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Problèmes de Santé liésà l’usage de drogues
Dr Baudouin DENISALTO-SSMG26.11.2011
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées [Doubles Diagnostics (psychiatrie) ]
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous /TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Mortalité Globale des Usagers d’Héroïne Non Traités
Incidence : 1-3 % par an
15-30 fois > population générale même âge
Espérance de vie 40 ans (↓ 50 %)
50 % OD50 % suicides, violence, accidents, infections (HIV,…)
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Les TSO réduisent cette Mortalité
L’efficacité dépend de la dose de méthadone RRR = 65% (< 55 mg)RRR = 87% (55 – 70 mg) (Van Ameijden 1999)
RRR = 89% (> 70 mg)
L’efficacité dépend de la durée du traitement Maximale > 12 mois (Hickman 2010)
Caplehorn 1996 Hickman 2010
RRR 75% 55%NNT (5 ans) 25 32
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Mais attention….
La mortalité sous TSO reste 5 fois plus élevée que celle de la population générale du même âge
Réduction de la mortalité liée aux OD-Suicides-HIV mais pas (encore ?) aux autres causes (HCV)
Surmortalité - en début de traitement (15 premiers jours)- à l’arrêt du traitement (30 premiers jours)
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Comorbidité des Usagers Heroïne Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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OD Héroïne (Heroin Related Deaths)
Confusion, somnolence → Coma Bradypnée → Arrêt Respiratoire Myosis [ HypoTA, OAP ]
Décès rarement immédiat : 1-3h post injection
← Dépression SNC
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Traitement OD Héroïne
Appeler le SAMU
Position latérale de sécurité, respiration artificielle
Hospitalisation USI minimum 24 h : risque de repassage en coma-OAP, risque de pneumonie par inhalation de liquide gastrique
Ne pas jouer avec le Narcan ™
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OD Methadone (Methadone Related Death)
60 mg = dose thérapeutique sujet accoutumé aux opiacés= dose létale sujet non accoutumé (1mg / kg)
Tableau clinique similaire, mais d’installation progressive et souvent sans myosis
Traitement identique mais plus long
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Facteurs de risque OD Methadone (MRD)
Traitement chez un non-dépendant Reprise de traitement après sevrage
(sortie d’hopital, de centre de cure ou de prison)
Polytoxicomanie (BZD, Alcool) Approvisionnement en méthadone de rue Ingestion accidentelle par un enfant
± 40 % des MRD surviennent dans les 15 premiers jours du traitement
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Prévention OD Methadone (MRD)
Start Dose ≤ 30 mg Suivi rapproché la première semaine Délivrance quotidienne en début de traitement Excipient anti-injection (sirop, CMC) Flacons de Sécurité Info sur association BZD, Alcool, Héroïne Ne pas initier le traitement un vendredi soir !
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Comorbidité des Usagers Heroïne Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Abcès – Ulcères – Cellulites – Phlébites Contamination Drogues + Injection non safe- Seringues et aiguilles non stériles- Désinfection par eau robinet, citron, salive …- Injection de substances irritantes (CMC, ciment, …)- Injections en paraveineux → réservoirs microbiens- Sites d’injection à haut risque (fémoral → TVP pelvis)
Fréquence des anaérobies, retour de germes raresClostridium botulinium / tetani / perfringens→ recours fréquent à AmoxyClav – Clindamycine – [Flagyl]
Extension régionale ou systémique → fasciite nécrosante, ostéomyélite, endocardite, sepsis
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Vaccination Anti-Tétanique !
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Contamination Massive HCV---------------------------------------------------------------------------------
UDIV suivis en MG * Population Générale**% %
---------------------------------------------------------------------------------HCV + 78.3 0.9
AgHBs + 8.4 0.7AcHBc + 28 5.7
HIV + 0.9 < 1---------------------------------------------------------------------------------* DENIS B. Charleroi, 2000** BLEUTELS M. Flemish Community, 1997
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Contamination Précoce HCV
6218276739N =
Duration of injecting
>3y2y-3y
1y-2y1m-1y
<1m
%
HCV +
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
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Mode Transmission HCV = Sang
Matériel d’injection : seringues-aiguilles, coton Pailles pour sniffing (cocaine)
Transfusion < 1991 (actuellement 1 / 100.000) Endoscopes, soins dentaires Piercing, tatouage Relations sexuelles (< 5 / 100) → HCV ≠ IST Mère → Enfant (< 5 / 100) : Accouchement
Pas Allaitement !
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15-30 Cirrhose
100 infections aiguës C
75-80 porteurs chroniques20-25guérison
40 hépatite chronique peu
évolutive
20 hépatite chronique
active
20 « porteur
sain »
Evolution naturelle Hépatite C
10-30 ans
2-3% par anHépatocarcinome / Hématémèse
Ascite / Décompensation
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Mise au point Hépatite C
Ac HCV (ELISA confirmé RIBA) → Dépistage Séropositivité PCR Qualitative → Diagnostic Infection - Contagion
Spécialiste
Biopsie → Indication Traitement (Score METAVIR ≥ F2) Génotypage → Durée Traitement : 6 mois (2-3)
1 an (1-4-5) PCR Quantitative = Charge virale → Réponse Traitement
(Fibroscan = suivi traitement et suivi porteur sain)
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Hépatite Chronique C Porteur « Sain » Guéri
Ac HCV +
Suivi TGO-TGP 6 mois (3x)
TGO-TGP ↑ TGO-TGP Nles
Exclure C Ind PCR + PCR -
PCR-GénotypeBiopsie
Fibroscanannuel
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Bithérapie Peg IFN 1x / semRibavirine 200 mg 2 co 3x / j
Durée 6 mois si Génotype 2 - 31 an si Génotype 1 et autres
Taux de guérison 80 - 90 % (Génotype 2 et 3) 50 % (Génotype 1)
[ Avenir : Trithérapie avec antiprotease (Télaprevir, Boceprevir) ]
Guérison = « Réponse Virale Soutenue »= Charge Virale nulle 6 mois après Traitement
Traitement Hépatite C
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CONTRINDICATIONS
Age > 65, Cirrhose, Comorbidité sévère (angor !) Alcoolisme, Toxicomanie active Dépression sévère Désir de Grossesse (nécessité contraception ♀ et ♂) Epilepsie
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Génotype non 1 Charge virale faible Transaminases élevées ≥ 3 x Nle Sup Faible degré de fibrose Age < 40 ans Poids < 85 kg Sexe féminin Race blanche
Rosen, NEJM, 2011
Facteurs Prédictifs de bonne réponse
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Consommation Alcool Coinfection VIH Mauvaise Compliance
Facteurs Diminuant la réponse au Traitement
Règle des 80 % : 80 % de la dose prescrite80 % de la durée prévue
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EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX
Syndrome grippal (IFN) Asthénie, insomnie (IFN) Dépression (IFN) Anémie hémolytique (Riba) Thrombopénie (IFN) Hypo / Hyperthyroidie (IFN)
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Les Usagers de Drogue avec Hépatite C Chronique :Le « gap » thérapeutique
Potentiellement bons candidats au traitement : - Génotype 3 ou 4 souvent- Jeunes- Infection récente
Sous-traitement +++ : meilleur taux rapporté = 16% *!
* Grebely, Drug Alcohol Depend 2008
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Principales raisons invoquées de Non-Traitement
Usagers- Manque d’information sur le traitement de l’hépatite C - Absence de symptômes- Crainte des effets secondaires
Médecins- Compliance présumée mauvaise (↔ Novick, Addiction 2008)- Co-morbidité psychiatrique- Co-consommation d’alcool- Crainte de réinfection (17% pour Bate, J Gastroenterol Hepatol
2010)
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Auteur Pays Année N % SVR (ITT)
Chossegros FRA 2008 170 38%
Belfiori ITA 2009 52 50%
Litwin 1 US 2009 73 45%
Moussalli 2 FRA 2010 85 43%
Manolakopoulos GRE 2010 142 49%
Les contrindications spécifiques aux UDtendent à disparaître
1 49% d’usagers de drogue actifs, 67% avec co-morbidité psychiatrique2 23% d’usagers de drogue actifs, 44% avec co-consommation d’alcool
SVR = réponse virale soutenueITT = analyse en intention de traiter
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The LINK study
Stefan BourgeoisCathy MatheïGeert RobaeysRita VerrandoSchering Plough, MSD
Katholiek Universiteit Leuven
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The LINK study Design: Prospective multi-center observational study
Patients: current or ex-drug users in a OST with chronic HCV
Objectives: To evaluate HCV treatment uptake and to identify factors
influencing HCV treatment uptake To evaluate the SVR in drug users treated for HCV and to
identify factors predictive of SVR To investigate the number of re-infections in persons with SVR
Setting: Ambulatory drug services in Belgium providing opiate
substitution therapy
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau et tissus mous HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Endocardite chez un UD
Endocardite du Cœur Droit (Tricuspide)
Tableau discret et bâtard → Diagnostic difficile
- T° prolongée - Σ respiratoires fluctuants : D+ pleurale, dyspnée, hemoptysie
- Souffle tricuspide inconstant- Σ Insuffisance Cardiaque Droite rares
Relativement bon pronostic († < 10 %)
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Poussières (« Cotton Fever »)
T°, myalgies-arthralgies, CRP ↑, (prurit) post-injection← produits de coupe pyrogènes← bactériémie transitoire d’inoculation
Spontanément résolutif en général (1-2 j)Mais risque potentiel de greffe bactérienne
Traitement empirique proposé (controversé) : Amoxyclav 2 G / j ou Cefuroxime 1 G / j
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Broncho-Pneumonie chez un UD
Prise en charge tardive ← négligenceobstacles accès aux soinsinhibition toux par opiacés
Ampleur inhabituelle → pleurésie purulente, pyothoraxsepticémie
⇒ A Priori ne pas Traiter à Domicile
Penser à TBC !
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Pneumothorax
Surfréquence chez les UD⇒ y penser devant toute dyspnée aigue chez un UD
Causes : Injection jugulaire ou sus-claviculaire (pocket-shot) Barotrauma (inhalation + valsalva)
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Torsades de PointesMéthadone ↑ le QT, effet Dose-Dépendant
⇒ ECG chez tout patient > 100 mg
QTc < 500 ms → Stop médic. ↑ QT (Cocaïne !)Inhib CYP3A4Bradycardisants
QTc > 500 ms → Réduction dose méthadoneAvis cardio
QTc normal = 420-440 ms
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Interactions Méthadone
SevrageManque
Antagonistes μBuprenorphine (Temgesic )Pentazocine (Fortal )Naloxone (Valtran - Tilanox )Tramadol (?)
Sous dosageManque
Induction Cyt P450Métabolisation ↑Méthadonémie ↓
E Carbamaz-Phenyt-BarbitTBC INH – RMP VIH Ritonavir – NevirapineAlcool (chronique)
SurdosageSédation
Inhibition Cyt P450Métabolisation ↓Méthadonémie ↑
AB (Néo) MacrolidesKetoconazole, Fluconazole
ATD SSRI - AmitryptilineAlcool (aigu)
SedationAdditif -SynergieBenzos – Alcool - Neuroleptiques
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Sites Web Utiles
Interactions Methadone
www.atforum.com → rx methadone → drug interactions
Médicaments ↑ QT
www.qtdrugs.org → view QT Drug List
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Problèmes DentairesLes plus fréquents ⇔ Les plus négligés
Caries, abcès, chicots, gingivite ← Manque d’hygiène dentaire← Malnutrition← Hyposialorrhée due à Héroine← Effet analgésique Héroine
Enjeu important Image de soiRéinsertion Sociale
Obstacle majeur Coût-patient
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Concertation MG – Dentiste
Proscrire Analgésiques Antagonistes μ(pentazocine, naloxone, buprénorphine )
Désinfection matériel adaptée à HCV (Cidex ™)
AB adaptés aux germes anaérobies (Amoxy-Clav, Dalacin ™)
Drainage d’abcès possible sans AB préalable
Recours au Tiers-Payant
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Comorbidité des Usagers Heroïne
Mortalité globale Overdose Infections peau / tissus mous / TVP HCV, HBV, HIV Endocardite Poussières Bronchopneumopathies Torsades de pointes Délabrement dentaire Grossesses non désirées
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Recommandations Pratiques Sérologie HIV- HBV- HCV annuelle IDR et RX Thorax Vaccination Tétanos et HBV (0-1-4) Contraception à aborder tôt dans le traitement Suivi du Poids = meilleur marqueur de rechute Examen buccal ECG > 150 mg Fiche « Interactions » dans le dossier Matériel d’info Réduction des Risques :
- Brochures Modus Vivendi- Comptoir d’échange de seringues local
Sélection référents : Dentiste / Gastro / Gynéco-Néonat
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