PROCTOLOGÍA EN URGENCIAS

Manuel Ferrer MárquezHospital Torrecárdenas

Exploración anorrectal

Posic. Decúbito Lateral Izd. Posic. Genupectoral (de elección)

Enfermedades proctológicas más

frecuentes en urgencias

Crisis hemorroidales

Fisuras anales

Abscesos ano-rectales

Sinus pilonidal infectado

Rectorragia

PruritoSupuración

Dolor

MasaTenesmo

Disquecia

Absceso

Fístula

Hemorroides Fisura

Rectorragia

PruritoSupuración

Dolor

MasaTenesmo

Disquecia

GranulomaInguinal

Absceso

FístulaGonorrea

L. Venereo

Hidrosadenitis

Hemorroides

S. Doloroso Ano-rectal

Fisura

CriptitisPapilitis

Skin Tags

HerpesSimple

ProlapsoEstenosisRectocele

ProctitisFecaloma

CondilomaAcuminado

PruritoIdiopático

A. HEMORROIDES

Concepto

Prolapso variable de las estructuras vaculoelásticas que almohadillan el canal anal, compuestas de arteriolas y

venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tej. Conectivo y elástico

Incidencia del 5% (45-65 años)

Muchas molestias se atribuyen injustificadamente a hemorroides

Gasto sanitario elevado

Etiopatogenia

Factores predisponentes

Estreñimiento

Herencia

Posición erecta

Diarrea

Aumento presión abdominal

Clasificación

INTERNAS:

EXTERNAS:

Plexo hemorroidal superior

Por encima de linea dentada

Plexo hemorroidal inferior

Por debajo de linea dentada

Paquetes hemorroidales(posición ginecológica)

ExternasInternas

Accesorio

Lateral-Izquierdo

Posterior Derecho

Anterior Derecho

Clasificación Hemorroides Internas

I No

II Al defecar

Se reducen espontáneamente

III Al defecar y a veces de forma espontánea Requiere reducción manual

IV Persistente

No se pueden reducir

Utlidad:

Separar aquellos pacientes susceptibles de tratamiento médico (grados I y II) de los candidatos a la cirugía.

Sin embargo:

Solo atienden a un síntoma (sin valorar disconfort, anemia...)

En un mismo paciente pueden co-existir diferentes grados de enfermedad hemorroidal.

Utilidad Relativa

Lo mejor es por tanto, cotejar los síntomas y la exploración y decidir la actitud en cada paciente de acuerdo con su clínica y

con él mismo.

I

II

III

IV

Clínica

Rectorragia: El más frecuente Sangre roja viva

Anemia crónica ocasionalmente

Prolapso: El 2º más frecuente

Otros: Prurito, disconfort

El dolor es síntoma de crisis hemorroidal aguda o patología asociada

TROMBOSIS HEMORROIDAL PROLAPSO HEMORROIDAL

“Zona violacea indurada dolorosa al tacto”

Plexo hemorroidal externo

“Edematizada, prolapsada, irreductible y muy dolorosa”

Grados III y IV

Actitud diagnósticaHistoria ClinicaInspección.Palpación.Tacto rectal.Si hemorragia intensa:

• Control hemodinámico

• Control hematológico.

• Control coagulación.

Rectosigmoidoscopia o colonoscopia

Tratamiento

Tratamiento Médico

Procedimientos en la Consulta:

Esclerosis

Bandas

Otros: Fotocoagulación por Infrarrojos, Electrocoagulación, Críoterapia, HAL

Cirugía:

Milligan y Morgan o Ferguson

Hemorroidectomía Circunferencial

Anopexia Grapada de Longo

10%

Alternativa REAL y no la antesala a la

Cirugía

Tratamiento médico

Dieta rica en fibras. Suprimir picantes, especias, alcohol y café. Beber abundantes líquidos

Baños de asiento con agua templada. El baño no durará más de 5 min. Unas tres veces al día y tras cada deposición

Tto Oral:

Tto Local:

Flebotropos: Derivados flavoides. “Daflon 500®”

* 2 comp/8h durante 3-5 días

* 2 comp/12h durante 3-5 días

Anestésico local, corticoides espasmolíticos (efectividad dudosa)

* Synalar rectal® 1aplic/b.a.

Tratamiento de las urgencias hemorroidales

Trombosis Hemorroidal Externa:

Período de exéresis.

Dolor intenso, trombo voluminoso...

Excisión quirúrgica

Tratamiento de las urgencias hemorroidales

Hemorroidectomía de Urgencia

Prolapso hemorroidal trombosado

B. FISURA ANAL

Concepto

Secundaria: Asociada a patología específica y SIN los patrones anatomo clínicos de la anterior.

Posterior(90 H y 75% M)

Entre 20-50 años

Desde margen anal a línea pectínea

Longitud no relacionada con la clínica

Lateral

S. Linfoprolif., TBC, ETS, EII, HIV

Ulceración lineal del epitelio del canal anal que se extiende hasta la línea dentada

Idiopática

Etiopatogenia

Anomalía funcional del EAI:

Aumento tono basal

Hipercontracción paradógica

Puerperio Estreñimiento

Poca Fibra Estenosis anales post-quirúrgicas

Diarrea

Isquemia:

Rafe posterior

Hipercontracción

Presentación clínicaUna buena anamnesis y una exploración adecuada resultan suficientes

PRESENTACIÓN AGUDA

Episodio inicial de intensa proctalgia

Pocos días evolución

Espasmo notable de esfínter anal lesión pequeña

PRESENTACIÓN CRÓNICA

Proctalgia defecatoria mantenida o episódica

Rectorragia y/o prurito

Induración de bordes, exposición de fibras, papila o hemorroide centinela, absceso...

Separación de nalgas suave

TACTO RECTAL ??

Infiltración anestésico local o Anestesia general

CURACIÓN

Fisura anal aguda Fisura anal crónica

Tratamiento Medidas higienico-dietéticas:

– Evitar ESTREÑIMIENTO: Dieta rica en fibras, beber abundantes líquidos. (Evitar abuso de laxantes).Evitar uso de papel higiénico.

– Baños asiento:

• Agua tibia mas jabón y agua con betadine® tres veces al día y SIEMPRE tras cada deposición.

Analgésicos:

– v.o.: Nolotil® 1c/8h, Toradol ® 1c/8h.

– locales: Pomadas anestésicas o antiinflamatorias (suman efecto lubricante): Synalar rectal® 1aplic/ B.A.

No mejoría (hasta 6 semanas)

Proctalgia importante

Cronificación

Esfinterotomía química

Esfinterotomía lateral interna

C. ABSCESOS Y FÍSTULAS

Absceso Fístula

Distintas manifestaciones de un mismo problema

Concepto

ABSCESO: Existencia de colección purulenta en dicha zona

FÍSTULA: Comunicación entre el canal anal y la piel perineal

•Específica: Fisura, Crohn, neoplasia, TBC•Inespecífica: criptoglandular90%

Clasificación de los Abscesos

Interesfinteriano

Submucoso

Perianal

Isquiorrectal

Supraelevador

Clasificación de las Fístulas

Interesfintérica (45%)

Transesfintérica (40%)

Supraesfintérica (4%)

Extraesfintérica (2%)

Subcutáneo-mucosa

En Herradura

Cuadro clínico. Abscesos

DOLOR

Dolor pulsátil y contínuo

Interesfintérico: Anal, defecatorio

Isquiorrectales: Perianal y en glúteos

Submucosos y perianales: Próximo al ano

Supraelevador: Mal localizado, abdomen Fiebre

Malestar general

Tumor - Rubor- Calor

Supuración (a veces)

Absceso submucoso:

Tacto rectal / Anuscopia

Sospecha Diagnóstica Valoración Especialista

Cuadro clínico. Fístulas

SECRECIÓN PURULENTA

Inflamación anal y perianal

Dolor

Exploración de los Orificios Externos, y su distancia al margen anal

Diagnóstico Valoración Especialista

Palpación del Trayecto bajo la piel

Orificio interno puede ser localizado con H2O2 y anuscopia (no forzar)

Tratamiento. Abscesos

Abscesos francos

Induración Flemonosa

Aunque NO fluctúen

Subcutáneos y algunos perianales pueden ser tratados con a. local

Drenaje amplio

Taponamiento SOLO hemostático

Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, Inmunosupresión, valvulopatías...).

Drenaje y desbridamiento

¿Fistulotomía?

Tratamiento. Fístulas

Fistulotomía – Sedal – Core-Out- Colgajo de Avance- Adhesivo Fibrina

D. SINUS PILONIDAL

Concepto

es un trayecto recubierto de epitelio y tejido granulación, que comunica la superficie cutánea al

nivel de la línea media posterior a la altura del sacro con los tejidos que rodean esta zona

Etiopatogenia

Folículo piloso

Se oblitera y distiende

Se sobreinfecta

Varones 3:1

Adolescente

Cuadro clínico

Asintomático durante largo periodo de tiempo

Pequeños orificios a nivel surco interglúteo

Periodo sintomático

• Supuración en línea media interglútea de forma crónica intermitente

• Episodios agudos de infección que ceden con drenaje

Tratamiento

Absceso pilonidal Drenaje quirúrgico y desbridamiento

(si no existe fluctuación: Antibioterapia y antiinflamatorios)

Sinus pilonidal crónico

Excisión quirúrgica