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Rome Rehabilitation 2013
Problemi del rachide nel soggetto parkinsoniano
Giuseppe PalieriJonathan Bemporad
Rome Rehabilitation 2013
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TCTC
•Diagnosi 2001 in terapia con L-Dopa + DA•69 aa - Hoehn Yahr 4
Caso clinico
TCTC
•Trattamento fisioterapico 2 h die• rinforzo dei muscoli estensori dorsali• allungamento della catena muscolare anteriore• deambulazione/equilibrio
•UPDRS motoria 31→21•Berg Balance Scale 21→44•Analisi computerizzata del cammino
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Caso clinico
•Analisi computerizzata del movimento•Analisi computerizzata del movimento•Non variazioni significative dei parametri cinematici (tilt pelvico)
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MALATTIA DI PARKINSON
““““ESSAY ON THA SHAKING PALSY””””, 1817
•Tremore a Riposo•Rigidità•Lentezza nei Movimenti (Bradicinesia)•Disturbi dell ’’’’Andatura•Disturbi dell ’’’’Equilibrio e Alterazione della Postura
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““““Rapporto geometrico tra i vari segmenti del corpo nei confronti della
Postura
segmenti del corpo nei confronti della forza gravitazionale e nell’adattamento al movimento ””””
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Postura
•meccanismi a feed-back (controllabili nel loro divenire) che consentono la comprensione dell ’’’’eventuale errore tra azione eseguita ed azione progettata
•meccanismi anticipatori a feed-forward (non controllabili nel loro divenire che si basano sullo sfruttamento di schemi genetici scarsamente modificabili)
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Postura seduta
• Asimmetrica• Asimmetrica• Carico posteriorizzato• Statica• Ipercifosi (difficoltà
respiratoria restrittiva)• Capo anteposto (disfagia)• Dolore
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Postura eretta
• Base d ’appoggio instabile• Astasia (impossibilità mantenere la • Astasia (impossibilità mantenere la
stazione eretta in maniera stabile)• Ipercarico retropodalico asimmetrico
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Postura eretta
Cingoli ed arti:• Bacino retroposto, ginocchia • Bacino retroposto, ginocchia
flesse, retrazione tricipite surale, retropulsione ed abduzione delle braccia…
Tronco:• Camptocormia• Sindrome della torre di Pisa
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Deambulazione
• Passo corto, lento• Difficoltà nel trasferire il carico in avanti con
G. Palieri, 2013
• Difficoltà nel trasferire il carico in avanti con sbilanciamento baricentro e tendenza alla caduta
• Alterazione rotolamento del piede e della propulsione
• Ginocchio flesso, riduzione della estensione dell’anca, tronco antiverso, difficoltà nell’arresto della marcia
• Oscillazioni laterali con ritardo delle APA e aumentato rischio di cadute
• Tronco non allineato con l’arto portante
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Camptocormia
• Kamptos: piegato• Kormos: tronco
Indipendente dal trattamento farmacologico• Indipendente dal trattamento farmacologico (Melamed et al. 2006)
• Grave flessione anteriore della colonna toraco-lomb are che aumenta in stazione eretta e che si riduce o scompare in posizione supina (DD vs spondilite anchilosante)
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Sindrome della torre di Pisa
�Flessione laterale del tronco associata a flessione anteriore e rotazione associata a flessione anteriore e rotazione (Ekbom, 1972)
�Correlato all ’’’’assunzione di farmaci (antipsicotici, antiparkinsoniani, SSRI, inibitori colinesterasi)
�Deficit del controllo del tono della muscolatura assiale (imbalance ach/dopa)
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Camptocormia
Considerata a lungo un disturbo psicogeno (PTSD)
In seguito considerata secondaria a disturbi della componente extrapiramidale
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Camptocormia
• Idiopatica
• In corso di parkinsonismo
• Malattie neuromuscolari– Miopatia focale– SLA• In corso di parkinsonismo
– Malattia di Parkinson– Parkinsonismo atipico (MSA)– Parkinsonismo postencefalitico– Encefalomielite di Viliuisk
• In corso di distonie– Distonie primarie– Distonie associate a lesioni strutturali cerebrali o midollari
– SLA– Miosite a corpi inclusi– Miopatia nemalinica– Distrofia facio-scapolo-omerale– Miopatia mitocondriale
• Altre cause– Farmaci
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Ipotesi fisiopatologiche
•Disfunzione dei n. della base e dei sistemi di controllo della postura nell ’’’’uomo (distonia assiale da squilibrio neurotrasmettitori) Jankovich et al 2008
•Sostituzione di tessuto muscolarecon tessuto fibroso con pattern globulare Bloch et al 2006
•Rigidità ed iperattività dei mm flessori e conseguente atrofia grassa degli estensori Eldad et al 2006
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Microscopio ottico
Biopsie
•Sovvertimento della normale struttura muscolare•Componente connettivale ““““cappa nodulare ””””•Presenza degenerazione grassa•Marcata atrofia delle fibre muscolare•< Fibre tipo 2
Alterazione ultrastruttura cellulare
•componente mitocondriale > •volume dismorfici
Microscopio elettronico
Charpentier et al. 2005
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TCTC
TC ⁄ RMNpermettono uno studio più accurato dei tessuti molli in particolare della componente muscolare
TCTC
Componente degenerativa adiposa simmetrica, più o meno diffusa, in relazione alla gravità della patologia
Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003
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TCTC•Pattern miositico
Elettrofisiologia
TCTC•Pattern miositico•Potenziali di fibrillazione•Scariche ad alta frequenza•Positive sharp waves
Charpentier et al. 2005, Shabitz et al. 2003
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TCTC
Da correggere?
1) Attività e partecipazione2) Strutturazione deformità secondarie (dolore)
TCTC2) Strutturazione deformità secondarie (dolore)3) Fratture patologiche (osteoporosi) da
ipercarico colonna anteriore del rachide
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TCTC
Da correggere?
3)Rischio caduteTCTC
+
Alterazione posturale Alterazione dei pattern di attivazione muscolare con perdita strategie di risposta
alle perturbazioni
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Quale trattamento per la camptocormia?
• Fisiochinesiterapico• Fisiochinesiterapico• Farmacologico sistemico o focale• Ortesi• Chirurgico ortopedico• Neurochirurgia• Altro (tai chi…)
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Trattamento fisioterapico
– rinforzo dei muscoli estensori dorsali– allungamento della catena anteriore– rieducazione posturale (?)
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Trattamento fisioterapico
Superfici senso -percettive (superfici in lattice di altezza e consistenza variabile che, permettono al tronco di compiere un’esperienza percettiva nuova per un riapprendimento posturale)
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Trattamento fisioterapico
Quale trattamento
Biofeedback stabilometrico
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Inefficaci o scarsamente efficaci
Trattamento farmacologico
sistemico
• Levodopa• Dopaminoagonisti• Anticolinergici• Amantidina• Tetrabenazina• Miorilassanti Fabbrini et al 2006, Eldad et al 2006
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• m paraspinali D10 -L2 ““““Torre di Pisa ”””” Santamato et al 2010
– 6/9 pazienti miglioramento distonia laterale
Trattamento farmacologico focale con BTX
• Ileopsoas Von Coelin et al 2007
– Via anteriore ecoguidata– 500-1500 UI BTX-A Dysport per lato– Non modificazioni camptocormia– Effetti indesiderati (debolezza)
• Retto dell ’’’’addome Azher et al 2005
– 9 pazienti– Riduzione camptocormia in 4 pazienti
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Trattamento ortesico
Ortesidinamica
•Stabilizza/scarica colonna lombare e dorsale
•Equilibrio dell ’’’’assetto sul piano sagittale
•Ripresa AVQ (ergonomia)
•Rigido → correzione
dinamica
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Trattamento ortesico
Esoscheletro
•Scansione laser 3 D in detorsione e allineamento de lla
colonna su 3 piani (ortesi aderente in ogni punto)
•Risultati positivi (associato a FT)
•Semirigido → correzione + propriocezione
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Trattamento ortesico
“Flexa ”
•Ortesi elastica + fasce mobili riposizionabili
•Morbido → propriocezione
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• 23 pazienti con Malattia di Parkinson trattati per deformità della colonna (studio
Trattamento ChirurgicoChirurgia vertebrale
per deformità della colonna (studio retrospettivo)
• 10 pazienti precedentemente trattati• Fusioni e/o decompressioni vertebrali• Complicanze mediche 30,4%• Complicanze chirurgiche 52,2%
Koller et al 2010
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Trattamento ChirurgicoChirurgia vertebrale
� Fusione L4-L5�rottura impianto
e 2 revisioni per infezione ferita
� Decompressione e fusione L3-
S1�frattura L2, rottura impianto
e pseudoartrosi L5-S1
� Incompleta correzione dello
sbilanciamento spino pelvico
(lordosi lombare e allineamento
sagittale colonna)
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Trattamento ChirurgicoDeep brain stimulation
•DBS STN bilaterale 6 pazienti: riduzione angolo
toraco lombare Sako et al 2009
•DBS GPi bilaterale 18 pazienti (10 Torre di Pisa, 8
Parkinson): riduzione della camptocormia Umemura et al
2009
•Case report DBS STN bilaterale + Case report DBS
GBi bilaterale : non modificazioni camptocormiaCheerag et al 2010
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