Broj polise

DELTA GENERALI OSIGURANJE a.d.o. BeogradMilentija Popovića 7b, 11000 BeogradTel.: 011 / 222 0 555, Fax: 011 / 201 1707

Prijava šteteza dopunsko zdravstveno osiguranje

Izjavljujem da sam na sva pitanja istinito i potpuno odgovorio, kao i da ne postoje nikakve materijalne činjenice koje su mi poznate a nisam ih prijavio. Takođe, svojim potpisom na ovom obrascu, ovlašćujem svakog lekara kao i lekarske i zdravstvene ustanove koje sam konsultovao ili bio lečen u njima da pruže, na zahtev ovlašćenog lekara Generali Delta Osiguranja, sve informacije koje se tiču mog prethodnog i sadašnjeg zdravstvenog stanja.