Procedimiento de admisión o ingreso conceptos vías de ingresos ,registros

Presentado por aux. de enfermeríaMayerlis lopezJeimys martinezLuz marina sarmientoAlejandra freyleHumberto perez

Admisión hospitalariaÁrea encargada de la gestión de pacientes , desde su ingreso asta su egreso del hospital .

• Programación de la consulta externa mediante el manejo de las agendas electrónica

• Asignación de camas• Transferencia del usuario de un

servicio a otro • Manejo de las lista de esperas:

quirúrgica , externa , hospitalización , y programación quirúrgica

Concepto de paciente , de cliente y usuario

Paciente: se usa para designar a toda persona sana o enferma que requiere : tratamiento , cuidados generales y cuidados especiales

Cliente: individuo que requiere asistencia para alcanzar la satisfacción de sus necesidades y la independencia o la muerte pacifica

Usuario : persona que es destinataria un servicio ya sea privado o publico

Ingreso del paciente Ingreso del paciente es admisión que requiere los servicios del hospital por diferentes situaciones de salud.Es el conjunto de actividades que concluyen diferentes departamentos del hospital para registrar sus datos , identificaron, unidad de atención (cama ), instalarlo y dar inicio a los servicios de admisión para promover , proteger o restaurar su salud

Vías de ingresoIngresa de dos formas al hospital :• Por emergencia: cuando se presenta en

forma brusca y requiere hospitalización inmediata.

• Por consulta externa : paciente es evaluado por consulta externa y luego del examen medico se determina si requiere hospitalización

En ambos casos el paciente ingresa caminando, en silla de Ruedas , camilla y en algunos casos en cama.

Flujograma del proceso de admisión 1. Llega al hospital y se dirige a la oficina de

admisión 2. En admisión responderá a las preguntas que le

formula el personal encargado 3. Los hospitales solicitan que el paciente firme una

hoja de consentimiento durante los tramites de ingreso y autoriza a la entidad a practicar cualquier procedimiento durante su estadía

4. El paciente es trasladado al servicio o departamento donde recibirá la atención medica correspondiente

5. Serán bien recibidos por el personal medico tanto el paciente como sus familiares

6. Cuarto o cama estará listo de modo que sienta esperado

Recepción del paciente en hospitalización

Puede ser programado de urgencias en este caso la hospitalización puede presentar para el y para su familia un evento difícil para su vida .El personal de enfermería debe ser sensible y atender el aspecto emocional del paciente y su familia no solo al momento del ingreso si no durante su estadía en el hospital .Al pasar por el servicio de admisión el paciente y su familia tienen su primer contacto con el aux. enfermeria

procedimiento• El paciente debe presentarse en el

departamento de admisión con la orden de hospitalización emitida por el medico

• El personal de admisión realiza el tramite administrativo de ingreso

• Cuando el ingreso es de urgencia generalmente es el familiar quien asiste al departamento de admisión

• La enfermera de hospitalización recibe al paciente y lo instala en su unidad

• Se le proporciona el camisón del hospital y si es necesario se le ayuda al paciente a colocárselo

• Colocar el brazalete de identificacion del paciente

• Se integra al expediente clínico • Se registra el ingreso del paciente

según lo establecido • Se toman signos vitales • Se participa con el medico en la

exploración física del paciente• Se transcriben las prescripciones

medicas al cardex• Establecer plan de cuidado

Guía de procedimiento de enfermería en admisión del paciente

• Reparar la unidad del informarse sobre la procedencia de admisión

• Constatar que la historia medica se completa • Evaluar el estado en que llega el paciente • Controlar peso y talla si su estado lo permite • Controlar sus funciones vitales • Atender las necesidades inmediatas del

paciente ej: si trae algún tipo de sonda o drenaje

• Leer las indicaciones medicas de la H.C y darle tramite en forma inmediata

• Explicarle el reglamento del servicio

• Registrar en la hoja de enfermería la condición general del paciente

• Registrar el nombre del paciente en la lista de pacientes del servicio

Deposito de valores Consiste en colocar los objetos de valor en un sobre especificando su contenido hacer un comprobante el cual se entrega al paciente según su estado y otro quedara guardado en la caja de seguridad .

Registro de ingreso: todos los procedimientos realizados durante el ingreso y admisión del paciente deben quedar registrados en el expediente clínico .Las notas medicas y de enfermería deberán contener : nombre completo del paciente , edad, sexo y en su caso , numero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha , hora, nombre completo , así como la firma de quien la elabora

Normativa legal vigente con registros clínicos

Que conforme al articulo 8 de la ley 10 de 1990 , al ministerio de salud le corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científicos - administrativas , de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.Que la ley 100 de 1993 , en su articulo 173 numeral 2 faculta al ministerio de salud para dictar normas científicas que regulan la calidad de los servicios , de obligatorio cumplimiento por parte de todas las EPSQue la historia clínica es un documento de vital importancia para la presentación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración , conservación , custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los paramatros del ministerio de salud y del archivo general de la nacion en lo concerniente a los aspectos archivisticos contemplados en la la ley 80 de 1989

Definiciones y disposiciones generales articulo 1.-definicionses

a) La historia clínica es un documento privado , obligatorio y sometido a reserva , en la cual se registran cronológicamente las condiciones del paciente , los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención

b) Estado de salud . Se registra en los datos e informes acerca de la condición somática , psíquica, social , cultural , económica y medio ambiental

c) Equipo de salud. Son los equipos profesionales , técnicos y aux en área de salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario d) Historia clínica para efectos archivísticos : se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud e) Archivo de gestión : es aquel donde reposan las historia clínicas de los usuarios activos y los que no han utilizado el servicio durante los últimos 5 años siguientes a la ultima atención f)Archivo central : es aquel donde reposan las HC de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador transcurrido 5 años desde la ultima atención

e) Archivo histórico : es aquel al cual se trasfieran las historias clínicas que por su valor científico histórico o cultural , deben ser conservadas permanentemente

Características de la historia clínica • INTEGRALIDAD• SECUENCIALIDAD • RACIONALIDAD CIENTIFICA • DISPONIBILIDAD • OPORTUNIDAD

DILENGENCIAMIENTOARTICULO5.- GENERALIDADES . La historia clínica debe diligenciarse en forma clara , legible sin tachones , sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.Cada anotación debe llevar la hora , fecha en que se realiza con el nombre completo y firma del autorARTICULO6.- APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICATodo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de aperturaA partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el numero

De cedula para los mayores de edad ; el numero de tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de 7 años y el numero del registro civil para los menores de 7 años para los extranjeros con el numero de pasaporte o cedula extranjeraARTUCULO7.-NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICATodos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la mismaARTICULO8.-COMPONENTESSon componentes de la historia clínica, la identificaron del usuario los registros específicos y los anexos

ARTICULO9.-IDENTIFICCION DEL USUARIO Son los datos personales de identificaron del usuario, apellidos, nombres completos, estado civil ,documento de identidad ,fecha de nacimiento , edad ,sexo etc,etcARTICULO10.-REGISTROS ESPECIFICOS Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atenciónARTICULO 11.-ANEXOSSon todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención tales como : autorizaciones para intervenciones quirúrgicas , procedimientos, autorización para necropsia etc

Organización y manejo del archivo de historias clínicas

ARTICULO12.-OBLIGATOIEDAD DEL ARCHIVOTodos los prestadores de servicio de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e históricoARTICULO13.-CUSTODIA DE LA HISTOIA CLINICALa custodia de la historia clínica estará del prestador de servicios de salud que la genero en el curso de la atención cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes

ARTICULO14.-ACCESO A LA HC• Los usuarios • El equipo de salud • Las autoridades judiciales y de salud en los

casos previstos en la ley• Las demás personas determinadas en la leyARTICULO15.-RETENCION Y TIEMPO DE CONSERVACION La HC debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la ultima atención. Mínimo 5 años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud y mínimo 15 años en el archivo central

ARTICULO16.-SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HCEl prestador debe archivar la historia clínica en un área restringida , con acceso limitado al personal de salud autorizado , conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integralidad física y técnica ,sin adulteración o alteración de la información ARTICULO17.-CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACION DE LA HCLos archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales medio ambientales y materiales propias para tal fin ARTICULO18.-DE LOS MEDIOS TECNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACION DE LA HCLos prestadores de servicios de salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magnéticos cuando así lo consideren conveniente

Comité de historias clínicas

ARTICULO19.-DEFINICION El comité de HC como el conjunto de personas que a interior de una institución prestadora de servicios de salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la HC ARTICULO20.- FUNCIONES DEL COMITÉ HC• Promover en la institución la adopción de las

normas nacionales sobre HC y velar porque estas se cumplan

• Elaborar sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del prestador , incluida la HC

• Elevar ala dirección y al comité tecnico-cientifico , recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la HC , así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados

ARTICULO21.-SANCIONES Los prestadores de servicios de salud que incumplan lo establecido en la presente resolución incurrirá en las sanciones de conformidad con las disposiciones legales vigentes ARTICULO22.-VIGENCIALa presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación Las disposiciones que le sean contrarias