Napomena: neophodno je popuniti sve podatke sa prijave

Vlasnik osiguranog vozila (po saobraćajnoj dozvoli)JMBG (PIB I MB)Ime i prezime

Kontakt telefon, e-mailAdresa

Oštećeno/osigurano voziloVrsta i marka vozilaReg. broj

ZapreminaBroj šasije

Snaga motoraBroj reg. mesta

Godina proizvodnjeNosivost

Vozač oštećenog/osiguranog vozilaJMBGIme i prezime

Telefon, e-mailAdresa

Broj vozačke dozvoleVozačka dozvola važi do:

Vreme i mesto nastupanja osiguranog slučajaDatum i vreme Mesto i adresa

PolisaBroj polise osiguranika

PRIJAVA ŠTETEauto kasko

Broj odštetnog zahteva

Pitanja vezana za štetni slučaj

Da li je vozilom upravljao ovlašćeni vozač?

Da li je vozač imao vozačku dozvolu?

Da li je policija izvršila uviđaj?

Da li je vozač vozio pod dejstvom alkohola/OS?

Da li je neko od vozača odbio alko-test/test na op. sr?

Da li je vozilo bilo još neki put oštećeno?

Da li je sastavljen Evropski izveštaj?

Da li je bilo telesnih povreda?

Da li je prilkom saobraćajne nesreće došlo do sudara različitih vozila?Da li je nastala šteta na drugim stvarima?

Da li je nesreću prouzrokovao tovar?

Da li je vozilo bilo iznajmljeno?

Ocena Vaše odgovornosti za nesreću?

Svrha vožnje?

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

Da Ne

%

SlužbenoPrivatno

JMBG AdresaIme i prezimeOvlašćeno lice MUP-aOčevidacPutnik

Lica u vezi sasaobraćajnomnezgodom

Da li u saobraćajnoj nesreći ima svedoka? Da Ne

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01/2

017

Instrukcije za plaćanjeBroj tekućeg računaJMBG, ime i prezime vlasnika računa

Foto-dokumentacija

Izjava učesnika saobraćajne nezgode

Potvrda MUP-a o nastanku osiguranog slućaja

Račun (predračun)

Saobraćajna dozvola

Skica saobraćajne nezgode

Vozačka dozvola

Zapisnik MUP-a

Zapisnik o uviđaju i proceni

Evropski izveštaj o saobraćajnoj nezgodi

Označiti: 1. ulice, 2. smer kretanja vozila, 3. položaj vozila u trenutku sudara, 4. saobraćajne znake

Ovlašćenje za naplatu štete

Ovlašćenje za upravljanje vozilom

Način obračuna visine naknade

Skica štetnog događaja

po sporazumu po računu

Uloga prijavljivačaVlasnikVozačOvlašćeni korisnik lizinga

Podnosilac prijave JMBGAdresaTelefon

Zastupnik E-mail

U dan aSvojeručan potpis (pečat za pravna lica)

»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 info@sava-osiguranje.rs 01/2

017

U zahtevu prilažem sledeće dokaze

Detaljan opis štetnog događaja