prof dr marilena oarga - afectiuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest

Prof. Dr. Marilena Oarga - Afeciuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest

AFECIUNI PLEURO-PULMONARE CAUZATE DE AZBEST

1. INTRODUCERE. BREVIAR ISTORIC

nc de la nceputul secolului trecut, relaia dintre expunerea la azbest i

unele afeciuni pleuro-pulmonare s-a cristalizat, pentru unele dintre acestea ca o

certitudine, iar pentru altele a rmas doar o supoziie neconfirmat n timp.

Din prima categorie, cea a bolilor cert legate de expunerea la azbest fac

parte:

Azbestoza, o fibroz pulmonar interstiial (alveolit fibrozant

azbestozic).

Pleurezia azbestozic, o inflamaie exudativ, pasager a pleurei.

Placardele pleurale, leziuni hialine avasculare i acelulare, de obicei

localizate la nivelul pleurei parietale.

Pahipleurita, o aglomerare de plci hialine, formate din fibre colagene,

localizat la nivelul pleurelor viscerale sau parietale, ocazional i la

nivelul pleurei interlobare i mai rar interesnd spaiile interlobulare ale

parenchimului pulmonar.

Mezoteliomul pleural, o tumor malign primitiv a pleurei, cu caracter

rapid invaziv i cu evoluie de obicei fatal n 12-24 luni.

Carcinomul bronic, tumor bronhopulmonar malign, greu de

difereniat de un cancer pulmonar consecutiv obiceiului de a fuma sau

expunerii la ali carcinogeni pulmonari. Majoritatea cancerelor

secundare expunerii la azbest sunt cancere bronhogenice, cu punct de

plecare n epiteliul bronilor mari i foarte puine sunt cancere localizate

pe leziuni cicatriciale fibroase.

Nodulii benigni din pararenchimul pulmonar foarte rar ntlnii n

plmnii muncitorilor expui la azbest. Ei pot fi noduli limfatici

benigni, cicatrici de fibroz localizat nespecific sau procese

1


atelectatice rotunde.

Azbestul este cunoscut din antichitate, fiind folosit ca abajur pentru lmpile

din temple. Termenul de amiante, utilizat preferenial n literatura francez se

refer n mod particular la azbestul alb sau crizotil. Sunt dovezi arheologice care

atest c nc din 2500 .H. se folosea azbestul n olrit, iar n Egiptul antic,

azbestul se utiliza pentru obinerea giulgiului n care erau incinerai morii.

Utilizarea azbestului a cunoscut o intensificare la sfritul sec. XIX i

nceputul sec. XX, producia mondial de azbest ajungnd n perioada interbelic la

cifre impresionante, datorit a peste 3000 de utilizri industriale ale acestuia. n

prezent, pe plan mondial, supremaia n exploatarea azbestului o deine Canada,

urmat de Africa de Sud, Rusia, Statele Unite i Finlanda.

La nceputul sec. XX, dup aproximativ 20 de ani de utilizare a azbestului

apar primele semnalri n literatura medical ale unor condiii patologice legate de

munca n mediul cu azbest: Auribault n Frana descrie 50 de cazuri de fibroz

pulmonar difuz ntr-o estorie de azbest din Normandia; n Anglia, Murray

descrie primul caz de azbestoz la un muncitor tnr, de 30 de ani expus la fibre de

azbest, singurul supravieuitor dintr-un atelier, n care lucrau 10 muncitori, toi

decedai nainte de vrsta de 30 de ani. Treptat se contureaz ideea nocivitii

evidente a azbestului, att pentru pleur, ct i pentru plmn i bronhii.

Consecinele utilizrii azbestului devin o problem de sntate i igien

public ncepnd cu anii 50, observaiile clinice sunt tot mai sigure, iar

experimentele pe animale confirm potenialul fibrozant i cancerigen al tuturor

tipurilor de azbest.(1)

2.EXPUNEREA OCUPAIONAL LA AZBEST

Elemente de mineralogie mineralogie

2


Caracteristic azbestului este forma fibroas, avnd raportul

lungime/diametru(diametrul aerodinamic) mai mare de 3/1, iar flexibilitatea sa se

aseamn cu aceea a fibrelor organice. Fibrele de azbest sunt alctuite din uniti

elementare fibrile cu diametru foarte mic care, fie sunt asociate longitudinal i

formeaz fascicule mai mult sau mai puin disociabile, fie sunt aglomerate n mod

dezordonat.

Dintre variantele de azbest cunoscute (aproape 30), doar 6 au utilizri

industriale: crizotilul, amozitul, crocidolitul, antofilitul, tremolitul i actinolitul.

Ultimele dou prezint o importan comercial mai mic. Toate varietile de

azbest sunt silicai hidratai de Mg, Fe, Ca, Na n diferite combinaii. (tab. I)

Tabelul I. Variante de azbest cu utilizare industrial

Variante de azbest Formula chimicCrizotilul (azbestul alb) Mg3(Si2O5)(OH)4Crocidolitul (azbestul albastru) Na2Fe5(Si8O22)(OH)2Amozitul (FeMg)7(Si8O22)(OH)2 Antofilitul (MgFe)7(Si8O22)(OH)2Tremolitul Ca2Mg5(Si8O22)(OH)2Actinolitul Ca2(MgFe)5(Si8O22)(OH)2

Crizotilul face parte din grupa serpentinei, iar celelalte 5 variante de azbest sunt

incluse n grupa amfibolilor. Fiecare tip de fibr are o toxicitate relativ particular.

Chiar dac n mod general se poate spune c patologia legat de diferitele variante

de azbest se aseamn, n fond, exist diferene de nuane i grad dup natura fibrei

care a generat-o.

Fibrele de crizotil sunt n general lungi, elastice, flexibile i rezistente la

traciune. Utilizarea industrial a crizotilului este motivat i de remarcabila sa

rezisten chimic la acizi i baze, la temperaturi de peste 100C, precum i de

posibilitatea de a fi folosit pentru confecionarea de materiale textile.

Grupa amfibolilor cuprinde minerale cu structur fizic apropiat, dar diferite

prin compoziia lor chimic. Fibrele sunt casante, manipularea lor genernd un grad

de prfuire mai mare dect n cazul crizotilului. Rezistena amfibolilor la cldur i

3


la aciunea acizilor este superioar crizotilului. Indiferent de clasa creia i aparin,

fibrele de azbest sunt apreciate pentru proprietile lor mecanice, stabilitatea

chimic i caracterul ignifug, proprieti care deschid un evantai larg de utilizri.

Operaiuni i profesii cu risc

Operaiunile de exploatare, prelucrare i utilizare a azbestului presupun

numeroase circumstane de expunere profesional la risc, numrnd peste 3000 de

ocupaii implicate. Iat doar, cu caracter exemplificativ cteva dintre operaiunile i

locurile de munc cu expunere profesional la azbest:

a. Extracia, zdrobirea, mcinarea i cernerea minereului, precum i operaiile de

nscuire i transport.

b. Fabricarea azbocimentului (fibrocimentului), cu precdere din fibrele de

lungime intermediar. Peste 70% din azbestul exploatat se utilizeaz la

obinerea azbocimentului necesar obinerii de plci ondulate i jgheaburi

pentru acoperiuri.

c. Confecionarea discurilor de friciune (ferodouri pentru frne, discuri de

ambreiaje, etc.) utiliznd acelai tip de fibre cu lungime intermediar.

d. n construciile navale se utilizeaz cantiti importante de azbest pentru

izolare termic i fonic a calei vapoarelor. Accesul prin straturile izolante

asupra unor repere, precum i operaiile de dezmembrare, practicate pentru

recuperarea materialului izolant (azbest) sunt condiii de expunere important

la risc, mai ales dac aceste operaii se fac n spaii prost ventilate.

e. n construcii, unde azbestul se utilizeaz ca material izolant fonic, sub forma

plcilor de vinilazbest. Operaiile de demolare a unor perei izolai presupun

antrenarea unor pulberi mixte n care azbestul poate deine o proporie

important.

f. Industria ceramicii (obiecte sanitare, plci) presupune utilizarea unor cantiti

variabile de azbest. Acest mineral este prezent adesea i n compoziia unor

filtre utilizate n industria alimentar (filtre utilizate la prelucrarea alcoolului,

obinerea uleiurilor, etc)

4


g. Prepararea unor asfalturi speciale pentru drumuri i izolarea termic a

construciilor, utiliznd fibre scurte i reziduurile din exploatrile de minereu,

n amestec cu alte neomateriale, fibroase, amorfe sau criptocristaline (fibre de

sticl, pmnt de diatomee, ciment, ipsos, etc.).

h. Obinerea unor esturi rezistente la temperaturi ridicate, la coroziune acid

sau bazic, pornind de la fibrele lungi de crizotil, cu scopul confecionrii de

frnghii, benzi rulante i costume de protecie (pompieri, chimiti, etc) este o

conjunctur important de expunere. Etapele premergtoare obinerii acestor

esturi speciale respectiv cardarea (drcirea), toarcerea i esutul fibrelor,

precum i operaiile de ntreinere i intervenie la aceste maini, presupun

riscuri mari de mbolnvire datorit concentraiilor mari de praf. Riscul

derivat din purtarea mbrcmintei de azbest este ns minor atta timp ct se

exclude prin avertizare(interzicere), perierea hainelor.

i. Alte situaii care comport riscul expunerii la azbest: sudura cu electrozi de

azbest, manipularea talcului (mineral care conine azbest) sau expunerea

paraprofesional n condiiile contaminrii cu praf de azbest adus la domiciliu

pe mbrcminte sau odat cu hainele de protecie.

Azbestul a fost supranumit i mineralul magic datorit proprietilor fizico-

chimice ale fibrelor sale, proprieti ce l fceau s aib numeroase utilizri

industriale. Aceast diversitate de utilizri industriale a generat o multitudine de

expuneri a unor grupe profesionale i chiar nonprofesionale.

n anamneza profesional a unui muncitor expus la azbest se solicit date

despre vechimea expunerii, tipul de fibre la care muncitorul a fost expus, precum i

date despre nivelul de poluare la locul respectiv de munc.

Din ce n ce mai utilizat este cercetarea tipului de fibre prin studierea la

microscopul optic sau electronic a unor produse biologice, precum sputa, lichidul

din lavajul bronho-alveolar sau chiar a unor fragmente de parenchim pulmonar

aparinnd persoanei expuse.

5


Posibiliti de identificare i caracterizare a fibrelor de azbest

Dispunem n prezent de tehnici performante pentru analiza tipurilor de azbest

n diferite eantioane: aer, ap, buturi, produse biologice, diverse materiale.

Metodele cuprind n general o faz de separare prin filtrare urmat de un studiu de

microscopie optic sau electronic.

Pentru microscopia electronic se utilizeaz un microscop electronic de

transmisie, echipat cu un sistem de microanaliz chimic prin spectometrie

dispersiv n raze X, care permite identificarea particulelor fine, precum fibrele de

crizotil (0,03 m)(2).

Microscopia optic n contrast de faz sau n lumin polarizat sunt posibil

de utilizat, prima, n principal pentru analiza eantioanelor de aer de la locul de

munc, recoltate cu un dispozitiv mobil purtat de muncitor. Dispozitivul are o

membran filtrant legat de o pomp aspiratoare. Recoltarea probei se face pe o

durat de 8 ore. Concentraia este exprimat n numr de fibre/cm3 de aer prelevat.

Dac n anul 1970 numrul de fibre/cm3 admis n legislaia francez era 100, n

prezent concentraia medie pe timp de 8 ore nu trebuie s depeasc 2 fibre/cm3 de

aer.

Pentru produsele biologice se combin modalitile de examinri optice cu

cele electronice. Microscopia optic permite i descrierea corpusculilor azbestozici

n sput, lichid de lavaj bronho-alveolar sau n parenchimul pulmonar.

Relaia doz-rspuns

Studiile epidemiologice efectuate de Selikoff, McDonald sau Becklake au

artat c exist o relaie direct proporional ntre creterea expunerii cumulative i

a incidenei azbestozei. Afirmaia este valabil i pentru alte boli cauzate de azbest:

cancer pulmonar, mezoteliom, chiar dac n cazul tumorilor pleurale sunt situaii n

care expunerea este redus(6,7,8).

O expunere cumulativ eficace este mai uor realizabil n condiiile n

care fibrele prezint o ncrctur electrostatic important. Aceast condiie

6


favorizeaz retenia i implicit efectele fibrogene sau cancerigene. Fibrele cele mai

ncrcate electrostatic s-au dovedit a fi i cele mai periculoase.

Perioada de laten este perioada de timp ntre debutul unui proces patologic

i apariia manifestrilor clinice. Aceast perioad exist n toate afeciunile date de

azbest. Ea variaz n funcie de intensitatea expunerii i a susceptibilitii

individuale.

Riscul de mbolnvire prin azbest se exprim n termenii expunerii

cumulative (numr fibre/cm3 x ani), respectiv ca produs al concentraiei medii de

azbest de la locul de munc (fibre cu lungime > 5 m i cu diametru < 3 m) i

numrul anilor de expunere la aceast concentraie.

Riscul relativ de a face azbestoz pentru muncitorii expui la fibre de azbest

crete direct proporional cu gradul de poluare a mediului de munc. Datele din

literatura subliniaz c riscul de 1% pentru azbestoz clinic manifest este n relaie

cu o expunere cumulativ de 10 fibre/m3/an, observaie care a contribuit la

recomandarea scderii pragului de siguran pentru expunerea la fibre de azbest la 1

fibr/m3 de aer.

3. NOIUNI DE PATOGENEZ

1. Azbestoza

Inhalarea timp ndelungat a fibrelor de azbest conduce la instalarea

azbestozei, o pneumoconioz colagen, sever, caracterizat prin fibroz

interstiial difuz i progresiv, anodular, cu debut dup 10-20 de ani de la

nceputul expunerii. Morfogeneza fibrozei la azbest presupune inhalarea cu

precdere a fibrelor cu lungime mai mare de 3 m i un diametru mai mic de 0,5

m. n forma nefibroas azbestul pare a fi slab fibrogen (3), dar exist i opinii

contradictorii.

Leziunile consecutive inhalrii pulberilor de azbest survin foarte rapid la

nivelul bifurcrii broniolelor terminale n conducte alveolare (la aproximativ 1 or

7


n experimentul pe oarece fcut de Brody i colab.)(4). Primul rspuns celular l

reprezint captarea fibrelor de ctre celulele epiteliale de tip I, fenomen care

debuteaz n prima or de expunere i dureaz atta timp ct fibrele sunt prezente n

spaiile alveolare. Fibrele de azbest penetreaz membrana alveolar spre interstiiul

pulmonar.

n 48 de ore de la nceputul expunerii, la nivelul ductelor alveolare se

acumuleaz macrofage alveolare care se activeaz n prezena fibrelor de azbest,

fenomen urmat de o cretere semnificativ a fibroblatilor.

Continuarea expunerii la azbest se traduce n timp printr-o alveolit

fibrozant peribroniolar, urmat n timp de fibroz cicatricial difuz. Aceasta

reprezint elementul morfopatologic fundamental n azbestoz.

Proprietile i particularitile fibrelor

Experimentele pe culturi celulare (in vitro) au demonstrat clar c toate

sortimentele de fibre de azbest sunt n msur s induc azbestoz, cancer bronho-

pulmonar sau mezoteliom. Pe culturile de celule, fibrele de azbest pot determina

leziuni ale membranelor celulare a cror severitate este responsabil de moartea

celulei, aberaii cromozomiale, transformri celulare, indicatori de efecte

cancerigene.

Mecanismele patogenetice ale toxicitii azbestului nu sunt dect parial

cunoscute, ns principalii factori determinani sunt relativ bine evaluai: cantitatea

de fibre retenionate, dimensiunea acestora, elasticitatea, tensiunea lor de suprafa

i ncrcarea electrostatic.

Experimental s-a dovedit c nocivitatea azbestului este legat n mare parte

de forma fibroas a acestor particule minerale, precum i de diametrul fibrelor.

Fibrele cu diametru mai mare de 3 m nu ptrund n esutul pulmonar. Cele cu

diametru sub 3 m penetreaz celulele epiteliale, sunt transportate n interstiiu i n

cavitile pleurale provocnd afeciunile legate de azbest. i lungimea fibrelor este

important. Fibrele cele mai scurte, adic sub 3 m sunt fagocitate sau

translocalizate prin releele limfatice spre pleure, n timp ce fibrele cu lungime

8


superioar de 5 m vor fi fagocitate parial, vor avea un clearance mai lent i o

durat de retenie n plmn mai mare implicndu-se n cascada de evenimente care

duc la apariia bolilor legate de azbest. Adesea este menionat faptul c crocidolitul

este mai nociv dect crizotilul, explicaia cea mai plauzibil constnd ntr-o epurare

mai lent a fibrelor de crocidolit.

Compoziia fibrelor care caracterizeaz varietatea de azbest poate influena

nocivitatea lor. Astfel solubilitatea relativ a crizotilului este un element de

diminuare a toxicitii, n timp ce divizibilitatea (efect de multiplicare) i crete

agresivitatea.

Activitatea de suprafa a unei particule, fie ea rotund sau fibroas poate

duce la modificarea echilibrelor existente n mediile biologice cu fenomene de

adsorbie i apariia de modificri chimice. Adsorbia de carcinogeni pe fibrele de

crizotil amplific efectul cancerigen al fibrei. De asemenea, activitatea catalitic a

crizotilului poate elibera radicali liberi a cror nocivitate este bine cunoscut.

Tipuri de rspuns postagresiv

Expunerea plmnului la azbest se poate solda cu unul din urmtoarele

rspunsuri:

a) o reacie tranzitorie, fr leziune, asociat cu epurarea rapid a fibrelor

inhalate: apare la subieci expui ocazional sau cu expunere continu, dar la

doze deosebit de mici i nu se soldeaz cu apariia pneumoconiozei.

b) o reacie consecutiv unei retenii reduse: subiectul pare s posede mecanisme

de epurare deosebit de eficiente. Reacia parenchimului pulmonar este

limitat la locul de depunere a fibrelor, respectiv la nivelul bifurcrii

broniolelor periferice. Prezena fibrelor atrage macrofagele care fagociteaz

fibrele i provoac o reacie inflamatorie, eventual urmat de leziuni

cicatriciale, fibrotice, limitate la cile aeriene periferice( vezi broniolita

obliterant).

b) o reacie prin retenie intens, observat la subiecii foarte susceptibili, care

rein o mare cantitate de fibre n plmni. Reacia plmnului se traduce

9


printr-o acumulare masiv de celule inflamatorii, macrofage i neutrofile

activate, constituind alveolita fibrozant azbestozic. Activitatea secretorie a

macrofagelor i neutrofilelor este intensificat, n timp ce sistemele de

epurare sunt ineficiente (mai ales pentru fibre lungi). Mai intervine

multiplicarea fibrelor (dilacerarea fibrelor iniiale n elementele

componente), ceea ce crete gradul de retenie n parenchim.

Aceste reacii se regsesc pe seciunile microscopice la pacienii

diagnosticai cu fibroz pulmonar azbestozic i sunt nsoite de prezena corpilor

azbestozici, n cantiti variabile i/sau de fibre de azbest decelabile prin

microscopie electronic.

Evidenierea corpilor azbestozici se poate face din sput, din fluidul de lavaj

bronho-alveolar sau pe seciuni histologice din parenchimul pulmonar. Acetia sunt

constituii din fibre de azbest pe suprafaa crora s-au depus proteine i

mucopolizaharide (acid hialuronic), structuri pe care precipit fierul, evideniate

prin coloraia Perl. Ei se formeaz n macrofagele care au fagocitat fibrele. La

microscopul optic apar ca i corpusculi de culoare brun-glbuie, alungii, cu

extremitile mai tumefiate (haltere) avnd o lungime de 5-60 m i un diametru

cuprins ntre 0,5- 10 m. Prezena acestora nu semnific existena azbestozei, fiind

doar markeri ai expunerii. Ei au fost descrii cu frecven destul de mare i la

persoane neexpuse ocupaional la azbest, dar care au trit n mediu ambiental poluat

(orae cu trafic intens, azbestul provenind din discurile de friciune). Pe de alt

parte, corpusculi asemntori pot apare i n urma inhalrii altor ageni poluani

(corpi pseudoazbestozici). Verificarea naturii azbestozice se face ns relativ uor,

prin examinare la microscopul electronic. Semnificaia lor crete ns cnd sunt

numeroi, n aceste condiii corelndu-se cu manifestrile clinice i radiologice din

azbestoz. O densitate mare pe seciunile histologice se coreleaz cu durata

expunerii i cu intensitatea procesului de fibroz.

Macroscopic, plmnul este palid i mai mic, cu o consisten gumoas. n

parenchimul pulmonar se constat zone de fibroz fin sau extins n funcie de

stadiul bolii, mai accentuat n zonele inferioare. Numai n mod excepional

10


leziunile de fibroz intereseaz zonele superioare ale plmnilor.

Asociat mai pot apare zone cu microchisturi, nodulaie silicotic, dac

expunerea presupune i prezena cristalelor de SiO2 sau zone de emfizem cu

mecanism retractil. Ganglionii limfatici hilari, de regul nu sunt mrii.

Microscopic leziunile debuteaz la nivelul broniolelor respiratorii, acolo

unde ajung fibrele de azbest, n jurul crora se acumuleaz macrofage i se

formeaz o reea de reticulin, nlocuit apoi de fibroz colagen. Procesul

progreseaz spre ductele alveolare, pereii capilari i alveolari, faz n care aspectul

este de fibroz interstiial difuz - alveolit fibrozant. n fazele avansate ale bolii,

ntreaga arhitectur alveolar este nlocuit de o mas colagen.

Pleurele sunt adesea afectate, mai ales cele de la nivelul bazelor pulmonare,

suferind un proces variabil de ngroare, de la pierderea translucenei, pn la o

fibroz extins. Frecvent, pleura este sediul unor plci hialine, cu dispoziie

bilateral, de form neregulat, bine circumscrise, cu suprafa neted, lucioas, de

culoarea fildeului, adesea multinodular. Plcile pleurale sunt localizate

preferenial n zona mijlocie i inferioar a pleurei, postero-lateral, prezint adesea

zone de calcifieri cu extindere variabil, iar uneori cuprind i pericardul parietal.

Prezena plcilor pleurale hialine nu este n relaie cu gravitatea azbestozei, dar

certific expunerea la nox i implicit riscul de cancer bronho-pulmonar sau de

mezoteliom pleural sau peritoneal.

Aspectul plmnului difer macroscopic dup severitatea bolii. n faza

avansat suprafaa pleural are un aspect nodular, similar cirozei hepatice, iar

plmnii sunt mai mici (pierdere de volum) cu esut cicatricial i formaiuni

chistice.

Rolul macrofagului

Ca urmare a inhalrii azbestului, macrofagul alveolar invadeaz rapid locul

leziunii (ductele alveolare) i, stimulat de azbest se activeaz, adic devine n stare

s produc o serie de substane care n final conduc la fibroza cicatricial. Spre

deosebire de azbest, pulberile inerte sunt fagocitate de macrofag. Modelul

11


experimental foarte utilizat este oaia, al crui plmn este asemntor cu cel uman

att din punct de vedere anatomic i funcional, ct i n ce privete rspunsul fa

de substanele nocive (5).

Dup contactul cu azbestul, macrofagul alveolar secret citokine stimulnd

proliferarea fibroblatilor i neosinteza de colagen.

Este cunoscut faptul c macrofagele i fibroblatii interacioneaz n plmn.

n experimentele cu expunere unic s-au cercetat fibronectina i procolagenul

3, ca markeri ai fibrogenezei la oaia expus la azbest (crizotil) i la bile de latex i s-

au comparat (respectiv s-au corelat) datele cu cele obinute din lichidul de lavaj

bronho-alveolar al muncitorilor expui la azbest.

Fibronectina este o glicoprotein produs de macrofag, capabil s atrag

fibroblastul la locul leziunii i s iniieze proliferarea fibroblatilor. n lichidul de

lavaj bronho-alveolar fibronectina a crescut de 2-3 ori fa de lotul expus la bile de

latex i a rmas la valori ridicate, fr alt expunere la azbest timp de 12 luni, ct a

durat studiul.Valoarea procolagenului 3 a fost de asemenea crescut semnificativ n

primele dou luni de expunere la azbest.

Examenul histopatologic pulmonar a demonstrat c, pentru expunerea la

particulele de latex, inflamaia iniial (argumentat de creteri ale celularitii n

zilele 29 i 60 dup expunere) regreseaz complet dup 12 luni. Pentru animalele

expuse la azbest, alveolita azbestozic iniial a evoluat spre o fibroz azbestozic

difuz de grad I, ca urmare a prezenei i aciunii factorilor secretai de macrofagul

activat: enzime proteazice, oxidani, factori chemotactici pentru fibroblati, factori

de cretere a fibroblatilor etc. Fibroblatii atrai la nivelul zonei de impact cu fibre

de azbest vor produce un exces de colagen cu fibroz interstiial difuz.

Macrofagele alveolare provenind de la pacienii cu azbestoz elibereaz

cantiti excesive de factori de cretere ca PDGF( patelet derived growth factor) i

IGF-1( insulin like growth factor), citokine capabile de inducerea unor modificri

funcionale i de stimulare a celulelor din focarul inflamator, n mod esenial a

fibroblatilor. Fibroblastii atrai de PDGF, IGF-1 i fibronectin, care

interacioneaz sinergic vor prolifera i vor deveni foarte activi n procesul de

12


sintez a colagenului i de formare a esutului cicatricial realizndu-se o alterare

ireversibil a structurii i funciei pulmonare

Leziunile iniiale (ca urmare a prezenei fibrelor de azbest n interstiiu i a

secreiei i eliberrii factorilor macrofagici) sunt agravate de eliberarea de radicali

liberi ai oxigenului, cu efect citotoxic direct ct i prin peroxidarea lipidelor de

membran, ceea ce contribuie la meninerea procesului inflamator cronic. O surs

adiional de substane destructive o reprezint activarea plasminogenului, care este

convertit n plasmin o proteaz capabil s degradeze glicoproteinele matriei

interstiiale, agravnd astfel leziunile pulmonare.

Dei toate fibrele de azbest sunt toxice, cele cu lungime mai mare dect

diametrul macrofagului sunt cele mai periculoase, ele neputnd fi fagocitate

complet. Fibrele de crizotil au tendina de a se diviza longitudinal, ceea ce

multiplic efectul toxic i contribuie la cronicizarea bolii i evoluia procesului

patologic i dup ntreruperea expunerii. Este posibil ca fibra de azbest din esutul

pulmonar s fie acoperit de proteine de suprafa, astfel formndu-se corpusculi

azbestozici, eventualitate care i reduce nocivitatea, dar aproximativ 85% din fibrele

ptrunse n plmn rmn neacoperite. Sintetic, expunerea continu la azbest,

durabilitatea (persistena) i mobilitatea fibrelor lungi i/sau diviziunea

longitudinal a acestora constituie mecanismele principale ale progresiei procesului

patologic de la o leziune localizat la o fibroz pulmonar difuz prin eliberarea

continu de substane ce iniiaz i ntrein o alveolit fibrozant cu distrucie

celular.

n accepiunea actual un rol important n geneza efectelor toxice ale

azbestului revine speciilor reactive ale oxigenului (radicalul hidroxil, anionul

superoxid i apa oxigenat) i ale azotului (oxidul nitric i peroxinitritul). Ca

rspuns la stresul oxidativ iniiat i ntreinut de aceste specii reactive apar nivele

crescute ale enzimelor antioxidante (catalaza, superoxidismutaza) precum i sinteza

n exces a unor antioxidani neenzimatici cum ar fi ceruloplasmina, ceea ce

sugereaz prezena unor mecanisme adaptative.

n concluzie: leziunile iniiale n azbestoz sunt lezarea epiteliului pereilor

13


alveolari, fagocitarea interstiial incomplet a fibrelor de ctre macrofage i

eliberarea de factori secretai de ctre macrofag: fibronectina, PDGF i IGF-1,

ageni proinflamatori i citotoxici precum radicalii liberi ai oxigenului i activatori

ai plasminogenului. Aceste substane mpreun determin creterea fibroblatilor la

locul leziunii, proliferarea lor numeric, depunerea de colagen cu modificarea

matriei interstiiale i alterarea arhitecturii epiteliului alveolar i, implicit, alterarea

structural i funcional a plmnului.

Susceptibilitatea individual

Este cunoscut c, n cazul unei expuneri unice la o substan nociv, atunci

cnd se depesc limitele de siguran pentru sntate, boala se va dezvolta la toi

indivizii expui. Acelai lucru se produce i n domeniul experimental, fie c este

vorba despre oarece, oaie sau alt animal.

n mediul industrial, nici chiar n perioada de nceput a utilizrii azbestului

nu s-au ntlnit situaii de expunere experimental. Printre muncitorii expui la

risc se identific o fraciune de subieci care fac azbestoz, chiar dac acetia au

avut o expunere la aceleai nivele de pulberi de azbest ca i colegii lor care nu au

fcut boala. Acest fenomen este atribuit susceptibilitii individuale.

Recent acest factor a fost studiat n plan imunologic, al structurii pulmonare

i al mecanismului de clearance pulmonar. Studiile de histocompatibilitate

imunologic au pus n eviden un marker imunologic al stimulrii HLA care ar

putea s explice aceast susceptibilitate individual.

Diferenele n ceea ce privete capacitatea plmnului de a epura fibrele de

azbest prin mecanismele de clearance cunoscute explic, n parte, aceast

susceptibilitate individual. Experimentele pe oaie au artat c la expuneri similare

la fibre de azbest, animalele care au fcut azbestoz au reinut n plmn o cantitate

semnificativ mai mare de fibre de azbest, n special fibre cu o lungime peste 5 m

(5).

2. Pleurezia benign

14


Pleurezia benign este o reacie inflamatorie exudativ nespecific a pleurei,

adesea tranzitorie, dar care poate lsa sechele de tipul simfizelor

costodiafragmatice, fibrotoracelui aderenial sau a pahipleuritei.

Patogeneza pleureziei benigne este n mare parte necunoscut. Se pot face

cteva consideraii. Epurarea plmnului de fibrele inhalate se face, n parte, prin

limfaticele pulmonare spre interstiiu, cavitatea pleural i ganglionii limfatici.

Contactul direct al fibrelor de azbest cu pleurele pare s fie un factor probabil de

debut.Cercetri recente au pus n eviden producia de factori chemotactici pentru

neutrofile i alte celule inflamatorii.

Puncia pleural pune n eviden prezena celulelor inflamatorii i a

depozitelor de fibrin cu reacia celulelor mezoteliale, dnd impresia unei pseudo-

organizri.

3.Plcile pleurale

Patogeneza plcilor pleurale a fost rezumat de Hillerdal care a luat n

consideraie dou posibiliti(9): fie un efect direct al fibrelor care ating pleura fie

un efect la distan, care nu presupune prezena fibrelor n pleur. A doua ipotez

este, n parte susinut de observaiile asocierii tabagismului cu placa pleural.

Prima teorie este mai credibil. Ea recunoate placa pleural ca o reacie local la

fibrele care ating cavitatea pleural. Rey a demonstrat c fibrele gsite n lichidul

pleural sunt subiri i scurte, iar calea de transport cea mai probabil este cea

limfatic(10).

Fibrele fine ptrunse n esutul pulmonar determin, n contact cu pleurele

iritare fizic, cu o reacie inflamatorie i hemoragic, care se organizeaz formnd

placa pleural.

Plcile pleurale sunt leziuni de fibroz hialin fr coninut de fibre de

azbest, localizate n principal la nivelul pleurei parietale, putnd fi depistate mai rar

i la pleura pericardic, mediastinal sau visceral. La nivelul lor pot apare

calcificri pleurale de natur distrofic.

Examenul microscopic pune n eviden prezena lamelelor de colagen

15


acelular cu suprafaa acoperit de o fin ptur de celule mezoteliale.

4.Pahipleurita

n timp ce plcile pleurale circumscrise sunt manifestri ale pleurei parietale,

fibroza pleural difuz sau pahipleurita este n general o boal a pleurei viscerale.

Pahipleurita este ngroarea fibroas a pleurei, cu un minim de reacie

celular inflamatorie care, ocazional, poate conine corpi feruginoi.

Diferena fa de plcile pleurale este greu de fcut iar mecanismul

fundamental al iritaiei cronice este similar. n cazul pahipleuritei, efectul poate fi

rezultatul fibrelor depuse n zonele intrapulmonare subpleurale, de unde atingerea

selectiv a pleurelor viscerale fa de frecvena mare a fibrozelor azbestozice

intraparenchimatoase.

Pahipleuritele pot fi rezultatul urmtoarelor trei mecanisme posibile: a)

confluena plcilor pleurale (n 20% din cazuri); b) extinderea fibrozei pulmonare

subpleurale la pleura visceral (30%) i c) ca sechele ale unei pleurezii exudative.

Ultima posibilitate este cea mai frecvent i determin o rigiditate pulmonar

cu limitarea expansiunii plmnului, chiar n absena fibrozei pulmonare de tip

azbestozic.

4. ASPECTE CLINICE

1.Azbestoza

Debutul azbestozei este insidios, n general dup zeci de ani de expunere, cu

simptome nespecifice ca dispnee de efort, cu un caracter progresiv, ajungnd n

fazele tardive la dispnee permanent, cu ortopnee. Rigiditatea pulmonar, care se

instaleaz n timp face dificil inspiraia profund, precum i cscatul. Tusea este

prezent frecvent, fie seac, iritativ, fie cu expectoraie mucoas sau

mucopurulent. Examenul microscopic al sputei pune n eviden prezena fibrelor

de azbest sau a corpusculilor azbestozici. Caracterul hemoptoic al sputei atrage

atenia asupra posibilei asocieri a azbestozei cu cancerul bronho-pulmonar. Unii

16


bolnavi acuz dureri toracice cu caracter nevralgic sau de presiune, a cror

persisten i intensitate ne oblig s ne gndim la complicarea azbestozei cu

mezoteliomul pleural. Mai pot fi prezente fenomene de ordin general ca anxietate,

fatigabilitate sau slbire din greutate, care deasemenea pun problema asocierii

carcinomului bronic sau a mezoteliomului.

Examenul obiectiv nu deceleaz modificri importante n stadiile timpurii de

boal, n timp ce, n cazul formelelor avansate se remarc prezena cianozei, a

hipocratismului digital i a verucilor azbestozice. Acestea din urm sunt formaiuni

hipercheratozice situate pe faa palmar i dorsal a minilor, ca o reacie la

prezena fibrelor de azbest i care regreseaz odat cu ncetarea expunerii.

Examenul aparatului respirator pune n eviden micri respiratorii de

amplitudine redus, prezena ralurilor crepitante, postero-bazal, mai ales n dreapta,

ca semn al alveolitei azbestozice, raluri bronice n contextul asocierii bronitei,

precum i frectur pleural, a crei localizare nu este obligatoriu legat de prezena

plcilor pleurale.

Rezultatele examinrilor de laborator sunt inconstante i nespecifice. Se

constat adesea, creteri moderate ale VSH-ului, prezena factorului reumatoid sau a

anticorpilor antinucleari, dar cea mai caracteristic este prezena corpusculilor

azbestozici n sput, dovad incontestabil a expunerii la azbest.

Explorarea funcional ventilatorie arat prezena tulburrilor de difuziune

nc din fazele incipiente ale bolii, prezena sindromului restrictiv, cu scderea CV

i a CPT dar fr o alterare precoce a parametrilor obstruciei. Scderea VEMS,

respectiv a parametrilor distali (MEF25-50-75), este un element care se asociaz

bronitei cronice, afeciune ce complic azbestoza sau poate fi observat n

fibrozele avansate cu compresiuni, distorsionri sau angulaii ale cilor aerifere.

Componenta restrictiv progreseaz odat cu evoluia fibrozant a bolii, dar

obstrucia distal nu progreseaz n acelai ritm, datorit rigiditii parenchimului

care favorizeaz o mai bun conductan n cile respiratorii periferice.

Lichidul de lavaj bronhoalveolar se modific nainte ca boala s fie

recunoscut clinico-radiologic. Aceste modificri constau ntr-o alveolit

17


macrofagic i neutrofilic cu caracter fibrozant.

Ameliorarea condiiilor de munc, recunoaterea bolii din faze incipiente i

ntreruperea expunerii au fcut ca numai 20% din cazuri s progreseze n anii

urmtori ntreruperii expunerii la risc.

2. Pleurezia benign

Dup Epler pleurezia benign este anomalia cea mai frecvent la muncitorii

expui la azbest n primii 20 de ani de expunere(11). Clinic se manifest cu

sindrom pleural, cu matitate la percuie i frectur pleural la auscultaie.

Majoritatea sunt asimptomatice fiind detectate la un examen radiografic periodic.

Unii pacieni acuz dureri toracice i dispnee. Evaluarea diagnostic se bazeaz pe

4 criterii: a) expunere la azbest; b) confirmare radiografic sau prin puncie

pleural; c) absena altor boli ale pleurei; d) absena tumorii n urmtorii 3 ani.

Puncia pleural relev prezena unei cantiti moderate de lichid (aprox. 500 ml)

cu caracter exudativ sau hemoragic. Atunci cnd pleureziile sunt recidivante

semnificaia anticiprii unui mezoteliom trebuie luat n discuie n mod serios.

Examenul funcional ventilator pune n eviden o disfuncie ventilatorie

restrictiv, a crei gravitate este n relaie cu cantitatea de lichid acumulat.

Revrsatul pleural poate fi tranzitor sau recurent, silenios sau simptomatic, uni-

sau bilateral.

Evoluia este favorabil cu rezorbie, adesea complet a revrsatului

pleural. Pot rmne i sechele de tipul plcilor pleurale sau pahipleuritei.

3.Plcile pleurale

Plcile pleurale sunt aglomerri de esut colagen de grosimi variabile,

netede sau cu nodoziti, contur neregulat, uneori calcificate, localizate mai

frecvent la nivelul pleurelor parietale i a diafragmului.

Examinarea radiografic a toracelui le evideniaz relativ frecvent, ele

reprezentnd o mrturie a expunerii anterioare la azbest. Uneori perioada de

laten ntre expunere i detectarea leziunilor poate ajunge la 20 de ani, plcile

18


pleurale fiind n acest timp asimptomatice subiectiv i obiectiv, fr s interfereze

cu funcia ventilatorie. Odat constituite, dar mai ales cnd sunt i extinse, ele pot

determina tulburri ventilatorii i dispnee n absena unei fibroze interstiiale. Au

un caracter puin evolutiv i sunt adesea observate n absena azbestozei. Relaia

lor cu mezoteliomul este incert, dar posibil.

4.Pahipleuritele

Pahipleuritele sunt ngrori fibroase difuze ale pleurelor viscerale. Nu sunt

specifice expunerii la azbest, ele aprnd i n cadrul unor boli infecioase

specifice sau nespecifice, n cadrul unor traumatisme, hemoragii sau reacii

adverse la unele medicamente.

Apar adesea n urma unor revrsate pleurale i se manifest clinic prin

dispnee i tuse sever. Pahipleurita difuz poate fi uni- sau bilateral, cu sau fr

sindrom restrictiv la explorarea funcional ventilatorie i foarte rar nsoit de

insuficien respiratorie. Ea se asociaz cu fibroza interstiial azbestozic, cu

interesarea pleurelor interlobare i a spaiilor interlobulare, uneori aprnd ca o

mas fibroas pseudotumoral ce torsioneaz i compreseaz parenchimul

pulmonar, ceea ce impune diagnosticul diferenial cu tumorile pulmonare.

5. ASPECTE RADIOLOGICE

1.Azbestoza

Pe radiografia simpl a toracelui, azbestoza se manifest la nceputul bolii

printr-o accentuare a tramei bronhovasculare, urmat n timp de apariia unor

opaciti reticulonodulare de dimensiuni diferite (de tip s,t,u) dispuse la bazele

plmnilor, n treimea inferioar, uneori asociate cu opaciti rotunde de tip p.

. Aspectul radiografic nu are claritatea imaginii silicotice i poate duce la

confuzii diagnostice cu afeciunile cardiace care evolueaz cu staz pulmonar.

Evoluia n timp duce la aspectul caracteristic de fagure de miere, cu distorsiuni

19


severe ale structurilor pulmonare, mai evident n zonele bazale, asociat cu

obliterarea unghiului costo-frenic i ngroarea pleural. Pe msur ce fibroza

azbestozic evolueaz, conturul cordului devine slab definit, datorit suprapunerii

de esuturi cu radiodensitate diferit. n formele avansate, leziunile de fibroz se

extind spre vrfurile plmnilor, cuprinznd ntreaga suprafa a parenchimului

pulmonar. Aceste imagini infiltrative nu sunt specifice azbestozei, ele putnd fi

ntlnite n numeroase alte pneumopatii interstiiale.

Opacitile mici nodulare, liniile septale, opaciti liniare mari, aspectul de

sticl pisat i reticulaia n fagure de miere sunt aspectele radiografice

caracteristice ale azbestozei, localizate n cele dou treimi inferioare ale

cmpurilor pulmonare, ns nu foarte frecvent depistate la examinarea radiografic

standard (vezi Clasificarea radiologic a pneumoconiozelor, ILO, 2000).

Frecvent apar simfize pleurale, iar conturul cardiac este prost delimitat, flu,

realiznd aspectul clasic de cord pros. Frecvena anomaliilor radiografice

crete concomitent cu valoarea expunerii cumulative. ntr-un studiu realizat de

Selikoff asupra unui lot de 1100 subieci expui la azbest s-a constatat c

anomaliile radiologice erau prezente la numai 10% dintre cei expui mai puin de

10 ani, ns ele apar la 95% din muncitorii cu o vechime n azbest n jur de 40 de

ani(6).

Tomodensitometria evideniaz o cretere a densitii pulmonare la subiecii

expui la azbest nainte de apariia modificrilor patologice pe radiografia clasic,

moment n care tulburrile funcionale pot fi deja prezente.

n general pentru diagnosticul radiologic se utilizeaz radiografia simpl

antero-posterioar i lateral (n special pentru anomaliile pleurale),

tomodensitometria axial convenional i mai recent tomodensitometria axial de

rezoluie nalt.

Tomodensitometria axial este util n mod special pentru decelarea

plcilor pleurale, precum i n cazul suspicionrii prezenei unor noduli

azbestozici pe radiografia pulmonar standard.

La subiecii cu cancer bronho-pulmonar sau cu mezoteliom pleural,

20


examinarea CT permite o mai precis evaluare a extinderii tumorii. CT de

rezoluie nalt permite detectarea anomaliilor pulmonare interstiiale discrete,

precum i a emfizemului asociat azbestozei de debut.

Cu toate progresele fcute n domeniul diagnosticului radiografic, nici

radiografia pulmonar standard, nici CT sau CT de nalt rezoluie nu evideniaz

modificri parenchimatoase pulmonare aprute imediat dup ptrunderea fibrelor

de azbest. Dac modificrile histologice consecutiv expunerii la azbest sunt

decelabile dup cteva zile, n ceea ce privete modificrile radiologice, chiar

beneficiind de tehnic de vrf, ele nu pot fi sesizate dect dup aproximativ 10 ani.

2.Pleurezia benign

Revrsatele pleurale sunt adesea manifestri de nsoire ale unei neoplazii

pulmonare sau pleurale. Toi subiecii cu expunere la azbest de cel puin 10 ani i

care prezint o pleurezie trebuiesc considerai ca neoplazici pn la proba contrarie.

Revrsatele pleurale pot fi benigne i se descriu radiologic prin nchideri ale

unghiurilor costofrenice. Lichidul, de obicei n cantitate mic se mobilizeaz n

decubit lateral. Fa de radiografia pulmonar standard, CT permite diagnosticarea

unui eventual mezoteliom subjacent pleureziei.

3.Plcile pleurale

Plcile pleurale sunt ngrori neregulate ale pleurei parietale i mai rar ale

celei viscerale, mai ales la nivelul scizurii interlobare.

Modificrile pleurale n azbestoz pot avea dou aspecte distincte: ngroarea

pleural sau fibroza pleural, care nsotete leziunile parenchimatoase, este difuz i

debuteaz frecvent n unghiul costo-frenic i placa pleural hialin, care este o

ngroare pleural localizat, extins pe cel mult 4 spaii intercostale, fr a implica

unghiul costo-frenic. Ea devine vizibil radiologic n momentul n care ngroarea

esutului fibros sau cantitatea de calciu depus i confer un grad de

radioopacitate(vezi Clasificarea radiologic a pneumoconiozelor, ILO, 2000). n

21


general, este subestimat, motiv pentru care se recomand examinarea n incidene

oblice. Vzut din fa, placa hialin este n general neregulat, de culoare alb-gri

i se aseamn cu o hart geografic, datorit calcifierilor dispuse sub forma de

pete, ceea ce i confer o radiodensitate inomogen.

Plcile sunt benzi de colagen avascular, iar 35% au i calcificri distrofice,

prezente mai ales la nivelul pleurei parietale, diafragmului i n poriunea postero-

lateral a peretelui toracic, bilateral. Ele sunt de obicei bilaterale i ocup

preferenial versantul posterior al cupolei diafragmatice. CT detecteaz prezena

precoce a plcilor pleurale, cnd acestea au o discret structur liniar i permite

aprecierea parenchimului subjacet.

Plcile pleurale sunt manifestarea radiografic cea mai frecvent n

expunerea la azbest, dup cum azbestoza se asociaz frecvent cu prezena plcilor

pleurale. De aceea plcile pleurale sunt considerate ca un indicator al expunerii la

azbest.

Dintre variantele de azbest, amfibolii dau mai specific acest fel de leziune. n

Finlanda s-a observat o inciden crescut a plcilor pleurale la populaia din

proximitatea unor mine de antofilit(12), iar n Bulgaria ele s-au nregistrat la

numeroi agricultori care cultivau i ntreineau culturi pe soluri bogate n acest

sortiment de azbest(13).

Timpul de laten este de aproximativ 30 de ani cu limite ntre 3 i 57 de ani,

fiind necesari, aproximativ 15-20 de ani de la nceputul expunerii pn la detectarea

radiologic a acestora.

4.Pahipleurita

Pe radiografia standard, pahipleurita se manifest sub forma unei opacifieri

pleurale continue, de aspect neted, ce acoper 25% din suprafaa plmnului, de

obicei cu nchiderea unghiului costo-diafragmatic.

Pe CT axial apar zone de ngroare pleural cu o lime de peste 5 cm, o

nlime de peste 8 cm i o grosime de peste 3 mm.

Pahipleurita atinge n principal pleura visceral posterioar i postero-

22


intern, bazal. Datorit acestei localizri prefereniale, imaginea radiografic este

mai puin sugestiv dect CT. Se poate asocia cu o zon adiacent de atelectazie

rotund care poate fi confundat cu un cancer pulmonar.

Sistemul internaional de clasificare a opacitilor pneumoconiotice a ILO

face referire special la anomaliile pleurale. Pentru detalii vezi Clasificarea

radiologic a pneumoconiozelor, ILO, 2000. (14).

6. DEPISTAREA PRECOCE A BOLILOR CAUZATE DE AZBEST

1.Azbestoza

Dintre modalitile paraclinice de investigaii, examinarea radiologic

standard reprezint criteriul diagnostic de baz, dei 10% din subiecii simptomatici

cu pneumopatie interstiial pot s nu aib nici o modificare radiologic.

Tomografia computerizat este deosebit de util n diagnosticul plcilor pleurale,

fr s aduc ns un plus de diagostic radiologic fa de RPS, dect n 10-20% din

cazuri (n care CT evideniaz modificri nedecelabile prin radiografia toracic

standard).

Scintigrafia pulmonar cu galium67 se utilizeaz de 20 de ani pentru

diagnosticul radiologic al tumorilor i al infeciilor oculte, ambele situaii nsoindu-

se de infiltrat cronic. Galium 67 se acumuleaz n mod selectiv n focarul inflamator,

datorit ncorporrii sale n macrofagul activat. Scintigrafia permite detectarea unui

indice de activitate inflamatorie care coincide cu modificrile histopatologice.

Pentru detectarea precoce a azbestozei, scintigrafia cu galium 67 nu este o metod

diagnostic de rutin.

Analiza fluidului de lavaj broniolo-alveolar evideniaz o alveolit

limfocitar cu creterea raportului OK T4/OK T8, asociat cu o reacie neutrofilic

i moderat eozinofilic. Prezena neutrofilelor sugereaz substratul reaciei de

fibroz mediat de citokine profibrogene, n timp ce reacia limfocitar cu

perturbarea raportului amintit evoc, n plus, regia imunologic. La nivel limfocitar

s-a evideniat o cretere a activitii arilhidrocarbonhidroxilazei(15).

23


Examenul microscopic i n mod deosebit microscopia electronic

evideniaz fibrilele de azbest existente n fluid, iar examenul bacteriologic ofer

ansa diagnosticului diferenial cu tuberculoza.

Subiecii afectai de azbestoz prezint ntr-o proporie de 25% anticorpi

antinucleari, un sindrom de iritaie imunologic policlonal (cresc IgA, IgG i IgM),

precum i o excreie urinar de nucleotide denaturate ( produi de degradare ai ARN

de transfer). Eliminarea spontan a acestor nucleotide este detectabil chiar n

stadiile incipiente ale azbestozei.

Prin msurtori de cmp magnetic se poate detecta prezena unor depozite

feromagnetice n plmni.

n condiii obinuite, probele funcionale ventilatorii evideniaz n azbestoz

un sindrom ventilator restrictiv, pe care pacientul l compenseaz prin

hiperventilaie (att de repaus, ct mai ales de efort), la care se asociaz tulburri de

difuziune, tulburri ale mecanicii ventilaiei (reducerea complianei), scderea SaO2 i hipocapnie. Tulburarea gazometric din urm este consecina hiperventilaiei.

Explorarea difuziunii (DLCO) i determinarea capacitii vitale sunt eficiente pentru

depistarea precoce a azbestozei i aprecierea gravitii sale. n mod obinuit se

asociaz i un sindrom obstructiv situat distal, la nivelul cilor aerifere mici. Cnd

fibroza azbestozic este sever, datorit traciunilor n diverse planuri asupra

sistemului bronic, geometria acestuia este tulburat, realizndu-se un sindrom

obstructiv difuz, uneori sever.

2.Pleurezia benign este cel mai adesea asimptomatic dar diagnosticul

precoce este important prin faptul c permite evitarea riscului sechelelor acestora,

respectiv a aderenelor.

3.Plcile pleurale constituie, prin prezena, lor o mrturie a expunerii la

azbest, iar recunoaterea lor precoce permite luarea unor msuri care s previn

efectele expunerii n timp ale acestuia.

4. n ce privete pahipleuritele, recunoaterea precoce nu are importan

dect pentru a msura interferena cu funcia ventilatorie. Ele trebuie difereniate de

invazia lipidic a pleurelor la obezi (prin CT).

24


7. CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV DIFERENIAL

1.Azbestoza are ca i elemente de diagnostic pozitiv trepiedul clasic al

etapelor de diagnostic pentru orice boal profesional, respectiv: anamneza

profesional, examenul clinic i investigaiile paraclinice cunoscute (radiografia

pulmonar standard, explorrile funcionale ventilatorii examenul anatomo-

patologic).

Criteriile majore de diagnostic pozitiv sunt: a) expunere profesional; b)

radiografia toracic standard; c) histopatologie pulmonar de grad mai mare de 1

(fibroz interstiial + corpi azbestozici).

Pentru diagnosticul pozitiv de azbestoz se consider necesar prezena a

dou criterii majore (1 i 2 sau 1 si 3).

Criteriile minore sunt: a) dispnee progresiv de efort; b) raluri crepitante la

bazele pulmonare cu caracter persistent (luni); c) sindrom restrictiv la explorarea

funcional a ventilaiei; d) hipocratism digital.

Prezena criteriilor minore n absena celor majore implic aprofundarea

investigaiilor n vederea stabilirii diagnosticului.

Diagnosticul diferenial se face cu alte pneumoconioze, cu fibroze

interstiiale difuze idiopatice sau cu manifestri similare pleuropulmonare din boli

de colagen ca: sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, plmnul reumatoid etc.

2.Pleurezia benign comport un diagnostic radiologic n timp ce etiologia

se stabilete prin excludere. Revrsatele pleurale cauzate de azbest se vor diferenia

de pleureziile specifice, neoplazice, reumatoide, limfocitare benigne i mai ales de

mezoteliomul pleural.

3.Plcile pleurale sunt diagnosticabile prin examen radiologic standard i

complementar prin CT axial. Prezena plcilor pleurale impune diagnostic

diferenial cu ngrorile reziduale dup pneumotoracele spontan sau traumatic sau

dup pleureziile bacilare, leziunile fiind de obicei unilaterale, spre deosebire de

25


azbestoz unde leziunile sunt simetrice, bilaterale.

4.Pahipleurita cauzat de azbest necesit o anamneza profesional

competent i excluderea altor cauze. Se recunoate ca boal profesional

indemnizabil atunci cnd funcia ventilatorie este alterat.

8. EVOLUIE I PROGNOSTIC

1.Azbestoza

Evoluia este foarte variabil, n general lent progresiv, chiar i dup

ncetarea expunerii, ca i n celelalte pneumoconioze colagene. Primele cazuri

descrise de Murray au decedat n civa ani. Procentul cazurilor evolutive difer

dup diferii autori de la 20% din cazuri care progreseaz n primii 10 ani, pn la

valori ridicate ale progresiei, la minerii din minele de crizotil din Corsica. Factorii

de agravare ai evoluiei sunt tabagismul i expunerea ndelungat sau intens.

Prezena unor alterri imunologice (evideniate prin pozitivitatea factorului

reumatoid sau a anticorpilor antinucleari) pare s constituie o condiie agravant de

evoluie a bolii.

Rata de evoluie a leziunilor depinde n mare parte de factorul indivual de

susceptibilitate, mortalitatea fiind ns determinat de gravitatea tulburrilor

funcionale ventilatorii, de precocitarea instalrii insuficienei respiratorii i a

cordului pulmonar cronic.

Principala complicaie a azbestozei cu o important amprent n evoluia

bolii este cancerul bronho-pulmonar, dar este posibil prezena tumorilor maligne i

cu alte localizri dect cea pulmonar, respectiv cancer laringian, gastric sau de

colon.

2.Pleurezia beign evolueaz spre regresie complet i rapid sau spre

cicatrizare cu fibroz i obliterarea sinusului costodiafragmatic i mai rar printr-o

pahipleurit difuz cu sau fr alterare funcional (chiar insuficien respiratorie

cronic).

Leziunea sechelar obinuit este ngroarea pleural fibroas fr atingere

26


funcional permanent. Aceast condiie nu necesit schimbarea locului de munc.

3.Pahipleurita este probabil cea mai evolutiv dintre atingerile pleurale

benigne ale azbestului. Poate s se nsoeasc de sindrom restrictiv i rareori de

insuficien respiratorie. n aceste situaii se indemnizeaz.

9. TRATAMENT I PROFILAXIE

Medicul de medicina muncii intervine nti prin retragerea temporar a

muncitorului cu simptome clinice de la locul su de munc, ndrumarea lui spre un

centru de diagnostic i, dac este cazul prin semnalizarea suspiciunii de boal

profesional.

Nu exist un tratament specific, eficient n bolile cauzate de azbest.

Rezultatele obinute prin corticoterapie nu dau satisfacie, iar imunosupresoarele s-

au dovedit a fi potenatoare ale procesului de fibroz la animalele de experien.

Posibil ca pe viitor, rezultate mult mai ncurajatoare s aduc terapia antifibrozant,

care ns n momentul actual se afl doar n model experimental.

Protecia muncitorilor expui la azbest se conduce dup legi particulare

fiecrei ri. n principal, n privina nivelelor de expunere, a examenului medical

periodic i a monitorizrii strii de sntate a muncitorilor, fiecare ar are criterii

proprii.

Profilaxia tehnic uzeaz de metodele clasice: izolarea proceselor

tehnologice, etaneizarea sursei generatoare de fibre de azbest, ventilaia la locul de

formare a acestora precum i ventilaia general, ambalarea automat a produselor

folosind utilaje speciale, curirea locurilor de munc prin aspirare. Protecia

tehnic va avea n vedere nu numai muncitorii care lucreaz cu azbest, ci i pe cei

de la locurile de munc nvecinate. Costumele de protecie nu se vor duce la

domiciliu, iar curirea lor nu se va face prin periere. Transportul azbestului se va

face numai n saci speciali, sigilai. Acelai regim l au i deeurile de azbest

colectate.

Conform opiniei Societii Britanice de Igien Ocupaional, riscul de

27


azbestoz nu va fi niciodat complet eliminat. Valoarea limit admis de legislaia

din Romnia pentru amestecuri de fibre de azbest, inclusiv cel care conine crizotil,

este stabilit la 0,1 fibre/cm3 fraciune respirabil pentru 8 ore de lucru(16).

Profilaxia medical const n examenul medical la angajare i examinrile

periodice:

a) examenul medical la agajare trebuie s vizeze anamneza detaliat a

antecedentelor heredocolaterale i personale, istoricul profesional, obiceiul de a

fuma, simptomatologia actual cu atenie la simptomatologia respiratorie. Se va

face un examen obiectiv complet urmat de radiografia pulmonar standard i

probele funcionale ventilatorii. Reprezint contraindicaii de angajare n mediu cu

praf de azbest urmtoarele afeciuni: tuberculoza pulmonar activ sau sechelar, cu

excepia complexului primar calcificat, afeciunile bronho-obstructive (bronit

cronic, astm bronic) i bolile care mpiedic respiraia nazal.

b) examenul medical periodic presupune efectuarea unui examen clinic general,

anual, radiografia pulmonar standard la 5 ani de la angajare i apoi din 3 n 3 ani,

probele funcionale ventilatorii, anual, iar examenul citologic al sputei dup 10 ani

de la angajare, i apoi din doi n doi ani. Se recomand ca persoanele expuse la

azbest s rmn n observaia serviciului medical cu profil de medicina muncii pe

tot cursul vieii i dup pensionare.

MEZOTELIOMUL PLEURAL I PERITONEAL

Mezoteliomul este o tumor malign, primitiv a pleurei sau a peritoneului,

care apare cu o frecven crescut la muncitorii expui la azbest dar i la populaia

neindustrial care locuiete n proximitatea unor obiective care prelucreaz sau

utilizeaz azbest (mai ales de crocidolit, care n plus are i proprietatea de a adsorbi

hidrocarburi aromate policiclice). Asocierea ntre expunerea la azbest i mezoteliom

a fost fcut pentru prima dat de Wagner n 1960, n urma unor observaii asupra

minerilor din exploatri de azbest din Africa de sud. Mezoteliomul "spontan", care

28


nu implic expunere la azbest este o condiie patologic foarte rar, evaluat n

studii franceze la 1:1 milion

Tumora afecteaz ambele sexe, localizarea pleural fiind mai frecvent dect

cea peritoneal. Un anume rol n geneza tumorii l are lungimea fibrelor, cele scurte

avnd o penetrabilitate mai mare spre periferia plmnului.

Macroscopic, tumora este de culoare alb sidefie sau galben cenuie,

afecteaz ambele pleure, iar n evoluie invadeaz plmnul. Coninutul bogat n

acid hialuronic i d pe seciune un aspect gelatinos, asociat cu zone cu material

hemoragic sau fibrinos. Localizarea peritoneal se nsoete de ascit. Tumora

metastazeaz n ganglionii hilari i abdominali, precum i n plmnul contralateral,

n tiroid i n oase (mai ales n coaste).

Tipurile histologice sunt: tubulopapilar, sarcomatos, epitelial, nedifereniat

sau mixt. Examenul microscopic poate pune n eviden prezena corpusculilor

azbestozici sau a fibrelor de azbest n plmn.

Tablou clinic

Debutul este insidios, cu simptome respiratorii, dintre care caracteristic este

durerea, cu caracter de apsare, localizat n hemitoracele respectiv, asociat cu

dispnee progresiv de efort i, inconstant, cu tuse seac. Debutul poate fi i brutal,

cu sindrom pleural, n formele cu exudaie masiv n cavitatea pleural. n

mezoteliomul peritoneal, simptomatologia este digestiv, cu sindrom dispeptic

nesistematizat, tulburri de tranzit intestinal, alterarea strii generale, iar n fazele

avansate, tabloul clinic este centrat pe durere i fenomene de subocluzie intestinal.

La examenul obiectiv, la nivelul plmnului afectat se constat c toracele

este rigid, aproape imobil, cu zon de matitate i cu murmur vezicular abolit. n

forma peritoneal a mezoteliomului, examenul obiectiv evideniaz abdomenul

meteoristic, dureros, cu ascit, palparea relevnd o mas tumoral ferm, cu form

neregulat, de mrimi diferite. Prezena acestor elemente clinice, la un bolnav cu

azbestoz pulmonar sau cu expunere profesional la azbest sugereaz, cu mare

29


probabilitate diagnosticul de mezoteliom pleural sau peritoneal.

Examenul radiologic pulmonar pune n eviden prezena unei opaciti de

form neregulat, la nivelul peretelui toracic, invaziv n parenchimul pulmonar.

Prezena coleciei pleurale face dificil depistarea tumorii, aceasta devenind vizibil

dup puncia evacuatorie. n stadiile avansate, pe radiografia pulmonar se

evideniaz eroziuni costale n vecintatea tumorii. La puncia pleural se extrage

un lichid clar, de culoare galben, steril, de consisten gelatinoas, iar alteori

hemoragic, bogat n acid hialuronic.

Diagnosticul diferenial al mezoteliomului se face cu alte tumori benigne

(lipoame, angioame, fibroame, chisturi) sau maligne (sarcoame) sau cu metastaze

pornite din sn, colon, plmn, uter etc. Prognosticul bolii este rezervat, durata

supravieuirii dup stabilirea diagnosticului fiind de numai civa ani. Decesul

survine prin insuficien respiratorie sau bronhopneumonie, iar la forma peritoneal

exitul este grbit de dezechilibrele hidroelectrolitice, sindromul de malabsorbie,

precum i de fenomenele ocluzive intestinale. Tratamentul este paleativ, de linitire

a durerii i de ameliorare a respiraiei prin puncie evacuatorie a lichidului pleural,

mezotelioamele fiind n general refractare la terapia citostatic i la procedurile de

radioterapie.

BIBLIOGRAFIE

1.BEGIN R., MASSE S., GROLEAU S., SEBASTIEN P. - Editions Techniques

Encycl. Med. Chir.(Paris-France), Pneumologie, 6-039-U-10, 1993, 1-22.

2.PAIRON J.CL., MARTINON L., BROCHARD P. - Analyse minralogique et

exploration des pathologies asbestosiques, Rev. Mal. Respir., 1999, 16, 2S9-2S17.

3.VIGLIANI E.C., MILAN M.D. - Practice of occupational medicine in the Clinica

de Lavoro Luigi Devotto, Arch. Envir. Hlth., 1968,17,135.

4. BRODY A.R, HILL L.H, ADKIND B., O'CONNOR RW. Chrysotile asbestos

inhalation in rats: deposition pattern and reaction of alveolar epithelium and

30


pulmonary macrophages. Am. Rev. Respir. Dis, 1981;123;670-679.

5.BEGIN R., ROLA-PLESZCZYNSKI M., MASSE S. et all. Asbestos-

inducedlung injury in the sheep model: the initial alveolitis, Environ. Res. 1983;

30;195-210.

6. SELIKOFF I.J., HAMMOND E.C., Health hazards of asbestos exposure, Ann.

N. Y. Acad. Sci, 1979;330;1-814.

7. McDONALD J.C., LIDDELL F.D., GIBBS G.W., EYSSEN G.E., McDONALD

A.D., - Dust exposure and mortality in chrysotile mining 1910-75, Br. J. Ind. Med.

1980; 37; 11-24.

8. BECKLAKE M.R., TOYOTA B., STEWART M., HANSON R., HANLEY J.

Lung structure as a risk factor in adverse pulmonary responses to asbestos exposure.

Am. Rev. Respir. Dis. 1983 ;128 ;385-388.

9. HILLERDAL G. - Pleural plaques and risk for cancer in the country of Uppsala.

Eur. J. Respir. Dis. 1980,61(suppl.107);111-117.

10. REY F. - La migration pleurale des fibres d'amiante. A propos d'une tude

exprimentale chez le rat. Mmoire du diplme d'tudes et de recherche en biologie

humaine sous la direction de Boutin C. Facult de mdecine de Marseille. 1990.

11. EPLER G.R., McLOUD T.C., GAENSLER E.A., - Prevalence and incidence of

benign asbestos pleural effusion in a working population. JAMA 1982, 247,617-

622.

12. KIVILUOTO R.- Pleural plaques and asbestos: further observations on endemic

and other nonoccupational asbestosis, Ann N.Y. Acad. Sci., 1965, 132(1), 235-239.

13. BURILKOV T., MICHAILOVA L.- Sepiolite content of the soil in regions with

endemic pleural calcifications, Int. Arch. Arbeitsmed., 1972, 29(2), 95-101.

14. ILO - Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. Ed. ILO (Geneva),

1983.

15. LAUWERYS R. - Toxicologie industrielle et intoxications professionelles, Ed.

Masson, 1992, 461-467.

16. NGPM 2002 - Norme Generale de Protecia Muncii, Bucureti 2002, anexa 1.

31

prof dr marilena oarga - afectiuni pleuro-pulmonare cauzate de azbest

Documents