procesos de validacion prestacional

1. DEFINICION DE PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL

2. MARCO NORMATIVO.

3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMATICA (PEA). - REPORTES DISPONIBLES.

4. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN.

5. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR (PCPP)

3

•Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestación para efectos de pago. Incluyen:

•Proceso de Evaluación Automática (PEA),

•Proceso de Reconsideración,

•Proceso de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser implementados.

•Proceso de Control Presencial Simultáneo (actualmente en desarrollo).

Procesos de Validación Prestacional

1. DEFINICIÓN

2. MARCO NORMATIVO.

LINEA DE TIEMPO DE NORMATIVA DE LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN

Made with Office Timeline 2010 www.officetimeline.com

' 10 Ene 2010

Jul 2010

Ago 2010

Ene 2011

'13

Today

RM 226-10

R.J. 090

RECONSIDERACIONES

Periodo implementac 056

Marz 2011

abr 2011

May 2011

Oct 2012

Dic 2010

R.J. 012 R.J. 048

R. J. 056

R. J. 062

Jul 2011

PROCESO DE EVALUACION AUTOMATICA

PCPP

R.J. 170 (V.02)

http://www.officetimeline.com/

Proceso de Evaluación Automática

Reconsideración Proceso de Control Presencial Posterior

7

PEA

3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 056-2011/SIS

Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.

Consta de las siguientes etapas: 1. Supervisión Automática (PSA)

2. Supervisión Médica Electrónica (SME)

3. Conformidad del PEA

Reglas Consistencia

Inmediatas (digitación

directa al SIASIS) o

Reglas de Control de

Registro (digitación en

Desktop “ARFSIS” para su

Posterior envío al SIASIS)

' 13 marzo

abril ' 13

Registro de Conformidad y firma de Actas con resultados

SME

Envío de precios (GNF), cargan los datos (OGTI) valorización (OGTI) y PSA (OGTI)

Aplicación de Las reglas de Consistencia mediatas

Consolidación de la producción por OGTI

Cierre de Periodo - Producción Marzo

Fecha de Digitación

Atención

Registro de FUA

Cierre SME y

resultados de

producción son

enviados a GNF

Adecuación de la

data y distribución de

trasferencias a las

UE

Reconsideración: Sólo de las

prestaciones observadas no

conformes

PCPP: prestaciones no

observadas y reconsideradas.

Nº de Regla de

Consistencia Denominación

RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si

es gestante o puérpera. (dx emb)

RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento

RC3 Prestación según concepto prestacional

RC4 Prestación según destino del asegurado (Sup mic)

RC5 Servicios Materno – infantiles (CPN 01 a 13)

RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos

RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios (350..)

RC8 Tipos de Responsable de atención

RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión

RC10 Segunda especialidad

RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago

RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico (Ecogra)

RC13 Tope de atención por prestación por asegurado

RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.

RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas

RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención

RC17 FUAS Duplicadas

11

•Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

•FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.

•GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados a través de la UDR (10.2 de la RJ 056-2011-SIS-GREP)

¿Que significa NO haber superado una Regla de consistencia?

Nª de Regla de

Validación Denominación

RV1 Prestaciones Extemporáneas

RV3 Exclusiones específicas

RV4 SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco

normativo

RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal (med)

RV9 Tope de atención por prestación por asegurado (sep ces)

RV11 Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones

preventivas

RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas

RV13 SME – Prestación versus diagnóstico

RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)

RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)

AVISO 1

•Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:

•Amoxicilina < 15 tabletas

•Ciprofloxacino < 06 tabletas

•Metronidazol < 10 tabletas

•Eritromicina < 20 tabletas

•Nitrofurantoína < 14 tabletas

•Dicloxacilina < 20 tabletas

AVISO 2

•Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generación (85031) que registren también Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o recuento de plaquetas (85590); perfil hepático (80076) registrada conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con proteínas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.

13

AVISO 3

•Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 años.

AVISO 5

•Códigos de prestaciones 062 y 063 que sólo reporten en los medicamentos formas farmacológicas en tabletas. Prestaciones 067 que NO reporten Halotano (038839 y 03884) en mililitros (ml) o Sevofluorano (05808 y 05809) o Ketamina (04187) o Bupivacaína (todas sus presentaciones) o Lidocaina (en presentación “INY”).

14

AVISO 6

• Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT.

AVISO 7

• Atenciones cuyo número de atención se encuentra duplicado (prestaciones con el mismo número).

AVISO 8

• RV 04.

15

AVISO “9”

• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las siguientes formas farmacéuticas:

• Inyectable > 200

• Mililitros > 200

• Tabletas > 120

AVISO “10”

• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las formas farmacéuticas establecidas en la regla de consistencia 06; excepto las señaladas en el aviso 09.

AVISO “12”

• Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).

16

RESULTADOS DEL PEA

2010 2011

17

Desde Enero a Octubre del 2010 se

realizaron 6’251,211 de observaciones Desde Enero a Agosto del 2011 se realizaron

1’695,199 de observaciones

35.66

33.97

8.61

7.46

4.79

3.41

1.97

1.67

1.25

0.96

0.09

0.07

0.05

0.04

0.01

0.01

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00

ONCE

QUINCE

UNO

SIETE

NUEVE

CINCO

SEIS

CATORCE

OCHO

DOCE

DIEZ

DIECIOCHO

CUATRO

DIECISEIS

TRECE

TRES

PORCENTAJE

RE

GL

A Q

UE

OB

SE

RV

A

Fuente: Base de datos del SIS

Elaborado por: GREP – SIS.

RESULTADOS DEL PEA

2012

18

Desde Enero a Setiembre del 2012 se

realizaron 702,321 de observaciones

Fuente: Base de datos del SIS

Elaborado por: GREP – SIS.

0.01%

0.04%

0.48%

0.77%

2.02%

3.43%

8.29%

23.16%

61.78%

SIETE

TRES

DOCE

NUEVE

CATORCE

OCHO

ONCE

UNO

QUINCE

Porcentaje

R

E

G

L

A

Q

U

E

O

B

S

E

R

V

A

4. REPORTES DISPONIBLES – PROCESO DE EVALUACIÓN

AUTOMÁTICA.

24

Prestaciones Reconsideradas:

Son que resultan del proceso de evaluación prestacional y que luego de ser solicitada su reconsideración son aceptadas por el SIS para reconocimiento del pago. Las reconsideraciones serán solicitadas por la Unidad Ejecutora dentro de 30 días útiles posteriores a la notificación de la observación, para casos excepcionales el SIS podrá ampliar los plazos. RM N° 226-2011-MINSA

Son las prestaciones observadas no conformes sujetas a un proceso de reconsideración y reevaluadas dando como resultado prestaciones válidas. RJ N° 090-2010-SIS.

5. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN

25

PEA

MOTIVOS POR LOS QUE SE PUEDE PRESENTAR EXPEDIENTES PARA RECONSIDERACIÓN

(R.J. Nº 090-2010/SIS)

Datos digitados en el SIASIS diferentes a los registrado en el

FUA en físico (no requiere copia de HCL).

Omisión de datos en la digitación de la prestación en el SIASIS (no

requiere copia de HCL).

Registro errados en el FUA en físico.

Registro incompleto en el FUA en físico

No conformidad del prestador con el motivo de la observación, sin requerirse modificar el registro del FUA en físico (no requiere copia de HCL).

a)

b)

c)

d)

e)

•Directiva que establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud

Resolución Jefatural 090-2010/SIS

•Modifica las Disposiciones Transitorias 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8, y Disposiciones Finales de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO


•Modifica las Disposiciones Transitorias 8.9 de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO


•Modifica las Disposiciones Transitorias 8.94de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO


•Sin proceso previo de reconsideración.

•Formatos (ambos), sin enmendaduras y borrones.

•FUA observado original cuente con firma y sellos del personal que atendió, responsable de farmacia y/o laboratorio y/o Dx por imágenes, firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso y reverso.

•Que la atención se encuentre registrada en la historia clínica según RM Nº 597-2006/MINSA

Condiciones para que las prestaciones observadas sean aceptadas para evaluación

RECONSIDERACIONES

CIERRE N° PRESTACIONES EVALUADAS

Anterior

Ago 2012

47,866:

40,914reconsideradas

6,952 rechazadas

Set

2012

53,659:

40,781 reconsideradas

12,878 rechazadas

Estas atenciones han sido reembolsadas en las

transferencias de los meses de setiembre octubre y

noviembre con las R.J. N° 141 – 177 y 191-2012/SIS

Consiste en la evaluación y verificación

documentaria in situ de las prestaciones de

salud, registradas por los EESS en el

aplicativo informático ARFSIS/SIASIS y

brindadas a los asegurados del SIS.

30

6. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR (PCPP)

31

PEA

EJECUCIÓN. 3 ETAPAS

2 FASES

Periodo a evaluar

EESS a evaluar

Fecha y hora de inicio de evaluación

Médico supervisor responsable de evaluación

Comunicación emitida desde la

UDR a los prestadores

La UDR remitirá a GREP el cronograma de las visitas a los EESS

programados de manera trimestral, quince días antes del inicio del

trimestre.

•96 horas antes de la fecha

programada

•48 horas antes de la fecha

programada

•02 a 24 horas antes de la fecha

programada

ENTREGA DE MUESTRAS A EESS

En los siguientes tiempos:

FASE DEL

PCPP

Evaluación de la conformidad del registro del FUA (ECR-FUA)

Evaluación de la conformidad de las prestaciones de salud (ECP)

PRODUCTOS DE SALIDA POR FASE

PRESTACIONES CONFORMES

PRESTACIONES RECHAZADAS

Prestaciones rechazadas serán descontadas

Prestaciones rechazadas no son sujetas a reconsideración

Criterio donde se emita rechazo no pasa a la siguiente fase

Se llenará el “Acta de Evaluación” y se evalúan las FUAS

Como resultado de las etapas se obtiene:

TIEMPOS DE ENTREGA DE INFORMES

05 DÍAS HÁBILES

05 DÍAS HÁBILES

En caso que las prestaciones evaluadas e informadas para descuento ya hayan sido reembolsadas, el descuento se hará efectivo en el periodo subsiguiente de acuerdo al calendario de transferencias o pagos.

37

PORCENTAJE DE FUAS EVALUADOS POR PCPP POR

NIVEL. PERIODOS 2010- I SEM. 2012.

18,67437.6%

11,66523.5%

6,83813.8%

6,82713.7%

2,9365.9%

1,2992.6%

1,0382.1% 362

0.7%40

0.1%

260.1%

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

I-3 I-2 I-4 I-1 II-1 II-2 III-1 III-2 II-E III-E

Fuente: Base de Datos GREP – Reporte del Aplicativo PCPP

Elaboración: GREP - SIS

36

28

35

3941

4649 47

64

72

6561

59

5451 53

20

30

40

50

60

70

80

III TRIM 2010 IV TRIM 2010 I TRIM 2011 II TRIM 2011 III TRIM 2011 IV TRIM 2011 I TRIM 2012 II TRIM 2012

CONFORMES RECHAZADAS Lineal (CONFORMES) Lineal (RECHAZADAS)

RESULTADOS GENERALES EN PORCENTAJE DE PCPP.

PERIODOS 2010 – I SEM 2012



19,43775%

5,84423%

560

2%

RECHAZO FASE I RECHAZO FASE II RECHAZO PARCIAL

RESULTADOS DE RECHAZOS DE PCPP POR FASES.

PERIODOS 2010 – I SEM 2012



TALLER DE APLICACIÓN DE LOS MODULOS DE

VALIDACION:

SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA

RECONSIDERACIÓN

PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL

POSTERIOR

PARA CADA MODULO ES NECESARIO QUE CADA MEDICO O PROFESIONAL DE

SALUD CUENTE CON UN USUARIO Y CLAVE (USO PERSONAL BAJO

RESPONSABILIDAD)

MODULO DE RECONSIDERACIÓN (ROLES

PRINCIPALES)

ROL DE SOLICITUD

Tiene acceso a la opción Solicitud del Módulo de

Reconsideración, el cual permite:

Buscar la prestación observada.

Identificar la prestación y visualizar el

FUA observado.

Acceder a Registro de Atenciones para

registrar/corregir la información

necesaria.

Validar la información de la prestación

a reconsiderar.

Sustentar cada una de las

observaciones

Solicitar la reconsideración.

ROL DE EVALUADOR

Tiene acceso a la opción Evaluación del Módulo

de Reconsideración, el cual permite:

Buscar la prestación solicitada.

Identificar la prestación y revisa los

cambios realizados por el prestador.

Visualizar la prestación a reconsiderar.

Evaluar la prestación.

Validar parcialmente la prestación

(Evaluación Parcial).

Registrar el Resultado de la Evaluación.

SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN

EVALUACIÓN DE RECONSIDERACIÓN

BUSCAR PRESTACIÓN SOLICITADA

REVISAR LOS CAMBIOS REALIZADOS POR EL

PRESTADOR

MODULO DE PCPP

procesos de validacion prestacional

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