prise en charge de l’arrêt cardiaque -...

Prise en charge de l’arrêt cardiaque

SAMU

Prise en charge de l’arrêt cardiaque

LLLL’’’’arrêt cardiaquearrêt cardiaquearrêt cardiaquearrêt cardiaque : définitions mécanismes diagnostic conséquences

La chaLa chaLa chaLa chaîîîîne de surviene de surviene de surviene de survie :

• Alerte

• Réanimation Cardio-pulmonaire de base

• La défibrillation précoce : – DSA DEA,

– Justifications

• Prise en charge médicalisée

Etiologies de lEtiologies de lEtiologies de lEtiologies de l’’’’arrêt cardiaquearrêt cardiaquearrêt cardiaquearrêt cardiaque

Algorithmes de prise en charge des arrêts cardiaquesAlgorithmes de prise en charge des arrêts cardiaquesAlgorithmes de prise en charge des arrêts cardiaquesAlgorithmes de prise en charge des arrêts cardiaques

L’arrêt cardiaqueL’arrêt cardiaqueL’arrêt cardiaqueL’arrêt cardiaque

L’arrêt cardiaque : Définitions

Définitions :• L’arrêt cardio-respiratoire se définit comme une suppression de

toute activité mécanique efficace du coeur. Il entraîne la mort s'il se prolonge plusieurs minutes.

• 2 types d’ACR– IL y a arrêt de contraction du myocarde : Asystolie ou Activité

Electrique Sans Pouls– ou contractions anarchiques & inefficaces du myocarde :

fibrillation ventriculaire, Tachycardie Ventriculaire rapide, torsade de pointe;

• Arrêt cardiaque := arrêt cardio-ventilatoire= arrêt cardio-respiratoire= arrêt cardio-circulatoire

L’arrêt cardiaque : mécanismes

• Fibrillation ventriculaire = Principale causeActivité cardiaque anarchique inefficace

– Grande maille

– Petite maille

�� DSA efficace, surtout en période FV à grande maille

• Tachycardie Ventriculaire et Torsade de pointe

�� DSA efficace

L’arrêt cardiaque :autres mécanismes

• Asystolie :

DSA inefficace

•Activité électrique sans pouls (dissociation électromécanique)

DSA inefficace

•Pas de ventilation

•Pas de pouls, absence de circulation

•Mais tracé électrique

•Bradycardie agonique :

DSA inefficaceComplexes larges irréguliers polymorphes s’élargissant et ralentissant de plus en plus Inefficacité circulatoireSouvent après réanimation prolongée

L’arrêt cardiaque : Le cœur

Le cœur• Embryon : 22° jour• Muscle creux qui va chasser à chaque

contraction le sang contenu dans ses cavités: les ventricules = 5 L/min

• Il se contracte de manière rythmique régulière, autonome et inconscientesous les impulsions électriques du nœud sinusal

• Rythme modulé par SN végétatif

VentriculesVentricules

oreillettesoreillettes

Nœud Nœud sinusalsinusal

Activité électrique normale sur l’Activité électrique normale sur l’Activité électrique normale sur l’Activité électrique normale sur l’ECGECGECGECG

L’arrêt cardiaque :système circulatoire

cerveau

poumons

Veines caves

foie

Veine porte

artères

estomac

rein

L’arrêt cardiaque :rôle du système cardio-circulatoire

• Transport d’Oxygène … vers les organes

tissus & cellules

• Eliminer les déchets cellulaires: CO²…

• Maintien de la pression artérielle, irrigation des organes tissus… (cerveau cœur…)

�� Conséquences de l’ACR : : anoxie acidose toxiques du métabolisme, radicaux libres…

Rôle vital

L’arrêt cardiaque : épidémiologie

• Incidence de survenue d’un A.C : – 70 à 100 000 morts subites par an en France sur550 000 décès– 50% en extrahospitalier (domicile…) ~ 35 000 à 50 000

– Hommes > 55 ans– Antécédents de maladie coronarienne

• Mécanisme principal : Fibrillation ventriculaire

• Survie à la sortie de l’hôpital :– < 5 % en moyenne

L’arrêt cardiaque : épidémiologie

• 70 à 80 % des A.C. extrahospitaliers sont des troubles du rythme

cardiaque : surtout Fibrillation Ventriculaire.

• La défibrillation précoce améliore donc le pronostic de ces A.C.

• Intérêt des D.S.A qui ont pour objectif :

– Détecter une fibrillation

– Défibrillation la plus précoce possible

– Choquer par l’intermédiaire d’un secouriste formé

– Intégrer la D.S.A dès les premiers secours dans la chaîne de secours

L’arrêt cardiaque : pronostic sans réanimation

• 1 minute sans réanimation = 10% de chance en moins de survie

• Début de lésions cérébrales à 3 minutesd’hypoxie

� La souffrance cérébrale est irréversible en quelques minutes.

� Après 8 à 10 minutes sans RCP de base, les chances de survie sont infimes voire nulles

L’arrêt cardiaque :pronostic sans réanimation

• Une Fibrillation Ventriculaire(contractions anarchiques du cœur) va se dégrader en quelques minutes en Asystolie (absence de contraction)

• Le DSA n’est efficace que sur un cœur en fibrillation ventriculaire (ou Tachycardie Ventriculaire) ;

• Il n’a aucune action sur tout autre rythme;

L’arrêt cardiaque : Diagnostic

Diagnostic clinique :• une perte de connaissance de la victime, parfois accompagnée

de sa chute et au tout début, de convulsions,

• l’arrêt de la respiration,

• l'absence de signe de circulation , au cours des 10 secondes que dure la recherche,c’est-à-dire :

– une immobilité de la victime et l'absence de réaction (mouvement, toux, reprise de la respiration) aux deux premières insufflations,

– l’absence de pouls palpable (carotidien chez l’adulte).

– Absence de réaction aux stimuli (douleur appel…)

Patients avec antécédents cardiaques : signes annonciateurs

• une douleur aiguë à la poitrine, permanente, angoissante, irradiant dans le cou et les bras.

• Dyspnée sueurs

• ECG : troubles du rythme

L’arrêt cardiaque : Conséquences

Cérébrales: – Anoxie; – Ischémie oedèmes thrombi– No reflow

Neuronales:– Arrêt de l’activité cellulaire– Production de Glutamate… entrée de Calcium– Radicaux libres– Apport O²

Moléculaires :– Nécrose ischémique– apoptose

L’arrêt cardiaque

Premières Conclusions :• IL Faut agir le plus précocement possible en cas d’un arrêt cardio-circulatoire ;

• Intérêt d’une chaîne de secours…• Intérêt de la formation : des personnels médicaux et paramédicaux…

• Mais aussi du grand public (école travail…)

Arrêt cardiaque et Arrêt cardiaque et Arrêt cardiaque et Arrêt cardiaque et

chaîne de surviechaîne de surviechaîne de surviechaîne de survie

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie

RCP spécialiséeRCP spécialisée


Principes :• L’enchaînement rapide des 4 maillons améliore considérablement le pronostic des AC pré-hospitaliers par FV

• La survie dépend de la rapidité de la Récupération d’une Activité Circulatoire Spontanée (RACS)

• La performance de l’ensemble est conditionnée par le maillon le plus faible


Premier Maillon : reconnaissance de l’AC et alerte immédiate

– Appel des témoins au 15, interconnexion au 18 – 15 (112)

– Importance de la régulation médicale• difficulté du diagnostic téléphonique• anticipation des situations à fort risque :douleur thoracique dyspnée sueurs

– Déclenchement simultané des secouristes et du SMUR

– Transposable, en tout point en intra hospitalier

Premier Maillon : reconnaissance de l’AC et alerte immédiate

•1- Réaliser la protectionLa prévention du sur-accident est un préalable obligatoire à toute action de secours.Le sauveteur et la victime sont en sécurité.

•2- Apprécier l’état de conscience – Poser une question simple, en parlant fort, par exemple ::

- « Comment ça va ? »- « Vous m’entendez ? »

– Prendre sa main et lui demander :- « Serrez-moi la main »- « Ouvrez les yeux »

•La victime ne répond pas ou ne réagit pas : elle est inconsciente.– L’inconscience est dangereuse car elle peut entraîner une obstruction des voies

aériennes et un arrêt de la ventilation.

L’inconscience est le premier des trois signes de l’ACR



• Si le sauveteur est seul, appeler de l’aide « au secours ».

• Assurer la liberté des voies aériennes– Basculer doucement la tête de la victime en arrière et élever le menton

– traction de la mandibule vers le haut

• Retirer les corps étrangers

• Le patient respire ?


Recherche d’un arrêt respiratoire• Se pencher sur la victime, l’oreille et la joue du

sauveteur au-dessus de sa bouche et de son nez. Rechercher :

- avec la joue : le flux d’air expiré par le nez et la bouche,

- avec l’oreille : les bruits normaux ou anormaux de la ventilation (sifflement, ronflement, gargouillement),

- avec les yeux : le soulèvement du ventre et/ou de la poitrine.

• Cette recherche ne doit pas durer plus de 10 secondes.

• La poitrine ne se soulève pas, aucun bruit ou souffle de la victime n’est perçu : la victime ne respire pas.

• 2 à 5 insufflationsL’arrêt de la respiration est le deuxième des trois

signes de l’ACR.

Alerter les secours médicalisés : « 15 »• Matériel nécessaire : téléphone, GSM, radio…

– Faites demander l’intervention d’une équipe de secours médicalisée ou s’assurer qu’elle arrive en renfort.

– Préciser dans le message d'alerte qu’une victime est en arrêt respiratoire, que des manoeuvres de réanimation sont en cours. Le message d’alerte doit être simple, bref et significatif.

– L’alerte doit être réalisée le plus tôt possible, immédiatement après avoir reconnu un arrêt de la respiration chez l’adulte, ou après 1 min de RCP chez l’enfant et l’intoxiqué ou le noyé quel que soit l’âge.

• A deux sauveteurs, l’alerte est donnée par un sauveteur pendant que l’autre débute les gestes de RCP.

• L’intervention d’une équipe de réanimation médicalisée est le dernier maillon de la chaîne de survie.

Arrêt cardiaque et chaîne de survie : l’alerteArrêt cardiaque et chaîne de survie : l’alerteArrêt cardiaque et chaîne de survie : l’alerteArrêt cardiaque et chaîne de survie : l’alerte


Recherche des signes de circulation• Rechercher une réaction de la victime

aux insufflations comme la survenue de mouvements, de toux ou la reprise de la respiration.

• La prise de pouls carotidien chez le secouriste inexpérimenté n’est pas recommandée

• Contrôler l’absence du pouls carotidien(fig. 12) chez les sauveteurs expérimentés

• Le sauveteur ne doit pas mettre plus de 10 secondes pour effectuer cette recherche.

• L’absence de signe de circulation (absence de mouvement, de toux, de reprise de la respiration, de pouls carotidien) est suffisante pour débuter les compressions thoraciques.

• L’absence de signe de circulation est le troisième signe de l’ACR.


Deuxième maillon : la RCP par les Deuxième maillon : la RCP par les témoins et ou secouristestémoins et ou secouristes

• Réalisée par les témoins, (au besoin guidée par téléphone)

• Permet d’attendre l’arrivée d’un défibrillateur

• Permet d’attendre l’arrivée des secours médicalisés


Deuxième maillon : la RCP par les témoins et ou secouristes= = La Ventilation

• +++Libération des VAS+++• Bouche à bouche, pocket-mask : mieux adapté pour les secouristes ayant peu d’expérience

• Ballon auto remplisseur (si formé) : insufflations lentes ; L’utilisation du ballon demande beaucoup de pratique

• ~ 10 insufflations/min , 10 ml/kg, ~500 ml


• La victime est installée en position horizontale, sur le dos, sur un plan dur (sol).

• Se placer à genoux au plus près de la victime.

• Dénuder la poitrine de la victime.• Déterminer la zone d’appui

Deuxième maillon : la RCP par les témoins et ou secouristes �� MCE

Massage Cardiaque Externe• +++Bras tendus+++• Dépression sternale de 4 à 5 cm.• Fréquence à 100 par min (« compter et 1 et 2 et 3 … »)• Durée dépression = durée relâchement thoracique• Apporte :

– 20 à 30% du débit cardiaque– 15 à 20 % du débit Coronarien– 2 à 10 % du débit Cérébrale

• Difficile et fatiguant :– changer /3 à 4 minutes– après une insufflation– & revérifier la LVA


RCP chez l’enfant :Enfant de 1 à 8 ans • MCE avec une main• Insufflation : 8 à 10 ml/kg• Fq : 100 /minEnfant de 0 à 1 an :• avec la pulpe des deux doigts (sauveteur seul)• Empaumer le thorax & MCE avec les 2 pouces (2 sauveteurs)

• Dépression d'environ 2 à 3 cm• Insufflation : 5 compressions pour 1 insufflation• Fq : 100 /min



Compression décompression Active par Cardio-Pomp

• Recommandée actuellement car elle apporte une amélioration de la circulation cérébrale & des artères coronaires

• Mais attention à son utilisation…


• Alternance = 30 compressions / 2 insufflations (sauf quand le patient est intubé)– Adulte & enfant > 8 ans

• Chez l’enfant < 8 ans avec 1 sauveteur :– Alternance = 30 compressions / 2 insufflations (sauf quand le patient

est intubé)• Chez l’enfant < 8 ans avec 2 sauveteurs :

– Alternance = 15 compressions / 2 insufflations (sauf quand le patient est intubé)

• Apport en O² :– brancher sur le ballon auto remplisseur– Débit de 15 l/min

• Aspiration :– aspirateur à sécrétion et sonde aspiration– Permet la LVA

• Surveiller et poursuivre la RCP– Rechercher régulièrement les signes de circulation.– S’ils sont toujours absents, poursuivre la RCP jusqu'à l’arrivée des

secours médicalisés.– Si des signes de circulation apparaissent, arrêter les compressions

sternales, contrôler la respiration et adapter la conduite à tenir.


COMPLICATIONS DE LA RCP :

- Lésions thoraciques 40 %

- Lésions abdominales 30 %

- Lésions pulmonaires 15 %

- Lésions VAS 20 %

Vérifier la réactivitéVérifier la réactivitéVérifier la réactivitéVérifier la réactivité

Vérifier la ventilationVérifier la ventilationVérifier la ventilationVérifier la ventilation

et la liberté des VASet la liberté des VASet la liberté des VASet la liberté des VAS

Vérifier les signes de vieVérifier les signes de vieVérifier les signes de vieVérifier les signes de vie

Si nonSi non

Faire 2 à 5 insufflations initialesFaire 2 à 5 insufflations initialesFaire 2 à 5 insufflations initialesFaire 2 à 5 insufflations initiales

Débuter 30 compressions sternales Débuter 30 compressions sternales Débuter 30 compressions sternales Débuter 30 compressions sternales

En alternance avec 2 insufflationsEn alternance avec 2 insufflationsEn alternance avec 2 insufflationsEn alternance avec 2 insufflations

ContinuerContinuerContinuerContinuer

Jusqu’à la mise en placeJusqu’à la mise en placeJusqu’à la mise en placeJusqu’à la mise en place

du défibrillateurdu défibrillateurdu défibrillateurdu défibrillateur

Analyse du rythmeAnalyse du rythmeAnalyse du rythmeAnalyse du rythme

Faire alerter

Choc indiqué

Délivrer 1 choc

Reprendre immédiatement

5 cycles de

30 compressions/2 insufflations30 compressions/2 insufflations30 compressions/2 insufflations30 compressions/2 insufflations

Pas de choc indiqué

Reprendre immédiatement

5 cycles de

30 compressions/2 insufflations30 compressions/2 insufflations30 compressions/2 insufflations30 compressions/2 insufflations

Algorithme ILCOR de Algorithme ILCOR de Algorithme ILCOR de Algorithme ILCOR de

prise en charge de prise en charge de prise en charge de prise en charge de

l’l’l’l’ACRACRACRACR


L’arrêt d’une RCP se fait sur avis médical ::•médecin urgentiste du SAMU•Anesthésiste réanimateur du SAMU•médecin pompier,•Médecin envoyé par le SAMU•Transmettre bilan au SAMU, voire prendre avis avec le médecin régulateur


Cas particuliers d’un sauveteur seul : Débuter RCP avant l’alerte du 15

–– chez l’enfant < 8 anschez l’enfant < 8 ans––Arrêt respiratoire Arrêt respiratoire (fausse route…)(fausse route…)

––NoyadeNoyade–– TraumatismeTraumatisme–– IntoxicationIntoxicationDans ces 5 cas une Dans ces 5 cas une cause respiratoirecause respiratoire est est souvent à l’origine de l’ACRsouvent à l’origine de l’ACR

Arrêt cardiaque :Arrêt cardiaque :Arrêt cardiaque :Arrêt cardiaque :

ddddéfibrillation précoceéfibrillation précoceéfibrillation précoceéfibrillation précoceDSA et DEADSA et DEADSA et DEADSA et DEA

Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque et et et et ddddéfibrillation précoceéfibrillation précoceéfibrillation précoceéfibrillation précoceDSA et DEADSA et DEADSA et DEADSA et DEA

3°Maillon

Prise en charge de l’arrêt cardiaque : défibrillation précoce

Définition de la défibrillation:• Elle consiste à délivrer un choc électrique à travers la paroi du coeur pour l'arrêter momentanément avant qu'il ne redémarre spontanément avec un battement régulier– Permet à un non médecin de traiter une Fibrillation Ventriculaire

– À condition de faire partie d’un organisme de secours placé sous la responsabilité d’un médecin, et d’avoir été formé;

– Mise en place prochaine des DEA et d’un accès public à la défibrillation;

Prise en charge de l’arrêt cardiaqueDéfibrillation précoce : Historique

• 1775: 1er choc électrique chez l’animal

• 1849: description de la fibrillation ventriculaire

• 1899: étude de l’effet de décharges électriques sur le cœur de mammifères

• Début XXème siècle: nombreux travaux expérimentaux sur les défibrillateurs en raison des nombreuses électrocutions

Prise en charge de l’arrêt cardiaqueDéfibrillation précoce : Historique

• 1947: 1ère défibrillation interne (Beck) en chirurgie cardiaque

• 1956: 1ère défibrillation externe (Zoll) avec électrodes thoraciques

• 1966: 1ère défibrillation pré-hospitalière (Pantridge à Belfast)

• 1980 : 1° défibrillateur implantable

• Début des années 80:

Eisenberg montre une amélioration de la survie des AC par l’utilisation

de la défibrillation par des « paramédics »

• 1989 : avis favorable du comité d’éthique et de l’ordre national des médecins pour la manipulation des DSA par des « non-médecins » (expérimentation par les pompiers de Lyon & SAMU 69)

• 1998 : décret n° 98-239 du 27 mars : fixe les catégories de personnes non médecins habilités à utiliser un DSA

• Arrêté du 10 sept 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un DSA

• 2005 : Première expérimentation française des DEA sur les lieux publics en Cote d’Or

Prise en charge de l’arrêt cardiaqueDéfibrillation précoce : cadre juridique

• Circulaire du 6 janvier 1962: la défibrillation cardiaque est un acte exclusivement réservé aux médecins

• Décret n°98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un DSA ( modifié le 3 juillet 2000)

• Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un DSA Circulaire

Prise en charge de l’arrêt cardiaqueDéfibrillation précoce : Cadre juridique du DSA

• Réalise une analyse automatique du tracé E.C.G. à la recherche de la présence de F.V. ou de T.V.

• Si oui, se charge automatiquement en respectant l’intensité électrique appropriée

• Le choc électrique est déclenché par l’opérateur qui est responsable de sa réalisation (sécurité du patient, des intervenants)

• Le D.S.A enregistre, garde en mémoire les données E.C.G et permet une transmission au médecin responsable de l’appareil…au médecin des urgences…

Prise en charge de l’arrêt cardiaqueDéfibrillation précoce : Personnels habilités à

utiliser un DSA

• Infirmiers diplômés d’état (inscrit dans le décret de compétences) y compris IBODE, IADE, puéricultrices diplômées après 2002

• Mais aussi et avec obligation d’une formation continue annuelle– Infirmières IADE IBODE… diplômées avant 2002– Masseurs kinésithérapeutes– Secouristes titulaires du CFAPSE ou de l’AFCPSAM– Ambulanciers titulaires du C.C.A– Manipulateurs Radio

• Mais pas les dentistes, les sages femmes, les pharmaciens

Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Mais attention !!

Art 3. du décret du 27 mars 1998 :

Les DSA ne peuvent être utilisés par les personnes visées … que dans le cadre de services médicaux ou de structures placées sous la responsabilité d’un médecin chargé de s’assurer de leur bon fonctionnement et de leur bonne utilisation.

Prise en charge de l’arrêt cardiaque Défibrillation précoce : Mais attention !!

• Aux États-Unis ::– « Public access defibrilation »

–Expérience de 10 ans–Seattle : paramedics 31% de survie–Quantas Airlines: 26% de survie–American Airlines: 40% de survie –Las Vegas casinos : 53% de survie–Chicago airport: 56% de survie

Prise en charge de l’arrêt cardiaqueDéfibrillation précoce : Le DSA en France

• 3 centres promoteurs en France:

– Lyon, Paris, Lille

• Taux de FV initiale:– Lyon: 36,4 %

– Paris: 37,8 %

– Lille: 19,1 %

• Survie sans séquelles: 9,4 %

Lyon

Paris

Lille

Le DSA à l’étrangerLe DSA à l’étranger

• c’est un défibrillateur : c’est-à-dire un appareil capable de délivrer au travers du thorax une quantité d'énergie d'origine électrique par l’intermédiaire d’électrodes, afin de tenter de re-synchroniser l’activité électrique cardiaque;

• Il est semi-automatique car l’indication de délivrance du choc et le choix de l’intensité sont à la charge de la machine ; seule la délivrance du choc (si l’appareil l’indique) est pratiquée par l’opérateur et pour certains appareils le lancement de l’analyse.

• Avenir : DEA = automatique, sur les lieux publics

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie : : la défibrillation précoce

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie : : La défibrillation précoce

• C’est le traitement de la Fibrillation Ventriculaire (F.V.)– plus la défibrillation est précoce, plus elle a de chances d’être efficace !

– Rien ne doit retarder la défibrillation : la D.S.A. :

- détecte la Fibrillation– permet de la traiter

– La RCP ne s’arrête pas avec le DSA (sauf pendant les tests de l’appareil)

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie :la défibrillation précoce

• Description des DSA :–– Matériel léger, compactMatériel léger, compact–– Ecran à cristaux liquidesEcran à cristaux liquides–– HautHaut-- parleur donnant des parleur donnant des

messages sonoresmessages sonores–– Accumulateur de charge (batterie)Accumulateur de charge (batterie)–– 2 à 3 boutons facilement 2 à 3 boutons facilement

repérablesrepérables–– Système de mémorisation des Système de mémorisation des

informations permettant une informations permettant une analyse de l’interventionanalyse de l’intervention

–– Mémorisation des évènements, Mémorisation des évènements, horodatés, sur carte ou disque dur horodatés, sur carte ou disque dur

–– Possibilité de charger sur PC les Possibilité de charger sur PC les données ; Les paramètres du données ; Les paramètres du patient recueillies par médecin patient recueillies par médecin responsable ( Service Santé des responsable ( Service Santé des pompiers directeur du SAMU…)pompiers directeur du SAMU…)


VoyantVoyantVoyantVoyant

Carte mémoireCarte mémoireCarte mémoireCarte mémoire

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie :La défibrillation précoce

• Le voyant de façade : C’est un élément de contrôle permettant de connaître l’état opérationnel du DSA– Il doit être de couleur verte lors du contrôle de la garde

– Si le voyant est ROUGE, rechercher le disfonctionnement (électrodes déconnectées; carte mémoire mal insérée; capot mal refermé)

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie ::La défibrillation précoce

• LA CARTE MEMOIRE– Elle permet le suivi de l’intervention

– Elle doit être remise au service SSSM du SDIS

– Le DSA est muni toutefois d’un disque dur interne permettant l’enregistrement d’un intervention sans la carte mémoire.


• Mettre en marche l’appareil : ouverture = début enregistrement• Préparer le patient et connecter les électrodes:

– Raser la peau si besoin; Sur une peau sèche– 2 électrodes pré enduites de gel, usage unique (100 €uros)– Bien les appliquer sur la peau

• 1 opérateur DSA : dirige les opérations & assure la sécurité des intervenants• Suivre les indications de l’appareil :

– qui analyse le rythme cardiaque– qui demande de délivrer le ou les chocs;– Délai pour choquer = 30 secondes; au-delà de ce délai le DSA se déchargera

automatiquement, sans choquer– 3 chocs successifs maximum sont possibles ; reprise de la RCP (risque de

majorer hypoxie);– 1° choc = 200 j 2° choc 200 à 300 3° choc 360 j– qui annonce qu’aucun choc n’est indiqué…..

• Eteindre l’appareil après autorisation du médecin

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie ::La défibrillation précoce

• Positionnement des électrodes

– Sous claviculaire droite/ Sous mammaire gauche

– En Antéro-postérieur– Le cœur doit être traversé par les ondes électriques

– Bien appliquées sur la peau– Peau sèche– Peau rasée– Enlever patch timbre transdermique…

Arrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survieArrêt cardiaque et chaîne de survie ::

la défibrillation précoce

• LES ELECTRODES– Doivent être dans un paquet scellé

– Ne doivent pas être pliées

– A usage unique– Présence d’une date de péremption

– Pré-enduite de gel– Vérifier l’état des connecteurs (lors de la remise en service)


Facteurs influençant le succès de la défibrillation :

++++Précocité de la défibrillation++++

Le passage du courant dépend de :

• Position des électrodes

• Énergie délivrée

• Poids corporel

• Impédance trans-thoracique

Type de courant : mono ou bi phasique

• Complications de la défibrillation :– Brûlures cutanées– Dysfonctionnement :

• lésions des cellules myocardiques transitoires avec risques de baisse du débit cardiaque signes à l’ECG

• Due à des énergies délivrées élevées– Lésions des cellules myocardiques : mort cellulaire– Dérèglement des pace maker– ATTENTION :

• gaz (O²…)• GSM, émetteurs d’ondes électromagnétiques (interférence sur l’analyse du rythme cardiaque

• tout appareil électriques à proximité– Complications sur l’assistance : bien faire dégager les témoins & intervenants




MaintenanceMaintenance•• Appareil toujours en état de marche, Appareil toujours en état de marche,

vérifié et disponiblevérifié et disponible•• Tests automatiques : autoTests automatiques : auto--tests du tests du

DSA ; pendant l’utilisation, auto tests DSA ; pendant l’utilisation, auto tests journaliers & hebdomadaires journaliers & hebdomadaires

•• Vérifications périodiques du DSAVérifications périodiques du DSA•• Batteries = aBatteries = au lithium non u lithium non

rechargeable et non recyclablerechargeable et non recyclable•• Permet 200 à 300 chocs ou durée de Permet 200 à 300 chocs ou durée de

vie de 1 à 5 ansvie de 1 à 5 ans•• Fonctionnement 12 h en continuFonctionnement 12 h en continu•• Message vocal quand videMessage vocal quand vide

En cas d’erreur mineure :

•Alarme à la prochaine mise en

marche

•En cas d’erreur majeure : alarme

toutes les 20 minutes

Conditions particulières d’utilisation

• Utilisation par un personnel habilité• Uniquement si le patient est en Arrêt Cardio-circulatoire.• Enfant de plus de 8 ans ou 25 kg• Enfant < 8 ans 25 kg �� patch pédiatrique• Pas en milieu toxique ou inflammable (attention à l’oxygène…)• Enlever les timbres transcutanés, raser les poils• Pas si le patient est sur une surface mouillée ou sur une surface

métallique• Cas du Pacemaker

– Éviter que le trajet du courant ne passe directement par le boîtier : risque de déprogrammation

– La présence d’un pace maker n’empêche pas la défibrillation• Arrêter le véhicule Couper le moteur (vibrations)



Utilisation du défibrillateur semi-automatique pour la prise en charge de l’enfant (1 à 8 ans) victime d’un arrêt cardiorespiratoire.

• 1- Appareil utilisable– Seuls les DSA à onde biphasique et adaptés pour ce type d’utilisation pourront être utilisés.

• 2- Procédure– Chez l’enfant de 1 à 8 ans, après avoir reconnu les signes de l’arrêt cardiorespiratoire,– réaliser au moins 1 min de RCP de l’enfant et alerter les secours, le secouriste mettra en

oeuvre le DSA.• 3- Electrodes

– utiliser des électrodes pédiatriques spécifiques– La position de ces électrodes doit être conforme aux recommandations du fabricant de

l’appareil.

• N. B. : En l’absence inopinée d’électrodes « enfant » et dans un but de sauvetage, les secouristes pourront utiliser des électrodes « adultes » pour réaliser une défibrillation semi-automatique chez l’enfant, les électrodes seront placées sur la face antérieure du thorax.

• Chez le petit enfant, si les électrodes risquent de se toucher ou de se chevaucher, le secouriste placera une électrode sur la face antérieure du thorax et une électrode au milieu du dos, entre les deux omoplates.



• Informations à transmettre au médecin du SMUR :



Y a-t-il eu choc

du DSA

Il y a eu au moins 2

séquences

d’analyse

Plus de 2

séquences

d’analyses

Intubation

oro-trachéale

+ RCP

spécialisée

relancer

une analyse

DSA

Pas de choc

indiqué

Choc(s) DSA

oui

non

L’Arrêt cardiaque L’Arrêt cardiaque L’Arrêt cardiaque L’Arrêt cardiaque


•• TRANSMISSIONS DES DONNEES :TRANSMISSIONS DES DONNEES :– Orale : au médecin qui se présente sur l’intervention �� nombre de chocs

– Ecrite : grâce à la rédaction de la fiche post opérationnelle et de la feuille bilan

– Informatique : grâce à la lecture de la disquette du DSA par le service SSSM du SDIS 14.

– Directeur du SAMU

Premières ConclusionsPremières Conclusions

�� il faut une formation à la DSAil faut une formation à la DSA� Les A.C. sont dus le plus souvent à un trouble du rythme

� La défibrillation précoce sauve des vies

� MAIS, n’oublions pas les autres maillons de la

chaîne de survie

– Savoir alerter, diffuser au15

– Connaître la R.C.P. ( pour tous les premiers témoins )

� Avenir : Défibrillateur automatique et formation du

public

Arrêt cardiaque : 4° maillonRCP spécialisée

• Electrocardioscope : analyse du rythme• Choc électrique Externe

– Indiqué si FV ou TV voire torsade de pointe• 2 à 4 j/kg chez l’enfant• 260 j 1° choc• 300 j • 360 j

– Inutile sur tout autre rythme– Pratiquer en 1° intention

Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée ou RCP spécialisée


• Contrôle des VAS : IOT – Protection des VA– FiO2 =1 Fc = 10 à 12 c/min Vt = 10 ml/kg– abord de sauvetage pour adrénaline (x 2)

– NB: Pas d'alternance compression thoracique / insufflation

– Intubation difficile : Eichmann ou fast-trach

• Voie veineuse :– périphérique gros calibre 1° intention

– Rarement centrale (éviter)

• Trans-osseuse chez l’enfant mais possible aussi chez l’adulte


THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSETHERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

•• Remplissage obligatoireRemplissage obligatoire

–– AC = Hypo volémieAC = Hypo volémie �� 500 ml de 500 ml de

cristalloïdescristalloïdes

•• Pas de glucosés : hyperglycémie Pas de glucosés : hyperglycémie

cérébrale & hypoxie cérébrale & hypoxie �� acidose acidose

cérébralecérébrale


Adrénaline : médicament de base vasoconstricteur

– augmente l'efficacité du MCE– augmente le débit coronarien– augmente le débit cérébral

• Voie : IVD transosseuse ou intra trachéale (5 mg)

1 mg toutes les 3 minutes IVD

ou

3 mg toutes les 5 minutes IVD

• Chez l’enfant: 0,01 à 0,2 mg/Kg en diluant au 1/10°DOSES initiales :

– IV :10 γ/kg dilution 1/10000° = 0,1 ml/kg IVD : soit 1 ampoule de 1 ml dilué dans 9cc sérum phi IVD

– Intra trachéal : 100 γ/kg = dilution 1/1000e = 0,1 ml/kgDOSES SUIVANTES : 1 ml/10 kg soit 100γ/kg

RENOUVELER LES DOSES TOUTES LES 3 MINUTES


Bicarbonates 84°/°°Bicarbonates 84°/°°

•• Aucune étude n'a montré l'efficacité des Aucune étude n'a montré l'efficacité des

alcalinisants (acidose tissulaire)alcalinisants (acidose tissulaire)

3 indications à 1 mEq/ kg/10 minutes3 indications à 1 mEq/ kg/10 minutes (5 (5

amp)amp)

-- acidose métabolique préexistanteacidose métabolique préexistante

-- hyperkaliémiehyperkaliémie

-- arrêt prolongé > 10 minutesarrêt prolongé > 10 minutes

Les antiarythmiques (FVLes antiarythmiques (FV--TV)TV)

•• +++Amiodarone CORDARONE (AAR classe 3)+++:+++Amiodarone CORDARONE (AAR classe 3)+++:

–– 300 mg IV puis 150 mg (efficacité démontrée) : en 300 mg IV puis 150 mg (efficacité démontrée) : en

cas de fibrillation rebelle aux CEEcas de fibrillation rebelle aux CEE

• lidocaïne XYLOCAINE : 1,5 mg Kg-1 Bolus IV/10‘

(efficacité non démontrée)


•• Atropine : Atropine :

–– BolusBolus 1 mg IVD ou 1 mg IVD ou intraintra--trachéaletrachéale (bradycardie)(bradycardie)

–– BolusBolus 3 mg IVD associé à l’adrénaline en cas d’asystolie3 mg IVD associé à l’adrénaline en cas d’asystolie

•• Chlorure Calcium :Chlorure Calcium :

– réservé aux intoxications par inhibiteurs calciques

– 10 ml IVD = 1 gramme

•• IsuprelIsuprel ::

–– réservé aux BAV 3 & torsade de pointeréservé aux BAV 3 & torsade de pointe

–– 5 ampoules dans 250 ml Glucosé 5%5 ampoules dans 250 ml Glucosé 5%

•• EESEES = réservé aux bradycardies extrêmes & BAV 3= réservé aux bradycardies extrêmes & BAV 3


• Nouvelles thérapeutiques?– Vasopressine :

• à l’étude actuellement / comparaison adrénaline seule versus adrénaline + vasopressine (PHRC (Lyon) au SAMU Caen depuis 2004)

• 40 UI IVD– Hypothermie 33° 24 h dés la reprise d’une activité cardiaque (à l’étude au SAMU & service réanimation médicale du CHU de Caen depuis 2004)

– Thrombolyse



• Monitorage:– Electrocardioscope– SPO²– Pression artérielle– ETCO² :

• surveillance de l’intubation• Pronostic de l’ACR (péjoratif si < 10 mm hg) si > 10 mm hg pronostic??

– Objectif : Normoxie normocapnie, pas d’hyperthermie, pas d’hyperglycémie

ARRET DE LA RCP?

• Délai entre l’ACR & le début de RCP

• Absence de RCP avant l’arrivée du SMUR

• Lieu conditions climatiques hypothermie noyade

• Age autonomie (adulte enfant personne agée?)

• Etat neurologique +

• Prise de toxiques : barbituriques

• ATCD (néoplasie état grabataire…)

• Rythme enregistré à l’arrivée du SMUR : asystolie associé à une mydriase aréactive …

Il n’y a pas un argument pour arrêter la réa; il faut prendre en compte l’ensemble de ces arguments

Consensus : Asystolie de plus de 30 minutes à

température normale après réanimation spécialisée



Amélioration du MCE & Ventilation• Compression et insufflation synchrones chez le patient intubé

• Compression abdominale intermittente (patient intubé , intra-hospitalier)

• Compression décompression active « ACD » par la VENTOUSE (cardiopompe) : amélioration significative du débit coronaire & cérébral

• Valve d'occlusion inspiratoire


Amélioration du MCE & Ventilation

• Ballon d'occlusion intra-aortiquePermet d'augmenter les pressions de perfusion coronaire et cérébrale : n'a été utilisée que dans 2 cas chez l'homme.

• Massage cardiaque interne mini-invasif(une étude multicentrique de survie est en cours)

• Autopulse ACR (Zoll) (nouveau)

RCP : MCE + VA ;

Coup de poing sternal3 CEE : 200 j , 300 j & 360 j

Pouls rythme ?

GES

Voie Vx & IOT

Adrénaline 1 mg IVD/3min

Puis 3 à 5 mg/3 min si échec

Pouls rythme ?

CEE : 3x 360 j

Pouls rythmePouls rythme ??

Amiodarone 300 mg IVD

Pouls rythme ?

CEECEE : 3x 360 j: 3x 360 j

HCO3- 84 %° 1meq/kg t = 10 min

AsystolieAESP

AsystolieAESP

AsystolieAESP

AsystolieAESP

Algorithme de traitement Algorithme de traitement Algorithme de traitement Algorithme de traitement

en cas de FV ou TVen cas de FV ou TVen cas de FV ou TVen cas de FV ou TV

RCP : GES MCE VA

Eliminer une FV Vérifier électrodes

IOT + Voie Vx…

Adrénaline 3 mg IV / 3 minPuis 5 mg/3 min

Pouls rythmeRCP

HCO3- IV 1 meq/kg

Pouls rythmeRCP

Algorithme de traitement en cas d’asystolieAlgorithme de traitement en cas d’asystolieAlgorithme de traitement en cas d’asystolieAlgorithme de traitement en cas d’asystolie

Si FV Si FV Si FV Si FV �� CEECEECEECEE

RCP : GES & MCE VA

IOT & Voie Vx

Rechercher une étiologie particulières:Hypovolémie

Pneumothorax

Tamponade

Intox Med Cardiotropes

Hyperkaliémie & acidose

EP IDM massif

Hypothermie

Adrénaline 1 mg /3 min

Pouls rythme RCP

Atropine si bradycardie

1 mg IV

Pouls rythme RCP

HCO3- IV 1 meq/kg IVD

Pouls rythme RCP

Algorithme de Algorithme de Algorithme de Algorithme de

traitement d’une traitement d’une traitement d’une traitement d’une

activité électrique activité électrique activité électrique activité électrique

sans poulssans poulssans poulssans pouls

• Hyperkaliémie & hypokaliémie• Acidose métabolique

• Embolie pulmonaire• Dissection aortique• Etat de choc, en particulier

hypovolémique• Hypothermie

Causes métaboliquesCauses circulatoires

• Accident vasculaire cérébral• Hémorragie méningée• Hématome extra ou sous-dural,

notamment d'origine traumatique• Dépression des centres respiratoires

d'origine médicamenteuses (erreurs de prescription)

• tentatives de suicide…) ou par intoxication à l'héroïne

• Syndrome du QT long• Syndrome de Wolff-Parkinson-White• Syndrome de Brugada• Tachycardie ou fibrillation ventriculaire

primitives

Causes neurologiquesCauses rythmiques

• Obstruction laryngée par un corps étranger

• Pneumothorax• Etat de mal asthmatique• Noyade

• Infarctus du myocarde• Spasme coronaire • Naissance anormale des coronaires• Cardiomyopathie hypertrophique,

obstructive ou non obstructive• Cardiomyopathie dilatée, primitive ou

secondaire• Myocardite• Tamponnade• Cardiopathies valvulaires acquises

Causes respiratoiresCauses cardiaques

ETIOLOGIES DES ARRETS CARDIAQUES

Arrêt Cardiaque Prise en charge médicalisée : conduite à tenir

Arrivée sur les lieux :• Diagnostic clinique d’ACR confirmé• Secouristes : poursuivent la RCP • 3 acteurs : médecin, IDE ou IADE, aide(s)• Mise en condition :

– Aide : pose les électrodes du scope-Def : permet la reconnaissance du rythme cardiaque et décide de l’attitude thérapeutique;

– Médecin : à la tête pour Intubation Oro-Trachéale– IDE ou IADE : voie Vx périphérique– Aide : préparation adrénaline 1 ampoule de 5 mg

• Diagnostic ECG : fibrillation? Asystolie? AESP?


• Si fibrillation :– 3 CEE d’énergie croissante…– Algorithme de FV

• En cas d’Asystolie ou d’AESP :– Contrôle des voies aériennes

• Voie trachéale pour l’adrénaline– Voie Veineuse

• Adrénaline • HCO3-• Atropine = bolus de 3 mg (asystolie)

– Adrénaline– Alcalinisation (T = 10 min d’ACR)…– Algorithme de prise en charge selon l’étiologie


ConclusionsConclusions• Formation aux secourismes :

– la chaîne de survie:• alerte RCP DSA

• RCP spécialisé

• La défibrillation précoce sauve des vies– Les A.C. sont dus le plus souvent à un trouble du rythme

– Intérêt du DSA et bientôt des défibrillateurs automatiques

• Intervention médicale rapide

• Thérapeutique

QUESTIONSQUESTIONSQUESTIONSQUESTIONS

prise en charge de l’arrêt cardiaque -...

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