Principales canalopathies à l'origine d'arythmies

ventriculaires graves chez l'adulte

Camilleri Elise DESC de réanimation médicale

2ème annéeJuin 2010

Quel contexte en réanimation?

• Patient admis pour MORT SUBITE RECUPEREE• QUE FAIRE?

– Âge du patient– Facteurs de risque cardiovasculaires– Prises médicamenteuses– Interrogatoire familial sur antécédents du patients/famille

• Antécédents de mort subite familiale– Examen clinique:

• Anomalies associées, diagnostic syndromique• Manifestations cliniques variées:

– Douleur thoracique– Antécédent de syncope, – palpitations

• Insuffisance cardiaque– Analyse précise de l’électrocardiogramme– Radiographie du thorax– Enzymes cardiaques– Question posée: ischémie myocardique, canalopathie?

Le tableau est-il compatible avec une canalopathie?

Différentes canalopathies

QT long

TV catécholergiques/

DVDA

QT court

Brugada

+

Canaux sodiques

Syndrome de Brugada• ECG typique avec un bloc de branche droit et sus décalage ST>

2mm dans les dérivations précordiales droites.

• Mort subite. Âge moyen de survenue: 40 ans

• Prévalence 5/10000 hab. Variabilité géographique( en Asie .‏(12/10000

ECG peut être fluctuant dans le temps

Syndrome de Brugada

• Critères diagnostiques

Circulation 2002;106:2514-9.

Syndrome de Brugada

– Aspect génétique du syndrome• Transmission autosomique dominante

• Mutation du gène SCN5A codant pour la sous unité α du canal sodique.

• Mutation présente chez 30 % des syndromes de Brugada.

• Perte de fonction qualitative et quantitative du canal sodique.

• Le test génétique n’est pas une obligation pour le diagnostic

Circulation Cardiovascular Genetics 2009

– Physiopathologie • Perte de la balance des courants ioniques entrants et sortants

durant la phase 1 du potentiel d'action.

From M Alings Circulation 1999

Tests de provocation

• Ajmaline (1mg/kg IV en 5 mn) ou flécaïnide (2mg/kg IV en 10mn)

• Critères de positivité et d’arrêt du test:– ECG type 1

– ESV

– Elargissement du QRS de plus de 130%

Stimulation ventriculaire programmée

• Positivité : induction de TV polymorphe ou FV

• Facteur pronostic

Eckardt European heart journal 2002

Prise en charge

C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70

Prise en charge

• SEUL TRAITEMENT EPROUVE: le DAI

• Quinidiniques en cours d'essai thérapeutique– Belhassen Circulation 2004– Ikr et Ito bloqueur– Adjuvent du DAI pour prévenir de nombreux CEI appropriés

• Possibilité de proposer l’ablation par radiofréquence de la zone d’émergence d’extrasystoles ventriculaires déclenchant les accès de FV ou TV polymorphes

• Exclusivement réservée dans les cas d’accès ventriculaires fréquents et responsables de défibrillations internes fréquentes

Haissaguerre et al. Circulation 2003

Diagnostic differentiel

Canaux calciques

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

– Définition • Maladie génétique à transmission autosomique dominante, à

pénétrance partielle et expression variable

• Gènes codant les protéines du desmosome impliqués dans la communication intercellulaire

• Les cellules musculaires cardiaques sont progressivement remplacées par de la graisse et du tissu fibreux

• Entre 1/5000 et 1/10 000 dans la pop générale

Circulation 2003

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

• ECG: inversion T en précordial droit(le plus fréquent), bloc de branche, ESV avec aspect BBG, onde epsilon(1/3 cas)

• UN ECG NORMAL N’ELIMINE PAS LE DIAGNOSTIC

• Holter ECG: troubles du rythme intermittent

• Epreuve d’effort: à visée diagnostique ou pronostique

• ECG haute amplification: peut mettre en évidence des zones de conduction électrique ralentie dans le myocarde

• ETT: diagnostic différentiel/ dilatation VD

• IRM myocardique: mettre en évidence les zones fibroadipeuses. Anévrisme localisé de la paroi VD

• Angiographie de contraste: examen progressivement remplacé par l’IRM

• SVP: inductibilité des arythmies (par réentrée)

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

• Le traitement des troubles du rythme peut faire appel selon les cas:

- aux médicaments antiarythmiques : βbloquants, Sotalol, Amiodarone

- à des interventions d’ablation par radiofréquence

- à l’implantation d’un défibrillateur automatique.

TV polymorphes cathécolergiques

• Autosomique dominant => mutation RyRr (ryanodine) 50%

• Autosomique récessive => mutation CASQ2 (calsequestrine)

• Canal Ca++ => surcharge de Ca++ dans la cellule• Enfants (3,5- - 16,5 ans). Ne touche pas les nourrissons à la

différence du QT long• Homme = femme• Clinique : Syncope à effort/stress

« comitialité » d’effortRetard diagnostic++ (épilepsie, spasme, vagal..): enfants longtemps traités à tortHistoire familiale de MS (30%)

TV polymorphes cathécolergiques

• ECG : FC 60/mn (bradycardie/enfant)QTC = NormalFibrillation atrialeTV bidirectionnelles +++

• Traitement : BBloquant = Nadolol 50mg/m²/j ( 2x/j)

DAI ?

• Risque : lié au moment de survenue des symptômes

• Suivi : Holter (FC < 130/mn effort; plus d’ESV répétitive/effort, non polymorphes.)

Leenhart , Circulation 1995

Canaux potassiques

Syndrome du QT long

ECG

Syndrome du QT long

• QT> 440 ms; QTc = QTm/ √RR

• Associé à des syncopes ou mort subite dues à des arythmies ventriculaires: torsade de pointe, fibrillation ventriculaire

• Formes acquises plus fréquentes que les formes familiales.

• 2 formes majeures familiales:– Syndrome de Jervell et Lange-Nielson

• Transmission autosomique récessive

• Canal Iks

– Syndrome de Romano-Ward

• Transmission autosomique dominante

Syndrome du QT long

• Clinique : Syncope inexpliquée sur cœur normal (1er symptôme)Arrêt cardiaque ou mort subite chez enfant ou jeune

• Facteur : adrénergie (stress, émotions, effort, noyade) LQT3 : la nuit (et les efforts aussi) Médicaments

• Contexte : histoire de syncope ou MS familialehistoire de « comitialité »

de QT chez un autre / famille

• Ergométrie et Holter (jour/nuit) le ST ne diminue pas à l’effort

• Risques évolutifs: liés à la longueur du QT > 500mstype de mutation LQT3,1,2Première syncope: risque de mort subite de 70%

Priori et al. N Engl. J Med 2003;348:1866-74

Syndrome du QT long

LQT1 : large base LQT2 : T aplatie ou double

LQT3 : T pointue LQT4 : sinusoïde

Prise en charge

• Traitement :1 - BBloquant ++

Nadolol (Corgard*) 50mg/m² /j (adulte1x/j et enfant en 2x/j)

=> Eduquer les patients (compliance++)2- Liste des médicaments interdits 3 – Pas de sport de compétition (loisir ok si BB)4 – Enquête familiale (50% atteinte)

5 - DAI :TDP/syncope sous BB (IIa,B)

LQT1, LQT2 > 500ms (IIb, B)LQT3 homme (peu de syncope mais très léthal) (IIb, B)

• Suivi : 1x/an => holter (en activité) =>

Syndrome du QT court

• Autosomique dominant

• Très rare: 10 cas publiés depuis 2000

• Homme = Femme

• Surtout jeunes enfants (qqmois) et adultes jeunes

• Définition : QT < 320 ms QTc < 340 ms

T pointue qui commence dès la fin de l’onde S

Absence d’adaptation du QT à la fréquence cardiaque parfois

• Génétique: AD Mutation Canal K

SQT1 KCNH2 IKr

SQT2 KCNQ1 IKs

SQT3 KCNJ2 IK1

• = gain de fonction (diminution Pot. Action)

Syndrome du QT court

Syndrome du QT court

• Clinique : – Asymptomatique, syncope, palpitations, Mort Subite, FV, FA

– Mort subite familiale, FA familiale idiopathique

• 1er symptômes: 25% Mort Subite 24% FA

• ECG : ESV infundibulaire

• SVP : PREV basse ++ (1ESV => FV)

PREOD basse ++ (ESA=> FA)

Prise en charge

• Prise en charge familiale: analyse ECG et clinique des patients au sein d’une famille à risque

• Diagnostic des patients pré-symptomatiques: test diagnostique après information claire sur les propositions thérapeutiques

• Diagnostic prénatal possible à la dixième semaine de grossesse

• Traitements en cours de développement:– Sotalol

– Quinidine

– Propafénone

– DAI !!!!!!!

CONCLUSION

• AU TOTAL– Y penser devant toute mort subite récupérée en réanimation

lorsqu’une cause ischémique est écartée– Réitérer les ECG régulièrement – Mesurer le QT– Quels sont les trts favorisants éventuels?– Pas de thérapeutique vraie– DAI

ANNEXES

> 2 points = DAVD

Diagnostic criteria of LQTS(2-3 intermediate probability; >4 high)

Genetic types of the long QT syndrome