proceso asistencial enfermedad pulmonar obstructiva ... · junto con las frecuentes exacerbaciones...

2009

Proceso Asistencial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC)

Consejería de Sanidad y Dependencia

PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95

Edición 1. Versión 1. Fecha de Edición: Octubre de 2008

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Proceso Asistencial

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

(EPOC)

Grupo autor:

Dr. Cristóbal Bueno Jiménez. Jefe de Sección ad personam de Medicina Interna. HIC.

Coordinador del Proceso en el Área. Dra. Francisca Lourdes Márquez Pérez

Directora Médica Atención Especializada HIC. Servicio de Neumología. CHUB.

Dra. Pilar Cordero Montero. Dr. Juan José Garrido Romero.

Servicio de Neumología. CHUB. Dr. Fernando Fuentes Otero

Jefe de Servicio de Neumología. CHUB. Dra. Beatriz López Herrero.

Medicina Familiar y comunitaria. Centro de Salud El Progreso de Badajoz.

Dra. Elena Cortijo Álvarez. Dr. Luís López Sánchez.

Servicio de Medicina Intensiva. HIC. Dr. José Antonio Juliá Narváez.

Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. CHUB. Dr. José Manuel García Morlesín.

Coordinador de Urgencias del Área de Salud de Badajoz. Enfermera Julieta Gisela Bel Barragán.

Consultorio de Zahínos. C. S. Oliva de la Frontera. Enfermera. Ana Isabel Ramajo Pavo.

Supervisora de Área. Atención Especializada. HIC. Enfermera. Ana Mª Suárez González.

Supervisora del Servicio de Neumología. HIC. Enfermera. Matilde Clemente Mayo.

Consultas Externas del Servicio de Neumología. Espirometría. CHUB. Enfermera. Ana Mª Grueso Repiso.

Supervisora del Servicio de Medicina Interna y Unidad de Patología Infecciosa. HIC.

Dr. Juan Francisco Rangel Mayoral. Coordinador Farmacéutico del Área de Salud de Badajoz.

Dra. Purificación García Yun. Servicio de Análisis Clínico. HIC. Dr. Enrique Fernández González.

Servicio de Radiodiagnóstico. HIC. Dr. Mauro Antonio Baldoy Ruiz.

Servicio de Rehabilitación. Área de Salud de Badajoz. Dra. Susana Batres Gómez.

Coordinadora de Calidad. Área de Salud de Badajoz.



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Validado por:

Dra. Susana Batres Gómez Coordinadora de Calidad del Área de Salud de Badajoz.

Enfermera. Julieta Gisela Bel Barragán Adjunta a Coordinación de Calidad del Área de Badajoz

Dr. Eduardo Díaz García Medicina Familiar y Comunitaria.

Centro de Salud Zona Centro. Badajoz. Enfermera. María José Antúnez González

Centro de Salud de San Fernando. Badajoz Dr. Gabriel Collado Bueno

Jefe de Servicio de Cirugía Vascular y Angiología. CHUB Enfermera. Antonia Nieto Rosado

Supervisora de Área. Atención Especializada. CHUB Dr. Ángel Paredes Menea

Subdirector Médico de SSCC. Área de Salud de Badajoz

Aprobado por El Consejo de Dirección del Área de Salud de Badajoz en Octubre de 2008.

Coordinación, redacción y corrección: Dª Susana Batres Gómez Coordinadora de Calidad del Área de Salud de Badajoz Dª Julieta Gisela Bel Barragán Adjunta a la Coordinación de Calidad del Área de Salud de Badajoz

http://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_Procesos.asp?tipo=A

http://www.areasaludbadajoz.com/Calidad_Procesos.asp?tipo=A�



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ÍNDICE

1 INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................5

2 OBJETO..........................................................................................................................6

3 ALCANCE ......................................................................................................................6

4 DESARROLLO ................................................................................................................8 4.1 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: Mapa global del proceso ............................................................... 8 4.2 ATENCIÓN PRIMARIA................................................................................................................................ 9 4.3 URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA................................................................................................ 13 4.4 URGENCIAS HOSPITALARIAS ................................................................................................................. 14 4.5 HOSPITALIZACIÓN ................................................................................................................................... 17 4.6 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.................................................................................................... 19 4.7 CONSULTAS EXTERNAS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA. .................................................................. 22

5 INDICADORES.............................................................................................................24

6 REGISTROS...................................................................................................................32

7 TERMINOLOGÍA ..........................................................................................................33

8 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................34

9 ANEXOS ......................................................................................................................37 ANEXO 1. REQUERIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA. Versión 1. .................. 37 ANEXO 2. ESCALA DE DISNEA (MRC). Versión 1. .................................................................................... 42 ANEXO 3. MANEJO MÉDICO DEL PACIENTE CON EPOC EN FASE ESTABLE, CLASIFICACIÓN. Versión 1. ......................................................................................................................................................... 43 ANEXO 4. OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA CRÓNICA (ODC), FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON EPOC. Versión 1. ....................................................................... 45 ANEXO 5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES AMBULATORIOS CON EPOC. Versión 1. .. 46 ANEXO 6. CALENDARIO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON EPOC. Versión 1........................... 57 ANEXO 7. EXACERBACIONES DE LA EPOC Y SU TRATAMIENTO. FACTORES DE RIESGO DE LAS EXACERBACIONES. Versión 1...................................................................................................................... 58 ANEXO 8. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS Y CONDICIONES DE TRASLADO. Versión 1.................................................................................................. 65 ANEXO 9. INFORMACIÓN A FAMILIARES Y PACIENTES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS. Versión 1..................................................................................................... 66 ANEXO 10. PROTOCOLO DE TRIAGE. SERVICIO URGENCIAS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ. Versión 1.................................................................................................... 67



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ANEXO 11. NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DEL ÁREA DE OBSERVACIÓN-AMBULANTES EN EL HOSPITAL. Versión 1....................................................................................................................................... 72 ANEXO 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS. Versión 1..................................................................................................... 73 ANEXO 13. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. Versión 1. .......................................................................... 74 ANEXO 14. RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON EPOC. Versión 1.................................. 75 ANEXO 15: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON EPOC. EXACERBACIONES. Versión 1......................................................................................................................................................................... 82 ANEXO 16. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS. Versión 1............................................................................ 93 ANEXO 17. MANEJO DEL PACIENTE CON EXACERBACIÓN DE EPOC EN URGENCIAS HOSPITALARIA. Versión 1.............................................................................................................................. 95 ANEXO 18. PROGRAMA DE TERAPIA SECUENCIAL. Versión 1.............................................................. 96 ANEXO 19. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESPIROMETRÍA. Versión 1. .............. 98



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1 INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades más prevalente en nuestro medio, así el estudio IBERPOC, realizado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), encuentra que en personas mayores de 45 años la prevalencia de la EPOC es del 9%, lo cual supone que más de 1.250.000 españoles padecen esta enfermedad. Su carácter crónico y progresivo, junto con las frecuentes exacerbaciones que experimenta en su historia natural, hace que constituyan un motivo frecuente de consultas ambulatorias y de ingresos hospitalarios, generando un importante coste económico, que en España alcanza a 475 millones de euros anuales, es decir 1750 euros por paciente y año. La EPOC supone hasta el 10% de las consultas en Atención Primaria, y el 35-40% de las consultas externas de Neumología. El problema seguirá en el futuro, e incluso aunque las tasas de consumo de tabaco en nuestro país desciendan, en 20 años la enfermedad pulmonar obstructiva crónica duplicará su prevalencia. La EPOC se puede considerar una enfermedad grave, al producir incapacidad, alterar la calidad de vida y ser una causa de consumo de recursos sanitarios. Por otra parte, está demostrada la estrecha relación entre el consumo de tabaco y esta enfermedad, alcanzando una importancia capital la prevención primaria del tabaquismo en la población. A pesar de la importancia de la enfermedad y del impacto de la misma sobre el sistema sanitario, una parte significativa de los pacientes con EPOC no se diagnostican o bien el tratamiento se realiza equiparándolo con el del asma, pero sin el mismo entusiasmo. En el mencionado estudio IBERPOC, se encontró que tres de cada cuatro personas que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no han sido diagnosticadas. Pero además es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. A nivel nacional la EPOC es la séptima causa de muerte en mujeres (2,7%) y la quinta en varones (5,9%). En diciembre de 2002 el número de fallecimientos por EPOC en nuestro país fue de 16.841. En Extremadura, en el año 2004 fallecieron unas 170 personas por esta enfermedad. Las previsiones para el año 2020 son que esta enfermedad será la tercera causa de muerte en el mundo. Todo esto convierte a la EPOC en un problema de salud pública de primer orden, y de ahí el interés de las distintas sociedades científicas en actualizar las guías clínicas destinadas a mejorar la atención clínica de estos enfermos. La mayor parte de los dispositivos asistenciales están organizados para tratar procesos agudos. La educación de los profesionales sanitarios, en líneas generales, se diseña para responder a este tipo de organización. Por lo tanto, en estos momentos el reto sanitario más importante es dar respuesta a las necesidades de pacientes con enfermedades crónicas, como la EPOC. Muy probablemente por todos estos motivos, en los últimos años hemos asistido a un creciente interés por el estudio de la EPOC, tanto en los aspectos etiopatogénicos, como en el manejo clínico de los pacientes. En este sentido, los más recientes estudios nos están haciendo cambiar conceptualmente la EPOC desde una enfermedad “sin esperanza” a una enfermedad “potencialmente tratable”, y algunos de los nuevos esquemas terapéuticos intentan mejorar el curso de la enfermedad. La introducción de nuevos tratamientos y el mejor conocimiento de la fisiopatología repercutirán muy favorablemente en el pronóstico y en la calidad de vida de nuestros enfermos con EPOC.



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Por todo ello, es primordial el abordaje ordenado y sistemático en la asistencia de los pacientes con EPOC, integrando las propias expectativas de los enfermos con la realidad del Sistema Público de nuestra Comunidad Autónoma. Esto permitirá una adecuada utilización de los recursos disponibles y una disminución importante en la demora entre los distintos pasos del proceso. Este trabajo presenta la descripción del proceso EPOC, como un modelo de cuidados compartidos, que pretende servir de documento de base para facilitar una atención coordinada de estos pacientes, desde su primer contacto con el sistema sanitario público, hasta su salida del mismo. 2 OBJETO El objeto de este proceso es el establecimiento de los criterios a seguir para realizar a adecuada identificación y tratamiento de la EPOC, de manera que se homogenice la forma de actuar en cada caso en los Centros Sanitarios dependientes del Área de salud de Badajoz. Estos criterios englobarían cuatro aspectos fundamentales en el proceso: - Organización y estructuración del proceso diagnóstico y terapéutico. - Obtención pautas de actuación sobre cuándo, cómo y a dónde derivar al paciente con EPOC. - Obtención pautas concretas de actuación ante problemas posteriores al diagnóstico y tratamiento. - Adecuar la coordinación de la empresa suministradora de las terapias específicas con los servicios sanitarios en la prestación de sus servicios. 3 ALCANCE La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación al flujo aéreo no totalmente reversible. La limitación generalmente es progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases, sobre todo el humo del tabaco. El proceso integrado de la EPOC, es aquél en el que tras el diagnóstico de EPOC, se programan todas las actividades necesarias para una atención integral y continuada del paciente, tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones. El proceso garantizará la continuidad y calidad asistencial con criterios homogéneos entre los distintos dispositivos y niveles asistenciales. Los criterios de entrada serían los siguientes: a) En pacientes que presentan alguno de los síntomas sugestivos de EPOC como tos, expectoración, disnea, ruidos respiratorios, todo ello generalmente de larga evolución (más de tres meses), o antecedentes familiares de EPOC en menores de 45 años, o exposición laboral de riesgo o antecedentes personales de tabaquismo > o = 10 paquetes/año1, deberá realizarse una espirometría forzada con prueba

1 Nº paquetes/año = nº cigarrillos fumados al día x 365 20



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broncodilatadora. Si tras la realización de espirometría, se demuestra obstrucción al flujo aéreo generalmente de carácter poco reversible se da el diagnóstico de EPOC. Si la espirometría es negativa para el diagnóstico de EPOC y persisten los factores de riesgo, se repetirá al menos cada 5 años. La obstrucción al flujo aéreo se basa en datos funcionales, y se define ante la presencia en una espirometría de un FEV1 inferior al 80% del teórico, y una relación FEV1/FVC postbroncodilatadora < 70% (limitación al flujo aéreo no completamente reversible). b) Igualmente puede tratarse de un paciente diagnosticado previamente de EPOC mediante espirometría forzada con prueba broncodilatadora, realizada conforme a las normas estandarizadas, en la que se confirme un índice FEV1/FVC < 70% y que entraría en el proceso para su seguimiento o por reagudización. Los criterios de salida, serían, o bien el deceso, por la historia natural de la enfermedad, o la salida a otro proceso con prioridad sobre este, pero que garantice las mínimas medidas terapéuticas del proceso EPOC. En lo relacionado con los criterios de exclusión, pueden existir distintos tipos de enfermos: o bien que, aún presentando la sintomatología descrita como entrada al proceso EPOC, en el momento de contacto con el Sistema Sanitario, su proceso principal sea otro distinto a éste; o bien, todos aquellos pacientes con EPOC que se encuentren incluidos en programas de trasplante pulmonar, ventilación mecánica domiciliaria o cirugía de reducción de volumen pulmonar, o bien enfermos en tratamiento sustitutivo con Alfa-1-antitripsina.



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4 DESARROLLO 4.1 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: Mapa global del proceso



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4.2 ATENCIÓN PRIMARIA

Actividad/ Profesional Característica de Calidad Identificación de paciente de riesgo

Médico Enfermero/a

- Registro del hábito tabáquico y/o exposición laboral de riesgo, en Hª clínica. - Registro de antecedentes familiares de EPOC en < 45 años. - Registro de síntomas y signos sugestivo de EPOC (tos, expectoración y disnea, al menos una vez al año).

- Registro del hábito tabáquico y/o exposición laboral de riesgo, en Hª clínica.

Confirmación diagnóstica, clasificación de severidad y exploraciones complementarias

Médico Enfermero/a

1. Confirmación diagnóstica basada en obstrucción no reversible por espirometría y test de broncodilatación (BD) (Anexo 1) (Anexo 19).

2. Reflejar en Hª Clínica el grado de Disnea y la gravedad de la enfermedad (Anexo 2 y Anexo 3). 3. Exploración física que incluya la presencia o no de cianosis, taquipnea, edemas e ingurgitación yugular; auscultación

cardo-pulmonar y T.A. 4. Pruebas complementarias básicas:

- Espirometría con BD, necesaria para el diagnóstico de EPOC (enfermero/a). (Anexo 1) (Anexo 19). - Rx tórax PA y lateral, indicada en el estudio inicial, para hacer un diagnóstico diferencial.

Pruebas complementarias adicionales: Hemograma, ECG y pulsioximetría. 5. Entregar las Recomendaciones para el paciente con EPOC. (Anexo 14)

Seguimiento del paciente con EPOC estable Médico/Enfermero/a

1. Hacer constar en Hª, intervención mínima antitabaco e insistir en el abandono o la incorporación a programas de deshabituación tabáquica, cuando se encuentre en momento adecuado (médico y enfermería).

2. Peticionar espirometrías periódicas según gravedad (médico). 3. Valorar necesidades socio-sanitarias. Establecer plan cuidados y registrar en la Hª (médico y enfermero/a). 4. Valorar vacuna antigripal anualmente y neumocócica si existen criterios (médico). 5. Valorar estado nutricional (médico y enfermería). (Anexo 5). 6. El tratamiento debe adecuarse a la gravedad del proceso y basarse en protocolos consensuados (Anexo 3, Anexo 4)

(médico). 7. Adiestramiento en autocuidados (enfermero/a), (Anexo 5). 8. Tratamiento de la depresión y ansiedad, frecuentemente asociadas a la EPOC (médico).



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Actividad/ Profesional Característica de Calidad 9. El plan de cuidados deberá contemplar como objetivos mínimos:

- Conocimiento del paciente y o su cuidador de su enfermedad y como protegerse, reconocer y actuar en las agudizaciones (médico). - Conocimiento de dispositivos de medicación por vía inhalatoria (enfermero/a). - Conocimiento de dispositivos de oxigenoterapia y efectos secundarios (médico y enfermero/a). - Hábitos higiénicos y dietéticos que deberá adoptar para mejor evolución del proceso (médico y enfermero/a). - Incorporación a programas de oxigenoterapia y de fisioterapia en función de gravedad (médico y enfermero/a).

10. Inclusión en programas de visitas de revisión domiciliaria en caso de discapacidad (médico). 11. La frecuencia de visitas se individualizará según cada paciente:

- Todo paciente debe disponer de Informe clínico actualizado. - Protocolo de seguimiento de los pacientes leves y moderados que no son derivados a Atención Especializada (Anexo

6). - Control de reagudizaciones (médico).

Derivación a A. Especializada Médico

1. Deberá realizarse según las siguientes recomendaciones. Criterios de derivación ordinaria (1 mes).

EPOC graves. EPOC leves o moderados con:

- Diagnóstico de enfisema en menores de 45 años o sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina. - Disnea exagerada y descenso acelerado del FEV1. - Infecciones bronquiales recurrentes. - Deshabituación tabáquica en paciente con fracasos previos. - Sospecha de un trastorno respiratorio asociado. - Valoración de cirugía de reducción de volumen, bullectomía o transplante pulmonar. - Valoración de ventilación mecánica domiciliaria.

Indicación de Oxigenoterapia. Valoración de Incapacidad laboral. Dudas en el diagnóstico o el tratamiento.

Criterios de derivación preferente (2 semanas). Exacerbación de causa no aclarada. Seguimiento de la respuesta al tratamiento de la exacerbación moderada-grave. Hemoptisis. Incremento de la disnea sin razón aparente. Exacerbación que no responde al tratamiento instaurado en 48-72 horas.



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Actividad/ Profesional Característica de Calidad Presencia de signos de cor pulmonale. Sospecha de enfermedad asociada que condicione una atención preferente (carcinoma pulmonar, TBC,

derrame pleural no filiado…). 2. En el informe de derivación deberá constar: criterios de derivación, anamnesis, exploración relevante, pruebas

complementarias (al menos: analítica, radiografía de tórax PA y lateral y espirometría adecuada), y tratamientos pautados.

Identificación y tratamiento de las agudizaciones Médico

1. Identificación precoz de agudización (aumento de las disnea, tos y/o esputo). 2. Identificar factores de riesgo de la agudización, así como comorbilidad asociada. 3. Valorar la conveniencia de tratar a nivel de A. primaria, A. especializada o Urgencias (Saturación de O2 < del 90%, siendo

en otras ocasiones superior). 4. Tratamiento según protocolo consensuado (Anexo 7). 5. El principio activo, la dosis y duración del tratamiento deben quedar reflejados en la historia. 6. Verificar la correcta realización de la técnica inhalada (médico y enfermería). 7. Mantener al paciente con tratamiento hasta su alta/traslado.

Valoración tras alta hospitalaria Médico y enfermero/a

- Evaluar la situación clínica 72 horas, salvo empeoramiento, después del alta hospitalaria o del servicio de urgencias (médico).

- Verificar el conocimiento y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente (médico y enfermero/a). - Verificar la correcta realización de la técnica inhalatoria (médico y enfermero/a).



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USUARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Evaluación clínica

Espirometría

Pruebas complementarias

¿EPOC?

NO ENTRADA

NO

CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA

SI

Exacerbación

URGENCIASATENCIÓN PRIMARIA

¿Derivación?

¿Derivación?Estable:seguimiento

Informe Médico

no

Informe Médicosi

Atención Especializada

Servicio de Urgencias

Se estabiliza y continua el seguimiento

no

Informe Médico

EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA

SI



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4.3 URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. Profesional/Actividad Característica de Calidad Celador Recepción y traslado del paciente a la zona de asistencia

- No demora en registro de datos. - Traslado del paciente tanto a zona de asistencia como a diferentes dependencias de urgencias. - Traslado en camilla o silla de ruedas. - Informar y localizar a familiares si se precisa. - Información a la familia del funcionamiento de urgencias.

Enfermero/a /Médico Valoración inicial

- Cuando el paciente acuda con disnea, valoración inmediata sin retrasar las medidas terapéuticas para el alivio rápido de la disnea, con oxigenoterapia si precisa y tratamiento broncodilatador.

- Información a paciente y familiares de la situación y planificación de la asistencia (médico). Médico/enfermero/a / auxiliar de enfermería. Valoración secundaria y manejo de agudización

- Cumplimentar historia clínica y exploración (médico). - Adecuar las peticiones de pruebas complementarias según protocolos y recomendaciones (médico). - Información al paciente y familiares sobre la situación inicial y planificación de la asistencia (médico). - Adecuación del tratamiento según protocolos consensuados (Anexo 7) según recursos. - Garantizar intimidad al paciente y familiares (médico y enfermero/a). - Valoración de necesidad de derivación a centro asistencial de referencia, según criterios de gravedad (médico). - Constatación de mejoría clínica y registro en el informe de alta del tratamiento indicado y actitud a seguir (médico). - Instruir al paciente en el uso adecuado de la terapia inhalatoria (enfermero/a). - Información al enfermo y familiares de la indicación de ser visto por su médico de A. primaria en no más de 72 horas

(médico). - Si no existe mejoría valorar derivación a urgencias hospitalarias (Anexo 8).



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4.4 URGENCIAS HOSPITALARIAS

Profesional/Actividad Característica de Calidad Celador Recepción y traslado del paciente a la zona de asistencia.

- Traslado del paciente tanto a zona de asistencia como a diferentes Áreas del S.U.H. - Traslado en camilla o silla de ruedas. - Informar y localizar a familiares si se precisa.

Administrativo Registro de datos del paciente.

- Entrega al acompañante del pase y la Normativa Informativa a Familiares de Pacientes (Anexo 9), sobre el funcionamiento del Servicio.

- Se les aporta junto al impreso de historia clínica. - Accesibilidad a historia clínica. - No demora en registro de datos.

Enfermería/Médico Valoración inicial.

- Cuando el paciente acuda con disnea, valoración inmediata sin retrasar las medidas terapéuticas para el alivio rápido de la disnea. Protocolo de Triage, Prioridad I y II (Anexo 10).

- Información a paciente y familiares de la situación. Médico/enfermería/ auxiliar Valoración secundaria y manejo de agudización.

- Cumplimentar historia clínica y exploración física (Anexo 17). - Adecuar las peticiones de pruebas complementarias según protocolos y recomendaciones. - En caso de realizar gasometría (Anexo 17), la demora entre extracción y entrega al laboratorio debe ser menor de 10 minutos (se

entrega en mano por el celador) Prioridad I y II. - Valoración de forma periódica de las constantes vitales. - Identificación de pruebas complementarias, rapidez de envío y recepción de las mismas. - Iniciar tratamiento adecuado a la severidad del cuadro, según guías clínicas y protocolos consensuados (Anexos 7) con

neumología. - Garantizar higiene y adecuado soporte hostelero. - Garantizar intimidad al paciente y familiares. - En caso de permanecer en área de observación ambulantes para tratamiento, el médico informará a paciente y familiares de

las normas (Anexo 11). Médico/enfermería Resolución.

En caso de ingreso. - Se asegurará el ingreso si no existe mejoría, o ante la imposibilidad de tratamiento domiciliario (Anexo 12). - Si ingresa serán informados por el médico, paciente y familiares de su ingreso y destino, según Normativa vigente. - Se avisará a zona de destino y se reflejará en la Hª. - Recopilar documentos y reflejar resultados de pruebas complementarias (médico y enfermería). - Traslado seguro cómodo y con soporte terapéutico (enfermería y celador/a).



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En caso de alta: El médico de urgencias hospitalario que atiende al paciente y que tras su evaluación no es subsidiario de ingreso (no cumple criterios de ingreso en planta o en UCI), debe hacer constar en la historia clínica de urgencias la siguiente información para el profesional de Atención Primaria que vigilará la evolución del paciente:

1. Tratamiento realizado en el Servicio de Urgencias Hospitalarias. 2. Resultados de las exploraciones complementarias realizadas, detallando los valores gasométricos a la llegada y al alta y/o los

valores de pulsioximetría. 3. Recomendaciones de tratamiento farmacológico pautado hasta su control por el médico de Atención Primaria. 4. Recomendaciones de utilización de oxigenoterapia domiciliaria, de ser necesaria.

Por otra parte, las recomendaciones para el paciente serán: - Informar del alta al paciente y familia, y debe ser reevaluado antes de 72 horas por Médico de Atención Primaria, salvo

empeoramiento. Explicación detallada de los síntomas de alarma ante los que debe volver al servicio de urgencias: aumento o reaparición de la disnea refractaria al tratamiento prescrito, dolor torácico, fiebre > 38,5º C refractaria a antitérmicos, deterioro del estado general, tendencia al sueño o aparición de mioclonias (hipercapnia).

- Recomendaciones iniciales sobre el abandono del hábito tabáquico (medida más eficaz para impedir la declinación progresiva de la función respiratoria del paciente) que posteriormente abordará el médico de Atención Primaria.

- Estas recomendaciones son obviamente extensibles al médico de urgencias de Atención Primaria que, una vez instaurado el tratamiento de urgencias, remita al paciente a su domicilio para posterior control de su médico habitual.

- Si precisa valoración preferente por Atención Especializada se especificará en el informe. - Instrucción de manejo de broncodilatadores (médico y enfermería). - En caso de necesidad se facilitará su traslado. - En caso de mala evolución, valorar en UCI (Anexo 13)



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4.5 HOSPITALIZACIÓN

Profesional/Actividad Característica de Calidad Personal de Enfermería Recepción del paciente

- Comprobar identidad paciente, traslado con toda documentación. - Acompañar a la habitación, entregar documentos informativos a familiares y pacientes sobre su enfermedad (Anexo 14). - Explicar normas, horarios de hospital y unidad.

Enfermería Recepción del paciente

- Valoración clínica y control de constantes. - Verificar continuidad de tratamiento. - Notificar nombre del equipo médico responsable. - Avisar a médico de guardia de ingreso del paciente si fuera necesario.

Médico Evaluación clínica

- Valorar síntomas y signos y gravedad, adecuación terapéutica e información de tratamiento y verificar niveles de oxigenación con pulsioximetría o gasometría.

- En caso de realizar gasometría, la demora entre extracción y entrega al laboratorio debe ser menor de 10 minutos. - Información a paciente y familiares sobre situación y expectativas. - Indicación de pruebas complementarias. - Reflejar estos aspectos en Hª clínica.

Médico/enfermería Manejo de la agudización

- Adecuación de exploraciones, cuidados e información al paciente o familiar del tratamiento según protocolos. - Reflejar en Hª clínica todos los días control de constantes, presión arterial, pulsioximetría, si precisa soporte ventilatorio

realizar estrecha vigilancia valorando disnea, musculatura accesoria y nivel de conciencia. - Establecer plan de cuidados que deberá contar al menos con: fisioterapia (Anexo 15), nutrición, patrón de sueño

adecuado, favorecer movilidad disminuir la ansiedad, adecuada oxigenación. - Educación sanitaria al paciente y/o cuidador. - Tratamiento según protocolo consensuado (Anexo 7). - Consejo antitabaco. Tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina en pacientes fumadores, ingresados por EPOC, de

forma individualizado. - El Anexo 15 especifica los cuidados de enfermería. - En caso de mala evolución, valorar en UCI (Anexo 13)

Alta Médica del paciente - Valoración clínica confirmando mejoría. - Verificar habilidad y conocimiento de técnica inhalatoria, fisioterapia y oxigenoterapia si precisa. - Informar que debe ser atendido en A. primaria y/o especializada, indicando fecha. - Entregar informe de alta y recetas de fármacos prescritos.



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Profesional/Actividad Característica de Calidad Alta de Enfermería del paciente.

- Entrega de informe de enfermería al paciente, si precisa cuidados al alta. - Si precisa OCD al alta, confirmar disponibilidad en domicilio a la llegada del paciente. - Si se va de alta no por medios propios, no se trasladará a la salida hasta asegurar que haya llegado su medio de

transporte. Celador Traslado del paciente

- Traslado en medio adecuado. - Asegurar continuidad asistencial (oxigenoterapia) si precisara durante el traslado. - Asegurar que el traslado se realice.



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4.6 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Profesional/Actividad Característica de Calidad Médico Intensivista Asistencia en planta de hospitalización o Urgencias

- Valoración de criterios de ingreso en UCI según (Anexo 13). - Presentación del médico responsable de la atención de su proceso al paciente o familia y de su inminente traslado a

la Unidad de Cuidados Intensivos. - Asegurar continuidad asistencial.

Celador Traslado del paciente

- Traslado siempre en camilla/cama asegurando la continuidad asistencial (oxigenoterapia, nebulizadores, ventilación manual sueroterapia...).

Auxiliar de Enfermería Atención inicial

- Comprobación de la identidad del paciente y de que el traslado sea efectuado con toda la documentación clínica.

Enfermería Atención inicial

- Monitorización hemodinámica y control de constantes (frecuencia respiratoria, cardíaca, saturación arterial de oxígeno, tensión arterial y temperatura corporal) y valoración de la situación clínica.

- Verificación de la continuidad del tratamiento médico prescrito. - Valoración de necesidades básicas con especial atención a las respiratorias.

Médico Valoración inicial en UCI

- Canalización de vía venosa central, y arterial si procede. - Soporte de ventilación mecánica invasiva/no invasiva según (Anexo 7). - Solicitud de radiografía de tórax de control tras canalización vía venosa central o intubación endotraqueal y descartar

foco neumónico u otra patología desencadenante de la reagudización de EPOC. - Adecuación de cuidados, exploraciones complementarias y tratamiento, a la gravedad de la situación clínica. - Información a la familia de la situación clínica del paciente y de las normas generales de funcionamiento de la Unidad,

incluyendo horarios de información y de horas de visita. Firma del consentimiento informado. Enfermería Valoración inicial en UCI

- Extracción de gasometría arterial, hemograma, bioquímica y si hubiera signos clínicos de sepsis, extracción de 3 muestras para hemocultivos y cultivo de secreciones (en caso de realizar gasometría, la demora entre extracción y entrega al laboratorio debe ser menor de 10 minutos).



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Profesional/Actividad Característica de Calidad Médico Valoración posterior

- Realización de historia clínica donde se incluya antecedentes personales, enfermedad actual, exploración física completa, resultado de las pruebas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento.

- Establecimiento de un plan de cuidados y su registro en la historia clínica. El plan de cuidados personal o estandarizado deberá contemplar como objetivos mínimos: fisioterapia respiratoria, si existen secreciones abundantes e imposibilidad para expectorar, la adecuada oxigenación del paciente, nutrición, patrón de sueño adecuado, favorecer la movilidad y disminuir el grado de ansiedad.

- Información continuada básica y clara a la familia y el paciente (si fuera posible) sobre su situación clínica, medidas diagnósticas y terapéuticas, posibles efectos secundarios de la medicación, complicaciones, pronóstico y duración de la hospitalización.

- Educación sanitaria al paciente y/o cuidador principal que contemple como mínimo: concepto general de la enfermedad, tratamiento, técnica inhalatoria, medidas preventivas, medidas ante las agudizaciones, rehabilitación respiratoria.

- Valoración de síntomas y signos y evaluación de gravedad. Adecuación del tratamiento farmacológico y verificación periódica de los niveles adecuados de oxigenación mediante pulsixiometría y gasometría arterial.

- Alta a la planta de hospitalización de Neumología o Medicina Interna (gestionado a través de la Unidad de Atención al Usuario), una vez que se haya conseguido una estabilidad clínica y gasométrica del paciente.

- Constatación de todos estos aspectos en la historia clínica y entrega a la familia de un informe de alta completo con explicaciones claras acerca del tratamiento y de su duración. Así mismo, se deberá reflejar en el informe clínico las necesidades de cuidados de Enfermería.

Enfermería Valoración posterior

- Elaboración de gráfica de enfermería donde se refleje el control de constantes vitales básicos incluyendo nivel de conciencia, grado de disnea y uso de musculatura accesoria respiratoria.

Celador/Enfermería Alta de UCI Traslado

- Traslado del paciente a la habitación adjudicada acompañado de un celador y su enfermera que harán entrega de toda la documentación clínica y de todas las recomendaciones oportunas al nuevo personal sanitario responsable del cuidado del paciente en la planta de hospitalización asignada.



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4.7 CONSULTAS EXTERNAS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA. (UBICACIÓN EN: HOSPITAL Y CENTRO DE ESPECIALIDADES)

Profesional/Actividad Característica de Calidad Unidad de atención usuario Citación para consulta

- Cita directa a través de agendas abiertas para pedir cita desde centros de atención primaria. - No demora de más de 2 semanas para pacientes preferentes y no de 1 mes para derivación ordinaria. - Historia clínica disponible y accesible.

MÉDICO

Valoración neumológica - Hacer constar en Hª clínica: antecedentes personales; habito tabáquico, (expresados en forma de paquetes/año);

ocupación; grado de disnea; adecuación de la técnica inhalatoria; exploraciones realizadas aportadas por el paciente. - Confirmación diagnóstica basada en obstrucción no reversible por espirometría y test de broncodilatación (BD) (Anexo 1)

(Anexo 19). - Reflejar en Hª clínica gravedad.

Pruebas complementarias básicas. - Rx tórax, indicada en el estudio inicial, para hacer un diagnóstico diferencial.

Pruebas complementarias adicionales si no aporta exploraciones realizadas en los últimos tres meses: - Hemograma, ECG y pulsioximetría. - TAC de tórax, indicado si el paciente es enfisematoso y va a ser candidato a cirugía de su EPOC, o ante sospecha de

patología asociada (Anexo 16). Seguir protocolos para la solicitud de técnicas diagnósticas o terapéuticas.

- Emisión de informe clínico por el especialista, donde debe constar de grado de disnea (Anexo 2), juicio diagnóstico, la gravedad del proceso, exploraciones realizadas, tratamiento y recomendaciones (Anexo 3 y Anexo 5)

- En caso de nuevo tratamiento farmacológico o cambio de pauta/dosis emisión de recetas. - En pacientes con oxígeno crónico domiciliario, deberá constar en informe flujo y tiempo (Anexo 4). - Seguimiento clínico terapéutico (Anexo 6). - Aportación de recomendaciones para pacientes con EPOC (Anexo 14) e informe a paciente y familiares.

ENFERMERÍA - Pruebas funcionales respiratorias completas (volúmenes estáticos y difusión) si existe indicación - Realizar gasometría si tiene síntomas de hipoxemia o si el FEV1 es < del 50%. En caso de realizar gasometría, la demora entre

extracción y entrega al laboratorio debe ser menor de 10 minutos.



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5 INDICADORES En la actualidad no tenemos datos previos sobre el proceso ni estándares por lo que de momento nos planteamos unos objetivos sin referencia previa hasta hacer las primeras evaluaciones. Pacientes con diagnóstico previo de EPOC sin confirmación, cuando no tienen espirometría hecha con patrón de EPOC. Pacientes diagnosticados de EPOC: Además de clínica, tienen espirometría demostrativa que confirma el diagnóstico de EPOC. En Atención Primaria, paciente incluido en proceso es aquel que está dentro del Servicio de EPOC (405). En Atención Especializada, paciente incluido en el proceso es aquel que tiene diagnóstico confirmado de EPOC. Los datos recogidos son referentes a la población adscrita al facultativo, con H C. D: Datos a recoger. F: Fuente de información. H C: Historia Clínica. Periodicidad con la que se recogerán los datos de los indicadores: anual. Demora para envío de los datos al evaluador de los indicadores: 2 meses.

Denominación Indicador Criterios de calidad Población del indicador

Datos a recoger y fuentes

Objetivo Registra y recoge

1. Cobertura del proceso.

Nº de pacientes incluidos en el proceso/población estimada con EPOC.

9% en la población mayor de 45 años.

J.A.R.A. CIP.

0,4 Atención Primaria.

2. Diagnóstico de EPOC = Inclusión en el proceso EPOC.

Nº pacientes con criterios de inclusión correctos /Nº pacientes con diagnóstico previo de EPOC sin confirmación.

Se considera EPOC con diagnóstico confirmado, todo aquel paciente que tenga factores de riesgo (antecedentes de consumo de tabaco) y presente una espirometría con obstrucción escasamente reversible, definida por un cociente FEV1/FVC < 0.70, tras broncodilatador.

Total de pacientes con diagnóstico previo de EPOC sin confirmación.

D: Pacientes con factores de riesgo registrados + espirometría característica. F: H C.


3. Registro del consumo de tabaco.

Nº de pacientes incluidos en el proceso con anamnesis tabáquica /nº de pacientes incluidos en el proceso EPOC.

Anamnesis tabáquica: incluye la situación actual de tabaquismo, el consumo diario de tabaco, la edad de inicio y la duración en años del mismo. Paquetes/año: [Nº cigarrillos al día/20] x Nº años de consumo de tabaco.

Pacientes incluidos en el proceso EPOC.

D: anamnesis tabáquica correcta. F: H C.




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4. Intervención mínima antitabaco.

Nº de pacientes con intervención mínima antitabáquica /Nº de pacientes incluidos en el proceso EPOC.

Intervención mínima: insistir en el abandono o la incorporación a programas de deshabituación tabáquica, cuando se encuentre en momento adecuado.


F: H C. 0,4 Atención Primaria.

5. Paciente incluido en el proceso de EPOC con registro de clasificación de gravedad.

Número de pacientes con EPOC en los que consta la clasificación de gravedad en la historia clínica / total de pacientes incluidos en el proceso EPOC.

EPOC leve: FEV1 postbd ≥ 80%. EPOC moderada: FEV1 postbd ≥50 y <80%. EPOC severa: FEV1 postbd ≥30 y <50%. EPOC muy severa: FEV1 postbd <30% o con FEV1 postbd <50% e insuficiencia respiratoria crónica (PaO2<60 mmHg) o insuficiencia cardiaca.


D: Pacientes con EPOC con clasificación de gravedad. F: H C.


6. Ingreso hospitalario por reagudización del paciente incluido en el proceso de EPOC.

Número de pacientes ingresados por reagudización, de pacientes incluidos en el proceso de EPOC en el último año/ Nº de pacientes incluidos en el proceso EPOC.

Se excluyen los reingresos posteriores e inmediatos a un ingreso por reagudización, producido por derivación desde atención primaria.

Pacientes incluidos en el proceso de EPOC.

D: Pacientes derivados a hospital e ingresados por reagudización. F: informe de alta hospitalaria en H C.

<0,1 Atención Primaria.

7. Vacunación antineumocócica y antigripal en el paciente incluido en el proceso de EPOC.

Número de pacientes incluidos en el proceso EPOC que reciben vacuna antineumocócica y antigripal según calendario vacunal / total de pacientes incluidos en el proceso EPOC.

Vacunación antigripal anual y antineumocócica según calendario vacunal vigente, en cada paciente incluido en el proceso EPOC.


F: registro en la HC, registro específico para la vacuna antineumocócica y antigripal (ficha de vacunación del EAP).


8. Educación sanitaria sobre autocuidados registrada.

Número de pacientes incluidos en el proceso de EPOC en cuya HC se registra educación sanitaria sobre autocuidados / Total de pacientes incluidos en el proceso EPOC.

Educación sanitaria de autocuidados referenciada en el Anexo 5.


Registro en HC de educación sanitaria sobre autocuidados para pacientes incluidos en el proceso EPOC.




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9. Educación sobre el manejo de dispositivos de medicación por vía inhalatoria registrada, en el periodo evaluado.

Número de pacientes en cuya HC conste verificación y grado de corrección del manejo de dispositivos de medicación por vía inhalatoria/ Total de pacientes incluidos en el proceso EPOC con medicación inhalatoria.

Educación y adiestramiento en la técnica inhalatoria referenciada en el Anexo 5.


Registro en HC de educación y adiestramiento en la técnica inhalatoria para pacientes incluidos en el proceso EPOC con medicación inhalatoria.


10. H C de calidad en agudizaciones de EPOC.

Nº de H C de agudizaciones donde se recoge toda la información necesaria /nº total de casos de agudizaciones de EPOC en urgencias hospitalarias.

La historia debe contener la siguiente información: motivo de consulta, sintomatología (grado de disnea, volumen y coloración del esputo), gravedad basal de la enf., frecuencia y gravedad de las exacerbaciones previas, comorbilidad, tto. previo.

Total de pacientes que acuden a urgencias hospitalarias por agudización de EPOC en el último periodo que se evalúa.

D: H C con criterios de calidad. F: H C.

0,60 Urgencias hospitalarias.

11. Exploración física en agudizaciones de EPOC.

Nº de agudizaciones donde se realiza una exploración física completa registrada en H C/nº total de casos de agudizaciones de EPOC en urgencias hospitalarias.

La exploración física debe recoger las constantes vitales, FR, utilización de la musculatura respiratoria, cianosis, edemas periféricos, FC, auscultación cardiopulmonar,

Total de pacientes que acuden a urgencias hospitalarias por agudización de EPOC en el último periodo que se evalúa.

D: H C con criterio de calidad. F: HC.


12. Registros en observación adecuadamente recogidos.

Nº pacientes con exacerbación en observación a los que se les hacen registros cada 8 horas/nº total de exacerbaciones atendidos en observación.

Registro cada 8 horas: FC, Sat. O2, temperatura, T.A., FR.

Total de exacerbaciones atendidas en observación por agudización de EPOC en el último periodo que se evalúa.

F: HC. 0,90 Urgencias hospitalarias.

13. Pacientes que precisan VI.

Nº de pacientes con agudización que reciben VI en urgencias hospitalarias /nº total de pacientes en los que está indicada la VI.

La ventilación invasiva está indicada en acidosis respiratoria grave (pH < 7,25), deterioro del nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica y/o en los que falla el tto previo.

Total de exacerbaciones en el último periodo que se evalúa.

D: Pacientes con pH < 7,25 e intubados en urgencias hospitalarias. F: HC.




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14. Altas hospitalarias. Nº de pacientes a los que se restablece el tto. de mantenimiento optimizado al alta/nº total de pacientes dados de alta tras exacerbación.

Al alta debe restablecerse el tratamiento de mantenimiento optimizado. Durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de Ipratropio y/o con un agonista beta-2 de acción corta, intentando alcanzar la dosis máxima óptima.

Total de exacerbaciones en el último periodo que se evalúa.

D: Altas con tratamiento de mantenimiento optimizado. F: Informes de alta.


15. Éxitus en urgencias hospitalarias por agudización de EPOC.

Nº de pacientes con agudización de EPOC fallecidos en urgencias hospitalarias/ pacientes con agudización de EPOC como motivo de consulta.

Causa fundamental de de la muerte EPOC certificada por el médico de urgencias hospitalaria.

Total de exacerbaciones como motivo de consulta en urgencias hospitalarias en el último periodo que se evalúa.

D: éxitus de pacientes con diagnóstico de agudización de EPOC como motivo consulta F: Jara


16. H C de calidad en agudizaciones de EPOC.

Nº de H C de agudizaciones donde se recoge toda la información necesaria /nº total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas.

La historia debe contener la siguiente información: motivo de consulta, sintomatología (grado de disnea, volumen y coloración del esputo), gravedad basal de la enfermedad, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones previas, comorbilidad, tto previo.

Total de pacientes ingresados por agudización de EPOC en el último periodo que se evalúa.


0,8 Hospitalización.

17. Exploraciones complementarias.

Nº pacientes a los que se les realizan estas pruebas/Nº total de pacientes con exacerbación de EPOC atendidos en el hospital.

Rx tórax, gasometría arterial, recogiendo la fracción inspiratoria de oxígeno a la que esta se realiza, ECG, analítica completa que incluya hemograma y bioquímica, electrolitos y función renal, muestra de esputo para tinción de Gram y cultivo en los pacientes que presenten fracaso antibiótico.

Total de pacientes ingresados por agudización de EPOC en el último periodo que se evalúa.


0,8 Hospitalización.

18. Tratamiento de agudización de EPOC.

Nº pacientes con tratamiento BD optimizado/Nº total de pacientes con exacerbación de EPOC ingresados.

Durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de Ipratropio y/o con un agonista beta-2 de acción corta, intentando alcanzar la dosis máxima óptima.

Total de pacientes ingresados, con diagnóstico previo de EPOC no confirmado en el último periodo que se evalúa.

D: pacientes con registro de pauta de tratamiento BD optimizado.

1 Hospitalización.



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19. Plan de cuidados junto con corrección de la técnica inhalatoria.

Pacientes ingresados con EPOC en cuya historia conste plan de cuidados junto con corrección de la técnica inhalatoria/ Total de pacientes ingresados con EPOC.

El plan de cuidados se desarrolla como anexo del Proceso Asistencial.

Total de pacientes ingresados con EPOC en el último periodo que se evalúa.

D: planes de cuidados F: base de datos para los planes de cuidados.

0.80 Hospitalización.

20. Pacientes que precisan VMNI.

Nº de pacientes ingresados que reciben VMNI /nº total de pacientes ingresados con exacerbación donde está indicada la VMNI.

Debe indicarse la ventilación no invasiva en pacientes con acidosis respiratoria (pH < 7,35) a pesar del tratamiento broncodilatador optimizado.

Total de exacerbaciones ingresadas en el último periodo que se evalúa.

D: H C de pacientes ingresados con agudización y pH < 7,35. F: H C.

1 Hospitalización.

21. Calidad del informe de alta médica.

Nº Informes de alta hospitalaria con criterios de calidad / Nº de altas hospitalarias por EPOC.

En el informe de constarán los antecedentes personales, antecedentes de tabaquismo, motivo de ingreso, exploración, pruebas complementarias, evolución y tratamiento administrado durante ingreso, juicio diagnóstico y tratamiento detallado y duración del mismo acompañándose de información de las revisiones necesarias indicándose periodicidad y lugar de las revisiones y recomendación de abandono del tabaco.

Total de exacerbaciones ingresadas en el último periodo que se evalúa.

D: Altas de agudización de EPOC con criterios de calidad de informe F: H C

1 Hospitalización.

22. Calidad del informe de Alta de enfermería.

Nº Informes de alta hospitalaria de enfermería con criterios de calidad / Nº de altas hospitalarias por EPOC.

En el informe de enfermería constarán los cuidados al alta. Si precisa OCD al alta, confirmación de disponibilidad en domicilio a la llegada del paciente. Indicación de que debe acudir a su centro de salud para control y seguimiento por su enfermera.

Nº de altas hospitalarias por EPOC.

D: Informes de altas de enfermería. F: H C.

0.80 Hospitalización.



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23. Éxitus de pacientes ingresados por agudización de EPOC.

Nº de Éxitus de pacientes ingresados con agudización de EPOC X 100 / Nº de pacientes con agudización de EPOC como motivo de ingreso.

Éxitus certificados por neumólogo o internista con causa fundamental de muerte EPOC. Tasa de mortalidad ajustada a edad, por EPOC por 100000 h: total 23,26; hombres 44, 80; mujeres 9,24.

Total de exacerbaciones como motivo de ingreso en el último periodo que se evalúa.

D: mortalidad de pacientes con diagnóstico de agudización de EPOC como motivo de ingreso F: H C.

24% (Seneff)

Hospitalización.

24. Reingresos en 30 días.

Nº pacientes que precisan reingreso, por exacerbación de su EPOC, en los primeros 30 días después del alta hospitalaria/Nº total de pacientes dados de alta con diagnóstico exacerbación de EPOC.

Nº total de pacientes dados de alta con diagnóstico exacerbación de EPOC en el último periodo que se evalúa.

Reingreso, por exacerbación de su EPOC, en los primeros 30 días después del alta hospitalaria de esos pacientes.

Estándar < 10%

Hospitalización.

25. Pacientes que ingresan en UCI desde urgencias de hospital, por agudización de EPOC con HC de calidad.

Nº de H C de agudizaciones, al ingresar en UCI, donde se recoge toda la información necesaria /nº total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas en UCI desde urgencias de hospital.

La historia debe contener la siguiente información: motivo de consulta, sintomatología (grado de disnea, volumen y coloración del esputo), gravedad basal de la enfermedad, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones previas, comorbilidad, tto previo. Pruebas complementarias y tratamiento en urgencias de hospital.

Total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas en UCI desde urgencias de hospital en el último periodo que se evalúa.

Total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas en UCI desde urgencias de hospital en el último periodo que se evalúa.

0,8 UCI.

26. Pacientes que ingresan en UCI desde planta de hospital, por agudización de EPOC con HC de calidad.

Nº de H C de agudizaciones, al ingresar en UCI, donde se recoge toda la información necesaria /nº total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas en UCI desde planta de hospital.

La historia debe contener la siguiente información: motivo de consulta, sintomatología (grado de disnea, volumen y coloración del esputo), gravedad basal de la enfermedad, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones previas, comorbilidad, tto previo. Pruebas complementarias y tratamiento en planta de hospital.

Total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas en UCI desde planta de hospital, en el último periodo que se evalúa.

Total de casos de agudizaciones de EPOC ingresadas en UCI desde planta de hospital en el último periodo que se evalúa.

1 UCI.



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27. Pacientes que precisan VMNI en UCI por agudización de EPOC

Nº de pacientes ingresados con exacerbación en UCI que reciben VMNI /nº total de pacientes ingresados con exacerbación donde está indicada la VMNI

Debe indicarse la ventilación no invasiva en pacientes con acidosis respiratoria (pH < 7,35) a pesar del tratamiento broncodilatador optimizado

Total de exacerbaciones ingresadas en UCI en el último periodo que se evalúa.

D: H C de pacientes ingresados en UCI con agudización y pH < 7,35 F: H C

0,9 UCI.

28. Pacientes con agudización de EPOC que reciben VI en UCI

Nº de pacientes ingresados en UCI por agudización que reciben VI/nº total de pacientes ingresados por EPOC en los que está indicada la VI

La ventilación invasiva está indicada en acidosis respiratoria grave (pH < 7,25), deterioro del nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica y/o en los que falla el tto previo.

Total de exacerbaciones ingresadas en UCI en el último periodo que se evalúa.

D: H C de pacientes ingresados en UCI con agudización y pH < 7,25 F: HC

1 UCI.

29. Traqueostomía percutánea o quirúrgica para conseguir el destete en pacientes ingresados por agudización de EPOC

Nº de pacientes ingresados en UCI por agudización subsidiarios de traqueostomía percutánea o quirúrgica para conseguir el destete del respirador/ nº total de pacientes ingresados en UCI por EPOC que han recibido VI

La traqueotomía está indicada cuando haya obstrucción de la vía aérea, limpieza traqueal (incapacidad para eliminar secreciones o enfermedad neuromuscular) o soporte ventilatorio prolongado o crónico. Se iniciará la desconexión del respirador cuando la causa que motivó la VM se ha controlado, el paciente está hemodinámicamente estable, la oxigenación sea adecuada (PaO2/FiO2 >200 y FiO2 <0,5) y el paciente pueda iniciar esfuerzos inspiratorios espontáneos.

Total de exacerbaciones ingresadas en UCI en el último periodo que se evalúa, que han sido intubados.

D: H C de pacientes ingresados en UCI con agudización que han sido intubados y subsidiarios de vía aérea quirúrgica

1 UCI.

30. Calidad del informe de alta de UCI de pacientes ingresados por EPOC

Nº Informes de alta de UCI con criterios de calidad de pacientes ingresados por EPOC / Nº de altas de UCI por EPOC

En el informe de alta constarán motivo de ingreso, exploración, pruebas complementarias, evolución y tratamiento administrado durante ingreso, juicio diagnóstico y tratamiento detallado al alta y Servicio donde se deriva.

Total de altas de UCI por EPOC en el último periodo que se evalúa.

Altas de agudización de EPOC con criterios de calidad de informe de alta. F; H C.

1 UCI.



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31. Nº de éxitus en pacientes de pacientes ingresados por agudización de EPOC en UCI.

Nº de Éxitus de pacientes ingresados en UCI con agudización de EPOC / Nº de pacientes con agudización de EPOC como motivo de ingreso en UCI.

Éxitus certificados por intensivista Total de exacerbaciones como motivo de ingreso en el último periodo que se evalúa.

D: pacientes fallecidos con diagnóstico de agudización de EPOC F: H C

A Determi-

nar

UCI.

32. Diagnóstico correcto de EPOC en consultas externas

Nª pacientes correctamente diagnosticados de EPOC en consultas externas /Nª pacientes con diagnóstico previo de EPOC sin confirmación

Se considera EPOC, todo paciente que tenga factores de riesgo (antecedentes de consumo de tabaco o de combustión de biomasa) y presente una espirometría con obstrucción escasamente reversible, definida por un cociente FEV1/FVC < 0.70, tras broncodilatador

Total de pacientes de nuevo diagnóstico de EPOC en consultas externas en el último periodo que se evalúa.

D: Pacientes con factores de riesgo registrados + espirometría característica. F: H C.

0.7 Consultas externas.

33. H C-In forme de calidad para el paciente con EPOC.

Nª pacientes con EPOC con H C-In forme de calidad, en consultas externas /Muestra pacientes con EPOC vistos en consultas externas.

H C-Informe en el que conste al menos: anamnesis tabáquica, antecedentes ocupacionales, síntomas, grado de disnea, grado de gravedad, exploración física, técnica inhalatoria, esquema terapéutico y periodicidad de las revisiones.

Muestra de pacientes con EPOC vistos en consultas externas.

D: H C de EPOC con/sin calidad. F: H C.

1 Consultas externas.

34. Gasometría o pulsioximetría anual en pacientes EPOC con OCD y capacidad de asistir a consultas externas

Nº pacientes con OCD en los que se le realiza una gasometría o pulsioximetría anual /Nº de pacientes EPOC con OCD

Total de pacientes con EPOC vistos en consultas externas con OCD.

D: Total de pacientes con EPOC y de ellos los que tienen OCD. F: H C.

1 Consultas externas.



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6 REGISTROS

- Historia Clínica. - Consentimiento informado de UCI.

- Consentimiento informado de contraste radiológico para TAC si precisa.

- Documentos de enfermería:

Valoración inicial de enfermería. Plan de Cuidados. Agenda de actividades. Hojas de enfermería. Observaciones. Ficha de tratamiento. Graficas diarias. Informe de continuidad de cuidados de enfermería al alta hospitalaria.



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7 TERMINOLOGÍA AE: Atención especializada. AP: Atención primaria. BD: Broncodilatación. BIPAP: bi-level Positive Airway Pressure. BTPS: condiciones de temperatura corporal, presión del gas saturada con vapor de agua a temperatura corporal (37º C = 47 mm. Hg). CPAP: Continuous Positive Airway Pressure. DLCO: Difusión de monóxido de carbono. EA-EPOC: Exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ECG: Electrocardiograma. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. FEV1: Volumen Espiratorio en el Primer Segundo. FVC: Capacidad Vital Forzada. G.A: Gasometría arterial. GLOD: Global Iniciative for Obstructive Lung Disease. Hª: Historia. HBPM: Heparina de bajo peso molecular. Hct: Hematocrito. HTTP: Hipertensión Pulmonar. IBP: Inhibidores de la bomba de protones. ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Lpm: latidos por minuto. MCR: Medical Research Council. mm. Hg: Milímetros de Mercurio. O2: Oxigeno. OCD: Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria. Ps.Ae: Pseudomona Aureginosa. Rpm: Respiraciones por minuto. RV: Volumen Residual. Sat.: Saturación. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SNC: Sistema Nervioso Central. TAC: Tomografia Axial Computerizada. TLC: Capacidad Pulmonar Total. VMI: Ventilación Mecánica Invasiva. VMK: Ventimask VMNI: Ventilación Mecánica No Invasiva.



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http://www.goldcopd.com/�



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32. Proyecto NIPE sede Web. Madrid: Instituto Superior de investigación para la Calidad Sanitaria;200-?;acceso 10 de marzo de 2009. Buscador 1 pantalla. Disponible en: http://www.nipe.enfermundi.com/servlet/Satellite?cid=1071490654808pagename=NIPE%2FPage%2Fplantilla_buscador_normas

33. Curso IDEAP. Técnica e interpretación de espirometría en atención primaria. Programa de formación. http://www.faes.es/archivos_pdf/cursos/4.lasso



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9 ANEXOS ANEXO 1. REQUERIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1.

La espirometría es una prueba de gran valor para el estudio de la mayoría de las enfermedades respiratorias, y es la prueba que nos permite diagnosticar a los pacientes con EPOC. A pesar de ser una técnica no demasiado complicada, si no se realiza de forma correcta, no sólo pierde su valor, sino que en ocasiones puede proporcionar confusión (diagnósticos incorrectos, realización de pruebas innecesarias, o tratamientos erróneos). Por ello se deben tener en cuenta unos requerimientos mínimos, que se detallan a continuación. 1. Local y equipamiento: Debe existir un espacio suficiente para que puedan

permanecer cómodamente dos personas más el equipo necesario; debe disponer, al menos de báscula, tallímetro, y posibilidad de registrar temperatura, humedad y presión atmosférica.; se debe disponer así mismo de un asiento cómodo para el paciente.

2. Especificaciones mínimas de un espirómetro: espirómetro de flujo (neumotacógrafo) que debe cumplir al menos:

- Fácil manejo, robustez y facilidad de desplazamiento. - Capacidad de memoria, con microprocesador que disponga de capacidad de

almacenamiento. - Registro gráfico de forma simultánea en la pantalla, a la realización de la curva

flujo/volumen a escala, como mínimo de 1 litro/2cm, y con posibilidad de registrar la curva volumen/tiempo.

- Posibilidad de comparación entre los valores reales con los valores de referencia, y expresión de los resultados como porcentajes de los valores teóricos. Para ello, debe disponer de los valores teóricos de la propia población española, propuestos por la SEPAR.

- Impresión de los valores numéricos y de las gráficas en condiciones BTPS. - Sencillez en la limpieza y esterilización del aparataje, en concreto, de las piezas

que se ponen en contacto con la respiración del paciente durante la maniobra de espiración forzada.

- Contar con las especificaciones técnicas mínimas que aseguren un registro adecuado de volumen y de flujo.

- Manual de uso comprensible y disponibilidad de servicio técnico accesible y fiable.

3. Personal: Las personas encargadas de realizar las espirometrías deben tener

conocimientos fisiopatológicos, al menos básicos, estar instruidas en los fundamentos biológicos de la patología respiratoria, y debe estar cualificado técnicamente para ello. Debe haber tenido un periodo de entrenamiento supervisado para poder realizar la técnica de forma adecuada, así como interpretarla y detectar posibles errores en la ejecución o en el aparato.



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4. Calibración: Los espirómetros han de calibrarse con una jeringa de al menos 3 litros

y se debe registrar la temperatura, humedad y presión atmosférica cada día. La calibración ha de llevarse a cabo a diario, cada vez que se realice la limpieza o desinfección, o cuando detectemos resultados no esperados que puedan sugerir mala calibración y debe ser realizada por el personal que lo utilice.

5. Información a paciente y preparación del mismo: Puesto que para la correcta realización de una espirometría es muy importante la colaboración del paciente, este ha de ser informado de las razones que motivan el procedimiento, la ausencia de molestias que implica, la importancia de su colaboración, y en qué consiste la técnica en sí. Para la correcta interpretación de los datos se hace imprescindible que el técnico que realiza la prueba especifique si la colaboración del paciente es pobre, y así lo haga costar en el informe. Al hacer la espirometría solicitada basal, el paciente no debe haber hecho previamente tratamiento broncodilatador, y si lo ha hecho, hacerlo costar por escrito. Así mismo en las horas previas no debe haber consumido tabaco, realizado copiosas comidas o bebidas con sustancias estimulantes. Como la espirometría debe registrar datos basales, el paciente ha de permanecer sin realizar ejercicio vigoroso, al menos media hora antes. Es muy recomendable dar todas estas instrucciones por escrito (Anexo 19) con una hoja informativa elaborada al respecto. En la tabla adjunta se expresan los broncodilatadores posibles usados y el margen de tiempo sin uso de los mismos para poder considerar la espirometría como basal:

Broncodilatador Tiempo

Agonistas2 de corta duración. Ipratropio 6 horas Agonistas 2 de larga duración 12 horas Tiotropio. Teofilinas retardadas 36 horas

6. Realización de la espirometría: Se realizarán los pasos siguientes: a) Tallar y pesar al paciente. Se recogerán también los datos referentes a la edad y

sexo, en vistas a calcular los valores teóricos de referencia según talla, peso, edad y sexo (SEPAR). Si existiera deformidad torácica importante el dato antropométrico a recoger sería la envergadura en sustitución de la talla.

b) El paciente debe sentarse en una posición cómoda, con oclusión de la nariz mediante una pinza nasal. En este momento se explica de forma entendible y sencilla en qué consiste la maniobra, y si es posible, el técnico demostrará la forma correcta de hacerla. Se debe evitar que el paciente se incline hacia delante al hacer la espiración forzada.

c) Se realizarán entre 3 y 8 maniobras de espiración máxima forzada, en las que las diferencias de la capacidad vital forzada (FVC) y el Volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) sean inferiores a un 5% o 200 ml. al menos en dos de las pruebas.

d) Para aceptar una espirometría el inicio de la maniobra ha de ser neto y brusco, y seguidamente dibujar una curva de concavidad superior suave y sin rectificaciones. La terminación tiene que ser asintónica, nunca perpendicular o



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brusca. Para poder valorar estos datos, debemos obtener el registro gráfico de la prueba.

Son criterios de aceptabilidad:

- Trazados sin artefactos - Incluir el trazado de los primeros 25 segundos iniciales que preceden a la

espiración, para poder valorar la calidad. - No amputación al final de la espiración. - Inicio de la maniobra mediante la denominada extrapolación retrógrada, con un

volumen extrapolado inferior al 5% de la FVC o 150 ml. - Tiempo de espiración mantenida igual o mayor a 6 segundos. - Final de la maniobra cuando el cambio del volumen en un segundo no supere los

25 ml. Son criterios de reproducibilidad:

- Variabilidad en FVC y FEV1 menor de 200 ml. o el 5% al menos en dos de las maniobras realizadas.

- De las tres maniobras que técnicamente sean correctas, se seleccionan los mejores valores de FVC y FEV1, aunque correspondan a diferentes maniobras. El resto de los parámetros se tomarán de la maniobra con mejor suma de FEC1 y FVC.

7. Interpretación: las gráficas correspondientes a las curvas volumen-tiempo y flujo-

volumen aportan información acerca de lo idóneo de las maniobras y en algunos casos orientan en el diagnóstico.

Los valores de normalidad para FVC y FEV1 son aquellos iguales o superiores al 80% del valor de referencia. La relación FEV1/FVC se expresa en porcentaje absoluto y se considera normal cuando es superior al 70% o 0,7.



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Patrón obstructivo.



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Patrón restrictivo.

8. Prueba broncodilatadora: Se utilizará un beta-2 agonista de acción corta,

generalmente salbutamol, a dosis de 200 microgramos (2 inhalaciones) o terbutalina 500 microgramos. A los 15 minutos se repite la espirometría (con criterios iguales a la primera) y se evalúa la posible variación del FEV1 respecto de aquella.

Se considera positiva una espirometría broncodilatadora cuando la mejoría del FEV1 postbroncodilatador es 15% del basal, según se expresa en la fórmula: 2(FEV1post - FEV1 pre) / FEV1 post + FEV1pre.

9. Mantenimiento y limpieza del equipo: Durante la espiración forzada se pueden

llegar a generar flujos de hasta 850 litros por segundo, y se expulsan secreciones mucosas que se depositan en los neumotacógrafos y en las turbinas. No existe evidencia de la posible transmisión de patógenos respiratorios a través del espirómetro, pero esa posibilidad teórica existe, por lo que se aconseja limpiar las piezas expuestas al aire espirado cada día con agua y jabón neutro, con aclarado mediante agua destilada. Las boquillas han de ser de un solo uso, desechables. Tras cada limpieza el espirómetro ha de ser calibrado.

Para pacientes con enfermedades potencialmente transmisibles, se deben utilizar filtros, e intentar realizar la prueba a última hora de la jornada laboral. Lo ideal sería utilizar neumotacógrafos desechables.

Se recomienda comprobar el funcionamiento del espirómetro al menos cada 15 días, realizando espirometrías a personas sanas entrenadas en la técnica.



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ANEXO 2. ESCALA DE DISNEA (MRC). Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1.

Grado 0 1 2 3 4

Ausencia de disnea, salvo ejercicio intenso. Disnea al andar deprisa o subir cuestas poco pronunciadas. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de su edad en llano (por disnea), o necesidad de parar en llano. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. Incapacidad para salir de casa (por disnea) o disnea al realizar actividades como vestirse.

Escala de disnea del Medical Research Council (MRC)



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ANEXO 3. MANEJO MÉDICO DEL PACIENTE CON EPOC EN FASE ESTABLE, CLASIFICACIÓN. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1.

Existen múltiples clasificaciones de la EPOC estable, según diferentes sociedades científicas. A continuación se exponen las más utilizadas en la clínica diaria: - Clasificación de EPOC estable según la del valor de referencia del FEV1 y según la

SEPAR:

Severidad EPOC leve EPOC moderada EPOC grave

Entre el 60 y el 80% del valor de referencia. Entre 40-59% del valor de referencia. Menor del 49% del valor de referencia.

- Clasificación de EPOC según la GOLD basada en FEV1 postbroncodilatador (Global

Iniciative for Obstructive Lung Disease).

Estadios Características Estadio I (leve) Estadio II (moderado) Estadio III (grave) Estadio IV (muy grave)

FEV1/FVC < 70% con FEV1 80%. Con/sin síntomas. FEV1/FVC < 70% con FEV1 80-50%. Con/sin síntomas. FEV1/FVC < 70% con FEV1 50-30%. Con/sin síntomas. FEV1 < 30% ó < 50% con insuficiencia respiratoria crónica.

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC EN FASE ESTABLE

Oxigenoterapia

Población con posible riesgo

Leve (I)

Moderado (II)

Severo (III)

Muy Severo (IVI)

Gci si indicados

Evitar factores de riesgo

Broncodilatadores de acción corta a demanda

Rehabilitación

1 ó más broncodilatadores de acción retardada

¿Cirugía?



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Gci = glucocorticoides inhalado: .

Broncodilatadores de acción corta: Beta-2 agonistas: Salbutamol y Terbutalina. Anticolinérgico: Bromuro de Ipratropio.

Broncodilatadores de acción retardada: Beta-2 agonistas: Salmeterol y Formoterol.

Anticolinérgico: Tiotropio. Indicación de corticoides inhalados en la EPOC en fase estable: 1.- Pacientes con mejoría sintomática y espirométrica documentada de respuesta a corticoides inhalados. 2.- Un FEV1< 50% y exacerbaciones de repetición que han requerido tratamiento con antibióticos o corticoides orales. Tratamientos “complementarios”: Vacunaciones: A) Indicación de vacunación antigripal anual. B) No existe evidencia de que la vacunación antineumocócica reduzca las exacerbaciones causadas por neumococo, pero sí la bacteriemia y la mortalidad en las neumonías por este germen en la población de pacientes con EPOC. Aunque no existe unanimidad, algunas guías actuales la recomiendan. C) En pacientes con EPOC que además presenten inmunosupresión, deberá indicarse la vacunación contra de H. influenzae. Teofilinas: Indicada solamente en pacientes que no mejoran de su disnea a pesar de un tratamiento completo con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados. Se debe monitorizar la dosis en función de los niveles plasmáticos de teofilina. Mucolíticos: No existe consenso sobre su utilidad sistemática. Ventilación mecánica no invasiva: En un metanálisis en el que se analiza el papel de la VMNI en pacientes con EPOC en fase estable con hipercapnia, no se encuentra mejoría en ninguno de los parámetros analizados, por lo que en el momento actual no se puede indicar de forma sistemática.



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ANEXO 4. OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA CRÓNICA (ODC), FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON EPOC. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. a) OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA CRÓNICA. Indicaciones: EPOC estable, en tratamiento completo con:

PaO2 < 55 mm Hg ó Sat. O2 < 88%. PaO2 entre 55 y 60 mm Hg si hay evidencia de HTTP, edema periférico (ICC) ó

policitemia (Hct > 55%).

Es necesario ratificar la situación de insuficiencia respiratoria al menos a los 2-3 meses estando el paciente en fase estable.

Efectos de la ODC:

Eficacia demostrada en EPOC (no demostrada en “no EPOC”). Basar la indicación en datos gasométricos. Beneficio: aumento de la supervivencia (2 años). Al menos 15 horas diarias (mejor 24).

Dispositivos oxigenoterapia:

Bala de oxigeno (O2 comprimido). Concentrador. Oxígeno líquido. Gafas nasales. Ventimask (efecto Venturi).

Los más recomendados para la oxigenoterapia domiciliaria crónica son los concentradores y las gafas nasales.



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ANEXO 5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES AMBULATORIOS CON EPOC. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. 5.1 PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES AMBULATORIOS CON EPOC Validado por la Comisión Clínica de Cuidados de Enfermería del Área de Salud de Badajoz. 3 de febrero de 2009. En el plan de cuidados se incluyen diagnósticos e intervenciones de enfermería dirigidas a solucionar los problemas detectados por la enfermera en la valoración inicial del paciente. El plan de cuidados debe ser genérico, debiéndose adaptar a cada individuo y al tipo de intervención al que será sometido. Con él se planifican los cuidados dirigidos a fomentar el buen seguimiento del tratamiento para la salud. La utilización de protocolos y planes de cuidados otorgan a los profesionales de enfermería la independencia necesaria para la realización de estos cuidados, contribuyendo a una mejor evolución del paciente. OBJETIVO.

Prevenir la aparición de complicaciones o detectar signos y síntomas precozmente para su tratamiento inmediato.

Reducir el temor y ansiedad ante medidas terapéuticas. Motivar que el paciente realice ejercicios de fisioterapia respiratoria. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Debe ir encaminada a detectar alguna alteración en la clínica o alteraciones funcionales (Patrones Funcionales de Marjory Gordon). Los patrones relacionados con el conocimiento y manejo de la salud, nutrición, actividades, relaciones, tolerancia al estrés o seguridad entre otros. Estos patrones son dinámicos, es decir, cambiarán a lo largo de la enfermedad y deben ser detectados y corregidos por parte de enfermería. A raíz de esta valoración se realizará un plan de cuidados de forma coordinada por atención primaria y especializada (médico de familia, neumólogo y enfermería de ambos niveles asistenciales), y a su vez, consensuado por paciente y sus familiares, ya que debe ser un plan individualizado y adaptado a las características del paciente. También es muy importante que se realice una evaluación del cuidador principal familiar y efectuar educación sanitaria en el propio enfermo y en su entorno. PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD – MANEJO DE LA SALUD. Puede tener alterado su percepción a la salud.



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Puede presentar episodios de compromiso respiratorio, con limitación de la actividad física. Suele ser fumador o exfumador de más de 10 años de exposición al tabaco o a contaminantes ambientales. Puede no ser cumplidor de tratamiento y/o de acciones preventivas. Puede existir riesgo de infección por éxtasis de secreciones bronquiales. PATRÓN 2.- NUTRICIONAL – METABÓLICO. Puede tener una alteración en la ingesta de alimentos y líquidos. PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN. Puede tener alteración en diuresis, deposición y sudoración. PATRÓN 4.- ACTIVIDAD – EJERCICIO. Puede tener alteradas las actividades de la vida diaria. Suele presentar limitación en el ejercicio, evoluciona al auto-cuidado. PATRÓN 5.- SUEÑO – DESCANSO. Puede presentar o manifestar sueños interrumpidos por disnea y tos con falta de sueño reparador (al ser un proceso crónico). Puede presentar respiración comprometida. Interrupciones del sueño por intervención terapéutica y ruidos ambientales. PATRÓN 6.- COGNITIVO – PERCEPTUAL. Puede tener alteraciones perceptivas y de su nivel de conciencia. PATRÓN 7.- AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO. Puede tener alterado su auto-percepción y/o auto-concepto debido a la disminución de su capacidad física, impidiéndolo hacer vida normal. Las reagudizaciones de la enfermedad y el ingreso hospitalario, puede crearle sentimientos de desesperanza y de culpa por el hábito de fumar. PATRÓN 8.- ROL – RELACIONES. La escasa actividad le conduce a reducir las relaciones sociales, esto le puede llevar, a su vez a un cierto aislamiento. La familia puede tener períodos de cansancio por la cronicidad de la misma. PATRÓN 9.- SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Puede estar alterado en relación al proceso de la enfermedad.



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PATRÓN 10.- AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS Puede tener dificultad para adaptarse a la enfermedad. PATRÓN 11.- PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS Puede tener alterado los valores y creencias.



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INTERVENCIONES ENFERMERAS DERIVADAS DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA. PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INTERVENCIONES ENFERMERAS. TÉCNICAS Punción venosa. 4190 Punción intravenosa.

2440 Mantenimiento de los dispositivos venosos.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Analítica de sangre. ECG. Espirometría.

4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa. 7690 Interpretación de datos de laboratorio. 7820 Manejo de muestras. 7880 Manejo de tecnología. 7680 Ayuda en la exploración.

TRATAMIENTO Sueroterapia. Oxigenoterapia. Aumento en la ingesta de líquidos. Medicación (Corticoides, antibióticos, nebulizadores). Fisioterapia respiratoria.

4200 Terapia Intravenosa. 3320 Oxigenoterapia. 4190 Punción intravenosa. 2304 Administración de medicación: oral. 2314 Administración de medicación: intravenosa. 2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso. 2380 Manejo de la medicación. 3230 Fisioterapia del tórax.

RELACIÓN DE INTERVENCIONES ENFERMERAS EN PACIENTES CON EPOC. 7920 – Documentación. 6680 - Monitorización de los signos vitales. 7460 - Protección de los derechos del paciente. 8060 - Trascripción de órdenes. 2300 - Administración de medicación. 2304 - Administración de medicación: oral. 2314 - Administración de medicación: Intravenosa. 7680 - Ayuda en la exploración. 5270 - Apoyo emocional. 7140 - Apoyo a la familia. 5240 – Asesoramiento. 1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal. 1804 - Ayuda con los autocuidados: aseo. 4490 - Ayuda para dejar de fumar.



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6540 - Control de infecciones. 5310 - Dar esperanza. 5820 - Disminución de la ansiedad. 5602 - Enseñanza proceso de enfermedad. 3230 - Fisioterapia respiratoria. 4238 - Flebotomía: muestra de sangre venosa. 1850 - Fomentar el sueño. 0200 - Fomento del ejercicio. 7400 - Guía sistema sanitario. 7690 - Interpretación de datos de laboratorio. 0180 - Manejo de la energía. 2380 - Manejo de la medicación. 2660 - Manejo de la sensibilidad periférica. 7820 - Manejo de muestras. 7880 - Manejo de tecnología. 3140 - Manejo de las vías aéreas. 6482 - Manejo ambiental: confort. 2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. 1710 - Mantenimiento de la salud bucal. 3250 - Mejorando la tos. 3350 - Monitorización respiratoria. 3320 – Oxigenoterapia. 4190 - Punción intravenosa. 3990 - Regulación de la temperatura. 1730 - Restablecimiento de la salud bucal. 4200 - Terapia intravenosa. 6040 - Terapia relajación simple. 3590 - Vigilancia de la piel. COMPLICACIONES POTENCIALES INTERVENCIONES (NIC) Insuficiencia cardiaca derecha. Arritmias. Agudización de insuficiencia respiratoria. Neumonía. Bronquitis aguda. Hipercapnia. Astenia. Micosis bucal. Incontinencia urinaria.

6650 Vigilancia. 3250 Mejorando la tos. 3350 Monitorización respiratoria. 1710 Mantenimiento de la salud bucal. 1730 Restablecimiento de la salud bucal. 1120 Terapia nutricional. 6550 Protección contra la infección. 0590 Manejo de la eliminación urinaria. 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

5.2. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES AMBULATORIOS CON EPOC. La evidencia más reciente nos muestra la discrepancia entre el grado de obstrucción bronquial y el deterioro clínico de los pacientes con EPOC. De hecho no existe una correlación clara entre la pérdida de función pulmonar, medida con el FEV1, y la capacidad de ejercicio o la calidad de vida de estos enfermos. Incluso existen



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tratamientos, que sin modificar las pruebas de función pulmonar de una forma evidente, son capaces de mejorar su situación anímica y su autonomía. Las condiciones medioambientales, como las características de las viviendas, la red de apoyo social, etc., las creencias y actitudes de los enfermos y de sus familiares y entorno, así como las expectativas y las posibles anomalías emocionales juegan un papel muy importante en esta enfermedad crónica, y es seguro que interaccionan con las otras variables que clásicamente reconocíamos en la EPOC: clínica del paciente, obstrucción de las vías aéreas… Los enfermeros de AP. tienen una actuación concreta sobre estos pacientes. La educación sanitaria sobre tabaco, vacunaciones, ejercicios respiratorios y charlas a grupos sobre el correcto uso de inhaladores, realización de espirometrías, son algunas de las intervenciones de enfermería desde la AP, como medidas de control y seguimiento crónico. Enseñanza de tratamientos: se efectuará tanto en el paciente con EPOC, como en sus familiares. Deberá contener al menos: 1. Conocimientos teóricos básicos de la medicación administrada por vía inhalatoria y

su rapidez de acción. 2. Adiestramiento en la técnica inhalatoria. Tras la explicación se debe hacer una

demostración práctica y animar al paciente a que realice la inhalación para comprobar la calidad de esta.

3. Explicación de la limpieza y mantenimiento de los dispositivos de inhalación (cartuchos presurizados, polvo seco, cámara espaciadora, etc.)

4. Instruir acerca del buen uso de los antibióticos, que será solamente bajo prescripción facultativa, siguiendo dosis pautada y tiempo de tratamiento.

5. Si el paciente tiene oxigenoterapia domiciliaria, explicar tiempo de uso, manejo adecuado del aparato dispensador de oxígeno (bala, concentrador u oxígeno líquido), limpieza y conservación de las gafas nasales o mascarillas.

Otros aspectos de interés: 1. Consumo de tabaco.- La única medida que hasta ahora ha demostrado influir de

forma positiva en la evolución natural de la EPOC es el abandono del consumo de tabaco. Para que un fumador decida dejar de fumar es necesario, en primer lugar que perciba el riesgo que supone seguir fumando, y por otra, tener confianza de conseguirlo. El papel de los profesionales sanitarios es actuar en estos dos aspectos. Para ello se recomienda la intervención breve sistematizada, que se realiza en cinco pasos:

Preguntar: En cada vista, se debe preguntar acerca del consumo de tabaco, para así identificar a aquellos pacientes que persisten en él.

Advertir: De forma personalizada hacer hincapié en los riesgos de seguir fumando y de los beneficios del abandono.

Investigar: Evaluar el grado de motivación para el cese. Ayudar: A todo aquel fumador que desee dejarlo y esté dispuesto a hacerlo. Planificar: Realizar un programa de seguimiento en el cese.



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2. Actividad física.- Para el paciente con EPOC es muy importante evitar el sedentarismo. El entrenamiento muscular mejora la capacidad oxidativa muscular, e incrementa su capacidad de ejercicio, por lo que debería conseguirse que los enfermos de EPOC realicen una actividad física diaria acorde con su tolerancia al ejercicio. Esta actividad puede ir desde un programa de entrenamiento estructurado, hasta simplemente introducir en los hábitos diarios la caminata. Los programas de rehabilitación controlados han demostrado que mejoran la disnea, producen un aumento de la tolerancia al ejercicio y mejora la calidad de vida de estos enfermos. Además la escasa actividad le conduce a reducir las relaciones sociales, esto le lleva a su vez a un cierto aislamiento. Animaremos al paciente a realizar las actividades de ocio que venía efectuando reorganizando sus actividades y asumiendo sus limitaciones.

3. Fisioterapia respiratoria: La limpieza ineficaz de las vías aéreas puede ser un problema para los pacientes con EPOC. La fisioterapia se puede definir como “el arte de aplicar unas técnicas físicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, y en la atención psico-emocional del paciente para prevenir, curar o algunas veces, solamente estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toraco-pulmonar” (SEPAR). Enseñaremos a movilizar los esputos hacia afuera de la vía respiratoria, con ejercicios respiratorio, diafragmático y tos asistida, además de la adecuada hidratación, debido a que estos pacientes muchas veces son incapaces de eliminar las secreciones del tracto respiratorio impermeabilizando la vía aérea. Las técnicas más utilizadas irán desde la fisioterapia respiratoria convencional (respiración controlada, ejercicios de expansión torácica, técnica de espiración forzada, drenajes posturales, percusión ó clapping, vibraciones y tos provocada), o bien una combinación de técnicas, que en ocasiones pueden ser más eficaces que el uso de maniobras por separado).

4. Alimentación. Estos pacientes pueden tener una alteración en la nutrición por defecto relacionado con pérdida de apetito, disnea o una alteración por exceso debido a la falta de actividad y aumento de la ingesta calórica. Le enseñaremos una adecuada nutrición e hidratación para el mantenimiento de un peso corporal estable. Recomendaremos comidas ricas en proteínas e hidratos de carbono (ya que las necesidades respiratorias requieren un mayor consumo calórico). Le enseñaremos a rechazar alimentos que produzcan flatulencia, para evitar la compresión del diafragma y a evitar los alimentos picantes y el alcohol ya que pueden producir un aumento en la producción de esputo. Estimularemos al paciente a comer pocas cantidades de comida pero frecuentemente.

5. Incontinencia urinaria. Enseñaremos, si incontinencia de esfuerzo, ejercicios de

entrenamiento de los músculos pélvicos, ejercicios de Kegel, estos pueden ayudar a controlar la fuga de orina, dado que estos ejercicios mejoran la fortaleza y funcionamiento del esfínter uretral.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003975.htm�



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Además, insistiremos en suspender el consumo de tabaco (si la persona fuma) y evitar las bebidas cafeinadas (como las bebidas gaseosas) y el alcohol. El estreñimiento puede empeorar la incontinencia urinaria, por lo que se recomiendan tratamientos médicos o dietéticos para ayudar a mantener las deposiciones regulares. Se ha demostrado que la pérdida de peso ayuda a disminuir los síntomas en aquellas personas que presentan sobrepeso.

6. Disminución de la ansiedad.- La ansiedad en estos pacientes puede estar condicionada por la desagradable sensación de disnea, bien en situación estable, o en las exacerbaciones. Esta ansiedad puede repercutir de forma muy negativa, además de en la esfera anímica, en el intercambio gaseoso, ya que la taquipnea, y la taquicardia, pueden producir una respuesta respiratoria inadecuada. En ocasiones además se crea un círculo vicioso de disnea-ansiedad-disnea, que puede ser difícil de romper. En estos casos es muy importante el papel del sanitario, que ha de animar al paciente a que manifieste sus miedos, ha de permanecer a su lado para aumentar su seguridad, ayudar a que la respiración se adecue al patrón adecuado, enseñar técnicas de relajación si el enfermo está en estado basal (no agudizado), etc. Hay que tener mucho cuidado con los fármacos ansiolíticos, ya que pueden empeorar una situación previa de insuficiencia respiratoria.

7. Actividad sexual.- las relaciones sexuales pueden ser una causa de aumento de la

disnea, ansiedad y por ello, en muchas ocasiones estos enfermos abandonan su actividad sexual. Esta disfunción sexual puede verse agravada por los tratamientos. Se debe informar a los pacientes de que las relaciones sexuales han de manejarlas de la misma manera en la que manejan la tolerancia a un ejercicio regular: usar un broncodilatador previamente a la relación, programar la actividad para los momentos de máximo descanso, utilizar posiciones que sean menos extenuantes, informar a la pareja de que no deben focalizar su actividad en la relación sexual física… en enfermos con enfermedad muy avanzada o muy debilitados, se puede plantear enviar a un sexólogo.

8. Cuidador principal familiar. A parte de su papel de suministrador de cuidados hacia el paciente, también es deber de la enfermera valorar la situación de cuidador. Cuando una persona significativa se convierte en cuidador de alguien que tiene un problema crónico, como por ejemplo la EPOC, el cuidado a menudo es un trabajo de 24 horas al día los 365 días del año. Después de un tiempo, incluso el cuidador más concienzudo, se siente agotado por la tensión diaria. Aparecen trastornos del sueño y del apetito. El cuidador se siente impotente para lograr un cambio. Disminuye las defensas inmunológicas y se reduce la resistencia a las infecciones, con una predisposición a la mala salud. La enfermera debe ofrecerle su apoyo y su consejo e indicarle las fuentes de ayuda disponible dentro de su comunidad.



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ANEXO 6. CALENDARIO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON EPOC. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1.

EPOC leve EPOC moderada EPOC grave Visita Anual 6-12 meses 3 meses

Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses Gasometría - 6-12 meses 6-12 meses

ECG - Anual 6-12 meses



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ANEXO 7. EXACERBACIONES DE LA EPOC Y SU TRATAMIENTO. FACTORES DE RIESGO DE LAS EXACERBACIONES. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. El curso natural de la EPOC se ve a menudo agravado por períodos en los que los pacienten sufren aumento de los síntomas. La definición más reciente de la exacerbación de la EPOC (EA-EPOC) dice que es un empeoramiento mantenido de la situación de un paciente con EPOC, desde un estado basal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudo en su comienzo y que necesita modificar su tratamiento habitual.

Historia clínica, exploración física y procedimientos diagnósticos según severidad de la exacerbación:

LEVE MODERADA GRAVE Historia clínica Comorbilidad * + +++ +++ Exacerbaciones frecuentes + +++ +++ Severidad de la EPOC** Media/

Moderada Moderada/ severa

Severa

Exploración física Hemodinámica Estable Estable Estable

/Inestable Uso de músculos accesorios de la respiración, taquipnea

No ++ +++

Síntomas persistentes tras tratamiento No ++ +++ Procedimientos diagnósticos Saturación de O2 Si Si Si Gases arteriales No Si Si Radiografía de tórax No Si Si Test séricos No Si Si Concentración sérica de drogas† Si aplicable Si aplicable Si aplicable Cultivo y Gram de esputo No § Si Si ECG No Si Si

+: raro; ++: frecuente; +++: muy frecuente. *: comorbilidad: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal/hepática; test séricos incluyen: hematimetría, iones y función renal y hepática; †: concentración sérica de fármacos: teofilinas, carbamacepinas, digoxina, warfarina; §: considerar si el paciente ha tomado recientemente antibióticos. **: Anexo 3



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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.

A. NIVEL AMBULATORIO:

Educación del paciente. Comprobar la técnica inhalatoria. Considerar el uso de cámaras espaciadoras.

Broncodilatadores:

Incremento de dosis/ frecuencia de broncodilatadores que tomaba previamente. Agonistas 2 de acción corta y/o bromuro de ipratropio. Considerar añadir 2 de acción prolongada si el paciente no lo usaba.

Glucocorticoides sistémicos.

Prednisolona de 30-40 mg/día por vía oral durante 10-14 días. Considerar corticoide inhalado.

Antibióticos:

Los antibióticos están indicados en casos de aumento de la disnea habitual, fiebre, aumento del volumen y/o purulencia del esputo, o en aquellas reagudizaciones que cursan con insuficiencia respiratoria aguda o crónica reagudizada.

Amoxicilina con clavulánico 875/125 mg/8h. De 7-10 días de primera elección. Nuevos macrólidos: Azitromicina 500mg/24h. durante 3 días Fluoroquinonas: levofloxacino 500/24h durante 7 días. El antibiótico a elegir, por vía oral, se hará en base a severidad de la

exacerbación, según se expresa en el cuadro adjunto, mas adelante. B. NIVEL URGENCIAS HOSPITALARIAS

Oxigenoterapia si existe evidencia de insuficiencia respiratoria: Fi O2 al 24 – 28% en gafas o VMK (Ventimask). Los pacientes con hipercapnia crónica pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Broncodilatadores:

1. Agonistas B2 de corta duración: Salbutamol (Ventolín) Terbutalina (Terbasmín)

2. Anticolinérgicos: bromuro de Ipratropio (Atrovent).

Se pueden asociar: 1cc de ventolín + 1 Amp. de Atrovent y administrarlos en nebulización, pudiendo repetir dosis a las 1 – 2 horas y posteriormente cada 4 – 6



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horas. Si la situación clínica del paciente lo permite, es igualmente eficaz la utilización de estos fármacos por vía inhalatoria con cámara espaciadora. En EPOC graves que no se controlan satisfactoriamente con agonistas B2 de corta duración y Anticolinérgicos pueden añadirse al tratamiento metilxantinas.

3. Metilxantinas: Aminofilina (Eufilina) IV 2,5 – 5 mg/Kg en 30 min, seguida de

perfusión continua de 0,2 – 0,5 mg/Kg/h. Si el paciente ya tomaba teofilinas la dosis de inicio se suprime. En enfermos de edad avanzada con insuficiencia hepática y/o cardiaca, la dosis debe reducirse a la mitad y debe aumentarse un 50% en fumadores.

Glucocorticoides: Si el paciente tolera la vía oral, Prednisona de 30-40 mg/día. Si se opta por vía parenteral (preferentemente IV): Metilprednisolona (Urbasón, Solu-moderín) a dosis de 1mg/Kg y después 40 mg cada 6 – 8 h según gravedad. También se puede optar por un bolo inicial de 100 – 300 mg de Hidrocortisona. Estas dosis se mantendrán durante 3 – 4 días y se reducirá de forma paulatina. Antibióticos, si cumplen 2 de los siguientes criterios:

Aumento de la disnea habitual del enfermo. Fiebre. Aumento del volumen del esputo. Aumento del grado de purulencia del esputo. EPOC con insuficiencia respiratoria aguda o crónica reagudizada.

El antibiótico a elegir se hará en base a severidad de la exacerbación, según se expresa en el cuadro adjunto: Clasificación de las exacerbaciones de la EPOC y tratamiento antibiótico recomendado a nivel de urgencias.

Grupo Definición Microorganismos Tratamiento oral Tratamiento iv7

I

EPOC leve Menor de 65 años No comorbilidad

H influenzae S neumoniae M catarralis

-Amoxicilina+ clavulánico2 875/125 mg/8h. De 7-10 días -Azitromicina 500mg/ 24 h durante 3 días

IIa

EPOC moderado o grave

Igual I + enterobacterias No riesgo Ps. Ae.

-Amoxicilina+ clavulánico3 875/125 mg/8h. De 7-10 días -Levofloxacino 500mg/ 24h. durante 7 días

IIb EPOC moderado o grave

Igual IIa + Ps. aeruginosa Riesgo Ps. Ae.

-Levofloxacino 500/ 24h. durante 7 días -Ciprofloxacino 500/750 mg/ 12h de 7 a 14 días

-Ciprofloxacino 400 mg./ 12 7-14 días -Cefepima asociada o no a un aminoglucósido -Piperacilina-tazobactam -Un carbapenem

2 Primera elección 3 Primera elección 7 Bajo programa de terapia secuencial (Anexo 18)



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_ Otras medidas. Diuréticos, HBPM, IBP, fluidos y electrolitos y el tratamiento de otras enfermedades asociadas.

C. NIVEL HOSPITALARIO:

Broncodilatadores: Agonistas 2 de acción corta y/o bromuro de ipratropio.

Oxígeno suplementario si insuficiencia respiratoria (para mantener una PaO2 igual o superior a 60 mm Hg o saturación igual o mayor del 90%, iniciando con FiO2 bajas y ajustando posteriormente según respuesta. Corticoides:

Si el paciente tolera, vía oral, prednisona de 30-40 mg/día durante 10-14 días. Si no tolera por vía oral, dosis equivalentes iv. Considerar corticoides por vía inhalatoria.

Antibióticos:

Si se sospecha Pseudomona spp., se debe considerar terapia combinada. El antibiótico a elegir se hará en base a severidad de la exacerbación, según se expresa en el cuadro adjunto:

Clasificación de las exacerbaciones de la EPOC y tratamiento antibiótico recomendado a nivel hospitalario.

Grupo Definición Microorganismos Tratamiento oral Tratamiento iv7

I

EPOC leve Menor de 65 años No comorbilidad

H influenzae S neumoniae M catarralis

-Amoxi + clavulán4 -Azitromicina -Levofloxacino -Moxifloxacino5 -Telitromicina

IIa

EPOC moderado o grave

Igual I + enterobacterias No riesgo Ps. Ae.

-Amoxi + clavulán -Levofloxacino -Moxifloxacino6 -Telitromicina

-Amoxi + clavulán. -Levofloxacino -Cefalosporina 3ª-4ª generación

IIb EPOC moderado o grave

Igual IIa + Ps. aeruginosa Riesgo Ps. Ae.

-Levofloxacino -Ciprofloxacino hasta resultado de antibiograma

-Betalactámico parenteral con actividad antipseudomona

Ps. Ae.: Pseudomona aeruginosa Amoxi + clavulán: amoxicilina con ácido clavulánico.

Los antibióticos se utilizarán en las exacerbaciones siempre teniendo en cuenta los patrones de resistencia bacteriana.

4 Primera elección 5 Alerta de restricción de uso: hepatotoxicidad 6 Alerta de restricción de uso: hepatotoxicidad 7 Bajo programa de terapia secuencial (Anexo 18)



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La guía SEPAR-ALAT propone el uso de los siguientes antibióticos:

Antibioterapia para la exacerbación de la EPOC. Situación Fármaco (orden alfabético) Vía de administración General Amoxicilina + ácido clavulánico Oral/parenteral Azitromicina Oral

Cefditorén Oral Levofloxacino Oral Moxifloxacino Oral Telitromicina Oral

________________________________________________________________________________ Sospecha Cefepima Parenteral de infección Ciprofloxacino Oral/parenteral por Pseudomonas Imipenem Parenteral aeruginosa* Levofloxacino Oral/parenteral

Meropenem Parenteral Piperacilina- tazobactam Parenteral

*Exacerbaciones frecuentes en el último año y/o insuficiencia respiratoria, previa obtención de muestra de cultivo de secreciones respiratorias.

D. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA EXACERBACIONES DE EPOC:

Ventilación mecánica: a) Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Indicaciones para la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC:

Disnea intensa, con uso de la musculatura accesoria de la respiración. Taquipnea superior a 25 respiraciones por minuto. Insuficiencia respiratoria global aguda o crónica agudizada con acidosis

respiratoria con pH entre 7,25 y 7,35, y presión arterial de CO2 entre 45-60 mm Hg. Insuficiencia respiratoria severa rechazada para ventilación mecánica invasiva.

Contraindicaciones para la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC:

Paro cardiaco o respiratorio. Fracaso de órganos no respiratorios. Encefalopatía grave (Escala de Glasgow>10). Hemorragia digestiva alta grave o vómitos incoercibles. Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardiaca inestable. Cirugía, traumatismo, quemaduras o deformidad facial. Obstrucción de la vía aérea superior. Imposibilidad para cooperar / proteger la vía aérea. Alto riego de aspiración ó imposibilidad para expulsar las secreciones. Presencia de neumotórax.



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b) Ventilación mecánica invasiva (VMI): Tendrían indicación todos los casos de agudización de EPOC que cumplan criterios para VMNI en los que exista contraindicación o intolerancia a la misma.

Fracaso de VMNI. Acidosis severa (pH< 7,25). Hipercapnia (pCO2 > 60 mm Hg). Hipoxemia riesgo vital. Taquipnea > 35 rpm. Otras complicaciones.

Rehabilitación respiratoria

Para el paciente con EPOC es muy importante evitar el sedentarismo. El realizar ejercicio físico cotidiano junto con los programas de rehabilitación controlados han demostrado que mejoran la disnea, producen un aumento de la tolerancia al ejercicio y mejora la calidad de vida de estos enfermos. La rehabilitación respiratoria está indicada en todos los pacientes con EPOC a partir del estadio moderado y tratamiento farmacológico completo, que aún continúen con síntomas incontrolados.

A) Periodo agudo, exacerbación:

Técnica de drenaje bronquial: vibraciones manuales a tiempo espiratorio. Movilización costal. Reeducación de mecánica ventilatoria (si paciente puede colaborar).

Paciente con respirador en volumen control:

Técnicas de drenaje bronquial. Movilización costal.

B) Periodo subagudo:

Técnicas de drenaje bronquial: ETGOL, drenaje autógeno, vibraciones manuales, reeducación de la tos.

Reeducación de mecánica ventilatoria. Ciclo activo de técnicas respiratorias:

- Respiración abdómino-diafragmática. - Respiración costal. - Ventilación dirigida.

Reeducación de espiración activa. Relajación de musculatura inspiratoria accesoria: masoterapia

descontracturante. Espirometría incentivadora.



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C) Periodo Crónico:

Continuar con ciclo de técnicas respiratorias. Espirometría incentivadora. Pruebas funcionales: test de marcha 6 minutos, Shuttle test, espirometría...

Rehabilitación respiratoria y readaptación al esfuerzo: esta parte del protocolo no podemos llevarla a cabo actualmente, por falta de recursos materiales como serían gimnasio con tapiz rodante, cicloergómetro o maquina elíptica; pulsioxímetro; polar (frecuencia cardiaca); pesas; colchonetas...

FACTORES DE RIESGO DE LAS REAGUDIZACIONES. Factores de riesgo de ingreso hospitalario

Pacientes con edad avanzada (mayores 70 años). Alto número de ingresos por agudizaciones previas. Comorbilidad asociada; diabetes mellitus dependiente de insulina,

insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica. Alteración severa de la función pulmonar (FEV1<35%).

Factores de riesgo de fracaso del tratamiento ambulatorio Disnea moderada-grave en situación basal. Aumento en el número de agudizaciones previas (más 3 por año). Aumento del número de consultas por síntomas respiratorios (más 3 por

año). Alteración severa de la función pulmonar (FEV1<35%). Oxigenoterapia domiciliaria. Tratamiento antibiótico inadecuado.



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ANEXO 8. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS Y CONDICIONES DE TRASLADO. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. • Reagudización en pacientes con EPOC grave. • Reagudización con criterios clínicos de gravedad: Disnea intensa que no cede al tratamiento o que limita la movilidad, ingesta o

sueño del paciente. Cianosis. Incoordinación toracoabdominal/uso de la musculatura accesoria. Deterioro del nivel de conciencia (signos clínicos de encefalopatía hipercápnica:

tendencia al sueño, mioclonias, etc.). Cor pulmonale descompensado. Sospecha de complicación pulmonar (neumonía, tromboembolismo pulmonar,

neumotórax) o extrapulmonar que represente riesgo para el paciente. Taquipnea > 30 rpm y/o frecuencia cardiaca >110 lpm que no remiten tras

tratamiento inicial de urgencias. EN LOS CASOS ANTERIORES DEBE SER TRASLADADO EL PACIENTE POR EL EQUIPO DE EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIO (salvo no disponibilidad del mismo).

Persistencia de una saturación arterial de oxígeno (SaO2), medida mediante pulsioximetria, inferior al 90% a pesar del tratamiento.

• Presencia de factores de riesgo en una EPOC moderada: Edad > 70 años. Comorbilidad cardiovascular. Antecedentes de cuatro o más agudizaciones en el año previo. Historia de fracaso terapéutico anterior. Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.

• Progreso de los síntomas en las siguientes 12-24 horas pese al reajuste de tratamiento en la EPOC leve-moderada. • Necesidad de descartar otros procesos. CONDICIONES DE TRASLADO AL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO: Los pacientes deberían ser trasladados en las siguientes condiciones mínimas:

1. Camilla incorporada a 90º. 2. Oxígeno con mascarilla Tipo Venturi manteniendo la FiO2 que se haya mantenido

durante el tratamiento de urgencia. 3. Monitorización mediante pulsioximetria. 4. Monitorización ECG en crisis graves. 5. Canalizar vía venosa periférica en crisis moderadas y graves.

El paciente debe ir acompañado por un profesional sanitario.



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ANEXO 9. INFORMACIÓN A FAMILIARES Y PACIENTES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. Normativa de Funcionamiento para familiares, transcrita en el pase de Urgencias y en el Tríptico de Información a Familiares de Pacientes. Sólo se permite un familiar por enfermo. Y las visitas quedan determinadas por horario establecido situado en la puerta de acceso a Observación y en la entrada al Servicio de Urgencias:

Mañana: 9:00-9:45h. Tarde: 13:30-14:15h. Noche: 20:15-21:00h.

No está permitida la estancia de más de un familiar salvo criterio médico, al igual que la estancia fuera del horario de visita. Se encarga el celador o el personal de seguridad de su custodia. La Normativa para familiares tiene como fin la mejora en el funcionamiento y en la calidad asistencial del Servicio de Urgencias. En cumplimiento con la Circular de 16 de Enero de 2006 de la Dirección de la Gerencia del SES, sobre acompañamiento, información y consentimiento informado. Si el personal sanitario del Servicio lo considera necesario, dispone de un sello mediante el cual se permite la estancia permanente en el Área de Observación a un familiar; quedando a criterio del personal médico y/o de enfermería. En el Área de Observación de Sillones Ambulantes no se permite la estancia del acompañante, motivado por el reducido espacio del mismo, permitiéndose el acceso durante el periodo de visita.



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ANEXO 10. PROTOCOLO DE TRIAGE. SERVICIO URGENCIAS DEL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. Los servicios de urgencias hospitalarios reciben una demanda creciente cada año de pacientes que requieren una asistencia inmediata a una patología que consideran urgente. Por ello debe existir un mecanismo que identifique de la forma más objetiva posible la verdadera emergencia de la que no lo es y de paso, posibilite que sea atendida de inmediato. De esta necesidad surge el concepto de ¨triage¨ o clasificación de pacientes que podríamos definir como el proceso de recepción y acogida por parte del personal sanitario de todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias y su posterior clasificación en niveles de gravedad priorizando simultáneamente su atención. El mencionado Protocolo se establece en cumplimiento con el B.O.E. Nº 222, de 16 de Septiembre de 2006, mediante el cual se incluye en la Cartera de Servicios Comunes de los Servicios de Urgencias para el Sistema Nacional de Salud. OBJETIVOS DEL TRIAGE

Identificar rápidamente al paciente y priorizar su asistencia disminuyendo su riesgo. Determinar el área más adecuada para su asistencia. Disminuir la congestión de las zonas de tratamiento. Permitir la evaluación continua y la reevaluación de los pacientes. Permitir una información fluida a pacientes y familiares de los tratamientos y de los

tiempos de espera. Mejorar la eficiencia proporcionando información y optimizando los recursos tanto

humanos como materiales. Permitir el mayor grado de privacidad posible tanto al enfermo como a sus

familiares. REQUISITOS ESTRUCTURALES

El área de clasificación se realizará en la consulta de Triage; si la demanda asistencial lo precisa este podrá realizarse en la sala de espera de Consultas (Aumento de la demanda asistencial, que imposibilite la funcionalidad en la realización del Protocolo de Triage en la Consulta, 5 Historias de Asistencia en Urgencias sin clasificar).

El Triage se realizará por la clasificación determinada al final de este Anexo (incluido en el Sistema Jara, de próxima implantación en los Servicios de Urgencias del SES). No precisando de su realización si no existiese demanda asistencial. En cuyo caso no debe existir tiempo de espera en la atención prestada a los usuarios, salvo justificación manifiesta.



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RECURSOS HUMANOS

El proceso de clasificación debe ser realizado por personal con experiencia de al

menos 12 meses en el servicio de urgencias; juicio clínico y capacidad para tomar decisiones y gestionar situaciones difíciles. Esta labor recaerá en un médico adjunto o residente de 2º o 3º año. Incluyéndose un papel mediador y de Co-responsabilidad por parte del personal de Enfermería del Servicio.

FUNCIONES DE LOS DIFERENTES ESTAMENTOS

Personal Médico: Recibir al paciente en la consulta, hacer un interrogatorio somero y dirigido a

identificar el problema determinando el nivel de gravedad y priorizando la asistencia.

Realizará o requerirá a la enfermera para la obtención de las pruebas complementarias que consideren oportunas. Siempre y cuando se traten de Prioridades II y/o III, estando el resto de consultas del Servicio prestando asistencia simultáneamente a patologías con similar Prioridad de asistencia. Las Clasificaciones por Prioridad IV y/o V, con tiempos de espera superiores a 60 minutos, nunca deberán ser atendidas en la Consulta de Triage, salvo que no precisen de actuación del personal de Enfermería.

Una vez realizada la clasificación, determinará el lugar donde se realizará la asistencia del enfermo de forma definitiva comunicándolo al propio enfermo y a su acompañante (Consulta 2, 3, 4, Consulta Especialidades, Consulta O.R.L., Área Urgencias Traumáticas o Sala de Críticos).

En caso de enfermos críticos en los que no se pueda demorar la atención, será el encargado de la atención de los mismos (Sala de Críticos).

Cuando haya más de dos pacientes simultáneos por clasificar, será su misión el priorizarlos de forma rápida e inicial para posteriormente hacerlo de manera más pormenorizada.

El médico de triage será la máxima autoridad dentro del área de consultas y sus decisiones no podrán ser discutidas por el resto del personal (en caso de que sea realizado por un médico residente, deberá existir un adjunto de la plantilla de apoyo y responsable del área). En caso de discrepancia entre miembros de la plantilla, prevalecerá la decisión del médico de clasificación. En este punto considerar la opinión del personal de Enfermería Co-responsable en el Triage.

Será de su directa responsabilidad el permanecer al tanto de la llegada de pacientes para asistencia médica, en co-responsabilidad con el personal de enfermería designado, ante lo cual la falta de estancia en su puesto será puesta en conocimiento del resto del personal para su breve suplencia.

Consulta de especialidades: Se procurará su utilización exclusiva por los Médicos pertenecientes a Especialidades ajenas al Servicio de Urgencias. Salvo utilización por el personal Médico del Servicio de Urgencias, en situaciones de aumento de la demanda asistencial, bajo supervisión del Médico de Triage o Médico Adjunto de guardia.



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Personal de enfermería:

Enfermero/as: Realizará las pruebas de enfermería (toma de T.A., electrocardiograma,...) que le

sean solicitadas por el médico. Requerirá la presencia de la auxiliar de consultas y del celador cuando lo estime

oportuno. Función de Co-responsabilidad en la realización y cumplimiento del Protocolo de

Triage. Con especial intervención en aquellas situaciones donde los Picos Asistenciales (Aumento de la demanda asistencial, que imposibilite la funcionalidad en la realización del Protocolo de Triage en la Consulta, 5 Historias de Asistencia en Urgencias sin clasificar) donde se procederá a la realización del Protocolo en la sala de espera de consultas. Y en la necesidad de intervención por parte de Enfermería en la asistencia a pacientes en la Consulta de Triage, siempre y cuando se traten de Prioridades II y/o III, estando el resto de consultas del Servicio prestando asistencia simultáneamente a Prioridades de asistencia similares.

No precisando de su intervención en la Consulta de Triage en las atenciones con Prioridades IV y/o V, estas podrán realizarse por el personal Médico siempre y cuando no soliciten la actividad por parte del personal de Enfermería (Salvo administración de medicación Oral o Vía Intramuscular).

La Enfermera asignada en Co-Responsabilidad al Protocolo de Triage, tendrá a su cargo la Consulta Nº 2 y la sala de Triage, realizando éste en las situaciones en que no exista disponibilidad del Médico de Triage (Sala de Críticos,…)

Auxiliar de Enfermería: Estarán en todo momento a disposición de la enfermera para cuando se necesite

de su presencia. No será necesario su presencia continua en la sala aunque sí deberán estar siempre localizados. En este punto referir que la información sobre la solicitud de pruebas complementarias se debe realizar en exclusiva del Médico al Enfermero, siendo este último el encargado de transmitir las necesidades al personal Auxiliar de Enfermería.

Personal Administrativo de Urgencias:

Recoger los datos administrativos necesarios para la apertura de la historia clínica. Aportar el parte de lesiones, si fuese indicado, con todos los datos administrativos del paciente. Si la situación del paciente lo permite lo hará directamente del mismo, si no la obtendrá del familiar acompañante o acudirá al área de clasificación. Entregará al acompañante el pase y la Normativa Informativa a Familiares de Pacientes, sobre el funcionamiento del Servicio.



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PROCESO FUNCIONAL DEL TRIAGE.

LLEGADA DEL PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS.

1. En UVI móvil: Pasará directamente a la sala de críticos para ser recepcionado por el personal de triage quien decidirá entonces el destino del enfermo. Se liberará lo antes posible la camilla de la UVI móvil.

2. En ambulancia convencional: Será acompañado por el celador de puerta

hasta la zona de consultas mientras que el familiar se dirigirá al área de admisión para filiar administrativamente al paciente.

3. Por su propio pie: Pasará por admisión si le es posible y si no, será acompañado

por el celador a la zona de consultas.

4. En cualquier caso, cuando no haya enfermos esperando, pasarán directamente a Consulta de Atención Médica para ser evaluados. En caso de cuatro o más pacientes esperando será el personal el que salga al encuentro en el pasillo de consultas o bien se utilice la consulta de Especialidades, estableciendo una primera y somera valoración para decidir quién será el primero en ser atendido.

5. El Nivel de Clasificación se realizará en el apartado de RIESGO, cuadrante

superior derecho de la Historia de Asistencia en Urgencias.

NIVEL I: Sala de críticos (obviamente este paciente no pasará por la sala de triage sino que lo hará directamente).

NIVEL II y III: Boxes 2, 3 y 4 alternativamente. NIVEL III y IV: Boxes 2, 3 y 4 alternativamente. Box de Triage si la demanda

asistencial lo precisa, según las condiciones anteriormente reflejadas.



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NIVELES DE CLASIFICACIÓN.

NIVEL I (RESUCITACIÓN): Emergencia o Urgencia con riesgo vital inminente. Se adjudica a aquellas situaciones que requieren una actuación inmediata y que por tanto no pueden ser demoradas. Parada Cardiorrespiratoria, coma, disnea intensa… Tiempo: 0 minutos. NIVEL II (EMERGENCIA): Urgencia no critica. Situaciones de alto riesgo que implican una intervención rápida para solucionarla. Hemorragia Digestiva evidente, dolor intenso, fiebre con afectación estado general… Idealmente deben ser atendidos antes de 15 minutos. Reevaluación cada 10 minutos. NIVEL III (URGENCIA): Urgencia demorable. Situaciones de riesgo vital potencial o que requieren pruebas complementarias complejas en pacientes con estabilidad hemodinámica. Dolor abdominal tolerable, disnea de esfuerzo, sospecha hemorragia digestiva… Deberían ser atendidos en los primeros 30 minutos de su llegada a urgencias. Reevaluación cada 30 minutos. NIVEL IV (MENOS URGENTES): Urgencia no objetivable. Procesos menos complejos que puedan ser atendidos con pocos medios y solucionados en cortos periodos de tiempo. Podrán esperar hasta 60 minutos antes de entrar en el box de atención. Reevaluación cada 60 minutos. NIVEL V (NO URGENTES): En general problemas administrativos o clínicos de menor entidad que pueden esperar hasta 120 minutos en ser atendidos. Reevaluación cada 120 minutos.



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ANEXO 11. NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DEL ÁREA DE OBSERVACIÓN-AMBULANTES EN EL HOSPITAL. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. La sala de observación-ambulantes constará de 8 sillones numerados de forma

correlativa, comenzando desde la izquierda de la puerta de entrada. El horario de funcionamiento será de 10:00 h. a 22:00 h. Fuera de dicho horario se

utilizarán otras áreas del Servicio de Urgencias, como se realiza en la actualidad. Salvo criterio del Médico Adjunto (Médico de Triage), Jefe de la Guardia y/o Dirección Médica; en situaciones de aumento de la demanda asistencial y/o falta de disponibilidad de camas en el Área de Observación.

Las características de los pacientes que pueden estar en dicha área será:

- Pacientes con vía intravenosa para administración de fármacos I.V., que no precisen encamamiento y con una duración máxima de permanencia estimada en dicha sala de tres horas.

- Administración de Aerosolterapia y/o Oxigenoterapia temporal, tres horas. - Pacientes con ingreso en hospitalización que no precisen de encamamiento, ni

de cuidados de enfermería continuos; de estancia temporal de aproximadamente tres horas.

El seguimiento y control evolutivo de estos pacientes estará a cargo de los facultativos

del área de consultas. Los cuidados de enfermería de los pacientes del área de observación-ambulantes

estarán a cargo del personal de enfermería de consultas. El procedimiento de traslado de pacientes desde consultas al área de Observación-

ambulantes o desde ésta a las distintas áreas del Servicio de Urgencia, se hará siguiendo las mismas directrices que el protocolo de funcionamiento de celadores del Servicio de Urgencias.

Dado el reducido espacio del área de Observación-ambulantes NO se permitirá la

entrada de familiares a la misma, debiendo permanecer en la sala de estar de familiares, a la entrada del Servicio, dónde se les avisará por megafonía ante cualquier incidencia con la asistencia de los pacientes.



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ANEXO 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1.

- Mala respuesta a tratamiento ambulatorio previo. - EPOC grave con OCD1. - Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio. - Dificultades sociales que impiden el tratamiento en el domicilio. - Alteración del estado de conciencia. - Aparición o empeoramiento de cianosis. - Síntomas de instauración brusca. - Síntomas prolongados que van empeorando. - Comorbilidad grave o mal estado general del paciente. - Aparición o empeoramiento de cor pulmonale. - Alteraciones radiológicas agudas. - pH <7,35. - Temperatura >38,5º C. - Frecuencia respiratoria >25 rpm2. - Frecuencia cardiaca >110 lpm3. - Insuficiencia respiratoria aguda crónica agudizada. - Diagnóstico incierto. - Necesidad de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieren

analgésicos o sedantes que pueden empeorar la función pulmonar. 1OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria. 2lpm: latidos por minuto. 3rpm: respiraciones por minuto.



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ANEXO 13. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. (*)

(*) Cada caso se valorará de forma individualizada, teniendo en cuenta la edad, antecedentes personales, comorbilidad asociada y situación basal del enfermo. La decisión final del ingreso del paciente en UCI recaerá sobre el médico intensivista.

- Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de Urgencias. - Insuficiencia respiratoria aguda grave (Sat O2<90% o pO2 < 60mmHg) a

pesar de oxigenoterapia. - Frecuencia respiratoria > 25rpm. - Hipercapnia importante (pCO2 > 45mmHg). - Acidosis respiratoria, pH < 7,3 o progresiva a pesar del tratamiento. - Uso de musculatura accesoria (movimiento paradójico del diafragma o

parada respiratoria). Fatiga de los músculos respiratorios. - Alteración del nivel de conciencia (confusión, letargo).



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ANEXO 14. RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE CON EPOC. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. Elaborado por el Servicio de Neumología.



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ANEXO 15: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON EPOC. EXACERBACIONES. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. 15.1. PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON EPOC. EXACERBACIONES. Validado por la Comisión Clínica de Cuidados de Enfermería del Área de Salud de Badajoz. 3 de febrero de 2009. En el plan de cuidados se incluyen diagnósticos e intervenciones de enfermería dirigidas a solucionar los problemas detectados por la enfermera en la valoración inicial del paciente. El plan de cuidados debe ser genérico, debiéndose adaptar a cada individuo y al tipo de intervención al que será sometido. Con él se planifican los cuidados dirigidos a fomentar el buen seguimiento del tratamiento para la salud. La utilización de protocolos y planes de cuidados otorgan a los profesionales de enfermería la independencia necesaria para la realización de estos cuidados, contribuyendo a una mejor evolución del paciente. OBJETIVO.

Conseguir que el paciente se encuentre lo más confortable posible durante su proceso.

Proporcionar cuidados óptimos durante su estancia en la unidad. Evitar la aparición de complicaciones o detectar signos y síntomas precozmente

para su tratamiento inmediato. Reducir el temor y ansiedad ante medidas terapéuticas. Lograr que el paciente colabore con enfermería en la fisioterapia respiratoria. Garantizar calidad en los cuidados y necesidades de cada paciente.

VALORACIÓN. Basada en los once patrones de Marjory Gordon que nos permite obtener información de los aspectos físicos, psicológicos, sociales, espirituales y del entorno y nos ayudan a analizar e identificar los problemas de salud ya sean reales o potenciales. PATRÓN 1.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD – MANEJO DE LA SALUD. Puede tener alterado su percepción a la salud. Puede presentar episodios de compromiso respiratorio, con limitación de la actividad física. Suele ser fumador o exfumador de más de 10 años de exposición al tabaco o a contaminantes ambientales. Puede no ser cumplidor de tratamiento y/o de acciones preventivas. Puede existir riesgo de infección por éxtasis de secreciones bronquiales.



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PATRÓN 2.- NUTRICIONAL – METABÓLICO. Puede tener una alteración en la ingesta de alimentos y líquidos. PATRÓN 3.- ELIMINACIÓN. Puede tener alteración en diuresis, deposición y sudoración. PATRÓN 4.- ACTIVIDAD – EJERCICIO. Puede tener alteradas las actividades de la vida diaria. Suele presentar limitación en el ejercicio, evoluciona al auto-cuidado. PATRÓN 5.- SUEÑO – DESCANSO. Puede presentar o manifestar sueños interrumpidos por disnea y tos con falta de sueño reparador (al ser un proceso crónico). Puede presentar respiración comprometida. Interrupciones del sueño por intervención terapéutica y ruidos ambientales. PATRÓN 6.- COGNITIVO – PERCEPTUAL. Puede tener alteraciones perceptivas y de su nivel de conciencia. PATRÓN 7.- AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO. Puede tener alterado su auto-percepción y/a auto-concepto debido a la disminución de su capacidad física, impidiéndolo hacer vida normal. Las reagudizaciones de la enfermedad y el ingreso hospitalario, puede crearle sentimientos de desesperanza y de culpa por el hábito de fumar. PATRÓN 8.- ROL – RELACIONES. La escasa actividad le conduce a reducir las relaciones sociales, esto le puede llevar, a su vez a un cierto aislamiento. La familia puede tener períodos de cansancio por la cronicidad de la misma.



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PATRÓN 9.- SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN. Puede estar alterado en relación al proceso de la enfermedad. PATRÓN 10.- AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS. Puede tener dificultad para adaptarse a la enfermedad. PATRÓN 11.- PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS. Puede tener alterado los valores y creencias. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO.

Monitorizar signos vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y diuresis.

Vigilar disnea y cianosis. Monitorizar saturación de O2. Cama en posición semiincorporada (45º sobre la horizontal). Oxigenoterapia. Mantener libre de secreciones la vía aérea. Administración de tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.



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INTERVENCIONES ENFERMERAS DERIVADAS DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA. PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INTERVENCIONES ENFERMERAS. TÉCNICAS Punción venosa. 4190 Punción intravenosa.

2440 Mantenimiento de los dispositivos venosos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Analítica de sangre (Venosa, arterial). Esputos. Rx Tórax. ECG. Broncoscopia (Aspiración)

4232 Flebotomía: muestra de sangre arterial. 4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa. 7610 Análisis de laboratorio a pie de cama. 7690 Interpretación de datos de laboratorio. 7820 Manejo de muestras. 7880 Manejo de tecnología. 7680 Ayuda en la exploración. 1910 Manejo ácido-base.



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TRATAMIENTO Sueroterapia. Oxigenoterapia. Aumento en la ingesta de líquidos. Medicación (Corticoides, antibióticos, nebulizadores). Fisioterapia respiratoria.

4200 Terapia Intravenosa. 3320 Oxigenoterapia. 4190 Punción intravenosa. 2304 Administración de medicación: oral. 2314 Administración de medicación: intravenosa. 2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso. 2380 Manejo de la medicación. 3230 Fisioterapia del tórax.

RELACIÓN DE INTERVENCIONES ENFERMERAS EN PACIENTES CON EPOC. 7310 - Cuidados de enfermería al ingreso. 7920 – Documentación. 8140 - Informe de turnos. 6680 - Monitorización de los signos vitales. 7370 - Planificación del alta. 7460 - Protección de los derechos del paciente. 8060 - Trascripción de órdenes. 2300 - Administración de medicación. 2304 - Administración de medicación: oral. 2314 - Administración de medicación: Intravenosa. 7610 - Análisis de laboratorio a pie de cama. 7680 - Ayuda en la exploración. 5270 - Apoyo emocional. 7140 - Apoyo a la familia. 5240 – Asesoramiento. 1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal. 1804 - Ayuda con los autocuidados: aseo. 4490 - Ayuda para dejar de fumar. 6540 - Control de infecciones. 4106 - Cuidados del embolismo pulmonar. 5310 - Dar esperanza. 5820 - Disminución de la ansiedad. 5602 - Enseñanza proceso de enfermedad. 3230 - Fisioterapia respiratoria. 4232 - Flebotomía: muestra de sangre arterial. 4238 - Flebotomía: muestra de sangre venosa. 1850 - Fomentar el sueño. 0200 - Fomento del ejercicio. 7400 - Guía sistema sanitario. 7690 - Interpretación de datos de laboratorio. 0180 - Manejo de la energía. 1910 - Manejo ácido-base. 2380 - Manejo de la medicación. 2660 - Manejo de la sensibilidad periférica.



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7820 - Manejo de muestras. 7880 - Manejo de tecnología. 3140 - Manejo de las vías aéreas. 6482 - Manejo ambiental: confort. 2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. 1710 - Mantenimiento de la salud bucal. 3250 - Mejorando la tos. 3350 - Monitorización respiratoria. 3320 – Oxigenoterapia. 4190 - Punción intravenosa. 3990 - Regulación de la temperatura. 1730 - Restablecimiento de la salud bucal. 4200 - Terapia intravenosa. 6040 - Terapia relajación simple. 3590 - Vigilancia de la piel.

COMPLICACIONES POTENCIALES INTERVENCIONES (NIC) Insuficiencia cardiaca derecha. Arritmias. Agudización de insuficiencia respiratoria. Tromboembolismo pulmonar. Neumonía. Bronquitis aguda. Neumotórax (en raras ocasiones). Hipercapnia. Astenia. Micosis bucal.’ Incontinencia urinaria.

6650 Vigilancia. 3250 - Mejorando la tos. 3350 - Monitorización respiratoria. 4106 Cuidados del embolismo pulmonar. 1710 Mantenimiento de la salud bucal. 1730 Restablecimiento de la salud bucal. 1120 Terapia nutricional. 6550 Protección contra la infección. 0590 Manejo de la eliminación urinaria. 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

15. 2. EDUCACIÓN SANITARIA AL PACIENTE Y/O CUIDADOR. En el cuidado del paciente hospitalizado con EPOC la actividad educativa de la enfermera es muy importante. Al alta hospitalaria el paciente y/o cuidador debe saber utilizar y administrar correctamente la medicación prescrita y hábitos de vida para evitar reagudizaciones de su enfermedad.

Adiestraremos al paciente y/o cuidador en la técnica de administración de inhaladores y correcto mantenimiento de los dispositivos.

Indicaremos las medidas higiénicas necesarias a seguir para evitar problemas bucales.

Aconsejaremos establecer un horario para evitar olvidos. En el caso de varios inhaladores, indicaremos el orden correcto de

administración para garantizar su efectividad (broncodilatador, anticolinérgico, antiinflamatorio).



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Consejo mínimo relacionando la patología con su hábito tabáquico,

resaltando los beneficios del abandono. Consejos sobre la dieta y ejercicio. Realizar indicaciones de cómo prevenir las reagudizaciones y cómo actuar

ante una crisis. Indicaremos, si el paciente lo pregunta, la utilización de los “inhaladores de

rescate” antes y después de la relación sexual. Al alta hospitalaria indicarle que debe acudir a su centro de salud para control

y seguimiento por su enfermera.



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ANEXO 16. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. Existen ciertos tratamientos quirúrgicos que pueden suponer un beneficio en ciertos pacientes EPOC seleccionados: trasplante pulmonar, reducción de volumen y bullectomía. Son intervenciones de alta morbi-mortalidad, por lo que le selección de pacientes que irían a estas opciones quirúrgicas ha de ser muy escrupulosa. Trasplante pulmonar: Estaría indicada su valoración en:

1. Paciente con edad menor de 65 años. 2. Enfermedad muy avanzada y que progresa a pesar del tratamiento completo:

FEV1 25% del valor de referencia, insuficiencia respiratoria crónica que requiera oxigenoterapia domiciliaria, hipercapnia con pCO2 superior a 55 mmHg, hipertensión pulmonar/cor pulmonale.

3. Ausencia de comorbilidad importante. 4. Candidato a rehabilitación.

Cirugía de reducción de volumen: Serían indicaciones:

1. Edad inferior a los 70 años. 2. Disnea marcada (grado 3-4 de la escala MRC (Anexo 2)). 3. Enfisema marcado con áreas “diana” susceptibles de ser resecadas

(documentadas por TAC helicoidal). 4. FEV1 tras broncodilatador del 20-40% 5. Difusión reducida (DLCO del 25-30%) 6. Atrapamiento aéreo con importante hiperinsuflación pulmonar (TLC >120% RV

>200% de los valores de referencia). 7. Candidato a rehabilitación respiratoria programada.

Bullectomía:

- Bullas que ocupen más de 1/3 de un hemotórax. - Evidencia de áreas de pulmón comprimido con función pulmonar relativamente

conservada. - Considerar antes otras opciones terapéuticas (como trasplante) por su alta

morbilidad. Valoración peri-operatoria en pacientes con EPOC. Los pacientes con EPOC tiene mayor riesgo de presentar complicaciones postoperatorias en general, y este riesgo aumenta con la severidad de la enfermedad y tiene relación directa con la localización de la cirugía que se realiza (menor riesgo en intervenciones de cabeza, extremidades o piso abdominal inferior, y muy alto en cirugía pulmonar). En todos los pacientes con EPOC que van a ser intervenidos, han de observarse las siguientes precauciones:



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1- No existe un límite funcional definido para contraindicar la cirugía en una

localización de bajo riesgo. 2- Si la localización de la cirugía es de riesgo levado (tórax o hemi-abdomen superior)

debería reconsiderarse al riesgo frente a los beneficios de la intervención, valorar un abordaje quirúrgico menos invasivo (por ejemplo cirugía laparoscópica) y en cualquier caso deberá ser valorado por neumología para valorar el riesgo y ajustar el tratamiento.

3- En el preoperatorio deberá realizarse, además de la analítica convencional, radiografía de tórax en dos proyecciones, espirometría con prueba broncodilatadora, y gasometría, si el FEV1 es inferior al 45% del de referencia.

4- Es muy importante conseguir una abstinencia del tabaco de al menos 8 semanas previas a la cirugía, optimizar el tratamiento broncodilatador, y corticoides sistémicos en una tanda y/o ciclo de antibióticos, en caso de estar indicados. En caso de cirugía del tórax o piso abdominal superior, es muy aconsejable realizar fisioterapia respiratoria.

5- En el periodo intraoperatorio es preciso intentar siempre que sea posible, que la duración de la intervención no supere las 3 horas, que sea lo menos invasiva, utilizar tipos de anestesia loco-regional frente a general.

En el postoperatorio se deberá tener en cuenta que en ocasiones, en pacientes más graves, ha de controlarse durante las primeras horas en la UCI. Deberá mantenerse el tratamiento con broncodilatadores, y se iniciará tratamiento con corticoides y antibióticos. Deberá proseguirse con fisioterapia respiratoria. Evitar en lo posible fármacos depresores del SNC.



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ANEXO 17. MANEJO DEL PACIENTE CON EXACERBACIÓN DE EPOC EN URGENCIAS HOSPITALARIA. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. A) Evaluación inicial: A.1) Historia Clínica.

Estado respiratorio basal. Historia de tabaquismo. Exacerbaciones previas e ingresos hospitalarios. Volumen y color del esputo. Grado de disnea en reposo (Anexo 2). Pruebas funcionales respiratorias y G.A. previas. Duración y progresión de los síntomas. Capacidad de ejercicio. Tratamiento que realiza y grado de cumplimiento. Condiciones sociales. Comorbilidad.

A.2) Enfermedad actual.

Síntomas habituales agudizados: tos, expectoración y sus características, disnea, dolor torácico, fiebre, hemoptisis, sibilancias audibles, trastornos de conducta, edemas, etc.

Factores desencadenantes: infecciones, insuficiencia cardiaca, TEP, neumotórax, cirugía, etc.

A.3) Exploración física.

Observación: estado general, nivel de conciencia y orientación, flapping, cianosis, uso de musculatura accesoria, incoordinación toracoabdominal. Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, T.A., temperatura, estado nutricional.

Auscultación pulmonar: roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares, si se modifican con la tos se deben a secreciones. Crepitantes difusos en caso de insuficiencia cardiaca izquierda y localizados si hay neumonía. Abolición o disminución del murmullo vesicular cuando existe hemotórax o derrame pleural.

Auscultación cardiaca: Ritmo de galope en caso de Insuficiencia cardiaca izquierda, refuerzo del segundo tono en Cor Pulmonale, arritmias si hay fibrilación. En general, suelen aparecer arritmias supraventriculares en la patología respiratoria.

Otros: ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edemas acropaquias.

A.4) Técnicas diagnósticas:

Gases arteriales. ECG. Rx de tórax. Hemograma y bioquímica. Cultivo de esputo: en la EPOC grave, con mala respuesta al tratamiento

antibiótico previo.



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ANEXO 18. PROGRAMA DE TERAPIA SECUENCIAL. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1. DEFINICIÓN Terapia secuencial es una práctica clínica que permite iniciar un tratamiento por vía intravenosa en la fase aguda y, si la evolución clínica del paciente es satisfactoria, continuar el tratamiento por vía oral sin que se merme su eficacia. Objetivos de la terapia secuencial son mantener o mejorar la evolución clínica del paciente al tiempo que disminuir el coste sanitario. La consecución de estos objetivos obedece a que la vía oral presenta menos complicaciones que la parenteral, mayor confort para el paciente, menor tiempo enfermería, formas farmacéuticas más económicas, menor consumo de dispositivos para preparación y administración de los fármacos y posibilidad de continuar tratamientos en el domicilio de los pacientes. PROGRAMA DE TERAPIA SECUENCIAL CON ANTIINFECCIOSOS Se entiende por terapia secuencial la sustitución de un determinado antibiótico parenteral de una clase por el mismo vía oral o bien por otro equivalente terapéutico, al tercer día de evolución, habitualmente con el objetivo de emplear un régimen oral más barato que el antibiótico parenteral. Para poder implantar un programa de Terapia Secuencial se han de cumplir una serie de criterios, tanto respecto a la situación clínica del paciente como respecto al antibiótico. CRITERIOS QUE DEBEN CUMPLIRSE PARA QUE UN PACIENTE SEA CANDICATO A TERAPIA SECUENCIAL Respecto a la situación clínica del paciente:

Paciente clínica y hemodinámicamente estable. Mejoría de los signos o síntomas de la infección. Ausencia de factores que puedan afectar a una correcta absorción

gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, hipotensión, malabsorción, gastroparesia, síndrome de intestino corto).

Tolerancia para la vía oral (la capacidad de deglución conservada puede no ser necesaria, pacientes con sonda que no tengan problemas de malabsorción pueden ser candidatos si el antibiótico lo permite).

No indicación clínica, por las características de la infección, para continuar el antibiótico intravenoso.

Respecto al antimicrobiano, los criterios que debe cumplir son:

Formulación oral disponible. Buena biodisponibilidad para la vía oral. Elevadas concentraciones sistémicas y tisulares. Elevado índice área bajo la curva/concentración mínima inhibitoria (AUC/MIC)

para el germen a tratar.



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Causas por las que puede que no se realice tratamiento secuencial:

Inestabilidad clínica de tratamiento. Intolerancia por la vía oral. Cambio de antibiótico. Suspensión del tratamiento. Alta hospitalaria antes del 3er día. No se encontró justificación para la continuación del tratamiento IV después del

tercer día.



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ANEXO 19. RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ESPIROMETRÍA. Versión 1. PROCESO ASISTENCIAL DE EPOC CIE 9 MC 496/CIAP-2 revisada R95 Edición 1.

RECOMENDACIONES QUE USTED DEBE OBSERVAR ANTES DE LA REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA.

1. No deberá administrarse betadrenérgicos como salbutamol, formoterol o salmeterol en aerosol, inhalador o por vía oral, 12 horas antes de la realización de la espirometría.

2. No tomará medicamentos que contengan teofilinas (Theodur®, Unilong®) al

menos, 24 horas antes de la prueba.

3. Abstenerse de fumar 2 horas antes de la realización de la prueba.

4. No es necesario el ayuno previo para realizar la espirometría.

5. Se aconseja evitar las comidas abundantes y las bebidas que tengan cafeína, en las horas previas.

Si tiene alguna duda, consulte con nosotros.

Consejería de Sanidad y Dependencia

proceso asistencial enfermedad pulmonar obstructiva ... · junto con las frecuentes exacerbaciones...

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