs asupra craniului de ctre agentul traumatic.2. leziuni indirecte: sunt produse prin deplasarea rapid a capului, secundar unor procese de acceleraie, deceleraie sau rotaie.

    Leziunile directe i indirecte se asociaz frecvent. TCC determin leziuni celulare (neuronale sau gliale) sau vasculare.

    Leziunile primare pot fi : a. focale, cnd leziunile celulare se dezvolt n jurul unei zone de

    distrucie tisular cu aspect ischemic, hemoragic sau edematos; b. difuze, cnd leziunea iniial intereseaz membrana axonal

    ce determin ulterior o alterare a transmisiei nervoase i o disfuncionalitate neurologic mergnd pn la com. Aceste leziuni ale membranei axonale pot fi reversibile sau nu.

    LEZIUNI SECUNDARE: pot aprea din primele minute posttraumatic i vor agrava leziunile primare ale esutului cerebral i a ischemiei cerebrale. Evoluia leziunilor secundare determin instalarea edemului cerebral i a ischemiei cerebrale.

    Edemul cerebral poate fi :1. vasogenic, prin ruptura barierei hemato-encefalice; 2. citotoxic, secundar lizrii celulelor nervoase. Mecanismele

    de producere a leziunilor secundare sunt complexe i intricate: eliberarea de neurotransmitori excitatori; producerea de radicali liberi.

    ETIOLOGIA TCC: 1. Accidente de circulaie2. Agresiune prin: for fi zic, arme albe, arme de foc, obiecte

    contondente3. Cderi accidentale i/sau provocate4. Lovire de animal5. Accidente casnice6. Accidente sportive7. Accidente de joac la copii

    Mecanismele de producere ale TCC pot fi :A. Mecanisme directe:

  • Patologia neurochirurgical traumatic 7

    1. prin acceleraie2. prin deceleraie3. prin compresiune bilateral i simultan

    B. Mecanisme indirecte:1. cu impact extracranian - masiv facial, membre, coloan vertebral2. n absena impactului: fl exia-extensia ampl a capului (whiplash)

    LEZIUNI ANATOMO-CLINICE PRODUSE DE TCC

    I . Leziunile scalpului:a. plgi ale scalpuluib. hematomul epicranianc. echimoze i escoriaii

    II. Leziunile craniului:a. fracturi de bolt cranian (liniare, cominutive, dehiscente, orifi ciale)b. fracturi de baz de craniuc. fracturi mixte

    III. Leziunile meningelui i creierului:a. Comoia cerebralb. Contuzia cerebralc. Dilacerarea cerebrald. Hematomul extradurale. Hematomul subdural:

    1. acut (< 3 zile)2. subacut (3 zile 3 sptmni);3. cronic (>3 sptmni)

    f. Hematomul intraparenchimatos posttraumatic;g. Revrsate lichidiene intracraniene subdurale:

    1. Hidrom: colecie lichid clar fr membran delimitant

    2. Higrom: colecie lichid xantocrom cu neo-membran

    3. Meningit seroas:h. Plgile cranio-cerebrale: prin aciune direct (cui, cuit)

    sau indirect (eschile), care pot fi : tangeniale, penetrante oarbe, transfi xiante, prin ricoare

    i. Fistule LCS

  • Neurochirurgie8

    COMA TRAUMATIC

    Coma reprezint abolirea total a strii de contient nsoit de alterarea funciilor de relaie, senzitivo-senzoriale i a motilitii active i de tulburri vegetative mai mult sau mai puin accentuate. Cea mai larg utilizat scal de evaluare a strii de contient este GLASGOW COMA SCALE (GCS 1974, Teasdale si Jennett), care evalueaz rspunsul la 3 probe rezultnd scorul GCS:

    1. Deschiderea ochilor puncte- Deschidere spontan 4- Deschidere la comand 3- Deschidere la stimuli dureroi 2- Absena deschiderii la stimuli 1

    2. Activitate motorie la stimuli dureroi- Activitate spontan normal 6- Reacie motorie de aprare 5- Retragerea membrului stimulat 4- Rspuns motor n fl exie 3- Rspuns motor n extensie 2- Absena oricrui rspuns motor 1

    3. Rspuns verbal- Rspuns orientat temporo-spaial 5- Rspuns confuz 4- Rspuns inadecvat 3- Sunete neinteligibile 2- Lipsa rspunsului 1

    Scorul GCS este cuprins ntre 3 - 15 puncte, un scor GCS mai mic sau egal cu 8 puncte semnifi cnd stare de com. n funcie de scorul GCS traumatismele cranio-cerebrale pot fi clasifi cate n:

    1. TCC minor grad 1: GCS 15 p;2. TCC minor grad 2: GCS = 14 sau GCS = 15 + pierderea

    contienei < 5 minute sau + amnezie3. TCC mediu: GCS = 9 - 13; pierderea contientei > 5 minute;

    defi cit neurologic;4. TCC grav: GCS = 5 8;5. TCC critic: GCS = 3 - 4 nsemnnd suferina cerebral

    profund.

  • Patologia neurochirurgical traumatic 9

    MOARTEA CEREBRAL

    Exist numeroase cazuri de come posttraumatice profunde (GCS=3pct) n care structurile cerebrale ce includ emisferele cerebrale, diencefalul i trunchiul cerebral (inclusiv bulbul rahidian) sunt iremediabil i complet compromise. n aceste cazuri funcionarea celorlalte organe vitale depinde n ntregime de suportul ventilator i hemodinamic oferit n serviciul de terapie intensiv, iar starea de com profund este ireversibil. Aceti pacieni sunt poteniali donatori de organe. Donarea de organe se realizeaz n conformitate cu legislaia european, doar cu consimmntul pacientului (dac acesta i-a exprimat n scris aceast opiune nainte de producerea traumatismului) sau a familiei.

    Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale sunt clinice i paraclinice.

    CRITERIILE CLINICE1. Absena refl exelor de trunchi cerebral: a) absena refl exului pupilar fotomotor b) absena refl exului cornean c) absena refl exului oculocefalogir

    (este contraindicat testarea n cazul leziunilor vertebro-medulare cervicale)

    d) absena refl exului orofaringeal la stimular

Recommended

View more >