Community projecten inBachelorthema

PRIS: Propofol Infusie Syndroom of PropofolInfectie Syndroom?Tim Both,1 Anneloes Goedhart,1 Laila van der Helm,1 Gijs van der Veen,1 Jessica Willems,1 Jan Klein2

Inleiding

Sinds de publicatie van het rapport ‘Toerr is human’ is er veel aandacht voorpatientveiligheid wereldwijd.1 De Raadvan de Europese Unie heeft aanbevolenom patientveiligheid op te nemen in na-tionale gezondheidsbeleid en -program-ma’s.2 Uit Nederlands onderzoek blijktdat in 2004 bij 2,3% van de opgenomenpatienten sprake was van potentieel ver-mijdbare schade.3 Naar aanleiding vandit onderzoek is het patientveiligheids-programma ‘Voorkom schade, werk vei-lig’ geıntroduceerd met als doel de mo-gelijk vermijdbare schade in de Neder-landse ziekenhuizen terugbrengen met50%, door ondermeer het voorkomenvan lijnsepsis en verbetering van hetklaarmaken en toediening van alle ge-neesmiddelen die worden geınjecteerd(bijv. intraveneus).4

In 2008 werden zeven patienten in hetHavenziekenhuis na een operatie ziek alsgevolg van contaminatie van het toege-diende anestheticum propofol.5,6 Bijtwee patienten werden gram-negatievebacterien gevonden. In de literatuur zijneveneens casussen beschreven van pro-pofol gecontamineerd met gram-nega-tieve bacterien. Propofol is een zeer lipi-denrijke emulsie die gevoelig is voorcontaminatie. Behalve op de operatieka-mer (OK) wordt propofol ook op de In-tensive Care Unit (ICU) toegepast. Alssedativum wordt het hier vaak gedu-rende langere periode toegediend danop de OK. Een ‘beruchte’ complicatie bijgebruik van propofol op de ICU is hetpropofol infusie syndroom (PRIS). In de

literatuur wordt niet of nauwelijks ge-rapporteerd over gecontamineerde pro-pofol op de ICU. Hierbij speelt de vraagop in hoeverre PRIS en contaminatietwee aparte ziekte-entiteiten zijn.

Het doel van dit community project isdan ook te onderzoeken of er overeen-komsten zijn in de symptomatologie tus-sen PRIS en infusie van gecontamineerdepropofol. Wordt PRIS mogelijk veroor-zaakt door de toediening van geconta-mineerde propofol? Daarnaast hebbenwe gekeken naar de micro-organismendie propofol kunnen contamineren en ofde beschreven casus uit het Havenzie-kenhuis ook daadwerkelijk het beeld vaneen gram-negatieve sepsis vertoonden,aangezien dit slechts in twee gevallenmet een bloedkweek bevestigd is.

Methode

Op Pubmed werd gezocht naar case-re-ports van PRIS, met behulp waarvan eentijdspad werd gemaakt voor de sympto-men specifiek voor PRIS. Ook voor desymptomen veroorzaakt door infusie vangecontamineerde propofol werd eentijdspad gemaakt. In de literatuur is ge-zocht naar een casus met een, voorgram-negatieve sepsis, karakteristiekbeloop. Hiermee kan een vergelijkingworden gemaakt met de beschreven ca-sussen uit het Havenziekenhuis. Inter-views werden gehouden met professio-nals die betrokken waren bij het incidentdan wel het onderzoek naar de oorzaakvan de gecontamineerde propofol in hetHavenziekenhuis (prof. dr. J. Klein, anes-thesioloog; dr. M. Klimek, IC-arts; en dr.M.C. Vos, arts-microbiologe).

Resultaten

Beloop Propofol Infusie Syndroom(PRIS)Uit de analyse van 22 case-reports7-20

blijkt het bij PRIS te gaan om een vastecombinatie van symptomen. In 70% vande gevallen komen metabole acidose,rhabdomyolyse en hartproblemen vooren in minder dan 50% komen de symp-tomen nierfalen, hyperkaliemie en hy-perlipidemie voor. De symptomen tradengemiddeld 3,2 dagen na het starten metpropofol op, met een spreiding van eentot zes dagen. In figuur 1 worden desymptomen in de loop van de tijd weer-gegeven waarbij dag 1 de eerste dag metsymptomen is. Alle symptomen piekenop dag een. Hartproblemen piekentweemaal; op dag 1, verklaard door rit-mestoornissen, en op dag 3, veroorzaaktdoor hartfalen.

Beloop van gram-negatieve sepsisEen gram-negatieve sepsis houdt in datde patient voldoet aan meer dan tweecriteria van het systemische inflamma-toire respons syndroom (SIRS) met eenbewezen infectie met een gram-nega-tieve bacterie. De sepsis verloopt meest-al acuut en heftig. Binnen 24 uur ont-wikkelen patienten koude rillingen,koorts, hypotensie en tachycardie.Inadequate behandeling, resulteert inmulti-orgaanfalen met betrokkenheidvan vooral de nieren, lever, hart en her-senen.

Beloop van gecontamineerde propofolinfusie en situatie HavenziekenhuisVolgens de professionals in het Haven-ziekenhuis kregen alle patienten tekenenvan een gram-negatieve sepsis. Als reac-tie hierop zijn kweken afgenomen bij depatienten en allerlei bronnen. In tabel 1worden de klinische gegevens van de

Forum

1 Geneeskunde Bachelorjaar 3 2010-2011, ErasmusMC, Rotterdam

2 Sectie Bedrijfsvoering van Zorgorganisaties, BMG,Erasmus Universiteit Rotterdam

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 1 forum - pagina 14 / www.tsg.bsl.nl

patienten samengevat. Allen hadden hetSIRS. Na afname van bloedkweken werdempirische antibiotica behandeling ge-start, waarop alle patienten goed rea-geerden.

Ook in een aangebroken propofolam-pul, opzuignaald en een infuusspuit ge-vuld met propofol werden genetischidentieke Klebsiella pneumonae en Ser-ratia marcescens bacterien aangetoond.Fouten in aseptische voorbereiding enhandelen die door de onderzoekers wer-den opgemerkt, zijn waarschijnlijk deoorzaak geweest van de contaminatievan propofol. Wat de bron is geweest vande contaminatie is echter niet uit het on-derzoek naar voren gekomen.2

PRIS vs contaminatie vs gram-negatievesepsisTabel 2 is een overzicht van de sympto-men die voorkomen bij PRIS, gecontami-neerde propofol en een gram-negatievesepsis. Nierfalen, hyperthermie/hypo-thermie, tachycardie, hypotensie enmulti-orgaan falen komen voor bij alle-drie. Metabole acidose wordt gevondenbij PRIS en propofol contaminatie. Rhab-domyolyse komt bij bijna alle PRIS-patienten voor en kan mogelijk het on-derscheid maken tussen PRIS en symp-tomen van propofol contaminatie. Hy-perkaliemie en ECG-afwijkingen kwamenmaar bij de helft van de PRIS-patientenvoor en zullen dus minder sensitief zijnom het eventuele verschil te maken. Op

basis van de case-reports over PRIS kanniet worden vastgesteld of er sprake wasvan SIRS. Dit is wel aannemelijk aange-zien er multi-orgaanfalen ontstaat.

Discussie

PRIS versus gecontamineerde propofolEr bestaat de gedachte dat PRIS veroor-zaakt zou kunnen worden door geconta-mineerde propofol. Zowel bij PRIS als bijsepsis door gecontamineerde propofolkan er in het beginstadium sprake zijnvan ritmestoornissen en hypotensie. Uit-eindelijk kunnen beide ziektebeelden re-sulteren in multi-orgaanfalen. Uit onze

Forum

Tabel 1 Symptomen patienten Havenziekenhuis

Symptoom Patienten

1 2 3 4 5 6 7

Metabole acidose + + - + + - -Creatinine verhoogd - + + + + + -Leverenzymen verhoogd + + + + + + +Hyperthermie/hypothermie + + + + + ? -Tachycardie + + - + + ? +Tachypnoe ? ? ? ? ? ? ?Leukocytopenie/leukocytose + + + + + + +Hypotensie + + + + + - -Positieve bloedkweek* - - - + + - -SIRS + + + + + + +

Multi-orgaanfalen + + + + + + +

Verbetering na antibiotica + + + + + + +

*bloedkweken positief voor een genetisch identieke Klebsiella pneumoniae en bij een patient tevens positief voor Serratia marcescens

16

14

12

10

8

6

4

2

0

dag 0 dag 1 dag 2

Tijd (dagen)

Aan

tal c

asu

ssen

dag 3 dag 4 dag 5

metabole acidose

Nierfalen

rhabdomyolyse

hartproblemen

hyperkaliemie

hyperlipidemie

Figuur 1 Incidentie symptomen bij PRIS

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 1 forum - pagina 15 / www.tsg.bsl.nl

analyse komen echter een aantal ver-schillen naar voren. In het geval van PRISzijn rhabdomyolyse, hyperkaliemie eneen metabole acidose de eerste ver-schijnselen. Deze symptomen komenniet voor bij patienten die gecontami-neerde propofol hebben gekregen. Zijvertoonden als eerste symptomenkoorts, koude rillingen en andere criteriadie bij SIRS horen. Daarbij komt dat PRISwaarschijnlijk alleen optreedt bij patien-ten die vooraf al ziek zijn of mitochon-driale vetstofwisselingsstoornissen heb-ben. PRIS ontstaat na een langere pe-riode van behandeling met propofol, ter-wijl na toediening van met bacteriengecontamineerde propofol patientenmeestal binnen enkele uren sepsis ont-wikkelen.

Een tweede verschil zit in de kweek-uitslagen. In de bloed- en urinekwekenwordt bij PRIS geen micro-organismenaangetroffen. Bij contaminatie van pro-pofol zou dit doorgaans wel het gevalmoeten zijn, al kunnen de symptomenook door endotoxines van bacterienworden veroorzaakt. Hieruit volgt ookhet laatste verschil, de effectiviteit vanantibiotica. Bij PRIS is antibiotica niet ef-fectief. Behandeling van PRIS berust ophet stoppen van propofol toediening ensymptoombestrijding.

LimitatiesDe eerste limitatie is de beperkte ver-melding van de klinische gegevens vande patienten. In zowel de case-reportsover PRIS als de gegevens van het Ha-venziekenhuis ontbreekt er informatie.Dit maakt het moeilijk om conclusies tetrekken. Niet elk case-report vermeldtalle klinische informatie (aanwezigheidvan symptomen of labwaarden), waar-

door een vergelijking maken erg lastigwordt. Ook het tijdsbeloop van de symp-tomen wordt slecht aangegeven. Detweede limitatie is de case-mix. Binnende case-reports van PRIS patienten ziteen sterke variatie in het onderliggendlijden. Dit maakt het moeilijk om eeneenduidige conclusie te trekken. Delaatste limitatie is dat er mogelijk eenonderrapportage is in de incidentie vaninfusie met gecontamineerde propofol.Contaminatie impliceert namelijk dat eronvoldoende aseptisch is gewerkt en ditschaadt de naam van een ziekenhuis.Daarom is het makkelijker voor de artsen het ziekenhuis als er gesproken wordtvan PRIS in plaats van contaminatie vanpropofol.

AanbevelingenGezien de vergelijkbare klinische symp-tomen, kan het moeilijk zijn om in eenvroeg stadium onderscheid te makentussen PRIS en infusie van gecontami-neerde propofol. Wij raden het daaromaan om altijd breed te blijven denken.Voorkomen is beter dan genezen, houdtde propofol dus schoon. Volgens Lorenzet al.21 zijn aangepaste procedures nietnodig en is gewone handhygiene vol-doende om contaminatie te voorkomen.

Literatuur

1. Committee on Quality of Health Care in

America, Institute of Medicine. To Err Is

Human: Building a Safer Health System.

Washington D.C.: National Academy

Press, 2000.

2. Commissie van de Europese Gemeen-

schappen. Aanbeveling van de Raad

betreffende patientveiligheid, met inbe-

grip van de preventie en bestrijding van

zorginfecties. COM(2008) 837. Brussel:

Europese Commissie, 2009.

3. Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF,

Wagner C. Onbedoelde schade in Neder-

landse ziekenhuizen: dossieronderzoek

van ziekenhuisopnames in 2004. Amster-

dam: EMGO, 2007.

4. www.vmszorg.nl/10-Themas/High-risk-

medicatie. Geraadpleegd: 01 November

2011.

5. Klein J, Huisman I, Menon AG et al.

Postoperatieve infectie door gecontami-

neerde propofol. Ned Tijdschr Geneeskd

2010;154:A767

6. Muller AE, Huisman I, Roos PJ et al. Out-

break of severe sepsis due to contamina-

ted propofol: lessons to learn. J Hosp Inf

2010;76:225-30

7. Blum JM, Brunsvold ME. Non-acidotic

propofol infusion syndrome. Br J Anaesth

2009;103: 617-18.

8. Cremer OL, Moons KGM, Bouman EAC et

al. Long-term propofol infusion and car-

diac failure in adult head-injured patients.

Lancet 2001;357:117-8.

9. Cremer OL. The propofol infusion syn-

drome: more puzzling evidence on a

complex and poorly characterized disor-

der. Crit Care 2009;13:1012.

10. Diedrich DA, Brown DR. Propofol infusion

syndrome in the ICU. J Intensive Care Med

2011:26; 59-72.

11. Jorens PG, Van den Eynden GG. Propofol

infusion syndrome with arrhytmia, myo-

cardial fat accumulation and cardiac fai-

lure. Am J Cardiol. 2009;104:1160-2.

12. Merz TM, Regli B, Rothen HU, Felleiter P.

Propofol infusion syndrome – a fatal case

at a low infusion rate. Anasth Analg 2006;

103:1050.

13. Orsini J, Nadkarni A, Chen, J, Cohen N.

Propofol infusion syndrome: Case report

and literature review. Am J Health-Syst

Pharm 2009;66:908-15.

14. Rosen DJ, Nicoara A, Koshy N, Wedder-

burn RV. Too much of a good thing? Tra-

cing the history of the propofol infusion

syndrome. J Trauma 2007;63:443-7.

15. Sammartino M, Garra R, Sbaraglia F,

Papacci P. Propofol overdose in a preterm

baby: may propofol infusion syndrome

arise in two hours? Pediatr Anesth 2010:

20;973-4

16. Vernooy K, Delhaas T, Cremer OL et al.

Electrocardio-graphic changes predicting

sudden death in propofol-related infusion

syndrome. Heart Rhythm 2006;3:131-7.

Forum

Tabel 2 Vergelijking symptomen tussen PRIS, gecontamineerde propofol en gram-negatievesepsis

Symptomen PRIS Contaminatie propofol gram-negatieve sepsis

Metabole acidose + + -Nierfalen + + +Rhabdomyolyse + ? -ECG-afwijkingen + ? +/-Hyperkaliemie + ? -Hyperthermie/hypothermie +/- + +Tachycardie + + +Tachypnoe ? + +Leukocytopenie/leukocytose ? + +Hypotensie + + +

Positieve bloedkweek - +/- +SIRS ? + +Multi-orgaan fallen + + +

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 1 forum - pagina 16 / www.tsg.bsl.nl

17. Zaccheo MM, Bucher DH. Propofol infu-

sion syndrome: a rare complication with

potentially fatal results. Crit Care Nurse

2008;28:18-26.

18. Perrier ND, Baerga-Varela Y, Murray MJ.

Death related to propofol use in an adult

patient. Crit Care Med 2000;28:3071-4.

19. Stelow EB, Johari VP, Smith SA, Crosson

JT, Apple FS. Propofol-associated rhab-

domyolysis with cardiac involvement in

adults: chemical and anatomic findings.

Clin Chem 2000;46: 577-81.

20. Zarovnaya EL, Jobst BC, Harris BT. Propo-

fol-associated fatal myocardial failure and

rhabdomyolyse in an adult with status

epilepticus. Epilepsia 2007;48;1002-6.

21. Lorenz IH, Kolbitsch C, Lass-Florl C, Gritz-

nig I, Vollert B, Lingnau W, Moser PL,

Benzer A. Routine handling of propofol

prevents contamination as effectively as

does strict adherence to the manufactu-

rer’s recommendations. Can J Anesth

2002;49:347-52.

CorrespondentieadresProf. Dr. J. Klein, e-mail:j.klein@bmg.eur.nl

Community projecten inBachelorthema

FIT010: programma voor het terugdringen vanovergewicht bij kinderenKim Fabricius,1 Carolien de Heer,1 Gerdie de Jong,1 Anne van Rooijen,1 Sjoerd Vredebregt,1 Kathleen Paal2

Inleiding

Een interventie gericht op het terugdrin-gen van overgewicht en obesitas bij kin-deren in de leeftijdscategorie van 6-12jaar is het FIT 0101 programma, ont-wikkeld door MoveDis voedings- & be-wegingspraktijk in Rotterdam-Zuid(www.movedis.nl). Dit programma be-oogt het veranderen van de leefstijl vandeze kinderen door middel van een mul-tidisciplinaire aanpak: fysieke trainingenmet een kinderfysiotherapeut, psycholo-gische ondersteuning door een orthope-dagoog en voedingsadviezen van eendietist. Gedurende 12 weken krijgen dekinderen, in groepjes van acht, 2 keer/week sportles. Daarnaast krijgen alledeelnemers (de kinderen en/of hunouders) elke week een les van een dietistof orthopedagoog. Deze lessen hebbenals doelstelling het vergroten van inzichtin het eetpatroon, het maken van goedekeuzes in voeding en het geven vanhandvatten om met moeilijke situatiesom te gaan.

Het programma heeft de afgelopentwee jaar gelopen. Een groot gedeeltevan de kinderen maakten het FIT 0101

programma niet af en de opkomst op deterugkomdagen was matig, wat eengoede follow-up in de weg staat en hetbereiken van een gezond gewicht. In op-dracht van MoveDis hebben wij in ditcommunity project onderzocht hoe hetprogramma nog effectiever kan worden.Hiervoor hebben wij de mogelijke invloedvan cultuur en van ouders op terugdrin-gen van overgewicht bij kinderen onder-zocht.

Methode

Om een antwoord te vinden op die vraagwerden ouders van deelnemers geınter-viewd. Hiervoor zijn twaalf vragen opge-steld met als doel de punten van hetprogramma aan het licht te brengen waarverbetering mogelijk is. Deze vragenlijstis telefonisch afgenomen bij Turkse enSurinaamse ouders van deelnemers aanFIT 0101. Uiteindelijk zijn er zevenouders van oud-deelnemers geınter-viewd. Naast de interviews is in de lite-ratuur gezocht wat reeds bekend is overhet onderwerp en is een dietiste van deDikke Vrienden Club geınterviewd en eenTurkse cultuurdeskundige over eetge-woonten, de opinie over overgewicht enlichaamsbeweging in de Turkse cultuur.

Resultaten en discussie

Over het algemeen waren de kinderen enhun ouders erg positief over FIT 0101,vooral over de sportlessen. Ze vinden dater meer van deze lessen aan het pro-gramma mogen worden toegevoegd, ookal omdat de kinderen met lotgenoten aanhet sporten waren en zij werden vanwegehun gewicht niet raar aangekeken, watenkelen aangaven als barriere om tesporten op een reguliere sportclub. Doordeze barriere gingen de kinderen na hetprogramma meestal niet door met spor-ten. Daarnaast was het voor sommigeouders financieel niet mogelijk om hetkind lid van een sportclub te laten wor-den. Er was behoefte om na het reguliereprogramma te blijven sporten bij FIT0101. Enkele kinderen vonden desportlessen niet motiverend genoeg.

De ouders waren eensgezind over deduur van het programma: drie maandenis niet lang genoeg om structurele ver-anderingen door te voeren. Als kinderenhet sporten net gingen waarderen washet programma afgelopen en werd er nietuit eigen initiatief doorgegaan met spor-ten. Verder zagen de ouders de terug-komdagen niet als onderdeel van hetprogramma waardoor deze vaak als on-belangrijk werden gezien. Voor de terug-komdagen waren de meeste onder-vraagde ouders weinig gemotiveerd, ze

Forum

1 Geneeskunde Bachelorjaar 3 2010-2011, ErasmusMC, Rotterdam

2 MoveDis voedings- & bewegingspraktijk,Rotterdam

tsg jaargang 90 / 2012 nummer 1 forum - pagina 17 / www.tsg.bsl.nl