Probleme medicale si psihologice ale copilului adoptat

Victor Groza, PhDGrace of Brody Professor of Parent-

Child StudiesCase Western Reserve University

Cuprins

• Partea I – Pre-adoptie

• Partea a II-a – Post- adoptie

Obiective Partea I Pre-adoptie

• Intelegerea riscurilor institutionalizarii & a altor traume pre-adoptive

• Intelegerea complexitatii consultatiilor/pregatirilor familiilor

Obiective Partea II Post-adoptie

• Descrierea problemelor tranzitionale• Identificarea aspectelor medicale ce trebuie

avute in vedere imediat• Identificarea aspectelor psiho-sociale ce

trebuie avute in vedere imediat• Intelegerea aspectelor psihosociale ce trebuie

avute in vedere pe termen lung

Distributia adoptiilor in Statele Unite

Procentul copiilor cu nevoi de ingrijire medicala speciala

19

39

32

54

29

0

10

20

30

40

50

60

All children All Adopted Children

Domestic Foster Care International

Genul si tipul adoptieibaieti fete

Toti copiii adoptati 49% 51%

Foster care 57% 43%

international 33% 67%

Varsta copilului la adoptie

05

1015202530354045

Under1

1 to 4 5 to 9 over9

International

PublicAdoptions

Functionarea Sociala a Copiilor Adoptati

Trendul adoptiilor realizate prin implicarea agentiilor publice

Trend in Number of Adoptions with Public Agency Involvement

15,00

016

,000

17,00

018

,000

19,00

0

18,00

0 23,00

0 26,00

028

,000 31

,000 37

,000

47,00

0 51,00

0

50,00

0 53,00

0

49,00

0

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Adoptiile in Statele Unite

Adoptiile nationale in Romania

Adoptiile interne in Romania

Experientele pre-adoptive

• In prima jumatate de sarcina si in primii trei ani de viata ai copilului, se petrece o dezvoltare a creierului care este decisiva pentru capacitatea de concentrare a atentiei (excitatie neuronala) si inhibitie, iar aceste deprinderi sunt decisive pentru desfasurarea proceselor de planificare, rezolvare de probleme si judecata critica.

Riscuri in dezvoltarea precoce a creierului

• Malnutritia• Institutionalizarea• Intoxicarea cu plumb• Hipotiroidism• Consumul de droguri si alcool de catre mama• Boli infectioase• Injurii la nivelul capului• Tulburari genetice• Prematuritate si asfixia nou-nascutului• Deficiente coronariene congenitale• Alte stari maligne• Dezastre

Experientele de viata ale adoptatilor

• Ingrijiri in cadrul orfelinatelor• Ingrijiri in cadrul familiei foster• Adversitati prenatale

expunere la substante nocive, malnutritie, stress• Malnutritie, abuz, neglijare, abandon• Nevoi medicale speciale complexe• Trauma pre-adoptiva• Probleme genetice comportamentale (probabile dar nu

determinante)COPIII VIN CU O ISTORIE PERSONALA

Viata in orfelinat

• poza • Plictisitoare• Lipseste atentia

individualizata• Hrana inadecvata• Rutini planificate, fara

variatii in acord cu nevoile individuale

Viata in orfelinat

Intarzieri de crestere• Inauntrul mai degraba decat

inafara circumferintei craniene• Cresterea in inaltime este cea

mai afectata in timp (nanism psihosocial)

Intarzieri de dezvoltare• Limbaj, comunicare &

deprinderi interpersonale sunt cele mai afectate

• poza

Ingrijiri foster (asistenta maternala)

• O ameliorare generala fata de ingrijirile din institutie

• Poate aduce cu sine schimbari multiple de plasament

• Separare inerenta & probleme legate de pierdere

• poza

Comparatie intre ingrijirea in familie foster si cea din institutie

Ingrijirea in familie• Dragoste• Afectiune• Structura• Atentie intr-o relatie unu la

unu• Concentrare individuala• Apartenenta la un sistem de

relatii extins• Stimularea in cadrul

relatiilor

Ingrijiri in institutie• Acceptare/tolerare• Distanta• Rutina• Atentie intr-o relatie de unu

la 8- 35;• Concentrare pe grup;• Apartenenta/identitate de

grup• Stimulare in cadrul

programelor

O adversitate prenatala si post-natala: MALNUTRITIA

• Deficienta micronutrientilor:- Deficienta de vitamina D si rahitism- Deficienta de fier si anemie (35%)• Deficienta macronutrientilor:- Tulburari de crestere

- 85% se plaseaza in ceea ce priveste greutatea sub percentilul 10

- 40-60% se plaseaza sub percentilul 5, pt greutate &inaltime

- 42% au semne de malnutritie cronica (inaltime/varsta z-score <-2)

- Deficiente cognitive pe termen lung

Efectele pe termen lung ale malnutritiei/ STUDIUL GALLER

• Este un studiu longitudinal, prospectiv, realizat pe un lot de copii

• Grupul experimental (expus malnutritiei): 185 de copii care au suferit de o malnutritie severa in primul an de viata

• Grupul de control: 185 de copii care nu au suferit de malnutritie- varsta, mediu si factori socio-economici

• Criterii de incluziune:- fara alte episoade de malnutritie- familii intacte

Efecte pe termen lung ale malnutritiei: Studiul Galler: rezultate

• Fara diferente semnificative in cresterea fizica• Copiii expusi malnutritiei intampina un risc

crescut de deficite cognitive- dizabilitati de invatare, deficit de atentie- inregistrate la varsta de 9-10 ani

Copiii cu nevoi speciale d eingrijiri de sanatate

• Despicaturi labio-velo-palatale• Boli coronariene congenitale• Probleme ortopedice , diformitati congenitale• Boli infectioase: hepatita B, hepatita C, HIV• Sindrom Down sau alte sindroame complexe

Trauma din pre-adoptie

Copii din sistemul public• Neglijati• Abuzati fizic• Abuz sexual• Toti copiii (100%) adoptati din

sistemul public au fost victime ale neglijarii, abuzului sau ambelor, in familiile lor biologice, inainte de a deveni adoptabili

• Pana la 75% au istoric de abuz fizic cunoscut si pana la 50% au istoric cunoscut sau banuit de abuz sexual. De obicei acestea se combina cu neglijarea.

Copii adoptati din institutii• Neglijare• Abuz fizic• Abuz sexual• Nu e clar procentul

experientelor de abuz in randurile copiilor adoptati international. Este clar ca marea majoritate a lor au suferit efectele neglijarii institutionale.

• Studiile arata ca intre 25-30% dintre copiii adoptati au suferit anterior abuz fizic sau sexual.

Genetica comportamentala• Variatiile comune datorate mediului sunt asemanari familiale ce nu

se explica prin variatiile genetice• Variatii datorate mediului dar ne-comune includ influente ale

mediului care sunt unice pt fiecare individ (de exemplu, scoala)• Ereditatea reprezinta proportia variatiilor care poate fi atribuita

factorilor genetici• Ambele sunt importante: natura si achizitiile• Unele caracteristici sunt innascute:

-temperament-IQ-boli mentale severe

• Majoritatea expresiilor geneticesunt influentate de mediul familial comun si ne-comun (abuz de substante, obezitate, mai multe despre care vom invata)

Influenta adoptiei asupra dezvoltarii: nu toate experientele din preadoptie conduc spre aceleasi

rezultate• Rezilienti surpinzatori

• Mirati raniti

• Copii cu comportamente provocatoare

Copiii nu sunt la fel

• Mai putin de 5% au probleme de dezvoltare profunde, care-i debilizeaza (de ex. copiii cu comportamente provocatoare).

• Ranitii mirati pot fi coordonati cu succes in cadrul unei familii cu un bun sprijin disponibil precum si cu servicii de interventie

De ce adopta parintii

• Infertilitate• Motivatie umanista/credinta

Abordarea centrata pe copil

• Adoptia inseamna a gasi familii pentru copii(nu copii pentru familii)

Scopuri in munca pre-adoptiva

• Sa abilitezi parintii sa se ajusteze la un copil caruia pot sa-i ofere ingrijiri parentale

• Sa sprijini parintii sa-si formuleze asteptari potrivite

• Sa prevezi o varietate de evolutii posibile• Sa sprijini familiile in timpul acestei perioade

excitante si stresante

Pregatirea post-adoptiva

• Promovarea atasamentului– Sa pui accent pe familia nucleara– Fratrii, familia extinsa, animale de companie, prieteni– Modificarea stilului de viata si a mediului familial– Abordarea separarilor si a pierderilor– Intoarcerea la munca, ingrijiri ale copilului si scoala• Mentinerea unei abordari proactive• Identificarea unui practician specializat in ingrijirile

primare

Evaluarea medicala pre-adoptiva• Scopul e de a ajuta familiile adoptive sa inteleaga

nevoile predictibile ale copilului si de a-si evalua capacitatea de a satisface aceste nevoi- acuratetea informatiei nu e niciodata certa

• Evaluarea informatiei primite- explicarea informatiei medicale: crestere si dezvoltare, alte efecte pe termen lung-ce informatie lipseste? Este o imagine mai clara?- ce alte intrebari ar mai trebui puse?

-li se poate raspunde legat de acest copil?

Evaluarea medicala pre-adoptiva

• Ajuta familiile sa-si evalueze propriiile abilitati de a face fata celor mai dificile nevoi

• Ajuta familiile sa localizeze resursele comunitare la care ar putea recurge pt a raspunde unor nevoi previzibile

Pauza

Probleme post-adoptie

Ce-i ingrijoreaza pe parinti

020406080

100

Health Development Behavior

Before Adopting 2-4 Years Later

Prima vizita

• In mod ideal, la 1-2 saptamani dupa plasament

• In general trebuie sa fie planificata pentru 30-60 minute

Prima vizita

Asistent social sau psiholog

• Hranirea si somnul• Atasamentul si legaturile• Comportamentul• Ajustarile familiei• Ghidare anticipativa

Examinare medicala• Crestere si dezvoltare• Nevoi medicale speciale• Ingrijorari sau riscuri

cunoscute• Examinare fizica detaliata• Evaluare screening de

laborator• imunizari

Hranirea

• Majoritatea copiilor vor manca orice.• Copiii mai mari vor exagera adeseori cu

mancarea si vor ascunde mancare• Un numar mic de copii vor crea adevarate

lupte pt a fi hraniti:- vor accepta doar din sticla sa fie hraniti;- vor avea probleme senzoriale- temperatura, textura, culoarea, mirosul, gustul

Hranirea celor care mananca prea mult

• A manca prea mult si a ascunde mancarea a fost adaptat (adecvat) in conditiile dinainte

- cand copiii nu ajungeau sa se simta plini;- nu ajungeau la satietate- senzatia de ‘plin’ nu duce obligatoriu la ‘stop’

• Trebuie sa se ingaduie un acces nelimitat la o mancare sanatoasa, adecvata varstei-trebuie sa castige increderea ca mancarea va fi mereu disponibila si suficienta-trebuie sa invete sa-si controleze cantitatea de hrana pe care o consuma

Somnul

Somnul

• Experientele din trecut ar putea fi dificile-frig, foame, ud, durere-experiente infricosatoare-victimizare-martor la violente

• Toate acestea in absenta sprijinului unui adult grijuliu

• Nu au notiunea ca a merge la culcare poate fi ceva placut si cald

Somn: echilibrarea scopurilor pe termen scurt si lung

• Scop pe termen scurt este sa-l faci pe copil sa stie ca:– -’esti in siguranta’– ‘cand vei avea nevoie de noi, vom fi intotdeuana

prezenti’• Nu-i un timp pentru tehnici insotite de tipete• Gandeste-te la copil ca si cand ar avea nevoile

emotionale ale unui nou-nascut, in ciuda corpului mai mare al copilului

Somn: echilibrarea scopurilor pe termen scurt cu cele pe termen lung

• Un scop pe termen lung este un pupic sau o imbratisare si apoi ne vedem dimineata!

• Sa incepi prin a culca copilul in incaperea unde parintii doresc sa doarma copilul;

• Parintii se pot culca in acest spatiu, cu copilul, si treptat pot reveni in camera lor;

Atasament si legaturi

Ciclul atasamentului:• O nevoie• Un tipat de ajutor• Nevoia este satisfacuta doar

de catre un ingrijitor disponibil, cald si consistent in comportamentul cu copilul;

• Copilul invata astfel sa aiba incredere in ingrijitorul sau

A invata sa faci parte din familie• Copilul invata sa aiba incredere in parinti ca acestia ii

vor asigura caldura, mancare si protectie-copilul trebuie sa uite ceea ce a invatat din experientele anterioare adica sa ceara atentie oricarui adult sau sa se inchida in sine insusi; el trebuie sa acorde parintelui statutul de adult unic, special, ‘baza lui de securitate’ in lumea asta-atasamentul este fundatia pentru relatiile importante ce le va avea de-a lungul vietii;

• Parintii invata sa pretinda ca copilul este al lor-se poate petrece repede sau poate necesita timp

Ghidare anticipativa

• Aminteste-ti ca acestia sunt parinti noi chiar daca copilul nu e nounascut

• Abordeaza tema sigurantei in raport cu varsta de dezvoltare a copilului

• Abordeaza tema stressului parental, a ajustarilor necesare in cuplu si cu restul familiei

• Abordeaza diferentele dintre asteptari si realitate– - depresia post-adoptie

Evaluarea medicala initiala

• Revezi istoricul medical cunoscut– -include informatiile noi aflate pe parcurs• documenteaza-te cu privire la crestere (inaltime,

greutate, si OFC)- la fiecare varsta trebuie o evvaluare cat mai precoce

• Examinare fizica atenta-trebuie identificate rani, anomalii fizice, semne de boala, malnutritie, abuz din trecut

• Auz si vaz

Evaluare medicala initiala• Evaluare detaliata a dezvoltarii curente

- instrumente standardizate adeseori nu-s utile in astfel de situatii

-copilul nu a fost niciodata inainte raportat la majoritatea itemilor unor astfel de intrumente;

-adeseori apar variatii mari in deprinderi• Este foarte util sa obtii un istoric detaliat si observatii

ale deprinderilor copilului in toate domeniile dezvoltarii;– -realizeaza evaluarea ratei de recuperare in urmatoarele

luni si in asta evaluarile standardizate pot fi de folos

Boli infectioase• Boli intestinale (15-35%)

– -giardia, lamblii, viermisori, etc• Boli de piele

– -scabie, pediculoza, impetigo

• Tuberculoza (2-19%)• Hepatita B si C (1-5%; 15-50%)• Sifilis (20-30%)• HIV (0.8%; 0,2%)• Malaria• Lipsa imunizarilor

Imunizarile• Nu te poti baza pe inregistrari pt ca:• -nici un adult nu a verificat daca vaccinurile s-au

executat;• -inregistrarile pot fi facute sau traduse incorect;• -la orfelinate se trimit adeseori vaccinuri expirate;• - adeseori pastrarea la rece a vaccinurilor nu este

adecvata;• - malnutritia poate avea un impact negativ asupra

raspunsului la imunizare.• Studii recente arata in continuare o rata joasa sau

variabila a imunizarilor

Recuperarea cresterii

Anemia

• Deficitul de fier este foarte frecvent– -anemia usoara poate fi corectata cu dieta si

aditivi alimentari/fier– Anemia mai severa cere doze corecte

suplimentare• Se fac reverificari cu examene de laborator si se

compara recuperarea de crestere sau anemia (la cate 6 luni)

- Se studiaza nivelul de fier- Hemoglobina si electroforeza

Alte probleme de sanatate

• Auz si vaz• Ingrijirea dintilor

– -multi copii au probleme legate de carii severe si smalt slabit

• Alte nevoi medicale identificate- Planificarea unor interventii chirurgicale la timp

• Nesiguranta varstei

Atasament si legaturi

• Dezvolta copilul un atasament puternic fata de parinte?– -recurgerea la parinti pentru sprijin si

creconfortare;– Dezvoltarea unei anxietati fata de persoane

necunoscute, adecvata varstei• Se simt parintii le gati afectiv de copil?• Cum se ajusteaza relatiile in fratrie?• Cum fac fata situatiei de familie

multi-rasiala/culturala?

Promovarea atasamentului• Pe masura ce copiii beneficiaza de ingrijiri de calitate si continuitate

a acestor ingrijiri ei isi schimba modelele cognitive cu privire la ingrijitori si la ei insisi iar dificultatile de atasament devin mai putin evidente.

• Parintii adoptivi pot facilita dezvvoltarea atasamentului sub aspect cognitiv, ajutand copilul sa-si examineze si inteleaga trecutul, ajutandu-l sa-si construiasca o viiziune asupra viitorului si recurgand la un contact fizic pozitiv, adecvat.

• Parintii trebuie sa-si modeleze si exprime trairile: modelarea si exprimarea acestora sunt componente esentiale pentru facilitarea atasamentului copilului fata de parinte.

• Parintii trebuie sa caute ocazii de a promova atasamentul copilului (anxietati, temeri, boli, stari de oboseala).

Primul an acasa

• Trebuie vazuti de la bun inceput si adeseori– -trebuie urmarite nevoile psihosociale si medicale

care sunt deja cunoscute, identificate

Preocupari fata de comportament

• De ce apar comportamentele de autostimulare? – ocupa timpul si realizeaza o autoreconforare a copilului

• Cand putem vedea astfel de ocmportamente?• Continua cand copilul e obosit, stresat sau

plictisit

Preocupari fata de comportament

• Ce ar trebui sa faca parintii? Ce-i veti spune parintelui?

• Parintii ar trebui sa raspunda nevoii care genereaza comportamentu respectiv, nu comportamentului respectiv;

• Treptat, diminueaza in timp, pe masura ce copilul invata ca se poate baza pe parinti si pe un mediu adecvat de viata;

• Pot persista in perioade de stres.

Pe termen lung

Nevoi de dezvoltare

• Interventii precoce si sprijin prin sistemul de educatie

• Terapii private, mult mai intense, in acord cu nivelul de dezvoltare a copilului

• A nu se uita vazul si auzul

Interventii developmentale

• Trebuie incepute imediat– -terapie ocupationala, fizioterapie, logopedie,

corectarea comportamentelor....– Urmariarea vazului si auzului• Angajament general al familiei• Interventii precoce

Ingrijirea copilului

• Maxim de timp posibbil acasa pentru a facilita atasamentul, legaturile, dezvoltarea in familie

• Trebuie facuta o trecere treptata spre serviciile de ingrijire de zi, cu ingrijitori stabili si cu obiecte de acasa, poze cu parintii, etc– -sa intelegi ca pentru copil nu e de la sine inteles

ca la sfarsitul zilei parintii se intorc accasa

Copii mai mari: inceputul scolii

• Cheia este flexibilitatea- pentru familie si scoala– -trecere treptata dinspre o participare partiala la

una tot timpul– Progresul nivelului notelor paralel cu scurtarea timpului necesar pregatirii• Evaluarea istoricului scolar anterior, a dezvoltarii

sociale si emotionale, a dorintelor copilului

Nevoi comportamentale si de santate mentala

• Aminteste-ti ca toti copiii cu istoric de abuz, neglijare sau alte traume sunt la risc sporit de de adezvolta deficiente de invatare, comportamentale sau de sanatate mentala

• Maltratarea precoce poate altera fiziologia sistemului nervos– -altereaza raspunsul la stres – Altereaza abilitatea de a invata din experienta– Altereaza capacitatea de adaptare la mediul social

mai larg

Nevoi ce tin de sanatatea mentala si de comportament

• Dificultati de atasament – -opozitionism, defensiv, comportament deviant

fata de parinti, in timp ce poate fi fermecator cu altii

– Prietenie indiscriminanta– Copiii adoptati la varste mai mari, cu mai multe

traume si adversitati in trecut, precum si cu frecvente schimbari de ingrijitori inainte de adoptie, sunt la risc crescut

– Nici un copil nu poate ramane imun

Nevoi ce tin de sanatatea mentala si de comportament

• Tulburari de atasament– -trebuie sa credeti ca exista chiar daca d-tra sau

chiar anumiti profesionisti pot sa nu le remarce in comportamentele copilului

– Uneori pot fi directionate impotriva unuia dintre parinti

• Terapeutii cu experienta in atasament si adoptie le vor sesiza

Nevoi ce tin de sanatatea mentala si de comportament

• Tulburari de anxietate- adversitatile din copilaria mica si cele prenatale conduc spre anomalii reactive ale cortizonului la stres, mai tarziu, in viata

• Depresie, tuburari bipolare– -acestea pot constribui/spori la inabilitatea

parentala de a ingriji copilul– Interventii medicale si alte tipuri d einterventii

sunt necesare

Sindromul fetal al alcoolismului• Prezinta un spectru larg de deficiente fizice si cognitive

– - anomalii faciale– Retard de crestere– Anomalii neurodevelopmentale

• -deficiente de motricitate fina si grosiera• Dizabilitati de invatare• Dificultati de atentie si memorie• Deficiente de vaz/auzIncidenta-destul de frecventa atunci cand e diagnosticata-estimarea este de 1.9 la 1000 (0,19%)

Definitii

• Sindromul fetal al alcoolismului (FAS)• FAS cu expunerea materna la alcool confirmata

manifesta:• i. Retard de crestere (de ex. Intarziere in

dezvoltarea pre si/sau postnatala)• Ii. Implicarea sistemului nervos central

– -(circumferinta craniana sub al treile percentil, intarziere de dezvoltare sau dizabilitati intelectuale si/sau alte conditii mai putin generalizate)

– Iii. Trasaturi caracteristice faciale

Sindromul fetal al alcoolismului (FAS)

Ce inseamna dizabilitate de invatare? (LD)

• Dificultati ale persoanei in utilizarea simbolurilor limbajului

• O conditie neurologica ce interfereaza cu abilitatea persoanei de a stoca, procesa si produce informatie

• Trasaturi asociate:– -demoralizare– Stima de sine joasa si competente scazute– Deficit de deprinderi sociale– Parasirea prematura a scolii– Comportament delincvent/tribunalul copilului– Diagnostic complex cu comorbiditati din domeniul

sanatatii mentale

Tipuri de dizabilitati

• Matematice• Exprimare scrisa• Probleme de limbaj• Procesare a informatiei/memorie• citit

ADHD

• Adeseori este doar o fateta a dizabilitatilor de invatare sau a FAS

• Senzorimotor, tulburari de procesare a informatiei audio si/sau vizuale pot complica tabloul

• Diagnosticare atenta evaluarea aspectelor esentiale

Pubertate precoce

• Exista un risc crescut de pubertate precoce mai ales la fete

• Pubertatea se instaleaza mai repede chiar si comparativ cu generatia din tara de origini

• Istoricul de malnutritie precum si recuperarea rapida in crestere par a fi factori de risc– -poate ca rezultat al influentei nivelului anormal

de cortizon asupra axei hipotalamo-pituitare

Pubertatea timpurie

• Tranzitie rapida spre instalarea ciclului• Recunoastere rapida si indrumare spre

endocrinolog sunt necesare– -pt ca au influenta asupra cresterii in inaltime– Dezvoltarii sociale si emotionale , dand si mai

multe ‘diferente’

Adoptia si problemele legate de identitate

• Parintii trebuie sa lucreze pentru dezvoltarea unei identitati sanatoase a copilului

• Cautarile pentru dezvoltarea identitatii unor adolescenti normali pot fi mai complicate cand sunt adoptati

Cautarea si reunirea cu familia biologica

• Adolescentii si tineri pot dori sa-si caute parintii biologici-pentru a completa informatiile lipsa din viata lor, a acoperi ruptura emotionala si nu ca o respingere a parintilor adoptivi

• Este un proces complex din punct de vedere legal si emotional

• Se poate termina prin gasirea sau nu a familiei si prin construirea sau nu a unor relatii sanatoase

sumar

• Sa ne amintim istoria de inceput• Sa se faca screeningul si evaluarea fiecarui

copil, indiferent cat de sanatos pare a fi• A fi vazuti/vizitati devreme si adeseori• Pe termen lung trebuie acordata importanta

tulburarilor de atentie, invatare si sanatate mentala

Succes pe termen lung

Familie de succes

• Este o familie adaptabila• Are expectante realiste si flexibile• Familii care beneficiaza de un sprijin puternic

Familii ce beneficiaza de un sprijin puternic

• Ce sprijin primesc familii puternice?1. ajutor material: in bani sau obiecte fizice2.asistenta comportamentala: ajutor la sarcinile si muncile fizice3. relatii intime: ajutor nondirectiv ( te asculta atent, are grija, iti impartaseste vederile si sensurile)4.ghidare: ofera sfaturi, informatii5. feedback: dau feedback legat de comportamentul persoanei, ganduri, trairi6. interactiuni sociale pozitive: implicare in interactiuni sociale doar pentru amuzament si relaxare

Sistemul serviciilor: Factori pentru succesul adoptiei

• Lucratori din sistem, sensibili la problemele adoptiei

• Sprijin post-adoptie