Enfermedades hipertensivasen el embarazo

Alumno: Edwin Daniel Maldonado Domínguez

EPIDEMIOLOGIA• Prevalencia promedio de HT en mujeres de 18 a 39 años 7.2%

•Complican de 5 al 10% de los embarazos.

• Una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo.

• La preeclampsia/eclampsia origina el 70% de los estados hipertensivos, y el 30% es hipertensión pre existente.

•En el año 2000 se reportaron 466 defunciones en México por trastornos hipertensivos durante la gestación, 35.17% de las causas de mortalidad materna.

• En la mayoría de las mujeres con hipertensión previa, durante el embarazo, la regulación de la presión arterial mejora

DEFINICIÓN

La clasificación de la hipertensión se relaciona con los efectos adversos agudos o a largo plazo relacionados con cifras sostenidas de presiones arteriales.

Los trastornos hipertensivos en el embarazo son:-Hipertensión gestacional-Síndrome de preeclampsia y eclampsia-Síndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensión-Hipertensión crónica

Una clasificación útil es la proporcionada por el Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood

Pressure:

Es la elevación sostenida de la presión arterial. Presión sistólica ≥140 mmHg, presión diastólica ≥90 mmHg.

Hay beneficios comprobados con el tratamiento de hipertensión crónica a presiones mayores de 160/90 mmHg

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICOSe diagnostica en forma empírica cuando la presión arterial sistólica medida en forma correcta es mayor de 140 mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg.

Las mujeres que experimentan un incremento de 30 mmHg de la presión sistólica o 15 mmHg de la presión diastólica deben vigilarse con más frecuencia.

Hipertensión Gestacional

El DX se establece cuando las mujeres alcanzan una presión de 140/90mmHg o mayor por primera vez después de la mitad del embarazo, pero NO HAY

PROTEINURIA.

Se clasifica en hipertensión transitoria cuando no aparece evidencia de preclampsia y la presión normal se recupera hacia las 12 semanas posparto.

Hipertensión Crónica-Precede al embarazo o puede quedar de manifiesto antes de las 20 semanas.

-En estas pacientes la presión arterial desciende al principio del embarazo, se eleva en el curso del tercer semestre.

VALORACION ANTES DE LA CONCEPCIÓN:Las mujeres deben recibir orientación antes del embarazo.

Es necesario valorar funciones renales y cardiovasculares. Revisión oftalmológica.

EFECTOS DE LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA SOBRE EL EMBARAZO.

La mortalidad materna: es de 230 por 100,000 nacidos vivos en mujeres con hipertensión. Aumento de morbilidad materna incluidas apoplejía e insuficiencia renal.

Desprendimiento prematuro de placenta: Aumenta de 1 en cada 60-120 gestaciones entre las mujeres con hipertensión crónica.

Crecimiento fetal restringido: En un estudio llevado a cabo en Suecia se encontró que la frecuencia y magnitud de crecimiento fetal restringido fueron directamente proporcionales a la magnitud de la hipertensión

Parto prematuro: Casi 20% de las mujeres con hipertensión crónica el parto fue antes de las 35 semanas.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

Regulación de la presión arterial

Empezar tratamiento con fármacos antihipertensivos en embarazadas con presión diastólica de 90 mmHg o más

DIURÉTICOS

En las personas hipertensas sin embarazo se usan Tiazidas y diuréticos de asa. Estos provocan diuresis de agua y sodio con reducción de volumen, pero con el tiempo hay fuga de Na y se corrige la reducción del volumen.

En las embarazadas no siempre se expande de nuevo el volumen.

Bloqueadores adrenérgicos

Reducen las eferencias simpáticas para disminuir el tono vascular.

La metildopa es el más utilizado

Tiene mas potencial de generar hipotensión postural

Vasodilatadores

Se usa la hidralazina.

Relaja el musculo liso arterial, y se usa para tratar hipertensión periparto grave.

Tiene efectos antihipertensivos débiles por lo tanto no se recomienda como monoterapia.

Antagonistas de los conductos de

calcio

Nidedipina

Tiene efecto inotrópico negativo y puede empeorar la disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva.

Inhibidores de la ECA

Preeclampsia y EclampsiaCLASIFICACIONES:

Preeclampsia leve:-Presión arterial de 140/90 mmHg o +, o elevación de 30 mmHg en sistólica y 15 mmHg en diastólica-Se presenta después de la semana 20 hasta 30 días posparto, -Proteinuria de mas de 300 mg en 24 hrs -Ausencia de síntomas.

Preeclampsia severa:-Presión arterial de 160/110 mmHg o más.-Se presenta después de la semana 20 hasta 30 días posparto-Proteinuria mayor de 5gt en 24 h- Cefalea, acúfenos, fosfenos, edema generalizado

Eclampsia:-Preeclampsia con convulsiones y/o estado de coma.-Después de la semana 20 hasta 30 días posparto.

Preeclampsia-Síndrome especifico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas orgánicos.

ETIOLOGIA

Se consideran varios factores:

• Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos

• Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos y fetales

• Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal

• Factores genéticos, incluidos genes predisponentes hereditarios e influencias epigenéticas

PATOGENIA

- Vasoespasmo:El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y las células endoteliales activan la respuesta al músculo liso vascular a agonistas al liberar óxido nítrico.En la preeclampsia las células endoteliales están dañadas y producen menos oxido nítrico, secretan sustancias que promueven la coagulación y aumentan la sensibilidad a los vasopresores.

Además hay un aumento a la respuesta de vasopresores como norepinefrina o angiotensina II.

DIAGNÓSTICO

-Preeclampsia leve

Cuando aparecen 2 o más de los siguientes signos después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o puerperio (30 días):

-Severa

Cuando aparecen 2 o más de los siguientes signos después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o puerperio (30 días):

-Inminencia de eclampsia

Cuando aparece 1 o más de los siguientes signos después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o puerperio (30 días):

-Eclampsia

El diagnóstico se establece cuando la paciente con preeclampsia tiene además convulsiones o estado de coma, en ausencia de otras causas de convulsiones

SÍNDROME DE HELLP

Presencia de hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia, en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.

Se diagnóstica y clasifica con biometría hemática y PFH.

COMPLICACIONES

- Síndrome de Hellp

-Desprendimiento prematuro de placenta:Debido al espasmo sistémico, la hipoxia placentaria se forman coágulos retroplacentarios lo que ocasiona la separación de la placenta de su zona de inserción.Grave, debe realizarse cesárea.

-Insuficiencia renal agudaHay una glomérulo endoteliosis, la cual induce a eliminación de proteínas plasmáticas.Hay retención de Na, disminución de la eliminación de ácido úrico y aumento de los niveles de creatinina.

-Edema pulmonar agudoComplicación de preeclampsia grave y eclampsia, en el ultimo trimestre. Hay un intenso sufrimiento respiratorio, hipoxemia grave y estertores difusos.

-Edema cerebralLa HT eleva la presión intracraneal que daña el endotelio vascular intracraneal, hay extravasación de líquidos hacia el tejido del SNC, hipoxia, perdida parcial o total de autorregulación cerebral, perdida del estado de relación del medio ambiente y termina con cuadro convulsivo.

-Ruptura hepática

Complicación rara de ambas, con alta letalidad.Hay dolor en epigástrico o CSD con irradiación a hombro. Intenso. Aumenta con mov respiratorios y palpación.Puede haber tos, vomito, hipo, contracciones uterinas, convulsiones.Lab: elevación de TGO y TGP y DHL. Antes del cuadro clínico hay palidez, taquicardia, ictericia leve, nauseas y vomito.

-Hemorragia cerebral

Principal causa de muerte en pacientes con preeclampsia y eclampsia severa.Generalmente hay cefaleas y convulsiones en el domicilio de las pacientes y es frecuente el mal control prenatal.Hay estupor, difícil sensorio motor. El pronóstico es grave para ambos.Puede provocar parálisis respiratoria y el electroencefalograma muestra perdida de actividad eléctrica.

-Fetales

Por alteraciones del flujo sanguíneo o infartos placentarios:Prematurez, retardo del crecimiento, oligohidramnios, además mayor riesgo de desprendimiento prematuro de placenta y cesárea.

El riesgo de muerte se incremente de 2 a 4 veces en mujeres con HT crónica.

TRATAMIENTO y MANEJO de la Preeclampsia y Eclampsia

1er nivel de atención

Preeclampsia Leve:

1.- Si el médico realiza el dx presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo en el embarazo se refiere a paciente a segundo nivel de atención con historia clínica completa y nota de traslado. No dar antihipertensivos.

Preeclampsia Severa:

1.- Se ingresa a la paciente en el servicio de urgencias y se administra:

Eclampsia:

Llevar a cabo las siguientes medidas generales:

• Mantener las vías respiratorias permeables y la ventilación

• Evitar mordedura de lengua

• Evitar traumatismos

• Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores

• Canalizar 2 venas con venoclisis:

- Carga rápida de 300cc de solución glucosada al 10%

-Continuar solución glucosada 1000 cc al 10% para pasar el 8g-

•Instalar sonda Foley

•Medición de presión arterial, FC materna y fetal y FR. Valorar piel, conjuntivas,

reflejos osteotendinosos, pupilares, equimosis, petequias y estado de conciencia

•Ayuno absoluto

CONVULSIONES:

TRATAMIENTO y MANEJO de la Preeclampsia y Eclampsia

2do nivel de atención

Preeclampsia Leve:

Se mantienen las siguientes medidas:

Preeclampsia Severa:

1.- Debe de hospitalizarse a la paciente en el servicio de terapia intensiva al confirmar el diagnóstico para estabilización de cifras tensiones y la interrupción del embarazo en un plazo no mayor de 6 horas.

Eclampsia:

Llevar a cabo las siguientes medidas generales:• Mantener las vías respiratorias permeables y la ventilación• Evitar mordedura de lengua• Evitar traumatismos• Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores• Canalizar 2 venas con venoclisis: - Carga rápida de 300cc de solución glucosada al 10% -Continuar solución glucosada 1000 cc al 10% para pasar el 8g-•Instalar sonda Foley•Medición de presión arterial, FC materna y fetal y FR. Valorar piel, conjuntivas, reflejos osteotendinosos, pupilares, equimosis, petequias y estado de conciencia•Ayuno absoluto

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Preeclampsia + Hipertensión Crónica

-En algunas mujeres con hipertensión crónica la presión arterial aumenta a cifras anormales, por lo regular después de las 24 semanas. Si esto se acompaña de proteinuria se diagnostica preeclampsia superpuesta.

-La enfermedad superpuesta tiende a ser mas grave, y muchas veces se acompaña de restricción del crecimiento fetal.

-Los padecimientos que apoyan al dx son:Proteinuria de inicio reciente, síntomas neurológicos, cefaleas intensas, alteraciones visuales, edema generalizado, oliguria y crisis convulsivas.