Kralježnica

Kralježnica se sastoji od 33 ili 34 kralješka koji su međusobno povezani i čine glavnu okosnicu našeg skeleta držeći nas uspravnima.

U današnjem tehnički razvijenom društvu križobolja je postala bolest stoljeća. Oko 80 % odraslih osoba u nekom trenutku svog života doživi bol u donjem dijelu leđa.

Incidencija je podjednaka kod oba spola

Križobolja je najčešći uzrok radne nesposobnosti i vodeći uzrok bolovanja

Bolovi u donjem dijelu leđa su ujedno i socioekonomski problem – npr. u SAD-u su u jednoj kalendarskoj godini troškovi liječenja bolova u donjem dijelu leđa iznosili 14 milijardi dolara !

Dijagram opterećenja lumbalne kralježnice u različitim položajima tijela jasno upućuje da je učestalost bolova u donjem dijelu leđa uvjetovana načinom života i rada

Bolna križa ( tzv. Low back pain ) je naziv u kojem je sadržana bit tegoba, tj. bol koja može biti različita intenziteta i koju bolesnici sasvim individualno podnose

To znači da uvijek treba imati na umu da je križobolja samo sindrom, tj. skup simptoma a ne bolest u određenom smislu, te da je bol samo manifestacija nekog patološkog supstrata

Lumbalni bolni sindrom

Vertebralnog podrijetla – manifestira se isključivo u regiji u kojoj i nastaje, tj. u području lumbalne kralježnice

Vertebrogenog podrijetla – ako se simptomi prenose na mjesta udaljenija od kralježnice – npr. donje udove

Klinički se bolovi u donjem dijelu leđa mogu manifestirati u :

akutnom obliku ( kratkog trajanja od nekoliko

dana do nekoliko tjedana, bol se uglavnom smiri

sama od sebe )

subakutnom obliku ( bol traje između 4–12 tj. )

kroničnom obliku ( bol koja traje 12 tjedana ili

duže )

Kod otprilike 20 % osoba se akutni oblik bolnog lumbalnog sindroma se razvije u kroničnu bol s trajanjem simptoma 1 godinu. A u nekim slučajevima bol zaostaje i unatoč konzervativnom i operativnom liječenju

Liječenje je u najvećem broju slučajeva neoperativno

( 95 % - 98 % ) i uvijek se započinje s konzervativnim

liječenjem, osim kada postoji očiti patoanatomski

uzrok nastanka bolova koji zahtijeva kirurški zahvat –

npr. tumori, nestabilni prijelomi kralježnice ... itd.

Većina akutnog lumbalnog bolnog sindroma je mehaničke prirode i degenerativnih procesa vetrebrodinamičkog segmenta, što znači da je došlo do poremećaja zajedničkog usklađenog rada komponenti leđa ( kralježnica, mišići, intervertebralni diskovi i živci )

Postoji veliki broj mogućih uzroka lumbalnog bolnog sindroma

Tablica mogućih uzroka nastanka bolova u križima

( Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje, Marko

Pećina i suradnici, 1992 god )

I. PRIROĐENE I RAZVOJNE ANOMALIJE

1. fasetni tropizam ( asimetrija faseta zglobnih nastavaka )

2. prijelazni kralješak - sakralizacija lumbalnog kralješka

- lumbalizacija sakralnog kralješka

3. spina bifida

4. kongenitalna skolioza i kifoza

5. morbus Scheuermann

6. spondiloliza i spondilolisteza

II. UPALE

1. reumatske ( artritis rheumatoides, spondylitis ankylosans – m. Bechterew )

2. infekcije - akutne ( osteomyelitis – spondylitis pyogenes )

- kronične ( osteomyelitis chronica, spondylitis tuberculosa, spondylitis mykosa )

III. TRAUMA

1. lumbalna prenaprezanja - akutna ( ozljede )

- kronična ( oštećenja )

2. subluksacija malih zglobova ( facet syndrome )

3. infrakcije i prijelomi ( trupa i nastavaka )

4. subluksacija sacroiliacalnih zglobova

5. spondylolysis i spondylolisthesis

6. posttraumatska kifoza

IV. DEGENERATIVNI PROCESI 1. osteohondroza i spondiloza 2. spondiloartroza 3. diskopatija 4. stenoza spinalnog kanala ( nerve root entrapment syndrome ) 5. interspinozna artroza 6. sacroiliacalna artroza

V. TUMORI 1. benigni 2. maligni 3. metastatski

VI. METABOLIČKI POREMEĆAJI

1. osteoporoza 2. osteomalacija 3. morbus Paget 4. morbus Kümmel

VII. MEHANIČKI UZROCI

1. slab ( loš ) mišićni tonus i loše držanje ( posturalna križobolja ) 2. smanjena ili pojačana lordoza 3. nestabilnost kralježnice 4. skolioza 5. retropozicija kralješka 6. mišićne promjene ( miofibrositis, miogeloze, trajni lumbalni hipertonus ) 7. statičke anomalije stopala 8. poremećena biomehanika kukova ( subluksacija, luksacija, kontraktura ) 9. nejednaka duljina nogu 10. poremećena biomehanika sacroiliacalnih zglobova 11. venter pendulus ( tzv. viseći trbuh )

VIII. CIRKULATORNI POREMEĆAJI

IX. IRADIJACIJA BOLI IZ VISCERALNIH ORGANA

1. ginekološke bolesti – upale, tumori, dismenoreja, descensus, prolaps i retrofleksija uterusa 2. bolesti probavnog sustava 3. bolesti urogenitalnog sustava 4. supfrenični apsces 5. bolesti slezene

X. PSIHOGENI

1. histerija 2. simulanti 3. rentna psihoza

Pogledajmo malo detaljnije neke od navedenih mogućih uzroka bolnog lumbalnog sindroma

Lumbalna prenaprezanja – bilo akutna ( ozljede ) ili kronična ( oštećenje ), prenaprezanja vrlo često uzrokuju bol u donjem dijelu leđa.

Akutna prenaprezanja – prilikom sporta, prometnih nesreća ili pada mogu se ozlijediti tetive, ligamenti ili mišići što rezultira pojavom boli u donjem dijelu leđa. Traumatske ozljede mogu također uzrokovati da kralježnica bude preopterećena što može dovesti do rupture intervertebralnog diska

Kronična prenaprezanja, tzv. wear ( habanje ) i tear ( napuknuća ) – definicija : oštećenja struktura kralježnice koja se dešavaju kroz normalan proces starenja i „korištenjem „ kralježnice. Posljedice wear & tear-a bi bile prenaprezanje kao i rupture u mekim tkivima ( mišićima, ligamentima..). Oboje se može desiti prilikom rotacije trupa ili nepravilnog podizanja težeg tereta ili pak preistezanja mekog tkiva. Takvi pokreti mogu pokrenuti spazam u muskulaturi leđa koji onda provocira bol

Degenerativne promjene intervertebralnog diska – jedan od češćih uzroka boli u donjem dijelu leđa

S obzirom da je degeneracija intervertebralnih diskova jedan od češćih mehaničkih uzroka lumbalnog bolnog sindroma, u ovom predavanju ćemo se najviše posvetiti upravo djelovanju spinalne dekompresijske terapije kod degeneracije i.v diska

Intervertebralni disk je građen od vanjskog fibroznohrskavičnog prstena ( annulusa fibrosusa ) koji zatvara unutrašnju mucopolysacharidnu gel jezgru ( nucleus pulposus )

Vezivni prsten i gelasta jezgra djeluju hidrodinamički. Unutarnji pritisak tekućine dozvoljava hidrodinamičku aktivnost čineći disk mehaničkom strukturom

Korištenjem različitih normalnih opsega pokreta, spinalni diskovi se izobličuju kao rezultat promjene pritiska unutar diska

Kako i. v diskovi nemaju vlastitu opskrbu hranjivim tvarima, stoga oni trebaju trajnu opskrbu svježim O₂ i hranjivim tvarima difuzijom (usisavanjem) kako bi ostali zdravi. Intervertebralni diskovi to dobivaju ukoliko postoji normalan pokret i mišićna snaga u kralježnici

Pri spinalnom pokretu intervertebralni disk „ uvlači „ tekućinu punu O₂ i nutrijenata te „ izbacuje „ otpadnu tekućinu. Taj proces difuzije tekućine je u velikoj mjeri određen unutrašnjim pritiskom diska

Taj mehanizam difuzije radi dosta dobro dokle god diskovi nisu ozlijeđeni, a pokretljivost kralježnice je normalna

Ali kad se disk jednom ozlijedi, njegova sposobnost za zadržavanjem hidracije nestaje te on postaje suh, krhak ( lomljiv ) i degenerira

I.v diskovi su vrlo podložni ozlijedi uslijed ponavljanih aktivnosti i opterećenja. Kada se nepravilno podigne neki predmet ili se sjedi duže vremena u jednom položaju tada vlakna diska postaju slaba

Primjer za to je spajalica za papir – ako ju savijemo jednom, ona neće puknuti, ali ako se to ponavlja više puta ona će ipak puknuti

Vlakna vezivnog prstena i.v diska se ponašaju uglavnom na isti način – kako se stresovi na i.v disku ponavljaju ( kao npr. ponavljano podizanje predmeta ), tako vlakna slabe, a to uzrokuje stvaranje malih pukotina → početak gubitka integriteta i.v diska

Jedan od razloga zato nam i.v diskovi zadaju toliko muke jeste i taj što oni ne mogu dobro zacijeliti bez dobre opskrbe krvlju. Stoga kad se disk ozlijedi on nastavlja degenerirati i ne zacjeljuje ispravno

Hernia i.v disci nastaje zbog razderotine annulusa pulposusa. Moglo bi se reći da disk puca iznutra prema van

Vanjska 1/3 i.v diska ima umetnuta živčana vlakna za prijenos boli. Stoga bilo koja razderotina unutar te vanjske 1/3 annulusa fibrossusa može biti potencijalni uzrok boli u donjem dijelu leđa i u donjim ekstremitetima

4 klasifikacije koje opisuju promjene i.v diska

annularno ispupčenje ( bulging ) – mala hernijacija koja ne dotiče direktno spinalni korijen i ako se ne liječi može napredovati u veće protruzije nucleusa pulposusa zbog nedostatka annularnih vlakana koja bi zadržala nucleus pulposus

disk protruzija

( hernijacija ) – ruptura

nucleusa pulposusa kroz

defekt u annulusu

fibrosusu uzrokujući

žarišno širenje i.v diska

ili opće širenje granice

i.v diska uzrokujući bol

u donjem dijelu leđa

ekstruzija – gelasta jezgra ( nuc.

pulp. ) i hrskavica završne

( end plate ) ploče su migrirale kroz

vanjska vlakna annulusa fibrosusa

sequestracija –

dodatna annularna

separacija i migracija

dijela materijala nucleusa

pulposusa

Radikulopatija – stanje kompresije, upale i / ili ozljede spinalnog korijena.

Pritisak na spinalni korijen rezultira bolom, udrvenjenosti, slabošću ili trncima koji iradiraju u područje dermatoma pripadajućeg spinalnog korijena

Radikulopatija se može pojaviti kod hernie i.v. diska ili spinalne stenoze

Lumboischialgia – oblik radikulopatije uzrokovan kompresijom n. ischiadicus-a koji izaziva bol duž cijele distribucije živca što znači kroz cijelu nogu dosezajući i stopalo

U nekim slučajevima kada je živac ukliješten između i.v diska i susjednog kralješka simptomi nisu samo bol već i udrvenjenost noge i mišićna slabost zbog isprekidane ( kompresirane ) provodljivosti živca

Lumboischialgia može ponekad biti uzrokovana tumorom ili cistom koja radi kompresiju na spinalni korijen

Spondylosis deformans – spondiloza doslovno znači okoštavanje, fiksacija kralježnice kao posljedica deg. promjena na trupovima kralješaka, odnosno i.v disku koji mijenjaju oblik, a time i funkciju. Morfološki se očituje stvaranjem osteofita na gornjim i donjim uglovima trupova kralješaka

Spondiloza se može pojaviti na bilo kojem dijelu kralježnice ali je najčešće prisutna na cervicalnoj i lumbalnoj kralježnici

Spondilozne promjene kralježnice se često nazivaju i osteoarthritisom kralježnice

Stenosis canalis spinalis – stenoza spinalnog kanala jeste stanje abnormalnog sužavanja spinalnog kanala koje se može pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice a uzrokuje pritisak na leđnu moždinu i spinalne živce. Posljedica te kompresije je pojava boli, udrvenjenost i gubitak motoričke kontrole, a s vremenom može dovesti do slabosti noge i gubitka osjeta

Spondylolysis – spondiloliza je fractura luka kralješka u području njegova isthmusa, tj. pars interarticularisa

Pars interarticularis- uski dio luka kralješka koji se nalazi između inferiornog i superiornog articularnog nastavka fasetnog zgloba koji je slabo prokrvljen što ga čini podložnim stres fracturama

Najčešće je locirana na L5/S1, a obično se javlja kod djece u dobi između 5 – 7 godina

Spondiloliza se često zove gimnastičkom fracturom jer je povezana sa sportom u kojem predvladavaju pokreti retrofleksije lumbalne kralježnice

Smatra se da ponavljajući stresovi na kralježnici imaju akumulirajući učinak što uzrokuje fracturu pars interarticularisa

Spondylolisthesis – spondilolisteza je stanje anteriornog pomaka jednog kralješka u odnosu na kralješak ispod. Najčešće je locirana u lumbalnoj kralježnici i to na razini L4/L5, a rjeđe L3/L4

Kada kralješak klizi prema naprijed on posljedično sužava spinalni kanal te stvara kompresiju na spinalne korijenove što uzrokuje bol u donjem dijelu leđa sa iradijacijom u donje ekstremitete

Postoje dvije vrste spondilolisteze

degenerativna – posljedica općenitog procesa starenje

uslijed kojeg kosti, zglobovi i

ligamenti u kralježnici postaju slabi

te dozvoljavaju klizanje kralješka

isthmična – posljedica fracture isthmusa, tj. pars

interarticularisa

Slab mišićni tonus i loše držanje ( posturalna križobolja )

uzrokuju postepeno slabljenje spinalne muskulature

sekundarno potporne muskulature kralježnice

Kombinacija slabog mišićnog tonusa, loše posture, dugotrajnog ortostatičkog opterećenja, pretjerane kompresivne sile uslijed svakodnevnih aktivnosti ili pak pojačana fizička aktivnost stvara pretjerani stres na i.v disk. → povećava se unutarnji pritisak u i.v disku → prerana degeneracija i gubitak funkcije → preduvjet za herniu i.v diska → bol u donjem dijelu leđa

Skolioza – trodimenzionalna deformacija kralježnice koja se u sagitalnoj ravnini manifestira postraničnom iskrivljenošću, u frontalnoj ravnini smanjivanjem fizioloških krivina kralježnice dok u transverzalnoj ravnini je prisutna međusobna rotacija kralješaka

Skolioza uglavnom počinje provocirati bol u srednjoj životnoj dobi

Spinalna dekompresijska terapija ( DTS )

DTS je napredniji oblik spinalne trakcije koji je u upotrebi od 1980-tih

Spinalna dekompresivna terapija ( DTS ) predstavlja više naprednu i sofisticiraniju alternativu trakciji te može biti uspješan, neoperativan tretman za ublažavanje boli u donjem dijelu leđa, vratu kao i kod vertebralnih stanja kralježnice - iradiranja boli u ruku / nogu

Spinalna trakcija je u različitim oblicima prisutna već 1000 godina dok je spinalna dekompresijska terapija kasnih 1990-tih odobrena od strane FDA ( Food and Drug Agency )

Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

Tradicionalna spinalna trakcija – jednostavna stalna sila koja se primjenjuje na pacijentovom tijelu s namjerom smanjivanja pritiska na pacijentove zglobove, mišiće i druge strukture

Spinalna dekompresija – sastoji se od cikličkih faza istezanja i relaksacije uslijed čega se stvara osjećaj olakšanja pritiska u zglobovima te se pokušava odvojiti kralješke i rastegnuti okolna meka tkiva

Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

Tradicionalna spinalna trakcija - kontinuirana trakcija vodi ka protektivnom mišićnom spazmu koji onda opet radi pritisak na kralježnicu te zbog toga izostaje učinkovitost u ublažavanju boli u leđima

Spinalna dekompresija – intermitentna primjena spinalne trakcije na koji način se izbjegava spazam mišića te ju za razliku od tradicionalne spinalne trakcije podupiru višestruke studije

Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

Tradicionalna spinalna trakcija – jedna od metoda primjene trakcije na kralježnicu je visiti naopako na inverzijskom stolu. Takvi stolovi su zbog položaja pacijenta kontraindicirani kod pacijenata s kardio-vaskularnim bolestima , visokim RR i drugim zdr. problemima

Spinalna dekompresija – za razliku od inverzijskih stolova ili čak i sjedećeg položaja ( za cervicalnu kralježnicu ), kod DTS-a pacijenti leže na udobnom stolu koji im pomaže u stabilizaciji tijela

Razlika između spinalne trakcije i spinalne dekompresije

Tradicionalna spinalna trakcija – inverzijski stolovi su zbog položaja pacijenta kontraindicirani kod pacijenata s kardio-vaskularnim bolestima , visokim RR i drugim zdravstvenim problemima

Spinalna dekompresija – ležeći na stolu DTS primjenjuje antigravitacijski učinak na kralježnicu dok stol s odvojivim dijelom smanjuje trenje između površine stola i tijela pacijenta

Literatura potvrđuje činjenicu da se DTS-om istežu kralježnica, mišići, ligamenti te se povećavaju intervertebralni prostor, zglobne površine intervertebralnih zglobova kao i intervertebralni otvori i također se postiže relaksacija paravertebralne muskulature

Nježna sila istezanja stvara dekompresiju ( rasterećenje zbog istezanja i pozicioniranja ) te poboljšava krvni optok i izmjenu hranjivih tvari u ozlijeđenom području

DTS potiče zacjeljivanje i.v diska na način da ona smanjuje unutarnji pritisak u i.v disku → stvara se negativan pritisak unutar i.v diska koji pak utječe na osmotski pad tlaka te posljedično pritjecanje nutrijenata, vode i krvi u degenerirani i.v disk potrebnih za cijeljenje i.v diska i okolnog tkiva

Dodatno, taj negativan tlak aspiracijskim mehanizmom djeluje na repoziciju prolabiranog nucleusa pulposusa

DTS u kombinaciji s drugim tretmanima fizikalne terapije ima za cilj cijeljenje oštećenog diska i zaustavljanje distrofičke promjene spinalnog živca. To se postiže kroz distrakciju i dekompresiju kralježnice bez stvaranja refleksne kontrakcije PVM

Zbog svih gore navedenih promjena koje se dešavaju primjenom DTS-a postiže se ublažavanje bolova u leđima kao i donjim ekstremitetima

Većina operacija kralježnice je neuspješna ( neke studije pokazuju da je uspješnost manja od 60 % )

Kada se operacija jedanput obavi, velika je vjerojatnost da će se ona morati ponoviti i drugi put

Studija u američkom časopisu ʺ American Journal of Pain Management ʺ iz 1997 godine je pokazala da je DTS-om 86 % pacijenata s rupturom i.v diska kao i 75 % pacijenata s artrozom fasetnih zglobova je također imalo dobre do odlične rezultate

Jedna od najpoznatijih studija o DTS-om je objavljena 2003 god u Orthopedic Technology Rewiev. Od 219 pacijenata 86 % pacijenata koji su odradili kompletan tretman je odmah osjetilo olakšanje simptoma dok je kod njih 84 % narednih 90 dana nakon th bilo bez bolova

Rezultati liječničkog pregleda su pokazali poboljšanje kod 92 % pacijenta dok je takvo poboljšano stanje ostalo kod njih 89% narednih 90 dana nakon terapije ( Gionis , Thomas MD ; Groteke, Eric DC Surgical Alternatives : Spinal Decompression. Orthopedic Technology Review. 2003 )

Indikacije za DTS

bolovi u vratu / leđima uzrokovani cijelim ili

djelomičnim oštećenjem i.v diska ( bulging, hernia,

ekstruzija, sequestracija )

radiculopatia – sy. cervicobrachialis , lumboischialgia

hipomobilnost i.v zglobova

impigement fasetnih zglobova ( poster faset

syndrome )

Indikacije za DTS

svako stanje kod kojeg je poželjna mobilizacija i

istezanje mekog tkiva (ukočenost mekog tkiva ,

spazam PVM )

spinalna stenoza

kompresivna fraktura ( kronični stadij )zbog

elongacije kralježnice čime se smanjuje kompresivna

sila

Kontraindikacije za DTS

pacijenti s lokalnom i sistemnom bolesti zglobova,

ligamenata, kosti, mišića npr. tumor, infekcije, RA

pacijenti s akutnim ozljedama

pacijenti s akutnom upalom jer DTS-om se može

podražiti zglob i pojačati upalni proces

hipermobilnost i.v zglobova

Kontraindikacije za DTS

pacijenti s vaskularnim promjenama – aneurizma

aorte

stanja kod kojih pritisak u lumb. i torak. kralježnici

izaziva poteškoće kao npr. trudnoća, hiatalna hernia,

plućne i kardiološke promjene

prijašnja operativna fuzija

teške periferne neuropatije, sy. cauda equina

Iskustvo u Natus fizikalnoj terapiji je pokazalo da većina pacijenata primijeti poboljšanje unutar 5-6 tretmana, a potpuno olakšanje između 8-15 tretmana

Sila istezanja mora biti dovoljna da uzrokuje strukturalne promjene u VDS ali ako se pacijent prvi puta susreće sa DTS-om ili psihološki nije pripremljen ( strah, ne povjerenje ...), razumno je započeti terapiju s nižim silama i postupno ju povećavati tijekom nekoliko tretmana

Pacijentova udobnost i klinički odgovor trebaju biti vodilje pri odlučivanju jačine sile istezanja !

Primjer jednog tretmana kod lumbalnog bolnog sindroma u Natus fizikalnoj terapiji

Kratkovalna dijatermija – priprema tkiva za DTS radi izbjegavanja mogućih komplikacija – distenzija ili ruptura miofibrila

DTS ( spinalna dekompresijska terapija ) – cikličke faze istezanja i relaksacije

Elektroterapija - analgetski učinak

Magnetoterapija – poboljšanje krvnog optoka i poticanje utilizacije O₂

Pored DTS-a i ostalih procedura fizikalne terapije u program rehabilitacije bi trebalo uključiti ( obično u završnim fazama, kad nastupi remisija simptoma ) i vježbe za kralježnicu kako bi se jačanjem spinalne i kao i potporne muskulature kralježnice ponovo uspostavila stabilnost trupa

U svakodnevnom radu s pacijentima u Natus fizikalnoj terapiji, pokazalo se da kod većine pacijenata nakon završetka ciklusa fizikalne terapije ( 5 – 15 tretmana ) nastupa određeni period bez bolova i ostalih simptoma kao i bolje funkcionalnosti lumbalne kralježnice

Trajanje tog perioda je vrlo individualno te kod nekih pacijenata ono može trajati mjesec dana a kod drugih i do 3 godine !

Redovito provođenje vježbi za kralježnicu će doprinijeti stabilizaciji kralježnice i smanjivanju ponovne egzacerbacije simptoma

Kraj !