FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Territorio de Aprendizaje “WEIYATEIN WAIJAIN: Mostramos lo que Hacemos”

25 al 30 de septiembre de 2017La Guajira - Colombia

NOMBRE/S APELLIDO 1 APELLIDO 2

MUJER HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD

D M ALUGAR DE ORIGEN

País

Departamento Municipio

Direccion

Teléfono fijo Móvil/Celular

Correo electronico 1) 2)

IDIOMAS 1) 2) 3)

N° CÉDULA DE IDENTIDAD

Fecha de emisión Fecha de vencimiento

N° DE PASAPORTE Fecha de emisión Fecha de vencimiento

ESCOLARIDAD (Marque con una X donde corresponda)Nivel Completa Incompleta Nivel Completa Incompleta

Primaria UniversitarioSecundaria Postgrado

Técnico OTRA Cuál?

PROFESIÓN U OFICIO

ESPECIALIDAD TÉCNICA O PROFESIONAL

¿PERTENECE A ALGUN PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN?

Sí ¿ESTÁ LEGALMENTE CONSTITUIDA?

SíNo No

¿CUÁL ES LA FIGURA LEGAL?

¿DESDE QUÉ FECHA? D M A

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN, PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN:

CARGO QUE OCUPA EN EL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE:

DESCRIBA LAS FUNCIONES O TAREAS QUE REALIZA EN SU PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN EN LAS QUE PUEDE APLICAR LOS APRENDIZAJES DEL TERRITORIO

ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN:

¿SU PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN AGRUPA A OTRAS ORGANIZACIONES O COLECTIVOS?

SiNo

¿Cuáles?

¿PERTENECE O PARTICIPA SU PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN EN OTRAS REDES, ASOCIACIONES, ALIANZAS O ARTICULACIONES?

SiNo

¿Cuáles?

NÚMERO TOTAL DE MIEMBROS DEL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN:

DETALLE TIPO POBLACIONALN° Mujeres N° Indígenas N° Campesinos

N° Hombres N° Afro ¿Otro?_________NUMERO DE PERSONAS CLASIFICADOS POR GRUPO DE EDAD

Menores de 18 años Entre 36 y 59 años

Entre 18 y 35 años De 60 años y más

DATOS DE CONTACTO DEL PROYECTO, EMPRESA U ORGANIZACIÓN

Direccion

Nombre directivo Principal

Teléfono fijo Móvil/Celular

Correo electronico 1) 2)

2

El plazo para completar y enviar el Formulario de Inscripción al correo electrónico krees@procasur.org es el día 08 de septiembre de 2017

¡MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN!

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