PEMERINTAH KOTA PALEMBANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARIJl. Panca Usaha Nomor 1, Kel. 5 Ulu I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan

Telepon: (0711) 514165, 519211, Faksimile: (0711) 519212, Kode Pos: 30254 E-mail: tu@rsudpbari.palembang.go.id, Website: www.rsudpbari.palembang.ac.id

SMF Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

VISUM ET REPERTUM

Pro: Justicia

Rahasia

No : .../.../Medrek/2015

Lampran : -

Perihal : Pemeriksaan jenazah a.n. MSY. TIARA KAMILA NURMAN

Pada hari ini, Senin tanggal tujuh Desember tahun Dua ribu lima belas pukul sembilan

belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, Bertempat di SMF Kedokteran

Forensik di Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari, melalui permintaan Visum et

Repertum dari pihak Kepolisian Daerah Sumatera Selatan Resort Kota Palembang No:.../

/VER/XII/2015/...

Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh:

dr. Binsar Silalahi, Sp. F, DFM, SH, selaku dokter forensik pada SMF kedokteran

Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari, dibantu oleh:

Dodi selaku petugas instalasi pemulasaraan jenazah dan dokter muda:

1. Okky Rizka Sesarina, S. Ked

2. N. Novi Kemala Sari, S. Ked

3. Ayu Ika Gustati Nurrahmah, S. Ked

4. Wika Hindria Ramadhani, S. Ked

5. Zulia Navira, S.Ked

6. Wendra Armansyah, S.Ked

Telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah, yang menurut permintaan Visum et

Repertum tertera sebagai berikut:

Nama : MSY. TIARA KAMILA NURMAN

Jenis Kelamis : Perempuan

Umur : 19 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Warganegara : Indonesia

Alamat : Jalan Air Padang No. 836 Rt 12 Rw 05 Komplek PU Kenten, Palembang

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

A. Pemeriksaan Luar :

1. Penutup : Kain putih garis-garis hitam selapis sepanjang tubuh

2. Pakaian dan perhiasan:

a. Pakaian : jaket berwarna merah muda di bawah punggung jenazah, baju kemeja

lengan panjang warna biru dengan list putih, kaus dalam warna hitam dengan tali

sejari, pakaian dalam (Bra) warna ungu, tali perban melingkar di kepala, pergelangan

tangan dan mata kaki, perban melingkar pada jari tengah tangan kiri, bidai mulai dari

paha atas sampai ujung kaki kiri di tutupi perban putih.

b. Perhiasan : tidak ada.

c. Aksesoris : ikat rambut berbentuk spiral warna cokelat.

3. Kulit : warna kuning langsat pucat, tato tidak ada.

4. Bulu-bulu :

a. Rambut hitam lurus panjang rata-rata tiga puluh sentimeter, lebat, tidak mudah

dicabut.

b. Alis mata warna hitam, lebat, panjang rata-rata dua koma lima sentimeter, sukar

dicabut.

c. Bulu mata warna hitam, lebat, panjang rata-rata nol koma delapan sentimeter, sukar

dicabut.

5. Lubang-lubang :

a. Mata : selaput dalam kelopak mata atas dan bawah berwarna putih pucat, selaput

bola mata bening, selaput pelangi warna cokelat, teleng mata diameter tiga milimeter.

b. Hidung : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa dari kedua lubang hidung.

c. Telinga : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa dari kedua lubang telinga.

d. Mulut : terbuka rata-rata satu sentimeter, tidak keluar apa-apa dari mulut, gigi geligi

berwarna putih lengkap, gigi teraba sampai geraham dua, gusi berwarna pucat.

e. Kemaluan : tidak keluar apa-apa dari kemaluan.

f. Dubur : tidak ada kelainan.

1. Tanda-tanda kematian:

a. Lebam mayat : ditemukan pada punggung kiri, berwarna keunguan, mudah hilang

pada penekanan.

b. Kaku mayat : ditemukan terdapat minimal pada mulut dan leher, mudah dilawan,

tidak ditemukan kaku mayat pada kedua lengan dan tungkai.

c. Pembusukan : tidak terlihat warna kulit berwarna kehijauan pada perut bawah kanan.

dr. Binsar Silalahi, Sp. F, DFM, SH

No. Reg: 34.1.1.607.2.12.082850

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARIJl. Panca Usaha Nomor 1, Kel. 5 Ulu I, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan

Telepon: (0711) 514165, 519211, Faksimile: (0711) 519212, Kode Pos: 30254 E-mail: tu@rsudpbari.palembang.go.id, Website: www.rsudpbari.palembang.ac.id

2. Luka-luka :

a. Pada lipat paha kiri, terdapat luka tidak beraturan, tepi tidak rata, panjang dua puluh

lima sentimeter dan lebar sembilan belas sentimeter dengan dasar yang robek, kulit,

fascia, otot, pembuluh darah, nadi dan vena.

b. Pada jari tengah tangan kiri, ruas pertama terdapat luka membujur bentuk elips, tepi

rata, sudut runcing-tumpul, panjang dua sentimeter.

c. Pada payudara kiri, tujuh sentimeter dari puting susu terdapat luka gores, panjang

lima sampai delapan sentimeter.

d. Pada pinggang kiri, terdapat luka membujur bentuk elips, panjang sepuluh sentimeter

dan lebar enam sentimeter.

e. Pada punggung kanan, sembilan sentimeter dari garis tengah tubuh, luka membujur

bentuk elips, tepi rata, sudut runcing-tumpul, panjang lima sentimeter dan lebar nol

koma lima sentimeter.

f. Pada tungkai kanan, lima belas sentimeter dari dengkul, terdapat luka bentuk bulat,

diameter nol koma lima sentimeter.

g. Pada tungkai kanan, pada mata kaki bagian dalam, terdapat luka gores membujur

buntuk elips, panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter.

h. Pada perut kiri bawah, tiga sentimeter dari pusar, luka gores, panjang dua sampai

lima sentimeter.

i. Pada perut kanan bawah, satu sentimeter dari pusar terdapat luka gores, panjang satu

sampai tiga sentimeter.

j. Pada leher sebelah kanan, terdapat luka memar dengan panjang dua sentimeter dan

lebar nol koma tujuh sentimeter.

k. Pada lengan kanan atas, tujuh sentimeter dari siku, terdapat luka memar dengan

panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter.

l. Pada lengan kanan bawah, dua sentimeter dari siku terdapat luka memar dengan

panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter.

m. Pada punggung kanan, sepuluh sentimeter dari garis tengah tubuh, terdapat luka

memar dengan panjang sembilan sentimeter dan lebar empat sentimeter.

n. Pada punggung kiri, pada garis tengah tubuh, terdapat luka memar seluas enam

sentimeter kali empat sentimeter.

o. Pada telapak kaki kanan, terdapat luka memar seluas satu koma lima sentimeter kali

nol koma tiga sentimeter.

3. Patah tulang : Patah tulang tertutup pada panggul kiri dan tulang paha kiri.

B. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

Kesimpulan: Sebab kematian karena luka tumpul pada panggul dan paha kiri yang mengenai

pembuluh darah besar sehingga menyebabkan perdarahan.

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan

lembar negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh…………

Dokter pemeriksa,

dr. Binsar Silalahi, Sp.F, DFM, SH

No. Reg: 34.1.1.607.2.12.082850

dr. Binsar Silalahi, Sp. F, DFM, SH

No. Reg: 34.1.1.607.2.12.082850