ANÁLISIS DE PROCESO CLÍNICO:MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.

Interno Camilo Martínez R.

Hospital de Purranque, Marzo 2010

Universidad Austral de Chile

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

Internado en atención primaria y gestión en salud.

ANÁLISIS DE PROCESO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial esencial es

una enfermedad de curso crónico, altamente prevalente en chile y con una incidencia en aumento tanto a nivel mundial como nacional.Según su origen, la hipertensión puede

ser esencial (primaria), o secundaria. Un 95% de los hipertensos presenta

hipertensión primaria o esencial, La prevalencia mundial estimada es de

mil millones de individuos afectados, y 7,1 millones de muertes al año pueden ser atribuidas a la hipertensión.

Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006

ANÁLISIS DE PROCESO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL La importancia de la Hipertensión Arterial como problema

de salud pública radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular. Es uno de los cuatro factores de riesgo mayores modificables para

las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes (aproximadamente el 60% de los DM tipo 2 son hipertensos) y el tabaquismo.

Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y para la enfermedad cerebro vascular.

Se estima que aproximadamente un 50% de la población hipertensa no conoce su condición, por lo tanto, no se controla la enfermedad.

Aprox 60% de los hipertensos son leves (140-159/90-99 mmHg); un 30% sufre HTA moderada (160-179/100-109 mmHg) y un 10% son hipertensos severos (>180/>110 mmHg). (Lindholm LH et al. 2004)

Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006

ANÁLISIS PROCESO CLÍNICO

Un proceso clínico (lat. Procesus: avance y progreso) es un conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan por requerir de ciertos insumos (inputs) y tareas particulares que implican valor añadido, cuya finalidad es obtener un resultado.

El Manejo de la hipertensión arterial esencial en la atención primaria es un proceso clínico que involucra tanto diagnostico como tratamiento

ANÁLISIS PROCESO CLÍNICO

• Resultado esperable del proceso:• Oportuno diagnostico y tratamiento de la

enfermedad hipertensiva.

• Cifras tensionales:

• <140/90 mmHgSin comorbilidad Cardiovascular.

• 130/80 mmHg.

Con Comorbilidad Cardiovascular.

Fuente: JNC7 2003, HTA minsal 2006

DIAGRAMA DEL PROCESO

Simbología

Inicio o fin

Etapa del proceso

Decisión

Cambio de

pagina

• Despliegue

informaciónConcentrador

Flujo de informació

n

Brecha Quiebre Nudo

Siglas• PAD PAS: Presión arterial sistólica o

diastolica• CV: Cardiovascular• IECA : Inhibidor de la enzima convertidora

de angiotensina• ARA2:Antagonista del reccptor de

angiotensina• BCC: Bloqueador de canal de calco• B2: Betabloqueador

H i t o s d e l p ro c e s o

PESQUISA HIPERTENSIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD.

Sospecha diagnostica

Medición PAaislada

<140/90

>180/110

>140/90<180/110

RealizarEMP

Control en dos años

¿Tiene EMP?

¿Tiene riesgo CV?

si

No

NoSi

Ingreso a programa cardiovascular, evaluación de riesgo y tratamiento

Confirmación diagnostica con médico

PerfilPA

• Personal APS.

• Tres tomas tres días distintos, ambos brazos.

15 días

>140/90<159/99

>160/100<179/109

>180/110

48 horas

48 horas

15 días

5 días

HTA primaria

HTA secundaria

Interconsulta a especialista

Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006

Modificación de estilos de vida

• Elección de Fármaco

Estadio 1(PAS 140-159,PAD 90-99)• Tiazida

(hidroclorotiazida)• Considerar IECA o

ARA2

Estadio 2 (PAS > 160, PAD > 100 ) • Tiazida + IECA• Tiazida + ARA2• Tiazida + BCC• Tiazida + B2

• Reducir consumo de sal a <100mmol/dia).

• Bajar de peso.• Dieta rica en potasio• Dejar tabaco.• Ejercicio 3 veces a la

semana por 30 minutos.

Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006

Ingreso a programa cardiovascular, evaluación de riesgo y tratamiento

¿Se cumple objetivo de control?

No

si

¿Tiene Comorbilida

d CV?

No

Elección de Fármaco (siguiente)

¿Se cumple objetivo de PA?

• Considerar consulta nivel especializado.

• Optimizar dosis de fármacos.• Considerar falta de adherencia al

tratamiento.• Considerar HTA secundaria.

Si

No Si Control periódico (tres meses)

• <140/90 mmHgSin comorbilidad.

• 130/80 mmHg. Con Comorbilidad CV

• Elección de Fármaco según comorbilidad

Cardiopatía coronaria.• Angina estable: BB o

Verapamilo - Diltiazem• SCA: IECA o BB• Polinfartado: IECA o BB

+ Antagonistas aldosterona

• Asociar tto dislipidemia y AAS

Insuficiencia cardiaca.

• Asintomático con IV: IECA + BB

• ICC: Diurético de asa + IECA o ARA2 o BB o antagonistas aldosterona.

Diabetes Mellitus.

(Similar a estadio 2 sin comorbilidad)• Tiazida + IECA o

ARA2 (reduce progesión nefropatía)

• Tiazida + BB o BCC

Insuficiencia renal Crónica.

(Tres o mas fármacos)• IECA o ARA2 Etapas

I, II, III.• Diuréticos de asa

etapas IV y V.

Prevención AVE• Tiazidas + IECA

¿Tiene Comorbilidad

CV?

Elección de Fármaco (Anterior)

No

Si

¿Se cumple objetivo de cifras tensionales?

• Realizar consulta a nivel especializado

• Añadir farmacos y optimizar dosis.

No Si

Control periodico (Mensual)

DESCOMPOSICIÓN DE PARTES DEL PROCESOQué Secuencia de tareas y actividades

Quien

SospechaMedicion Pa aislada

Examen medicina preventiv

a

Control preventiv

o

Ingreso programa

CV

Modificación de

estilos de vida

Tto. farmacolo

gico

Tto. comorbili

dad

Refractario a Tto.

Paciente X X X X X X X

Médico X X X X X X X X X

FamiliaresX X X X

Auxiliar enfermeria X X

Auxiliar farmacia

Med. Especialista

X X X

EnfermeraX X X X X X X

Nutricionista X

ComunidadX X

Resultado:• <140/90

mmHgSin comorbilidad Cardiovascular.

• 130/80 mmHg. Con Comorbilidad Cardiovascular.

Fuente: JNC7 2003

ELEMENTOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DEL PROCESO

Elementos determinantes de la calidad del proceso Insumos Material Impreso, Farmacos antihipertensivos. Infraestructura

Box toma PA, Box consulta y control, sala talleres vida saludable.

Tecnología Esfingomanometro (de mercurio, aneroide, digital).Capacidades técnicas

Capacitacion en toma PA, calibracion esfingomanometros, educacion en habitos de vida saludable. Conocimiento guias tratamiento HTA.

Tiempo Derivación a toma perfil de presión arterial ante pesquisa PA aislada >140/90 <180/110 15 dias . Derivación a médico ante pesquisa >180/110 48 horas. Derivación a médico ante perfil >140/90 <159/99 15 dias.…Ante perfil >160/100 <179/109 5 dias;.…Ante perfil >180/110 48 horas.Tiempo habito saludable ejercicio 3 veces a la semana por 30 minutos. Frecuencia de cita médica ante control tensional tres meses

Fuente: JNC7 2003, NICE HTA 2006, Kahn 2008, HTA minsal 2006

DESCRIPCION DE NUDOS, BRECHAS Y QUIEBRES DEL PROCESO

Descripción Posibilidad de optimización

Nudos Modificacion estilos de vida

Educacion de paciente, difusion social

Prescripcion de farmacos adecuados

Seguimiento guias clinicas y evidencia

Brechas Medicion correcta PA Capacitacion personal

Calibracion esfingomanometros

Entrenamiento manejo y mantención esfingomanómetro

Acceso a fármacos adecuados

Estudio precio efectividad, cambiar canasta GES

Quiebres Manejo de crisis hipertensiva

Distinguir de emergencia hipertensiva, educar paciente

Asistencia a horas medicas

Recordatorio a paciente, contactar familiares

Mal Control cifras tensionales

Realizar intervencion familiar, educacion.

• Brecha: La distancia tecnológica entre lo deseado y lo existente.• Quiebre: dificultad relacional o de comunicacion interpersonal que

entorpece el proceso.• Nudo: situación que no tiene ninguna de las dos explicaciones

anteriores.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Aram V Chobanian et al. Seventh report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Hypertension. 42 (6), 1206-52 (01 Dec 2003)

Ministerio de Salud Chile. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1ra Ed. Santiago: Minsal, 2006.

Royal College of physicians. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE), 2006

NA Khan; for the Canadian Hypertension Education Program. The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2 – therapy. Can J Cardiol 2008;24(6):465-475.