prilog br. 10 - narodne novine

PETAK, 22. KOLOVOZA 2008. BROJ 97 – STRANICA 47 NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE

PRILOG BR. 10

Tiskanica: ZP-LO

KARTON ZDRAVSTVENOG PREGLEDA LETAČKOG OSOBLJA

KLASIFICIRANO

Popuniti čitko i velikim slovima

REPUBLIKA HRVATSKA

Kategorija uvjerenja o zdravstvenoj sposobnosti za koju se zahtjev podnosi:

☐ KATEGORIJA A ☐ KATEGORIJA B ☐ KATEGORIJA B1

☐ KATEGORIJA B2 ☐ KATEGORIJA C

☐ OSTALO – navedi:

Prezime: Prijašnje prezime/prezimena: Zahtjev se podnosi:

☐ PRVI PUTA

☐ OBNOVA/PRODULJENJE

Ime: Datum rođenja: Spol: Broj dosjea/dozvole:

☐ muški

☐ ženski

Mjesto i država rođenja: Državljanstvo: Tražena dozvola:

Stalna adresa (prebivalište): Privremena adresa (boravište): Zanimanje (osnovno):

– koji se na izvanredni pregled upućuje zbog: 1. izobrazbe; 2. mirovne misije; 3. mirovne operacije; 4. ostalog _______________________________________________________________________

(potrebno zaokružiti ili dopisati)

ustrojbeno/radno mjesto na koje je osoba raspoređena ili se raspo-ređuje:

dodijeljena specijalnost roda/službe /struke:

OCJENJUJE sljedećom/-im ocjenom/-ama zdravstvene sposobnosti:

ocjena

za djelatnu vojnu službu u OS RH

za ustrojbeno/ radno mjesto na koje je raspoređen

za dodijeljenu specijalnost roda/ službe/ struke

za ugovornog pričuvnika

za službu u OS RH (za službenike i namještenike)

za zahtjeve izvanrednog zdravstvenog pregleda(u predviđena mjesta upisati jednu od ocjena: sposoban, nesposoban,

daljnje liječenje/dg.obrada)

Točka/e popisa bolesti: ________________________________

Potrebno daljnje liječenje/dijagnostička obrada zbog: __________

Rok ponovnog pregleda (najviše 180 dana): _________________.

Nije ocijenjen zbog: ___________________________________

Primjedba:__________________________________________

Datum pregleda: Datum valjanosti (datum sljedećeg period. pregleda):

Žig i potpis doktora medicine

specijalist medicine rada

MP

* Na ovo uvjerenje može se podnijeti prigovor. Prigovor se upućuje nadlež-noj prvostupanjskoj zdravstvenoj komisiji Ministarstva obrane u roku od osam dana od dana preuzimanja uvjerenja.

za dragovoljnog ročnika

za vojničke dužnosti

za časničke dužnosti


za mjesto državnog službenika i namještenika(označiti s »X« na predviđeno mjesto)

(upisati jednu od ocjena: sposoban, nesposoban)

Kandidat nije ocijenjen zbog:____________________________

Primjedba: _________________________________________

Datum pregleda:


specijalist medicine rada

MP

PRILOG BR. 9

Tiskanica: UZS-2

NAZIV USTANOVE, MATIČNI BROJ

Broj uvjerenja:

Mjesto: Datum:

UVJERENJEO ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI

PERIODIČNI PREGLED/IZVANREDNI PREGLEDZdravstvenim pregledom je utvrđeno da se: ___________________

(ime, prezime, ime oca/majke)

– koji periodičnom/izvanrednom pregledu pristupa kao: 1. Kadet/stipendista (periodični pregled) 2. Vojnik/mornar; 3. Dragovoljni ročnik (izvanredni pregled); 4. Dočasnik; 5. Časnik; 6. Ugovorni pričuvnik; 7. Državni službenik/namještenik;

STRANICA 48 – BROJ 97 PETAK, 22. KOLOVOZA 2008.NARODNE NOVINESLUŽBENI LIST REPUBLIKE HR VA TSKE

Država prebivališta: Država boravišta: Poslodavac:

Telefon prebivališta: Telefon boravišta: Posljednji liječnički pregled:

Datum:

Mjesto:

Dozvola/dozvole koju posjeduje (tip): Uvjeti/ograničenja/odstupanja u dozvoli/uvjerenju:

NE ☐ DA ☐ Pojedinosti:Broj dozvole:

Zemlja izdavanja:

Da li je ikada od nadležnog tijela liječničko uvjerenje bilo uskraćeno ili ukinuto?

NE ☐ DA ☐ Datum: ______________________

Mjesto:____________________

Detalji:

Ukupni nalet: Nalet od zadnjeg pregleda:

Zrakoplov na kojem trenutno leti:

Zrakoplovna nezgoda/nesreća od zadnjeg pregleda?

NE ☐ DA ☐ Datum: __Mjesto:____________________

Detalji:

Vrsta namjeravanog letenja:

Sadašnja letačka aktivnost:

samostalno ☐ višečlana posada ☐

Alkohol – navesti prosječnu tjednu količinu: Trenutna uporaba lijekova?

NE ☐ DA ☐

Navesti ime lijeka, količinu, početak uzimanja i razlog:Pušite li duhan? NIKAD ☐ NE ☐ Datum prestanka:______________

DA ☐ Navesti vrstu i količinu:

Opći podaci i povijest bolesti: Imate li saznanja o sljedećem? DA ili NE (prema potrebi) mora se označiti kvačicom kod svakog pitanja. Potvrdni odgovori zahtijevaju pojašnjenje u rubrici napomena.

Opći podaci i povijest bolesti DA NE Opći podaci i povijest bolesti DA NE

Problemi s očima/operacija očiju Psihološki ili duševni poremećaj

Nošenje naočala i/ili kontaktnih leća (do sada) Zlouporaba alkohola/opojnih droga/ lijekova

Promjene u receptu za naočale od zadnjeg pregleda Pokušaj samoubojstva

Alergija/peludna groznica Bolesti kretanja koje zahtijevaju uporabu lijekova

Astma, bolest pluća Anemija/anemija srpastih stanica/drugi krvni po-remećaj

Srčani ili krvnožilni problemi Malarija ili druge tropske bolesti

Visoki ili niski krvni tlak Pozitivan HIV test

Bubrežni kamenac ili krv u urinu Spolno prenosive bolesti

Diabetes, hormonalni poremećaji Prijem u bolnicu

Problemi vezani uz želudac, jetru ili crijeva Druge bolesti/ozljede

Gluhoća, poremećaj sluha Posjet izabranom liječniku od zadnjeg pregleda

Bolesti grla, nosa ili poremećaj govora Odbijanje prihvata životnog osiguranja od strane osig. društva

Ozljede glave/kontuzije Odbijanje izdavanja letačke dozvole

Učestale ili jake glavobolje

Vrtoglavica ili nesvjestica Oslobođen vojske iz medicinskih razloga

Gubitak svijesti iz bilo kojeg razloga Invalidska naknada, mirovina ili otpremnina radi bolesti ili ozljeda

Neurološki poremećaji: epilepsija/moždani udar/napa-daj/paraliza ili drugo

Obiteljske bolesti DA NE Obiteljske bolesti DA NE

Bolesti srca Diabetes

Visoki krvni tlak Tuberkuloza

Visoki kolesterol Alergija/astma/ekcem

Epilepsija Nasljedni poremećaji

Duševne bolesti Glaukom


SAMO ZA ŽENE

Ginekološki ili menstrualni problemi Zadnji ginekološki pregled (datum):

_____________________________Jeste li trudni?

Napomene: Potvrditi, ako je ranije bilo navedeno, a nema promjena.

IZABRANI LIJEČNIK PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Ime i prezime: Broj:

Ordinacija (točan naziv):

Adresa:

Telefon/Faks/E-mail:

(31) Izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornošću da sam savjesno, odgovorno i istinito razmotrio/la ovaj obrazac te da nisam uskratio/la niti jednu činjenicu ili tvrdnju koja bi mogla dovesti u zabludu ili do krivog zaključka. Prihvaćam činjenicu da davanje krivog ili neistinitog podatka vezano za ovaj zahtjev ili uskrata prateće zdravstvene dokumentacije, može rezultirati ne izdavanjem uvjerenja o zdrav-stvenoj sposobnosti ili ukidanje već izdanog uvjerenja, te sam svjestan/na svih zakonskih posljedica. Dozvoljavam da se sva moja medicin-ska dokumentacija koja se nalazi kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, drugih doktora medicine ili u drugim zdravstvenim ustanovama na traženje dostavi ovlaštenom doktoru medicine ili zdravstvenoj komisiji. Ovime dozvoljavam ustupanje svih gornjih podataka i priloga nadležnom tijelu, te gdje je to potrebno i tijelu zrakoplovne medicine druge države, kako bi ti ili elektronički pohranjeni podaci mogli biti upotrijebljeni za procjenu zdravstvene sposobnosti. Dobiveni podaci ostaju u posjedu nadležnog tijela uz mogućnost dostupa meni ili mom izabranom liječniku, pod uvjetima zakona. Liječnička profesionalna tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.

.................................................. ......................................................... .......................................................

Datum Potpis kandidata Potpis liječnika (svjedoka)

IZVJEŠTAJ O LIJEČNIČKOM PREGLEDU

DATUM PREGLEDA: ______________ KLASIFICIRANO

IME I PREZIME KANDIDATA/ PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:

KATEGORIJA: � A � B � B1 � B2 � C � OSTALO

PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI

VISINA

cm

TEŽINA

kg

BOJA OČIJU

BOJA KOSE KRVNI TLAK – SJEDEĆI mm Hg PULS – U MIROVANJU

SISTOLIČKI DIJASTOLIČKI BRZINA RITAM

Klinički pregled:Provjera svake stavke

NORMALNO ODSTUPANJEKlinički pregled:

Provjera svake stavkeNORMALNO ODSTUPANJE

Glava, lice, vrat, vlasište Abdomen, hernije, jetra, slezena

Usta, grlo, zubi Anus, rektum

Nos, sinusi Genito-urinarni sustav

Uši, bubnjići, pokretljivost bubnjića Endokrini sustav

Oči-orbita i adneksa, vidno polje Gornji i donji eksremiteti, zglobovi

Oči-zjenice i fundus oka Kralješnica, ostali mišićnokoštani sustav

Oči-očna pokretljivost, nistagmus Neurološki refl eksi i dr.

Pluća, grudni koš, prsa Psihijatrijski

Srce Koža, ožiljci i limfni čvorovi

Krvnožilni sustav Općenito

NAPOMENA: Opisati svako odstupanje. Unijeti pripadajući broj stavke prije svakog mišljenja odnosno komentara.

ANALIZA URINA

� NORMALNO � ODSTUPANJE

GLUKOZA PROTEIN KRV OSTALO


FUNKCIJA PLUĆA HEMOGLOBIN

Vršni protok izdisaja l/m g/dl

� NORMALNO � ODSTUPANJE � NORMALNO � ODSTUPANJE

PRATEĆI IZVJEŠTAJI I NALAZI NIJE RAĐENO NORMALNO ODSTUPANJE

EKG

Audiogram

Oft almološki izvještaj

ORL izvještaj

RTG pluća

Lipidi u krvi

Funkcionalno ispitivanje pluća

EEG

Ostalo:

PREPORUKA OVLAŠTENOG LIJEČNIKA ZA PREGLED LETAČKOG OSOBLJA

� Sposoban za kategoriju:

� A � B � B1 � B2 � C � OSTALO

� Izdano Uvjerenje o zdravstvenoj sposobosti za kategoriju ______

� Nesposoban za kategoriju ______, sukladno ________________________________________________________

� Odgoda ocjene. Ako da, radi čega i kome je upućen?

PRIMJEDBE, NAPOMENE, OGRANIČENJA

IZJAVA PREDSJEDNIKA ZDRAVSTVENE KOMISIJE

Ovime potvrđujem da sam ja/komisija kojom predsjedam, pregledali kandidata imenovanog u ovom nalazu i mišljenju, te da ovaj nalaz i mišljenje sa svim prilozima uključuje moje nalaze potpuno i točno.

Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat predsjednika zdravstvene komisije:

Ime i prezime liječnika (velikim slovima):

Datum završetka postupka: Telefon/Telefaks:

KANDIDAT/ PRIPADNIK JE UVJERENJE O ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI PREUZEO DANA: ______________________________.

POTPIS OSOBE KOJA JE URUČILA UVJERENJE POTPIS KANDIDATA/PRIPADNIKA

IZVJEŠTAJ O OFTALMOLOŠKOM PREGLEDU

DATUM PREGLEDA: _________________ KLASIFICIRANO

IME I PREZIME KANDIDATA/PRIPADNIKA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:

PRISTANAK NA USTUPANJE LIJEČNIČKIH PODATAKA: Ovime dozvoljavam ustupanje svih podataka iz ovoga izvještaja i priloga ovlašte-nom zrakoplovnom liječniku, nadležnom tijelu RH, a gdje je to potrebno i nadležnom tijelu druge države, kako bi se kao takvi ili elektronički pohranjeni mogli koristiti za zdravstvenu procjenu. Dobiveni podaci ostaju u posjedu gore navedenih uz mogućnost pristupa meni ili mom izabranom liječniku, a u skladu sa zakonom. Liječnička tajna bit će poštovana cijelo vrijeme.

__________________ _______________________________ _____________________________________




Oft almološka povijest bolesti:





Oči, vanjski dio i kapci Pupilarni refl eksi

Oči, vanjski dio Fundus (oft almoskopija)

Položaj i kretanje oka Konvergencija cm

Vidno polje, konfrontacija Akomodacija D

RAVNOTEŽA OČNIH MIŠIĆA (u prizma dioptrijama)

UDALJENOST 5/6 m UDALJENOST 30-50 cm

ORTO

EZO

EKSO

HIPER

CIKLO

TROFIJA � DA � NE FORIJA � DA � NE

ISPITIVANJE FUZIONE REZERVE � NIJE RAĐENO � NORMALNO � ODSTUPANJE

RASPOZNAVANJE BOJA

Pseudoizokromatske tablice: Tip:

Broj tablica: Broj grešaka:

Indicirana dodatna testiranja kolornog vida � DA � NE Metoda:

� SIGURNO VIĐENJE BOJA � VIĐENJE BOJA NESIGURNO

OŠTRINA VIDA

VID NA UDALJENOST 5m/6m KORIGIRANO NA:

NEKORIGIRANO: NAOČALE KONT. LEĆE

DESNO OKO

LIJEVO OKO

OBA OKA

VID NA UDALJENOST 1 m

DESNO OKO

LIJEVO OKO

OBA OKA

VID NA UDALJENOST 30 – 50 cm

DESNO OKO

LIJEVO OKO

OBA OKA

REFRAKCIJA Sfera Cilindar Osovina Blizina

DESNO OKO

LIJEVO OKO

� REFRAKCIJA UTVRĐENA NA PREGLEDU � REFRAKCIJA UTVRĐENA TEMELJEM RECEPTA

NAOČALE KONTAKTNE LEĆE

� DA � NE VRSTA: ______________________ � DA � NE VRSTA: ______________________

INTRAOKULARNI TLAK

DESNO (mm Hg) LIJEVO (mm Hg)

METODA: � NORMALNO � ODSTUPANJE

METODA: � NORMALNO � ODSTUPANJE

OFTALMOLOŠKE NAPOMENE I PREPORUKE:


IZJAVA LIJEČNIKA – ČLANA ZDRAVSTVENE KOMISIJE

Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata imenovanog u ovom Izvještaju o oft almološkom pregledu, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.

Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat liječnika – oft almologa: Potpis i pečat

Predsjednika zdravstvene komisije:Ime i prezime liječnika – oft almologa(velikim slovima):


IZVJEŠTAJ O OTORINOLARINGOLOŠKOM PREGLEDU




__________________ _______________________________ _____________________________________




Otorinolaringološka povijest bolesti:




Glava, lice, vrat, vlasište Govor

Usna šupljina, zubi Sinusi

Ždrijelo Zvukovod, Membrana timpani

Nosni hodnici, nazofarinks, prednja ri-noskopija

Pneumatska otoskopija

Vestibularni sustav, uključujući Romber-gov pokus

Timpanometrija impendancijom, uključujući Valsalvin postupak(samo kod prethodnog pregleda)

Dodatna ispitivanja (prema indikaciji): NIJE RAĐENO NORMALNO ODSTUPANJE

Govorna audiometrija

Stražnja rinoskopija

ENG, spontani i pozicijski nistagmus

Kalorijski ili obrtajni test

Zrcalna ili fi ber laringoskopija

ČISTA TONALNA AUDIOMETRIJA (420) AUDIOGRAM

dB HL (PRAG SLUHA) O = DESNO, X = LIJEVO, --- = ZRAK, >>> = KOST

Hz DESNO UHO LIJEVO UHO Db/HL

250 -10

500 0

1000 10

2000 20

3000 30

4000 40


6000 50

8000 60

70

80

90

100

110

120

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OTORINOLARINGOLOŠKE NAPOMENE I PREPORUKE:

IZJAVA LIJEČNIKA – ČLANA ZDRAVTSVENE KOMISIJE

Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o otorinolaringološkom pregle-du, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.

Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat liječnika – otorinolaringologa: Potpis i pečat

Predsjednika zdravstvene komisije:Ime i prezime liječnika – otorinolaringologa

(velikim slovima):


IZVJEŠTAJ O NEUROLOŠKOM PREGLEDU




__________________ _______________________________ _____________________________________




Neurološka povijest bolesti – anamneza (ozljede glave, nesvjestica, vrtoglavica, omaglice, liječenje ambulantno i/ili kliničko, padavica i ostalo):

Neurološki status:

MOŽDANI ŽIVCI MIOTATSKI REFLEKSI

MOTORIČKI SUSTAV PATOLOŠKI REFLEKSI

KOORDINACIJA EEG

MIŠIĆNI TONUS DOPUNSKI PREGLEDI I PRETRAGE

SENZIBILITET

MIŠLJENJE

Neurološka napomene i preporuka:


Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o otorinolaringološkom pregle-du, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.

Ime i prezime liječnika – neurologa: Potpis i pečat liječnika – neurologa: Potpis i pečat

Predsjednika zdravstvene komisije:



IZVJEŠTAJ O PSIHIJATRIJSKOM PREGLEDU




__________________ _______________________________ _____________________________________




PSIHIJATRIJSKI PREGLED (INTERVJU):

1. ANAMNEZA

– prenatalna i perinatalna anamneza, rano djetinjstvo, predškolsko doba, kognitivni i motorički razvoj, razdoblje adolescencije, školovanje, emocionalni problemi, odnos prema roditeljima, razvoj seksualnosti, odrasla dob, socijalni život, sekualnost, vojska, stanje u široj obitelji, aktualna socijalna situacija

– raniji i sadašnji psihijatrijski i opće zdravstveni poremećaji (duševne bolesti – psihoze, ovisnost o alkoholu, drogama i lijekovima, depresija, poremećaji ličnosti, anksiozni poremećaji, PTSP, menatlna retardacija, epilepsija, liječenje ambulantno ili bolničko)

– iz obiteljske anamneze psihijatrijski i opće zdravstveni poremećaji i genetske bolesti

2. PSIHIČKI STATUS

- vanjski izgled kandidata, ponašanje i reagiranje, verbalni i psihički kontakt, govor, stanje svijesti i orijentiranost, afekt raspoloženje i volja, psihomotorika, opažanje, pamćenje, zapamćivanje i sjećanje, mišljenje formalno i sadržajno i rasuđivanje, inteligencija, školsko znanje, informiranost i iskustvo, socijalna prilagodljivost, ličnost, rasuđivanje, uvid, vjerodostojnost

MIŠLJENJE

Psihijatrijsko mišljenje, napomene i preporuka:


Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o psihijatrijskom pregledu, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.

Ime i prezime liječnika – psihijatra: Potpis i pečat liječnika – psihijatra: Potpis i pečat



IZVJEŠTAJ O PSIHOLOGIJSKOM PREGLEDU




__________________ _______________________________ _____________________________________




Indikacije za psihologijsku obradu:


Biografski podaci (obitelj, obrazovanje, socioekonomski status, napredovanje u poslu, kritični događaji, bolesti):

Kognitivne sposobnosti

Psihomotorne funkcije

Osobine ličnosti

Intervju

Mišljenje

Napomene i preporuka psihologa:

IZJAVA PSIHOLOGA – ČLANA ZDRAVSTVENE KOMISIJE

Ovime potvrđujem da sam ja/član Komisije, pregledao kandidata/pripadnika imenovanog u ovom Izvještaju o psihologijskom pregledu, te da je ovaj Izvještaj sa svim prilozima, uključujući moje nalaze potpun i točan.

Ime i prezime psihologa: Potpis i pečat psihologa: Potpis i pečat



STOMATOLOŠKI STATUS

D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L

Mišljenje

Napomene i preporuka doktora stomatologije:

Ime i prezime doktora stomatologije: Potpis i pečat doktora stomatologije: Potpis i pečat



PRILOG BR. 11

Tiskanica: NM-LO

NALAZ I MIŠLJENJE ZDRAVSTVENE KOMISIJE ZA LETAČKO OSOBLJE

DATUM PREGLEDA: ______________ KLASIFICIRANO

IME I PREZIME KANDIDATA/IMATELJA: DATUM I MJESTO ROĐENJA: VRSTA DOZVOLE:


(201) PREGLED: � PRETHODNI � PERIODIČNI � IZVANREDNI � DODATNI

� Sposoban za kategoriju:

� A � B � B1 � B2 � C � OSTALO

� Izdano Uvjerenje o zdravstvenoj sposobosti za kategoriju ______


� Nesposoban za kategoriju ______, sukladno ________________________________________________________

� Odgoda ocjene. Ako da, radi čega i kome je upućen?

PRIMJEDBE, NAPOMENE

Potpisi i pečati članova komisije

____________________________ _____________________________

član član

____________________________ _____________________________

član član

IZJAVA PREDSJEDNIKA ZDRAVSTVENE KOMISIJE

Ovime potvrđujem da sam ja/komisija kojom predsjedam, pregledali kandidata/pripadnika OS RH imenovanog u ovom nalazu i mišljenju, te da ovaj nalaz i mišljenje sa svim prilozima uključuje moje nalaze potpuno i točno.

Pravna ili fi zička osoba koja ima ovlaštenje: Potpis i pečat predsjednika zdravstvene komisije:

Ime i prezime liječnika (velikim slovima):


PRILOG BR. 12

Tiskanica: UZS-LO

NAZIV USTANOVE,

MATIČNI BROJ

Adresa/Telefon/Faks:

UVJERENJE O ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI LETAČKOG OSOBLJA

IME I PREZIME DATUM I MJESTO ROĐENJA

� UDOVOLJAVA PROPISANIM UVJETIMA ZA

� NE UDOVOLJAVA PROPISANIM UVJETIMA ZA

� KATEGORIJU A � KATEGORIJU B1 � KATEGORIJU C

� KATEGORIJU B � KATEGORIJU B2

ČLANAK JAR-FCL/CAF PRAVILNIKA

NAPOMENA

Imenovani/a je:

� SPOSOBAN � NESPOSOBAN

za obavljanje poslova: VOJNI PILOT

Datum pregleda: Datum valjanosti:

Potpis Predsjednika zdravstvene komisije

* Na ovo uvjerenje može se podnijeti prigovor. Prigovor se upućuje nadležnoj prvostupanjskoj zdravstvenoj komisiji Ministarstva obrane u roku od 8 osam dana od dana preuzimanja uvjerenja.


Srce:______________________________________________

Pluća: _____________________________________________

Trbuh: _____________________________________________

Anogenitalna regija:___________________________________

Kralježnica:_________________________________________

Ruke:______________________________________________

Noge:______________________________________________

VID:______________________________________________

SLUH:_____________________________________________

STOMATOLOŠKI STATUS:______________________________

NALAZ I MIŠLJENJE uz točke popisa bolesti

__________________________________________________

DOKTOR MEDICINE

____________________

II. DIO

ZDRAVSTVENA USTANOVA: ___________________________

Broj: ___________________

Datum: ____________________

LABORATORIJSKI NALAZI

SE ______ E ________ Hgb _______ L _______ GUK ______

Urea _________ Kreatinin ________ Bilirubin (ukup.) _______

AST _____________ ALT _____________ GGT ___________

Kolesterol (ukup.) _______ Trigliceridi _________ Ac. uricum _

URIN: _______ Alb.________ šećer _______ Sed.___________

OSTALI NALAZI:_____________________________________

Prisutnost psihoaktivnih tvari/ alkohola:____________________

Krvna grupa __________ Rh faktor______________________

OFTALMOLOŠKI STATUS

VOD: _____________________________________________

VOS: ______________________________________________

TOU: _____________________________________________

FOU: ______________________________________________

Kolorni vid: ________________________________________

Stereoskopski vid: ____________________________________

Noćni vid: __________________________________________

OSTALO: ___________________________________________

Dg. (MKB-10): ______________________________________

SPEC. OFTALMOLOG/MED. RADA

___________________________

OTORINOLARINGOLOŠKI STATUS

Uši:_______________________________________________

Nos:_______________________________________________

Grlo:______________________________________________

TAS:______________________________________________

TAS:______________________________________________

OSTALO:___________________________________________

Dg. (MKB-10): ______________________________________

SPEC. ORL./MED. RADA

________________________

PRILOG BR. 13

Tiskanica: ZP

KLASIFICIRANO

KARTON ZDRAVSTVENOG PREGLEDA

I. DIO

USTROJSTVENA JEDINICA/ ZDRAVSTVENA USTANOVA:

__________________________________________________

Broj:_______________________

Datum upisa:________________

Osoba je upućena na: PRETHODNI, PERIODIČNI, IZVANREDNI pregled

OPĆI PODACI

Prezime i ime _______________ Ime oca/majke ____________

MBG ____________ Dan, mjesec i godina rođenja: __________

Mjesto rođenja: ______________________________________

Mjesto boravka: ______________________________________

Ulica i kbr.: _________________________________________

Spol: _______________ Bračno stanje:____________________

Školska sprema: _____________________________________

Ustrojstvena jedinica MO/OS RH: _________________________

Utvrđen invaliditet i %: ________________________________

Ime, prezime, naziv ordinacije, adresa i telefon izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite: _______________________________________________________________________

ANAMNEZA

OSOBNA OBITELJSKAbolesti pluća DA – NE šećerna bolest DA – NEbolesti jetre DA – NE duševne bolesti DA – NEovisnost o alkoholu DA – NE psihoze DA – NEdroge DA – NE alkoholizam DA – NEšećerna bolest DA – NE padavica DA – NEbolest srca i žila DA – NE bolesti srca DA – NEprijelomi DA – NE visoki RR DA – NEbolesti zglobova DA – NE tumori DA – NEPTSP DA – NEpsihoza DA – NEduševne bolesti DA – NEpušač DA – NEalergije DA – NEIzvod iz medicinske dokumentacije: ___________________________________________________________________________________________________________________________

SADAŠNJE STANJE

TV (cm) ________ TM (kg) ____________ BMI ___________

c/p (mirovanje) ___________ RR (mirovanje)_______________

Opći izgled:_________________________________________

Glava i vrat:_________________________________________

Vidljive sluznice:______________________________________

Koža:______________________________________________

Limfne žlijezde:______________________________________

Prsni koš:___________________________________________


STATUS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

STATUS (procjena): _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Dg. (MKB-10):_______________________________________

SPEC. PSIHIJATAR

__________________

STOMATOLOŠKI STATUS

D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L

Mišljenje stomatologa _________________________________

Dg. (MKB-10):_______________________________________

STOMATOLOG

_______________

OSTALI NALAZI

– GINEKOLOŠKI STATUS: ________________________________________________________________________________

Dg. (MKB-10): ______________________________________

SPEC. GINEKOLOG

__________________

– RTG pluća učinjen (dan, mjesec, godina): _________________

Nalaz:______________________________________________

OSTALI SPECIJALISTIČKI NALAZI:

____________________________________________________________________________________________________

PRILOG BR. 14

Tiskanica: NMT

TEMELJNI PREGLED

NALAZ I MIŠLJENJE DOKTORA MEDICINE

Ime i prezime, ime oca/majke: ___________________________

MBG/datum rođenja:

Mjesto prebivališta:

Mišljenje o zdravstvenoj sposobnosti

za djelatnu vojnu službu – vojnik

za djelatnu vojnu službu – časnik

za kadeta i stipendista

za dragovoljnog ročnika


za službu u OS RH (za službenike i namještenike)(u predviđena mjesta upisati mišljenje o zdravstvenoj sposobnosti: zado-

voljava – Z, ne zadovoljava – N)

Točka/e popisa bolesti: ________________________________

Primjedba: _________________________________________

Mjesto pregleda: Datum pregleda:


MP

INTERNISTIČKI STATUS

Srce:______________________________________________

Pluća:_____________________________________________

Trbušni organi:_______________________________________

Okrajine, pulzacije:____________________________________

c/p:_______________________________________________

RR:_______________________________________________

EKG:______________________________________________

Spirometrija:________________________________________

Laboratorij:_________________________________________

OSTALO:___________________________________________

Dg. (MKB-10): _______________________

SPEC. INTERNISTA/MED. RADA

__________________________

FIZIJATRIJSKI STATUS

Rameni zglobovi:_____________________________________

Lakatni zglobovi: _____________________________________

Ručni zglobovi:_______________________________________

Kukovi:____________________________________________

Koljena:____________________________________________

Nožni zglobovi:_______________________________________

Kralježnica:_________________________________________

OSTALO:___________________________________________

Dg. (MKB-10): ______________________________________

SPEC. FIZIJATAR/MED. RADA

________________________

NEUROLOŠKI STATUS

ANAMNEZA:________________________________________

__________________________________________________

Trauma glave:________________________________________

Nesvjestice:_________________________________________

Vrtoglavice:_________________________________________

Padavica:___________________________________________

Alkoholizam, droge:___________________________________

Liječenje kod neurologa:________________________________

STATUS:___________________________________________

__________________________________________________

EEG (p.p.):__________________________________________

__________________________________________________

Dg. (MKB-10): ______________________________________

SPEC. NEUROLOG/MED. RADA

___________________________

PSIHOLOGIJSKO ISPITIVANJE

MIŠLJENJE: ________________________________________

PSIHOLOG

___________

PSIHIJATRIJSKI STATUS

ANAMNEZA:________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

prilog br. 10 - narodne novine

Documents