prise en charge de l’hÉmorragie mÉningÉe
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PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE. Jean Chazal. DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Juin 2008. DÉFINITION. Épanchement sanguin dans le secteur liquidien du système nerveux central Espaces sous-arachnoïdiens Système ventriculaire. ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PRISE en CHARGE PRISE en CHARGE de l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉEde l’HÉMORRAGIE MÉNINGÉE
Jean Chazal
DESC Réanimation MédicaleClermont-Ferrand Juin 2008
DÉFINITIONDÉFINITION
Épanchement sanguin dans le secteur liquidien du système nerveux central
- Espaces sous-arachnoïdiens- Système ventriculaire
ÉTIOLOGIES ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien)(hors anévrisme endocrânien)
- TRAUMA CRÂNIENS graves GCS ≤ 8 modérés GCS 9-13
40 % des cas ?
- Discordance interprétation scanner entre neurochirurgien, réanimateur, neuroradiologue.
- Influence sur le pronostic mal connue.
ÉTIOLOGIES ÉTIOLOGIES (hors anévrisme endocrânien(hors anévrisme endocrânien hors trauma-crânien)hors trauma-crânien)
- 10 % hémorragie périmésencéphaliqueorigine veineuse ?télengiectasiepetit anévrisme invisibleBon pronostic
- 5% autres causes Dissection artérielle (prédominance du territoire VB) MAV, anévrisme d’hyperdébit Fistule durale, plutôt à drainage veineux cortical Anévrisme mycotique - artères distales Apopléxie hypophysaire Anticoagulants. Rare Drépanocytose Intoxication à la cocaîne Pas de cause….
15% des cas
LA PRISE EN CHARGE LA PRISE EN CHARGE des HSA non anévrismalesdes HSA non anévrismales
La céphalée n’est pas toujours brutale dans l’hémorragie périmésencéphalique
L’angioscanner est obligatoire
Sa normalité n’élimine pas le diagnostic d’anévrisme angiographie sanglante ?
DIAGNOSTIC facile sur scanner sans injection
RISQUE de VASOSPASME RISQUE de VASOSPASME HSA traumatiqueHSA traumatique
Mal connu25 à 40 % pour la circulation antérieure20 % pour la circulation postérieure
Durée courte ± 5 jours
Augmente le risque d’ischémie en cas d’HIC et d’ACSOS
De J0 à J15… diagnostic par DTC
RISQUE de VASOSPASME RISQUE de VASOSPASME HSA non traumatique HSA non traumatique non anévrismalenon anévrismale
Mal connu3 à 20 % des cas pour l’ASA périmésencéphaliqueIl faut éliminer le diagnostic d’anévrisme
Après neurochirurgie intra-crânienne ou rachidienne,le diagnostic doit être évoqué devant une aggravationsecondaire
LE PRONOSTIC des HSA non anévrismalesLE PRONOSTIC des HSA non anévrismales
HSA traumatique : aggrave le pronostic- Mortalité
21% absente 43% présente- Bon pronostic
41% absente Mauvais pronostic
15% présente
HSA non traumatique :risque de resaignement ± nulbon pronostic fonctionnel
Série européenne (2002) :
LA PRISE en CHARGE LA PRISE en CHARGE des HÉMORRAGIESdes HÉMORRAGIES
SOUS-ARACHNOÏDIENNES SOUS-ARACHNOÏDIENNES d’origine ANÉVRISMALEd’origine ANÉVRISMALE
ÉTIOLOGIESÉTIOLOGIES
Territoire antérieur et moyen : 80 à 90 % des cas
Territoire postérieur ou vertébrobasilaire 10 à 20% des cas
Terminaison carotidienneArtère cérébrale moyenneArtère communicante antérieureArtère péricalleuse
Artère cérébelleuse postéro-inférieureArtère basilaireArtère cérébrale postérieure
- 85 % : Anévrismes artériels endocrâniens
10/20%80/90%
10/20%
80/90%
HISTORIQUEHISTORIQUE
Une évolution considérable s’est produite- de l’hypothermie, hypotension- aux équipes multidisciplinaires référentes
en passant par les interventions différées les antifibriolytiques, la mimodipine et finalement la triple H-thérapie
- du clippage à « ciel ouvert » au traitement endovasculaire
L’HSA anévrismaleL’HSA anévrismale
est une URGENCE
Quel que soit le tableau clinique initial
Mise en jeu d’une filière complexe multidisciplinaire
avec hospitalisation dans un Centre Référent
NEUROCHIRURGIENEUROCHIRURGIE
NEURORADIOLOGIE NEURORADIOLOGIE (diagnostique et interventionnelle)(diagnostique et interventionnelle)
NEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATIONNEURO-ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
Devant l’ancienneté des recommandations américaines et canadiennes (1995-1997)
L’HAS (ex ANAES) a réuni une conférence d’experts en 2004Société Française d’Anesthésie RéanimationAssociation de Neuro-anesthésie Réanimation de Langue FrançaiseSociété Française de NeurochirurgieSociété Française de Neuroradiologie
AGE MOYEN 50 ANS
Prédominance féminine 60 %Incidence 7 à 37 pour 100.000 par an, selon les ethnies
30 pour 100.000 en France
Facteurs de risque : tabac, éthylisme
LE DIAGNOSTIC CLINIQUELE DIAGNOSTIC CLINIQUE
La céphalée brutaleLa céphalée brutaleIntense, inhabituelle, suivie le plus souvent de vomissements
La perte de connaissanceLes convulsions Ne sont pas rares}
L’état clinique doit être évalué L’état clinique doit être évalué par des échelles validéespar des échelles validées
WFNSHunt et Hess
Score de Glasgow
Evaluation à l’admissionpendant l’évolution
WFNSWFNS
Grade Glasgow Déficit moteur
I 15 Absent
II 13-14 Absent
III 13-14 Présent
IV 7 à 12 Présent ou absent
V 3 à 6 Présent ou absent
Hunt et HessHunt et Hess
Grade0 Anévrisme non rompu1 Asymptomatique ou céphalée minime2 Céphalée modérée à sévère, raideur de nuque3 Somnolence, confusion, déficit focal minime4 Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs5 Coma profond, moribond
Une HSA graveUne HSA grave
Est cotée III à Vdans les 2 échelles WFNS / H et H
Mais une cotation I et II ne permet pas d’éliminer un mauvais pronostic
ACCUEIL et EXAMEN ACCUEIL et EXAMEN CLINIQUE par le CLINIQUE par le
NEUROCHIRURGIENNEUROCHIRURGIEN
HOSPITALISATION EN NEUROCHIRURGIE
Score de Glasgow < 10 : NEURORÉANIMATIONScore de Glasgow ≥ 10 : SOINS INTENSIFS ou
NEUROCHIRURGIE CS
L’IMAGERIEL’IMAGERIE
Toute suspicion d’HSA doit conduire au scanner.
Si le scanner est fait hors d’un Centre Référent,
tout doute doit conduire à une télétransmission, à
un avis spécialisé
L’importance de l’HSA et ses L’importance de l’HSA et ses conséquences doivent être évaluéesconséquences doivent être évaluées
Echelle scannographique de FISHER
Grade Aspect scanner1 Absence de sang2 Epanchement de moins de 1 mm d’épaisseur3 Epanchement de plus de 1 mm d’épaisseur4 Hématome parenchymateux ou hémorragie
ventriculaire
Fisher 3Fisher 3/4
Fisher 4
La ponction lombaireLa ponction lombaire
Inutile quand l’HSA est visible au scanner
Indiquée quand la symptomatologie est évocatrice et le scanner normal (5 % des cas). Attention aux faux positifs.
LE DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISMELE DIAGNOSTIC DE L’ANÉVRISME
L’angioscanner opérateur dépendant (30 à 45 mn de travail sur la console)
sa négativité ne permet pas d’éliminer formellement un anévrisme
Sensibilité 97 % si sac anévrismal > 2 mm - fiabilité 90 %
(L’angiographie sanglante, n’est pas encore supplantée par l’angioscanner).
Toute dégradation impose la réalisation d’un
nouveau scanner
Anévrisme ACM, angioscanner
Angioscanner 3D
L’ANGIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUEL’ANGIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE
Lecture par le tandem neuro-radiologue interventionnel - neurochirurgien
Reconstruction 3 DTopographie, forme, taille de l’anévrisme
geste thérapeutique endovasculaire au cours de la même procédure… ou différé (24 h)
« Gold standard »
Droite Gauche
LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISMELE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME
Il doit être « précoce »dans les 72 premières heures…selon la conférence des experts HSA
…Si possible dans les 24 à 48 h qui suivent l’hémorragie
Il doit tenir compte des risques évolutifs (resaignement, vasospasme)
LES RISQUES ÉVOLUTIFSLES RISQUES ÉVOLUTIFS
Le resaignement : risque majeur dans les 24 premières heures
risque cumulatif ± 35 % à J15
responsable d’une dégradation neurologique…et d’un risque de décès dans 50 à 60 % des cas
LE VASO SPASMELE VASO SPASME(Anévrisme traité ou non)
Complication « différée »
- Incidence maximale entre 5e et 14e jourMais un vasospasme précoce est possible (10 % de HSA)
- La mortalité peut atteindre 30 %
Le VASOSPASME Le VASOSPASME conditionne le traitementconditionne le traitement
Angiographique non symptomatique : délai habituelavec toutes les mesures médicales
Angiographique symtomatique : traitement du VS, médical, endovasculaire, avec dans le même temps traitement éventuel du sac anévrismal soit complet, soit hémostatique.
Traitement microchirurgical peu souhaitable.
FORMES VUES AVEC RETARDFORMES VUES AVEC RETARD(plusieurs jours après l’hémorragie)
Il faut penser au VASOSPASME- Pas de vasospasme visible : procédure habituelle- Vasospasme angiographique non symptomatique : procédure habituelle (et traitement du VS)- Vasospasme angiographique symptomatique :
- traitement du VS, endovasculaire… avec traitement de l’anévrisme
- traitement microchirurgical peu souhaitable
LE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISMELE TRAITEMENT DE L’ANÉVRISME
En France : 5 400 anévrismes traités chaque année (2004)3 800 embolisations ± 70 %1 600 traitements microchirurgicaux
Concertation pluridisciplinaire :neuro-chirurgienradiologueanesthésiste-réanimateur
OPÉRATEUR DÉPENDANT ?OPÉRATEUR DÉPENDANT ?
Problème de la formation des jeunes neuro-chirurgiens (seulement 30 % des anévrismes sont traités par microchirurgie, au maximum 30/an en Auvergne)
Aux USA, les neurochirurgiens se forment au traitement endovasculaire
LE TRAITEMENT CHIRURGICALLE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Voie ptérionalefronto-ptérionaletemporo-ptérionale
Microscope +++Détente cérébrale +++
Evacuation hématomeDVE ou DLEPonction ventriculaire - aspiration LCSMannitol 20 %, anesthésie, hyperv.Proclive
Droite Gauche
Fraisage de la clinoïde antérieure
Kerisson sur la clinoïde antérieure
Crochet entre clinoïde et anévrisme
NO
Collet
Clip en place
Anévrisme ACM avant, après clip.
TRAITEMENT ENDOVASCULAIRETRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
Dans le même temps que l’angio diagnostique oudifféré… 24 à 48 h
microcathétérismeocclusion du sac anévrismal
Le indications sont avant tout liées à la taille du collet… elles s’étendent progressivement avec les innovations techniques : ballon, stent, onyx…
TAILLE
5mm 7mm
10mm
MORPHOLOGIE
Risque élevéRisque standard
TOPOGRAPHIE
ratio profondeur sac/ largeur collet risque standard <1,6<risque élevé
P/L 1,7 Risque élevé P/L 1,4 Risque standard
12
7
10
7
FLUX INTRA ANEVRISMAL
LE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNELE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNE
Discuté, pas de consensus
Utilisation largeMême en l’absence d’hydrocéphalie, elle permet le contrôle de la PIC
Facteurs déterminant l’occlusion complèteFacteurs déterminant l’occlusion complète(90 % des cas)(90 % des cas)
Taille du sacTaille du colletTopographie dans l’axe du flux artérielNiveau d’expertise de l’opérateur
TOPOGRAPHIE
Rupture en cours de procédure
Continuer le remplissage le plus rapidement
possible
Héparinothérapie
En cours de procédure à dose efficace
A la suite : à évaluer au cas par cas
ACoA, coils
LE DRAINAGE VENTRICULAIRE LE DRAINAGE VENTRICULAIRE EXTERNEEXTERNE
Plutôt avant le traitement endovasculaire
Après le traitement endovasculaire, attendre arrêt et épuisement de l’héparine circulante, ou antagonisation…
LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS
Le traitement précoce de l’anévrisme
élimine le resaignement… à condition que
l’occlusion ou le clippage soient complets
LES COMPLICATIONS PRÉCOCESLES COMPLICATIONS PRÉCOCES(anévrisme traité ou non)(anévrisme traité ou non)
L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNEL’HYDROCÉPHALIEL’ÉPILEPSIELES DYSNATRÉMIESLe problème particulier du VASOSPASME
HYPERTENSION INTRACRANIENNEHYPERTENSION INTRACRANIENNEquasi-constantequasi-constante
Hématome intracérébral : évacuation
Œdème cérébral : monitorage PIC +++
Hydrocéphalie : le trouble de la circulation - résorption du LCS est constant, rôle +++ du DVE
Fisher 3Fisher 3/4
Fisher 4
Anévrisme ACM, angioscanner
6h après l’accident hémorragique
EPILEPSIEEPILEPSIE
Les crises sont le plus souvent précocesmauvais pronostic
Pas de consensus sur le traitement préventif : traiter les patients à risque [Fisher 3-4…], lésion parenchymateuse, hématome sous dural, coma…
NATRÉMIE et REINNATRÉMIE et REIN
Hyponatrémie différée, classiqueAssociation hyponatrémie, hypovolémie, natriurèse
Cerebral Salt Wasting Syndrome compensation eau-sel, pas de restriction hydrique
Dysfonctionnement hypothalamique : spasme?
Hypernatrémie : diabète insipide + rare
LE VASOSPASMELE VASOSPASMEaprès rupture anévrismaleaprès rupture anévrismale
Angiographique 30 à 70 % des casSymptomatique 17 à 40 % des cas
déficit neurologique ischémique retardéfièvrecéphalées croissantesdéficit focal … aphasie, hémiparésie…plégietroubles de la conscience
Installation rapidement progressive (plusieurs heures) ou presque brutalement (quelques minutes) associée à HTA, temp > 38°, hyperleucocytose, hyponatrémie
Le diagnostic de VASOSPASMELe diagnostic de VASOSPASME
Eliminer un autre diagnostic : resaignement, épilepsie…
DTC recommandéACM valeur seuil 120-130 cm/srapport ACM - CI extracr. > 3 VS
< 6 VS sévèredes vitesses > 50 cm/s - facteur prédictif de déficit neurologique.
L’ANGIOGRAPHIE assure le diagnostic et permet le traitement.Tout examen permettant d’évaluer le DSC (IRM, scanner de perfusion…)
Le traitement du VASOSPASMELe traitement du VASOSPASME
PRÉVENTIF ? Nimodipine (Grade A) par voie orale 360 mg/j pdt 21 j
(par voie intraveineuse, 1 à 2 mg/h)Attention à l’hypotension systémique
Après traitement de l’anévrisme : PPC et volémie « optimale »
Le traitement du VASOSPASMELe traitement du VASOSPASME
CURATIF
« triple H therapy »hypervolémiehypertension artériellehémodilution
Faible niveau de certitude (Grade E)Dans la plupart des Centres : contrôle volumie associé à une HTA après traitement de l’anévrismeAttention à l’HTA en cas d’infactus cérébral
Service de Neuro-réanimationMonitorage PA, PVC, PIC… natrémie, glycémie,
température
Le traitement du VASOSPASMELe traitement du VASOSPASME
ENDOVASCULAIREDiscuté… (Grade E)
Infusion intra artérielle de vasodilatateur (papavérine)Angioplastie [ballonnet]Association des 2 techniques
L’efficacité est liée à la précocité du traitement (inférieur à 24 h - Grade E)Les complications sont rares
Anévrisme ACM, spasme diffus
Spasme localisé, ballonnet
LE SUIVI PRÉCOCELE SUIVI PRÉCOCEQuel monitorage ?Quel monitorage ?
PICpar DVE si les ventricules sont accessiblespar capteur extraparenchymateux
MÉTABOLIQUE INVASIFdoit tenir compte du fait que la souffrance cérébrale est plus souvent focale que globalevaleur de la SvjO2 dans le VS ?
PO2 tissulaire, microdialyse avec implantation en fonction de l’imagerie
Logiquement…Logiquement…
de la PO2 tissulaire évolution - favorable
de la PCO2
du PHVS plus fréquent
PROTÉINE S 100PROTÉINE S 100
Dans le LCSDans le sang périphérique
augmente proportionnellement à la sévérité de l’HSAest corrélée :
au pronostic à 6 moisà la survenue d’un VS
FILIERE POUR LA PRISE EN FILIERE POUR LA PRISE EN
CHARGE DE L’HSACHARGE DE L’HSA
SUIVI A DISTANCESUIVI A DISTANCE
Consultation systématique à 3 moisAttention à l’hydrocéphalie chronique (10 % ?…)
aux séquelles non visibles (reprise professionnelle)
Suivi de l’anévrisme traitéclippage complet NONocclusion endovasculaire OUI
En cas d’occlusion incomplète : suivi multidisciplinaire
RÉSULTATSRÉSULTATS
UTILISER DES ÉCHELLES VALIDÉESGlasgow Outcome Scale
5. Pas de séquelles… 2. état vététatif, 1. DécèsEchelle de Rankin modifiée
0. Pas de séquelles… 6. DécèsEchelle Simplifiée de Devenir
1. Pas de plainte… 5. Dépendance majeure, 6. Décès
Questionnaires envoyés aux patientsDécèsSéjour en Centre rééducationSéquelles motrices, cognitivesTroubles subjectifsStatut professionnelAuto-évaluation
Bonne évolution GOS 5 ESD 1-2Bonne évolution GOS 5 ESD 1-2
60 à 70 %60 à 70 %
Mais seulement 20 % estiment être revenus à leur état
antérieur…(troubles de la mémoire, de l’humeur,
anxiété, fatigabilité…)
Reprise professionnelle ?Reprise professionnelle ?
Dépendante du contexte social personneldu pays …des lois socialesdes peurs et croyances
Dans la catégorie BONNE ÉVOLUTION, GOS 5 ESD 1-2
travail identique 62 %aménagé 14 %
chômage 12 %incapacité 12 %