primjena dekompresijske terapije kod boli u donjem dijelu leđa · leđa ( kralježnica, mišići,...

of 80 /80

Author: others

Post on 03-Sep-2019

0 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Kralježnica

  • Kralježnica se sastoji od 33 ili 34 kralješka koji su međusobno povezani i čine glavnu okosnicu našeg skeleta držeći nas uspravnima.

  • U današnjem tehnički razvijenom društvu križobolja je postala bolest stoljeća. Oko 80 % odraslih osoba u nekom trenutku svog života doživi bol u donjem dijelu leđa.

    Incidencija je podjednaka kod oba spola

  • Križobolja je najčešći uzrok radne nesposobnosti i vodeći uzrok bolovanja

    Bolovi u donjem dijelu leđa su ujedno i socioekonomski problem – npr. u SAD-u su u jednoj kalendarskoj godini troškovi liječenja bolova u donjem dijelu leđa iznosili 14 milijardi dolara !

  • Dijagram opterećenja lumbalne kralježnice u različitim položajima tijela jasno upućuje da je učestalost bolova u donjem dijelu leđa uvjetovana načinom života i rada

  • Bolna križa ( tzv. Low back pain ) je naziv u kojem je sadržana bit tegoba, tj. bol koja može biti različita intenziteta i koju bolesnici sasvim individualno podnose

    To znači da uvijek treba imati na umu da je križobolja samo sindrom, tj. skup simptoma a ne bolest u određenom smislu, te da je bol samo manifestacija nekog patološkog supstrata

  • Lumbalni bolni sindrom

  • Vertebralnog podrijetla – manifestira se isključivo u regiji u kojoj i nastaje, tj. u području lumbalne kralježnice

    Vertebrogenog podrijetla – ako se simptomi prenose na mjesta udaljenija od kralježnice – npr. donje udove

  • Klinički se bolovi u donjem dijelu leđa mogu manifestirati u :

    akutnom obliku ( kratkog trajanja od nekoliko

    dana do nekoliko tjedana, bol se uglavnom smiri

    sama od sebe )

    subakutnom obliku ( bol traje između 4–12 tj. )

    kroničnom obliku ( bol koja traje 12 tjedana ili

    duže )

  • Kod otprilike 20 % osoba se akutni oblik bolnog lumbalnog sindroma se razvije u kroničnu bol s trajanjem simptoma 1 godinu. A u nekim slučajevima bol zaostaje i unatoč konzervativnom i operativnom liječenju

    Liječenje je u najvećem broju slučajeva neoperativno

    ( 95 % - 98 % ) i uvijek se započinje s konzervativnim

    liječenjem, osim kada postoji očiti patoanatomski

    uzrok nastanka bolova koji zahtijeva kirurški zahvat –

    npr. tumori, nestabilni prijelomi kralježnice ... itd.

  • Većina akutnog lumbalnog bolnog sindroma je mehaničke prirode i degenerativnih procesa vetrebrodinamičkog segmenta, što znači da je došlo do poremećaja zajedničkog usklađenog rada komponenti leđa ( kralježnica, mišići, intervertebralni diskovi i živci )

  • Postoji veliki broj mogućih uzroka lumbalnog bolnog sindroma

    Tablica mogućih uzroka nastanka bolova u križima

    ( Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje, Marko

    Pećina i suradnici, 1992 god )

  • I. PRIROĐENE I RAZVOJNE ANOMALIJE

    1. fasetni tropizam ( asimetrija faseta zglobnih nastavaka ) 2. prijelazni kralješak - sakralizacija lumbalnog kralješka

    - lumbalizacija sakralnog kralješka

    3. spina bifida

    4. kongenitalna skolioza i kifoza

    5. morbus Scheuermann

    6. spondiloliza i spondilolisteza

    II. UPALE

    1. reumatske ( artritis rheumatoides, spondylitis ankylosans – m. Bechterew )

    2. infekcije - akutne ( osteomyelitis – spondylitis pyogenes )

    - kronične ( osteomyelitis chronica, spondylitis tuberculosa, spondylitis mykosa )

    III. TRAUMA

    1. lumbalna prenaprezanja - akutna ( ozljede )

    - kronična ( oštećenja )

    2. subluksacija malih zglobova ( facet syndrome )

    3. infrakcije i prijelomi ( trupa i nastavaka )

    4. subluksacija sacroiliacalnih zglobova

    5. spondylolysis i spondylolisthesis

    6. posttraumatska kifoza

  • IV. DEGENERATIVNI PROCESI 1. osteohondroza i spondiloza 2. spondiloartroza 3. diskopatija 4. stenoza spinalnog kanala ( nerve root entrapment syndrome ) 5. interspinozna artroza 6. sacroiliacalna artroza

    V. TUMORI 1. benigni 2. maligni 3. metastatski

    VI. METABOLIČKI POREMEĆAJI

    1. osteoporoza 2. osteomalacija 3. morbus Paget 4. morbus Kümmel

  • VII. MEHANIČKI UZROCI

    1. slab ( loš ) mišićni tonus i loše držanje ( posturalna križobolja ) 2. smanjena ili pojačana lordoza 3. nestabilnost kralježnice 4. skolioza 5. retropozicija kralješka 6. mišićne promjene ( miofibrositis, miogeloze, trajni lumbalni hipertonus ) 7. statičke anomalije stopala 8. poremećena biomehanika kukova ( subluksacija, luksacija, kontraktura ) 9. nejednaka duljina nogu 10. poremećena biomehanika sacroiliacalnih zglobova 11. venter pendulus ( tzv. viseći trbuh )

    VIII. CIRKULATORNI POREMEĆAJI

    IX. IRADIJACIJA BOLI IZ VISCERALNIH ORGANA

    1. ginekološke bolesti – upale, tumori, dismenoreja, descensus, prolaps i retrofleksija uterusa 2. bolesti probavnog sustava 3. bolesti urogenitalnog sustava 4. supfrenični apsces 5. bolesti slezene

    X. PSIHOGENI

    1. histerija 2. simulanti 3. rentna psihoza

  • Pogledajmo malo detaljnije neke od navedenih mogućih uzroka bolnog lumbalnog sindroma

  • Lumbalna prenaprezanja – bilo akutna ( ozljede ) ili kronična ( oštećenje ), prenaprezanja vrlo često uzrokuju bol u donjem dijelu leđa.

    Akutna prenaprezanja – prilikom sporta, prometnih nesreća ili pada mogu se ozlijediti tetive, ligamenti ili mišići što rezultira pojavom boli u donjem dijelu leđa. Traumatske ozljede mogu također uzrokovati da kralježnica bude preopterećena što može dovesti do rupture intervertebralnog diska

  • Kronična prenaprezanja, tzv. wear ( habanje ) i tear ( napuknuća ) – definicija : oštećenja struktura kralježnice koja se dešavaju kroz normalan proces starenja i „korištenjem „ kralježnice. Posljedice wear & tear-a bi bile prenaprezanje kao i rupture u mekim tkivima ( mišićima, ligamentima..). Oboje se može desiti prilikom rotacije trupa ili nepravilnog podizanja težeg tereta ili pak preistezanja mekog tkiva. Takvi pokreti mogu pokrenuti spazam u muskulaturi leđa koji onda provocira bol

  • Degenerativne promjene intervertebralnog diska – jedan od češćih uzroka boli u donjem dijelu leđa

    S obzirom da je degeneracija intervertebralnih diskova jedan od češćih mehaničkih uzroka lumbalnog bolnog sindroma, u ovom predavanju ćemo se najviše posvetiti upravo djelovanju spinalne dekompresijske terapije kod degeneracije i.v diska

  • Intervertebralni disk je građen od vanjskog fibroznohrskavičnog prstena ( annulusa fibrosusa ) koji zatvara unutrašnju mucopolysacharidnu gel jezgru ( nucleus pulposus )

  • Vezivni prsten i gelasta jezgra djeluju hidrodinamički. Unutarnji pritisak tekućine dozvoljava hidrodinamičku aktivnost čineći disk mehaničkom strukturom

    Korištenjem različitih normalnih opsega pokreta, spinalni diskovi se izobličuju kao rezultat promjene pritiska unutar diska

  • Kako i. v diskovi nemaju vlastitu opskrbu hranjivim tvarima, stoga oni trebaju trajnu opskrbu svježim O₂ i hranjivim tvarima difuzijom (usisavanjem) kako bi ostali zdravi. Intervertebralni diskovi to dobivaju ukoliko postoji normalan pokret i mišićna snaga u kralježnici

  • Pri spinalnom pokretu intervertebralni disk „ uvlači „ tekućinu punu O₂ i nutrijenata te „ izbacuje „ otpadnu tekućinu. Taj proces difuzije tekućine je u velikoj mjeri određen unutrašnjim pritiskom diska

  • Taj mehanizam difuzije radi dosta dobro dokle god diskovi nisu ozlijeđeni, a pokretljivost kralježnice je normalna

    Ali kad se disk jednom ozlijedi, njegova sposobnost za zadržavanjem hidracije nestaje te on postaje suh, krhak ( lomljiv ) i degenerira

  • I.v diskovi su vrlo podložni ozlijedi uslijed ponavljanih aktivnosti i opterećenja. Kada se nepravilno podigne neki predmet ili se sjedi duže vremena u jednom položaju tada vlakna diska postaju slaba

    Primjer za to je spajalica za papir – ako ju savijemo jednom, ona neće puknuti, ali ako se to ponavlja više puta ona će ipak puknuti

  • Vlakna vezivnog prstena i.v diska se ponašaju uglavnom na isti način – kako se stresovi na i.v disku ponavljaju ( kao npr. ponavljano podizanje predmeta ), tako vlakna slabe, a to uzrokuje stvaranje malih pukotina → početak gubitka integriteta i.v diska

    Jedan od razloga zato nam i.v diskovi zadaju toliko muke jeste i taj što oni ne mogu dobro zacijeliti bez dobre opskrbe krvlju. Stoga kad se disk ozlijedi on nastavlja degenerirati i ne zacjeljuje ispravno

  • Hernia i.v disci nastaje zbog razderotine annulusa pulposusa. Moglo bi se reći da disk puca iznutra prema van

    Vanjska 1/3 i.v diska ima umetnuta živčana vlakna za prijenos boli. Stoga bilo koja razderotina unutar te vanjske 1/3 annulusa fibrossusa može biti potencijalni uzrok boli u donjem dijelu leđa i u donjim ekstremitetima

  • 4 klasifikacije koje opisuju promjene i.v diska

    annularno ispupčenje ( bulging ) – mala hernijacija koja ne dotiče direktno spinalni korijen i ako se ne liječi može napredovati u veće protruzije nucleusa pulposusa zbog nedostatka annularnih vlakana koja bi zadržala nucleus pulposus

  • disk protruzija

    ( hernijacija ) – ruptura

    nucleusa pulposusa kroz

    defekt u annulusu

    fibrosusu uzrokujući

    žarišno širenje i.v diska

    ili opće širenje granice

    i.v diska uzrokujući bol

    u donjem dijelu leđa

  • ekstruzija – gelasta jezgra ( nuc.

    pulp. ) i hrskavica završne

    ( end plate ) ploče su migrirale kroz

    vanjska vlakna annulusa fibrosusa

  • sequestracija –

    dodatna annularna

    separacija i migracija

    dijela materijala nucleusa

    pulposusa

  • Radikulopatija – stanje kompresije, upale i / ili ozljede spinalnog korijena.

    Pritisak na spinalni korijen rezultira bolom, udrvenjenosti, slabošću ili trncima koji iradiraju u područje dermatoma pripadajućeg spinalnog korijena

    Radikulopatija se može pojaviti kod hernie i.v. diska ili spinalne stenoze

  • Lumboischialgia – oblik radikulopatije uzrokovan kompresijom n. ischiadicus-a koji izaziva bol duž cijele distribucije živca što znači kroz cijelu nogu dosezajući i stopalo

    U nekim slučajevima kada je živac ukliješten između i.v diska i susjednog kralješka simptomi nisu samo bol već i udrvenjenost noge i mišićna slabost zbog isprekidane ( kompresirane ) provodljivosti živca

    Lumboischialgia može ponekad biti uzrokovana tumorom ili cistom koja radi kompresiju na spinalni korijen

  • Spondylosis deformans – spondiloza doslovno znači okoštavanje, fiksacija kralježnice kao posljedica deg. promjena na trupovima kralješaka, odnosno i.v disku koji mijenjaju oblik, a time i funkciju. Morfološki se očituje stvaranjem osteofita na gornjim i donjim uglovima trupova kralješaka

    Spondiloza se može pojaviti na bilo kojem dijelu kralježnice ali je najčešće prisutna na cervicalnoj i lumbalnoj kralježnici

  • Spondilozne promjene kralježnice se često nazivaju i osteoarthritisom kralježnice

  • Stenosis canalis spinalis – stenoza spinalnog kanala jeste stanje abnormalnog sužavanja spinalnog kanala koje se može pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice a uzrokuje pritisak na leđnu moždinu i spinalne živce. Posljedica te kompresije je pojava boli, udrvenjenost i gubitak motoričke kontrole, a s vremenom može dovesti do slabosti noge i gubitka osjeta

  • Spondylolysis – spondiloliza je fractura luka kralješka u području njegova isthmusa, tj. pars interarticularisa

    Pars interarticularis- uski dio luka kralješka koji se nalazi između inferiornog i superiornog articularnog nastavka fasetnog zgloba koji je slabo prokrvljen što ga čini podložnim stres fracturama

  • Najčešće je locirana na L5/S1, a obično se javlja kod djece u dobi između 5 – 7 godina

    Spondiloliza se često zove gimnastičkom fracturom jer je povezana sa sportom u kojem predvladavaju pokreti retrofleksije lumbalne kralježnice

    Smatra se da ponavljajući stresovi na kralježnici imaju akumulirajući učinak što uzrokuje fracturu pars interarticularisa

  • Spondylolisthesis – spondilolisteza je stanje anteriornog pomaka jednog kralješka u odnosu na kralješak ispod. Najčešće je locirana u lumbalnoj kralježnici i to na razini L4/L5, a rjeđe L3/L4

    Kada kralješak klizi prema naprijed on posljedično sužava spinalni kanal te stvara kompresiju na spinalne korijenove što uzrokuje bol u donjem dijelu leđa sa iradijacijom u donje ekstremitete

  • Postoje dvije vrste spondilolisteze

    degenerativna – posljedica općenitog procesa starenje

    uslijed kojeg kosti, zglobovi i

    ligamenti u kralježnici postaju slabi

    te dozvoljavaju klizanje kralješka

    isthmična – posljedica fracture isthmusa, tj. pars

    interarticularisa

  • Slab mišićni tonus i loše držanje ( posturalna križobolja )

    uzrokuju postepeno slabljenje spinalne muskulature

    sekundarno potporne muskulature kralježnice

  • Kombinacija slabog mišićnog tonusa, loše posture, dugotrajnog ortostatičkog opterećenja, pretjerane kompresivne sile uslijed svakodnevnih aktivnosti ili pak pojačana fizička aktivnost stvara pretjerani stres na i.v disk. → povećava se unutarnji pritisak u i.v disku → prerana degeneracija i gubitak funkcije → preduvjet za herniu i.v diska → bol u donjem dijelu leđa

  • Skolioza – trodimenzionalna deformacija kralježnice koja se u sagitalnoj ravnini manifestira postraničnom iskrivljenošću, u frontalnoj ravnini smanjivanjem fizioloških krivina kralježnice dok u transverzalnoj ravnini je prisutna međusobna rotacija kralješaka

  • Skolioza uglavnom počinje provocirati bol u srednjoj životnoj dobi

  • Spinalna dekompresijska terapija ( DTS )

  • DTS je napredniji oblik spinalne trakcije koji je u upotrebi od 1980-tih

    Spinalna dekompresivna terapija ( DTS ) predstavlja više naprednu i sofisticiraniju alternativu trakciji te može biti uspješan, neoperativan tretman za ublažavanje boli u donjem dijelu leđa, vratu kao i kod vertebralnih stanja kralježnice - iradiranja boli u ruku / nogu

  • Spinalna trakcija je u različitim oblicima prisutna već 1000 godina dok je spinalna dekompresijska terapija kasnih 1990-tih odobrena od strane FDA ( Food and Drug Agency )

  • Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

    Tradicionalna spinalna trakcija – jednostavna stalna sila koja se primjenjuje na pacijentovom tijelu s namjerom smanjivanja pritiska na pacijentove zglobove, mišiće i druge strukture

    Spinalna dekompresija – sastoji se od cikličkih faza istezanja i relaksacije uslijed čega se stvara osjećaj olakšanja pritiska u zglobovima te se pokušava odvojiti kralješke i rastegnuti okolna meka tkiva

  • Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

    Tradicionalna spinalna trakcija - kontinuirana trakcija vodi ka protektivnom mišićnom spazmu koji onda opet radi pritisak na kralježnicu te zbog toga izostaje učinkovitost u ublažavanju boli u leđima

    Spinalna dekompresija – intermitentna primjena spinalne trakcije na koji način se izbjegava spazam mišića te ju za razliku od tradicionalne spinalne trakcije podupiru višestruke studije

  • Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

    Tradicionalna spinalna trakcija – jedna od metoda primjene trakcije na kralježnicu je visiti naopako na inverzijskom stolu. Takvi stolovi su zbog položaja pacijenta kontraindicirani kod pacijenata s kardio-vaskularnim bolestima , visokim RR i drugim zdr. problemima

    Spinalna dekompresija – za razliku od inverzijskih stolova ili čak i sjedećeg položaja ( za cervicalnu kralježnicu ), kod DTS-a pacijenti leže na udobnom stolu koji im pomaže u stabilizaciji tijela

  • Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

    Tradicionalna spinalna trakcija – inverzijski stolovi su zbog položaja pacijenta kontraindicirani kod pacijenata s kardio-vaskularnim bolestima , visokim RR i drugim zdravstvenim problemima

    Spinalna dekompresija – ležeći na stolu DTS primjenjuje antigravitacijski učinak na kralježnicu dok stol s odvojivim dijelom smanjuje trenje između površine stola i tijela pacijenta

  • Literatura potvrđuje činjenicu da se DTS-om istežu kralježnica, mišići, ligamenti te se povećavaju intervertebralni prostor, zglobne površine intervertebralnih zglobova kao i intervertebralni otvori i također se postiže relaksacija paravertebralne muskulature

    Nježna sila istezanja stvara dekompresiju ( rasterećenje zbog istezanja i pozicioniranja ) te poboljšava krvni optok i izmjenu hranjivih tvari u ozlijeđenom području

  • DTS potiče zacjeljivanje i.v diska na način da ona smanjuje unutarnji pritisak u i.v disku → stvara se negativan pritisak unutar i.v diska koji pak utječe na osmotski pad tlaka te posljedično pritjecanje nutrijenata, vode i krvi u degenerirani i.v disk potrebnih za cijeljenje i.v diska i okolnog tkiva

    Dodatno, taj negativan tlak aspiracijskim mehanizmom djeluje na repoziciju prolabiranog nucleusa pulposusa

  • DTS u kombinaciji s drugim tretmanima fizikalne terapije ima za cilj cijeljenje oštećenog diska i zaustavljanje distrofičke promjene spinalnog živca. To se postiže kroz distrakciju i dekompresiju kralježnice bez stvaranja refleksne kontrakcije PVM

    Zbog svih gore navedenih promjena koje se dešavaju primjenom DTS-a postiže se ublažavanje bolova u leđima kao i donjim ekstremitetima

  • Većina operacija kralježnice je neuspješna ( neke studije pokazuju da je uspješnost manja od 60 % )

    Kada se operacija jedanput obavi, velika je vjerojatnost da će se ona morati ponoviti i drugi put

  • Studija u američkom časopisu ʺ American Journal of Pain Management ʺ iz 1997 godine je pokazala da je DTS-om 86 % pacijenata s rupturom i.v diska kao i 75 % pacijenata s artrozom fasetnih zglobova je također imalo dobre do odlične rezultate

  • Jedna od najpoznatijih studija o DTS-om je objavljena 2003 god u Orthopedic Technology Rewiev. Od 219 pacijenata 86 % pacijenata koji su odradili kompletan tretman je odmah osjetilo olakšanje simptoma dok je kod njih 84 % narednih 90 dana nakon th bilo bez bolova

    Rezultati liječničkog pregleda su pokazali poboljšanje kod 92 % pacijenta dok je takvo poboljšano stanje ostalo kod njih 89% narednih 90 dana nakon terapije ( Gionis , Thomas MD ; Groteke, Eric DC Surgical Alternatives : Spinal Decompression. Orthopedic Technology Review. 2003 )

  • Indikacije za DTS

    bolovi u vratu / leđima uzrokovani cijelim ili

    djelomičnim oštećenjem i.v diska ( bulging, hernia,

    ekstruzija, sequestracija )

    radiculopatia – sy. cervicobrachialis , lumboischialgia

    hipomobilnost i.v zglobova

    impigement fasetnih zglobova ( poster faset

    syndrome )

  • Indikacije za DTS

    svako stanje kod kojeg je poželjna mobilizacija i

    istezanje mekog tkiva (ukočenost mekog tkiva ,

    spazam PVM )

    spinalna stenoza

    kompresivna fraktura ( kronični stadij )zbog

    elongacije kralježnice čime se smanjuje kompresivna

    sila

  • Kontraindikacije za DTS

    pacijenti s lokalnom i sistemnom bolesti zglobova,

    ligamenata, kosti, mišića npr. tumor, infekcije, RA

    pacijenti s akutnim ozljedama

    pacijenti s akutnom upalom jer DTS-om se može

    podražiti zglob i pojačati upalni proces

    hipermobilnost i.v zglobova

  • Kontraindikacije za DTS

    pacijenti s vaskularnim promjenama – aneurizma

    aorte

    stanja kod kojih pritisak u lumb. i torak. kralježnici

    izaziva poteškoće kao npr. trudnoća, hiatalna hernia,

    plućne i kardiološke promjene

    prijašnja operativna fuzija

    teške periferne neuropatije, sy. cauda equina

  • Iskustvo u Natus fizikalnoj terapiji je pokazalo da većina pacijenata primijeti poboljšanje unutar 5-6 tretmana, a potpuno olakšanje između 8-15 tretmana

    Sila istezanja mora biti dovoljna da uzrokuje strukturalne promjene u VDS ali ako se pacijent prvi puta susreće sa DTS-om ili psihološki nije pripremljen ( strah, ne povjerenje ...), razumno je započeti terapiju s nižim silama i postupno ju povećavati tijekom nekoliko tretmana

    Pacijentova udobnost i klinički odgovor trebaju biti vodilje pri odlučivanju jačine sile istezanja !

  • Primjer jednog tretmana kod lumbalnog bolnog sindroma u Natus fizikalnoj terapiji

  • Kratkovalna dijatermija – priprema tkiva za DTS radi izbjegavanja mogućih komplikacija – distenzija ili ruptura miofibrila

  • DTS ( spinalna dekompresijska terapija ) – cikličke faze istezanja i relaksacije

  • Elektroterapija - analgetski učinak

  • Magnetoterapija – poboljšanje krvnog optoka i poticanje utilizacije O₂

  • Pored DTS-a i ostalih procedura fizikalne terapije u program rehabilitacije bi trebalo uključiti ( obično u završnim fazama, kad nastupi remisija simptoma ) i vježbe za kralježnicu kako bi se jačanjem spinalne i kao i potporne muskulature kralježnice ponovo uspostavila stabilnost trupa

  • U svakodnevnom radu s pacijentima u Natus fizikalnoj terapiji, pokazalo se da kod većine pacijenata nakon završetka ciklusa fizikalne terapije ( 5 – 15 tretmana ) nastupa određeni period bez bolova i ostalih simptoma kao i bolje funkcionalnosti lumbalne kralježnice

    Trajanje tog perioda je vrlo individualno te kod nekih pacijenata ono može trajati mjesec dana a kod drugih i do 3 godine !

    Redovito provođenje vježbi za kralježnicu će doprinijeti stabilizaciji kralježnice i smanjivanju ponovne egzacerbacije simptoma

  • Kraj !