PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICADIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALESDIVISION DE ATENCION PRIMARIA

Objetivo VideoconferenciaObjetivo Videoconferencia

PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DE SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA DE REDISEÑO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.

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Antecedentes previosAntecedentes previos

• Necesidad de Actualización de Norma Atención AM en APS (2002)

• Se convocó a un equipo de expertos para este trabajo 2011

• 2012 se llega a un consenso entre redes y pública que el documento seria una orientación técnica del proceso de atención del AM en APS para los equipos de salud

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Antecedentes previosAntecedentes previos• Levantamiento de proceso del EMPAM en 4

centros de salud• Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE • Reunión con jefaturas de ambas Divisiones• Envió documento preliminar para sus aportes • Videoconferencia 4 junio• Envío de aportes al documento por parte de

referentes. 13 de junio• Termino de la OT al 30 de junio 2013

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Orientación Técnica Objetivo General

Orientación Técnica Objetivo General

Orientar a los equipos de salud del nivel primario en el proceso de atención de las personas de 65 y mas años, contribuyendo a la detección, diagnostico e intervención oportuna de los factores de riesgo, mediante una atención integral, integrada y de calidad.

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1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicina preventiva de los adultos mayores en la atención primaria de salud, favoreciendo la detección precoz del riesgo de perdida de la funcionalidad.

2. Identificar el proceso de atención de las personas mayores, resguardando una atención integral e integrada, en forma oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la funcionalidad y prevenir la dependencia.

3. Incorporar herramientas técnicas que permitan la atención en salud de las personas mayores según condición de funcionalidad, favoreciendo el diagnóstico oportuno y de calidad.

Orientación TécnicaObjetivos específicos Orientación Técnica

Objetivos específicos

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4. Implementar planes de atención acorde a los hallazgos detectados resguardando la continuidad de los cuidados.

5. Realizar seguimiento y evaluación de los planes de atención.

6. Identificar criterios de calidad que aseguren una atención acorde a las necesidades de la población adulta mayor.

Orientación TécnicaObjetivos específicos Orientación Técnica

Objetivos específicos

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• El proceso de atención de las personas mayores en APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva (EMPAM) a toda la población beneficiaria mayor de 65 años.

• Los objetivos de este examen son:– detectar problemas de salud y/o factores de riesgo.– evaluar la funcionalidad y el riesgo de pérdida de ésta (mediante el EFAM).– generar un plan de Intervención, seguimiento y evaluación del mismo

• Clasifica a la población mayor según funcionalidad en; Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de dependencia y Dependiente.

• Esta clasificación permite dirigir acciones específicas a cada grupo según su grado de funcionalidad.

Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM)

Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM)

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COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)

COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)

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70% es Autovalente

Fuente: DEIS 2010

68% Autovalente

Fuente: DEIS 2009

67% Autovalente

Condición de funcionalidad en personas mayores DEIS 2012 (n 733.443)

Autovalente sin riesgo; 41%

Autovalente con riesgo; 29%

Riesgo de dependencia;

17%

Dependiente; 13%

CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS MAYORES. CHILE

Población bajo control, DEIS 2012

CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS MAYORES. CHILE

Población bajo control, DEIS 2012

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CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO. CHILE

Población bajo control (AM 733.443), DEIS 2012

CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO. CHILE

Población bajo control (AM 733.443), DEIS 2012

Fuente: DEIS 201211

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR GRUPO ETAREO. CHILE

Población bajo control 887.130, DEIS 2012

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR GRUPO ETAREO. CHILE

Población bajo control 887.130, DEIS 2012

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PROCESO DE ATENCIÓNPROCESO DE ATENCIÓN

Persona Mayor de 65 años y

más

Examen de Medicina

Preventiva del AM (EMP del AM)

60 min

Puerta de entrada a la APS

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PROCESO DE ATENCIÓNPROCESO DE ATENCIÓN

Valoración integral de salud del adulto mayor en Atención Primaria

“Es el proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales de la persona

mayor, mediante una evaluación clínica, mental, social y funcional, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el

seguimiento a largo plazo del paciente”.

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EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA

1.Mediciones Antropométricas y signos vitales

2.Antecedentes: Realiza actividad física, vacunación ,PACAM, Patologías, Terapia Farmacológica

3.Diagnóstico Funcional

•EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM•Índice de Barthel para evaluación de dependencia•Escala de depresión geriátrica Yesavage•Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer (del informante)4. Riesgo de Caídas5. Identificación de Redes

6. Sospecha de Maltrato

7. Exámenes Anuales

8. Adicciones

11. Plan de Atención y sequimiento

CLASIFICACIÓN DEL EMPAM

1.Autovalente sin riesgo

2.Autovalente con Riesgo

3.Riesgo de Dependencia

4.Dependencia (leve, moderada, grave y Total)

PLAN DE INTERVENCIÓN Derivación e Integración a los Programas y/o

Prestaciones en APS

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN

Resumen Propuesta Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor 2013

Resumen Propuesta Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor 2013

Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural) Duración 60 minutos

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PROPUESTA FICHA DE EMPAM

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ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

PROCESO DE ATENCIÓN

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

PROCESO DE ATENCIÓN• Cada equipo de sector identifique su población adulta mayor a cargo; con

EMPAM vigente (últimos 12 meses) y controles de crónicos vigentes, a fin de generar acciones de mejora de dichas coberturas.

• Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evalúe la vigencia del EMPAM y derive según corresponda.

• Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho examen vigente.

• Sea el mismo profesional el responsable de la coordinación de adulto mayor y cardiovascular, dado que la mayoría de la población bajo control en salud cardiovascular son adultos mayores.

• Capacitación permanente al equipo de APS en estrategias de compensación de las personas mayores con enfermedades crónicas y a los médicos en insulinización de personas con diabetes.

• Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la incorporación de los conocimientos técnicos adquiridos, en la práctica.

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FLUJOGRAMAS PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

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EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR 2013

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR 2013

Vigencia anualDuración 60 min.

EMPAMEquipo de salud capacitado; Profesional y TENS (rural)

Morbilidad

Dental Cardiovascular

Sala RBC

Consulta espontanea

Autovalente sin riesgo

Autovalente con riesgo

Riesgo de dependencia Dependiente

OTROS

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Condición de funcionalidad y tipo de intervención

Velar por una buena calidad de los cuidadosApoyar al cuidador y la familia

Atención compartida Hospital/APS/cuidado domicilio,

Prevenir perdida de funcionalidad física, psíquica y social

APS/Comunidad/domicilio

Objetivo intervenció

nÁmbito

Alta programadaHospitalización domiciliariaPrograma atención domiciliaria dependiente severoAyudas técnicas

Identificar factores de riesgoTratamiento integral RehabilitaciónFortalecimiento familia y red de apoyo socialIntersectorialidadAyudas técnicasTalleres; memoria, prevención caídas y otros

Tipo de Intervención

Mantener y/o mejorar la funcionalidadPromover envejecimiento saludable

APS/Comunidad/domicilio

AutocuidadoIntersectorialidad

Educación

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El proceso de atención de las personas mayores, debe permitir que estas reciban un continuo de servicios a través de los diferentes niveles de

atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.

Figura 1. Programación por niveles de atención y ciclo vital

Niveles

Ciclo vital

ATENCION PRIMARIA ATENCION DE ESPECIALIDAD AMBULATORIA

ATENCION DE ESPECIALIDAD

CERRADA

GESTANTE

INFANTIL

ADOLESCENTE

ADULTO

ADULTO MAYOR

NIVELES DE ATENCION

CICLO V

ITAL

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PLAN DE ATENCIÓNPLAN DE ATENCIÓN

• Definición: son las acciones a realizar con el adulto mayor en la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a los factores de riesgo detectados en el EMPAM.

• Dichos resultados del EMPAM determinarán la periodicidad del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo de salud, en donde:– Todas las personas de 65 y más años deben realizarse anualmente el

EMPAM. – Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, serán

evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado.

• Plan de atención según:– Condición de funcionalidad– Otras condiciones

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NO

SI SI

NO NO NO

SI SI SI SI

ADULTO MAYOR AUTOVALENTE

SIN riesgo

Plan AtenciónEMPAM en 12 mesesPromocion prevencion

CON riesgo

HTA, DM

Aplicar MNSE o Folstein

derivacion a medico para posible incorporacion a GES depresion. Confirma. Ingreso GESPlan de atención Control en 6 meses

AUTOVALENTE

Sospecha de ansiedad

Sospecha depresion (yesavage

MNM < 13

Control en PSCV vigenteDerivar a medico para ingreso a PSCV

Derivar a medico Educación Control en 6 meses

Aplicar MNSE o Folstein

derivacion a medico para clasificación según resultadosTaller de memoriaDerivación a especialidadControl en 6 meses

SEGÚN CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD

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SI

SI

SI SI

SINO NO

SI SI SI

ADULTO MAYOR EN RIESGO DE DEPENDENCIA

RIESGO DE DEPENDENCIA

(<= 42)

dolor osteoarticular y/o limitacion

Derivar mèdico, para descartar patologia osteoarticular, Define potencial ingreso a :- GES cadera /rodilla- Salas de RBC

MNM alterado

Derivar a profesional para realizar MNM de Folstein extendido

Con los resultados derivar a medico para determinar deterioro cognitivo leve con o sin riesgo de demencia o demencia Talleres de memoria (DCL)

Demencia: diagnostico especialidad (geriatra, neurologo)

Otra condicion de salud

Derivar mèdico segun corresponda

Control en 6 meses

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SI

NO

SI

SI

ADULTO MAYOR DEPENDIENTE

DEPENDIENTE

Leve/moderado

Grave/ total

Derivar mèdico, para identificar causa

Define potencial ingreso a :- GES ayudas tecnicas- salas de RBC

Visita domiiciliaria integral

Derivar médico, para identificar causa

Define potencial ingreso a :- Programa de atencion domiciliria a personas con dependencia severa - GES ayudas tecnicas

Visita domiiciliaria integral y/o programa de dependencia severa

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Condición pesquisada Plan de atención ITEM I MEDICIONES

Presión arterial: Alterada valores = o > 140/90 mmhg

Acción a realizar: Derivar a sector correspondiente para tomas seriadas de presiones arteriales y según resultados alterados (más de 20/10 mmhg de diferencia) derivar a médico para confirmación diagnóstica, tratamiento e ingreso al PSCV (HTA-GES).

Pulso: Alterado: SI Acción a realizar: Derivar a médicoTalla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI

Acción a realizar: Derivar a nutricionista para evaluación y seguimiento del estado nutricional.

Pérdida de peso en los últimos seis meses:

Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica, estudio, determinar etiología.

Actividad física a los menos 30 minutos 3 veces por semana

Acción a realizar: si la respuesta es NO -Recomendar actividad física, derivar a espacios en donde se realice actividad física y/o gimnasio según redes.

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

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ITEM II ANTECEDENTESVacunas influenza y neumocócica: No se aplicaron Acción a realizar: Consejería y derivar a vacunatorio según PNI

PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, según corresponda.

Acción a realizar: No: Dar consejería y derivar para retiro de PACAMEn el caso de ser beneficiario verificar si retiró.

Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina en los últimos 6 meses y que no haya sido evaluada

Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior para determinar etiología.

Estreñimiento o algún cambio en la frecuencia o aspecto de sus deposiciones que no haya sido evaluado

Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior para determinar etiología.

Problemas de visión que no hayan sido evaluados en el último año. Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de oftalmología.

Problemas de audición que no hayan sido evaluados en el último año: Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de otorrinolaringología.

Patologías cardiacas: SI

Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda

Patologías del aparato respiratorio: Si

Acción a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.

Patologías del aparato renal: SI Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.

Patologías del sistema nervioso: SI Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad según corresponda.

Patologías salud mental: SI

Acción a realizar: Derivar a médico para continuidad de controles y tratamiento en APS o derivar a nivel secundario según diagnóstico.

Patologías osteoarticulares: SI

Acción a realizar: Derivar a médico en APS o nivel secundario para diagnóstico etiológico y tratamiento y/o derivación a kinesiólogo a sala de rehabilitación comunitaria.

Terapia farmacológica: Polifarmacia: SI

Acción a realizar: Derivar a médico para revaluación de tratamiento farmacológico.

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

ITEM IV RIESGO DE CAÍDASRIESGO DE CAÍDAS: Si el paciente presenta dos o más caídas en el último año, inestabilidad o problemas del equilibrio al caminar, problemas de dolor articular que afectan su vida diaria y que no estén en control por su médico de APS en el último año.

Acción a realizar: Derivar a médico para estudio, confirmación diagnóstica, tratamiento o derivación a nivel secundario según sea el caso. Médico derivar a Kinesiólogo a Taller de Caídas o centro de rehabilitación física para terapia.

ITEM V IDENTIFICACIÓN DE REDESIDENTIFICACIÓN DE REDES: Si el paciente tiene problemas de salud, Red deficiente o alguna otra dificultad de apoyo.

Si la respuesta es No →Derivar a evaluación por asistente social.

ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATOSOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la evaluación al paciente se debe investigar si existe sospecha de maltrato es así como: alguien le ha causado daño físico, psicológico o emocional, económico, negligencia o abandono en forma reiterada en el último año.

Acción a realizar: Si la respuesta es SI→Derivar a médico, asistente social, para realizar visita al adulto mayor.→ . Si el equipo llega a definir una sospecha de maltrato se debe, además de registrar en el tarjetero o ficha electrónica, contactar en el Municipio, al encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.

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ITEM VII EXAMENES ANUALES

VDRL (+) Solamente según factor de riesgo.

VDRL (+) Derivar según normativa local.

Baciloscopía: (+)

Derivar según normativa local a programa de tuberculosis del centro de salud.

Colesterol > 200

Solicitar Perfil Lipídico y con resultados derivar a médico

Glicemia ≥126 Derivar según normativa del PSCV.

Glicemia 100-125 Derivar según normativa del PSCV

ITEM VIII ADICCIONES

Tabaco: SI

Realizar consejería abreviada y derivar a sala ERA y PSCV según corresponda.

ALCOHOL: Cuestionario AUDIT con puntaje mayor a 8 puntos

Derivar a médico para estudio con exámenes de laboratorio (GGT), tratamiento e ingreso a programa existente según normativa.

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

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• Permite responder rápidamente a los cambios clínicos encontrados en la atención y evolución del paciente, permitiendo en los siguientes controles de salud disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestación de los servicios de salud otorgados según sea necesario.

• Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas en el EMPAM y su posterior derivación o referencia a diferentes niveles de atención en la red de salud.

• En aquellos casos en que se genere una derivación o referencia a otro profesional del centro o nivel de atención en la red asistencial, se debe obtener una contra referencia con plan de atención indicado por profesional correspondiente, la cual debe ser ingresado en la ficha clínica o registro clínico electrónico (ficha electrónica), según corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por todo el equipo de salud en APS.

• Para ello se requiere generar los mecanismos de gestión necesarios que permitan la continuidad de atención y cuidados de las personas mayores.

PLAN DE SEGUIMIENTOPLAN DE SEGUIMIENTO

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PLAN DE SEGUIMIENTO

PLAN DE SEGUIMIENTO

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PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR

Se recomienda un carnet único del adulto mayor, que cumpla con el objetivo de servir de puente entre la información registrada por el equipo de salud y la necesidad de las personas mayores, cuidadores y/o familia de conocer aspectos importantes para el cuidado del adulto mayor

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PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO MAYOR

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Gracias…Gracias…

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