Principales opciones terapéuticas

Mi l R d í  G i hMisael Rodríguez GoicoecheaFIR 2

H U  Vi  d  l  NiH.U. Virgen de las Nieves

Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de Granada. Si te gusta, síguenos y menciónanos en Twiter: @ugcfarmaciagr

Plasmodium sppppLa malaria está causada por varias especies del parásito Plasmodium: Plasmodium: P. falciparumP   lP. ovaleP. vivaxP. malariaeP. knowlesi*

Epidemiologíap gDistribución:I id i       l    66  Incidencia: 300.000.000 casos anuales, con 660.000 muertes anualesP i  i i     i j       dé iPacientes: inmigrantes y viajeros a zonas endémicas.

Epidemiologíap g

Tasa de mortalidad:‐ Paludismo no complicado:  0,1%‐ Paludismo severo: 10‐20%, 99% si no se trata.

Ciclo biológicoCiclo biológico

Ciclo biológicoT i ióTransmisión:Mosquitos Anopheles spp.

Periodo de incubación: ‐ P. vivax, P. ovale hasta 9‐12 meses ‐ P. falciparum 14 ‐ 30 díasP. falciparum 14  30 días‐ P. malariae 35 díasP  knowlesi 7 10 días‐ P. knowlesi 7‐10 días

Principales síntomas de laPrincipales síntomas de la enfermedadFiebre, cansancio, dolor de cabeza, músculos y articulaciones  malestar digestivo  vómitos  pérdida de articulaciones, malestar digestivo, vómitos, pérdida de peso, plaquetopenia, hipoglucemia…

Paludismo severo:C   l i   h k  hi l i   úbi  Coma, convulsiones, shock, hipoglucemias súbitas, anemia normocítica, acidosis metabólica, hi it i  i fi i i   l  d   d  hiperparasitemia, insuficiencia renal aguda, sangrados espontáneos, hemoglobinuria…

Gama de tratamientosNo basados en artemisina:‐ Sulfadoxina‐pirimetamina + amodiaquina/cloroquinaSulfadoxina pirimetamina + amodiaquina/cloroquina‐ Quinina/quinidina + doxiciclina/clindamicina‐ Proguanil + atovaquona (Malarone)Basados en artemisina:‐ Artemeter + lumefantrina

A t t   di i / fl i / ld f i i i t i‐ Artesunato + amodiaquina/mefloquina/suldafoxina‐pirimetamina.‐ Dihidroartemisina + piperaquina.Para fracasos:Para fracasos:‐ Artesunato + tetraciclina/doxiciclina/clindamicina

Acceso a medicamentosAcceso a medicamentos

Causas de fracasoResistenciaM l   dh iMala adherenciaNo consecución de concentraciones terapéuticas

Paludismo severoComplicaciones: coma, convulsiones, distrés respiratorio, shock  hemoglobinuria  edema pulmonar  sangrados shock, hemoglobinuria, edema pulmonar, sangrados espontáneos, hipoglucemia, acidosis metabólica…Emergencia clínica: asegurar vía aérea, coger vía venosa para Emergencia clínica: asegurar vía aérea, coger vía venosa para medicación, medir glucemia c/4h…Posibles diagnósticos mixtos: meningoencefalitis (coma), g g ( ),septicemia, neumonía…TTO: artesunato IV/artemeter IV/artemoilo IV/quinidina IV 24h. Pasar cuando se pueda a v.o. (combinaciones de elección si no ha recibido tto previo, o artesunato + d i i li / li d i i i t  tt i )doxiciclina/clindamicina si tuvo tto previo).

Poblaciones especialespEmbarazadasPrimer trimestre: quinina/artesunato + clindamicina‐ Primer trimestre: quinina/artesunato + clindamicina

‐ Segundo y tercer trimestre: artesunato + clindamicinaLactancia: no primaquina hasta verificar G6PD‐ Lactancia: no primaquina hasta verificar G6PD.Niños: nunca sulfadoxina‐pirimetamina, ni primaquina ni tetraciclinas  ¿Artesunato rectal?primaquina ni tetraciclinas. ¿Artesunato rectal?Obesos: ¿infradosificación? Viajeros: ¿quimioprofilaxis? Iniciar tratamiento de Viajeros: ¿quimioprofilaxis? Iniciar tratamiento de forma urgente. Si van a viajar, profilaxis con cloroquina.q

ComorbilidadesVIH: mayor incidencia de malaria severa. Respuesta reducida  mayor parasitemia  interacciones (efavirenz  reducida, mayor parasitemia, interacciones (efavirenz, zidovudina)

Malnutrición: recurrir a tratamiento IV. Ojo con la fracción librefracción libre.

Paludismo por P. vivax/ovalep /Únicas especies con hipnozoítos: sólo las 8‐aminoquinoleínas son efectivas(buloquina  tafequina y aminoquinoleínas son efectivas(buloquina, tafequina y primaquina). Elección: primaquina 2 semanas, tras descartar déficit de G6PDdescartar déficit de G6PD.

ConclusionesFiebre: 98% Leucocitos (bajos o normales) 89% Leucocitos (bajos o normales) 89% Plaquetas disminuídas 89% Africa = P. falciparumAfrica  P. falciparumAsia / América = P. vivaxG‐6‐P deshidrogenasa (5/25) 20% mayoría de g (5 5) ypaquistanís Tratamiento: –Malarone–Quinina oral o quinidina IV + dociciclina o clindamicina (oral o IV) clindamicina (oral o IV) 

Muchas gracias por la atenciónMuchas gracias por la atención.

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