UNIVERZITET U BEOGRADU

MEDICINSKI FAKULTET

Slađana J Mihajlović

PROCENA KORISNOSTITRANSVAGINALNOG ULTRAZVUKA UPREDVIĐANJU HISTOPATOLOŠKOG

NALAZA ENDOMETRIJUMA KOD ŽENAU PERIMENOPAUZI

doktorska disertacija

Beograd, 2015.

UNIVERSITY OF BELGRADE

SCHOOL OF MEDICINE

Slađana J Mihajlović

PREDICTIVE VALUE OFTRANSVAGINAL ULTRASOUND INPREDICTING HISTOPATHOLOGIC

ENDOMETRIUM IN PERIMENOPUSALWOMEN

Doctoral Dissertation

Belgrade, 2015.

MENTOR:

Prof. dr Mladenko Vasiljević, redovni profesor na katedri ginekologije i akušerstva

Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu

ČLANOVI KOMISIJE:

1. Prof.dr Snežana Rakić, profesor ginekologije i akušerstva Medicinski fakultet u

Beogradu, GAK Narodni front, Beograd

2. Doc. dr Aleksandar Jurišić, docent ginekologije i akušerstva Medicinski fakultet u

Beogradu, GAK Narodni front, Beograd

3. Prof. dr Slavisa Stanišić, profesor ginekologije i akušerstva Medicinski fakultet u

Prištini sa sedištem u Kosovskoj Mitrovici.

datum odbrane …………………………..

Profesoru Mladenku Vasiljeviću, mom učitelju, mentoru ovog rada, dugujem

najveću zahvalnost za nesebičnu pomoć i stalnu podršku koju mi pruža od početka mog

rada na klinici. Svakodnevna saradnja sa njim za mene predstavlja istinsku privilegiju.

Profesorki Snežani Rakić zahvaljujem na podršci u izradi ovog doktorata, ali i

na stručnim i prijateljskim sugestijama na mom naučnom putu.

Docentu Aleksandru Jurišiću iskreno se zahvaljujem na nesebičnom znanju,

organizacionoj i prijateljskoj podršci koju mi je pružao sve vreme tokom trajanja ovog

istraživanja.

Profesoru Slaviši Stanišiću hvala na pomoći u realizaciji ovog doktorata.

Podrška, pomoć i podsticaj moje porodice u toku izrade ovog rada bili su za

mene od najvećeg značaja. Zahvalnost je najmanje što im dugujem.

Mojim roditeljima i sinu Đorđu

posvećujem ovaj rad s ljubavlju

PROCENA KORISNOSTI TRANSVAGINALNOGULTRAZVUKA U PREDVIĐANJU HISTOPATOLOŠKOG

NALAZA ENDOMETRIJUMA KOD ŽENA UPERIMENOPAUZI

Rezime: Cilj ovog istraživanja je bio da se proceni tačnost transvaginalnog ultrazvuka

u otkrivanju maligniteta na endometrijumu kod perimenopauzalnih žena.

Materijal i metode: U prospektivnoj studiji učestvovalo je 100 pacijentkinja u

perimenopauzi kod kojih je otkrivena neka promena na endometrijumu ultrazvučnim

pregledom ili su bile upućene na Ginekološko akušersku kliniku Narodni front u

Beogradu u period od 1. septembra 2012.godine. Transvaginalnim ultrazvukom

pregledana je svaka pacijentkinja uključena u istraživanje. Parametri ultrazvučnog

pregleda sačinjavali su ultrazvučni skor.

Rezultat: Rezultat dobijen regresionom analizom pokazuje da ovaj transvaginalni

ultrazvučni skor ima prognostički značaj u otkrivanju maligniteta endometrijuma.

Vrednost skora 8 pokazuje najbolju validnost u detekciji endometrijalnog maligniteta sa

senzitivnošću 0,857 i specifičnošću 0,785.

Zaključak: Prikupljene vrednosti transvaginalnog ultrazvučnog pregleda pokazuju

veliku prediktivnu vrednost u otkivanju malignih promena na endometrijumu.

Ključne reči: ultrazvuk, perimenopauza, endometrijalni karcinom, krvarenje,

endometrijalna hiperplazija, endometrijalni polip, debljina endometrijuma

PREDICTIVE VALUE OF TRANSVAGINALULTRASOUND IN PREDICTING HISTOPATHOLOGIC

ENDOMETRIUM IN PERIMENOPUSAL WOMEN

Summary:

Purpose: The aim of this study was to assess the accuracy of transvaginal ultrasound in

detecting endometrial malignancy in perimenopausal women.

Material and methode: The cross-sectional study included 100 perimenopausal women

who had changes on the edometrium discovered through a regular ultrasound check-up

and were referred to Clinic of Gynecology and Obstetrics "Narodni Front" in Belgrade

during the period from September 1, 2012 to September 1, 2013. Transvaginal

ultrasound has been performed on each participant in the study. Parameters of the

ultrasound examination composed a score system.

Result: The results of regression analysis have shown that this transvaginal ultrasound

score have independent prognostic value for detection of endometrial malignancy. Score

system showed that the value 8 had the best validity for the detection of endometrial

malignity with the sensitivity of 0.857 and specificity of 0.785.

Conclusion: The collected transavginal ultrasound sample had high predictive value for

the discovery of malign changes on endometrium.

Keywords: ultrasound, perimenopausis, endometrial carcinoma, metrorrhagio,

hyperplasio endometrii, endometrial polyps, endometrial thickness

SADRŽAJ

1. UVOD....................................................................................................................2

1.1. Perimenopauza i menstrualni ciklus…………………………………………...3

1.2. Simptomi i znaci klimakterijuma.......................................................................4

1.3. Materica.............................................................................................................7

1.3.1. Građa materice................................................................................................8

1.3.2. Vaskularizacija materice..................................................................................9

1.3. 3. Ultrazvučni pregled materice.........................................................................10

1.3.4. Transabdominalni ultrazvučni pregled materice............................................10

1.3.5. Transvaginalni ultrazvučni pregled materice.................................................11

1.3.6. Transvaginalni trodimenzionalni ultrazvuk...................................................12

1.3.7. Dopler.............................................................................................................12

1.4. Patološke promene endometrijuma...................................................................15

1.4.1. Endometrijalni polip.......................................................................................15

1.4.2. Submukozni miom materice...........................................................................16

1.4.3. Hiperplazija endometrijuma...........................................................................18

1.4.4. Krvarenje u perimenopauzi............................................................................20

1.4.5. Karcinom endometrijuma...............................................................................21

1.4.5.1. Etiologija karcinoma endometrijuma..........................................................21

1.4.5.2. Podela karcinoma endometrijuma...............................................................21

1.4.5.3. Histopatološka podela karcinoma endometrijuma......................................22

1.4.5.4. Klinička slika..............................................................................................23

1.4.5.5. Dijagnostika................................................................................................23

1.4.5.6. Stadiranje i prognoza..................................................................................24

1.4.5.7. Terapija.......................................................................................................26

2.CILJEVI ISTRAŽIVANJA....................................................................................27

3.METODOLOGIJA.................................................................................................28

4.REZULTATI..........................................................................................................30

5.DISKUSIJA............................................................................................................82

6.ZAKLJUČCI...........................................................................................................98

7.LITERATURA........................................................................................................101

2

1. UVOD

Premenopauza je definisana periodom redovnih menstrualnih ciklusa bez

varijacija u dužini i udružena je sa minornim endokrinm poremećajima. Perimenopauza

podrazumeva period kada menstrualni ciklusi variraju od 7 i/ ili više dana ili perioda

amenoreje 2 -11 meseci. Postmenopauza se determiniše amenorejom 12 ili više meseci.

Sve ove faze obuhvataju jedan period kod žene kada prelazi iz reproduktivne faze života

u senijum i taj period se naziva klimakterijum. Počinje oko 45.godine žvota i traje do

oko 65.godine.

Perimenopauza je period tranzicije od normalnih ovulatornih ciklusa ka

menopauzi. Termin “perimenopauza” doslovno znači "oko meno-pauze". [4] Povezana

je nepravilnim kolebanjem nivoa reproduktivnih hormona, često dovodi do

neregularnog menstrualnog ciklusa, vazomotornih simptoma, promena u raspoloženju i

seksualne disfunkcije. Prelazak u menopauzu je važan put u ženskom životu povezan sa

različitim fizičkim i psihičkim simptomima. Tradicionalno perimenopauza ostaje

neprepoznata i ne tretirana. Mnoge žene nisu svesne svojih simptoma ili ih zamenjuju sa

znacima drugih poremećaja. Ginekolozi, lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao i

informisanje žena putem mnogobrojnih medija pomaže ženama da prepoznaju

simptome perimenopauze i da se informišu o terapiji čime se može poboljšati njihovo

ukupno zdravlje i kvalitet života.

Tokom klimakerijuma, žena doživljava promene. Iako je svaka žena drugačija,

perimenopauza obično počinje izmedju 45-50 godine života i menopauza se javlja

prosečno oko 51. godine. [6]. Dok se menopauza definiše kao jednu tačku u vremenu (

datum konačnog prestanka menstruacije žene ili kada se njeni jajnici hirurški

odstranjeni ili oštećeni), perimenopauza varira u trajanju zavisno od žene. Prosečno

trajanje perimenopauze je procenjeno na oko 4 godine, ali može trajati od 2 do 10

godina ili duže. [7,8] Iako mnogi faktori utiču na pojavu menopauze genetski faktori su

važni , jer je utvrdjeno da žene obično ulaze u menopauzu otprilike u isto doba kao

njihove majke. [9,10]. Pušači, čak bivši pušači, imaju ranije početak menopauze, a

trudnoća i upotreba oralnih kontraceptiva može da odloži nastupanje do nekoliko

meseci. [11] Nestalano i nepredvidivo lučenja reproduktivnih hormona tokom ove faze,

3

gubitak sposobnost jajnika da postignu ovulaciju i proizvedu dovoljno ženskih polnih

hormona, estrogena i progesterona karakterišu ovaj period. Za razliku od muškarca, koji

proizvodi spermatozoide tokom svog života, žena je rođena sa odredjenim brojem jajnih

celija u jajnicima, koji su genetski programirani za iscrpljivanje do menopauze . Kroz

proces atrezija, ljudski jajnik stalno gubi folikule. [12-14] Tokom perimenopauze masa

jajnika opada [14-16 ]. Morfološke promene koje se dešavaju u jajniku tokom

menopauze praćene su hormonskim promenama. Zbog sve manjeg broja folikula u

jajniku prednji rezanj hipofize želi da nadoknadi nivo hormona te raste nivo

folikulostimulirajuceg hormona FSH, koji stimuliše regrutovanje folikula, rast i

proizvodnju estrogena. Prolazno povećanje estradiol može da dođe za to vreme kao

oscilacija u FSH stimuliše preostale folikula. Nivo FSH dodatno se povećava, dok

estradiol i progesteron smanjuju. [2] Kada više nema folikula za stimulaciju,

menstruacija prestaje u potpunosti. U postmenopauzi, estradiol se više ne proizvodi i

nivoi FSH je i dalje konstantno visok. Tako postmenopauzalne godine obeležavaju

dramatično smanjen estrogena i povećan nivo FSH, za razliku od perimenopauze gde su

se desavale fluktuacije u ovim i drugim ženskih reproduktivnih hormona.

1.1.Perimenopauza i menstrualni ciklus

Često je prvi znak perimenopauze je menstrualna nepravilnost, rezultat

neredovnog lučenje hormona i smanjena učestalost ovulacije. Promene u menstrualnim

obrascima, koji se javljaju u do 90% žena tokom menopauze, karakterišu promene u

dužini ciklusa, duzini menstruacije i pogoršanjem predmenstrualnog sindroma (PMS ).

[2] U ranoj fazi perimenopauze, periodi obično postaju češći, sa skraćenjem

menstrualnog ciklusa od 2 do 7 dana. Ove skraćene cikluse odražavaju skraćene

folikularne faze, koji su rezultat kompenzacije u nivoima FSH. Žene takođe mogu da

dožive povećanu količinu menstruacije sa kombinacijom kraćih ciklusa, uočavanje i

težeg krvarenja tokom menstruacije može ostaviti pacijentkinje sa percepcijom da

stalno krvare, te negativno utiče na kvalitet njihovog života. [19] Kasnije u

perimenopauzi moze se desiti da preskoči period i anovulacija se češće javlja. U period

perimenopauze čak 40% ciklusa je bez ovulacije. Porast gonadotropina povećava

atreziju folikula, sto je broj folikula manji to je manja reaktivnost jajnika na

4

gonadotropine. Neregularno krvarenje tokom menopauze je normalno, ali i patološka

stanja mogu dati istu simptomatologiju, kao što je hiperplazija ili karcinom

endometrijuma, karcinom grlića materice, miom materice ili polipi .[20] Ovi patološka

stanja moraju se isključiti kod perimenopauzalne žene koja se žali na značajne promene

tokom menstrualnog krvarenja. Tegobe uzrokovane estrogenim deficitom se dele na

privremene i trajne. Privremene tegobe obuhvataju vazomotorne i psihičke problem,

dok trajne tegobe se ispoljavaju na urogenitalnom traktu, na koži, kosi, kostima kao i na

kardiovaskularnom sistemu.

1.2. Simptomi i znaci klimakterijuma

Do 85% perimenopauzalnih žena doživljava simptome vazomotorne

nestabilnosti, uključujući valunge, noćno znojenje i poremećaje spavanja .[2] Osećaj

intenzivne toplote koja počinje u gornjem delu grudi ili vrata i nastavlja se preko lica i

glave može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta i da prati obilno znojenje.

Valunzi se češće javljaju pre i tokom prvih nekoliko dana menstruacije (kada su nivoi

estrogena najniži) i može biti podstaknuto toplotom, stresom, alkoholom i začinjenom

hranom. [21,22] Oni takođe imaju tendenciju da se javljaju noću, prekidajući san i

izazivaju nesanicu. Iako mehanizam valunga nije u potpunosti razjasnjen, smatra se

rezultatom opadanja nivoa estrogena koji remetiti ravnotežu između norepinefrina i

dopamina te dovodi do vazomotorne nestabilnosti. [23]. Trajanje i učestalost valunga

variraju, tako da cetvrtina žena ima valunge duže od 5 godina. Zanimljivo je i to da kod

žena žute rase više od 80% nemaju valunge, verovatno zbog ishrane bogate

fitoestrogenima.

Psihološki i kognitivni simptomi koji se mogu javiti tokom menopauze

uključuju promene raspoloženja, depresiju, lošu koncentraciju, poremecaje pamćenja i

sl. Iako mnoge žene doživljavaju promene kao povezana sa starenjem ili ih pripisuju

pogoršanjem PMS, ovi simptomi zapravo nastaju u perimenopauzi i povezani su sa

promenama reproduktivnih hormona [24-26]. Psihosocijalni faktori takođe mogu

doprineti promeni raspoloženja i kognitivnih simptoma tokom ove faze, jer žene ulaze u

perimenopauzu, suočavaju se sa dodatnim emocionalnim stresom na poslu, sa decom,

tinejdžerima, promenama u karijeri. [21] Pristup menopauzi, koja označava kraj

plodnosti, može se sagledati i kao značajan gubitak, kako za žene koje su prihvatile

5

rađanje i odgajanje dece kao svoje glavne životne uloge i one koji su bez dece, možda

ne po izboru.

Konačno, zapadna kultura stavlja takav naglasak na lepotu i mladost da kao žene

stare, neki pate od percepcije gubitka statusa, funkcije i kontrole. [21] Iz tih razloga

menopauzu mogu posmatrati kao vreme gubitka, kada se može očekivati depresija i

drugi psihološki poremećaji. [27] Međutim, menopauza kao sama nije dokazano da

moze da izazove ozbiljnu kliničku depresiju [28] .

Kako perimenopauza napreduje i nivo estrogena opada, mnoge žene imaju

seksualnih problema, kao što su smanjenje libida, dispareunija (bolan seksualni odnos),

smanjenje vagine i svrab i iritaciju vulvovaginalne zone. Vagina postaje krača, uža,

glatkih zidova i suva, što posebno dovodi do iritacije infekcija i povreda. Zbog izražene

atrofije kod nekih žena vagina se izrazito suzi, a male usne potpuno nestaju. [29-31]

Mogu se javiti problemi sa urinarnim traktom, kao što su infekcija urinarnog trakta,

urinarne inkontinencije, učestalo otežano mokrenje, nokturija, što podražava činjenicu

da su estrogeni receptori u ženskoj uretri, bešici i karlici ostali ne stimulisani.

Tokom perimenopauze žene mogu doživeti različite somatske simptome, kao što

su lupanje srca, glavobolje (naročito pogoršanjeu vidu menstrualne migrene), nadutost

stomaka, zatvor,bol u grudima [25]. Rezultat smanjenja nivoa estrogena , što povećava

moždani vazospazam dovodi verovatno do migrenoznih glavobolja. Kožne promene

koje se mogu javiti uključujuci hiperpigmentacije (staračke pege), bore i svrab

povezane su sa lišavanjem estrogena, što dovodi do smanjenja elastičnosti kože i

snabdevanje kože krvlju. [23] Dolazi do atrofije epiderma, degeneracije kolagenih i

elastičnih vlakana. I znojne i lojne žlezde smanjiju svoju aktivnost. Stomatološki

problemi mogu se javiti atrofija u usnoj duplji zbog estrogena, što dovodi do smanjenja

pljuvačke i senzacije, lošeg ukusa u ustima i povećanje učestalosti karijesa i gubitak

zuba.[32,33] Dobitak u težina, obesitas je još jedna od čestih pritužbi među ženama u

perimenopauzi [34]. Sa starenjem metabolizam žene usporava, smanjujući njene

zahteve za kalorijama. Tokom ovog perioda dolazi do taloženja masti oko i u stomaku,

što povećava verovatnoću razvoja otpornost na insulin i kasnijih dijabetes i bolesti srca.

[35,36]

Kako nivo estrogena opada u perimenopauzi kod žena, koštana masa i nivo

lipida počinju da se menjaju negativno te se povećava rizik od osteoporoze i bolesti

srca. [38,39] Drugi poremećaji zdravlja, uključujući hipertenziju, dijabetes i hipotireozu

postaju češći. Osteoporoza se karakteriše progresivnim smanjenjem koštane mase

6

(prvenstveno trabekularne kosti) [21]. Osteoporaza se deli na na dva tipa. Osteoporoza

tip I se karakteriše gubitkom spongioznog koštanog tkiva sledstveno tome frakturama

(npr.pršljenova) dok osteoporoza tip II tzv. senilna osteoporoza koja je uslovljena

godinama života i rezultat je smanjenja aktivnosti osteoblasta. Razvoj osteoporoze

zavisi od brojnih faktora, uključujući nedostatak estrogena. [21,40,41] Kako nivo

estrogena pada, normalan proces staranja koštanog tkiva se menja, u vidu veće

resorpcije kosti po osteoklastima nego novo formiranje kosti osteoblastima. [41] Ovo

dovodi do povećanja stope resorpcija kosti i smanjenje ukupnog obima kosti sa stopom

gubitka oko 2 % do 5 % godišnje za prvih 5 do 8 godina nakon menopauze. [42]

Preventivne zdravstvene mere u perimenopauzi žena mogu da pomognu da se smanji

rizik od ove bolest.

Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti kod žena. [21] Estrogen ima

kardioprotektivnu ulogu, uključujući povoljno dejstvo na nivoa lipida u krvi. [43]

Nedostatak estrogena negativno utiče na lipide dovodeći do povećanja lipoproteina

male gustine LDL, ukupnog holesterola i triglicerida , i pada lipoproteina velike

gustine- HDL holesterola. [43] Stopa infarkta miokarda i moždanog udara raste. [21,43]

Koncentracija LDL> 160mg/100ml ili >4,1mmol/l predictor je za nastanak

kardiovaskularne bolesti. HDL se smatra kao antagonist LDL-u zbog svoje uloge da

prihvata slobodne molekule holesterola i drugih lipida i transportuje ih u jetru gde se

vrši degradacija. Tako da nivo HDL < 35mg/100ml ili <0,9mmol/l je takođe značajan

predictor za kardopvaskularna oboljenja. Sem sistemskog efekta estrogena na

metabolizam lipoproteina, oni imaju direktan efekat na zidove arterija usporavajući

stvaranje ateroma, izazivaju lokalnu dilataciju povećavajući produkciju endotelijum

zavisnog faktora relaksacije i azot-oksida. Dokazi u vidu korišćenje hormonske terapije

HRT u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti , ali njena uloga u žena sa

postojećom bolešću srca je kontraverzna te su potrebne nove studije. [44] Hipertenzija

je najčešća hronična bolest kod starijih žena i značajan faktor rizika za kardiovaskularne

bolesti, šloga, kongestivne srčane insuficijencije i bolesti bubrega.

Rak dojke je najčešći rak kod žena u Americi nakon raka pluća kao vodećeg

uzroka smrti od raka kod žena.[45] Zbog ranog otkrivanje raka dojke pruža se najbolje

šanse za dugoročni opstanak, periodična mamografija preporučuje se tokom

perimenopauze jednom godišnje.

Poremećaji štitaste žlezde su takođe česti kod žena, a učestalost hipotireoze raste

posle menopauze[46] . Hipotiroidizam takođe proizvodi simptome koji mogu imitirati

7

one perimenopauzalne, kao što su umor, povećanje telesne težine i promene

raspoloženja.

Temeljna istorija i fizikalni pregled pacijentkinje su najvažniji alat za

dijagnostikovanje perimenopauze. Neki lekari analiziraju nivo FSH i estradiol iz krvi.

Nivo FSH ima tendenciju porasta u perimenopauzi za razliku od mlađih žena kod kojih

jajnici i dalje funkcionišu. [16,47] Estradiol može ponekad dati jasniju sliku. Međutim i

nivoi FSH i estradiola mogu varirati nepredvidivo tokom menopauze te se ovi testovi ne

smatraju apsolutnim pokazateljima perimenopauzalnog statusa.

Perimenopauza je odličan trenutak za temeljnu zdravstvenu evaluaciju,

uključujući kompletnu medicinsku dokumentaciju, fizikalni pregled, i laboratorijskim

istraživanjima. [46] Tretman pacijentkinje u perimenopauzi mora biti individualan u

zavisnosti od njenih simptoma, celokupnog zdravlja, hormonskog statusa i ličnih želja.

1.3. Materica

Uterus ili materica se nalazi u šupljini koja se naziva cavum pelvis

subperitoneale, između pelvične dijafragme i peritoneuma. To je dinamični ženski

reproduktivni organ koji je odgovoran za nekoliko funkcija, uključujući menstruaciju,

implantaciju, trudnoć. To je odgovor na hormonski miljeu u telu, što omogućava

prilagođavanje različitim fazama reproduktivnog života žene. Nalazi u maloj karlici

između mokraćne bešike anteriorno i rektosigmidnog dela debelog creva pozadi.

Položaj materice je promenjljiv i menja sa različitim stepenom pritiska od

strane bešike i rektuma. Grlić se nalazi u srednjoj liniji. Savijanje odnosno fleksija

materice se odnosi na ugao koji zahvata osa materice tela u odnosu na osu grlića, dok

se verzija odnosi na osu grlica u odnosu na osu vagine. Materica je obično u

anteverziji i antefleksiji, ali može da se pojavi prava ili blaga retrofleksija upotrebom

transabdominalnog ultrazvuka zbog zadnjeg rasejavanja od strane proširen bešike.

Može biti i u retrofleksiji kada je telo nagnuto pozadi (u odnosu na cerviks ) ili

retroverziji kada je cela materica nagnuta unazad (u odnosu na osu vagine). Telo

materice može bit ii potisnuto i u stranu (lateropositio) ili se pak rotirati ka jednoj

strani (torsio). Fundus materice u retroverziji ili retrofleksiji često je teško proceniti

transabdominalnim sonografijom. Ovaj deo materice nalazi na udaljenosti od opreme

te može izgledati hipoehogeno i može da simulira fibroid. Transvaginalni pregled

8

pokazao se odličan za procenu retroverzije ili retrofleksije materice, zbog blizine

sonde.

1.3.1. Građa materice

Materica se sastoji iz tela (corpus) i grlića (cerviks). Corpus uteri, telo se

sastoji iz fundusa, prednjeg i zadnjeg zida materice i suženja (isthmus). Grlić materice

se deli na supravaginalni i vaginalni deo. Unustrašnjost materice je u vidu šupljine

koja se naziva cavum corporis uteri i canalis cervicis. Zid materice je od 20mm u

visini tela do 15mm u istmičnom delu i sastoji se iz perimetrijuma, miometrijuma i

endometrijuma.

Perimetrijum ili seroza pokriva sa prednje strane preko bešike prelazi na

matericu u predelu istmusa gde stvara plitko udubljenje excavation vesicouterina, a

zatim preko prednjeg zida materice,fundusa i zadnjeg zida preko supravaginalnog dela

materice i zadnjeg zida vagine prekriva sakrouterine ligamente i prelazi na rektum. U

tom delu stvara udubljenje koje se naziva cavum Douglasi.

Miometrijum se sastoji iz glatkih mišićnih vlakana i retkog vezivnog tkiva.

Četiri neoštro ograničena sloja mišićnih vlakana su različito usmereni, tako da su prvi i

četvrti uzdužno usmereni a u središnjem delu su krvni sudovi. Manje mišićnih vlakana

a više kolagena ima u istmičnom delu materice.

Endometrijum oblaže unutrašnju stranu materice. Sastoji se iz epitela i i

veziva. Epitel čine žlezdane ćelije, cilindrične ćejilije sa trepljama,dok je vezivo

sastavljeno iz fibroblasta, amorfnih supstanci i tubularnih žlezda koje se protežu do

miometrijuma. U reproduktivnom period endometrijum podleže brojnim promenama

koje su ciklične. Sam endometrijum se deli na površinski sloj ili stratum functionale i

dublji bazalni sloj stratum basale. Funkcionalni sloj se sastoji od spongioznog i

kompaktnog dela, koji se za vreme menstruacije ljušti (deskvamira) i ponovo obnavlja

iz bazalnog sloja.

Veličina i oblik normalne materice varira u životu i zavisi od starosti žene,

hormonskog statusa i pariteta. Infantilna ili prepubertetska materica kreće se od 2,0 do

3,3cm (prosečno 2,8cm) u dužini sa grlićem materice koji čini dve trećine ukupne

dužine materice i 0,5 do 1,0cm ( prosečno 0,8cm) u anteroposteriornom (AP)

prečniku. Prepubertetska materica ima cevast ili inverzni kruškoliki izgled, uz AP

prečnika cerviksa veći nego u fundus. U neonatalnom periodu zbog preostale

9

hormonske stimulacije majke, neonatalna materica je neznatno veća, varirajući u

dužini od 2,3 do 4,6cm ( prosečno 3.4cm ) i AP prečnika od 0,8 do 2,1 cm (prosečno

1,2 cm) . Endometrijum u neonatalnoj materici u gotovo svim bebama se vidi kao

ehogen.

Materica se prilagođava u skladu sa promenama u jajniku, proizvodnji steroida

tokom menstrualnog ciklusa i prokazuje brz rast i specijalizovanu kontraktilnu aktivnost

tokom trudnoće i porođaja. Ona može ostati u relativnom stanju mirovanja tokom

prepubertetskih i postmenopauznih godina. [47,48].

Cerviks koji se nastavlja na vaginu je dugačak 2-3 cm. Intravaginalni deo grlića

materice je poznat kao portio vaginalis i obično je prekriven cilindričnim epitel sa

brojnim žlezdama. Endocervikalne kanal je dug oko 2 cm i obloženi kolumnarnim

epitelom i endocervikalnim žlezdama. Raskrsnica gde cilindrični epitel prelazi u

pločasto slojeviti epitel je skvamocelularna granica i zavisi od hormonske stimulacije.

Dinamika promene na ovom delu se zove zona transformacija, koja je najranjiviji za

razvoj skvamozne neoplazije. U ranom detinjstvu, u toku trudnoće ili tokom oralne

upotrebe kontracepcije kolumnarni epitel može se pomeriti iz endocervikalnog kanala

ka ekocerviksu te se to stanje naziva kao eversion ili ektopija. Nakon menopauze zona

transformacije se obično povlači u potpunosti u endocervikalni kanal.

Endometrijalna šupljina leži iznad unutrašnjeg grlića materice. Sama šupljina je

otprilike trouglastog oblika i meri oko 3,5cm u dužini. Obično prednji i zadnji zid

materice leže u apozicije tako da je stvarni šupljina malo ili nimalo prisutna. U rogu

materice šupljina materice se kontinuirano nastavlja u lumen jajovoda. Peritoneum

pokriva najveći deo korpusa materice i zadnjeg grlića i poznat je kao serosa. Bočno se

nastavlja u široka ligamenata odnosno dva sloja trbušne maramice, koji pokrivaju

neurovaskularne matericne elemente za snabdevanje materice. Anteriorno bešika leži

iznad istmusa i cervikalnog regiona materice.

1.3.2. Vaskularizacija materice

Vaskularizacija materice obezbeđuje a. uterina (obostrano), koja je grana

hipogastrične arterije (a.hypogastrica). Kroz lig.latum do istmusa gde na 1,5-2cm pre

togase ukršta sa ureterom , dolazi do materice. U visini unutrašnjeg ušća a.uterina daje

10

granu-ramus cervicovaginalis, koji vaskularizuje grlić,gornju trećinu vagine i distalni

deo ureter.Drugi deo a.uterine se priljubljeno uz bočnu stranu materice kreće nagore gde

se završava deleći se na tri završne grane (ramus tubarius, ramus ovaricus i ramus

fundicus). Duž bočnog zida materice odvajaju se grane za vaskularizaciju materice

(rami uterini). Oni se spajaju sa istoimenim granama suprotne strane a.uterine i daju

aa.arcuatae. Arterije arcuatae daju grančice za miometrijum, aa radials koje je se

približavanjem endometrijumu granaju na u funkcionalnom sloju na aa.spirales a u

bazalnom sloju daju kraće grančice aa.basales. Venski sudivi prate odgovarajuće arterije

in a određenim mestima prave venske spletove kao što je plexus uterovaginalis. Preko

široke veze (ligamentum latum) glavni limfni putevi završavaju u žlezde unutrašnje

strane spoljašnje ilijačne arterije.

Suspenzorni aparat se sastoji iz okrugle veze (ligamentum rotundum), široke

veze ( ligamentum latum) i sakrouterine veze( ligamentum sacrouterinum). Okrugli

ligament kreće od roga materice ispred i ispod izlaza jajovoda do preponskog kanala i

zavšava u velikim usnama. Široka veza materice je parna duplikatura peritoneuma od

materice do lateralnog zida male karlice. Prebacuje se kao plašt preko jajnika, jajovoda i

okruglog ligament praveći nabore ( napred-nabor okruglog ligament, iza mezosalpinks i

mezoovarijum)[49].

1.3.3. Ultrazvučni pregled materice

Upotreba ultrazvuka u ginekologiji omogučila je da se zaviri u unutrar male

karlice i otkrije organizam, što je najveća lekarska želja. U svakodnevnom radu

upotrebljavaju se dva pristupa transabdominalini i transvagnalni pristup.

1.3.4.Transabdominalni pregled materice

Transabdominalnim pristupom se mogu uočiti materica, jajnici, mokraćna

bešika, rectum. Materica se pomoću transabdominalne sonde na ultrazvučnom aparatu

prikazuje u mediosagitalnom preseku kao kruškoliki organ iza mokraćne bešike.

Veličina i izgled zavisi od starosti pacijentkinje, pariteta i hormonskog uticaja. Mere

materice se kreću od pacijentkinje koja je nulipara u reprodukivnoj fazi života kod koje

je materice veličine 7,0 x 3,0 x 4,0 cm, preko materice pluripare koja je veća zavisno od

11

broja porođaja 10,0 x 5,0 x 6,0cm. (kurjak i saradnici). Nakon menopause materica se

smanjuje te tako su i njene mere u proseku 4,5 x 1,5 x 2,0cm. Transabdominalnim

pristupom materica koja je u retrofleksiji ili je pak potisnuta od strane napunjene

mokraćne bešike nije potpuno pristupačna za posmatranje. Brojne se dijagnostičke

nedoumice koje prate ovakav pristup, naročito ako fundus materice ne može biti

sagledan u potpunosti.

1.3.5.Transvaginalni ultrazvučni pregled materice

Transvaginalnim pristupom dobija se potpuno nova slika unutrašnjih organa

male karlice. Mokračna bešika ovim putem ne remeti položaj materice jajnika i jajovoda

te se oni prikazuju u svom prirodnom položaju. [50,51,52,53,54]. Transvaginalnim

ultrazvukom omogućen je detaljan prikaz materice uz obojeni dopler i vaskularizacije

iste [55,56,57,58]. Materica se može prikazati u tri ravni: uzdužnoj, poprečnoj i

koronarnoj [59,60,61]. Longitudinalni prikaz omogućava vaginalna sonda koja daje

najduži presek uzdužne ravni. Poprečni presek se dobija okretanjem sonde za 900 od

uzdužne osovine. Najbolji prikaz se dobija smestake, sonde u sredini vagine i

usmeravanjem iste ka forniksu. Položaj materice zavisi od ispunjenosti okolnih organa,

držanja tela i stanja materičnih veza. Retrofleksija ne mora da nastane samo pritiskom

ispunjene mokraćne bešike, već je i česta kod višerotkinja, zbog rastezanja vezivnog

aparata. Telo materice i grlić imaju najčešće homogenu eho strukturu. U delu grlića

mogu se javiti kružna anehogena područija, koja predstavljaju ovule Nabothi i nisu

patološki nalaz. Endometrijum se od miometrijuma razlikuje po ehogenosti. Različite

faze endometrijuma mogu se uočiti i ultrazvučno zavisno od faze menstrualnog

ciklusa.[62,63,64,65,66,67] Oko endometrijuma se vidi hipoehogeni rub ili halo kojeg

stvara kompaktni sloj endometrijuma sa dobrom vaskularizacijom periferije

miometrijuma.[68]

Podatak da su izmerene vrednosti materice nakon 5 godina od menopause 6,7 x

3,6 x 3,1cm. Endometrijum koji se meri u anteroposteriornom prečniku debljine je od

1,5cm u premenopauzi, a u postmenopauzi se prikazuje kao tanka crta jakog odjeka

[68,69] Debljina endometrijuma u u postmenopauzi ne treba preći 5 mm. Tokom

hormonske terapije debljina endometrijuma varira. U postmenopauzi i senijumu u samoj

šupljini materice moće se formirati šupljina ispunjena tečnošću zbog stenoze grlića. Ona

12

se prikazuje kao anehogeno područije.[70]. Tada se debljina endometrijuma izračunava

tako što se od celokupne mere oduzme vrednost nakupljene tečnosti.

1.3.6.Transvaginalni trodimenzionalni ultrazvuk

Transvaginalni trodimenzionalni ultrazvuk je poslednje decenije ušao u rutinsku

praksu i ultrazvučnom aparatu sa dvodimenzionalnim prikazom uz programsku podršku

dao mogućnost da prikašže trodimenzionalni doživljaj prostora. Nakon

dvodimenzionalne orjentacije organa u maloj karlici, pomoću 3D sonde kada obeležimo

područije pomoću volume box-a u B slici i aktiviramo snimanje volumena, pritom ne

pomeramo sondu, dobijamo obeleženi objekat u tri ravni. Uklanjanjem određenih tzv

smetnji u odjeku sa slike pomoću threshold regulatora dobijamo adekvatnu sliku, koju

možemo rotirati po potrebi i pogledati sa više strana i tako steći najbolji uvid u stanje

određenog organa. Ključna prednost ove metode je što pored sagitalne i frontalne ravni

dobijamo i transverzalni presek[71,72,73]. Tako se može egzakto izračunati volume što

nam je veoma bitno prilikom dijagnostikovanja tumora.[74,75]. Prilikom pregleda tako

snimljenog materijala materica se može pregledati iz raznih uglova, može se jasno

razdvojiti miometrijum od endometrijuma, omogućava se prikaz tumora materice,dok

se u slučaju carcinoma endometrijuma može prikazati infiltracija istog u miometrijum,

kao i pravac širenja.

1.3.7.Dopler

Mnogi fiziološki ali i patološki procesi pokazuju proces angiogeneze.

Angiogeneza ili process stvaranja novih kapilara po prvi put se upotrebljava jos 1935,

opisujuči proliferaciju novih krvnih sudova u posteljici.[76]. Naročitu pažnju privlači

angiogeneza kod tumorskog tkiva. Često se u literature pominje naziv

neovaskularizacija što je reč koja opisuje isti biološki process te se ne treba praviti

razlika. Proučavanjem tumora došlo se do saznanja da najveći broj tumora ne može da

raste iznad volumena od 1 do 2 cm3 bez razvoja vaskularne mreže. U prevaskularnoj

13

fazi tumori mogu egzistirati kao tanke asimptomatske lezije koje se ishranjuju difuzijom

kiseonika i metabolite. Tokom ove faze dolazi do izlučivanja faktora angiogeneze i

započinje neovaskularizacija.[77,78,79,80,81] Novostvoreni krvni sudovi specifični su

po svojoj građi, načinu granjanja, položaju unutar tumorske mase. Mreža krvnih sudova

u tumorskom tkivu sastoji se od preegzistirajućih i novonastalih krvnih sudova [82].

Aktivnost endotelnih ćelija je veoma važna da bi se razlikovao angiogenetski potencijal

između benignih i malignih tumora. [83]. Izdanak novog kapilara se stvara tako što se

razara bazalna membrane i zahvaćena endotelna ćelija migrira u perivaskularnu stromu

po smeru na koji je upućuje angiogenetski stimulans brzinom 02mm /dan.. Angiogeneza

ne samo da prehranjuje tumor već pomaže metastaziranju. Tumorske ćelije tako ulaze u

krvotok , tako dolaze do ciljanog organa i i zaustavljaju se u njegovoj mikrocirkulaciji.

Pomoću daljeg procesa angiogeneze proširiće se na pomenuti organ.

Faktori koji pomažu odnosno aktiviraju angiogenezu su: bFGF-faktori rasta

fibroblasta, angiogenin, TGF alfa i beta,PDGF-trombocitni faktor rasta endotelnih

ćelija, angiotropin,prostanglandini. Osim faktora koji pomažu angiogenezu postoji

faktori koji su inhibitori: endostatin, inhibitor kolagenaze, angiostatički steroidi,

interferon,bakterijski inhibitor angiogeneze itd. Podatak da se može kontrolistati process

angiogeneze nezavisno od proliferacije tumora upućuje nas na mogućnosti

medikametozne inhibicije angiogeneze.[77] Primer za to je bFGF-basic fibroblast

growth factor koji je povišen u serumu i urinu bolesnika obolelih od nekog tumora.

Pronalaskom koji bi sprečio stvaranje proteina koji vezuje pomenuti faktor čime ga čini

aktivnim molekulom, sprečili bi rast tumora i verovatno blokirali angiogenezu. Takođe

važan protein u angiogenezi je i VEGF- vascular endothelial growth factor, sem

podsticajnog delovanja na stvaranje novih krvnih sudova deluje i na pojačani rast

tumora kao i njegovo metastatsko širenje.[84]

Novonastali krvni sudovi kod ginekoloških tumora razlikuju se u zavisnosti o

kom tipu tumora je reč, gde se nalazi tumor, kojom brzinom raste i dali je novonastali

krvni sud primarnog tumora ili metastatske promene. Vaskularizacija tumora se sastoji

od domačinovog krvnog suda i novonastalog krvog suda i možemo je posmatrati sa

makro i mikroperspektive. Makroskopski tumorsku vaskularizaciju delimo na centralnu

i perifernu. Iako je kod tumora sa jačom perifernom cirkulacijom centralna slabija i

obrnuto, u stvarnosti postoje brojna područija u tumoru sa ovakom vaskularizacijom.

Mikroskopski gledano tumorski krvni sudovi su heterogeni i ne odgovaraju normalnoj

organizaciji vaskularizacije, odnosno organizaciji u kojoj iz arterije nastaje arteriola pa

14

kapilar i postkapilarna venula. Glavna razlika novonastalih krvnih sudova i normalnih

krvnih sudova je da su novonastali dilatirani, sa kesicama u zidu, tortuozne građe i da

mogu u samim endotelnim ćelijama skrivaju tumorske ćelije.[85]. u tumoru se za

razliku od normalnog tkiva stvaraju različiti protoci kao npr: od jedne venule do druge

ili brojne anastomoze. Cirkulacija kroz takav novonstali krvotok je nestalna i različita

pa se na osnovu stanja perfuzije razlikuju četiri regije u tumoru: avaskularna-nekrotična,

ishemična-polunekrotična, regija sa stabilnom mikrocirkulacijom i i regija sa

hiperemijom. Nekroza se stvara kao posledica rasta tumora, dolazi do smanjenja

vaskularne površine, povećanja interkapilarnog razmaka i shodno tome degeneracije

tkiva.

Angiografski opis tumorske vaskularizacije varira od opisa krvnih sudova koji

su naizgled bez svrhe, dilatirani, samo presvučeni endotelom bez glatke muskulature,

preko anastomoza koje pokazuju zamućenje i posledica su brojnih abnormalnih

komunikacija.[86] (Zbog završetka tih krvnih sudova u amorfne prostore tumorskog

parenhima stvara se nakupljanje kontrasta tzv pooling.

Današnji ultrazvučni aparati sa obojenim doplerom mogu registrovati, ali i

analizirati protok kroz krvne sudove. Pulsirajući dopler u vidu zapisa se obrađuje uz

pomoč dva standardna indeksa a to su indeks otpora RI i indeks pulsatilnosti PI. Otpor

zavisi od mesta gde se meri, od broja i rasporeda krvnih sudova, od prisutnosti infarkta

ili nekroze , kao i prisustva eventualnog procesa angiogeneze. Sa dobrim ultrazvučnim

aparatom može se prepoznati krvni protok u tumoru težine 50mg.

Naravno najvažinije je prepoznati maligni tumor i razlikovati ga od benignog.

Prokrvljenost malignog tumora je bolja, raspored krvnih sudova je veći u solidnim i

centralnim delovima, a na obojenom dopleru pokazuje veći intenzitet.[87,88] Zbog

abnormalnosti građe zida novonastalog krvnog suda, nemogućnosti vazodilatacije i

vazokonstrikcije, pomenuti krvni sudovi imaju niži otpor protoka.[89,90,91] Brzina

protoka je veća zbog projnih anastomoza. [92] . Veoma je važno ne propustiti kod na

izgled benigne formacije koja ima nešto više vrednosti indeksa otpora RI> 0,4 praćenje

tendencije RI. Ukoliko dolazi do pada indeksa otpora može se posumnjati na mogućnost

maligne transformacije iste promene.[90] Pokazano je u nekoliko studija da je

histopatološki nalaz kod naizgled benignih promena pokazao i prisustvo

transformacijskih područija benignog ka malignom tkivu.[93]

Trodimenzionalni ultrazvuk ima brojne prednosti ali jedna od najvažniji je da se

multiplanarnim pregledom komplikovanih tumorskih i vaskularnih struktura uz obojeni

15

dopler omogućava detekcija najmanjih krvnih sudova i proučavanje njihove građe i

funkcije. To nam daje sliku vaskularne građe i razlikovanje benignih od malignih

procesa u visokom opsegu.[94,95]

1.4.Patološke promene endometrijuma.

1.4.1.Endometrijalni polip

Endometrijalni polip (polypus endometrialis) je zadebljanje endometrijuma,

mekane konzistencije, sastavljeno iz endometrijalnih žlezda i strome. javlja se kao

solitaran ili multipli, sesilan ili na peteljci. nekad svojim distalnim delom može da

prominira iz cervikalnog kanala imitirajući cervikalni polip. Veličina polipa je različita

od zrnastog do nekoliko centimetara. Ako se javi u multiplom obliku , endometrijualna

šupljina može biti potpuno ispunjena polipima. Endometrijalni polipi su česti i javljaju

se između 10% i 30% kod žena sa poremećajem krvarenja iz materice.[96]

Makroskopskim pregledom razlikuju se od cervikalnog polipa po konzistnciji i čvrstini.

Histopatološkim pregledom polipa uočava se bazalni endometrijum koji je hormonski

neaktivan. Patološkim pregledom endometrijalni polipi uglavnom pokazuju benigne

osobine i pojavom hiperplazije, dok se maligna transformacija retko dešava do 2%

slučajeva. [97] Pojava maligne promene na endometrijalnom polipu raste sa godinama

života te je broj nešto veći kod pacijentkinja u postmenopauzi.[98] Krajem devedestih

godina proslog veka i početkom ovog nekoliko autora izdvajalo je povezanost pojave

endometrijalnog polipa sa genskom translokacijom na hromozomu 6 i 12. [99] Pojedine

studije govore o povezanosti estrogena i progesterona kao glavnih medijatora u

nastanku endometrijalnog polipa, povezujući uticaj hormona i elongaciju strome, zlezda

i spiralnih arterija. [100] Faktori rizika koji se uglavnom pominju vezani za pojavu

polipa su gojaznost, arterijska hipertenzija i upotreba tamoxifena.

Klinička slika endometrijalnog polipa varira. Veliki broj polipa su

asimptomatski i otkriju se rutinskim ultrazvučnim pregledom. Krvarenje koje se desava

kod pacijentkinja sa ovom patologijom moze biti tačkasto, vezano za menstrualni ciklus

u vidu produženog i obilnog, ali može se javiti i probojno krvarenje. Objašnjene

krvarenja dolazi iz činjenice da stromalna kongestija u polipu dovodi do vesnke staze

sa apikalnom nekrozom.

16

Dijagnoza endometrijalnog polipa kod asimptimatskih pacijentkinja najčešće se

postavlja ultrazvučnim pregledom. Transvaginalni ultrazvučni i sis pregledom

uuglavnom se dijagnostikuju ove promene. Kod premenopauzalnih pacijentkinja

potrebno je uraditi transvaginalni ultrazvučni pregled u prvih 10 dana ciklusa da bi se

smanjio broj lažno pozitivnih nalaza. Naravno korišćenjem dopplera može se

identifikovati krvni sud pomoću kg se ishranjuje polip i izmeriti protok. Kod

pacijentkinja sa krvarenjem često se izoluje polip u kiretmanu nakon eksplorativne

kiretaće. Ponekad se polip uoči i kod pacijentkinja na histeroslpingografskom snimku

koje su upućene iz drugih razloga na ovu intervenciju. Mali broj ovih polipa se uoči

klasičnim pregledom osim onih koji prominiraju iz cervikalnog kanala. Osim

eksplorativne kiretaže endometrijalni polip se moće i dijagnostikovati i ukloniti putem

histeroskopije. Preporuka većine studija je da se identifikovani endometrijalni polip

ukloni. Neki autri smatraju da kod postmenoapuzalnih pacijentkinja bez simptoma polip

veličine manje od 1,5cm treba kontrolisati jer postoji mali rizik od malgne

transformacije i veliki postotak spontane resorpcije. [101,102]

Histeroskopsi endometrijalni polip se moće ukloniti uz pomoć graspera kojim se

manji polip obuhvati i uvrtanjem petiljke odvoji od endometrijuma. veći polipi se

uklanjaju histeroskopskom resekcijom do baze polipa, a ukoliko je potrebno krvni sud

se koaguliše elektrogauterizacijom.

1.4.2. Submukozni miom uterusa

Miomi materice su benigni tumori glatkomišićnog tkiva. Frekvenca javljanja

raste u reproduktivnom periodu žene i opada nakon pedesete godine. Pojava mioma

zavisi od hormonske aktivnosti jajnika, što i objašnjava ne pojavljivanje mioma pre

puberteta i smanjivanje mioma nakon menopauze. Rast mioma u trudnoći zbog

estrogene stimulacije takođe takođe objašnjava da nastanak i rast mioma zavise od

estrogene stimulacije. Nastaju od glatkih mišićnih ćelija i ćelija vezivnog tkiva i

veličine su različite od nekoliko milimetara do ogromnih koji u potpunosti defermišu

matericu i ispunjavaju malu karlicu. Obično su solitarni, a kod miomatoznih materica,

kako nazivamo materice sklone nastanku mioma, mogu se javiti i po nekoliko mioma.

Miom je obično okruglog oblika, švrste konzistencije i u početku poseduje

pseudokapsulu koja se sa rastom mioma sve više stvara i ograničava miom od okolnog

tkiva. Brojne su sekundarne promene koje mogu nastati u samom miomu: degeneracija (

17

hijalna, hidropsna, miksoidna, cistična, crvena, masna ), kalcifikacija, atrofija, nekroza,

infekcija i maligna alteracija. Po lokalizaciji miome delimo na intramuralne,

subserozne, submukozne, cervikalne i intraligamentarne miome.

Klinička slika zavisi od veličine mioma, njegove lokalizacije i postojanja

eventualne promene u samom miomu. U manje od 20% asimptomatskih pacijentkinja

miom se konstatuje na ultrazvučnom pregledu. Najčešći simptomi su krvarenje, bol i

pritisak na okolne organe. Zbog dugotrajnog krvarenja mogu posledično nastati anemija

i hipoproteinemija. Krvarenja koja se ne pojavljuju ciklično, neprijatna su i opasnija. To

su obilna krvarenja koja dovode do velikih gubitaka krvi, jake anemije i obično su

uzrokovana submukoznim miomom. Kod takvih materica povrčina endometrijuma je

veća iz kojeg nastupa krvarenje. Na mestu mioma kontrakcije miometrijuma su male i

nedovoljno sposobne da zaustave krvarenje. Cirkulacija u submukoznom miomu je

poremećena, naročito venska pa to pojačava krvarenje. Zavisno od lokalizacije miom

može vršiti pritisak na okolne organe izazivajući učestalo mokrenje ili opstipaciju, a

ukoliko pritiska velike venske krvne sudove može izazvati trombozu. Miomi koji su na

peteljci, torzijom peteljke dovode nastaju jakih bolovi, iritacija peritoneuma sa

povraćanjem i temperaturom. Ponekad prisustvo mioma moće uzroovati infertilitet.

Submukozni miom nalazi se ispod endometrijuma i zavisno od veličine dovodi

do simptoma. Obično je solitaran ali se ponekad može videti materična šupljina

ispunjena brojnim submukoznim miomima. Submukozni miom raste šireći se ka

šupljini materice, ponašajući se kao strano telo. To dovodi do aktivacije nervnog

sistema koji izlučuje oksitocin da kaontrakcijama miomatrijuma izbaci miom. Zbog

toka nastaje peteljka koja se izdužuje i ovim mehanizmom dovodi do takozvanog

"rađanja" mioma kroz cervikalni kanal u vaginu, myoma uteri ad vaginam nascens.retko

dolazi do prekida peteljke i izbacivanja mioma u potpunosti. Na takvom miomu mogu

nastati ulceracije infekcije i moće dovesti do obilnih krvarenja.

Dijagnoza mioma se postavlja relativno lako sa dobro uzetim anamnestičkim

podacima, nakon ginekološkog pregleda i naravno upotpunjuje se ultrazvučnim

pregledom. Submukozni miom nekad se konstatuje i nakon histerosalpingografije, a

potpuno vizualizuje uz pomoć histeroskopije. Laparoskopskim putem se mogu

dijagnostikovati miomi na ostalim lokalizacijama. kompjuterizobanu tomografiju i

nukleranu magnetnu rezonancu kao precizne metode ne koristimo u rutinskoj praksi.

18

Lečenje ovakvih pacijentkinja zavisi od siptoma, težine kliničke slike,

lokalizacije mioma, željom pacijentkinje za potomstvom. Terapija može biti

konzervativna i operativna.

1.4.3.Hiperplazija endometrijuma

Hiperplazija endometrijuma je prekursor nastanka invazivne bolesti. Većina

karcinoma endometrijuma nastaje progresijom histološke lezije endometrijuma. Glavni

kriterijum za postavljanje dijagnoze endometrijalne hiperplazije je zadebljanje

endometrijuma zbog porasta broja i veličine žlezdi iregularnog prolferaticnog tkiva.

[103] Ukoliko postoji odsustvo zadebljanja, iregularni proliferativni endometrijum se

nalazi fokalno raspoređen. U odnosu na proliferativan endometrijum dolazi do

povećanja proliferacije ćlezda u odnosu na stromu. Uzrok nastanka ove promene na

endometrijumu je produžena estrogena stimulacija kod anovulatornih ciklusa kada

perzistira folikul i kod gojaznih žena sa elativnom hiperestrogenemijom. Faktori rizika

za nastanak endometrijalne hiperplazije su gojaznost, dijabetes, retka nasledna stanja i

naravno izlaganje estrogenu bez suprotstavljanja progesterona..

Najbolji dostupni podaci o epidemiologiji hiperplazije su izveštaji iz velikog

integrisanog zdravstvenog plana koji je uključivao žene starosti od 18 do 90 tokom

perioda od 18 godina (1985 do 2003) [104] Ukupna učestalost hiperplazije je 133 na

100.000 žena godšnje. Dijagnoza je najčešća kod žena starosti između 50 i 54 godina i

retko je pronađen kod žena mlađih od 30 godina. Učestalost jednostavne i kompleksne

hiperplazije bez atipije bila je najveća u žena starosti od 50 do 54 godina (142 i 213 na

100.000 žena godišnje, respektivno), dok je stopa atipične hiperplazije je najviša u žena

starosti od 60 do 64 godina. (56 na 100.000 žena-godina).

Klasifikacija endometrijalne hiperplazije po klasifikacionom sisiemu SZO (

Svetske zdravstvene organizacije ) deli hiperplaziju na četiri tipa sa različitim malignim

potencijalom.

19

Klasifikacija endometrijalne hiperplazije po SZO

- Simpleks " hyperplasia endometrii simplex"

- Kompleks "hyperplasia endometrii complex"

- Simplex sa atipijom "hyperplasia endometrii simplex atipica"

- Kompleks sa atipijom " hyperplasia endometrii complex atipica"

Ova klasifikacija endometrijalne hiperplazije bazirana je primarno na odsustvu

ili prisustvu porećejaja građe endometrijalnih žlezda i strome (simplex i komplex) i jos

važniji razlog podele unutar ove je prisustvo citološke atipije. Atipična hiperplazija

endometrijuma pokazuje tendenciju razvoja maligniteta.

Termin "endometrijalna intraepitelna neoplazija" ( EIN ) uvodi prezicno

razlikovanje dve veoma različite kliničke kategorije hiperplazije: normalan poliklonalni

endometrijum koji difuzno reaguje na abnormalno hormonsko okruženje i

monoklonalnu leziju koja ima povećan rizik za adenokarcinom. [105] Spada u

premaligna stanja endometrijuma. Endometrijalna intraepitelna neoplazija opisuje

endometrijum u kombinaciji morfometrijskih odlika. Ove odlike su žlezdani volumen,

složenost aritekture ćelija i citološka nepravilnost. Klasifikacija EIN je tačnija i

reproduktibilnija u predikciji maligniteta, ali jos uvek nije u potpunosti ušla u kliničku

praksu.

Klinička slika hiperplazije endometrijuma obično predstavlja nenormalno

krvarenja iz materice i najčešće se javlja kod žena u perimenopauzi i postmenopauzi.

Povremeno, žene bez ovakvog krvarenja imaju prisutan na grliću materice suspektan

citološki nalaz.

Dijagnoza endometrijalne intraepitelne neoplazije je od kliničkog značaja zbog

povećanog rizika od koegzistirajućeg karcinoma ( 39 % žena sa EIN će biti

dijagnostikovan karcinom u roku od godinu dana ) ili progrediranja ka malignitetu.

Dugoročni endometrijalni rizik raka je 45 puta veći za žene sa endometrijalnom

intraepitelnom neoplazijom u poređenju sa ostalom benignom endometrijalnom

histologijom. Dijagnoza se postavlja nakon uzete anamneze i ginekološkog pregleda

potrebno je uraditi ultrazvučni pregled. Potpuna dijagnoza se dobija endometrijalnom

biopsijom, eksplorativnom kiretažom i histopatološkim pregledom materijala nakon

operacije. Diferencijalno dijagnostićki nailazi se na brojna stanja kako benigna tako i

maligna,sa krvarenjem iz materice i promenama na grliću i treba ih pažljivim

pregledima i adekvatnom dijagnostikom razlikovati.

20

1.4.4. Krvarenje u perimenopauzi

Abnormalno krvarenje iz materice javlja se u 10-30% slučajeva u reproduktivnoj

fazi života ćene , dok u više od 50% slučajeva je to u period perimenopauze. Krvarenje

koje se javlja kod pacijentkinja je jedan od glavni problema zbog kojeg se javljaju

ginekologu. Cilj dijagnostike krvarenja iz materice je da se isključi postojanje malignog

procesa, da se identifikuje patološki process i sprovede adekvatna terapija. Kliničkim

pregledom pacijentkinje uz ultrazvučni pregled i laboratorijske analize otkiva se uzrok

krvarenja. Postoje različiti algoritmi postupaka kod pacijentkinja koje se jave sa

abnormalnim krvarenje iz materice. Prvi kontakt sa pacijentkinjom i anamneza su od

velike važnosti za dobru dijagnostiku. Nakon kliničkog pregleda, pristupa se

ultrazvučnom pregledu (transabdominalnim ili transvaginalnim putem) i odlučuje se da

li je potrebna neka invazivna dijagnostika. Bitno je da se pri kliničkom pregledu uradi

kolposkopija i papa test, otkloni sumnja na krvarenja koje može biti uzrokovano

infektivnim agensom ili povredom genitalnog trakta. Diferencijalno dijagnostički dolazi

u obzir krvarenje iz donjih partija genitalnog trakta, urinarnog sistema ili

gastrointestinalnog. U obzir dolaze disfunkcionalna krvarenja, razne organske lezije,

trudnoća, al ii sistemska abnormalnosti i oboljenja.

Ultrazvučni pregled nam daje sliku unutrašnjeg genitalnog trakta sa eventualnim

postojanjem patološke promene. Debljina endometrijum (poglavlje 1.3.) upućuje ili na

dalje praćenje u slučaju da je <5mm ili ako je >5mm na dalje ispitivanje. Invazivna

dijagnostika sprovodi se u vidu endometrijalne biopsije, histeroskopije ili dilatacije i

eksplorativne kiretaže. Histopatološkom analizom materijala uzetog prilikom ovih

intervencija dobija se u većini slučajeva uzrok nastalog krvarenja. Naravno sve

komplikacije koje se mogu dogoditi tokom i nakon ovih intervencija su jedan od

razloga da nam ultrazvučni pregled bude važan prelomni faktor da li raditi invazivnu

dijagnostiku i kada.

21

1.4.5.Karcinom endometrijuma

1.4.5.1.Etiologija

Karcinom endometrijuma je na prvom mestu među malignim tumorima ženskog

genitalnog sistema čak 41% u srednjoj Evropi, a na trećem mestu svih malignih tumora

žene, posle maligniteta dojke i debelog creva.[107]. Mortalitet ovog karcinoma iznosi

3,4/100000 žena godišnje za ovu regiju. Ovi podaci nas upozoravaju da iako je utisak

većine ginekologa da je to karcinom sa dobrom prognozom oni pokazuju drugačije

stanje. U poslednjih desetak godina broj umrlih u Americi od ovog oboljenja se

udvostručio. Sve ovo govori o važnosti da se iz populacije žena identifikuju

visokorizične pacijentkinje i da im se priži odgovarajuća dijagnostika i tretman. U Srbiji

prema statističkim podacima iz 2003. godine karcinom tela materice je na petom mestu

prema broju obolelih, a na jedanaestom mestu prema broju umrlih. Najčešće obolevaju

žene izmežu 60 i 65 godina, samo 5% žena koje su mlađe od 40 godina jave se sa ovom

dijagnozom.

1.4.5.2.Podela karcinoma endometrijuma

Podela na osnovu kliničke, histološke i patogenetske analize deli karcinome

endometrijuma na: Tip I-klasični tip i Tip II-estrogen nezavisni tip karcinoma

endometrijuma.

Tip I-klasični ili estrogen zavisni tipovi karcinoma endometrijuma su slični

hormonski zavisnim tumorima dojke. faktori rizika za ovaj tip karcinoma su: gojaznost,

starija dob pacijentkinje, viši socioekonomski status, nulipare, infertilitet, anovulacioni

ciklusi, kasna menopauza (nakon 52.godine), delovanje tumora jajnika koji produkuju

estrogen,supstituciona terapija estrogenom bez gestagena, terapija Tamoxifenom kod

karcinoma dojke itd. Gojaznost kao faktor rizika se objašnjava činjenicom da se u

masnim ćelijama aromatizuje androstenedion u estron što dovodi do relativno duge

hiperestrogenije u organizmu i sledstveno tome mogućem nastanku maligniteta.

Korišćenjem terapije estrogen-gestagen, zašrtitnu ulogu od dejastva estrogena

preuzimaju gestageni. Godine 2004. Konfek je dokazao da će od 1000 pacijentkinja na

22

terapiji Tamoxifenom (20mg dnevno) duže od 5 godina, četiri od njih oboleti od

karcinoma endometrijma.

Tip II-hormonski nezavisni karcinom endometrijuma javlja se češće kod mlađih,

mršavijih žena.

1.4.5.3.Histopatološka podela karcinoma endometrijuma

Histološki tipovi karcinoma endometrijuma (SZO)

- Endometrioidni adenokarcinom i varijante sa: planocelularnom diferencijacijom,

viloglandularni, sekretorni i adenokarcinom trepljastih (cilijarnih) čelija

- Mucinozni adenokarcinom

- Serozni adenokarcinom

- Svetloćelijski adenokarcinom ( clear cell)

- Mešoviti adenkoracinom

- Planocelularni karcinom

. Tranziciocelularni karcinom

- Sitnoćelijski karcinom

- Nediferentovani karcinom

- Ostali

Mešoviti karcinom endometrijuma ukoliko sadrži više od 25% serozne

komponente ili više od 50% svetloćelijske komponente označiće se kao serozni ili

svetloćelijski adeno karcinom. Dijagnoza primarnog planocelularnog kao i mucinoznog

karcinoma se postavlja tek pošto se isključi takav karcinom grlića. Histološka podela

karcinoma endometrijuma je veoma bitna za određivanje terapije. Po FIGO klasifikaciji

u odnosu na stepen diferencijacije gradusi se označavaju na sledeći način:

- Gradus 1(G1) - manje od 5% tumora čine solidna polja

. Gradus 2 (G2) - 6-50% tumora čine solidna polja

- Gradus 3 (G3) - više od 50% tumora čine solidna polja

U solidna polja ne spadaju morule i skvamozna područija. I ovakvo gradiranje se

određuje kod endometrioidnog i mucinoznog tipa adenokarcinoma endometrijum [107].

23

1.4.5.4.Klinička slika

Krvarenje predstavlja rani, pouzdani simptom karcinoma endometrijuma.

Manifestuje se kao bezbolno krvarenje u postmenopauzi, može se javiti kao

recidivirajuće krvarenje ili jednostavno kao metroragija. U postmenopauzi kada se javi

takvo krvarenje , verovatnoća da je karcinom endometrijuma je čak 11 %.

Bol se javlja kod uznapredovalih stadijuma karcinoma endometrijuma, kada

postoje adneksalne mase. Može se javiti bol i kod pacijentkinja kod koje postoji stenoza

grlića materice te je hematometra ili piometra uzrokovana ovim malignitetom

prouzrokovala takav osećaj u donjem delu trbuha.

Ponekad se pacijentkinja javlja ginekologu jedino zbog gnojavog ili sukrvičavog

iscedka iz materice.

Metastatsko širenje karcinoma endometrijuma se odvija limfnim putem i

kontaktom sa susednim organima (per continuitatem). Najčešće se širi u karlične i

gornje paraaortalne limfne čvorove, u predeo jajnika i jajovoda ( oko 6% karcinoma),

implantira se u peritoneum u oko 2% i najčešće su implanti meta promena u omentum.

Pluća su mesto najčešćih udaljenih metastaza karcinoma endometrijuma.

1.4.5.5.Dijagnostika

Pacijentkinju koja se požali na krvarenje ili iscedak iz materice pregledom pod

spekulumom i bimanuelno treba diferencijalno isključiti krvarenje iz vagine ili grlića

materice. Ne postoji nijedan skrinng test za rano otkrivanje karcinoma endometrijuma te

svaku pacijentkinju sa krvarenjem u postmenopauzi, sa krvarenjem u pre ili

perimenopauzi nalik menometroragiji treba pregledati i isključiti karcinom

endometrijuma.

Ultrazvučnm pregledom transvaginalnom sondom može se pregledati

endometrijum i debljina endometrijuma manja od 5 mm smanjiće verovatnoću da se

radi o karcinomu endometrijuma na 2od 1000 pacijentkinja[107]. U ovakvim

slučajevima traži se drugi razlog krvarenja( polip endometrijuma, hiperplazija). Ukoliko

je izmerena debljina endmetrijuma veća od 5 mm verovatnoća da se radi o karcinomu

endometrijuma je 18%. Dijagnoza se postavlja histopatološkom verifikacijom iz

materijala dobijenog frakcioniranom eksplorativnom kiretažom ili histeroskopskom

24

biosijom endometrijuma. Potvrdom da je pacijentkinja obolela od karcinoma

endometrijuma preduzimaju se dalji postupci u postavljanju stadiju bolesti i

dijagnostikovanju širenja iste. Ultrazvučnim pregledom gornjih partija abdomena

utvrđuje se stanje parenhimatoznih organa. Rengen snimkom pluća isključuju se

metastatske promene na plućima kao i prisusvo pleuralnog izliva. da li postoje ili ne

metastaze u jetri , da li su uvećani limfni čvorovi paraaortalno, retroperitonealno, kakvo

je stanje adneksa pokazaće magnentna rezonanca (MR) ili komjuterizovana tomografija

(CT). Dodatna ispitivanja kao što su cistoskopija i retosigmoidoskopija se primenjuju

kod sumnje na infiltraciju mokraćne bešike ili rektuma.

1.4.5.6.Stadiranje i prognoza

FIGO klasifikacija iz 2009. godine unela je neke promene u stadiranju u odnosu

na prethodne klasifikacije. Podela je izvršena na četiri stadijuma sa podelama unutar

stadijuma:

I- Tumor ograničen na telo materice

IA-bez invazije ili je invazija manja od 50% miometrijuma

IB- invazija miometrijuma je jednaka ili veća od 50%

II- Tumor zahvata stromu grlića materice.

III- Tumor se širi van materice na karlicu i retroperitoneum.

IIIA- Tumor se širi na serozu materice. Tumor zahvata adneksa.

IIIB- Tumor se širi na vaginu, parametrijum, pelvični peritoneum.

IIIC- Tumor je metastazirao u retroperitonealne limfne čvorove

IIIC1- zahvata pelvične limfne čvorove

IIIC2- zahvata paraaortalne limfne čvorove

IV- tumor je van materice-metastaze

IVA- Tumor zahvata okolne organe: mokraćnu bešiku i creva

IVB- Udaljene metastaze

Invazija endocervikalnih žlezda u histopatološkom preparatu treba se razmatrati kao

stadijum I.

Prognostički faktori vezani za karcinom endometrijuma su sledeći:

- starost pacijentkinje,

- stepen diferentovanosti malignih ćelija (gradus),

25

- dubina invazije tumora (zahvaćenost miometrijuma i grlića), - - metastaze u karličnim

i paraaortalinim limfnim ćlezdama,

- pozitivan nalaz peritonealne citologije,

- hormonski receptori i DNA ploidija,

- histološki tip tumora,

- zahvaćenost adneksa,

- limfivaskularna invazija (FIGO st).

Rizik od nepovoljnog ishoda bolesti povećava se sa godinama. Postoji velika

povezanost između stepena diferencijacije malignih ćelija, dubine invazije

miometrijuma i prognoze ishoda bolesti. Razlika kod diferencijacije malignih ćelija

ogleda se na širenje bolesti pa tako kod dobro diferentovanog karcinoma endometrijuma

ograničenog na endometrijum samo u 3% slučajeva su pozitivni limfni čvorovi dok kod

loše diferentovanog i sa zahvatanjem miometrijuma procenat se povećava na oko 34%.

Za te iste karcinome širenje malignih ćelija u paraaortalne limfnih ćvorova bi bilo 1% i

23%. To pokazuje i značaj limfovaskularne invazije koja se povećava sa dubinom

invazije u miometrijum i smanjenjem stepena diferencijacije tumora. Kod lošeg stepena

ćelijske diferencijacije najčešće je pozitivna peritonealna citologija. Veličina tumora je

takođe u korelaciji sa širenjem metastatskih promena, te tumor od 2 cm ima učestalost

limfogenih metastaza do 4%, tumor preko 2 cm 15% , a tumor koji zahvata celu

materičnu šupljinu čak do 35%. Tumori sa aneuploidijom imaju veći rizik za nastanak

ranih recidiva i smrtni ishod.[107]

26

1.4.5.7.Terapija

Pacijentkinja sa endometrijalnim karcinom se individualno posmatra i lečenje se

planira zavisno od brojnih faktora. Operativnom lečenju se pristupa nakon adekvatnog

stadiranja i konzilijarne odluke odgovarajućeg konzilijuma za maligne bolesti. Po

otvaranju prednjeg rbušnog zida, eksploriše se trbušna duplja, pažljivo se načini

inspekcija i palpacija, uzimaju se uzorci za citologiju i eventualno biopsije suspektnih

promena. Ukoliko je tumor ograničen na telo materice radi se klasična totalna

histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Proširenje procesa na grlić zahteva

radikalnu operaciju po tipu radikalne histerektomije sa obostrano limfadenektomijom po

Wertheim-Meigs-u. Preoperativno se donosi odluka o paraaortalnoj limfadenektomiji.

Skorašnje studije pokazale su da nema razlike u sigurnosti endoskopske

operacije od iste takve putem laparotomije. Nema razlike u poznatim komplikacijama

između abdominalne histerektomije i laparoskopske (laparoskopski asistirane vaginalne

histerektomije ili totalne laparoskopske histerektomije). Laparoskopski prilaz je

povezan sa dužim trajanjem operacije, ali sa kraćom hospitalizacijom, manje bolnom

operacijom i naravno pacijentkinja se brže vraća dnevnim aktivnostima.[108,109]

Onkoloških podaci o bezbednosti nedostaju iako se histerektomija sa obostranom

adneksektomijom može bezbedno uraditi laparoskopskim putem kod onih pacijenata

bez kontraindikacija za istu ( npr materica velike zapremine ) [110] . Ovaj pristup može

da prati laparoskopska limfadenektomija, ako se prethodnom analizom i konzilijarnom

odlukom odluči o tome. U slučaju da se identifikuju neočekivane metastaze, potrebno je

načiniti konverziju u otvoren postupak.

Iako je potrebno za precizno stadriranje karcinoma endometrijuma, terapeutska

korist za limfadenektomije je kontroverzna. Limfadenektomija se prvenstveno koristi za

stadriranje i treba je razmotriti kod žena sa faktorima visokog rizika [111] . Uprkos

studijama po kojima nije dokazana direktna prednost limfadenektomije, postupak

identifikuje pacijente sa limfnim čvorovima koji su pozitivni te oni mogu imati korist

od adjuvantne terapije.

27

2. CILJ ISTRAŽIVANJA

Ciljevi ovog istraživanja su bili:

- da se utvrde koje su najčešće patološke promene na endometrijumu kod žena u

perimenopauzi

- da se proceni tačnost transvaginalnog ultrazvuka u proceni histopatološkog nalaza

endometrijuma kod žena u perimenopauzi na osnovu komparacije sa histopatološkim

nalazom materijala dobijenog frakcioniranom eksplorativnom kiretažom

- i da se formira skor na osnovu parametara koji se određuju prilikom ultrazvučnog

pregleda i ispitati njegovu korisnost u praksi

28

3. METODOLOGIJA

Ispitivanje je predstavljalo prospektivnu studiju, koja je sprovedena u

Ginekološko-akušerskoj klinici „Narodni front“ u Beogradu, u periodu od godinu dana

počev od 1.9.2012. Ispitivanjem je obuhvaćeno 100 pacijentkinja u perimenopauzi, kod

kojih je nađena neka od promena na endometrijumu putem redovnog ultrazvučnog

pregleda ili su pacijentkinje upućene na kliniku zbog neurednog krvarenja iz uterusa.

Sve pacijentkinje su podeljene po grupama prema ultrazvučnom nalazu:

- hiperplazija endometrijuma bez prisutnog krvarenja

- hiperpalazija endometrijuma sa prisutnim krvarenjem

- endometrijalni polip bez prisutnog krvarenja iz uterusa

- endometrijalni polip sa prisutnim krvarenjem iz uterusa

- sumnja na Ca endometrijuma

- krvarenje iz uterusa bez ultrazvučno dijagnostikovane hiperplazije endometrijuma ili

polipa endometrijuma

Svaki ultrazvučni nalaz je opisan određenim parametrima koji čine skor prema

kome je procenjeno stanja endometrijuma. Parametri ultrazvučnog pregleda koji su

posmatrani su: debljina endometrijuma, homogenost endometrijuma, volumen

endometrijuma pomoću 3D ultrazvučnog pregleda, granica endometrijuma sa

miometrijumom i prokrvljenost endometrijuma.

Ultrazvučni skor sadrži sledeće parametre:

1. debljina endometrijuma izmerena na uzdužnom preseku uterusa: do

5mm=0, od 5-8mm=1, >8mm=2 boda

2. ehogenost endometrijuma u odnosu na miometrijum: normalna

ehogenost=0, hiperehogen=1, hipoehogen=2boda

3. granica endometrijuma prema miometrijumu ( subendometrijumska

hipoehogena zona): cela=0,isprekidana=1

4. homogenost teksture endometrijuma: homogena 1, nehomogena=2

29

5. prisustvo obojenih signala i lokalizacija ( novostvoreni krvni sudovi) u

endometrijumu: prisutni=1, odsutni=2

6. index otpora u novostvorenim krvnim sudovima endometrijuma:

>0,40=1, <0,40=2

7. volumen endometrijuma 3D ultrazvučnim pregledom: <13ml=1,

>13ml=2

Do 6 bodova = benigno, preko 6 bodova= suspektne promene.

Kod svih pacijentkinja sa ovim promenama urađena je frakcionirana eksplorativna

kiretaža i materijal histopatološki pregledan. Pre izvođenja intervencije u cilju

isključivanja postojanja malignih promena na grliću materice urađen je citološki i

kolposkopski pregled. Rezultati ultrazvučnog pregleda upoređeni su sa rezultatom

histopatološkog nalaza frakcionirane eksplorativne kiretaže. Dobijeni podaci su statistički

obrađeni korišćenjem T testa, X2 testa, i analizom varijansi. Na osnovu dobijenih

rezultata procenjivano je da li ultrazvučni skor može biti pouzdan način za kliničku

procenu o potrebi izvođenja eksplorativne kiretaže. Dobijeni rezutati upoređeni su sa

rezultatima domaćih i stranih autora in a osnovu toga doneseni su određeni zaključci.

30

4. REZULTATI

Tabela 1. Starost

Broj pacijentkinja (N) 100

Srednja vrednost (SV) (god) 50.7

Standardna devijacija (SD) (god) 3.4

Medijana (Med) (god) 51.0

Mod (Mod) (god) 54.0

Minimalna vrednost (Min) (god) 41.0

Maksimalna vrednost (Max) (god) 56.0

≤ 45 godina (%) 7.0

46-50 godina (%) 40.0

51-55 godina (%) 53.0

≤ 52 godina (%) 61.0

> 52 godina (%) 39.0

Grafikon 1. Distribucija po starostnim grupama

7

40

53

0

10

20

30

40

50

60

<=45 46-50 51-55

%

31

Tabela 1. i grafikon 1. prikazuju starost ispitivane grupe pacijentkinja. Ispitivana

grupa pacijentkinja bila je starosti od 41 god. do 56 god., sa srednjom vrednosti od

50.7±3.4 godina. U ispitivanoj grupi, najčešće su bili zastupljeni pacijenati starosti 54

godine (Mod), dok je medijalna vrednost izosila 51 godinu. Najveći broj pacijentkinja,

61%, bio je starosni ≤ 52 godine, tačnije, najveću grupu pacijentkinja činili su pacijenti

starosti 51-55 godina (53%).

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 1., nađena je vrlo visoko

statistički značajna razlika starosti pacijentkinja (t=147.336; p<0.001). Vrlo visoku

statistički značajnu razliku, pokazuju i starostne grupe (grafikon 1.) (χ2=33.740;

p<0.001). Takođe, statistički značajno je bilo više pacijentkinja čija je starost bila 52

godine i manje (χ2=4.840; p<0.05).

Tabela 2. Trudnoće

Nema (%) Ima (%) P

Pobačaj (ukupno) 53 47 >0.05

Spontani pobačaj 80 20 <0.001

Namerni pobačaj 73 27 <0.001

Porođaj 34 66 <0.05

Trudnoća (ukupno) 25 75 <0.001

32

Tabela 3. Broj trudnoća, porođaja i pobačaja po pacijentkinji

Broj

Pobačaj

(ukupno)

(%)

Spontani

pobačaj

(%)

Namerni

pobačaj

(%)

Porođaj

(%)

Trudnoća

(ukupno)

(%)

0 53.0 80.0 73.0 34.0 25.0

1 20.0 8.0 12.0 28.0 12.0

2 8.0 5.0 3.0 28.0 26.0

3 12.0 5.0 7.0 9.0 17.0

4 4.0 2.0 2.0 1.0 9.0

5 3.0 0 3.0 0 5.0

6 0 0 0 0 2.0

7 0 0 0 0 2.0

8 0 0 0 0 2.0

Tabele 2. i 3. prikazuju postojanje i broj trudnoća, porođaja i pobačaja kod pacijentkinja

ispitivane grupe. Kako se iz tabele 2 može videti trudnoću je imalo 75% pacijentkinja i

njihov broj se kretao od jedne do osam trudnoća. Pobačaj je imalo 47% pacijentkinja i

njihov broj se kretao od minimalnih 1 do maksimalnih 5 pobačaja. Spontani pobačaj je

imalo 20% pacijentkinja, a broj se kretao od 1 do 4 pobačaja, dok je namerni pobačaj

imalo 27% pacijenatkinja, broj se kretao od 1 do 5 namernih pobačaja. Takođe, kod

66% trudnoća je završena porođajem, a broj porođaja se kretao od 1 do 4 porođaja po

pacijentkinji.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 2., nađena je vrlo visoko statistički

značajno više pacijentkinja koji nisu imali spontani pobačaj u odnosu na pacijente koji

su imali spontani pobačaj (χ2=36.000; p<0.001), isti slučaj je bio i sa namernim

pobačajima (χ2=21.160; p<0.001). Takođe, vrlo visoku statistički značajno više

pacijentkinja je imalo trudnoću u odnosu na pacijente koji nisu imali trudnoću

(χ2=25.000; p<0.001). Statistički značajno više pacjenata je imalo porođaj u odnosu na

pacijente koji nisu imali porođaj (χ2=10.240; p<0.05). Međutim, nije nađena statistički

znajna razlika broja pacijentkinja koji su imali pobačaj u odnosu na broj pacijentkinja

koji nisu imali pobačaj (χ2=0.360; p>0.05)

33

Grafikon 2. Distribucija prema ishodu trudnoće

25

9

66

01020304050607080

Bez trudnoće Pobačaj Porođaj

%

Grafikon 2. prikazuje postojanja trudnoća i njihov ishod kod pacijentkinja ispitivane

grupe. Kako je u grafikonu prikazano, najveći broj pacijentkinja (66%) je imao porođaj,

dok je 9% pacijentkinja imalo trudnoću ali su te trudnoće završene spontanim ili

namernim pobačajem. Bez otvarenih trudnoća bila je ¼ pacijentkinja (25%).

Statističkom obradom podataka, prikazanih na grafikonu 2., nađena je vrlo visoko

statistički značajna razlika (χ2=51.860; p<0.001).

34

Grafikon 3. Sterilitet

18

82

0

20

40

60

80

100

Lečen Nije lečen

%

Grafikon 3. prikazuje zastupljenosat pacijentkinja, ispitivane grupe, kod kojih je

postojao sterilitet i koji je lečen. Kako je na grafikonu prikazano, lečenje steriliteta bilo

je primenjeno kod 18% pacijentkinja ispitivane grupe, dok kod većine pacijentkinja

(82%) nisu primenjene metode lečenja steriliteta.

Statističkom obradom podataka, prikazanih na grafikonu 3., nađena je vrlo visoko

statistički značajna razlika (χ2=40.960; p<0.001).

35

Tabela 4. Menarha

Broj pacijentkinja (N) 100

Srednja vrednost (SV) (god) 12.1

Standardna devijacija (SD) (god) 1.6

Medijana (Med) (god) 12.0

Mod (Mod) (god) 12.0

Minimalna vrednost (Min) (god) 10.0

Maksimalna vrednost (Max) (god) 17.0

≤ 11 godina (%) 41.0

12-14 godina (%) 50.0

≥ 15 godina (%) 9.0

Grafikon 4. Vreme pojave menarhe

41

50

9

0

10

20

30

40

50

60

<=11 12-14 >=15

%

god.

36

Tabela 4. i grafikon 4. prikazuju karakterisitike ispitivane grupe pacijentkinja u

zavisnosti od vremena pojave menarhe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, pojva

menarhe kod pacijentkinja ispitivane grupe bila je između 10 i 17 godina, doj srednja

vrednost bila 12.1±1.6 godina. U ispitivanoj grupi, najčešće vreme pojavljivanja

menarhe bilo je u 12 godina (Mod), dok je medijalna vrednost, takođe izosila 12 godina.

Kod ½ pacijentkinja, pojava menarhe bila je u periodu od 12 do 14 godina života, kod

nešto manjeg broja pacijentkinja (40%), menarha se javila u periodu 10-11 gdona

života, dok je kod najmanjeg broja pacijentkinja, pojava menarhe bila sa 15 i više

godina života.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 4., nađena je vrlo visoko statistički

značajna razlika starosti pacijentkinja u vreme pojave menarhe (t=75.635; p<0.001).

Vrlo visoku statistički značajnu razliku grupa, formiranih zavisno od perioda pojave

menarhe (grafikon 4.) (χ2=27.860; p<0.001).

Tabela 5. Menstralni ciklus (MC)

Broj pacijentkinja (N) 100

Redovan (%) 31.0

Neredovan (%) 69.0

Poslednji pre <6 meseci (%) 56.0

Poslednji pre >6 meseci (%) 44.0

37

Grafikon 5. Menstralni ciklus (MC)

31

69

56

44

01020304050607080

Redovni MC Neredovni MC Poslednji MC<6 meseci

Poslednji MC>6 meseci

%

Tabela 5. i grafikon 5. prikazuju karakterisitike menstralnih ciklusa (MC) ispitivane

grupe pacijentkinja u zavisnosti od redovnosti MC i vremena pojave poslednjeg MC.

Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, neredovne MC imala je većina pacijentkinja

(69%) ispitivane grupe, dok je manje od 1/3 pacijentkinja (31%) imalo redovne

menstralne cikluse. Kod nešto više od ½ pacijentkinja (56%), poslednja menstracija je

bila u periodu kraćem od 6 meseci, u odnosu na period kada je urađena intervencija

(frakcionirana eksplorativna kiretaža), dok je kod 44% pacijentkinja, poslednja

menstracija je bila u periodu dužem od 6 meseci.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 5. i grafikonu 5, nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika u redovnosti menstralnih ciklusa (χ2=14.440;

p<0.001). U ispitivanoj grupi pacijentkinja, nije nađena statistički značajna razlika u

periodu pojave poslednje menstracije (χ2=1.440; p>0.05).

38

Tabela 6. Komorbiditet

Broj pacijentkinja (N) 100

Ukupno (%) 81.0

Pušenje (%) 43.0

Gojaznost (%) 32.0

Hipertenzija (%) 28.0

Oboljenja štitaste žlezde (%) 13.0

Diabetes mellitus (%) 8.0

Grafikon 6. Komorbiditet

43

32 28

138

81

0

20

40

60

80

100

Pušenje Gojaznost Hipertenzija Oboljenjašt.žl.

DM Ukupno

%

39

Tabela 6. i grafikon 6. prikazuju stanja komorbiditeta kod pacijentkinja ispitivane

grupe, kako pojedinačna stanja, taki u ukupnu zastupljenost komorbiditeta u ispitivanoj

grupi pacijentkinja. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, veliki broj pacijentkinja

imao je neko od navedenih stanja komorbiditeta (81%), od kojih je najčešće bilo

zastupljeno pušenje duvana (43%), zatim je sledila gojaznost (32%), hipertenzija (28%),

oboljenja štitaste žlezde (hiper i hipotireoza) (13%), dok je diabetes mellitus (DM) bio

zastupljen kod 8% pacijentkinja iz ispitivane grupe.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 5. i grafikonu 5, nađena je vrlo

visoko statistički značajno više pacijentkinja koji su imali neki od komorbiditeta

(χ2=38.440; p<0.001). Međutim, nađeno je vrlo visoko statistički značajno manje

pacijentkinja sa gojaznošću (χ2=12.960; p<0.001), hipertenzijom (χ2=19.360; p<0.001),

oboljenjima štitaste žlezde (χ2=54.760; p<0.001) i dijabetesom (χ2=70.560; p<0.001),

dok se broj pušača i nepušača nije statistički značajno razlikovao (χ2=1.960; p>0.05).

Tabela 7. Broj komorbiditeta po pacijentkinji

Broj stanja

komorbiditeta

Komorbiditet

(%)

0 19.0

1 46.0

2 27.0

3 8.0

Tabela 7. prikazuje broj stanja komorbiditeta po pacijentkinji ispitivane grupe. Kako je

u tabeli prikazano, broj napred navedenih stanja komorbiditeta, kretao se od odsustva

komorbiditeta do maksimalno udruženih 3 stanja komorbiditeta. Bez udruženog

komorbiditeta bilo je 19% pacijentkinja ispitivane grupe. Najveći broj pacijeta (46%)

imalo je jedno udruženo stanje komorbiditeta, dok je 2 stanja bilo prisutno kod 27%

pacijentkinja a 3 stanja su bila prisutna kod 8% pacijentkinja ispitivane grupe.

40

Statističkom obradom podataka, prikazanih na tabeli 7., nađena je vrlo visoko

statistički značajna razlika broja stanja komorbiditeta kod pacijentkinja ispitivane grupe

(t=14.516; p<0.001).

Tabela 8. Klinička dijagnoza

Broj pacijentkinja (N) 100

Hiperplazija endometrijuma (%) 43.0

Polip endometrijuma (%) 37.0

Samo krvarenje (%) 28.0

Sumnja na Ca endometrijuma (%) 7.0

Grafikon 7. Klinička dijagnoza

43

37

28

7

0

20

40

60

Hiperplazija Polip Samo krvarenje Sumnja na Ca

%

41

Tabela 8. i grafikon 7. prikazuju zastupljenost kliničkih dijagnoza, tj. indikacija, za

izvođenje intervencije (frakcionirane eksplorativne kiretaže), kod pacijentkinja

ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, najčešća indikacija, za

izvođenje intervencije, bila je hiperplazija endometrijuma (43%), zatim polip

endometrijuma (37%). Samo krvarenje iz uterusa, kao indikacija za intervenciju, bilo je

zastupljeno kod nešto više od ¼ pacijentkinja ispitivane grupe (28%), dok je sumnja na

karcinom endometrijuma bila postavljena kod 7% pacijentkinja ispitivane grupe. Važno

je naglasiti, da je kod određenog broja pacijentkinja bilo postavljeno više udruženih

kliničkih dijagnoza, pa zato, prost zbir procenulane distribucije veći je od 100%.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 8. i grafikonu 7, nađena je vrlo

visoko statistički značajnoa razlika kliničkih dijagnoza (χ2=25.904; p<0.001). Takođe,

nađena je vrlo visoko statistički značajna razlika za kliničke dijagnoze, samo krvarenja

(χ2=19.360; p<0.001) i sumnje na kracinom endometrijuma (χ2=73.960; p<0.001), dok

je kod kliničke dijagnoze polipa nađena visoko statistički znalajna razlika (χ2=6.760;

p<0.01), dok klinička dijagnoza hiperplazije endometrijuma ne pokazuje statistički

značajnu razliku (χ2=1.960; p>0.05).

Tabela 9. Krvarenje iz uterusa

Broj pacijentkinja (N) 100

Samo krvarenje (%) 28.0

Sumnja na benigno stanje sa krvarenjem (%) 20.0

Sumnja na benigno stanje bez krvarenjem (%) 45.0

Sumnja na maligno stanje sa krvarenjem (%) 4.0

Sumnja na maligno stanje bez krvarenjem (%) 3.0

Krvarenje (ukupno) (%) 52.0

Sumnja na benigno stanje (ukupno) (%) 65.0

Sumnja na maligno stanje (ukupno) (%) 7.0

42

Grafikon 8. Krvarenje iz uterusa

28

20

45

4 3

0

10

20

30

40

50

Samokrvarenje

Benigno +krvarenje

Benigno bezkrvarenja

Maligno +krvarenje

Maligno bezkrvarenja

%

Tabela 9. i grafikon 8. prikazuju zastupljenost uterusnog krvarenja, zavisno od sumnje

na benigne ili maligne promene endometrijuma, kod pacijentkinja ispitivane grupe.

Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod više od ½ pacijentkinja (52%) bilo je

prisutno krvarenje iz uterusa. Kod 65% pacijentkinja ispitivane grupe, sumnjalo se na

benigne promene endometrjuma, a kod 7% na maligne promene endometrijuma. Kod

28% pacijentkinja intervencija je urađena samo zbog iregularnog krvarenja iz uterusa

(obilno krvarenje, produženo menstrualno krvarenje ili intermenstralno krvarenje). Kod

1/5 pacijentkinja (20%) intervencija je urađena zbog krvarenja i sumnje na benigne

promene endometriijuma, dok su kod 45% pacijentkinja postojale promene na

endometrijumu benignih karakteristika, bez pratećeg krvarenja iz uterusa. Od 7%

pacijentkinja kod kojih su, promene na endometrijumu, ukazivale na karcinom

endometrijuma, kod 4% je bilo pristuno krvarenje iz uterusa, dok kod preostalih 3%,

nije bilo zabeleženo krvarenje iz uterusa

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 9. i grafikonu 8., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja iz uterusa (χ2=0.160;

p>0.05). Distribucaja učestalosti krvarenja iz uterusa zavisno od kliničke sumnje na

43

maligne ili benigne promene endometrijuma, pokazuje vrlo visoko statistički značajnu

razliku (χ2=61.700; p<0.001).

Tabela 10. Debljina endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

Debljina endometrija < 5mm (%) 23.0

Debljina endometrija 5-8 mm (%) 37.0

Debljina endometrija > 8mm (%) 40.0

Grafikon 9. Debljina endometrijuma

23

37 40

0

10

20

30

40

50

< 5 mm 5-8 mm > 8 mm

%

44

Tabela 10. i grafikon 9. prikazuju ultrazvučno izmerenu debljinu endometrijuma, kod

pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, najveći broj

pacijentkinja (40%) imao je, ultrazvučno izmerenu debljinu endometrijuma veću od 8

mm, dok je najmanji broj pacijentkinja (23%) imao izmerenu debljinu endometrijuma

manju od 5mm. Ultrazvučno izmerena debljina endometrijuma od 5 do 8mm imalo je

37% pacijentkinja.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 10. i grafikonu 9., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja, u grupama formiranim na osnovu

ultrazvučno izmerene debljine endometrijuma (χ2=4.960; p>0.05).

Tabela 11. Debljina endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

Krvarenje

Grupe po debljini endometrijuma

< 5 mm

% (N)

5-8 mm

% (N)

> 8 mm

% (N)

Nije prisutno 43.5 (10) 54.1 (20) 45.0 (18)

Prisutno 56.5 (13) 45.9 (17) 55.0 (22)

Ukupno 100 (23) 100 (37) 100 (40)

45

Grafikon 10. Debljina endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

43.5

56.5 54.1

45.9 45

55

010203040506070

< 5 mm 5-8 mm > 8 mm

Bez krvarenja Sa krvarenjem

%

Tabela 11. i grafikon 10. prikazuju ultrazvučno izmerenu debljinu endometrijuma

zavisno od prisustva krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u

tabeli i grafikonu prikazano, u grupi pacijentkinja kod kojih je ultrazvučno izmerene

debljina endometrijuma manja od 5mm, krvarenje je bilo prisutno kod 56.5%

pacijentkinja, dok je to bio slučaj sa 45.9% pacijentkinja kod kojih je debljina

endometrijuma iznosila od 5 do 8mm. U grupi pacijentkinja kod kojih je ultrazvučno

izmerene debljina endometrijuma bila veća od 8mm, krvarenje je bilo zastupljeno u

55% slučajeva.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 11. i grafikonu 10., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od debljine

endometrijuma(χ2=2.354; p>0.05).

46

Tabela 12. Ehogene krakteristike endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

Normalna ehogenost %) 27.0

Hiperehogen (%) 54.0

Hipoehogen (%) 19.0

Grafikon 11. Distribucija prema ehogenim karakteristikima endometrijuma

27

54

19

0

20

40

60

Normalna Hiperehogeno Hipoehogeno

%

Tabela 12. i grafikon 11. prikazuju distribuciju, ultrazvučno određenih ehogenih

karakteristika endometrijuma, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, više od ½ pacijentkinja (54%) imalo je hiperehogen endometrijum,

dok je hipoehogen endometrijum imalo manje od 1/5 (19%) pacijentkinja. Normalne

ehogene karakteristike endometrijuma zabeležene su kod nešto više od ¼ pacinata

(27%).

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 12. i grafikonu 11., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika ehogenih karakteristika endometrijuma ispitivane

grupe pacijentkinja (χ2=20.180; p<0.001).

47

Tabela 13. Ehogene karakteristike endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz

uterusa

Krvarenje

Ehogene karakteristike endometrijuma

Normalno

% (N)

Hiperehogeno

% (N)

Hipoehogeno

% (N)

Nije prisutno 40.7 (11) 44.4 (24) 68.4 (13)

Prisutno 59.3 (16) 55.6 (30) 31.6 (6)

Ukupno 100 (27) 100 (54) 100 (19)

Grafikon 12. Ehogene karakteristike endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz

uterusa

40.7

59.3

44.4

55.6

68.4

31.6

01020304050607080

Normalna Hiperehogeno Hipoehogeno

Bez krvarenja Sa krvarenjem%

48

Tabela 13. i grafikon 12. prikazuju ehogene karakteristike endometrijuma zavisno od

prisustva krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, u grupi pacijentkinja sa normalnom ehogenošću endometrijuma,

krvarenje je bilo prisutno kod 59.3% pacijentkinja, dok je to bio slučaj sa 55.6%

pacijentkinja kod kojih je utrazvučno viđen hiperehogen endometrijum. U grupi

pacijentkinja, kod kojih je ultrazvučno viđen hipoehogen endometrijuma, krvarenje je

bilo zastupljeno kod nešto manje od 1/3 pacijentkinja (31.6%).

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 13. i grafikonu 12., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od ehogenih

karateristika endometrijuma (χ2=4.018; p>0.05).

Tabela 14. Ultrazvučni izgled granica endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

Konitinuirana %) 86.0

Isprekidana (%) 16.0

49

Grafikon 13. Ultrazvučni izgled granice endometrijuma

86

14

0

20

40

60

80

100

Kontinuirana Isprekidana

%

Tabela 14. i grafikon 13. prikazuju distribuciju, ultrazvučnog izgleda granice

endometrijuma ka miometrijumu, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, kod najvećeg broja pacijentkinja (86%), granica endometrijuma i

miometrijuma bila je kontinuirana dok je kod 14% pacijentkinja viđena isprekidana

(diskontinuirana) linja granice.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 14. i grafikonu 13., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa kontinuiranom granicom

endometrijuma u odnosu na paijene kod kojih je ultrazvučno viđena diskontinuirana

granoca endoemtrijuma i miometrijuma (χ2=51.840; p<0.001).

50

Tabela 15. Granica endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

Krvarenje

Granica endometrijuma

Kontinuirana

% (N)

Isprekidana

% (N)

Nije prisutno 47.7 (41) 50.0 (7)

Prisutno 52.3 (45) 50.0 (7)

Ukupno 100 (86) 100 (14)

Grafikon 14. Granica endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

47.752.3 50 50

0

20

40

60

80

Kontinuirana Isprekidana

Bez krvarenjaSa krvarenjem

%

Tabela 15. i grafikon 14. prikazuju distribuciju, ultrazvučnog izgleda granice

endometrijuma ka miometrijumu, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod

pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod 52.3%

pacijentkinja sa kontinuiranom granicom endometrijuma i miometrijuma, bilo je

prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj kod 50% pacijentkinja sa

isprekidanom granicim između endometrijuma i miometrijuma.

51

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 15. i grafikonu 14., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od postojanja

kontinuiranosti ili isprekidanosti granice endometrijuma (χ2=0.026; p>0.05).

Tabela 16. Ultrazvučni izgled homogenosti endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

Homogen (%) 59.0

Nehomogen (%) 41.0

Grafikon 15. Ultrazvučni izgled homogenosti endometrijuma

59

41

010203040506070

Homogen Nehomogen

%

Tabela 16. i grafikon 15. prikazuju distribuciju, ultrazvučnog izgleda homogenosti

endometrijuma, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu

prikazano, kod većeg broja pacijentkinja (59%), endometrijum je ultrazvučno imao

homogen izgled, dok je kod 41% pacijentkinja imao nehomogen izgled.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 16. i grafikonu 15., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa homogenim endometrijumom u odnosu

na paijene kod kojih je ultrazvučno viđen nehomogen izgled endoemtrijuma (χ2=3.240;

p>0.05).

52

Tabela 17. Homogenost endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

Krvarenje

Homogenost endometrijuma

Homogen

% (N)

Nehomogen

% (N)

Nije prisutno 52.5 (31) 41.5 (17)

Prisutno 47.5 (28) 58.5 (24)

Ukupno 100 (59) 100 (41)

Grafikon 16. Homogenost endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

52.547.5

41.5

58.5

0

20

40

60

80

Homogen Nehomogen

Bez krvarenjaSa krvarenjem

%

Tabela 17. i grafikon 16. prikazuju distribuciju, ultrazvučnog izgleda homogenosti

endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane

grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod 47.5% pacijentkinja sa homogenim

endometrijumom, bilo je prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj kod većeg

broja pacijentkinja (58.5%) sa nehomogenim endometrijumom.

53

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 17. i grafikonu 16., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od

homogenosti endometrijuma (χ2=1.190; p>0.05).

Tabela 18. Prisustvo obojenih signala u endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

Odsutni (%) 59.0

Prisutni (%) 41.0

Grafikon 17. Prisustvo oboljenih signala u endometrijuma

79

21

0

20

40

60

80

100

Odsutni Prisutni

%

54

Tabela 18. i grafikon 17. prikazuju distribuciju, prisustva obojenih doppler signala u

endometrijuma, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu

prikazano, kod većine pacijentkinja (79%), nije registrovano prisustvo obojenih signala

u endometrijumu, dok su kod 21% pacijentkinja, obojeni signali u endometrijumu bili

registrovani.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 18. i grafikonu 17., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa odsutnim obojenim signalima u

endometrijumu u odnosu na pacijene kod kojih je regitrovano prisustvo obojenih signala

u endoemtrijumu (χ2=33.640; p<0.001).

Tabela 19. Prisustvo obojenih signala u endometrijumu zavisno od postojanja krvarenja

iz uterusa

Krvarenje

Obojeni signali u endometrijumu

Odsutni

% (N)

Prisutni

% (N)

Nije prisutno 46.8 (37) 52.4 (11)

Prisutno 53.2 (42) 47.6 (10)

Ukupno 100 (79) 100 (21)

55

Grafikon 18. Prisustvo obojenih signala u endometrijumu zavisno od postojanja

krvarenja iz uterusa

46.853.2 52.4

47.6

0

20

40

60

80

Odsutni Prisutni

Bez krvarenjaSa krvarenjem

%

Tabela 19. i grafikon 18. prikazuju distribuciju, prisustva obojenih signala u

endometrijumu, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane

grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod većine (53.2%) pacijentkinja, kod

kojih nije registrovano prisustvo oboljenih signala u endometrijumu, bilo je prisutno

krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj kod 47.6% pacijentkinja, kod kojih je

registrovano prisustvo obojenih signala u endometrijumu.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 19. i grafikonu 18., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od prisustva ili

odsustva obojenih signala u endometrijumu (χ2=0.204; p>0.05).

56

Tabela 20. Index rezistencije u endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

>0.4 (%) 78.0

≤ 0.4 (%) 22.0

Grafikon 19. Prisustvo oboljenih signala u endometrijuma

78

22

0

20

40

60

80

100

>0.4 ≤ 0.4

%

Tabela 20. i grafikon 19. prikazuju distribuciju pacijentkinja ispitivane grupe, zavisno

od vrednosti Indexa rezistencije u endometrijuma. Kako je u tabeli i grafikonu

prikazano, kod većine pacijentkinja (78%), Index rezistencije u endometrijumu je bio

veći od 0.4, dok su kod 22% pacijentkinja, index rezistencije bio manji ili jednak 0.4.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 20. i grafikonu 19., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja čiji je index rezistnecije u

endometrijumu bio veći od 0.4 u odnosu na pacijene kod kojih je index rezistencije bio

manji ili jednak 0.4 (χ2=31.360; p<0.001).

57

Tabela 21. Index rezistencije u endoemtrijumu zavisno od postojanja krvarenja iz

uterusa

Krvarenje

Index rezistencije u endoemtrijumu

>0.4

% (N)

≤ 0.4

% (N)

Nije prisutno 46.8 (37) 52.4 (11)

Prisutno 53.2 (42) 47.6 (10)

Ukupno 100 (79) 100 (21)

Grafikon 20. Index rezistencije u endometrijumu zavisno od postojanja krvarenja iz

uterusa

47.452.6 50 50

0

20

40

60

80

>0.4 ≤ 0.4

Bez krvarenjaSa krvarenjem

%

58

Tabela 21. i grafikon 20. prikazuju distribuciju pacijentkinja ispitivane grupe, prema

vrednosti Indexa rezistencije, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa. Kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, kod većine pacijentkinja (52.6%), čiji je Index rezistencije u

endometrijumu, bio veči od 0.4, bilo je prisutno i krvarenje iz uterusa. Kod

pacijentkinja, kod kojih je Index rezistencije bio manji ili jednak 0.4, krvarenje iz

uterusa je bilo zableženo kod ½ pacijentkinja (50%).

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 21. i grafikonu 20., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od vrednosti

Indexa rezistencije u endometrijumu (χ2=0.045; p>0.05).

Tabela 22. Vlumen endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

< 13 ml (%) 39.0

≥ 13 ml (%) 61.0

59

Grafikon 21. Volumen endometrijuma

39

61

0

20

40

60

80

< 13 ml ≥ 13 ml

%

Tabela 22. i grafikon 21. prikazuju distribuciju pacijentkinja ispitivane grupe, zavisno

od volumena endometrijuma, dobijenih primenom 3D ultrazvuka. Kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, kod većine pacijentkinja (61%), volumen endometrijumu bio je

veći ili jednak od 13 ml, dok su kod 39% pacijentkinja, volumen endometriuma je bio

manji od 13 ml.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 22. i grafikonu 21., nađena je

statistički značajna razlika broja pacijentkinja čiji je volumen endometrijuma bio veći ili

jednak od 13 ml, u odnosu na pacijene kod kojih je volumen endometrijuma bio manji

od 13 ml (χ2=4.840; p<0.05).

60

Tabela 23. Volumen endoemtrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

Krvarenje

Volumen endometrijuma

< 13 ml

% (N)

≥13 ml

% (N)

Nije prisutno 43.6 (17) 50.8 (31)

Prisutno 56.4 (22) 49.2 (30)

Ukupno 100 (39) 100 (61)

Grafikon 22. Volumen endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

43.6

56.4 50.8 49.2

0

20

40

60

80

< 13 ml ≥ 13 ml

Bez krvarenjaSa krvarenjem

%

61

Tabela 23. i grafikon 22. prikazuju distribuciju pacijentkinja ispitivane grupe, prema

volumenu endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa. Kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, kod većine pacijentkinja (56.4%), čiji je volumen endometrijumu,

bio manji od 13 ml, bilo je prisutno i krvarenje iz uterusa. Kod pacijentkinja, kod kojih

je volumen bio veći ili jednak od 13 ml, krvarenje iz uterusa zableženo je u 49.2%

slučajeva.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od volumena

endometrijuma (χ2=0.498; p>0.05).

Tabela 24. Ultrazvučni skor karakteristika endometrijuma

Skor N %

4 7 7.0

5 11 11.0

6 18 18.0

7 15 15.0

8 14 14.0

9 13 13.0

10 9 9.0

11 6 6.0

12 4 4.0

13 3 3.0

Ukupno 100 100.0

62

Grafikon 23. Distribucija ultrazvučnog skora krakteristika endometrijuma

34

6

9

1314

15

18

11

7

0

4

8

12

16

20

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

%

UZ Skor

Tabela 24. i grafikon 23. prikazuju distribuciju pacijentkinja ispitivane grupe, prema

ultrazučnom skoru karakteristika endometrijuma. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano,

najveći broj pacijentkinja (18%) imao je UZ skor 6, zatim su sledili pacijenti čiji je UZ

skor bio 7 (15%), a jedan procenat manje (14%), činili su pacijenti čiji je UZ skor

iznosio 8. Najmanje pacijentkinja je bilo sa UZ skorm 13 (3%) i 12 (4%). Takođe, iz

tabele i grafikona se može videti da je 22% pacijentkinja imalo UZ skor između 10 i 13

dok je 18% pacijentkinja imalo UZ skor manji od 6.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22., nađena je

visoko statistički značajna razlika distribucije pacijentkinja prema UZ skoru

karakteristika endometrijuama (χ2=22.600; p<0.01).

63

Tabela 25. Mere centralne tendencije i intervali UZ skora karakteristika endometrijuma

Broj pacijentkinja (N) 100

Srednja vrednost (SV) 7.7

Standardna devijacija (SD) 2.3

Medijana (Med) 7.0

Mod (Mod) 6.0

Minimalna vrednost (Min) 4

Maksimalna vrednost (Max) 13

≤ 6 (%) 36

>6 (%) 64

4-7 (%) 51

8-10 (%) 36

11-13 (%) 13

4-8 (%) 65

9-13 (%) 35

64

Grafikon 24. Distribucija intervala UZ skora krakteristika endometrijuma

36

64

51

36

13

65

35

010203040506070

<=6 >6 4-7 8-10 11-13 4-8 9-13

%

UZ Skor

Tabela 25. i grafikon 24. prikazuju mere centralne tendencije (srednja vrednost,

medijana, mod), standardnu devijaciju (SD), minimalne (Min) i maksimalne (Max)

vrednosti, kao i distribuciju intervala UZ skora karakteristika endometrijuma, kod

pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, UZ skor se kretao

od minimalnih 4 do maksimalnih 13 sa srednjom vrednosti 7.7±2.3 (SV±SD), najčešća

vrednost (mod) bila je 6, dok je medijana iznosila 7. Najveći broj pacijentkinja je bio u

intervalu skora od 4 do 8 (65%). Takođe, u intervalu skora od 4 do 7 bilo je više od ½

pacijentkinja (51%), dok su najmanje bili zastupljeni pacijenti, čiji je UZ skor bio u

intervalu od 11 do 13 (13%). UZ skor veći od 6 imalo je 64% pacijentkinja.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika UZ skora karakteristika endometrijuama (t=33.200;

p<0.001). Takođe, intervali (≤6 i >6) pokazuju visoko statistički značajnu razliku

(χ2=7.840; p<0.01), kao i intervali (4-8 i 9-13) (χ2=9.000; p<0.01). Intervali 4-7, 8-10 i

11-13 pokazuju vrlo visoko statistički značajnu razliku (χ2=9.000; p<0.01).

65

Tabela 26. Patohistološka dijagnoza

Broj pacijentkinja (N) 100Ca endometrijuma (%) 21Hiperplazija endometrijuma (%) 14Polip endometrijuma (%) 35Miom (%) 4.0Atrofija endometrijuma (%) 23.0Bez patolokih promena (%) 18.0

Grafikon 25. Patohistološka dijagnoza

21

14

35

4

23

18

0

10

20

30

40

Ca endom. Hiperplazija Polip Miom Atrofijaendom.

Bez patol.promena

%

Tabela 26. i grafikon 25. prikazuju distribuciju pacijentkinja ispitivane grupe, zavisno

od patohistološkog nalaza. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, najveći broj

pacijentkinja je imao polip endometrijuma (35%), zaim su sledili pacijenti kod kojih je

patohistološki nađena atrofija endometrijuma (23%), kod nešto manjeg broja

pacijentkinja, patohistološki je dijagnostikovan karcinom endometrjuma (21%).

Hiperplazija (sa i bez atipije) bila je dijagnostikovana kod 14% pacijentkinja. Kod

najmanjeg broja pacijentkinja (4%), patohistološki je nađen miom, dok kod 18%

pacijentkinja, patohistološki nisu nađene patološke promene endomerijuma.

66

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22., nađena je

visoko statistički značajna razlika distribucije pacijentkinja prema UZ skoru

karakteristika endometrijuama (χ2=22.600; p<0.01).

Tabela 27. PH nalaz karcinom endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja izuterusa

KrvarenjePH nalaz - Ca endometrijuma

DA% (N)

NE% (N)

Prisutno 57.1 (12) 50.6 (40)Nije prisutno 42.9 (9) 49.4 (39)Ukupno 100 (21) 100 (79)

Grafikon 26. Karcinom endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

57.1

42.950.6 49.4

0

20

40

60

80

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz - Ca endometrijuma

Tabela 27. i grafikon 26. prikazuju distribuciju patohistološkog (PH) nalaza karcinoma

endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane

grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod 57.1% pacijentkinja sa karcinomom

endometrijuma, bilo je prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj kod 50.6%

pacijentkinja, kod kojih nije nađen karcinom endometrijuma. Takođe, kod 42.9%

67

pacijentkinja, kod kojih je PH analiza endometrijuma pokazala postojenje karcinoma

endometrijuma, nije bilo prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj sa kod 49.4%

pacijentkinja kod kojih PH analiza nije pokazala postojenje karcinoma endometrijuma.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 27. i grafikonu 26., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez karcinoma endometrijuma,

zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=0.282; p>0.05).

Tabela 28. PH nalaz hiperplazija endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja izuterusa

KrvarenjePH nalaz - Hiperplazija endometrijuma

DA% (N)

NE% (N)

Prisutno 42.9 (6) 53.5 (46)Nije prisutno 57.1 (8) 46.5 (40)Ukupno 100 (14) 100 (86)

Grafikon 27. Hiperplazija endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

42.9

57.153.5

46.5

0

20

40

60

80

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz - Hiperplazija endometrijuma

68

Tabela 28. i grafikon 27. prikazuju distribuciju patohistološkog (PH) nalaza hiperplazije

endometrijuma (sa i bez atipije), zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod

pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod većeg dela

pacijentkinja (57.1%) sa hiperplazijom endometrijuma, nije bilo je prisutno krvarenje iz

uterusa, dok je to bio slučaj kod manjeg dela (46.5%) pacijentkinja, kod kojih nije

nađena hiperplazija endometrijuma. Kravarenje iz uterusa, bilo je prisutno, kod 42.9%

pacijentkinja sa hiperplazijom endometrijuma, i kod 53.5% pacijentkinja, kod kojih

patohistološki, nije nađena hiperplazija endoemtrijuma.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 28. i grafikonu 27., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez hiperplazije endometrijuma,

zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=0.545; p>0.05).

Tabela 29. PH nalaz hiperplazija endometrijuma sa atipijom, zavisno od postojanjakrvarenja iz uterusa

KrvarenjePH nalaz - Hiperplazija endometrijuma sa atipijom

DA% (N)

NE% (N)

Prisutno 50 (4) 52.2 (48)Nije prisutno 50 (4) 47.8 (44)Ukupno 100 (8) 100 (88)

69

Grafikon 28. Hiperplazija endometrijuma sa atipijom, zavisno od postojanja krvarenja izuterusa

50 50 52.247.8

0

20

40

60

80

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz - Hiperplazija endometrijuma sa atipijom

Tabela 29. i grafikon 28. prikazuju distribuciju patohistološkog (PH) nalaza hiperplazije

endometrijuma sa atipijom, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja

ispitivane grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod pacijentkinja sa

hiperplazija endometrijuma sa atipijom, krvarenje iz uterusa, je bilo prisutno kod ½

(50%) pacijentkinja, dok kod istog broja pacijentkinja krvarenje nije bilo prisutno. Kod

pacijentkinja bez atipične hiperplazije, nešto veći broj pacijentkinja (52.2%) imao je

prateće krvarenje, dok kod nešto manjeg broja pacijentkinja krvarenje nije bilo prisutno

(47.8%)

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 29. i grafikonu 28., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez hiperplazije endometrijuma sa

atipijom, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=0.014; p>0.05).

70

Tabela 30. PH nalaz polip endometrijuma, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

KrvarenjePH nalaz - Polip endometrijuma

DA% (N)

NE% (N)

Prisutno 25.7 (9) 66.2 (43)Nije prisutno 74.3 (26) 33.8 (22)Ukupno 100 (35) 100 (65)

Grafikon 29. Polip endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

25.7

74.366.2

33.8

0

20

40

60

80

100

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz - Polip endometrijuma

Tabela 30. i grafikon 29. prikazuju distribuciju patohistološkog (PH) nalaza polipa

endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane

grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod pacijentkinja sa polipom

endometrijuma, krvarenje iz uterusa je bilo prisutno kod znatno manjeg dela pacijenta

(25.7%), dok je to bio slučaj kod većeg dela pacijentkinja (66.2%), kod kojih nije nađen

polip endometrijuma. Kod oko ¾ pacijentkinja sa polipom endometrijuma, i oko 1/3

pacijentkinja bez polipa endometrijuma, nije bilo prisutno krvarenje.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 30. i grafikonu 29., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez polipa endometrijuma,

zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=14.906; p<0.001).

71

Tabela 31. PH nalaz atofija endometrijuma, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

KrvarenjePH nalaz - Atrofija endometrijuma

DA% (N)

NE% (N)

Prisutno 56.5 (13) 50.6 (39)Nije prisutno 43.5 (10) 49.4 (38)Ukupno 100 (23) 100 (65)

Grafikon 30. Atrofija endometrijuma zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

56.5

43.550.6 49.4

0

20

40

60

80

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz - Atrofija endometrijuma

Tabela 31. i grafikon 30. prikazuju distribuciju patohistološkog (PH) nalaza atrofije

endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane

grupe. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod pacijentkinja sa atrofijom

endometrijuma, krvarenje iz uterusa, bilo je prisutno kod 56.5% pacijenta, dok je to bio

slučaj kod 50.6% pacijentkinja, kod kojih nije nađena atrofija endometrijuma. Krvarenje

nije bilo prisutno kod 43.6% pacijentkinja sa atrofijom endometrijuma i kod 49.4%

pacijentkinja kod kojih nije nađena atrofija endometrijuma.

72

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 31. i grafikonu 30., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez atrofije endometrijuma, zavisno

od postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=0.245; p>0.05).

Tabela 32. PH nalaz miom uterusa, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

KrvarenjePH nalaz – Miom uterusaDA

% (N)NE

% (N)Prisutno 50 (2) 52.1 (50)Nije prisutno 50 (2) 47.9 (46)Ukupno 100 (4) 100 (96)

Grafikon 31. Miom uterusa zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

50 50 52.147.9

0

20

40

60

80

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz - Miom

Tabela 32. i grafikon 31. prikazuju distribuciju patohistološkog (PH) nalaza mioma

uterusa, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe.

Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod pacijentkinja sa miomom, krvarenje iz

uterusa, bilo je prisutno kod ½ (50%) pacijenta, dok je to bio slučaj kod 52.1%

pacijentkinja, kod kojih nije nađena atrofija endometrijuma. Krvarenje nije bilo prisutno

kod 50% pacijentkinja sa miomom uterusa i kod 47.9% pacijentkinja kod kojih nije

nađen miom uterusa.

73

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 32. i grafikonu 31., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez mioma uterusa, zavisno od

postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=0.007; p>0.05).

Tabela 33. PH nalaz bez patoloških promena, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

KrvarenjePH nalaz –Bez patoloških promena

DA% (N)

NE% (N)

Prisutno 64.7 (11) 49.4 (41)Nije prisutno 35.3 (6) 50.6 (42)Ukupno 100 (17) 100 (83)

Grafikon 32. Uredan PH nalaz zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa

64.7

35.3

49.4 50.6

0

20

40

60

80

DA NE

Sa krvarenjemBez krvarenja

%

PH nalaz – Bez patoloških promena

74

Tabela 33. i grafikon 32. prikazuju distribuciju normalnih patohistološkoih (PH) nalaza,

zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u

tabeli i grafikonu prikazano, kod pacijentkinja sa normalnim PH nalazom, krvarenje iz

uterusa, bilo je prisutno kod 64.7% pacijenta, dok je to bio slučaj kod 49.4%

pacijentkinja, kod kojih su nađene neke od patoloških promena. Krvarenje nije bilo

prisutno kod 35.3% pacijentkinja sa normalnim PH nalazom i kod 47.9% pacijentkinja

kod kojih su nađene neke od patoloških promena.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 33. i grafikonu 32., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez patolophih promena u PH nalazu,

zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa (χ2=1.325; p>0.05).

75

Tabela 34. Korelacije faktora rizika i drugih karakteristika sa PH nalazomPH nalaz Krakteristike

pacijentkinjar p

Ca endometrijuma Spontani pobačaj 0.417 <0.001Broj spontanih pobačaja 0.414 <0.001Broj faktora rizika 0.381 <0.001Hipertenzija 0.335 <0.01Gojaznost 0.278 <0.01Lečeni sterilitet 0.206 <0.05

Hiperlpazija endometrijuma Namerni pobačaji 0.274 <0.01Broj namernih pobačaja 0.265 <0.01Diabetes mellitus 0.200 <0.05

Hiperplazija endometrijumaComplex sa atipijom

Diabetes mellitus 0.316 <0.01

Hiperlpazija endometrijuma bezatipije

Namerni pobačaji 0.321 <0.01Broj namernih pobačaja 0.269 <0.01

Hiperlpazija endometrijuma Simplex Namerni pobačaji 0.274 <0.01Broj namernih pobačaja 0.209 <0.05Poslednja menstracija -0.203 <0.05

Polip endometrijuma Trudnoća -0.351 <0.001Broj trudnoća -0.340 <0.01Broj porođaja -0.227 <0.05Postojanje porođaja -0.226 <0.05Spontani pobačaji -0.210 <0.05Namerni pobačaji -0.210 <0.05Broj spontanih pobačaja -0.204 <0.05

Atrofija endometrijuma Poslednja menstracija 0.473 <0.001Starost pacijenta 0.347 <0.001Grupe po starosti 0.329 <0.001Menstralni ciklusi –redovnost

0.315 <0.001

Grupe po starosti A 0.245 <0.001

Miom Menstralni ciklusi –redovnost

-0.305 <0.01

Bez patoloških promena Poslednja mestracija -0.348 <0.001Starost -0.206 <0.05Grupe po starosti A -0.198 <0.05

76

Tabela 34. prikazuje korelacijsku povezanost, nekih faktora rizika i drugih

karakteristika ispitivane grupe, sa patohistološkim nalazima, dobijenih nakon

eksplorativne kiretaže uterusa. Kako se iz tabele može videti, karcinom endometrijuma

pokazuje najjaču korelacijsku povezanost, sa postojanjem i brojem spontanih pobačaja,

zatim su sledili postojanje hipertenzije i gojaznosti, kao faktora rizika, i lečenje

steriliteta. Hiperplazija endometrijuma (nezavisno od PH tipa –complex, simplex, i

prisustva ili odsustva atipije) pokazuje korelacijsku povezanost sa postojanjem i brojem

namernih pobačaja, kao i postojanjem šećerne bolesti (Diabets mellitus) sa kojom jače

koreliše hiperplazija complex sa atipijom. Hiperplazija endometrijuma bez atipije a

posebno hiperplazija simplex, pokazuju korelacijsku povezanost sa postojanjem i

brojem namernih pobačaja, dok sama hiperplazija simplex pokazuje negativnu

(inverznu) korelaciju sa poslednjom menstracijom, što suštinski znači da je kod

pacijenatkinja sa urednom poslednjom menstracijom češće bila udružena hiperplazija

endometrijuma simplex. Polip endometrijuma pokazuje negativnu korelacijsku

povezanost sa ranijim postojenjem i brojem trudnoća i porođaja kao i sa postojanjem i

brojem spontanih pobačaja, što suštinski znači, da je postojanje polipa, statistički

značajno, povezano sa manjim brojem trudnoća i porođaja i manjim brojm spontanih

pobačaja, tačnije sa ređom pojavom začeća uopšte. Atrofija endometrijuma pokazuje

korelacijsku povezanost sa starošću pacijentkinja, posebno sa starijim od 52 godine, sa

neurednim menstralnim ciklusima i sa poslednjom mestracijom, koja je bila pre više od

6 meseci. Postojanje mioma, pokazuje korelaciju sa redovnim menstralnim ciklusima.

Patohistološki nalaz, bez patoloških promena, pokazuje korelacjsku povezanost sa

malđim životnim dobom pacijentkinja, naročito mlađim od 52 godine, i sa poslednjom

menstruacijom koja je bila pre manje od 6 meseci.

77

Tabela 35. Korelacije PH nalaza i kliničkih dijagnozaPH nalaz Klinička dijagnoza r pCa endometrijuma Ca endometrijuma 0.436 <0.001Hiperlpazia endometrijuma Hiperplazija 0.232 <0.05

Polip 0.250 <0.05Hiperlpazija endometrijuma bezatipije

Hiperplazija 0.206 <0.05

Polip endometrijuma Polip endometrijuma 0.697 <0.001Krvarenje 0.686 <0.001

Atrofija endometrijuma Krvarenje 0.219 <0.05Bez patoloških promena Polip 0.124 <0.05

Tabela 35. prikazuje korelacijsku povezanost, patohistoloških nalaza sa kliničkim

dijagnozama. Kako se u tabeli može videti, kliničke dijagnoze pokazuju dobru

korelacijsku povezanost sa patohistološkim nalazima, odnosno da postoji dobar stepen

saglasnosti kliničkih dijagnoza i rezulatata patohistologije. Ovo se naročito odnosi na

endometrijalni polip i karcinom endometrijuma, koji pokazuju vrlo visoko statistički

značajnu korelacijsku povezanost sa patohistološkim nalazima.

Tabela 36. Korelacija PH nalaza i UZ karakteristika endometrijumaPH dijagnoza UZ karakteristika

endometrijumar p

Ca endometrijuma Index rezistencije 0.734 <0.001Prisustvo obojenih signala 0.699 <0.001Granice 0.500 <0.001Ehogenost 0.385 <0.001Volumen 0.312 <0.001Homogenost 0.219 <0.001

Hiperlpazia endometrijuma Homogenost 0.308 <0.01Debljina 0.243 <0.05

Hiperlpazija endometrijuma saatipijom

Homogenost 0.279 <0.01

Prisustvo obojenih signala 0.210 <0.05Polip endometrijuma Volumen 0.243 <0.05

Ehogenost 0.217 <0.05Atrofija endometrijuma Volumen -0.489 <0.001

Debljina -0.474 <0.001Homogenost -0.359 <0.001Ehogenost -0.326 <0.01Index rezistencije -0.233 <0.05Prisustvo obojenih signala -0.223 <0.05

Bez patoloških promena Ehogenost -0.344 <0.001Debljina 0.246 <0.05Index rezistencije -0.240 <0.05Prisustvo obojenih signala -0.233 <0.05Homogenost -0.215 <0.05

78

Tabela 36. prikazuje korelacijsku povezanost, patohistološki sa UZ karakteristikama

endometrijuma. Kako se u tabeli može videti, patohistološki nalaz karcinoma

endometrijuma, pokazuje vrlo visoko statistički značajnu korelacijsku povezanost sa 6

od 7 posmatranih UZ karakteristika, a koje su pak elementi za formiranje ultrazvučnog

skora. Hiperplazija endometrijuma pokazuje statistički značajnu korelacijsku

povezanost sa homogenošću i debljinom endometrijuma, a posebno, hiperplazija sa

atipijom, i sa prisustvom obojenih signala. Endometrijalni polip pokazuje statistički

značajnu korelacijsku povezanost sa volumenom i ehogenim karakteristikama

endometrijuma. Atrofija endometrijuma i PH nalaz bez patoloških promena pokazuju

negativnu (inverznu) korelacijisku povezanost sa većinom UZ karakteristika.

Tabela 37. Krakteristike primenjene metode u postavljanju dijagnoze (uputne)

karcinoma endometrijuma

Karakteristike dijagnostičke metode VrednostSenzitivnost (SET) 28.6%Specifičnost (SPT) 98.7%Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) 85.7%Negativna prediktivna vrednost (NPV) 83.9%Lažno pozitivni (LP) 14.3%Lažno negativni (LN) 16.1%Prevalenca 21%Tačnost 84%Likelihood ratio + (LR+) 22.60Likelihood ratio - (LR-) 0.70

Na tabeli 37. prikazane su krakteristike primenjene metode korišćene pri postavljanju

uputnih dijagnoza, karcinoma endometrijuma, bez upotrebe ultrazvučnog skora, kod

premenopauzalnih žena,. Zapaža se visoka specifičnost (98.7%), kao i PPV (85.7%) i

NPV (83.7%). Takođe, metoda je pokazala i relativno umeren procenat LP (14.3%) i

LN (16.1%). Ako se uz navedeno uključi i visok LR+ (22.6) uz tačnost od 84%,

možemo reći, da je primenjen dijagnostički metod vrlo upotrebljiv za otkrivanje

karcinoma endometrijuma, kod premenopauzalnih žena. Međutim, vrlo niska

senzitivnost (28.6%) postavlja ograničenja upotrebe ovakve metode, naročito kao

skrining metode, za otkrivanje karcinoma endoemtrijuma, kod premenopauzalnih žena.

79

Svakako treba naglasiti da su senzitivnost i specifičnost nezavisne od prevalence, dok su

PPV i NPV vrednosti testa/metode koje su direktno zavisne od prevalence (21%)

bolesti, iz tog razloga imamo dobre vrednosti PPV i NPV, a pritom nisku senzitivn

Tabela 38. Krakteristike primenjene metode u postavljanju dijagnoze (uputne)

hiperplazije endometrijuma

Karakteristike dijagnostičkog testa VrednostSenzitivnost (SET) 71.4%Specifičnost (SPT) 61.6%Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) 23.3%Negativna prediktivna vrednost (NPV) 92.9%Lažno pozitivni (LP) 76.7%Lažno negativni (LN) 7.0%Prevalenca 14%Tačnost 63%Likelihood ratio + (LR+) 1.86Likelihood ratio - (LR-) 0.46

Na tabeli 38. prikazane su krakteristike primenjene metode, korišćene pri postavljanju

uputnih dijagnoza, hiperplazije endometrijuma, bez upotrebe ultrazvučnog skora, kod

premenopauzalnih žena. Kako je u tabeli prikazano, metoda bez primene UZ skora, u

ispitivanoj grupi, pokazala je nisku sezitivnost (71.4%) i specifičnost (61.6%), kao i

PPV (23.3%). Takođe, metoda je pokazala veliki broj LP nalaza (76.7%). Kao dobre

performanse metode, moženo navesti, dobru NPV (92.9%) i mali broj LN nalaza (7%),

što je pak povezano sa prevalencom (14%). Vrednost LR- (0.46) ukazuje da metoda ima

umerenu upotrebljivost sa tačnosti od 63%, ali slabom preciznošću..

80

Tabela 39. Krakteristike primenjene metode u postavljanju dijagnoze (uputne) polipa

endometrijuma

Karakteristike dijagnostičkog testa VrednostSenzitivnost (SET) 82.9%Specifičnost (SPT) 87.7%Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) 78.4%Negativna prediktivna vrednost (NPV) 90.5%Lažno pozitivni (LP) 21.6%Lažno negativni (LN) 9.5%Prevalenca 35%Tačnost 86%Likelihood ratio + (LR+) 6.73Likelihood ratio - (LR-) 0.19

Na tabeli 39. prikazane su krakteristike primenjene metode, korišćene pri postavljanju

uputnih dijagnoza, polipa endometrijuma, bez upotrebe ultrazvučnog skora, kod

premenopauzalnih žena. Kako je u tabeli prikazano, metoda bez primene UZ skora, u

ispitivanoj grupi, pokazala je umerenu sezitivnost (82.9%) i specifičnost (87.7%).

Takođe, metoda je pokazala visoku NPV (90.5%) i nizak procenat LP (9.5%). Međutim,

metoda je pokazala relativnu dobru PPV (78.4%), ali i veliki procnat LP (21.6%). Dobre

performanse metode su odlična NPV (92.9%) i mali broj LN nalaza (7%), što je

povezano sa prevalencom (14%). Vrednost LR+ (6.7) i LR- (0.2) ukazuje da metoda

ima umerenu upotrebljivost sa tačnosti od 86% i umerenom preciznošću.

81

Tabela 40. Krakteristike metode skora TVUZ u postavljanju dijagnoze karcinomaendometrijuma

Karakteristikedijagnostičkog testa

Vrednost skora6 7 8 9 10 11

Senzitivnost (SET) 100% 90.5% 85.7% 66.7% 47.6% 33.3%Specifičnost (SPT) 45.6% 62.0% 78.5% 89.9% 96.2% 100%Pozitivna prediktivna vrednost(PPV)

32.8% 38.8% 51.4% 63.6% 76.9% 100%

Negativna prediktivnavrednost (NPV)

100% 96.1% 95.4% 91.1% 87.4% 84.9%

Lažno pozitivni (LP) 67.2% 61.2% 48.6% 36.4% 23.1% 0%Lažno negativni (LN) 0% 3.9% 4.6% 8.9% 12.6% 15%Prevalenca 21% 21% 21% 21% 21% 21%Tačnost 57% 68% 80% 85% 86% 86%Likelihood ratio + (LR+) 1.8 2.38 3.98 6.58 12.54 0Likelihood ratio - (LR-) 0 0.15 0.18 0.37 0.54 0.67Youden index 0.456 0.525 0.642 0.567 0.438 0.333

82

5. DISKUSIJA

Ispitivana grupa od 100 pacijentkinja bila je starosti od 41 god. do 56 god., sa

srednjom vrednosti od 50.7±3.4 godina. U ispitivanoj grupi, najčešće su bili zastupljeni

pacijenati starosti 54 godine (Mod), dok je medijalna vrednost izosila 51 godinu.

Dobijena vrednost od oko 51.godine života pacijentkinje podudara se sa istrazivanjima

Američkog društva za menopauzu [6] Najveći broj pacijentkinja, 61%, bio je starosni ≤

52 godine, tačnije, najveću grupu pacijentkinja činili su pacijenti starosti 51-55 godina

(53%). McKinlay i saradnici takođe navode da period perimenopauze može trajati oko 4

godine, te se i rezultati dobijeni ovim istraživanjem poklapaju. [7] Nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika starosti pacijentkinja kao i da vrlo visoku statistički

značajnu razliku pokazuju i starosne grupe (grafikon 1.). Takođe, statistički značajno je

bilo više pacijentkinja čija je starost bila 52 godine i manje .

Trudnoću je imalo 75% pacijentkinja i njihov broj se kretao od jedne do osam

trudnoća. Pobačaj je imalo 47% pacijentkinja i njihov broj se kretao od minimalnih 1 do

maksimalnih 5 pobačaja. Spontani pobačaj je imalo 20% pacijentkinja, a broj se kretao

od 1 do 4 pobačaja, dok je namerni pobačaj imalo 27% pacijenatkinja, broj se kretao od

1 do 5 namernih pobačaja. Takođe, kod 66% trudnoća je završena porođajem, a broj

porođaja se kretao od 1 do 4 porođaja po pacijentkinji.

Vrlo visoko statistički značajno više pacijentkinja nisu imale spontani pobačaj u

odnosu na pacijente koji su imali spontani pobačaj , isti slučaj je bio i sa namernim

pobačajima Takođe, vrlo visoku statistički značajno više pacijentkinja je imalo trudnoću

u odnosu na pacijente koji nisu imali trudnoću (tabela 2.). Statistički značajno više

pacjenata je imalo porođaj u odnosu na pacijentkinje nulipare. Međutim, nije nađena

statistički znajna razlika broja pacijentkinja koji su imali pobačaj u odnosu na broj

pacijentkinja koji nisu imali pobačaj.

83

Najveći broj pacijentkinja (66%) je imao porođaj, dok je 9% pacijentkinja imalo

trudnoću, ali su te trudnoće završene spontanim ili namernim pobačajem. Bez otvarenih

trudnoća bila je ¼ pacijentkinja (25%). Statističkom obradom podataka, prikazanih na

grafikonu 2., nađena je vrlo visoko statistički značajna razlika.

Kod 18% pacijentkinja tokom reproduktivne faze života primenjene su neke od

terapijskih metoda lečenja steriliteta, dok kod većine pacijentkinja (82%) nisu

primenjene metode lečenja steriliteta. Statističkom obradom podataka, prikazanih na

grafikonu 3., nađena je vrlo visoko statistički značajna razlika.

Pojava menarhe kod pacijentkinja ispitivane grupe bila je između 10 i 17 godina,

dok srednja vrednost bila 12.1±1.6 godina. U ispitivanoj grupi, najčešće vreme

pojavljivanja menarhe bilo je u 12 godina (Mod), dok je medijalna vrednost, takođe

izosila 12 godina. Kod ½ pacijentkinja, pojava menarhe bila je u periodu od 12 do 14

godina života, kod nešto manjeg broja pacijentkinja (40%), menarha se javila u periodu

10-11 gdona života, dok je kod najmanjeg broja pacijentkinja, pojava menarhe bila sa

15 i više godina života. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 4., nađena

je vrlo visoko statistički značajna razlika starosti pacijentkinja u vreme pojave menarhe.

Vrlo visoku statistički značajnu razliku grupa pokazuje podela na grupe formirane

zavisno od perioda pojave menarhe pre 11 god , između 12-14godine i nakon 15

godine, (grafikon 4.) .

Karakterisitike menstralnih ciklusa (MC) ispitivane su u grupi pacijentkinja u

zavisnosti od redovnosti menstrualnog ciklusa i vremena pojave poslednjeg

menstrualnog ciklusa. Kako je u tabeli i grafikonu prikazano, neredovne MC imala je

većina pacijentkinja (69%) ispitivane grupe, dok je manje od 1/3 pacijentkinja (31%)

imalo redovne menstralne cikluse. Dobijeni rezultati se slažu sa nalazima koje je izdalo

Svetsko udruženje za Ginekologiju i Reproduktivno zdravlje, po kojima se taj procenat

promena karakteristika menstrualnog ciklusa kreće i do 90% u periodu perimenopauze i

menopause. Kod nešto više od ½ pacijentkinja (56%), poslednja menstracija je bila u

periodu kraćem od 6 meseci, u odnosu na period kada je urađena intervencija

(frakcionirana eksplorativna kiretaža), dok je kod 44% pacijentkinja, poslednja

menstracija je bila u periodu dužem od 6 meseci. U ranoj fazi perimenopauze, periodi

obično postaju češći, sa skraćenjem menstrualnog ciklusa od 2 do 7 dana. Ove skraćene

84

cikluse odražavaju skraćene folikularne faze, koji su rezultat kompenzacije u nivoima

FSH. Žene takođe mogu da dožive povećanu količinu menstruacije sa kombinacijom

kraćih ciklusa, uočavanje i težeg krvarenja tokom menstruacije može ostaviti

pacijentkinje sa percepcijom da stalno krvare, te negativno utiče na kvalitet njihovog

života. O ovome govore Overton i saradnici te se naše istraživanje poklapa sa njihovim

rezultatima u pogledu nepravilnosti pojave menstrualnog cikluca u periopdu

perimenopauze [19]. Kasnije u perimenopauzi moze se desiti da preskoči period i

anovulacija se češće javlja.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 5. i grafikonu 5, nađena je

vrlo visoko statistički značajna razlika u redovnosti menstralnih ciklusa. U ispitivanoj

grupi pacijentkinja, nije nađena statistički značajna razlika u periodu pojave poslednje

menstracije .

Ispitivana su stanja komorbiditeta kod pacijentkinja, kako pojedinačna stanja,

tako i ukupna zastupljenost komorbiditeta u ispitivanoj grupi pacijentkinja. Kako je u

tabeli i grafikonu prikazano, veliki broj pacijentkinja imala je neko od navedenih stanja

komorbiditeta (81%), od kojih je najčešće bilo zastupljeno pušenje duvana (43%), zatim

je sledila gojaznost (32%), hipertenzija (28%), oboljenja štitaste žlezde (hiper i

hipotireoza) (13%), dok je diabetes mellitus (DM) bio zastupljen kod 8% pacijentkinja

iz ispitivane grupe. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 6. i grafikonu 6,

nađena je vrlo visoko statistički značajno više pacijentkinja koji su imali neki od

komorbiditeta (χ2=38.440; p<0.001). Međutim, nađeno je vrlo visoko statistički

značajno manje pacijentkinja sa gojaznošću (χ2=12.960; p<0.001), hipertenzijom

(χ2=19.360; p<0.001), oboljenjima štitaste žlezde (χ2=54.760; p<0.001) i dijabetesom

(χ2=70.560; p<0.001), dok se broj pušača i nepušača nije statistički značajno razlikovao

(χ2=1.960; p>0.05). Hipertenzija je najčešća hronična bolest kod starijih žena i značajan

faktor rizika za kardiovaskularne bolesti, šloga, kongestivne srčane insuficijencije i

bolesti bubrega. Milewicz i saradnici , kao i Gambacciani i saradnici u svojim

istraživanjima takođe pokazuju sličan procenat pojave gojaznosti oko 38%, hipertenzije

do 1/3 pacijentkinja kod pacijentkinja ispitivanih zbog nekog suspektnog nalaza na

uterus u period 45-60.godina starosti. [38,39] Drugi poremećaji zdravlja, uključujući

dijabetes i hipotireozu postaju češći. Giordano u svojim radovima objašnjava

povezanost dijabetesa sa godinama zbog povećanja otpornosti na insulin. [35] Američko

društvo za karcinom pokazalo je povezanost promena na štitastoj žlezdi i povećanog

85

rizika od nastanka carcinoma [47] što je u korelaciji sa našim istraživanjem i pojavom

13% pacijentkinja u ovom životnom dobu sa nekom promenom na ovom endokrinom

delu. Gojaznost kao jedan od najvažnijih faktora rizika za oboljevanje i u našem

istraživanju se pojavljuje u velikom procentu čak 32% sto je u korelaciji sa

istraživanjima Harpera pod nazivom Perimenopauza i Godine, gde objašnjava da se kod

žena sa godinama smanjuje zahtev organizma za kalorijama, te dolazi do taloženja mast

ii sledstveno tome brojnih oboljenja.[34]

Stanja komorbiditeta po pacijentkinji ispitivane grupe. Kako je u tabeli

prikazano, broj napred navedenih stanja komorbiditeta, kretao se od odsustva

komorbiditeta do maksimalno udruženih 3 stanja komorbiditeta. Bez udruženog

komorbiditeta bilo je 19% pacijentkinja ispitivane grupe. Najveći broj pacijeta (46%)

imalo je jedno udruženo stanje komorbiditeta, dok je 2 stanja bilo prisutno kod 27%

pacijentkinja a 3 stanja su bila prisutna kod 8% pacijentkinja ispitivane grupe.

Statističkom obradom podataka, prikazanih na tabeli 7., nađena je vrlo visoko statistički

značajna razlika broja stanja komorbiditeta kod pacijentkinja ispitivane grupe.

Zastupljenost kliničkih dijagnoza, tj. indikacija, za izvođenje intervencije

(frakcionirane eksplorativne kiretaže), kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u

tabeli i grafikonu prikazano, najčešća indikacija, za izvođenje intervencije, bila je

hiperplazija endometrijuma (43%), zatim polip endometrijuma (37%). Samo krvarenje

iz uterusa, kao indikacija za intervenciju, bilo je zastupljeno kod nešto više od ¼

pacijentkinja ispitivane grupe (28%), dok je sumnja na karcinom endometrijuma bila

postavljena kod 7% pacijentkinja ispitivane grupe. Važno je naglasiti, da je kod

određenog broja pacijentkinja bilo postavljeno više udruženih kliničkih dijagnoza, pa

zato, prost zbir procentulane distribucije veći je od 100%. Dobijeni rezultati zbog kojih

su pacijentkinje upućivane iz primarne zdravstvene zaštite za dalju inteventnu

dijagnostiku u korelaciji su sa rezultatia koje iznosi Američko Društvo za Karcinom i

objašnjava problem vezan izmedju primarne i sekundarne zdravstvene zaštite u našem

slučaju ustanove ercijalnog karaktera.[46]

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 8. i grafikonu 7, nađena je

vrlo visoko statistički značajna razlika kliničkih dijagnoza. Takođe, nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika za kliničke dijagnoze, samo krvarenja i sumnje na

kracinom endometrijuma, dok je kod kliničke dijagnoze polipa nađena visoko statistički

86

znalajna razlika, dok klinička dijagnoza hiperplazije endometrijuma ne pokazuje

statistički značajnu razliku. Treba napomeuti da su uputne dijagnoze postavljane od

kolega iz drugih ustanova koje su uputile pacijentkinje na detaljnu analizu u tercijalnu

ustanovu.

Kod ispitivanih pacijentkinja posmatrali smo zastupljenost uterusnog krvarenja,

zavisno od sumnje na benigne ili maligne promene endometrijuma. Kako je u tabeli 9. i

grafikonu 8. prikazano, kod više od ½ pacijentkinja (52%) bilo je prisutno krvarenje iz

uterusa. Kod 65% pacijentkinja ispitivane grupe, sumnjalo se na benigne promene

endometrjuma, a kod 7% na maligne promene endometrijuma. Kod 28% pacijentkinja

intervencija je urađena samo zbog iregularnog krvarenja iz uterusa (obilno krvarenje,

produženo menstrualno krvarenje ili intermenstralno krvarenje). Ovakve rezultate

(33%) je dobio i Prentince sa saradnicima koji je u istraživanje uključio širu skupnu

pacijentkinja od 43-63.godine starosti Kod 1/5 pacijentkinja (20%) intervencija je

urađena zbog krvarenja i sumnje na benigne promene endometriijuma, dok su kod 45%

pacijentkinja postojale promene na endometrijumu benignih karakteristika, bez pratećeg

krvarenja iz uterusa. Od 7% pacijentkinja kod kojih su, promene na endometrijumu,

ukazivale na karcinom endometrijuma, kod 4% je bilo pristuno krvarenje iz uterusa,

dok kod preostalih 3%, nije bilo zabeleženo krvarenje iz uterusa Statističkom obradom

podataka, prikazanih u tabeli 9. i grafikonu 8., nije nađena statistički značajna razlika

broja pacijentkinja sa i bez krvarenja iz uterusa. Distribucaja učestalosti krvarenja iz

uterusa zavisno od kliničke sumnje na maligne ili benigne promene endometrijuma,

pokazuje vrlo visoko statistički značajnu razliku.

Ultrazvučno izmerenu debljinu endometrijuma, kod pacijentkinja ispitivane

grupe kako je prikazano u tabeli 10. i grafikonu 9. najveći broj pacijentkinja (40%)

imao je, ultrazvučno izmerenu debljinu endometrijuma veću od 8 mm, dok je najmanji

broj pacijentkinja (23%) imao izmerenu debljinu endometrijuma manju od 5mm.

Ultrazvučno izmerena debljina endometrijuma od 5 do 8mm imalo je 37%

pacijentkinja. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 10. i grafikonu 9.,

nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja, u grupama formiranim na

osnovu ultrazvučno izmerene debljine endometrijuma. Schurz i Mertz u svojim

istaživanjima navode da debljina endometrijuma u perimenopauzi ne sme prelaziti

87

5mm, dok se transvaginalnim ultrazvućnim prikazom u menopauzi vidi kao tanka

crta.[68,69].

Ultrazvučno izmerenu debljinu endometrijuma posmatrali smo zavisno od

prisustva krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe. Kako je u tabeli 11. i

grafikonu 10. prikazano, u grupi pacijentkinja kod kojih je ultrazvučno izmerene

debljina endometrijuma manja od 5mm, krvarenje je bilo prisutno kod 56.5%

pacijentkinja, dok je to bio slučaj sa 45.9% pacijentkinja kod kojih je debljina

endometrijuma iznosila od 5 do 8mm. U grupi pacijentkinja kod kojih je ultrazvučno

izmerene debljina endometrijuma bila veća od 8mm, krvarenje je bilo zastupljeno u

55% slučajeva. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 11. i grafikonu 10.,

nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od

debljine endometrijuma. Odnos između debljine endometrijuma i pojave krvarenje ne

može se samostalno gledati u korelaciji ili ne zbog brojnih faktora, onosno dodatnih

patoloških promena na uterus i oboljenja pacijentkinje.[70]

Distribuciju, ultrazvučno određenih ehogenih karakteristika endometrijuma, kod

pacijentkinja ispitivane grupe prikazanih u tabeli i grafikonu pokazuju da je više od ½

pacijentkinja (54%) imalo hiperehogen endometrijum, dok je hipoehogen endometrijum

imalo manje od 1/5 (19%) pacijentkinja. Normalne ehogene karakteristike

endometrijuma zabeležene su kod nešto više od ¼ pacinata (27%). Statističkom

obradom podataka, prikazanih u tabeli 12. i grafikonu 11., nađena je vrlo visoko

statistički značajna razlika ehogenih karakteristika endometrijuma ispitivane grupe

pacijentkinja. Nalaz da je u ¼ pacinata bio normalan ehogen endometrijum poklapa se

sa činjenicom da su pacijentkinje poslate zbog sumnje ili neke promene na

endometrijumu, te je zato visoko statistički značajna razlika ehogenosti u smislu hiper i

hipoehogenosti endometrijuma. Bald i Fleischer objašnjavaju u svojim radovima

endometrijalnu ehogenost i njihovu povezanost sa normalnim menstrualnim ciklusom ,

kao is a pojavom patoloških formi na istom. Pojava hiperehogenog endometriuma u

našem istraživanju u 54% pacijentkinja poklapa se sa brojem pacijentkinja koje su

poslate zbog sumnje na benigne patološke procese što se poklapa sa sličnim

istraživanjem Sakamota i saradnika. [65]

88

Ehogene karakteristike endometrijuma zavisno od prisustva krvarenja iz uterusa,

kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazane u tabeli i grafikonu pokazuju da je u grupi

pacijentkinja sa normalnom ehogenošću endometrijuma, krvarenje bilo prisutno kod

59.3% pacijentkinja, dok je to bio slučaj sa 55.6% pacijentkinja kod kojih je utrazvučno

viđen hiperehogen endometrijum. U grupi pacijentkinja, kod kojih je ultrazvučno viđen

hipoehogen endometrijuma, krvarenje je bilo zastupljeno kod nešto manje od 1/3

pacijentkinja (31.6%).

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 13. i grafikonu 12., nije

nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od

ehogenih karateristika endometrijuma.

Ultrazvučnog izgleda granice endometrijuma ka miometrijumu, kod

pacijentkinja ispitivane grupe u tabeli i grafikonu prikazuje da je kod najvećeg broja

pacijentkinja (86%), granica endometrijuma i miometrijuma bila kontinuirana, dok je

kod 14% pacijentkinja viđena isprekidana (diskontinuirana) linija granice.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 14. i grafikonu 13., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa kontinuiranom granicom

endometrijuma u odnosu na paijene kod kojih je ultrazvučno viđena diskontinuirana

granoca endoemtrijuma i miometrijuma. Dobijeni rezultati su u korelaciji sa

istraživanjima Mertza i saradnika sprovedenih na studiji od 1547 žena u

perimenopauzi.[64].

Ultrazvučni izgled granice endometrijuma ka miometrijumu, zavisno od pojave

krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazan je u tabeli i grafikonu.

Pokazuje da je kod 52.3% pacijentkinja sa kontinuiranom granicom endometrijuma i

miometrijuma bilo prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj kod 50%

pacijentkinja sa isprekidanom granicim između endometrijuma i miometrijuma.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 15. i grafikonu 14., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od postojanja

kontinuiranosti ili isprekidanosti granice endometrijuma sto u sličnom procentu

pokazuju istraživanja Kurjaka i saradnika objavljeni u knjizi Ultrazvuk u ginekologiji i

perinatologiji [84].

89

Distribuciju, ultrazvučnog izgleda homogenosti endometrijuma, kod

pacijentkinja ispitivane grupe prikazanu u tabeli i grafikonu pokazuje da je kod većeg

broja pacijentkinja (59%), endometrijum ultrazvučno imao homogen izgled, dok je kod

41% pacijentkinja imao nehomogen izgled. Statističkom obradom podataka, prikazanih

u tabeli 16. i grafikonu 15., nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa

homogenim endometrijumom u odnosu na paijene kod kojih je ultrazvučno viđen

nehomogen izgled endoemtrijuma.

Ultrazvučnog izgleda homogenosti endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja

iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazan u tabeli i grafikonu prikazao je da

je kod 47.5% pacijentkinja sa homogenim endometrijumom bilo prisutno krvarenje iz

uterusa, dok je to bio slučaj kod većeg broja pacijentkinja (58.5%) sa nehomogenim

endometrijumom. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 17. i grafikonu

16., nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja

zavisno od homogenosti endometrijuma .

Prisustva obojenih doppler signala u endometrijuma, kod pacijentkinja

ispitivane grupe prikazanih u tabeli i grafikonu pokazalo je da kod većine pacijentkinja

(79%), nije registrovano prisustvo obojenih signala u endometrijumu, dok su kod 21%

pacijentkinja, obojeni signali u endometrijumu bili registrovani.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 18. i grafikonu 17., nađena je vrlo

visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa odsutnim obojenim signalima u

endometrijumu u odnosu na pacijene kod kojih je regitrovano prisustvo obojenih

signala u endoemtrijumu.

Distribucija prisustva obojenih signala u endometrijumu, zavisno od pojave

krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazana je u tabeli i grafikonu

pokazuje da je kod većine (53.2%) pacijentkinja, kod kojih nije registrovano prisustvo

oboljenih signala u endometrijumu bilo prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio

slučaj kod 47.6% pacijentkinja, kod kojih je registrovano prisustvo obojenih signala u

endometrijumu. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 19. i grafikonu 18.,

nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od

prisustva ili odsustva obojenih signala u endometrijumu. Kladir i saradnici u svom

istraživanju na 565 pacijentkinja u perimenopauzi pokazuju da nema statistički

90

značajne razlike broja pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od prisustva obojenih

signala.[86].

Kod 78% pcijentkinja index rezistencije u endometrijumu je bio veći od 0.4, dok

su kod 22% pacijentkinja index rezistencije bio manji ili jednak 0.4. Statističkom

obradom podataka, prikazanih u tabeli 20. i grafikonu 19., nađena je vrlo visoko

statistički značajna razlika broja pacijentkinja čiji je index rezistnecije u endometrijumu

bio veći od 0.4 u odnosu na pacijene kod kojih je index rezistencije bio manji ili jednak

0.4. Ovim istaživanjem dopunjuje se saznanje da je veoma važno ne propustiti izgled

benigne formacije koja ima nešto više vrednosti indeksa otpora RI> 0,4 praćenje

tendencije RI. Ukoliko dolazi do pada indeksa otpora može se posumnjati na mogućnost

maligne transformacije iste promene.[90].

Prema vrednostima Indexa rezistencije, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa

kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod većine pacijentkinja (52.6%), čiji je Index

rezistencije u endometrijumu, bio veći od 0.4, bilo je prisutno i krvarenje iz uterusa.

Kod pacijentkinja, kod kojih je Index rezistencije bio manji ili jednak 0.4, krvarenje iz

uterusa je bilo zableženo kod ½ pacijentkinja (50%). Statističkom obradom podataka,

prikazanih u tabeli 21. i grafikonu 20., nije nađena statistički značajna razlika broja

pacijentkinja sa i bez krvarenja zavisno od vrednosti Indexa rezistencije u

endometrijumu.

Volumen endometrijuma, dobijen primenom 3D ultrazvuka kako je u tabeli i

grafikonu prikazano, kod većine pacijentkinja (61%) bio je veći ili jednak od 13 ml, dok

su kod 39% pacijentkinja, volumen endometrijuma je bio manji od 13 ml. Statističkom

obradom podataka, prikazanih u tabeli 22. i grafikonu 21., nađena je statistički značajna

razlika broja pacijentkinja čiji je volumen endometrijuma bio veći ili jednak od 13 ml, u

odnosu na pacijene kod kojih je volumen endometrijuma bio manji od 13 ml (χ2=4.840;

p<0.05). Gregg i saradnici su dosli do sličnih saznanja u svojim istraživanjima koja

govore u prilog 3D merenja endometrijuma.[74]

91

Prema volumenu endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa kako je

u tabeli i grafikonu prikazano, kod većine pacijentkinja (56.4%), čiji je volumen

endometrijumu, bio manji od 13 ml, bilo je prisutno i krvarenje iz uterusa. Kod

pacijentkinja, kod kojih je volumen bio veći ili jednak od 13 ml, krvarenje iz uterusa

zableženo je u 49.2% slučajeva. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 23.

i grafikonu 22., nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez

krvarenja zavisno od volumena endometrijuma. Podaci dobijeni iż ovog istraživanja

govore u prilog pojavi endometrijalnog polipa i povečanju volumena endometrijuma

njihovim prisustvom sto se poklapa sa rezultatima Gregga i Steiner , koji povezuju

velicinu polipa, debljinu endometrijuma i 3D povećanje volumena endometrijuma [74]

Ultrazučni skor karakteristika endometrijuma koji je prikazan u tabeli i

grafikonu pokazuje najveći broj pacijentkinja (18%) sa UZ skorom 6, zatim su sledile

pacijentkinje čiji je UZ skor bio 7 (15%), a jedan procenat manje (14%), činili su

pacijenti čiji je UZ skor iznosio 8. Najmanje pacijentkinja je bilo sa UZ skorm 13 (3%) i

12 (4%). Takođe, iz tabele i grafikona se može videti da je 22% pacijentkinja imalo UZ

skor između 10 i 13 dok je 18% pacijentkinja imalo UZ skor manji od 6. Statističkom

obradom podataka, prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22., nađena je visoko statistički

značajna razlika distribucije pacijentkinja prema UZ skoru karakteristika

endometrijuama.

Mere centralne tendencije (srednja vrednost, medijana, mod), standardnu

devijaciju (SD), minimalne (Min) i maksimalne (Max) vrednosti, kao i distribuciju

intervala UZ skora karakteristika endometrijuma, kod pacijentkinja ispitivane grupe

prikazane u tabeli i grafikonu pokazuju da se UZ skor kretao od minimalnih 4 do

maksimalnih 13 sa srednjom vrednosti 7.7±2.3 (SV±SD), najčešća vrednost (mod) bila

je 6, dok je medijana iznosila 7. Najveći broj pacijentkinja je bio u intervalu skora od 4

do 8 (65%). Takođe, u intervalu skora od 4 do 7 bilo je više od ½ pacijentkinja (51%),

dok su najmanje bili zastupljeni pacijenti, čiji je UZ skor bio u intervalu od 11 do 13

(13%). UZ skor veći od 6 imalo je 64% pacijentkinja. Statističkom obradom podataka,

prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22., nađena je vrlo visoko statistički značajna razlika

UZ skora karakteristika endometrijuma (t=33.200; p<0.001). Takođe, intervali (≤6 i >6)

pokazuju visoko statistički značajnu razliku (χ2=7.840; p<0.01), kao i intervali (4-8 i 9-

92

13) (χ2=9.000; p<0.01). Intervali 4-7, 8-10 i 11-13 pokazuju vrlo visoko statistički

značajnu razliku (χ2=9.000; p<0.01).

Najveći broj pacijentkinja je imao polip endometrijuma (35%), zatim slede

pacijentkinje kod kojih je patohistološki nađena atrofija endometrijuma (23%),dok kod

nešto manjeg broja pacijentkinja patohistološki je dijagnostikovan karcinom

endometrjuma (21%). Hiperplazija (sa i bez atipije) bila je dijagnostikovana kod 14%

pacijentkinja. Kod najmanjeg broja pacijentkinja (4%), patohistološki je nađen miom,

dok kod 18% pacijentkinja, patohistološki nisu nađene patološke promene

endomerijuma. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 23. i grafikonu 22.,

nađena je visoko statistički značajna razlika distribucije prema UZ skoru karakteristika

endometrijuama.

Patohistološki (PH) nalaza karcinoma endometrijuma, zavisno od pojave

krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazan u tabeli i grafikonu

pokazuje da je kod 57.1% pacijentkinja sa karcinomom endometrijuma bilo prisutno

krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj kod 50.6% pacijentkinja, kod kojih nije nađen

karcinom endometrijuma. Takođe, kod 42.9% pacijentkinja, kod kojih je PH analiza

endometrijuma pokazala postojenje karcinoma endometrijuma, nije bilo prisutno

krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj sa kod 49.4% pacijentkinja kod kojih PH

analiza nije pokazala postojenje karcinoma endometrijuma. Statističkom obradom

podataka, prikazanih u tabeli 27. i grafikonu 26., nije nađena statistički značajna razlika

broja pacijentkinja sa i bez karcinoma endometrijuma, zavisno od postojanja krvarenja

iz uterusa.

Distribucija patohistološkog (PH) nalaza hiperplazije endometrijuma (sa i bez

atipije), zavisno od pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe

prikazanih u tabeli i grafikonu pokazuje da kod većeg dela pacijentkinja (57.1%) sa

hiperplazijom endometrijuma nije bilo prisutno krvarenje iz uterusa, dok je to bio slučaj

kod manjeg dela (46.5%) pacijentkinja, kod kojih nije nađena hiperplazija

endometrijuma. Kravarenje iz uterusa, bilo je prisutno, kod 42.9% pacijentkinja sa

hiperplazijom endometrijuma, i kod 53.5% pacijentkinja, kod kojih patohistološki nije

nađena hiperplazija endoemtrijuma.

93

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 28. i grafikonu 27., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez hiperplazije endometrijuma,

zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa. Glavni kriterijum za postavljanje dijagnoze

endometrijalne hiperplazije je zadebljanje endometrijuma zbog porasta broja i veličine

žlezdi iregularnog prolferaticnog tkiva. [103] Ukoliko postoji odsustvo zadebljanja,

iregularni proliferativni endometrijum se nalazi fokalno raspoređen sto objašnjava i

Kurman u svom radu o endometrijalnoj hiperplaziji.[103]

Patohistološki (PH) nalaz hiperplazije endometrijuma sa atipijom, zavisno od

pojave krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazan u tabeli i

grafikonu pokazuje da je kod pacijentkinja sa hiperplazija endometrijuma sa atipijom,

krvarenje iz uterusa bilo prisutno kod ½ (50%) pacijentkinja, dok kod istog broja

pacijentkinja krvarenje nije bilo prisutno. Kod pacijentkinja bez atipične hiperplazije,

nešto veći broj pacijentkinja (52.2%) imao je prateće krvarenje, dok kod nešto manjeg

broja pacijentkinja krvarenje nije bilo prisutno (47.8%) Statističkom obradom

podataka, prikazanih u tabeli 29. i grafikonu 28., nije nađena statistički značajna razlika

broja pacijentkinja sa i bez hiperplazije endometrijuma sa atipijom, zavisno od

postojanja krvarenja iz uterusa.

Patohistološki (PH) nalaz polipa endometrijuma, zavisno od pojave krvarenja iz

uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazan u tabeli i grafikonu pokazuje da je

kod pacijentkinja sa polipom endometrijuma krvarenje iz uterusa bilo prisutno kod

znatno manjeg dela pacijenta (25.7%), dok je to bio slučaj kod većeg dela pacijentkinja

(66.2%), kod kojih nije nađen polip endometrijuma. Ovaj procenat pojave krvarenja

poklapa se sa istrazivanjem Bakaura i saradnika koji tvrde da su endometrijalni polipi

česti i javljaju se između 10% i 30% kod žena sa poremećajem krvarenja iz

materice.[96] Kod oko ¾ pacijentkinja sa polipom endometrijuma, i oko 1/3

pacijentkinja bez polipa endometrijuma, nije bilo prisutno krvarenje.

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 30. i grafikonu 29., nađena

je vrlo visoko statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez polipa

endometrijuma, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa.

94

Atrofija endometrijuma u histopatološkom nalazu posmatrana zavisno od pojave

krvarenja iz uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazana u tabeli i grafikonu

pokazuje da je kod pacijentkinja sa atrofijom endometrijuma krvarenje iz uterusa bilo

prisutno kod 56.5% pacijenta, dok je to bio slučaj kod 50.6% pacijentkinja, kod kojih

nije nađena atrofija endometrijuma. Krvarenje nije bilo prisutno kod 43.6%

pacijentkinja sa atrofijom endometrijuma i kod 49.4% pacijentkinja kod kojih nije

nađena atrofija endometrijuma. Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 31. i

grafikonu 30., nije nađena statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez atrofije

endometrijuma, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa.

Patohistološki (PH) nalaza mioma uterusa, zavisno od pojave krvarenja iz

uterusa, kod pacijentkinja ispitivane grupe prikazan u tabeli i grafikonu pokazuje da je

kod pacijentkinja sa miomom, krvarenje iz uterusa, bilo prisutno kod ½ (50%)

pacijenta, dok je to bio slučaj kod 52.1% pacijentkinja, kod kojih nije nađena atrofija

endometrijuma. Krvarenje nije bilo prisutno kod 50% pacijentkinja sa miomom uterusa

i kod 47.9% pacijentkinja kod kojih nije nađen miom uterusa. Statističkom obradom

podataka, prikazanih u tabeli 32. i grafikonu 31., nije nađena statistički značajna razlika

broja pacijentkinja sa i bez mioma uterusa, zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa.

Podaci dobijeni ovim istraživanjem trebalo bi da se uvedu u posebnu studiju u kojoj bi

se ispitivale pacijentkinje sa submukoznim miomima, posto su dobijeni patohistološki

nalazi mioma uterusa bili neočekivani, obzirom da su isključene iz istraživanja

pacijentkinje sa ultrazvučno dijagnostikovanim miomima uterusa. U ovoj sudiji kod 4

pacijentkinje patohistološkim pregledom pronađeni su moimi uterus i to kod onih kod

koje su upućene inicijalno sa dijagnozom endometrijalnog polipa.

Normalnih patohistološkoih (PH) nalaza, zavisno od pojave krvarenja iz uterusa,

kod pacijentkinja ispitivane grupe kako je u tabeli i grafikonu prikazano, kod

pacijentkinja sa normalnim PH nalazom, krvarenje iz uterusa, bilo je prisutno kod

64.7% pacijenta, dok je to bio slučaj kod 49.4% pacijentkinja, kod kojih su nađene neke

od patoloških promena. Krvarenje nije bilo prisutno kod 35.3% pacijentkinja sa

normalnim PH nalazom i kod 47.9% pacijentkinja kod kojih su nađene neke od

patoloških promena.

95

Statističkom obradom podataka, prikazanih u tabeli 33. i grafikonu 32., nije nađena

statistički značajna razlika broja pacijentkinja sa i bez patolophih promena u PH nalazu,

zavisno od postojanja krvarenja iz uterusa.

Korelacijska povezanost nekih faktora rizika i drugih karakteristika ispitivane

grupe, sa patohistološkim nalazima dobijenih nakon eksplorativne kiretaže uterusa kako

se iz tabele može videti pokazuje da je karcinom endometrijuma ima najjaču

korelacijsku povezanost sa postojanjem i brojem spontanih pobačaja. Sledi postojanje

povezanosti hipertenzije i gojaznosti, kao faktora rizika, i lečenje steriliteta.

Hiperplazija endometrijuma (nezavisno od PH tipa –complex, simplex, i prisustva ili

odsustva atipije) pokazuje korelacijsku povezanost sa postojanjem i brojem namernih

pobačaja, kao i postojanjem šećerne bolesti (Diabetes mellitus) sa kojom jače koreliše

hiperplazija complex sa atipijom. Hiperplazija endometrijuma bez atipije a posebno

hiperplazija simplex pokazuje korelacijsku povezanost sa postojanjem i brojem

namernih pobačaja, dok sama hiperplazija simplex pokazuje negativnu (inverznu)

korelaciju sa poslednjom menstracijom, što suštinski znači da je kod pacijenatkinja sa

urednom poslednjom menstracijom češće bila udružena hiperplazija endometrijuma

simplex. Polip endometrijuma pokazuje negativnu korelacijsku povezanost sa ranijim

postojenjem i brojem trudnoća i porođaja kao i sa postojanjem i brojem spontanih

pobačaja, što suštinski znači, da je postojanje polipa, statistički značajno, povezano sa

manjim brojem trudnoća i porođaja i manjim brojm spontanih pobačaja, tačnije sa

ređom pojavom začeća uopšte. Pojedine studije govore o povezanosti estrogena i

progesterona kao glavnih medijatora u nastanku endometrijalnog polipa, povezujući

uticaj hormona i elongaciju strome, zlezda i spiralnih arterija. [100] Faktori rizika koji

se uglavnom pominju vezani za pojavu polipa su gojaznost, arterijska hipertenzija

Atrofija endometrijuma pokazuje korelacijsku povezanost sa starošću pacijentkinja,

posebno sa starijim od 52 godine, sa neurednim menstralnim ciklusima i sa poslednjom

mestracijom, koja je bila pre više od 6 meseci. Postojanje mioma pokazuje korelaciju sa

redovnim menstralnim ciklusima. Patohistološki nalaz bez patoloških promena

pokazuje korelacjsku povezanost sa malđim životnim dobom pacijentkinja, naročito

mlađim od 52 godine, i sa poslednjom menstruacijom koja je bila pre manje od 6

meseci.

96

Povezanost patohistoloških nalaza sa kliničkim dijagnozama prikazana u tabeli

pokazuje da kliničke dijagnoze imaju dobru korelacijsku povezanost sa patohistološkim

nalazima, odnosno da postoji dobar stepen saglasnosti kliničkih dijagnoza i rezulatata

patohistologije. Ovo se naročito odnosi na endometrijalni polip i karcinom

endometrijuma, koji pokazuju vrlo visoko statistički značajnu korelacijsku povezanost

sa patohistološkim nalazima.

Korelacijska povezanost patohistološki nalaza sa UZ karakteristikama

endometrijuma prikazana u tabeli pokazuje da patohistološki nalaz karcinoma

endometrijuma ima vrlo visoko statistički značajnu korelacijsku povezanost sa 6 od 7

posmatranih UZ karakteristika, a koje su pak elementi za formiranje ultrazvučnog skora.

Hiperplazija endometrijuma pokazuje statistički značajnu korelacijsku povezanost sa

homogenošću i debljinom endometrijuma, a posebno, hiperplazija sa atipijom, i sa

prisustvom obojenih signala. Endometrijalni polip pokazuje statistički značajnu

korelacijsku povezanost sa volumenom i ehogenim karakteristikama endometrijuma.

Atrofija endometrijuma i PH nalaz bez patoloških promena pokazuju negativnu

(inverznu) korelacijisku povezanost sa većinom UZ karakteristika.

Pri postavljanju uputnih dijagnoza, karcinoma endometrijuma, bez upotrebe

ultrazvučnog skora, kod premenopauzalnih žena zapaža se visoka specifičnost (98.7%),

kao i PPV (85.7%) i NPV (83.7%). Takođe, metoda je pokazala i relativno umeren

procenat LP (14.3%) i LN (16.1%). Ako se uz navedeno uključi i visok LR+ (22.6) uz

tačnost od 84%, možemo reći, da je primenjen dijagnostički metod vrlo upotrebljiv za

otkrivanje karcinoma endometrijuma, kod premenopauzalnih žena. Međutim, vrlo niska

senzitivnost (28.6%) postavlja ograničenja upotrebe ovakve metode, naročito kao

skrining metode, za otkrivanje karcinoma endoemtrijuma, kod premenopauzalnih žena.

Svakako treba naglasiti da su senzitivnost i specifičnost nezavisne od prevalence, dok su

PPV i NPV vrednosti testa/metode koje su direktno zavisne od prevalence (21%)

bolesti, iz tog razloga imamo dobre vrednosti PPV i NPV, a pritom nisku senzitivnost.

Krakteristike primenjene metode, korišćene pri postavljanju uputnih dijagnoza,

polipa endometrijuma bez upotrebe ultrazvučnog skora kod premenopauzalnih žena

prikazane u tabeli 39. pokazuju da je metoda bez primene UZ skora u ispitivanoj grupi

97

pokazala umerenu sezitivnost (82.9%) i specifičnost (87.7%). Takođe, metoda je

pokazala visoku NPV (90.5%) i nizak procenat LP (9.5%). Međutim, metoda je

pokazala relativnu dobru PPV (78.4%), ali i veliki procnat LP (21.6%). Dobre

performanse metode su odlična NPV (92.9%) i mali broj LN nalaza (7%), što je

povezano sa prevalencom (14%). Vrednost LR+ (6.7) i LR- (0.2) ukazuje da metoda

ima umerenu upotrebljivost sa tačnosti od 86% i umerenom preciznošću.

98

6. ZAKLJUČCI

Zaključci dobijeni istraživanjem sprovedenim u Ginekološko-akušerskoj klinici

„Narodni front“ u Beogradu, u periodu od godinu dana počev od 1.9.2012. kojim je

obuhvaćeno 100 pacijentkinja u perimenopauzi, kod kojih je nađena neka od promena

na endometrijumu putem redovnog ultrazvučnog pregleda ili su pacijentkinje upućene

na kliniku zbog neurednog krvarenja iz uterusa, su sledeći:

1. Najveći broj pacijentkinja, 69% imao je neredovne menstrualne cikluse što

je statistički značajna razlika u odnosu na pacijentkinje sa urednim menstrualnim

ciklusima.

2. Oko 81% pacijentkinja imao je neko od stanja komorbiditeta, ali su

najčešće bili zastupljeni pušenje, gojaznost, hipertenzija a najređe diabetes mellitus.

3. Najčešća indikacija za izvođenje frakcionirane eksplorativne kiretaže bila

je hiperplazija endometrijuma, u 43% slučajeva a zatim endometrijalni polip u 37%,

krvavljenje iz uterusa u 28% i sumnja na karcinom endometrijuma u 7% slučajeva.

4. Kod 65% pacijentkinja sumnjalo se na benigne promene na

endometrijumu. Od 7% pacijentkinja kod kojih su promene na endometrijumu

ukazivale na karcinom endometrijuma, kod 4% je bilo prisutno krvavljenje iz

uterusa.

5. Oko 40% pacijentkinja imalo je ultrazvučno izmerenu debljinu

endometrijuma preko 8mm, 23% pacijentkinja imalo je debljinu endometrijuma

manju od 5mm, a 37% pacijentkinja imalo je debljinu endometrijuma od 5-8mm.

Hiperehogen endometrijum imalo je 54% pacijentkinja, a hipoehogen 19%

pacijentkinja, dok su normalne ehogene karakteristike endometrijuma zabeležene u

27% pacijentkinja. U grupi pacijentkinja sa normalnom ehogenoću endometrijuma

krvavljenje je bilo zastupljeno kod 59,3% pacijentkinja a kod onih sa hiperehogenim

endometrijumom u 55,6% pacijentkinja.

6. Granica endometrijuma i miometrijuma bila je kontinuirana kod 86%

pacijentkinja dok je u 14% slučajeva ta granica bila diskontinuirana.

7. Homogen izgled endometrijuma ultrazvukom je viđen kod 59%

pacijentkinja, a nehomogen izgled endometrijuma imalo je 41% pacijentkinja. Ove

99

razlike nisu statistički značajne. Krvavljenje iz uterusa je bilo prisutno u 47,5%

pacijentkinja sa homogenim endometrijumom.

8. Prisustvo obojenih Dopler signala u endometrijumu nije registrovano u

79% pacijentkinja.Krvavljenje iz uterusa bilo je prisutno u 53,2% pacijentkinja kod

kojih nisu registrovani obojeni signali u endometrijumu.

9. Indeks rezistencije u endometrijumu bio je veći od 0,4 kod 78%

pacijentkinja, a manji od 0,4 u 22% pacijentkinja, što je statistički značajna razlika.

10. Kod 61% pacijentkinja volumen endometrijuma je bio veći od 13ml.

11. U odnosu na ultrazvučni skor, 18% pacijentkinja je imalo ultrazvučni skor

6,a 15% pacijentkinja je imalo skor 7, dok je 14% pacijentkinja imalo ultrazvučni

skor 8. Ultrazvućni skor između 10 i 13 imalo je 22% pacijentkinja.

12. Najveći broj pacijentkinja je imao polip endometrijuma 35%, zatim atrofiju

endometrijuma je imalo 23% pacijentkinja, a karcinom endometrijuma 21%

pacijenata. Hiperplazija endometrijuma je dijagnostikovana u 14% pacijenata,

miom u 4%, dok u 18% pacijenata nisu nađene patološke promene na

endometrijumu.

13. Ako se posmatraju kliničke dijagnoze i patohistološki nalazi onda postoji

visoka korelacijska povezanost kliničkih dijagnoza i patohistoloških nalaza.

Patohistološki nalaz malignih promena na endometrijumu pokazuje visoko

statistički značajnu korelacijsku povezanost sa 6-7 posmatranih ultrazvučnih

karakteristika a koje su elementi za formiranje ultrazvučnog skora.

14. Na osnovu rezultata doktorske disertacije i prethodno objavljenih rezultata

istraživači su zaključili da kod pacijentkinja sa patološkim promenama

endometrijuma ultrasonografskim pregeledom se obično konstatuje zadebljanje

endometrijuma. Drugi istraživači konstatuju da je mogućnost pronalaženja

patoloških promena endometrijuma u postmenopauzi mala ukoliko je njegova

sonografska debljina ispod određene granice. Razni autori preporučuju granične

vrednosti između 3 i 10mm. Ne postoje sonografski sigurno pouzdani kriterijumi za

razlikovanje benignih i malignih promena endometrijuma.

15. Od benignih promena na endometrijumu najčešće se viđaju polip i

hiperplazija endometrijuma, kod kojih se ultrazvučno viđa zadebljali endometrijum

homogenog izgleda. Kod atipične hiperplazije i endometrijalnog karcinoma viđa se

zadebljali endometrijum nehomogenog izgleda.

100

16. Da bi se verifikovale ultrazvukom viđene promene u endometrijumu radi

se frakcionirana eksplorativna kiretaža i histopatološki pregled uzetog materijala.

Patohistološki nalaz karcinoma endometrijuma pokazuje visoko statistički značajnu

korelacijsku povezanost sa formitranim ultrazvučnim skorom.

17. Hiperplazija endometrijuma pokazuje značajnu korelacijsku povezanost sa

homogenošću i debljinom endometrijuma, a posebno, hiperplazija sa atipijom i sa

prisustvom obojenih siganala u endometrijumu.

18. Endometrijalni polip pokazuje značajnu statističku povezanost sa

volumenom i ultrazvučno viđenim ehogenim karakteristikama endometrijuma.

Atrofija endometrijuma i histopatološki nalaz bez patoloških promena pokazuju

inverznu korelacijsku povezanost sa većinom ultrazvučnih karakteristika.

19. Kod patoloških promena na endometrijumu ultrazvučni skor se kretao od

minimalnih 4 do maksimalnih 13 sa srednjom vrednosti od 7,7. Najveći broj

pacijentkinja je imao polip endometrijuma, zatim su sledili pacijenti kod kojih je

patohistološki nađena atrofija endometrijuma, a zatim karcinom endometrijuma,

hiperplazija endometrijuma, karcinom endometrijuma i submukozni miom.

20. Statističkom obradom podataka nađena je visoko statistički značajna

razlika distribucije prema ultrazvučnom skoru karakteristika endometrijuma.

101

7. LITERATURA

1. Bachmann GA. Recognition and Management of the Perimenopausal Patient in

Clinical Practice. A Continuing Medical Education Monograph For the Healthcare

Professional. University of Medicine and Dentistry of New Jersey -- Robert Wood

Johnson Medical School, Department of Obstetrics, Journal of the American

Pharmacists Association

2. Gynecology, and Reproductive Sciences; May, 1998.

3. Sulak PJ. The perimenopause: a critical time in a woman's life. Int J Fertil

Menopausal Stud. 1996;41(2):85-9.

4. US Bureau of the Census. Statistical Abstract of the United States: 1990. 110th ed.

Washington, DC: US Bureau of the Census; 1990.

5. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati. Clinical

challenges of perimenopause: consensus opinion of the North American Menopause

Society. Menopause. 2000;7:5-13.

6. North American Menopause Society. The Menopause Guidebook. Available at:

www.menopause.org/consedu/guidebook.html. Accessed September 5, 2000.

7. McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition.

Maturitas. 1992;14:103-5.

8. Cutler WB, Garcia CR. The Medical Management of Menopause and

Premenopause: Their Endocrinologic Basis. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1984.

9. Treloar AE. Menstrual cyclicity and the premenopause. Maturitas. 1981;3:249-64.

10. Cramer DW, Xu H, Harlow BL. Family history as a predictor of early menopause.

Fertil Steril. 1995;64:740-5.

11. Teaff NF, Wiley KW. Perimenopause: Preparing for the Change. Rocklin, Calif:

102

Prima Publishing; 1999.

12. Van Noord PAH, Dubas JS, Dorland M, et al. Age of natural menopause in a

population-based screening cohort: the role of menarche, fecundity, and lifestyle

factors. Fertil Steril. 1997;68:95-102.

13. Block E. Quantitative morphological investigations of the follicular system in

women. Acta Anat. 1952;14:108.

14. Baker TG. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc

R Soc Lond (Biol). 1963;158:417.

15. Richardson SJ, Senikas V, Nelson JF. Follicular depletion during the menopausal

transition: evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J Clin Endocrinol

Metab. 1987;65:1231-7.

16. Burger HG. The endocrinology of the menopause. J Steroid Biochem Mol Biol.

1999;69:31-5.

17. Richardson SJ. The biological basis of the menopause. Baillieres Clin Endocrinol

Metab. 1993;7:1-16.

18. Nachtigall LE. The symptoms of perimenopause. Clin Obstet Gynecol.

1998;41:921-7.

19. Overton C, Katz M. Helping women through the perimenopause. The Practitioner.

1999;243:502-9.

20. Li S, Lanuza D, Gulanick M, et al. Perimenopause: the transition into menopause.

Health Care Women Int. 1996;17(4):293-306.

21. Freeman S. Management of perimenopausal symptoms. NACOG's Clinical Issues in

Perinatal and Women's Health Nursing. 1991;2:429-39.

22. LeBoeuf FJ, Carter SG. Discomforts of the perimenopause. J Obstet Gynecol

Neonatal Nurs. 1996;25(2):173-80.

23. Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann NY Acad Sci.

1990;592:52.

103

24. Cook MJ. Perimenopause: an opportunity for health promotion. J Obstet Gynecol

Neonatal Nurse. 1993;22(3):223-8.

25. Bachmann GA. The changes before "the change": strategies for the transition to

menopause. Postgrad Med. 1994;95:113-24.

26. Dennerstein L, Burrows GD. A review of studies of the psychological symptoms

found at menopause. Maturitas. 1978;1:55-64.

27. Schmidt PJ, Roca CA, Rubinow DR. Clinical evaluation in studies of

perimenopausal women: position paper. Psychopharmacol Bull. 1998;34:309-11.

28. Quinn E. Health promotion and screening. In: Boback I, Jensen M, eds. Maternity

and Gynecologic Care. Boston, Mass: Mosby:1245-75.

29. Avis NE, Brambilla D, McKinlay SM, et al. A longitudinal analysis of the

association between menopause and depression. Results from the Massachusetts

Women's Health Study. Ann Epidemiol. 1994; 4:214-20.

30. Rosen RC, Taylor JF, Leiblum SR, Bachmann GA. Prevalence of sexual

dysfunction in women: results of a survey study of 329 women in an outpatient

gynecologic clinic. J Sex Marital Ther. 1993;19:171-88.

31. Bachmann GA. Sexual function in the perimenopause. Obstet Gynecol Clin North

Am. 1993;20:379-89.

32. Bosarge P. Hormone therapy: the woman's decision. Contemporary Nurse Pract.

1995;1:3-10.

33. Lichtman R. Perimenopausal hormone replacement therapy. J Nurse Midwifery.

1991;36(1):30-43.

34. Harper DC. Perimenopause and Aging. In: Lichtman R, Papera S, eds. Gynecology

Well-Woman Care. Norwalk, Conn: Prentice Hall; 1990.

35. Giordano NA, Singleton JK. Managing the perimenopause. Menopause Manage.

1995:15-20

104

36. Ley C, Lees B, Stevenson J. Sex and menopause associated changes in body-fat

distribution. Am J Clin Nutr. 1992;55:950-4.

37. Berga SL, Barbieri RL, Nakajima ST, et al. Managing the perimenopause: the new

understanding and its clinical application. Contemp Ob/Gyn. 1999:September;3-28.

38. Milewicz A, Bidzinska B, Sidorowicz A. Perimenopausal obesity. Gynecol

Endocrinol. 1996;10:285-91.

39. Gambacciani M, Spinetti A, Taponeco F, et al. Bone loss in perimenopausal

women: a longitudinal study. Maturitas. 1994;18:191-7.

40. van Beresteijn EC, Korevaar JC, Huijbregts PC, et al. Perimenopausal increase in

serum cholesterol: a 10-year longitudinal study. Am J Epidemiol. 1993;137:383-92.

41. Willhite L. Osteoporosis in women: prevention and treatment. J Amer Pharm Assoc.

1998;38:614-23.

42. Connell EB. Rational use of oral contraceptives in the perimenopausal woman. J

Reprod Med. 1993;38(12 suppl):1036-40.

43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis. ACOG

Educational Bulletin #246. Washington, DC: ACOG; 1998.

44. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular

system. N Engl J Med. 1999;340:1801-11.

45. Wenger NK. Postmenopausal hormone use for cardioprotection: what we know and

what we must learn. Curr Opin Cardiol. 1999;14:292-7.

46. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta, Ga: American Cancer

Society; 1998.

47. Strauss JF III, Lessey BA. The structure, function and evaluation of the female

reproductive tract. In: Strauss JF III, Barbieri RL, eds. Yen and Jaffe's Reproductive

Endocrinology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders-Elsevier; 2004:Chapter 9.

105

48. Speroff L, Glass RH, Kase NG. The uterus. Clinical Gynecologic Endocrinology

and Infertility. 6th ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:Chapter

4.

49. Šimunić V et al. Ginekologija, Udzbenik sveučilišta u Zagrebu. Zagreb: 2001;3-9.

50. Bernaschek G.Vorteile der endosonogrphische Diagnostik in Gynacologie und

Geburtshilfe.Geburtsh.u.Frauenhelk 1987;47:471-476.

51. Bernaschek G. Grundlagen der Vaginosonographie. Ginekologie 1995;28:220-224.

52. Degenhardt F. Endosonographie in Ginekologie und Gebirtshilfe.

Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,Stuttgart 1994.

53. Duda V, Thein C, Rode G. Vaginalsonographie.Extr Gynaecol 1987;11:264-272.

54. Mendelson E. B, Bohn-Velez M, Joseph N ,Neiman H. L. Gynecologic imaging:

Transabdominal and transvaginal sonography. Radiology 1988; 166:321-324.

55. Merz E. Transvaginale oder transabdominale Ultraschalldiagonostic? Ein Vergleich

zweier Methoden in Gynekologie und Geburtshilfe. Ultraschall Klin Prax

1987;2:87-94.

56. Merz E.Vaginosonographie.Enke, Stuttgart 1992.

57. Mertz E. Aktueller Stand der Vaginosonographie. Teil 1:Grundlagen und

gynakologische Diagnostik.Ultraschall in Med 1994;15:2-10.

58. Sautter T.Transvaginale sonographie.Lehrbuch und Lehratlas. Enke,Stuttgart 1990.

59. Schurz B, Eppel W,Egarter C, Wenzel R,Reinold E.Vaginosonographie in der

Ginakologie. Ultraschall 1989;10:90-97.

60. Timor-Tritsch I.E, Bar-Yam Y, Elgali S, Rottem S. The technique of

transvaginal sonography with the use of a 6.5 MHz probe. Am J Obstet Gynacol

1988;159;1019-1024.

61. Timor Tritsch I, Rottem S. Transvaginal sonography. Elsevier, Amsterdam

1991.

62. Bald R, Hackeloer BJ. Ultraschalldarstellungverschiedener

Endometriumformen.U:Otto,R.C,Jann, FX.Ultraschalldiagnostik 82. Thieme,

Stuttgart,1983;187-192.

106

63. Fleischer AC, Kalemeris GC, Entman SS. Sonographic depiction of the

endometrium during normal cycles. Ultrasound Med Biol 1986;12:271-277.

64. Merz E. Ultrasound in Gynecology and Obstetrics. Textbook and Atlas. Thieme,

Stuttgart 1991.

65. Sakamoto C,Nakano H. The echogenic endometrium and alterations during

menstrual cycle. Int J Gynecol Obstet 1982;20:255-259.

66. Yloestalo PR. Ultrasonography of endometrium. Ann Med 1990;22:105-106.

67. Yoshimitsu K, Nakamura G, Nakano H. Dating sonographic endometrial

images in the normal ovulatory cycle. Int J Gynecol Obstet 1989;28:33-39.

68. Merz E, Miric-Tesanic D, Weber G, Bahlmann F. Sonographic size of the uterus

and ovaries in pre and postmenopausal women. Ultrasound Gynecol Obstet 1996;7:1-

5.

69. Schurz B, Eppel W, Huber JC, Reinold E. Vaginosonographische Darstellung

des Endometriums postklimakterischer Frauen.Ultraschall 1988;9:37-40.

70. McCarthy KA, Hall DA, Kopans DB, Swann CA. Postmenopausal endometrial

fluid collections: Always an indicator of malignancy? J Ultrasound Med

1986;5:647-649.

71. Feichtinger W.Transvaginal three-dimensional imaging. Ultrasound Obstet

Gynecol 1993;3:375-378.

72. Merz E, Weber G, Macchiella D, Bahlmann F. 3D-Volumnsonographie in der

transvaginalen Diagnostik. Ultraschall Klin Prax 1993;8:154.

73. Merz E, Balhmann F, Weber G. 3D-Volumensonographie in der transvaginalen

Diagnostik Med Im Bild 1994;8:43-51.

74. Gregg A, Steiner H, Staudach Ah, Weiner CP. Accuracy 3D sonographic

volume measurements. Amer J Obstet Gynecol 1993;168:364.

75. Seiner H, Gregg AR, Bogner G, Weiner CP, Staudach A. First trimestar 3D

ultrasound volumetry of the gestational sac. J Ultrasound Obstet Gynecol

1993;3:168.

76. Hertig A. angiogenesis in the early human chorion and in the primary placenta

of the Macaque monkey.Contributions to embriology 1935;25:37-82.

77. Skobe M,Rockwell P, Goldstein N, Vosseler S, Fusenig NE. Halting

angiogenesis suppresses carcinoma cell invasion. Nature Med 1997;3:1222-7.

78. Rak K, Kerbel RS. bFGF and tumor angiogenesis-back in the limelight? Natur

Med 1997;3:1083-4.

107

79. Hanahan D. A flanking attack on cancer. Natur Med 1998;4:13-4.

80. Czubayko F, Liauder-Coopman EDE, Aigner A, Tuevson AT, Berchem GJ,

Wellstein A. A screted FGF binding protein can serve as the angiogenetic switch i

human cancer. Natur Med 1997;3:1137-40.

81. Klagsburn M,D Amore PA.Regulator of angiogenesis.Annu Rev Physiol

1991;53:217.

82. Kurjak A, Zalud I. Tumor neovascularization. Transvaginal color Doppler.Lancs

GB:Parthenon Publishing 1990:93.

83. Emoto m, Iwasaki H, Mimura K, Kawarabayashi T, Kikuchi M. Differences in

the angiogenesis of benign and malignant ovarian tumors, demonstrated by analyses

of color Doppler ultrasound, immunohistochemistry and microvessel density. Cancer

1997;80:899-907.

84. Kurjak i saradnici. Ultrazvuk u ginekologiji i perinatologiji.Medicinska naklada

Zagreb 2007:16.

85. Kurjak a, Jukic S, Kupesic S, Babic D. A combined Doppler and

morphopatological study of ovarian tumors. Eur J Obstet Gnecol 1997;71:147-50.

86. Kladir S. Neoplasma and neoplasm-like conditions of the extremities, sholders

and pelvis.Diagnostic angiography, Philadelphia 1986;323.

87. Kurjak A, Predanic M, Kupesic S,Jukic S. Transvaginal color and pulsed

Doppler assessment of adnexal tumor vascularity. Gynecol Oncol 1993;50:3-9.

88. Fleischer AC, Rodgers WH, Kepple DM, Wiliams LL, Jones III HW. Color

Doppler sonography of ovarian mases:a multiparameter analysis. J Ultrasound Med

1993;12:41-8.

89. Kawai m, Kano T, Kikkawa F, Maeda O, Oguchi H, Tomora Y. Transvaginal

Doppler ultrasound with color flow imaging in the diagnosis of ovarian cancer.

Obstet Gynecol 1992;79:163-7.

90. Kurjak A, Predanic M. New scoring system for prediction of ovarian

malignancy based on transvaginal color Doppler.J Ultrasound Med 1992;11:631-8.

91. Senegoku K, Satoh T, Saitoh S, Abe M, ishikawa M. Evalution of transvaginal

color Doppler sonography,transvaginal sonography and CA 125 for prediction of

ovarian malignancy. Int J Gynecol Obstet.1994;46:39-43.

92. Prompeler HJ, Madjar H, Sauerbrei W,Lattermann U, Pfleiderer A. Quantitative

flow measurements for classification of ovarian tumors by transaginal color Doppler

sonography in postmenopausal patients. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:406-13.

108

93. Puls LE, Powel DE, Galion HH, Hunter JE, Kryscio RJ, Nagel Jr JR.Transition

from benign to malignant epithelium in mucinous and serous ovarian

cystoadenocarcinoma. Gynecol Oncol 1992;47:53-7.

94. Kurjak A, Kupesic s, Sparac V, Kosuta D. Three-dimensionalultrasound and

power Doppler characterization of ovarian lesions. Ultrasound Obstet Gynecol

2000;16:365-371.

95. Kupesic S, Kurjak A. Contrast-enhanced three dimensional power Doppler

sonography for diferentiation of adnexal masses. Obstet Gynecol 2000;96:452-458.

96. Bakaur SH, Khan KS, Grupta JK: The risk of premalignant and malignant

pathology in endometrial polyps.Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:317.

97. Savelli L, De Iaco P, Santini D et al: Histopathologic features and risk factors

for benignity, hyperplasia and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol

2003;188:927.

98. Anastasiadis PG, Koutlaki NG, skaphida PG et al: Endometrial polyps

prevalence detection and malignant potential in women with abnormaln uterine

bleeding. Eur J Gynecol Oncol 2000;21:180.

99. Vanni R, Dal Cin P, Marras S et al:Endometrial polyp:another benign tumor

characterized by 12q13-q15 changes. Cancer Genet Cytogenet 1993;68:32.

100. Jakab A Ovari L, jahasz B, et al: Detection of feeding artery improves the

ultrasound diagnosis of endometrial polyps in asimptomatic patients. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol 2005;119:103.

101. Ben Arie A, Golchmit C, Laviv Y, et al:The malignant potential of endometrial

polyps.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:206.

102. De Waay DJ, Syrop CH, nygaard IE et al: Natural history of uterine polyps and

leiomyomata.Obstet Gynecol 2002;100:3.

103. Kurman RJ, Norris HJ,:Endometrial hyperplasia and related cellular changes.In

Kurman RJ (ed):Blaustein's pathology of the female genital tract, 4th ed.,Ney York

Springer-Verlag,1994.

104. Reed SD, Newton KM, Clinton WL, et al. Incidence of endometrial hyperplasia.

Am J Obstet Gynecol 2009; 200:678.

105. Mutter GL: Endometrial intraepithelial neoplasia EIN: Will it bring order to

chaos? The Endometrial Colaborative Group. Gynecol Oncol 2000;76; 287.

106. Djurdjevic S.Ginekoloska onkologija.UGOS Medicinski fakultet Novi Sad

2009;177-94.

109

107. Djurdjevic S, Kesic V. ginekoloska onkologija. UGOS Medicinski fakultet Novi

Sad 2009; 181

108. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel

RS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical

staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol

2009;27(32):5331–6.

109. Mourits MJ, Bijen CB, Arts HJ, ter Brugge HG, van der Sijde R, Paulsen L, et

al. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a

randomised trial. Lancet Oncol 2010;11(8):763–71.

110. Vergote I, Amant F, Timmerman D. Should we screen for endometrial cancer?

Lancet Oncol 2011;12(1):4–5.

111. Aalders JG, Thomas G. Endometrial cancer – revisiting the importance of pelvic

and para aortic lymph nodes. Gynecol Oncol 2007;104(1):222–31.

A. OSNOVNI BIOGRAFSKI PODACI–Ime, srednje ime i prezime: Dr Slađana J Mihajlović ( Branković)–Datum i mesto rođenja: 08.10.1978. godine u Ćupriji.–Ustanova gde je zaposlen: GAK »Narodni front« Beograd–Zvanje / radno mesto Lekar specijalista ginekologije i akušerstva;–Naučna oblast: Ginekologija i akušerstvo

B. STRUČNA BIOGRAFIJA, DIPLOME I ZVANJAa)Osnovne studijeNaziv ustanove : Medicinski fakultet u Beogradu upisala 1997.goodineMesto i godina završtetka: Beograd, 2003. godine, 8,51Poslediplomske studijeMagistarsku tezu pod nazivom “Dijagnostičkavrednosthisterosalpingografije uprocenistanjajajovodakodinfertilnihženasaendometriozom“ je odbranila2010. godine, predkomisijom u satavu: Prof.dr Slobodan Runić, Prof dr Branko Stanimirović i Prof.dr MilenkoProročić; Mentor: Prof dr Mladenko VasiljevićDoktoratMarta 2013 odobrena je izrada doktorske disertacije pod nazivom„ Procena korisnostitransvaginalnog ultrazvuka u predviđanju histopatološkog nalaza endometrijuma kod žena uperimenopauzi“ Mentor: Prof dr Mladenko Vasiljević, tema napisana ocekuje se termin zaodbranu.Specijalizacijaspecijalistički ispit položila je na Medicinskom fakultetu u Beogradu sa odličom ocenom 5,2010. godine, pred komisijom u sastavu Prof dr D Plećaš, Prof dr M Đukic, Prof dr M BerisavacUža specijalizacijaupisalaužuspecijalizacijunaMedicinskomfakultetu u Beogradu, oblast "Fertilitetisterilitet" uškolskoj 2014/2015godini.Položilaispiteinformatikuistatistiku.b) Usavršavanja u zemljiiinostranstvu

- ''Napredni Workshop- laparoskopija u ginekološkoj onkologiji'', Prof dr David Gal,Beograd, 10.maj 2005.godine

- ''Škola za unapređenje reproduktivnog zdravlja i planiranje porodice'' Bazični kurs izginekloške laparoskopije, Beograd, 24-25.februar.2006.godine

- ''Napredni Workshop- laparoskopija u ginekološkoj onkologiji'', Prof dr David Gal,Beograd,12.maj 2006.godine

- Škola ultrazvuka u ginekologiji i perinatalnoj i reproduktivnoj medicini, Jugoslovenskogudruženja za ultrazvuk u ginekologiji i akušrestvu, Beograd, 20.oktobar 2006.godine

- Inter-University School of Medical Ultrasound "Ian Donald", Course "CongenitalAnomalies in Gynaecology, Reproductive and Perinatal Medicine", Belgrade, 21-22.October 2006.godine

- ''The 20th Europen Congress of Obstetrics and Gynecology'' and'' 18th PortugueseCongress of Obstetrics and Gynecology'', Lisboa, Portugal, March 5-8, 2008.

- XIV SimpozijumUdruženjaginekologaiobstetričaraSrbijeCrne Gore IRepublikeSrpske,Beograd, 2-3.decembar 2009. Godine

- Školaporodiljstva‘’AkademikVojinŠulović’’-Savremenovođenjeporođaja, Valjevo,Srbija,14-20.mart.2010.godine

- Simpozijum‘’Savremenakontracepcijaikvalitetživota’’, Beograd, 23.mart 2010.godine- “Primenaimidzingmetodailaparoskopije u ginekološkojonkologiji”, edukativnikurs I

kategorije, Novi Sad, Srbija, 7.maj 2010.godine- “Cervikalnikarcinomst.Ia-Ib. Mogćnostidijagnostikeiterapijskimodalitetilečenja”,

edukativnikurs I kategorije, Novi Sad, Srbija, 21.maj 2010.godine- Predavanje“Ultrazvukprvogtrimestratrudnoće” Prof dr Robert D Harris, Beograd,21.jul

2010.godine- Predavanje“Maligniibenignitumorijajnika” Prof dr Robert D Harris, Beograd, 21.jul

2010.godine- Stručnisastanak“Da li je zapostavljenaopasnost od

osiromašenoguranijumanaKosovuiMetohiji”, SLD GAS, KosovskaMitrovica, Srbija, 24-25.septembar2010.godine

- “13th Biennial Meeting of The international Gynecologic Cancer Society-IGCS”,Prague,CzechRepublic,October 23-26,2010

- Seminar ''GAS celulitis u ranom puerperijumu-streptococcal toxic shock like siyndrome'', Beograd, 20.oktobar 2010.godine

- Seminar ''Problem prolazne hipotermije u neonatalnoj adaptaciji'', Beograd, 27.otobar2010.godine

- Seminar ''Terapijske mogućnosti operativnog lečenja invazivnih stadijuma karcinomagrlića materice'',Beograd, 10.novembar 2010.godine

- Seminar ''Skrining prvog trimestra u detekciji Daunovog sindroma'', Beograd,17.novembar 2010.godine

- Seminar ''Intrahospitalne infekcije sa posebnim osvrtom na ginekologiju i akušerstvo'',Beograd, 1.decembar 2010.godine

- Seminar ''Praktični aspekti skrininga prvog trimestra'', Beograd,8.decembar 2010.godine- Seminar ''Minimalno invazivna hirurgija u tretmanu infertiliteta-laparoskopija i

histeroskopija'', Beograd,10.decembar 2010.godine- Seminar ''Trofazna oralna kontracepcija-poželjan model'', Beograd, 15.decembar

2010.godine- Završila- Nacionalnu školu za patologiju cerviksa, vagine i kolposkopiju; udruženje za

prevenciju malignih bolesti u ginekologiju, Beograd, 2011.- ''8th Congress MEDUOG'', Belgrade,23-24.9.2011.- Međunarodni simpozijum ''Novosti u humanoj reprodukciji'', Beograd, 2-3.decembar

2011.godine- Seminar ''HPV infekcija grliča materice-kofaktorska uloga drugih STD agenasa u

etiologiji promene cervikalnog epitela i HPV dijagnostika: mogučnosti'', Beograd,21.mart 2012.godine

- Seminar ''Uticaj ranog namernog prekida trudnoće i edukacija u savetovalištu zakontracepciju na izbor metode za planiranje porodice'', Beograd, 28.mart 2012.godine

- Seminar ''Mesto ultrasonografije u evaluaciji prostih cista i jajnika kod žena u menopauzi'', Beograd, 11.april 2012.godine

- ''10th MSRM Congress'', Budva, Montenegro, 10/12.05.2012.- V Simpozijum ''Minimalno invazivne hiruške tehnike u ginekologiji'', Beograd17-18.maj

2012.godine

- 56. Ginekološko-akušerska nedelja Srpskog lekarskog društva, Beograd, 31. maj i 01. jun2012. Godine

- Salzburg Columbia University Seminar in ''Maternal & Infant Health'', Salzburg, 3-7.Setember 2012.

- XI Kurs Škole perinatalne medicine, Tara, Srbija, 19-21.oktobar 2012.godine- Seminar ''Količina plodove vode kao parametar u proceni stanja novorođenčeta'', Beograd

,24.oktobar 2012.godine- Seminar '' Efekti profilaktičke primene cefazolina kod carskog reza'' ,Beograd,

21.novembar 2012.godine- Simpozijum ''Aktuelnosti u ginekologiji i akušerstvu'', Beograd 7.decembar 2012.godine- Seminar ''Novine u zbrinjavanju i nezi novorođenčeta'', Beograd, 12.decembar

2012.godine- 1. Međunarodni Kongres i 2.hrvatski Simpozij o prevenciji u liječenju početnog raka

materičnog vrata, Zagreb, Hrvatska, 24-26.januar 2013.godine- ''15th World Congress on Human Reproduction'', Venezia,Italy,13-16.March 2013.- Seminar ''Medicinski klasifikacioni sistemi, uloga i značaj u evidentiranju medicinskih

podataka'' , beograd, 18.mart.2013.godine- Seminar ''Epilepsija i trudnoća'' , Beograd, 13.mart.2013.godine- Seminar ''Histeroskopske miomektomije-kada,zašto i kako se radi'', Beograd, 3.april

2013.godine- Seminar ''Značaj skrininga na streptococcus agalactiae GBS kod trudnice u prevenciji

rane neonatalne sepse'' , Beograd, 24.april.2013.godine- 57. Ginekološko-akušerska nedelja Srpskog lekarskog društva, Beograd, 6-7. jun 2013

godine- ''The 18th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility

COGI'', Vienna,Austria,24-27 October 2013.- ''18th International Meeting of the European Society of Gynecological Oncology ESGO'',

Liverpool, UK, October 19-22 2013.- Seminar ''Uloga D dimera u prevenciji akušerskih komplikacija'' , Beograd, 30.oktobar

2013.godine- Seminar ''Adenocarcinoma cervicis uteri'' ,Beograd, 6.novembar 2013.godine- Seminar ''Budućnost dijagnostike patologije PVU'' , Beograd, 13.novembar 2013.godine- Seminar ''Osnovni principi lečenja karcinoma vulve'' , Beograd, 27.novembar

2013.godine- Seminar ''Savremeno lečenje karcinoma jajnika'' , Beograd, 11.decembar 2013.godine- ''4rd International Video Workshop on Radical Surgery in Gynecological Oncology'',

Prague, Czech Republic, April 3-5 2014.- ''Advanced Laparoscopy & Laparoscopic Hysterectomy 2 Day

Course'',Maidston,Uk,May 13-14 2014.- ''II Congres National de Chirurgie Minim Invaziva in Ginecologie'', Timisoara, Romania,

Mai 28-31 2014.- 58. Ginekološko-akušerska nedelja Srpskog lekarskog društva, Beograd, 19-20.jun

2014.godine- Simpozijum sa međunarodnim učešćem "Novosti u humanoj reprodukciji", Beograd, 5-6

decembar 2014godine.- IUGA exchange program/ Beograd 13-14 decembar 2014god.

- ''16th World Congress on Human Reproduction'', Berlin,Germany, 19-21.mart2015.godine

c)Članstvo( sekcije, udruzenja)

- Član je Srpskog lekarskog društva,- Lekarske komore Srbije-odbornik LKS i RLK- Član je Udruženja za humanu reprodukciju Srbije- Član je Udruženja za ginekološku endoskopsku hirurgiju Srbije- Član je Udruzenja ginekoloskih onkologa Srbije- Član je ESGO, ENYGO.

d) OstaloKompjuterske veštine: MS Office, ImageJ, MATLAB, SPSS, OriginPro.Govori tečno engleski, a služi se nemačkim jezikom.

II - NAUČNI I STRUČNI RAD

a) Spisakobjavljenihradova

1.Orginalniradovi in extenso u časopisima sa JCR liste1. Zamurovic M, Jurisic A, Brankovic S.Giantomphalocele-prenatal diagnostics,pregnancyevaluation and postnatal treatment. ClinExpObstet Gynecol. 2012;39(2)258-61. M23 IF 0.3792. Prorocic M, Vasiljevic M, Tasic L, Brankovic S. Succesful pregnancy after uterovaginalanastomosis in patients with congenital atresia of cervix uteri. Clinical and ExperimentalObstetrics and Gynecology,2012.;39(4): 544-46.M23 IF 0.3793. Prorocic M, Vasiljevic M, Tasic L, Dzatic O, Brankovic S The menagment of fusion of thelabia minorapudendi in adult women using a radiosurgical knife. ClinExpObstet Gynecol.2013;40(1):170-173. M23 IF 0.3574.Dimitrijevic D, Vasiljevic M, Anicic R, Brankovic S. Comparison of hysterosonography andhysteroscopy for diagnosing perimenopausal bleeding. ClinExpObstet Gynecol. 2013;40(2):246-249.M23 IF 0.3575.Dimitrijevic D, Vasiljevic M, Anicic R, Brankovic S, Ristic A, DevicA.Recurrence rate ofovarian endometriosis in patients treated with laparoscopic surgery and postoperativesuppressive therapy.ClinExpObtet Gynecol. 2014;42(5). M23 IF 0.357 Will be pubublished.

5.Ceo rad u časopisukojinijeindeksiran u gore navedenimbazamapodataka1. Brankovic S, Nejkovic L. :"Uterus septus-pregnancy after the treatment".GiornaleItaliiano diOstetricia e Ginecologia, Human reproduction, 2013;XXXV(1):145-7.2. Brankovic S,NejkovicL,Vasiljevic M:".Hysterosalpingography and laparoscopy in diagnosisof the Fallopian tubes obstruction in infertile women". GiornaleItaliiano di Ostetricia eGinecologia,Human reproduction 2013;XXXV(1):148-9.3. NejkovicL,Brankovic S. :"Pregnancy after hysteroscopic resection of APAM".GiornaleItaliiano di Ostetricia e Ginecologia,Human reproduction 2013;XXXV(1):290-2.4. NejkovicL,Brankovic S, Pazin V. :"OHVIRA syndrome and endometriosis". GiornaleItaliianodi Ostetricia e Ginecologia, Human reproduction 2013;XXXV(1):293-5

6.Ceo raduzbornikusameđunarodnogskupa

1. Zamurović M, Jurišić A, Perišić Ž, Branković S. Giant omphalocele – prenatal diagnostics,pregnancy evaluation and treatment. 6.Međunarodni simpozijum Novosti u humanojreprodukciji,Zbornik radova,Belgrade, 2011:269-70.2. Branković S, Jurišić A, Vasiljević M, Jeremić D, Anđelić S, Zamurović M, Pikula A.Trudnoća nakon resekcije septuma uterusa. 6.Međunarodni simpozijum Novosti u humanojreprodukciji,Zbornik radova,Belgrade, 2011:259.3. Andjelic S, Vasiljevic T, Vasic B, Pikula A, Vasic A, Antonijevic B, Brankovic S. Ulogadnevne bolnice u ginekologiji i akušerstvu. V Simpozijum Minimalno invazivne hiruške tehnikeu ginekologiji sa međunarodnim učešćem, Zbotnik radova,2012:53-56

7.Ceo rad u zbornikunacionalnogskupa

1. Andjelic S, Vasic B, Pikula A, VasicA,Vasiljevic T, Antonijevic B, Brankovic S:„Ginekoloskisistematskipregledizena (screening) naodeljenjudnevnebolniceklinike GAKNarodni front u period od 01.01.2010 do 31.12.2010 g“. 56.Ginekološko - akušerskanedeljaSLD, Zbornikradova, Beograd,2012;485-4902.Nejković L, Pažin V, Jurišić A, Vasiljević M, Jeremić D, Branković S, Jeftović M,ĆurkovićA." Karakteristikepacijenataobolelih od karcinomajajnika- dvogodišnjeiskustvo".57.Ginekološko - akušerskanedelja SLD, Zbornikradova, Beograd, 2013; 459-73.3.Babić S, SokolovićĆurković D, Ćurković A, Nejković L, KaradzovOrlić N, Jeremić D,LazićMitrović T, DragojevićDikić S, Stanković S, Branković S, Ćirović A, Stanimirovic A,Stanimirovic S, CecezDj, Zecevic N. Viseplodnetrudnoce-nasaiskustvaiizazovi. 58.Ginekološko- akušerskanedelja SLD, Zbornikradova, Beograd, 2014; 457-465.4.Zečević N, Rakić S, Nejković L, Branković S, Grbić D, Ćurković A, JankovićRažnatović S,Aničić R, Babić M, Petrović A,VuksanovićA.Povezanostdijagnostickisrodnihgrupasakorišćenjemresursa u akušerstvu.58.Ginekološko - akušerskanedelja SLD, Zbornikradova, Beograd, 2014; 487-500.5. SokolovićĆurković D, Ćurković A, Babić S, Pazin V, Branković S, JankovićRažnatović S,PesicStevanovic I, Nejkovic L, Nikolic B, Djukic M, Tasic L, Jurisic A, Opric S, Vasic B.Istovremeninalazsarkomaiendometrijalnogkarcinomauterusa. 58.Ginekološko - akušerskanedeljaSLD, Zbornikradova, Beograd, 2014;501-515.6. Branković S, Nejković L, Filimonović D, SokolovićĆurković D, Ćurković A,JankovićRažnatović S, Zečević N. PremaligneiImalignelezije u endometrijalnompolipu.58.Ginekološko - akušerskanedelja SLD, Zbornikradova, Beograd, 2014;521.

8.Izvodi u zbornikumeđunarodnogskupa1.Brankovic S, Vasiljevic M, Stanojevic M. Hysterosalpingography and laparoscopy in thedetection of tubal patency in infertile women. 8th Congress Mediteranean Association forUltrasound in Obstatrics& Gynecology, Book of Abstracts,Beograd,2011; 14.2. Brankovic S, Jurisic A, Vasiljevic M, Jeremic D, ZamurovicM.The significance of the 3Dultrasound in the detection of uterine septum. 8th Congress Mediteranean Association forUltrasound in Obstatrics& Gynecology, Book of Absreacts,Beograd,2011;14.3. Andjelic S, Vasiljevic T, Vasic B, Brankovic S, Vasic A. Presence of premalignant andmalignant lesions in women with ultrasound diagnosed et treated endometrial polyps.

8thCongress Mediteranean Association for Ultrasound in Obstatrics&Gynecology,Book ofAbstracts ,Beograd,2011;5.4. Branković S,Jurišić A, Anđelić S, Vasiljević M, Jeremić D, Pikula A, Vasic B, Zamurović M,Antonijevic B. Hysteoscopy resection of the uterine septum and pregnancy; 10th Annual Meetingof Mediterranean Society for Reproductive Medicine, Book of Abstracts,Budva,Montenegro,2012;28.5.Brankovic S,.Nejkovic L, Pikula A.,:" Outcome after conisation".Međunarodnikongresihrvatskisimpozij o prevencijilečenjupočetnograkavratamaternice, Book ofabstracts, Zagreb, 2013;16,p11.6.Nejkovic L, Brankovic S.:"Our experience with sentinel lymphadenectomy in radical operativetreatment of cervical cancer". Međunarodnikongresihrvatskisimpozij oprevencijilečenjupočetnograkavratamaternice, Book of abstracts, Zagreb, 2013;22,p15.7.Nejkovic L, Brankovic S,. Pazin V:"OHVIRA Syndrome and endometriosys", 15 th Worldcongress on human reproduction,Book of abstracts, Venice,2013;135.8..Nejkovic L, Brankovic S,. Pazin V:"Pregnancy after hysterescopic resection of APAM –fertility preservation",15th World congress on human reproduction,Book of abstracts, Venice,2013;135.9.Brankovic S, Nejkovic L:" Uterus septus - pregnancy after the treatment". 15th World congresson human reproduction, poster presentationBook of abstracts, Venice, 2013;19.10.Brankovic S, NejkovicL,Vasiljevic M:" Hysterosalpingography and laparoscopy in diagnosisof the Fallopian tubes obstruction in infertile women".15th World congress on humanreproduction,.Book of abstracts,Venice, 2013;1811.Ćurković A, Nejkovic L, Brankovic S, Sokolović D, OpricS:"Malignant melanoma inpregnancy- fastest growing problem". 18th International meeting of the European Society ofGynecological Oncology, Book of abstracts, Liverpool, 2013;136.12.Nejković L, Branković S, ĆurkovićA,.Jeftović M, JurisicA:"Successful delivery afterpregnancy accompanied by treated ductal invasive breast cancer - a therapeutic dilemma". 18thInternational meeting of the European Society of Gynecological Oncology, Book of abstracts,Liverpool, 2013;203.13.Branković S, Curkovic A, Nejković L, Pazin V, Andjelic S, Pikula A, Vasic B, Jankovic-Raznatovic S, Krsmanovic S., RadakovicJ.:"Analysis and treatment of patients suffering fromovarian cancer ”.18th International meeting of the European Society of GynecologicalOncology,Book of abstracts, Liverpool, 2013;170.14.Jeremic D., Vasiljevic M., Brankovic S., Smiljkovic D., NejkovicL.:"Primary tubal carcinomain 51-year-old postmenopausal woman-a case report”.18th International meeting of the Europeansociety of gynecological oncology, Book of abstracts, Liverpool, 2013;206.15.Andjelic S, Vasic B, Pikula A, Brankovic S:”Evolution of cervical carcinoma in HIV pozitivepatient 48 years old”.18th International meeting of the European Society of GynecologicalOncology,Book of abstracts, Liverpool, 2013;155.16.Jankovic-Raznatovic S, RakicS.TasicL,Curkovic A, Brankovic S, Cecez D,StankovicJ,JurisicA:”Colordoppler ultrasonography in endometrial carcinoma”.18thInternational meeting of the European Society of Gynecological Oncology,Book of abstracts,Liverpool, 2013;133.17.Zecevic N., Nejkovic L., Brankovic S., Curkovic A.:"Gestational Factors CausingSpontaneusSubarachnoidalHaemorrhage (SAH) In Pregnancy". The 18 th World Congress on

Controversies in Obstetrics, Gynecology and infertility - COGI, Book of abstract, Vienna,2013;157.18.Nejkovic L., Brankovic S.,Curkovic A., Zecevic N.:" Ductal invassive breast cancer tretamentin pregnancy- a big therapeuticaldilemma".The 18 th World Congress on Controversies inObstetrics, Gynecology and infertility - COGI, Book of abstract, Vienna, 2013;162.19.Brankovic S., Nejkovic L., Jankovic-Raznatovic S., Curkovic A., Pikula A., Andjelic S.,ZecevicN.:"The importance of hysterosalpnigography in estimation of Fallopšian tubepathologyin infertile women". The 18 th World Congress on Controversies in Obstetrics,Gynecology and infertility - COGI, Book of abstract, Vienna, 2013;121.20.Ćurković A., Sokolović D., Brankovic S., Nejkovic L., Pesic-Stevanovic I., Jankovic-Raznatovic S., Karadzov-Orlic N., Opric S., DjukanovicM.:"Malignant melanoma transferredfrom mother to fetus during amniocenthesis- possibility or random findings- case report". The 18th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and infertility - COGI, Book ofabstract, Vienna, 2013;156.21.Ćurković A., NejkovicL.,Brankovic S., Sokolović D.,OpricS.:"Malignant melanoma inpregnancy- fastest growing problem". Int J of GynOnc, 2013;23 (8):Supp 1.22.Nejković L., Branković S.,Ćurković A., Jeftović M, JurisicA.:"Successful delivery afterpregnancy accompanied by treated ductal invasive breast cancer - a therapeutic dilemma". Int Jof GynOnc, 2013;23 (8):Supp 1.23.Branković S., Curkovic A.,Nejković L., Pazin V., Andjelic S., Pikula A., Vasic B., Jankovic-Raznatovic S., Krsmanovic S., RadakovicJ.:"Analysis and treatment of patients suffering fromovarian cancer ”. Int J of GynOnc, 2013;23 (8):Supp 1.24.Jeremic D.,VasiljevicM.,Brankovic S.,Smiljkovic D.,NejkovicL.:"Primary tubal carcinoma in51-year-old postmenopausal woman-a case report”. Int J of GynOnc, 2013;23 (8):Supp 1.25.Jankovic-Raznatovic S, Rakic S, tasić L, Cirkovic A, Brankovic S, Cecez D, Stankovic j ,Jurisic A. Color Doppler Ultrasonography in Endometrial Carcinoma. Int J of GynOnc, 2013;23(8):Supp 1.26Jankovic- Raznatovic S, Rakic S, Stankovic J, Anicic R, Soldo V, Rajkovic M, Tajfl P,Zecevic N, Perisic Z, Tasic L, Prorocic M, Brankovic S, Curkovic A. Risk of gestational diabetesmellitus and pregravid body/mass index. The 7th International DIP Symposium. Diabetes,Hypertension, Metabolic Syndrome and Pregnancy.Abstract book, Florence, Italy,2013; 376.27. Jankovic-Raznatovic S, Rakic S, Curkovic A, Tasic L, Jurisic A, SokolovicCurkovic D,Brankovic S, DobrosavljevicA.”Cesarean Section Prophylaxis – C reactive protein values”.30th

jubilee congress The Fetus as a patient.Abstract book ,Budva, Montenegro,2014;11.28.Svetlana Jankovic-Raznatovic, SnezanaRakic, JelenaStankovic, DjurdjicaCecez, SladjanaBrankovic, NebojsaZecevic, AleksandarCurkovic, LidijaTasic, AleksandarJurisic, VesnaSoldo,DanijelaSokolovicCurkovic, AleksandarDobrosavljevic.Cefazolin Versus Ceftriaxon in cesareansectionprophylaxis. XXIV European Congress on Perinatal Medicine, Abstractbook,Florence,Italy2014; 5829.Jurisic Z,Jurisic A, Jankovic-Raznatovic S, DragojevicS,Mihajlovic S, Dinic D. Shuld be 3DSIS performed prior to hysteroscopy in patients with endometrial tumors?.24th World Congresson Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,Abstract book, Barcelona,Spain,2014;363.30.Jurisic A, JurisicZ,RakicS,DragojevicS,Jankovic-RaznatovicS,MihajlovicS,DinicD.Theaplication of 3D multislice ultrasound in detection of facialclefts from 12-18th week of pregnancy. 24th World Congress on Ultrasound in Obstetrics andGynecology,Abstract book, Barcelona,Spain,2014;242.

31.Brankovic S,NejkovicL,DjakovicE,Jovanovic-RadisavljevicT,FilimonovicD,VasiljevicM.Hysteroscopic resection-uterus septus.Al II-leaCongres National de Chirurgie Minim Invaziva in Ginecologie.Abstractbook,Timisoara,Romania,2014;32.32. Mihajlovic S, Nejkovic L, Jurisic A, Filimonovic D, Jurisic Z, Zecevic N, Jankovic-Raznatovic S, Radovanovic A. A succssful pregnancy outome after metroplasty anomaly ofuterus.''15th World Congress on Human Reproduction'', Abstract book,Berlin,Germany,2015,3117.33.Mihajlovic S, Radovanovic A, Zecevic N, Rakic S. The relationship between gestationalfactors and SAH during pregnancy in Serbian population.''15th World Congress on HumanReproduction'', Abstract book, Berlin,Germany,2015,3191.

9.Izvodi u zbornikunacionalnogskupa1.Branković S.,Vasiljević M.,Nejković L., Janković-Ražnatović S., PikulaA.:"Histopatološkaanalizaendometrijalnogpolipanakonhisteroskopskepolipektomije".Novosti uhumanojreprodukciji, Beograd,Zbornikradova, 2012.2.Brankovic S., Rakic S.,Jurisic A.,Vasiljevic M., Andjelic S., Nejkovic L., Jankovic-RaznatovicS. :"Trudnocakodpacijentkinjasaseptumomuterusa".XI kursškoleperinatalne medicine -prevremeniporodjaj. Tara, Zbornikradova, 2012;236.3..MihajlovićS,Vasiljević M, NejkovićL,JurišićA,Janković-Ražnatović S, Jurišić Ž, FilimonovićD. " Histeroskopskametroplastika/resekcijaseptumauterusakodinfertilnihpacijentkinja".Odgameta do fetusa-Udruženjezahumanureprodukciju, Beograd,2014;185.