Problema de las Problema de las enfermedades enfermedades

respiratorias en respiratorias en ChileChile

Dr. Felipe du Monceau de Bergendal Dr. Felipe du Monceau de Bergendal LabarcaLabarca

IdentificaciónIdentificación FactoresFactores

de Riesgo de IRA Y de Riesgo de IRA Y NACNAC

Tendencias de la mortalidad Tendencias de la mortalidad infantil infantil

por todas las causas y por por todas las causas y por neumonía neumonía

en la década de los 80en la década de los 80Todas Todas laslas causascausas

NeumoníNeumoníaa

CanadáCanadá CubaCuba ChileChile ArgentinArgentinaa

UruguayUruguay ParaguaParaguayy

5,95,9 5,95,9 4,74,7 4,84,8 2,42,4 5,95,9

15,815,8 8,28,2 - 2,8- 2,8 8,48,4 4,64,6 3,03,0

Fuente: OPS, 1988

AntecedentesAntecedentes 1982: Incremento proporcional inesperado de la 1982: Incremento proporcional inesperado de la

tasa de mortalidad infantil (MI) por Neumonía en tasa de mortalidad infantil (MI) por Neumonía en

relación a la tasa de MI por todas las causas que relación a la tasa de MI por todas las causas que

venía en descenso.venía en descenso.

Dudas respecto de que la Dudas respecto de que la broncoaspiración broncoaspiración - -

fenómeno accidental- fuese la verdadera causa en fenómeno accidental- fuese la verdadera causa en

los lactantes fallecidos en domicilio, certificada los lactantes fallecidos en domicilio, certificada

en el 100% de los certificados de defunción del en el 100% de los certificados de defunción del

Instituto Médico Legal.Instituto Médico Legal.

Mortalidad Infantil por Mortalidad Infantil por Neumonía: Neumonía: 1986-19871986-1987

Estudio Área Metropolitana Sur: Anatomo-Estudio Área Metropolitana Sur: Anatomo-

patológico y Autopsia oral de casos fallecidos:patológico y Autopsia oral de casos fallecidos:

Confirmación de que la Neumonía es la Confirmación de que la Neumonía es la

primera causa de MI tardía.primera causa de MI tardía.

Hallazgo Inesperado: El 60% de los que fallece Hallazgo Inesperado: El 60% de los que fallece

por Neumonía lo hace en domicilio.por Neumonía lo hace en domicilio.

De los niños fallecidos en domicilio, el 80% De los niños fallecidos en domicilio, el 80%

fallece de Neumonía y no de broncoaspiración.fallece de Neumonía y no de broncoaspiración.

Aspectos Epidemiológicos de Aspectos Epidemiológicos de las las

IRA en Chile: MortalidadIRA en Chile: Mortalidad Primera causa de mortalidad infantil

tardía. Mortalidad por IRA aumentó en década del

80. Estudio de mortalidad por neumonía 1986-

87: 60% fallece en domicilio o trayecto al

hospital (2/3 de ellos sin atención médica

oportuna). 92% < 6m; 61% < 3m; 60% varones. Factor común: baja condición

socioeconómica. Pattem histológico: 70% etiología viral.

AntecedentesAntecedentes La neumonía es la primera causa de mortalidad infantil La neumonía es la primera causa de mortalidad infantil

tardíatardía El riesgo de morir por esta causa es mayor en los niños El riesgo de morir por esta causa es mayor en los niños

más pequeñosmás pequeños

Girardi G et Girardi G et alal

SSM SurSSM Sur1986-19871986-1987

Maggiolo J Maggiolo J et alet al

SSM CentralSSM Central1992-19951992-1995

Vargas N et alVargas N et alR.MetropolitanaR.Metropolitana

19951995

< 3 meses< 3 meses 25 (65.8%)25 (65.8%) 37 (56.1%)37 (56.1%) 17 (62.9%)17 (62.9%)

3-5 meses3-5 meses 12 (31.6%)12 (31.6%) 18 (27.3%)18 (27.3%) 10 (28.6%)10 (28.6%)

6 meses o más6 meses o más 1 (2.6%)1 (2.6%) 11 (16.7%)11 (16.7%) 3 (8.5%)3 (8.5%)

TOTAL 38 (100%)38 (100%) 66 (100%)66 (100%) 35 (100%)35 (100%)

ProblemasProblemas

Atención primaria sin capacitación ni Atención primaria sin capacitación ni recursosrecursos

¿Toda la población en el mismo riesgo de ¿Toda la población en el mismo riesgo de morir?morir?

Se requiere herramienta de focalizaciónSe requiere herramienta de focalización

Información sólo válida si es elaborada Información sólo válida si es elaborada localmentelocalmente

Resultados InvestigaciónResultados Investigación

60% fallece en domicilio o trayecto al hospital, 2/3 de ellos sin atención médica oportuna

60% varón; 92% < 6m; 61% < 3m La causa del deceso en domicilio es

neumonía y no aspiración de contenido gástrico

70% etiología es viral (patrón histológico) Hay factores de riesgo que predisponen a

morir por neumoníaGirardi G, Abara S, Santa Cruz P, Astudillo P, 1988

Presencia de FR en GE y Presencia de FR en GE y en Población de Referenciaen Población de Referencia

FACTOR DE RIESGOGrupo

EstudioPoblación de

referencia

Malformaciones Congénitas 31,1 0,2

Tabaquismo Materno 90,2 36,0

Hospitalización Anterior 41,5 4,5

Desnutrición 32,8 3,9

Baja Escolaridad 86,4 44,4

Bajo Peso de Nacimiento 24,6 7,2Lactancia Materna Insuficiente 61,0 27,6

Madre Adolescente 31,1 12,4

SBOR 16,4 6,0

Cálculo de Riesgo RelativoCálculo de Riesgo Relativo N° de fallecidos que

presenta el FR P1 =

---------------------------------------------

Total de población que presenta el FR

N° de fallecidos que no presenta el FR

P2 = -------------------------------------------------

Total de población que no presenta el FR

P1 Tasa de mort x neumonía en población que presenta el FR --- = --------------------------------------------------------------------------P2 Tasa de mort x neumonía en población que no presenta el FR

Puntaje de Riesgo de Puntaje de Riesgo de Morir por NeumoníaMorir por Neumonía

FACTOR DE RIESGORR

(p1/p2)log RR

PUNTAJE

Malformaciones Congénitas 225,7 2,30 11

Tabaquismo Materno 16,4 1,21 6

Hospitalización Anterior 14,7 1,17 6

Desnutrición 12,0 1,08 5

Baja Escolaridad 8,3 0,68 4

Bajo Peso de Nacimiento 4,2 0,62 3

Lactancia Materna Insuficiente

4,1 0,61 3

Madre Adolescente 3,2 0,50 2

SBOR 3,1 0,49 2

Girardi G, Astudillo P, Zúñiga F: Rev Chil Pediatr 2001

< 5 leve5 – 9 Moderado> 9 Grave

Fallecidos por Neumonía en Fallecidos por Neumonía en DomicilioDomicilio

Distribución Según Score de Distribución Según Score de RiesgoRiesgo

SSMC, 1990-1995SSMC, 1990-1995Leve (6)10,2%

Moderado (25)42,4%

Grave (28)47,5%

n = 59No hubo casos sin puntaje

Maggiolo J et al, Rev Chil Pediatr 1996

5/6 < 6m

3/6 < 3m

Puntajes Altos Predicen Puntajes Altos Predicen Hospitalización por Hospitalización por

NeumoníaNeumonía 277 casos de neumonía en CS Barnechea,

año 2002

De 178 pacientes con puntaje 5 debieron hospitalizarse 16 (9.0%)

De 99 pacientes con puntaje 6 debieron hospitalizarse 25 (25.3%)

Diferencia significativa (p < 0.001)

Reznik Y, Rojas ME, Astudillo P, Mancilla P. Rev Chil Pediatr 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

Neumonía IRA Baja

%

PR 6 o más PR 5 o menos

Puntajes Altos Predicen Puntajes Altos Predicen Enfermar por IRA baja y Enfermar por IRA baja y

NeumoníaNeumonía

p < 0.05

p < 0.05

Córdova P, Astudillo P. Rev Chil Pediatr 1998

Distribución de Consultas Distribución de Consultas PediátricasPediátricas

Centros Centinela, Santiago, Centros Centinela, Santiago, 20022002No resp

38,2%

IRA alta28,7%

Neumonía2,2%

SBO20,3%

Otras IRA baja10,6%

n = 132.325 consultas pediátricas

SBO: Factor de Riesgo de SBO: Factor de Riesgo de NeumoníaNeumoníaSBOR presente en el 62% de los niños hospitalizados por neumopatías agudas. (Girardi y cols.)

Seguimiento de Cohorte de 1 a 4 años. López I. y col.

Rev. Chil. Salud Pública 1987; 1:915

Sin sibilancias

Sibilancias transitorias

Sibilancias persistentes

Neumonía Hospitalización

10%

32% 7% 79% 23%

1%

Puntaje de manejo del SBOPuntaje de manejo del SBO

Frecuencia

Respiratoria SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN

<6m >6m

0 <40 <30 NO NO NO

1 41-55 31-45 Fin de esp. con Perioral al Subcostal

fonendo llorar (*)

2 56-70 46-60 Ins. y esp. con Perioral en Supraclavicular

fonendo reposo (++)

3 >70 >60 Audibles sin Generaliz. Intercostal (+++)

fonendo en reposo

TAL Modificado por Martínez y Col. Ref.

Hospitalización AbreviadaHospitalización AbreviadaPACIENTEPACIENTE

PUNTAJE

PUNTAJE 1h

PUNTAJE 2h

2 puff salbutamol c/10’ x 5 veces

2 puff salbutamol c/10’ x 5 veces

+ corticoide oral o parenteral

DOMICILIODOMICILIO HOSPITALHOSPITAL

DOMICILIODOMICILIO HOSPITALHOSPITAL

HOSPITALHOSPITAL

KTR

KTR

5 6 o más6 o más

55 9-10-11-129-10-11-12

OO229-109-106-7-6-7-

88

11-1211-12

Salbutamol en aerosol y control al día siguiente

Salbutamol en aerosol, corticoide oral y control

al día siguiente

6-7-6-7-88

55

HOSPITALIZACIONES POR IRA.HOSPITALIZACIONES POR IRA.Programa Piloto - Consultorio Programa Piloto - Consultorio

Aníbal AriztíaAníbal AriztíaPre y Post-Hospitalización Pre y Post-Hospitalización

AbreviadaAbreviada

0

1

2

3

4

5

4,3 0,96

1988 1989

X 1

000

cons

u lta

s

Astudillo P, Barna R, Girardi G.

Salbutamol: MDI + Aerocámara vs. NebulizadoSalbutamol: MDI + Aerocámara vs. Nebulizadoen Obstr. Bronq. Aguda Lactanteen Obstr. Bronq. Aguda Lactante

Éxito Salbut. MDI Salb. Nebuliz. p (n = 62) (n = 61)

Puntaje 56 (90%) 43 (71%) 0.010*

5 (1ª hora)

Puntaje 62 (100%) 17 (94%)

5 (2ª hora)

Hospitaliz. 0 1 (2%)

Frec. Resp. 1ª h38.8 +/- 6 45.5 +/- 6.9 0.00013*

Frec. Resp. 2ª h37.3 +/- 6.8 43.8 +/- 3.8 0.008*

Rubilar L., Castro-Rodriguez J., Girardi G.. Pediatr Pulmonol 2000. 29: 264

Programa Programa IRAIRA

Propósito Disminuir la Morbi-mortalidad por IRA. Disminuir Mortalidad por Neumonía en domicilio. Dignificar el nivel primario de atención.

Objetivos Específicos Factores de Riesgo: modificarlos. Concentrar recursos asistenciales y de

educación. Mejorar el poder resolutivo del nivel primario:

Normas de diagnóstico, tratamiento y derivación. Salas de Hospitalización Abreviada.

Fallecidos por neumonía < 1 Fallecidos por neumonía < 1 añoaño

Hospital y Domicilio. Chile 1990 Hospital y Domicilio. Chile 1990 y 2003y 2003

270

40

480

250

100

200

300

400

500

600

700

800

1990 2002

DomicilioHospital

Nº aproximado de fallecidos

Chile, 1990 – 2005 Nº de Salas Chile, 1990 – 2005 Nº de Salas IRA vs. Mortalidad Infantil por IRA vs. Mortalidad Infantil por

NeumoníaNeumonía

* Neumonía: Tasa estimada

“Las sales de rehidratación oral y la hospitalización abreviada constituyen los aportes más importantes del siglo XX a la

pediatría ambulatoria”

Prof. Julio MeneghelloProf. Julio Meneghello

Pasado , Presente y Futuro Programa IRAPasado , Presente y Futuro Programa IRA

Disminución en últimos años de los médicos Disminución en últimos años de los médicos IRAIRA

Poca supervisión y comunicación de la Poca supervisión y comunicación de la autoridadautoridad

respectiva de salud y los médicos IRA de respectiva de salud y los médicos IRA de las las

diferentes Municipalidadesdiferentes Municipalidades

Como un ejemplo podemos ver en el Como un ejemplo podemos ver en el último último

tiempo , un aumento en el número de tiempo , un aumento en el número de

hospitalizaciones por Asma Bronquial hospitalizaciones por Asma Bronquial asociadoasociado

a la disminución de los médicos IRA de a la disminución de los médicos IRA de las las

comunas respectivas comunas respectivas

“Día feliz aquel en que como especialistas nos convencimos de que el paciente más

interesante no está en el hospital, sino es aquel que acude a atenderse al nivel primario y

logramos que jamás se hospitalice”

Prof. Guido Girardi Briere, 1985

Muchas GraciasMuchas Gracias