Proč má smysl časná detekce karcinomu

prostaty?

Dalibor Pacík

Onemocnění prostaty

• BPH, KP – častá onemocnění• KP – ČR – 3. nejčastější příčina úmrtí, incidence 2700/rok, mortalita

1300/rok (30 let 3x nárůst), 1-2%/rok• rizikové f. – věk, RA, rasa vs protektivní f.

• BPH – nejčastější benigní neo, klinický obraz (50 let), histol (40 let)• rizikové f. – věk, hormony• progredující onemocnění – rizik. f. – věk, objem p., PSA

Incidence a mortalita v ČR

• Prevence– vitamin E a selen

– vitaminy

– finasterid

35500 mužů randomizováno k užívání selenu, vitaminu E 400 IU, jejich kombinaci nebo placebu

Studie byla předčasně ukončena o 5 let, protože nebyl žádný signifikantní efekt, JAMA | 2008

14600 mužů lékařů bylo randomizováno k užívání vitaminu E 400 IU, vitaminu C 500 mg a placeba po dobu 10 let. Bez efektu

Časná diagnóza

• Jak?

• Zachraňuje životy?

• Kdy ji ukončit?

Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

zemřeli na KP

žijící s KP

bez KP

A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early

Prostate Cancer

Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347::781 2002

Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer

Anna Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005

• V průběhu 10 let, u pacientů po chirurgické léčbě bylo zaznamenáno signifikantní snížení progrese do mts stadia (40%) a úmrtnost na všechny příčiny (16%)

• Ale, pouze u mužů pod 65 let v době randomizace byl pozorován signifikantní benefit ve přežití specifickém pro nádor (CSS) 10 let:– WW: 19% úmrtnost na KP– Operace: 8.5% úmrtnost na KP

ERSPC

PSA screening každé 4 roky s užitím cutpoint 3.0 ng/ml snižuje mortalitu na KP o 20%. Pokud byla analýza opakovaná včetně mužů, kteří skutečně podstoupili screening PSA snížení bylo 27%!

DRV 4 roky, PSA; screening 6 let, s užitím cut point 4,0 ng/ml .Malý počet úmrtí na KP v obou větvích, bez efektu na mortalitu KP při sledování 7 let.

PLCO

ERSPC

– 82% podstoupilo PSA screening; 86% podstoupilo biopsii

– 162,000 mužů, 7 zemí

– 71% ↑ incidence; 41% ↓ stadia– 20-27% ↓ mortality

• podobné poklesu mortality ↓ 30% při mamografii• 33% ↓ mortality na KP v USA po zavedení PSA

PLCO– méně screeningu vs více screeningu – screening

85% větev scr. 52% kontrol– 44% „před screening“ ≥ 1 měření PSA před vstupem

do studie→ mnoho mužů se život ohrožujícím onem. vyloučeno

– PSA cutpoint ≥ 4 ng/ml neaktuální, PSAV neužívána, screening ukončen po 6 letech

– Pouze 30% mužů se ↑ PSA podstoupilo biopsii– ↑ incidence pouze 17% bez ↓ stadia

PLCO

– Mortalita po 7 letech postrádá smysl – • screening není indikován u mužů s životní

exspektací ≤ 10 let• muž, který zemře do 7 let od Dg má již v době Dg

nevyléčitelné onemocnění a nemůže mít benefit ze screeningu

• za 7 let nedošlo ↓ mortality ani ve studii ERSPC

ERSPC

Cancer Death Rates*, for Men, US,1930-2003

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959,National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

0

20

40

60

80

100

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Lung & bronchus

Colon & rectum

Stomach

Rate Per 100,000

Prostate

Pancreas

LiverLeukemia

PSA Screening

Nerve-sparing RP

Diagnóza KP s nízkým rizikem narůstá

Cooperberg et al, J Urol 2003Year

‘90 ‘92 ‘94 ‘96 ‘98 ‘00

% ofpatients

20

40

60

80

100

0

Čím více KP s nízkým rizikem je diagnostikováno – tím méně je léčeno konzervativně

CaPSURE J Clin Oncol 2004; 22: 2141-49

Je třeba rozlišovat mezi ww s paliativním a kurativním záměrem

WW s paliativním záměrem– příliš staří nebo nemocní než aby mohli mít benefit z léčby– nádor je příliš pokročilý než aby mohl být vyléčen

Odložit aktivní léčbu s kurativním záměrem u mužů s KP s nízkým rizikem– aktivní sledování: se selektivní odloženou intervencí– vyčkávací strategie: s kurativním záměrem

Je třeba identifikovat muže s KP malého objemu: T1c– patologie < než 3 b. vzorky postižené nádorem

A <50% každého vzorku

A Gleason skóre>7 při alespoň sextantové biopsie

A– korekce pro podhodnocení– PSAD<0,1– Free PSA>15%– 75% mužů splňujících tato kritéria mají tumor malého

objemu Epstein JI et al J Urol 160: 2407-11, 1998

J Urol April 2009

Risk Of Prostate Cancer Death Risk of Diagnosis of High Risk Disease

BLSA Men Age ≥ 75 years

*

*Žádný ze 154 mužů s PSA <3 ng/ml ve věku 75 let nezemřel na KP a pouze u jednoho se vyvinulo onemocnění s vysokým rizikem na které nezemřel (jeho PSA ve věku 75 let bylo 2,9 ng/ml)

*

Risk Of Prostate Cancer Death Risk of Diagnosis of High Risk Disease

BLSA Men Age ≥ 75 years

Závěr: Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku 75-80 let s PSA<3ng/ml zemře na KP

nebo se u něj vyvine agresivní onemocnění během zbytku jeho života. Testování PSA

může být u těchto mužů bezpečně ukončeno.

Mnoho léčebných modalit - málo odpovědí

• Existuje množství konkurenčních modalit léčby lokalizovaného KP – jak je porovnávat mezi sebou, jak je porovnat s operační léčbou? Jaké je východisko?

• Randomizované studie? Dřívější pokusy – SPIRIT (Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial) – pouze 56 z 1980 nutných patientů zařazeno

• Řešení – kohortní studie

Dosažený pokrok

• Anatomie

• Patologie

• Chirurgická technika

• Kvalita života

• Kontrola nádoru

• Výzkum – umožněný získanou tkání

• Technologie

Robotická vs. Otevřená prostatektomie

Výhody:

Zvětšení

Snížení krevních ztrát

?Snazší zvládnutí?

Nevýhody:

Chybění taktilní zpětné vazby

Náklady – 50 mln. Kč

?Ohrožení kontroly nádoru?

Sexual

Urinary incontinence

Urinary irritative/ obstructive

Bowel or rectum

Hormonal

Prostatectomy Radiotherapy Brachytherapy

• Podezření na karcinom prostaty, indikace a objednání k biopsii – Urologická klinika FN Brno

53223 3868

53223 3245

53223 3839

53223 3134

• On-line poradna EuropaUomo.cz – www.europauomo.cz

• Urologické listy – www.urologickelisty.cz

www.europauomo.cz

Děkuji za Vaši pozornost