Prof. Dr. Heiner FangerauUniversität Ulm,

Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin

Prof. Dr. Franz PorzsoltUniversitätsklinikum Ulm, AG Klinische Ökonomik

Prof. Dr. Manfred Weiss Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Anästhesiologie

Der interdisziplinäre ökonomische

Konflikt

Ärztliche Beiträge zu ökonomischen Entscheidungen

- Fallbeispiel- Wer sollte im Gesundheitswesen entscheiden?- Wonach sollten Ärzte entscheiden?- Entscheidungskategorien

- Sterblichkeit = Letalität - Erkrankungsschwere = Morbidität- Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus- Kosten- Moralisch-ethische Positionen

- Schlussfolgerungen

PKW Unfall 25.11. als Fahrer frühe Morgenstunden

auf dem Weg zur Arbeit

ohne Fremdeinwirkung

gerade Strecke von Fahrbahn

gegen Baum

18 Jahre, Vorgeschichte

Notarzt:

keine größeren sichtbaren Verletzungen

Spontanatmung

Glasgow Coma Scale 3

(kein: Augenöffnen, Bewegen, Sprechen)

Niedriger Blutdruck

Pupillen links > rechts

18 Jahre, Am Unfallort

Volumengabe Intubation und Beatmung RTH-Notarzt: weite lichtstarre Pupillen bds.

RTH-Transport an die Uniklink Ulm

18 Jahre, Hubschraubertransport

Schockraum Universitätsklinikum

cCT-Kontrolle 25.11.- Bluterguss bds.- Hirnödem- Mittellinien-Verlagerung

cCT- Normalbefund

unmittelbare Entlastung durch: Entfernung des Schädelknochens und der harten Hirnhaut bds.

Einsetzen einer Hirndrucksonde bei maligner Hirnschwellung

18 Jahre, Operative Versorgung

Pupille re eng, li mittelweit, hohe Hirndruckwerte

cCT-Kontrolle bei weiter entrundeter Pupille li.: - Einblutung in Verletzungsherde links und in Nervenwasserkammer - progrediente maligne Hirnschwellung

keine weitere operative chirurgische Option!

18 Jahre, 25.11.Intensivmedizinischer Verlauf

Befundverschlechterung cCT-Kontrolle: - ausgedehnte Verletzungsherde, - Bluterguss li.

OP:- Ausräumung des Blutergusses - Erweiterungsplastik

18 Jahre, 26.11.Intensivmedizinischer Verlauf

cCT- Kontrolle 10.12.- Schädleknochen

bds. entfernt- Großhirnlappeninfarkte- Einklemmung

cCT- Normalbefund

01.12.: OP Entlastung der Blutung re.,10.12.: Nervenwasserdrainage im Rücken11.12.: Kernspin-Kontrolle: Gehirninfarkte

OP Nekrosenabtragung Gehirn bds.14.12.: Kolonisation mit MRSA (resistenter Keim)21.12.: OP Nervenwasser-Drainage bei Fistel23.12.: OP Nekrosenabtragung Gehirn

(Nachweis von Bakterien: PSA,ENC,SA)25.12.: Entwöhnung vom Beatmungsgerät

18 Jahre, 01.12. – 25.12.Intensivmedizinischer Verlauf

15.01.: Anlage Shunt Nervenwasserkammer - Bauch

25.01.: Verlegung ins Reha-Therapiezentrum Burgau ohne weitere neurochirurgische Therapieoption

Status bei Verlegung

Apallisches Syndrom ohne Nachweis elektrischer Hirnaktivität bei überwiegend nekrotischem Großhirn

18 Jahre, 15. – 25.01.Intensivmedizinischer Verlauf

Viele ausführliche Gespräche mit ElternNeurochirurgen und Intensiv-Mediziner: infauste Prognose Gehirn-Funktion

Eltern nicht einverstanden mit Einschränkung therapeutischer Maßnahmen

Hirntoddiagnostik zu keinem Zeitpunkt möglich (Z. n. Schädelknochen-Entnahme bds.)

18 Jahre, Problematik

Wofür Intensiv-Medizin?

- Poly-Trauma

- Poly-(Vor)Erkrankung

- Poly-Komplikationen

Entscheiden nach dem, was Intensiv-Medizin machen kann?

- Organersatz- / Überbrückungs-Verfahren

- Niere- Lunge- Kreislauf- Gerinnung- Herz- Infektion - septischer Schock

Entscheidungskategorien

Wonach sollten Ärzte entscheiden?

Wichtig für mich in der Entscheidung des Arztes x

A Ergebnisse klinischer Studien

B Sterblichkeit = Letalität

C Erkrankungsschwere = Morbidität

D Verweildauer Intensivstation / Krankenhaus

E Kosten

F Moralisch-ethische Positionen

Vergeben Sie die Zahlen 1 - 6 jeweils nur einmal.

Markieren Sie bitte die Aussage mit „1“, der Sie die höchste Bedeutung zumessen

und mit „6“ die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

Wer sollte in Gesundheitsfragen entscheiden?

Wer soll entscheiden? X

A Arzt

B Verwaltung

C Krankenkassen

D Ethiker / Theologe

E Gesundheitsökonom

F Politiker

G Solidargemeinschaft

Vergeben Sie die Zahlen 1 - 7 jeweils nur einmal.

Markieren Sie bitte die Aussage mit „1“, der Sie die höchste Bedeutung zumessen

und mit „7“ die Aussage, der Sie die niedrigste Bedeutung zumessen.

Das Dilemma der

Intensiv-medizinischen

Entscheidungen

Unsicherheit ihres Ausgangs

Entscheidungsgrundlagen Guter Arzt Intensiv-Medizin

• Beurteilung des Therapieerfolges, Prognose?

• Vollständige Wiederherstellung möglich?

• Ausmaß bleibender Organschäden?

• Überlebensqualität?

• Nutzen = für Patient und Angehörige erstrebenswerte Behandlungsziele erreichbar?

Sterblichkeit der Sepsis

Sepsis in Deutschland

250.000 Patienten / Jahr

75.000 Tote / Jahr

5,6 - 8 Milliarden € / Jahr / Welt

Entscheidungen nach

A) Ergebnissen klinischer Studien

- Evidenz-basierte Medizin - Leitlinien

- eigene Erfahrung des Arztes

Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008Evidenz Basierte Medizin

• GRADE System

• Qualität der Beweislage (Evidenz)- hoch (A)- sehr niedrig (D)

• Klinische Bedeutung entscheidender als Grad der Qualität der Beweislage (Evidenz)

- erwünschte >> unerwünschte Effekte - Risiko

- Belastung für Patient und Personal- Kosten

Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:296-327

Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2008

Nur noch 2 Empfehlungen:

- Starke: Wir empfehlen (1)

- Schwache: Wir schlagen vor (2)

Stark: mindestens 70% dafür, 10% neutral, < 20% dagegen

Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:296-327

Sepsis Infektions-Bündel 2008 <1-6h (Sofort beginnen und innerhalb von <1 – 6 Stunden erreichen)

• Fokus-Sanierung so schnell wie möglich nach initialer Wiederherstellung Perfusion (1C)

• Intravaskuläre Zugänge entfernen, falls potentiell infiziert (1C)

• Breitspektrum-Antibiotika (1B) < 1 Stunde seit Diagnose schwere Sepsis (1D) bzw. Septischer Schock (1B)

adaptiert nach Dellinger RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:17-60; Crit Care Med 2008;36:296-327

Compliance 6h SSC Bündel auf ICU und Krankenhaus-Letalität

Gao F, et al., ccforum 2005, 9:764-770

Entscheidungen nach

B) Sterblichkeit = Letalität

Prognose

Prädiktive Werte im SAPS 3 SAPS 3 = Simplified Acute Physiology Score 3

Prädiktive Power

• Subscore Ivor ICU Aufnahme: 50,0 % 1. Lokalisation im Krankenhaus 2. Dauer Aufenthalt im Krankenhaus3. Größere therapeutische Eingriffe

• Subscore II 22,5 %1. Anatomische OP-Lokalisation2. Infektionsstatus bei ICU Aufnahme

• Subscore III 27,5 %physiologisches Derangement < 1 Stunde vor oder nach Aufnahme ICU Moreno RP, et al., Intensive Care Med 2005 31: 1336 – 1344 und 1345 – 1355

SAPS 3 Aufnahmescore und Krankenhaussterblichkeit

Moreno RP, et al., Intensive Care Med 2005 31: 1345 – 1355

Entscheidungen nach

C) Erkrankungsschwere

SSC: Therapie des septischen Schocks:Aktiviertes Protein C bei APACHE II ≥ 25

Sterblichkeit APACHE II vgl. Kontrolle

niedriger alle höher 3 - 19

niedriger 20 - 24 niedriger 25 - 29 niedriger 30 - 53

Ely WE et al., 2003 Crit Care Med 31:12 - 19

Entscheidungen nach

D) Verweildauer

Intensivstation /

Krankenhaus

Verweildauerverkürzung ICU durch Hydrocortison bei Patienten im septischen Schock

Anzahl

behandelter

Patienten

Kosten für

Verweildauerverkürzung (€)

95%CI 95%CI

Therapie ICU

Verweil-

dauer

(Tage)

Kosten

pro

Patient

(€)

Mittel

-wert

min. max

.

Mittel-

wert

min. max.

Hydro- cortison[1]

↓* 4,49 38.71[2] 15.4 8.3 98.8 596 321 3.825

[1] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2):111-124[2] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7):862-871

33

Entscheidungen nach

E) Kosten

Kosten für einen zusätzlich Überlebenden eines septischen Schocks

Anzahl

behandelter

Patienten

Kosten für

ein zusätzliches Überleben (€)

95%CI 95%CI

Therapie Überleben Kosten

pro

Patient

(€)

Mittel

-wert

min. max

.

Mittel-

wert

min. max.

rhAPC[1] * 7.400[4] 16,4 9,6 55,6 121.360 71.040 411.440

Hydro-

cortison[2]

n. s. 38,71[5] ? ? ∞ ? ? ∞

IIT[3] n. s. 72,00[6] ? ? ∞ ? ? ∞

rhAPC = aktiviertes Protein C; IIT = intensivierte Insulintherapie; 95%CI = 95% Konfidenzintervall

[1] Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001, 344(10):699-709 [4] Moerer O, Burchardi H: Anaesthesist 2006, 55 Suppl 1:36-42[2] Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008, 358(2):111-124 [5] Annane D, et al. JAMA 2002, 288(7):862-871[3] Brunkhorst FM, et al. N Engl J Med 2008, 358(2):125-139 [6] Van den Berghe G, et al. Crit Care Med 2006, 34(3):612-616

35

Best Case und Worst Case SzenarioLeapfrog Standard ärztliche Besetzung ICU?

Intensive care unit physician staffing: Financial modeling of the Leapfrog standard *.Pronovost, Peter; MD, PhD; Needham, Dale; MAcc, CA; MD, FRCPC; Waters, Hugh; Birkmeyer, Christian; Calinawan, Jonah; BMath, CA; Birkmeyer, John; Dorman, Todd

Critical Care Medicine. 32(6):1247-1253, June 2004.

Figure 2. Hospital savings from implementation of The Leapfrog Group's Intensive Care Unit Physician Staffing standard. The savings are presented across 6-, 12-, and 18 bed intensive care units (ICUs). Increasing savings across larger ICUs are demonstrated based on conservative assumptions (squares) and thebest-case scenario (triangles) sensitivity analysis. Comparatively small net costs are demonstrated for the worst-case scenario (diamonds) sensitivity analysis.

Entscheidungen nach

F) Moralisch-ethischen

Positionen

Normative Ethik

Suche nach grundlegenden Normen menschlichen Verhaltens, Versuch der rationalen Begründung dieser Normen

1. Handlung (Deontologische Ethik)

Deontologische Ethikansätze (griech. deon „Pflicht“) fragen, ob die Handlung an sich den moralischen Pflichten entspricht.

2. Handlungsergebnis (Konsequenzialismus)

Konsequenzialistische Ethiken beurteilen eine Handlung nach der moralischen Qualität ihrer Folgen (Konsequenzen).

3. Handelnder (Tugendethik)

Die Tugendethik stellt den Charakter des Handelnden in den Mittelpunkt und fragt, ob seine Haltungen, Dispositionen und Motive moralisch angemessen sind.

Vier Prinzipien der Bioethik

Benefizienz

Nonmalefizienz Autonomie

Gerechtigkeit

Ethik und Systemkonflikte

Der Güterkonflikt

Freie Selbstbestimmung vs.

ärztliche Behandlung

vs.

Unantastbarkeit der Schöpfung

Recht auf Selbstbestimmung

„Jeder Patient hat ein Recht auf

Selbstbestimmung. Das gilt auch für Situationen,

in denen der Patient

nicht mehr in der Lage ist,

seinen Willen zu äußern.“

(Bundesärztekammer: Handreichung für Ärzte zum

Umgang mit Patientenverfügungen, 29.10.1999)

• Bundesärztekammer (1998)

– Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen sind eine wesentliche Hilfe für das Handeln des Arztes

– Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde

Vorsorgliche Willensbekundungen

Vier Prinzipien der Bioethik

Benefizienz

Nonmalefizienz Autonomie

Gerechtigkeit)

Entscheidungen

Therapie-Einschränkung

Entscheidungskategorien Therapie-Einschränkung

• Sekundärer Therapieverzicht

• Therapiereduktion

• Therapieabbruch

Entscheidungsfindung Therapie-Einschränkung

• Einzelfall– Konsens aller an der Behandlung Beteiligten– Wille des Patienten (sofern eruierbar)– Angehörige

• Gesellschaft / öffentliche Meinung– Betreuer/Vormundschaftsgericht– Kirchen– Ethikkonsil– Ethikkommissionen

Ärztliche Beiträge

zu ökonomischen Entscheidungen

Zusammenfassung

Schlussfolgerung

Fünf Dimensionen zur Bewertung von Gesundheitsleistungen

Wirkung Kosten Wirksamkeit Wert Nutzen

Perspektive

Epidemiologe/ Biostatistiker

ÖkonomLeistungs-erbringer

Leistungs-empfänger

Gesellschaft

Experten aus theoretischen Fächern

Klinisch orientierte Experten Entschei-

dungsträger

Alternativer Vergleich

Beste verfügbare Behandlung

Opportuni-tätskosten

meist Idealbe-

dingungen

Erfahrung des Leistungs-erbringers

Erfahrung des Leistungs-

empfängers

Opportunitäts-kosten unter

Alltags-bedingungen

Setting Idealbedingungen Alltagsbedingungen

Evaluations-kriterien

Experimentell überprüfbare Aussagen

Experimentell nicht überprüfbare Aussagen

EndpunkteOutputs oder

outcomesMonetäre Kosten

Outcomes patientenbezogen Sicht der Erbringer und

Empfänger

Gesellschaft-liche Ziele

Prof. Dr. Franz Porzsolt