Nama : Tissa Noveria Azusna

NPM : 1102012296

LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PROSTAT

LO 1.1 MAKROSKOPIK

Prostat adalah bagian sistem reproduksi pria yang mengelilingi urethra. Mengeluarkan semen yg membawa sperma. Ukurannya sebesar buah kenari. Bentuknya ovoid, ujung caudal disebut Apex prostata, bersandar pd serabut-2 medial M.Levator ani dan M.Levator Prostata.

Pada prostat dewasa, masih dapat dibedakan lobus lateralis kanan dan kiri yang menonjol yang saling dihub.oleh jar. musculo fibrous disebut Isthmus.

Biasanya pada prostat, di daerah uvula pada bibir posterior collum vesicae terjadi pembesaran prostat yg oleh para klinisi dianggap sbg : Hipertrofi median lobe.Ada 5 lobus yaitu

Lobus anterior : terletak didepan Urethra pars prostatica unsur kelenjar tidak berkembang embryologi : berasal dari dinding depan urethra pars prostatica.

Lobus lateral dextra dan sinistra: paling berkembang menjadi Benign prostat hyperplasia terletak sebelah lateral dari Urethra pars prostatica

Lobus medius : sinonim : Lobus medianus berkembang dari dinding posterior urethra pars prostatica terletak diatas Ductus ejakulatorius sering menjadi BPH

Lobus posterior : berkembang dari dinding dorsal urethra lobus posterior ini yang teraba pada rectal toucher bila membesar jadi Carsinoma.prostata. bagian prostat yg berhadapan dgn rectum terletak dibawah muara Ductus ejakulatorius

Pendarahan dari A.Vesicales inferior cabang dari A.iliaca interna. Plexus venosa prostatica menerima darah dari V. dorsalis penis dan mengalirkan ke V. iliaca interna.Persarafan prostat berasal dari Pleksus hipogastrikus inferior dan membentuk Pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh darah.

LO 1.2 MIKROSKOPIK

Prostat melingkari pangkal uretra yang keluar dari kandung kemih. Kelenjar tersebut merupakan kumpulan dari 30-50 kelenjar tubuloalveolar kompleks yang kecil-kecil, bermuara ke dalam uretra pars prostatika, melalui 15-30 saluran keluar kecil. Unsur-unsur kelenjar tersebar pada tiga daerah yang berlainan yang tersusun kurang lebih konsentris mengelilingi uretra. Kelenjar-kelenjar kecil terletak di mukosa dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar submukosa. Kelenjar utama terletak di bagian tepi dan merupakan bagian terbesar dari kelenjar. Keseluruhan kelenjar dibungkus oleh simpai fibroelasuk yang mengandung banyak serat otot polos di sebelah dalam dan kaya akan pleksus vena. Bagian-bagian kelenjar terbenam di dalam stroma padat yang di bagian tepi berlanjut pada simpai. Stromanya juga fibroelastik dan mengandung sejumlah berkas serat otot. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali, keduanya memiliki lumen yang lebar. Lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya selapis atau bertingkat dan ber-variasi dari silindris sampai kubis rendah, tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma banyak mengandung butir sekret dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidak teratur dan mirip tubuli sekretoris yang kecil.

Sekret prostat merupakan cairan seperti susu, bersifat agak alkali, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisin yang membantu pencairan semen.

Sekret juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada sajian, sekret terlihat sebagai massa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung badan-badan bulat atau bulat telur disebut konkremen prostat (korpora amilasea) yang merupakan kondensasi sekret yang mungkin mengalami perkapuran.

LI 2. FISIOLOGI PROSTAT

Kelenjar prostat mensekresi cairan encer seperti susu, yang mengandung ion sitrat, kalsium, dan ion fosfat, enzim pembeku, dan profibrinolisis. Selama pengisian, kelenjar prostat berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostat mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum, karena cairan vas deferens relatif asam akibat adanya asam sitrat dan hasil akhir metabolisme sperma, dan sebagai akibatnya, akan menghambat fertilisasi sperma. Sekret vagina juga bersifat asam (pH 3.5 – 4). Sperma tidak dapat bergerak optimal sampai pH sekitarnya meningkat kira – kira 6 – 6.5. Sehingga merupakan suatu kemungkinan bahwa cairan prostat menetralkan sifat asam dari cairan lainnya setelah ejakulasi dan juga meningkatkan motilitas dan fertilisasi sperma.

Kelenjar prostat secara relatif tetap kecil sepanjang masa kanak-kanak dan mulai tumbuh pada masa pubertas di bawah rangsangan testosteron. Kelenjar ini mencapai ukuran hampir tetap pada usia 20 tahun dan tetap dalam ukuran itu sampai pada usia kira-kira 50 tahun. Pada waktu tersebut, beberapa orang kelenjarnya mulai berinvolusi, bersamaan dengan penurunan pembentukan testosteron oleh testis. Sekali kelenjar prostat terjadi, sel-sel karsinogen biasanya dirangsang untuk tumbuh lebih cepat oleh testosteron, dan dihambat dengan pengangkatan testis, sehingga testosteron tidak dapat dibentuk lagi.

LI 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN BPH

LO 3.1 DEFINISI

Benigna Prostat Hiperplasi adalah perbesaran prostat, kelenjar prostat membesar, memanjang kearah depan ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urine, dapat mengakibatkan hidronefrosis dan hidroureter (Brunner & Suddarth, 2000)

Benigna Prostat Hiperplasi adalah pembesaran dari beberapa dari kelenjar ini yang mengakibatkan obstruksi urine (Mary Buradero dkk, 2000).

BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat (secara umum pada pria lebih tua dari 50 tahun) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinarius (Marilynn, E.D, 2000).

Hipertropi adalah pembesaran sel, sedangkan hiperplasi adalah pertambahan jumlah sel,sehingga terjadi pembentukan jaringan yang berlebihan. Benigna Prostat Hiperplasi adalah pembesaran kelenjar prostat, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih, yang mengakibatkan obstruksi urine (Poppy, 1998).

LO 3.2 ETIOLOGIHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia prostat tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang di duga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah :

1. Teori Dihidrotesteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.

2. Ketidakseimbangan antara estrogen – testosterone

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relative tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosterone relative meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proloferasi sel sel kelenjar prosta dengan cara meningkatkan sensitifitas sel sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih pajang sehingga massa prostat jadi lebih besar.

3. Interkasi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel sel stroma itu sendiri secara intakrin dan autokrin,serta mempengaruhi sel sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proloferasi sel sel epitel maupun sel stroma.

4. Berkurangnya kematian sel porstat

Program kematian sel (apotosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel sel disekitarnya kemudian di degradasi oleh enzim lisosom.Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laj proliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlha sel sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

Diduga hormone androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel setelah dilakukan kastrasi, terjai peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGFbeta berperan dalam proses apoptosis.

5. Teori sel stem

Untuk mengganti sel sel yang telah apoptosis, selalu dibentuk sel sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika hormone ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel

LO 3.3 KLASIFIKASI

LO 3.4 PATOFISIOLOGI

Derajat Colok dubur Sisa

I Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba

< 50 ml

II Penonjolan prostat jelas, batas atas mudah dicapai

50-100 ml

III Batas atas prostat tidak dapat diraba > 100 ml

IV retensi urin total

Menurut Syamsu Hidayat dan Wim De Jong tahun 1998, umumnya gangguan ini terjadi setelah usia pertengahan akibat perubahan hormonal. Bagian paling dalam prostat membesar dengan terbentuknya adenoma yang tersebar. Pembesaran adenoma progresif menekan atau mendesak jaringan prostat yang normal ke kapsula sejati yang menghasilkan kapsula bedah. Kapsula bedah ini menahan perluasannya dan adenoma cenderung tumbuh ke dalam menuju lumennya, yang membatasi pengeluaran urin.Akhirnya diperlukan peningkatan penekanan untuk mengosongkan kandung kemih. Serat-serat muskulus destrusor berespon hipertropi, yang menghasilkan trabekulasi di dalam kandung kemih. Pada beberapa kasus jika obsruksi keluar terlalu hebat, terjadi dekompensasi kandung kemih menjadi struktur yang flasid, berdilatasi dan sanggup berkontraksi secara efektif. Karena terdapat sisi urin, maka terdapat peningkatan infeksi dan batu kandung kemih.

Peningkatan tekanan balik dapat menyebabkan hidronefrosis. Retensi progresif bagi air, natrium, dan urea dapat menimbulkan edema hebat. Edema ini berespon cepat dengan drainage kateter. Diuresis paska operasi dapat terjadi pada pasien dengan edema hebat dan hidronefrosis setelah dihilangkan obstruksinya. Pada awalnya air, elekrolit, urin dan beban solut lainya meningkatkan diuresis ini, akhirnya kehilangan cairan yang progresif bias merusakkan kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan serta menahan air dan natrium akibat kehilangan cairan dan elekrolit yang berlebihan bisa menyebabkan hipovelemia. Menurut Mansjoer Arif tahun 2000 pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan pada traktus urinarius. Pada tahap awal terjadi pembesaran prostat sehingga terjadi perubahan fisiologis yang mengakibatkan resistensi uretra daerah prostat, leher vesika kemudian detrusor mengatasi dengan kontraksi lebih kuat. Akibatnya serat detrusor akan menjadi lebih tebal dan penonjolan serat detrusor ke dalam mukosa buli-buli akan terlihat sebagai balokbalok yang tampai (trabekulasi).

Dilihat dari dalam vesika dengan sitoskopi, mukosa vesika dapat menerobos keluar di antara serat detrusor sehingga terbentuk tonjolan mukosa yang apabila kecil dinamakan sakula dan apabila besar disebut diverkel. Fase penebalan detrusor adalah fase kompensasi yang apabila berlanjut detrusor akan menjadi lelah dan akhirnya akan mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk kontraksi, sehingga terjadi retensi urin total yang berlanjut pada hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

LO 3.5 EPIDEMIOLOGI

LO 3.6 DIAGNOSIS

1. ANAMNESIS Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pem-

bedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual

Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.

2. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

1. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)2. Adakah asimetris3. Adakah nodul pada prostate4. Apakah batas atas dapat diraba5. Sulcus medianus prostate6. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

a) Darah Ureum dan Kreatinin normal fungsi ginjal dan VU normal tidak ada

urolithiasis, Ca atau hiperplasia prostat berat Elektrolit Blood urea nitrogen Gula darah

b) Urin Kultur urin + sensitifitas test Sedimen

Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antara-nya: karsinoma buli-buli in situ atau striktura uretra, pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan. Untuk itu pada kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine, dan kalau terdapat 3 kecurigaan adanya karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter

c) PSA (Prostate Spesific Antigen) Prostate Specific Antigen (PSA) merupakan suatu glikoprotein protease yang diproduksi

dan disekresi oleh sel epitel prostat, yang merupakan tanda paling efektif untuk mengetahui adanya kanker prostat dan keadaanya meningkat pada BPH. Peningkatan PSA juga sebagai dari akibat colok dubur (DRE = Digital Rectal Examination), pemasangan kateter, sistoskopi, biospsi jarum, ultrasonografi trasnrectal Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate), bertambahnya umur dan retensi urin serta besarnya volume.

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Jika kadar PSA tinggi berarti:

Pertumbuhan volume prostat lebih cepat Keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek dan lebih mudah terjadinya

retensi urine akut. Pemasangan kateter, sistoskopi, biopsi jarum, ultrasonografi (Transrectal Ultrasound),

reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate)

Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun19. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahanlahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah:

40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml

Meskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Sebagian besar petunjuk yang disusun di berbagai negara merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH, meskipun dengan sarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien.

Tes PSA ini sebaiknya dilakukan setiap tahun sejak berumur 50 tahun, namun untuk pria yang memiliki riwayat penyakit kanker prostat atau orang keturunan Afrika-Amerika, tes PSA sebaiknya dimulai sejak umur 40 tahun.

d) Pemeriksaan fungsi ginjalObstruksi infravesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bawah

ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enam kali lebih banyak. Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar kreatinin serum10. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.

LO 3.7 MANIFESTASI KLINIS

Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.1) Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.Gejalanya ialah :

- Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy) - Pancaran miksi yang lemah (weak stream)- Miksi terputus (Intermittency)- Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)- Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu :

- Volume kelenjar periuretral- Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat- Kekuatan kontraksi otot detrusor-

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh.

Gejalanya ialah :

- Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)- Nokturia- Miksi sulit ditahan (Urgency)- Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :

- Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing- Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml- Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml.

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:

- Ringan : skor 0-7- Sedang : skor 8-19- Berat : skor 20-35

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain:

- Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan

- Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut

- Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan antikolinergik atau alfa adrenergik.

2) Gejala pada saluran kemih bagian atasKeluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi

antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

3) Gejala di luar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

Kriteria Pembesaran Prostat

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah :

a) Rektal gradingBerdasarkan penonjolan p1rostat ke dalam rektum :

Derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum Derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum Derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum Derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

b) Berdasarkan jumlah residual urine Derajat 1 : < 50 ml Derajat 2 : 50-100 ml Derajat 3 : >100 ml Derajat 4 : retensi urin total

c) Intra vesikal grading Derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet Derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter Derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter Derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

d) Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : Derajat 1 : kissing 1 cm Derajat 2 : kissing 2 cm Derajat 3 : kissing 3 cm Derajat 4 : kissing >3 cm

LO 3.8 DIAGNOSIS BANDING

1) Kelemahan Detrusor Kandung Kemih Kelainan medula spinalis Neuropatia diabetes mellitus Pasca bedah radikal di pelvis Farmakologik

2) Kandung Kemih Neuropati Kelainan neurologik Neuropati perifer Diabetes mellitus Alkoholisme Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

3) Obstruksi Fungsional Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan

relaksasi sfingter Ketidakstabilan detrusor

4) Kekakuan Leher Kandung Kemih Fibrosis

5) Resistensi Urethra yang Meningkat Hiperplasia prostat jinak atau ganas Kelainan yang menyumbatkan uretra Uretralitiasis Uretritis akut atau kronik

Striktur uretra Prostatitis akut atau kronis

LO 3.9 TATALAKSANA

1) Observasi (Watchful waiting)Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.

2) Medikamentosaa) Penghambat adrenergik α

Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha 1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang, sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan memperbaiki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan biasanya cepat teratasi.

Contoh obat yang dipakai:

A. Fenoksibenzamin (α- bloker non selektif) Farmokodinamik : karena sifat hambatan yang praktis irreversibel. Fenoksibenzamin dapat

dianggap bekerja dengan cara mengurangi jumlah adrenoreseptor α yang tersedia untuk dirangsang. Fenoksibenzamin memblok reseptor α 1 maupun α2 pada otot polos arteriol dan vena sehingga menimbulkan vasodilatasi dan venodilatasi.

Farmakokinetik : absorpsi dari saluran cerna hanya 20-30%. Waktu paruhnya kurang dari 24 jam, tetapi lama kerjanya bergantung juga pada kecepatan sintesis reseptor α.

Intoksikasi dan efek samping : yang utama adalah hipotensi ortostatik. Hambatan ejakulasi yang reversibel dapat terjadi akibat hambatan kontraksi otot polos vas deferens dan saluran ejakulasi.

Penggunaan terapi : sebagai kompensasi berkurangnya produksi testoteron, dibentuk lebih banyak enzim 5 – α reduktase yang mereduksi testoteron menjadi dihidrotestoteron (DHT) yang lebih aktif. Tetapi DHT merangsang pertumbuhan prostat. Obat ini dapat memperbaiki aliran urin dan mengurangi gejala-gejala akibat obstruksi prostat. Dosis 2x10 mg/hari. Pengobatan ini efektif untuk BPH tetapi karena efek samping yang ditimbulkan obat ini tidak lagi digunakan.

B. Prazosine, Terazosin, Tamzulosin dan Doxazosin (α1- bloker selektif)

Farmakodinamik : efeknya yang utama adalah hasil hambatan reseptor α1 pada otot polos arteriol dan vena, yang menimbulkan vaso- dan venodilatasi sehingga menurunkan resistensi perifer dan alir balik vena. Kelompok obat ini cenderung mempunyai efek yang baik terhadap lipid serum pada manusia, menurunkan kolesterol LDL dan trigliserid serta meningkatkan kadar kolesterol HDL.

Farmakokinetik : diabsorpsi dengan baik pada pemberian oral, terikat kuat pada protein plasma (terutama α1-glikoprotein), mengalami metabolisme yang ekstensif di hati, dan hanya sedikit yang dieksresi utuh melalui ginjal.

Efek samping : yang utama adalah fenomena dosis pertama, yakni hipotensi posturnal yang hebat dan sinkop yang terjadi 30-90 menit setelah pemberian dosis pertama. Efek samping yang paling sering berupa pusing (hipotensi postural), sakit kepala, ngantuk, palpitasi, edema perifer dan mual.

Penggunaan terapi : pemberian obat ini menyebabkan relaksasi otot-otot trigon dan sfingter di leher kandung kemih serta otot polos kelenjar prostat yang membesar, sehingga memperbaiki aliran urin serta gejala-gejala lain yang menyertai obstruksi prostat tersebut adalah 1-5 mg/hari.

b) FitoterapiKelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik dan

farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini juga disebut dengan “obat modern”. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek “watchfull waiting strategy”. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat.

Saw Palmetto Berry (SPB) yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.

Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :

Frekuensi nokturia → berkurang Aliran kencing → bertambah lancar Volume residu dikandung kencing → berkurang Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir → berkurang

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :

Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitasenzim

cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.

Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen), testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16 untuk gangguan “urinoir” dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens.

Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan.

3) Hormonal

Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan “menghabiskan” reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor “habis”maka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 mg s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 mg, 3 kali sehari.

Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah. Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.

Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua.

Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang bermakna.

Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor.

Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari Flutamide Medrogestone 15 mg2 kali/hari Anandron

Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat :

Mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid Menekan LH dan FSH, Menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk.

Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.

4) Operatifa) Prostatektomi terbuka

Retropubic infravesika (Terence millin) Keuntungan :

- Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal- Mortaliti rate rendah- Langsung melihat fossa prostat

- Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli- Perdarahan lebih mudah dirawat- Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila

membuka vesika.

Kerugian :

- Dapat memotong pleksus santorini- Mudah berdarah- Dapat terjadi osteitis pubis- Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal- Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari

dalam vesika

Komplikasi :

- Perdarahan- Infeksi- Osteitis pubis- Trombosis

Suprapubic transvesica/TVP (Freyer) Keuntungan :

- Baik untuk kelenjar besar- Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat- Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

Batu buli Batu ureter distal Divertikel Uretrokel Adanya sistsostomi

- Kerusakan spingter eksterna minimal

Kerugian :

- Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh

- Sulit pada orang gemuk- Sulit untuk kontrol perdarahan- Merusak mukosa kulit- Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi :

- Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck stenosis 4%)- Inkontinensia (<1%)- Perdarahan- Epididimo orchitis- Recurent (10 – 20%)- Carcinoma- Ejakulasi retrograde- Impotensi- Fimosis- Deep venous trombosis

TransperinealKeuntungan :

- Dapat langssung pada fossa prostat

- Pembuluh darah tampak lebih jelas- Mudah untuk pinggul sempit- Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :

- Impotensi- Inkontinensia- Bisa terkena rektum- Perdarahan hebat- Merusak diagframa urogenital

b) Endourologi Trans urethral resection (TUR)

Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR. Suatu penelitian menyebutkan bahwa hasil obyektif TUR meningkat dari 72% menjadi 88% dengan mengikutsertakan evaluasi urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152 pasien. Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%.Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi.Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin , membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.Keuntungan :

- Luka incisi tidak ada- Lama perawatan lebih pendek- Morbiditas dan mortalitas rendah- Prostat fibrous mudah diangkat- Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :

- Tehnik sulit- Resiko merusak uretra- Intoksikasi cairan

- Trauma spingter eksterna dan trigonum- Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar- Alat mahal- Ketrampilan khusus

Trans urethral incision of prostate (TUIP) Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

Pembedahan dengan laser (Laser Prostatectomy) - Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy (TULIP)- Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)- Teknik koagulasi

Keuntungan bedah laser ialah :

- Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi

- Teknik lebih sederhana- Waktu operasi lebih cepat- Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat- Tidak memerlukan terapi antikoagulan- Resiko impotensi tidak ada- Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian :

- Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional)

c) Invasif minimal Trans urethral microwave thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. Prinsip cara ini ialah memasang kateter semacam Foley dimana proximal dari balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan dengan gelombang mikro melalui kabel kecil yang berada didalam kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3 jam.

Dengan cara pengobatan ini dengan mempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira 50-60% perbaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini belum semuanya jelas, salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan prostat.

Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yang menggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini disebut dengan Trans

Urethral Microwave Treatment (TUMT). Sedangkan alat yang lain menggunakan radio capacitive frequency yang dapat memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C selama 3 jam (TURF). Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati dengan cara ini didapatkan hasil: perbaikan “symptom score” pada 79 penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita (60%) tetapi perbaikan pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55 penderita (50%). Cara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul.

Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang.

Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang “radio frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar

Trans urethral ballon dilatation (TUBD) Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan

melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan Franck 1930. Kemudian Deisting 1956 melakukan dengan dilator transuretral. Tetapi sebenarnya pelopor penggunaan balon adalah H.Joachus Burhenne yang mula-mula mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba di klinik.

Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian menyempurnakan tehnik Burhenne tersebut. Konsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakan agar uretra pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme:

- Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar- Kapsul prostat diregangkan- Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut- Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak

Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal, sebaiknya dilakukan dengan narkose. Balon mempunyai diameter 30 mm kemudian dengan alat dikembangkan sampai 4 atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber uretra menjadi 30 mm atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskan kembali kateter dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepas memutar kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang cystostomi dengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat sementara.

Trans urethral needle ablation (TUNA) Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan

ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.

Stent urethra dengan prostacath Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter

tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars

prostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif. Akhir-akhir ini dikembangkan juga stent yang dapat dipertahankan lebih lama, misalnya Porges Urospiral (Parker dkk.) atau Wallstent (Nording, A.L. Paulsen).

Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balon sampai mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.

LO 3.10 KOMPLIKASI

1) Dekompresi prostat : retensi urin sehingga pada akhir miksi ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih dan timbul rasa tak tuntas pada akhir miksi

2) Refluks vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal : akibat retensi kronik3) Infeksi 4) Hernia atau hemoroid : karena penderita harus selalu mengedan5) Bahu endapan di kandung kemih : karena terdapat sisa urin. Menambah keluhan iritasi dan menimbulkan

hematuria, dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.

LO 3.11 PROGNOSIS

o Dubia ad bonam

o Lebih dari 90°% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang dialaminya. Sekitar

10 – 20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.o Penelitian pun menunjukan bahwa pria dengan BPH yang tidak mendapatkan terapi, 31-55% mengalami

perburukan gejala dan hanya 1-5% yang berkembang menjadi komplikasi

LI 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PANDANGAN ISLAM TENTANG PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN KELAINAN SALURAN KEMIH LELAKI

Dalam batas-batas tertentu, mayoritas ulama memperbolehkan berobat kepada lawan jenis jika sekiranya yang sejenis tidak ada, dengan syarat ditunggui oleh mahram atau orang yang sejenis. Alasannya, karena berobat hukumnya hanya sunnah dan bersikap pasrah (tawakkal) dinilai sebagai suatu keutamaan (fadlilah). Ulama sepakat bahawa pembolehan yang diharamkan dalam keadaan darurat, termasuk pembolehan melihat aurat orang lain,ada batasnya yang secara umum ditegaskan dalam al-qur’an ( Q.S Al-baqarah : 173; Al-an’am :145 ;An-nahl : 115) dengan menjauhi kezaliman dan lewat batas.

Dalam pengobatan, kebolehan hanya pada bagian tubuh yang sangat diperlukan, karena itu, bagian tubuh yang lain yang tidak terkait langsung tetap berlaku ketentuan umum tidak boleh melihatnya. Namun, untuk meminimalisir batasan darurat dalam pemeriksaan oleh lawan jenis sebagai upaya sadd al-Dzari’at (menutup jalan untuk terlaksananya kejahatan), disarankan disertai mahram dan prioritas diobati oleh yang sejenis.