prezentari tot

441
ABCES PULMONAR Am avut de examinat bolnavul X.Y. de 23 ani , sex masclin, de profesie sofer, provenit din mediul rural , internat prin transfer din spitalul Vlahita la data de 04.01.1996, in urma cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie sero-purulenta, subfebrilitate 37,4 grade, dispnee si stare generala usor alterata. Din antecedentele heredocolaterale si antecedentele personale nu retinem elemente care pot avea semnificatie ăentru afectiunea actuala. Conditiile de viata si de munca ne atrag asupra faptului ca in urma cu aproximativ 1 an a lucrat in conditii de mediu nefavorabil (in padure), nu este fumator, consuma cafea si alcool ocazional.Nu prezinta alergii medicamentoase. Boala actuala debuteaza brusc in urma cu aproximativ un an prin aparitia febrei(39 grade), cu afectarea starii generale.Dupa aproximativ 4-5 luni , in luna august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare in regiunea latero- posterioara(dureri continue)cu caracter de arsura.Bolnavul adopta pozitii fortate , antalgice in decubit lateral, pe partea sanatoasa.Tusea devine productiva , cu sputa purulenta, de culoare galben- verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineata.La toate acestea se adauga inapetenta, scaderea ponderala de 4-5 kg in decurs de doua luni, dispnee,astenie.Se interneaza in Miercurea Ciuc unde timp de o luna primeste tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilina administrat in perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) si expectorante.In urma acestui tratament medicamentos simptomatologia se amelioreaza, scade febra, starea generala se imbunatateste.La inceputul lunii decembrie durerile 1

Upload: iulia-rusu

Post on 30-Jun-2015

1.711 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

ABCES PULMONAR

Am avut de examinat bolnavul X.Y. de 23 ani , sex masclin, de profesie sofer, provenit din mediul rural , internat prin transfer din spitalul Vlahita la data de 04.01.1996, in urma cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie sero-purulenta, subfebrilitate 37,4 grade, dispnee si stare generala usor alterata.

Din antecedentele heredocolaterale si antecedentele personale nu retinem elemente care pot avea semnificatie ăentru afectiunea actuala.

Conditiile de viata si de munca ne atrag asupra faptului ca in urma cu aproximativ 1 an a lucrat in conditii de mediu nefavorabil (in padure), nu este fumator, consuma cafea si alcool ocazional.Nu prezinta alergii medicamentoase.

Boala actuala debuteaza brusc in urma cu aproximativ un an prin aparitia febrei(39 grade), cu afectarea starii generale.Dupa aproximativ 4-5 luni , in luna august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare in regiunea latero-posterioara(dureri continue)cu caracter de arsura.Bolnavul adopta pozitii fortate , antalgice in decubit lateral, pe partea sanatoasa.Tusea devine productiva , cu sputa purulenta, de culoare galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineata.La toate acestea se adauga inapetenta, scaderea ponderala de 4-5 kg in decurs de doua luni, dispnee,astenie.Se interneaza in Miercurea Ciuc unde timp de o luna primeste tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilina administrat in perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) si expectorante.In urma acestui tratament medicamentos simptomatologia se amelioreaza, scade febra, starea generala se imbunatateste.La inceputul lunii decembrie durerile reapar ,respectiv febra (38 grade),bolnavul este internat la Spitalul Vlahita cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar si aici sub tratament intensiv antibiotic(Gentamicina, Paracetamol) si antialgic timp de zece zile simptomatologia se amelioreaza doar pertial ; tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare totala. Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investigatii si tratament de specialitate.

La internare starea generala este relativ deteriorata, prezinta dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta, subfebrilitate 37,4 grade, TA=140/90 mmHg, AV=72 batai/minut.

Bolnavul este in greutate de 52 kg, 170 cm inaltime, constitutie astenica, pozitie activa, facies expresiv usor palida tradind suferinta, somn linistit , tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabila, orientata temporo-spatial.Tegumantele palide, tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice, ggl. cu modificari patologice nepalpabile.

Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.

EXAMENUL LOCAL :

1

Inspectie : torace cu tegumante normal colorate, cu conformatie usor emfizematoasa cu miscari respiratorii ample, simetrice.Pilozitate corespunzatoare virstei si sexului.La inspectie periferica degete hipocratice.Palpare : frecventa respiratorie este de 20/minut ,freamat pectoral prezent, mai diminuat pe partea dreapta.Percutia : zona de matitate in regiunea bazala dreaprta .In rest sonoritate pulmonara normala, mobilitate diafragmatica normala.Auscultatia : murmur vezicular usor inasprit , cu raluri sonore sibilante si ronflante pe partea dreaptaPe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta, fiind sub tratament medical cu antibiotice.

Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o suferinta pulmonara, cu un diagnostic de probabilitate de abces pulmonar drept(cronic), care mi se pare bine sustinut de dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoratie seropurulenta, dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie si scadere ponderala.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea DD as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice :-pentru economia generala a organismului :

: L=10000: Htc=40% si numar de trombocite=260000(tulburari de coagulare): glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic) :65 mg%: ionograma pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=116

mmol/l; K=3,1 mmol/l: creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea functiei renale: proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului.: rezerva alcalina: timpul de protrombina = 13 secunde, timpul Howell=120 secunde: fibrinogen=320 mg: grup sanguin A2, Rh “+”: VSH crescut: examen sumar de urina fara modificari Explorari radiologice :

-Rx pulmonar pune in evidenta o imagine radiologica hidroaerica de 7X10 cm situata la baza hemitoracelui drept cu pereti grosi de 0,5 cm, din profil formatiunea se proiecteaza posterior.-bronhoscopia ne arata situatia bronsiei de drenaj-bronhografia cu substanta de contrast-CT pentru diagnisticul diferential : pentru diferentierea de metastaze canceroase.-examen de laborator(bacteriologic) fie prin recoltarea bronhoaspirativa direct din teritoriul afectat sau examenul sputei pentru punerea in evidenta a germenului patogen a tesutului elastic si completarea cu antibiograma.

2

-probe respiratorii(VEMS, CV)-dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : -IDR la tuberculina-IDR Cassoni precoce-test eozinofilic.-toracospopie

Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului inferior drept este evindenta.

Desi diagosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :1.Gripa asociata cu determinarile pulmonare care se manifesta prin predominanta fenomenelor catarale si generale in contrast cu benignitatea fenomenelor pulmonare.Examenele de laborator vor arata leucopenie.(Hirst +)2.Pneumonia lobara are debutul mai brusc, frisonul si junghiul toracic sunt mai intense si nu apare sputa fetida.3.Lobita tbc evolueaza fara expectoratie fetida,bacilii Koch fiind prezenti in sputa.4.Pneumonia tifica nu are pe prim plan fenomene septice,astenia, starea generala alterata, leucopenia, limfocitoza si VSH crescut.5.Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemanatoare ,dar au evolutie scurta, benigna si in singe eozinofilie marcata.6.Chistele pulmonare congenitale supurative au evolutie mai putin zgomotoasa , mai atenuata, imaginea hidroaerica are peretii subtiri fara condensare parenchimatoasa in jur.7.Chist hidatic evacuat si infectat se exclude prin anamneza si explorari radiologice.8.Caverna tbc confirmata prin bacil Koch prezent(in examenul sputei).9.Cancer bronhopulmonar supurat si abcedat(examenul bronhoscopic transeaza diagnosticul).

Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului postero-inferior drept.

Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv spre cronicizare pina la hipercronicizare si afectarea functiei cardiorespiratorii, inundare traheobronsica in urma vomicii cu incarcare bronsica, hipoxemie si perforarea abcesului “golirea”in pleura cu formarea de pyopneumotorax sufocant si afectarea functiei renale, amiloidoza secundara.

Tratament : chirurgical in conditiile in care terapia medicamentoasa singura nu poate procesul sau afectiunea pune in pericol viata bolnavului sau in conditiile unor complicatii grave(perforarea unui abces gigant in cavitatea pleurala cu instalarea unui empiem cu fistula bronsica si insuficienta respiratorie acuta - se instituie urgent un drenaj ).

Moment operator - optim, bolnav in limitele homeostaziei,echilibrat hemodinamic si respirator, psihic.

3

Risc operator : 4 - operatie mare, socanta datorita excitabilitatii reflexogene si din cauza hemoragiiloe abundente posibile, bolnav tarat (sepsa prelungita).

Interventie chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie care vizeaza o corecta explorare a leziunilor, dar si a capacitatii respiratorii in toate componentele sale cu o apreciere prospectiva a rezervelor de care bolnavul de care bolnavul dispune(proba ASTRUP).Prinderea liniilor venoase si arteriale pentru asigurarea functiilorvitale intraoperator.

Generala : psihoterapie(explicarea necesitaii operatiei si implicatiile sale) ; sedarea cu 12 ore inaintea interventiei.

Locala : impune aspiratia adecvata a supuratiilro bronhopulmonare, reducerea colectiilor , degajarea cavitatii pleurale - elemente realizate prin tratament local.

Anestezia : preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare(daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.Pregatirea psihologica a bolnavului.Deoarece toracotomia impune excluderea din circuitul ventilator al unui plamin, anestezia este generala prin IOT selectiva cel cu canula de intubatie fie Charlens fie Robert-Sch.

ACCIDENTELE ANESTEZIEIImposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ;

lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale,leziunea dintilor cu aspirarea acestora in arborele traheobronsic impune rezolvare imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei bronsii(cea dreapta)intubarea esofagului(bombarea in epiastru la ventilatie - impune reintubarea),aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator impune masuri energice de resuscitare.Accidente la detubare, spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Instrumentar : comun, obisnuit pentru interventii mari ; special : razusa costala, decolator,costotom,departatoare farabeuf, departator Finochietto, valce late si lungi.Pense anatomice si chirurgicale, hemostatice lungi, pense speciale pentru plamini, pense de disectie, pensa “en coeur”, clampa pentru plamini, pense de sutura mecanicaa bronsiilor si a plaminilor, pense vasculare Satinsky, pense “buldog”, aspirator, tubulatura pentru drenaj, bisturiu electric, sistem de aspiratie activa.

Dispozitiv operator : bolnav in decubit lateral de partea opusa toracotomiei, membrul inferior superior de acecasi parte fixat pe suport, cel opus in abductie cu perfuzia si aparat de tensiune montate.Membrul inferior de aceeasi parte in extensie, cel opus in flexie.

Echipa operatorie : operatorul in spatele bolnavului : ajutoarele infata operatorului si a bolnavului.

TEHNICA CHIRURGICALA: toracotomia postero-laterala standard

4

Timpi operatori : -Incizia se traseaza linia de incizie care uneste extremitatile spatiului intercostal vizat ocolind arciform virful omoplatului la circa 5-6 cm-Incizia cutanata si a tesutului celular : subcutanat ca si a aponevozei superficiale se face transant cu hemostaza unde este cazul.-Sectionarea musculaturii intereseaza : primul plan - marele dorsal pe toata latimea lui, trapezul; al doilea plan - romboidul departe mergind inainte intilnim digitatiile marelui oblic care vor fi sectionate sau nu, dupa caz. Apoi se incepe cu o mica bresa in portiunea mijlocie a spatiului cu sectionarea celor doi muschi intercostali si a pleurei parietale.Cu un departator Farabeuf se va realiza sectiunea spatiului intercostal pe distanta necesara.-Plasarea departatorului Finochietto va realiza deschiderea necesara.Pentru a facilita departarea coastelor se poate realiza o dezarticulare posterioara a coastelor superioare si inferioare,explorarea sistemica a cavitatii plaurale.-Exereza propriu-zisa : extensia exerezei dupa inspectia si palparea parenchimului pulmonar, hemostaza si aerostaza atenta, verificarea reexpansiunii pulmonare.-Refacerea peretelui toracic incheie interventia chirurgicala, cu extirparea muschiului intercostal.-Drenajul pleural este absolut obligatoriu : este un drenaj cu doua tuburi lungi

: unul exteriorizat prin portiunea axilara a spatiului 9 sau 10 intercostal.

: celalalt introdus in perete intr-un spatiu superior liniei de incizie.-Inchiderea planului costal cu fire de catgut cromat nr.3, dublu sau fire lent resorbabile.-Suturarea planului muscular-Capitonajul si sutura pielii, evitind decolarea buzelor plagii cutanate-Piesa operatorie se trimite la examenul bacteriologic, citologic.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII : -plasarea incorecta a toracotomiei-hemoragia intraoperatorie(pachetul intercostal nereperat si nesolutionat)-lezarea pleurei si bronsiei-stop cardiac - resuscitare

Variante tehnice : incizia - se pot realiza toracotomii inalte/joase(de evitat incizia Craaford care implica sectionarea maselor musculare si dificultati in refacerea acestora)

: toracotomie - cu rezectia unei coaste/mai multor coaste ; axilara(estetica sectiunea musculara limitata)

: toracoscopie exploratorie si terapeuticaINGRIJIRI POSTOPERATORII

-Imediate : pozitie confortabila in pat a bolnavului in decubit dorsal cu membrele inferioare libere pentru intoarcerea venoasa.

-combaterea durerii si sedare, antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii

5

-oxigenoterapia este absolut necesara cind se intervine pe principalul organ ventilator, expectorante, mucolitice.

-gimnastica respiratorie si mobilizare precoce.-suprevegherea, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a

aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor si a aspectului rediologic si clinic.

-examinarea cardiorespiratorie repetata-tratamentul plagihi(pansamente zilnice, scoaterea firelor la 14-21

zile).-Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice.

-profilaxia trombozelor periferice-regim hidric, poi reluarea tranzitului intestinal lactofainos si mixt.-controale radiologice repetate.

COMPLICATII POSTOPERATORII : -Precoce : generale - stop cardiac

IMA embolie pulmonara bronhopneumonie boala trambembolica , care poate merge de la

tromoflebita clasica pina la accidente embolice fatale retentie acuta de urina

: locale - pneumotorax condensare pulmonara, atelectazie pulmonara supuratii parietale si retentii pleurale purulente.

-Tardive : locale - pachypleuritele de diverse intinderi si grosimi ce impun reinterventii corectoare.

sechele si deformari parietale fistule pleurale.

: generale - osteite costale cicatrice cheloida

MORTALITATEA INTRA- SI POSTOPERATORIE : aproape zeroPROGNOSTIC : favorabil, quo ad vitam sanationem laborum,

toracotomiile de aceeasi parte sau partea opusa se bucura de bune rezultate.RECOMANDARI LA EXTERNARE : controale periodice clinice si

radiologice, gimnastica respiratorie, evitarea noxelor pulmonare(eventual schimbarea locului de munca)

PARTICULARITATEA CAZULUI : bolnav tinar(23 ani), nefumator care este indrumat pentru tratament chirurgical dupa un tratament(antibiotic) preoperator fara rezultat eficient.

6

ACHALAZIA CARDIEI

Am avut de examinat bolnava AB in virsta de 37 ani, internata prin Policlinica , in data de ..., pentru disfagie capricioasa, dureri retrosternale, regurgitatii.

Din antecedentele heredo-colaterale si personale atit fiziologice cit si patologice nu retinem date semnificative in legatura cu boala actuala.

Din relatarile bolnavei reiese ca boala actuala debuteaza in urma cu citiva ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar si dispar, fiind variabile in timp ca durata si interval.Disfagia este capricioasa fiind prezenta cind pentru alimente solide cind pentru lichide, niciodata completa .In evolutie dupa ingerarea alimentelor apar durerile, localizate retrosternal, care iradiaza interscapular.Durerile initial au cedat la antispastice, ulterior numai dupa varsaturi, varsaturile continind alimente ingerate dar nedigerate.

La simptomele sus mentionate se asociaza si o sialoree relativ abundenta.Se prezinta la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic, initial eficient.Examenul radiologic arata stenoza esofagului terminal, cu dilatarea supraiacenta a acestuia, motiv pentru care este indrumata in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : stare generala buna, afebrila, abdomen suplu, diureza, tranzit intestinal prezente.Moderata duretre retrosternala cu iradiere posterioara.Apetit pastrat, somn fiziologic.

Pe perioada internarii a beneficiat de tratament antispastic si sedativ cu amendarea pina la disparitie a durerii.

Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupora aparatului digestiv.La indspectie : cavitate bucala de aspect normal, dentitie pastrata,mucoasa normal colorata,timpul 1 al deglutitiei prezent.Abdomen in plan xifopubian, mobil cu miscarile resăpiratorii, cicatricea ombilicala de aspect normal, puncte herniare fara modificari.La palpare : abdomen suplu, nedureros, ficat , splina palpatoriu in limite fiziologice.La percutie : zone de matitate alternind cu zone de timpanism.Auscultatie : murmur intestinal prezent.TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fara modificari, ampila rectala goala, pe manusa nu se deceleaza prezenta secretiilor patologice.

Pe baza datelor anamnestice(disfagie cu caracter capricios, nesistematizata in timp si in functie de caracterul alimentatiei, dureri retrosternale care apar dupa ingerare de alimente si cedeaza dupa varsaturi) si a examenului clinic general si local ( bolnava afebrila stabila hemodinamic, intr-o stare biologica buna) m-am orientat asupra unei afectiuni functionale a esofagului.

Pentru sustinerea dg. pozitiv am avut la dispozitie examenul radiologic cu substanta baritata care deceleaza un esofag dilatat, cu aspect de" ridiche" fara

7

pasaj esogastric in momentul examinarii.Mi-ar mai fi fost utile : esogastroscopia - care imi ofera informatii asupra naturii obstacolului(in caz de afectiune benigna endoscopul trece fara dificultate prin esofag in stomac) si de o CT cu substanta de contrast care imi ofera informatii asupra esofagului cit si asupra organelor de vecinatate.

Pentru dg. diferential cele 3 examinari solicitate anterior imi ofera suficiente informatii pentru excluderea altor afectiuni esofagiene.

Pentru evaluarea bilantului biologic si a stabilirii momentului operator am avut la dispozitie : Htc, L, Gly, U, ionograma,TS, TC, examen sumar de urina - care se afla in paramentrii fiziologici.Mi-ar mai fi fost utile : proteinograma(mai mult pentru a confrunta buna stare de nutritie a bolnavei.),ECG, probe functonale respiratorii precum si grupul sanguin si Rh(pe linga curba termica, a pulsului,a TA si a TV).

Pe baza celor sus enuntate(bolnava in stare biologica buna, cu disfagie capricioasa si dureri retrosternale care cedeaza dupa varsaturi) la care examenul radiologic arata : dilatarea esofagului in forma de ridiche ) am stabilit un dg. pozitiv de acalazie a cardiei.

Desi dg. pozitiv este bine sustinut , pot intra in discutie citeva afectiuni dupa cum urmeaza :

-esofagita peptica : dureri retroxifoidiene care respecta mica periodicitate si apar mai ales noaptea

: arsuri retrosternale accentuate de alimente acide si calde: esogastroscopia deceleaza leziunile mucoasei esofagului

inferior-spasmul difuz esofagian : disfagie marcata de fenomene dureroase

: radiologic - partea inferioara a esofagului aspect de "tirbuson" datorita spasmelor esofagiene etajate.

-tu benigne - durerile de mica intensitate, examenul radiologic si endoscopie cu biopsie transeaza dg.

-tu maligne - disfagie cu evolutie relativ rapida spre disfagie totala - stare biologica precara a bolnavei - endoscopia cu examen bioptic transeaza dg.

-compresiunile extrinseci ale esofagului - mai rare, tramsate de examenul CT cu substanta de contrast.

Pe baza celor mai sus enuntate stabilesc dg definitiv de acalazie a cardiei.Netratata afectiunea evolueaza in puseuri putindu-se complica cu afectiuni

pleuropulmonare datorita aspiratiei dupa regurgitare, foarte rar malignizare, prognosticul fiind influentat mai ales de gravitatea complicatiilor .In caz de evolutie severa poate apare casexia.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, cel medical(dilatatie esofagiana) fiind grevat de pericolul perforatiei esofagului.

Momentul chirurgical este optim , bolnavul avind o stare generala buna, stabila hemodinamic cu probe biologice in limite normale.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

8

Riscul operator este 2 pe scara AM(operatie mijlocie la bolnava fara tare organice)

Anestezie generala prin IOT este de preferat datorita confortului chirurgical optim precum si datorita unei bune monitorizari a functiilor vitale ale bolnavei.

Dintre complicatiile anesteziei putem enumera : leziuni ale dintilor, buzelor si limbii, leziuni ale corzilor vocale, intubare in esofag, imposibilitatea intubatiei si cel mai temut , sindrom Mendelson(regurgitatie cu aspirarea continutului in arborele traheo-bronsic - implica lavaj , aspiratie bronsica imediata).

Pregatirea preoperatorie nu necesita masuri speciale, exceptind sedarea in seara premergatoare operatiei si adm. preoperator cu 1/2 h atropina 1 fiola, mialgin 1f., diazepam 1f, (poate intra in discutie spalatura esofagiana).

Interventia chirurgicala propusa este esocardiomiotomia extramucoasa - Heller cu abord abdominal (calea de abord poate fi si toracotomie stânga).

BOlnava sta in decubit dorsal cu membrele supoerioare in abductie la 90 grade, cu sonda vezicala si 1-2 linii venoase si un szul sub lombe pentru accentuarea lordozei.Calea de abord o reprezinta laparotomia mediana xifosubombilicala.Dupa izolarea si explorarea cavitatii peritoneale se expune jonctiunea esogastrica si esofagul abdominal, care se rezeca de jur-imprejur si se tractioneaza cu un lat care permite coborirea esofagului toracic inm abdomen cu citiva cm.Miotomia se executa pe o distanta de 8-10 cm sectionind fibrele musculare pina la mucoasa , manevra executindu-se dupa introducerea unei sonde Fauchet in esofag.Incizia se efectueaza pe fata anterioara a esofagului, cranial, pina cind cimpul vizual nu mai este suficient iar distal piuna la unghiul His.(dupa unii autori depasind "cravata elvetiana").Operatia este completata de sutura stomacului la buzele miotomiei(hemifundoplicatura DOR) .Ca procedeu antireflux (eventual fundoplicatura Nissen).Poate intra in discutie si pilorotomia(piloroplastia) pentru usurarea evacuarii gastrice.

Din accidentele intraoperatorii, pe linga lezarea ficatului,( lobul stâng )si a splinei, care impun sutura , respectiv splenectomie, se poate leza mucoasa esofagiana care implica sutura transversala imediata. Operatia se incheie cu instalarea unui tub de dren si refacerea planurilor peretelui abdominal.

Sonda Fauchet este inlocuita de o sonda naso.gastrica pentru facilitarea evacuarii continutului gastric.

Ingrijirile postoperatorii vor viza : combaterea durerii, o pozitie comoda in pat , asigurarea unui aport hidroelectrolitic si caloric, corelate cu valorile ionogramei serice, respectiv 2500 ml/24 ore si 3000 calorii/24 ore.

Se vor monitoriza P, TA, diureza, precum si temperatura.Tubul de dren se va scurta in functie de cantitatea si calitatea secretiilor.Sonda de aspiratie se va suprima in ziua 5 postoperator,sau in functie de reluarea tranzitului intestinal.

Regimul initial va fi hidric urmind ca treptat, in functie de toleranta sa se diversifice alimentatia.

9

Dintre complicatiile postoperatorii imediate putem enumera - dintre cele generale : -IM, I.pulmonar, AVC, care necesita tratament medicamentos imediat.

-dintre cele locale :-supuratia plagii postoperator, OI, evisceratia care beneficiaza de tratament chirurgical.

Dintre complicatiile postoperatorii tardive putem enumera pe linga eventratie, malignizarea plagii, cheloid al plagii, hernie hiatala, sindrom de reflux esofagian, si cela mai frecvent stenoza reziduala sau recidivanta care are drept cauze: insuficienta miotomiei in profunzime si in lungime, apropierea si coalescenta buzelor miotomiei, esofagita.In acest ultim caz interventia care se practica este un procedeu de esogastrostomie laterolaterala intre partea dilatata a esofagului si partea fundica a stomacului..

Evolutia postoperatorie este favorabila, afectiunea avind un prognostic bun.

Reintegrarea socioprofesionala se face fara probleme si indicatii deosebite in ceea ce priveste regimul alimentar si cel de viata.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o anomalie functionala a esofagului, la o bolnava tinara, fara tare organice asociate.

O mentiune in ceea ce priveste tratamentul chirurgical este faptul ca procedura se poate efectua prin toracoscopie stânga , miotomia efectuindu-se obligatoriu sub controlul endoscopic esofagian intraoperator.

APENDICITA ACUTA

Am avut de examinat bolnava C.M. in varsta de 17 ani,eleva din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 3.01.1998 in urma cu 10h,in conditii de urgenta,pen-tru:-dureri abdominale localizate in fosa iliaca dreapta -greturi,varsaturi -subfebrilitate -inapetenta -adinamie,asteniefizica. Din antecedentele heredocolaterale nu retinem nimic semnificativ pentru boala actuala.Antecedentele personale fiziologice:M=13ani,ultima menstruatie 16.12.1997.cicluri regu-late3/28 zile , S,N,A-neaga.Din antecedentele personale patologice retinem bolile infecto-contagioase ale copilariei , fractura Pouteau-Colles imobilizata in aparat gipsat in 1990.Mentionam ca bolnava nu este consumatoare cronica de:medicamente , cafea ,alcool saututun.

10

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala dateaza de circa 24h,cand a debutatin mod brusc in plina stare de sanatate aparenta prin apartia unei dureri abdominale locali-zata in epigastrru cu caracter colicativ,fara iradiere,de intensitate medie insotita de greturi,varsaturi initial alimentare apoi bilioase,adinamie,astenie fizica,subfebrilitate 37,8.In perioada urmatoare simpttomele inittiale au evoluat spre agravare,durerea si-a modificataspectul localizandu-se in fosa iliaca drepta,cu caracter de apasare continua,fara iradiereneamelioarata de spasmolitice si antialgicele administrate(Algocalmin tb.nr.3,Scobutil tb.nr3),fiind insotita si de plentudine periombilicala.In momentul examinarii in serviciul nostru m constatat urmatoarele: bolnava in stare generala alterata,subfebrila 37,8 acuzand dureri in fosa iliaca dreapta,insotite de greturi si anorexie,cu tranzit intestinal prezent pentru gazemictiuni spontane,curba ponderala stationara,somn linistit 9h/zi,TA=110/70mmHg,p=90b/min. Pe baza datelor anamnestice m-am orientat catre o suferinta a aparatului digestiv.motivpentru care la examenul obiectiv am insistat asupra acestuia. La examenul obiectiv general pe aparate si sisteme am retinut bolnava normostenica160cm/54kg cu stare generala alterata,in pozitie antalgica decuit lateral drept cu coapseleflectate pe abdomen, facies incercanat, cu paloare perioronazala si subicter conjunctival(semn Cosacescu-Caplescu prezent), tegumente si mucoase vizibil palide, tesut celular subcutan normal reprezentat, sistem ganglionar superficial nu se palpeaza ganglioni mariti pa-tologici, sistem osteo-articular integru,mobil,nedureros la miscari active si pasive, sistem muscular normoton normokinetic . La examenul aparatului respirator am constatat un torace normal conformat , care participa simetric la miscarile respiratorii cu o frecventa respiratorie de 20/min,palpatoric freamat pectoral fiziologic, percutoric sonoritate pulmo-nara si mobilitate diafragmatica fiziologica iar auscultatoric murmur vezicular si suflu tu-bar fiziologice.La examenul aparatului cardio-vascular palpatoric am decelat socul apexianin sp. ic. 5 pe LMCstanga, percutoric aria matitatii cardiace in limita fiziologica, auscultato

11

ric zgomote cardiace ritmice.bine batute,fara sufluri,cu o alura ventriculara de 90b/min.Laexamenul sistemului vascular periferic nu am constatat modificari,TA=110/70mmHg.La examenul uro-genital am constatat urmatoarele-loje renale nedureroase la palpare si per-cutie,manevra Giordano negativa.OGE in conformitate cu sexul si varsta.Tuseul vaginal si examenul ginecologic cu valve nu au decelat modificari.Aparatul glandular superficial gl.mamare si gl. tiroida fara modificari.La examenul SNC se constata RFM si ROT prezentebilateral simetric,bolnava este cooperanta si orientata temporo-spatial. Examenul local al aparatului digestiv ne aduce urmatoarele informatii:-la inspectie:cavi-tate bucala cu mucoasa de aspest normal,limba saburala, dentitie completa,ingrijita.;abdomenul sub planul xifo-pubian,simetric participa la miscarile respira-torii,cu cicatrice ombilical normal situata-pe linia mediana la 1/2 distantei xifo-pubiene,pilozitate pubiana conforma varstei si sexului,inspectia punctelor herniare in timpul reflexului tusigen nu deceleaza formaţiuni tumorale cu tendinta de expansiune; -la palpare am constatat un abdomen suplu,elastic,sensibil dureros la palpare superficiala in fosa iliaca dreapta in trunghiul Iakobovici si in punctele:Morris,Mac Burney,Lanz,Sonne-mburg;cu aparare musculara: manevra Blumberg intens pozitiva,semnul Meltzer pozitivatprin manevra Iavorski-Lapinski;am constatat de asemenea hiperestezia cutana prin mane-vra Woskresenski pozitiva semnul Dieulafoy ; marginea anterioara a ficatului si polul inferior al splinei nu se palpeaza,pucte herniare in relatii normale,puncte anexiale nedure-roase;-la percutie am constatat zone de matitate alternand cu zone de timpanism semnulpercutiei bruste Forges si al clopotelului Mandel prezente;diametru prehepatic de 9 cm pelmc dreapte,matitate splenica intre coasta9 in linie axilara posterioara si coasta 11 in linieaxilara anterioara;-la auscultatie murmur intestinal prezent.Tuseu rectal in pozitie genu-pectorala si am constatat regiunea perianala de aspect normal,sfincter anal normoton,canalrectal si ampula rectala fara modificari,Douglas fara sensibilitate. Pe baza datelor anamnestice:dureri abdominale localizate in fosa iliaca dreapta cu debut brusc in plina sanatate aparenta insotita de greturi,varsaturi,anorexie,subfebrilitate;a exa-

12

menului obiectiv pe aparate si sisteme precum si a examenului local:durere provocata la palparea punctelor apendiculare si la manevrele de provocare insotita de aparare muscula-ra si de hiperestezie cutana,constituind triada simptomatica Dieulafoy,m-am orientat catre un diagnostic de probabilitate de apendicita acuta care mi se pare bine sustinut de:durereaspontana localizata in fosa iliaca dreapta cu debut brusc in plina sanatate aparenta,insotita de greturi,varsaturi,anorexie si subfebrilitate;durerea provocata la palpare,insotita de aparare musculara si hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavei amconsiderat necesara o explorare complementara reprezentata de: A.Ezaminari biologice: 1.VSH-crescut in apendicita acuta,utila pentru monitorizarea evolutiei blocului apendicu-lar. 2.Htc-pentru evidentierea unor anemii. 3.L-cresterea numarului leucocitelor este brusca in cazul unor peritonite incipiente sau progresiva in cazul peritonitei localizate;de aceea curba leucocitara a lui Sonnemburg ne poate furniza date pretioase asupra evolutiei supuratiei apendicului. 4.Curba termica. 5.U+creatinina pentru investigarea functiei renale 6.Glicemia pentru depistarea unui diabet clinic latent 7.Ionograma pentru decelarea unor tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic. 8.Rezerva alcalina. 9.TS,TC,T Howell,T Quick10.Bi=0,3-1,1mg%11.Probele hepatice GOT,GPT,testul Kunkel,clearence-ul de BSP.12.Ex. sumar de urina pentru excluderea colicilor reno-ureterale drepte13.Amilazemie amilazurie pentru dg. dif. cu o pancreatita acuta.14.Dozarea aciditatilor gastrice.15.Testul ASLO.16.Ex. coproparazitologic. B.Investigatii radiologice: 1.radiografia abdominala pe gol: pneumoperitoneu,calcul renal drept,dg. dif. cu OI,IEM. 2.radiografia(scopia) toracica pe gol: dg.dif. cu pneumonia si pleurezia dreapta. 3.Pasaj Baritat-probaCseppa-lipsa opacefierii apendicului datorita unui coprolit. 4.Urografia iv. C.ECO abdominal dg dif. cu: colica biliara,hepatica,pancreatita acuta,colica reno-ureterala,ptoza renala dreapta,sarcina extrauterina,avort tubar rupt in cavitatea peritoneala,chist ovarin rupt sau torsionat,anexita acuta. D.Gastroscopia dg.dif. cu gastrita,ulcerul g-d in faza de activare sau perforat.

13

E.Punctia Douglasului dg. dif. cu afectiunile ginecologice amintite. F.Explorare complexa ct,rmn cu titlu informativ. In cele din urma datele anamnestice(durere abdominala localizata in fosa iliaca dreapta,cu debut brusc in plina sanatate aparenta,insotite de greturi,varsaturi,anorexie,plentudine,subfebrilitate) ex. obiectiv(durere provocata la palpare in fosa iliaca dreapta cu aparare musculara si hiperestezie cutanata) si explorare complexa tintita(VSH crescut,Htc,L,ex. deurina)imi permit conturarea unui dg. pozitiv de apendicita acuta forma endogena. Cu toate ca dg. pozitiv este evident nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista aunor elemente de dg. dif. pe care le-am grupat in: A.Afectiuni medicale care pot determina dureri in fosa iliaca dreapta simulind apendicitaafectiuni toracice:pneumonia,bronhopneumonia,pleurita-se exclud prin anamneza.gripa-exclusa pe baza anamnezei.limfadenita mezenterica-apare in context infectios,cu dureri migratoare iar la palparein decubit lateral stang durerea devine periombilicala.RAA vsh crescut,ASLO>200/ml, PCRpozitiva.colica biliara,hepatica-durere localizata in hipocondrul drept cu iradiere interscapulo vertebrala fara aparare,ex. eco litieaza biliaraafectiuni genitale feminine:salpingita acuta,colica uterina menstruala,desfasurarea unui avort spontan.afectiuni urologice:pielita,pielonefrita,litiaza reno-ureterala cu colica..boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acuta:rujeola,orionzona zooster. B.Alte cauze de abdomen acut chirurgical:ginecologice:avort tubar rupt,chist ovarian hematic rupt,torsiunea chistului ovarian ex-cluse de anamneza.diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori descoperita intraop.ulcer g-d perforat:debut brusc la un vechi bolnav de ulcerinvaginatia ileo-colica:debut brusc,tu. palpabila,OI,TR sange proaspat.OI-anamnestic op. in trecut bride sau volvulus.IEM-sange pe manusa la TR,tu. palpabila.colecistita acuta:dureri colicative cu iradiere posterioara,eco.

14

pancreatita acuta:anamnestic durere caracteristica in bara,rezultatele de laborator.alte forme de apendicita acuta:pelviana,retrocecala,subhepatica. Fata de cele expuse dg. definitiv la care eu m-am oprit este:apendicita acuta for-ma endogena. Evolutia cazului:--fara tratament evolutia afectiunii este imprevizibila,uneori repausul,punga cu gheata pot determina remisiunea fenomenelor;poate evolua spre vindecare,determinand o apendicita cronica sau spre peritonita consecutiva;perforatie determinand peritonita alteori evolueaza spre plastron care poate duce la peritonta in doitimpi.Pe langa peritonitele pe care le poate produceapendicita acuta mai poate produce:abces subfrenic la 2-3 saptamani dupa criza;abcese hepatice ;pleurezia pulmonara si abce-sul pulmonar;septicemia ,soc septic,tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare. --cu tratament consider ca bolnava examinata poate benificia de trata-ment medical:igieno dietetic suprimarea alimentatiei per oral,sonda nazo-gastrica;medica-mentos-reechilibrare volemica si electrolitica. Cazul este de indicatie chirurgicala tratamentul medical intrand in discutie doar ca titlude pregatire preoperatorie,adjuvant sau de completare.Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea;indicatia chirurgicala are un caracter absolut in con-ditii de urgenta imediata. Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat,op. mica.Momentul operator este optim bolnava fiind stabila din punct de vedere biologic Inerventia chirurgicala are in vedere: -pragatirea preoperatorie:generala(reechilibrarea hidroelectrolitica cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl si Kcl),locala(toaleta +epilarea regiunii). -Anestezia propusa este de conducere peridurala cu solutie de Xilina 1% 20ml la nivelul spatiului intervertebral L2-L3 care asigura confortul operator si este tehnic usor de reali-zat.Incidente si accidentele anesteziei:lezarea unei vene peridurale,inteparea unei radacini nervoase,patrunderea in spatiul rahidian,imposibilitatea patrunderii in spatiul intervertebral,lipsa analgeziei,ruperea acului. Dispozitivul operator-bolnava in decubit dorsal comun cu membrele superioare in ab-

15

ductie pentru perfuzie si tensiometru.Echipa operatorie-operatorul de partea dreapta a bol-navei,ajutorul 1 de partea stanga a bolnavei,ajutorul 2 la stanga operatorului. Instrumentar -comun trusa pentru interventii abdominale mijlocii -special:electrocauter,aspirator,departatoare Farabeuf,valve mari. Interventia chirurgicala propusa este apendicectomia anterograda cu infundarea bontu-lui apendicular in bursa cecala. Obiectivul operatiei il reprezinta indepartarea apendicului vermicular inflamat si infundarea bontului apendicular in bursa cecala si explorarea ileonului terminal si a anexelor pen-tru a identifica o eventuala afectiune concomitenta.Calea de abord este incizia Lanz”in vartej”,in fosa iliaca dreapta,apropiata de orizontala pe linia bispinoasa pt. ca ofera avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum si posibilitatea prelungirii pana la mediana si chiar dincolo de aceasta in cazul descoperirii unei afectiuni genitale ce necesita o sanctiune chirurgicala. Timpii operatori sunt urmatorii: --se sectioneaza cu electrocauterul tesutul celular subcutanat pana la aponevroza obliculuiextern care se sectioneaza. --disociem in lungul fibrelor musculare ale oblicului extern,transversul abdominal si fascieitransversale --sectionarea si izolarea peritoneului --explorarea intraperitoneala ne arata un apendic situat mezoceliac,retroileal,marit in vo-lum,turgescent,erectil,cu luciul seroasei disparut,acoperit de false membrane de fibrina,cuaspect de limba de clopot cu mezoapendix infiltrat,edematiat,friabil cu adenopatie accentu-ata. --pensarea,sectionarea si ligatura mezoapendixului la baza apendicelui. --ligatura la baza apendicelui. --insailarea bursei cecale. --sectionarea apendicelui si infundarea bontului apendicular in bursa cecala. --controlul hemostazei. --explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal si a anexelor incheie timpul peritoneal. --laparorafia in planuri anatomice. --pansament steril. Variante tehnice:

16

A.Pentru calea de abord:-laparotomia MacBurney -laparotomia Jalaquier transversala de mici care se poate

prelungi in ambele sensuri -laparotomia pararectala dreapta la barbatii obezi

-celiotomia mediana subombilicalaB.Pentru apendicectomie:-tip Razesu fara infundare in bursa,fir unic pentru mezou si apendice-pt cazurile cronice; -prin invaginarea -Halsted lasa ligatura la baza apendicelui completata cu mezoplastie; -Edelboss in apendicita acuta reactiva cu hemo-peritoneu. -apendicectomie retrograda sectionarea apendicelui la baza infun-darea in bursa si eliberarea lui pas cu pas dinspre baza spre varf.

-apendicectomia subseroasa -apendicectomii incomplete -tehnica laparoscopica.

C.Variante de refacere a peretelui abdominal: -abtinerea de la sutura tegumentara necesita pansament zilnic in conditii de asep-sie si antisepsie timp de 5-6 zile urmat de sutura primara intarziata,procedand astfel inci-denta supuratiilor postapendicectomice a scazut cu~1-2% Accidente si incidente intraoperatorii:-apendicectomia dificila datorata cai de abord necorespunzatoare,lipsa confortului anestezic,topografiei apendicelui subhepatic,retro-cecal,ilio-pelvin,herniar, necesita prelungirea inciziilor si asigurarea unui camp operatoradecvat. -ruptura apendicelui sau deschiderea lumenului necesita izolarea corecta a campului operator si toaleta corespunzatoare dupa indeparta-rea apendicului. -ruperea mezoapendicelui say desfacerea ligaturii de pe mezou cu hemoragie masiva impune hemostaza.

-desirarea seroasei cecului necesita aplicarea unorfire nepenetrante in X si U sau in bursa. -hematomul subseros cecal impune aceeasi atitu-dine. -deraparea ligaturii de pe bont si deschiderea cecului la nivelul implantarii apenddiculare necesita repensarea bontului,ligatura,sutura cu fir in X sau organizarea unei burse suplimentare.

-ruptura planurilor parietale+musculaturile cu hematoame in masa musculara se rezolva prin aplicarea unei ligaturi hemostatice,completa-te de inchiderea corecta aperetelui abdominal.

17

-inteparea sau lezarea unei anse intestinale necesita sutura -diagnosticul introperator difera de cel clinic sau existenta si a altor leziuni intraperitoneale:chist ovarian drept,piosalpinx drept,SEu,diverticul Meckel se vor rezolva de la caz la caz intraoperator.

-lezarea uireterului sau a vaselor iliace dreptereconstructia acestora. Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune interventiilor de amploare medie.-antialgice,mobilizare precoce,reluare treptata dar cat mai precoce a unei alimentatii naturale;-reechilibrare hidroelectrolitica si antibioterapie cu(Penicilina G 4x2mi,Gentamicina 3x1fde 80mg,Metronidazol 4x250)-urmarirea evolutiei parietale,schimbarea pansamentului zilnic si scoaterea firelor la 7 zi-le postoperator. Complicatiile postoperatorii-incidenta lor este diferita in functie de forma anatomopatologica astfel locale generale (Cojocaru)1.catarala 2% 1%2.flegmonoasa 8% 2%3.gangrenoasa 25% 5%4.plastron 47% 27%5.perit.localizata 45% 23%6.perit.generalizata 40% 11% Complicatiile postoperatorii imediate:-a)locale:-hemoragia prin plaga din perete necesi-ta hemostaza;prin depanarea ligaturilor de pe mezou cu soc hipovolemic>reinterventie-ligatura arterei si reechilibrare volemica. -hematomul plagii necesita evacuare.

-tulburari digestive functionale:dilatatie acuta de stomac,parezele intestinale se evita prin reechilibrare hidroelectrolitica.

-b)generale:-lipotimia corectarea dezechilibrelor,hi-droelectrolitice. -sincopa,stopul cardiorespirator resuscitare energica. -retentie acuta de urina>sondaj. Complicatiile postoperatorii precoce:a)locale-peritonita localizata sau generalizata datorita toxicitatii deosebite a florei din lumenul apendicular necesita dg. precoce,reinter

18

ventie,toaleta cavitatii peritoneale,drenaje si antibioterapie.-peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea

bursei cecale necesita reinterventie si indepartarea focarului de insamantare peritoneala,toaleta,drenaje si antibioterapie. -continuarea procesului de peritonita si postoperator datorat unor abcese incrustate,reziduale intramezenterice,intre anse in Douglas,subhepatice, subfrenice impun reinterventie pentru toaleta ,drenaj si antibioterapie generala. -ocluzia intestinala precoce mecano-infla-matorie postoperatorie necesita reinterventie, toaleta ,drenaj,plicatura anselor.

-infectia plagii:celulita,abcesul,celulita subcrepitanta sub fascia Scarpa posibil fatala,gangrena cutanata progresiva cronica-nece-sita incizii ,evacuare,toaleta,recoltare pentru antibiograma si antibioterapie.

-pileflebita cu abcese hepatice multiple sisepticemie(E.Coli,aerobacterii,G negativi) necesita tratament anticoagulant si antibiotera-pie. -fistula stercorala datorata ligaturii incorecte a bontului apendicular sau deficientelor de infundare impune tratament conservator sufici-ent in majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulosFistulele persistente pot necesita interventii operatorii secundare cu excizia traiectului si inchiderea orificiului in-tern al traiectului. Complicatiile postoperatorii la distanta:-abcesul pulmonar -prin embolie septica sau prin contiguitate de la un abces sufrenic necesita antibioterapia si de la caz la caz interven-tie chirurgicala cu drenaj. -empiemul toracic produs prin aceleasi mecanisme impune pleurotomie,drenaj,antibioterapie si tratament de sustinere.

-pericardita necesita antibioterapie si drenaj. -abcesul necesita drenaj si

antibioterapie. Complicatii precoce neinfectioase:-hemoragia colica intraluminala ce rezulta prin sangerarea la locul de amputatie a apendicelui dupa ce s-a eliminat ligatura bontului infundat-necesita reechilibrare hidroelectrolitica.-dehiscenta plagii insotita de supurati plagii necesita indepartarea firelor si toaleta plagii.-evisceratia necesita reinterventie de urgenta urmata de plastia peretelui abdominal.-invaginatia bontului apendicular(4 cazuri in literatura-punctul care a determinat invagi-

19

natie a fost bontul infundat al apendicelui-reinterventia si tratamentul invaginatiei. Complicatii postoperatorii tardive si sechelare: -ocluzia intestinala prin bride-reinterventii si adezioliza. -eventratia postoperatorie necesita plastia peretelui abdominal. -hernia inghinala dreapta postapendicectomie prin sectonarea nervilor motorii ai peretelui abdominal inferior-necesita cura herniei. -cicatricea inestetica vicioasa,cheloida,dureroasa. -apendicita postapendicectomie apare in cazul pentru plastron periapendi-cular fara apendicectomie,in cazul apendicectomiei incomplete sau in cazurile in care blocul apendicular nu a fost infundat-necesita reinterventie si completarea apendicectomie. -granulomul de fir-impune incizie,extragerea firelor sau drenajul microabceselor din jurul firelor. Se va externa bolnava in ziua a 3-4-a postoperatorie cu urmatoarele recomandari: -regim igieno-dietetic -schimbarea pansamentului zilnic si scoaterea firelor in ziua a7-a. -reluarea treptata a activitatii,evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni -reintegrare socioprofesionala Prognosticul cazului imediat si la distanta,vital,anatomic si functional este bun mortalitatea postoperatorie apropiata de zero. Particularitatea cazului este vorba despre o apendicita acuta flegmonoasa la o pacientatanara fara tare organice.

inestetica vicioasa,cheloida,dureroasa.

ARTERIOPATIE OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE.

Am avut de examinat bolnavul B.N. de sex masculin, in virsta de 54 ani , pensionar, din mediul urban , care s-a internat in serviciul nostru la data

20

de 8 ianuarie 1993, prin transfer din Clinica Medicala 1, prnteu : dureri la nivelul piciorului si gambei stângi, accentuate la mers, aparitia unei plagi la nivelul virfului halucelui stâng fara tendinta de vindecare, senyatie de amorteala la nivelul piciorului si gambei stângi.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date importante pentru boala actuala.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice retinem : hernie inghinala dreapta operata in 1980, amputatia posttraumatica a falangei distale a degetelor 2 si 3 mina dreapta (1981), HTA stadiul 2 diagnosticata cu 8 ani in urma si tratata cu Nifedipin, Furnatril, Aspacardin ; arteriopatie cronica obliteranta diagnosticata in 1990.

Conditiile de viata , de munca si de mediu ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un vechi fumator (20 tigari pe zi timp de 35 ani), consuma alcool(100-200g pe zi, tarie) si 2-3 cafele pe zi..Actualmente este pensionar dar a lucrat 15 ani in mina ca miner.Este cooperant.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de aproximativ 2 ani , cind debuteaza lent prin dureri de scurta durata , intermitente, la nivelul gambei stângi,sub forma de crampe musculare, aparute in ortostatism prelungit si accentuate la mers, in special pe plan inclinat si apoi pe plan plat(orizontal),care-l silesc pe bolnav la repaus.Treptat aceste dureri se insotesc de parestezii , membrul fiind sensibil la frig, bolnavul punind aceste acuze pe seama conditiilor precare de munca din mina(umezeala, temperatura scazuta, purtarea cizmelor de cauciuc).Se prezinta la medicul de intreprindere fiind diagnosticat in 1990 cu arteriopatie cronica obliteranta a membrului inferior stâng si i se prescrie tratament ambulator cu vasodilatatoare si antalgice, pe care bolnavul nu-l urmeaza cu regularitate.

La aceste acuze se asociaza insa, tulburari de perceptie tactila a membrului interesat,durerile cu caracter de caludicatie intermitenta devin mai frecvente si aparind dupa aproximativ 100 m de mers, calmindu-se in repaus si reaparind la mers.De aproximativ 6 luni, durerea capata un caracter continuu, silind bolnavul la repaus dupa circa 50 m de mers,iar de aproximativ 1 luna aceste dureri persista si in repaus, fiind accentuate cu membrul inferior in pozitie orizontala,fiind calmate in pozitie decliva, iar de aproximativ 2 saptamini pozitia piciorului nu mai influenteaza intensitatea durerii.Concomitent, la nivelul halucelui stâng , bolnavul constata aparitia unei pete rosii de aproximativ 1 cm diametru pe care acesta o leaga de purtarea unei incaltaminte neadecvate.In decurs de 7-10 zile , la acest nivel apare o ulceratie, insotita de dureri intense, fara tendinte de vindecare , bolnavul aplicind local comprese cu ceaiuri de plante . Dimpotriva , apare coloratie rosie violacee a intregului deget secretie purulenta la acest nivel.

Se prezinta in Serviciul Policlinic al Clinicii Chirurgie 1, fiind internat la data de 4.01.1993 cu dg. AT obliteranta a membrului inferior stg.In vederea investigatiilor suplimentare bolnavul este transferat in Clinica Medicala 1la data de 6.01.1993, unde urmeaza tratament vasodilatator si antialgic si dupa efectuarea arteriografiei se retransfera la data de 8.01.1993 in serviciul Clinicii

21

Chirurgie 1 cu dg.AT obliteranta a membrului inferior stg, HTA esentiala stadiul 2 in vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul este in stare generala buna , afebril, apetit pastrat, tranzit intestinal prezent, mictiuni spontane, fiziologice, fara modificari ponderale in ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturna,TA=160/90 mmHg. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme voi arata doar datele cu semnificatie patologica si anume : -xantoame si xantelesme prezente bilateral-amputatia posttraumatica a falangelor distale a degetelor 2 si 3 drepte.raluri bronsice diseminate pe ambele cimpuri pulmonare-cicatrice postherniotomie dreapta in regiunea inghinala vindecata per primam.

Examenul local : Examinam bolnavul in orto si clinostatism, in repaus si la mers, constatam

la :Inspectie : membrele inferioare simetrice , fara modificari de circumferinta , mers schiopatat, cu impotenta functionala la nivelul piciorului stâng,I.D.=50 m La nivelul membrului inferior dr. fara modificari vizibile.Tegumentele gambei stângi sunt palide, intinse, cu lipsa pilozitatii La nivelul piciorului stâng constatam o leziune cutanata ulcerativade aproximativ 2 cm diametru , localizata la virful halucelui ovalara fara secretie acoperita de o crusta faclie.Tegumentele din jur sunt usor edematiate , hiperemice, cu tenta cianotica, zona ce se intinde pina la jumatatea distala a fetei dorsale a piciorului .Se constata de asemenea tulburari trofice la nivelul halucelui stâng.Palparea : denota o sensibilitate dureroasa la nivelul halucelui stg.,accentuata la miscari pasive si active.Pulsul luat bilateral simetric arata o diminuare la nivelul arterei femurale stângi si absenta sa in aval (artera poplitee, artera tibiala posterioara si artera dorsala a piciorului) iar la nivelul membrului inferior dr. absenta pulsului la artera pedioasa..Auscultatia : evidentiaza un suflu protomezosistolic de grad ½ la nivelul atrerei femurale stângi.

Efectuind testele clinice am constatat urmatoarele :1.testul tolerantei de efort “timp de claudicatie” imi arata un indice disbazic de 50 m(2 pasi/sec =120 pasi/min)2.testul scaritei MASTER (two steps test), testul cu cicloergometrul si al covorului rulant le-am considerat a fi inutile(bolnavul acuzind dureri si in repaus, respectiv si in lipsa aparaturii)3. testul de postura pentru membrele inferioare(RATSCHOW SAMUELS)

tradeaza o obstructie la nivelul arterei femurale stângi(K.ALEXANDER) , paliditatea talpii dupa exercitiul cu picioarele aparind rapid , la atirnare aparind tulburari de recolorare la 45 secunde , cu hiperemie reactiva intirziata dupa 25 secunde, cu umplere venoasa dupa 45 secunde.

4. Similar cu testul ALLEN am detectat o obstructie arteriala la nivelul femural stg.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme , m-am orientat catre o suferinta de tip vascular-arterial, catre un dg. de

22

probabilitate de AT obliteranta a membrelor inferioare stadiul 4, gangrena uscata incipienta a halucelui stg, HTA esentiala stadiul 1 care mi se pare bine sustinut de durerile de tip claudicatie intermitenta la nivelul gambei si piciorului stâng fara tendinta de vindecare, senzatia de picior rece , parestezii , accentuate in pozitie orizontala si procliva a membrului inferior stg.,aăarute la un vechi fumator si consumator de alcool ; precum si de examenul arteriografic efectuat in serviciul Clinicii Medicale 1.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita , reprezentata de : 1.Examenul pentru economia generala a organismului : hemoleucograma)L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7,32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l,K=3,8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min56sec; TC=8min50sec; IP=14sec(normal=14sec.);Thowell= 137 sec.As mai fi avut nevoie de : grupul sanguin,testul la iod si la xilina, examenul sumar al urinii, rdg. toraco-abdominala pe gol.TR nu deceleaza modificari patologice.2.Examenul pentru stabilirea dg. pozitiv si a DD :-lipemia,lipidograma cu dozarea TG si LDH-colesterolemia -acestea avind valori crescute in cadrul bolii arteriosclerotice.-proteinograma - fractiile beta si gama globulinelor crescute.-VSH - cresterea lui insa poate sugera o colegenoza si ar impune electroforeza proteinelor plasmatice, imunelectroforeza, complementul seric , cautarea celulelor lupice, reactia Waller-Rose, proba latex, anticorpii antinucleari.-fibrinogenemia - cresterea fibrinogenului seric si scaderea activitatii fibrinolitice a serului este prezenta in trombangita obliteranta(CRAVEN , COTTON)-cercetarea reactiilor pentru Rikettsii(aglutinare pe lama si mai ales aglutinarea cantitativa in tuburi) stiindu-se rolul acestora in aparitia trombangeitei obliterante.-cautarea crioglobulinelor, a hemaglutinarii la rece - crioglobulinemie-probele de disproteinemie - coafectarea ficatului -creatinina ,clearence la creatinina si eventual urografia iv -starea rinichilor-examenul fundului de ochi - mi-ar putea evidentia modificari carecteristice AT si HTA(placi ateromatoase ,desen vascular arterial accentuat)-rdg.simpla de bazin si a membrelor inferioare care imi poate evidentia leziuni ortopedice cu rasunet vascular si, mai ales, leziuni tipice cu calcificari arteriale ca placi ateromatoase solitare , multiple, diseminate sau cu aspect tubular regulat pe toata intinderea (medioscleroza MONKEBERG), cu lipsa acestora in trombangeita obliteranta.De asemenea pot apare alterari osteoarticulare, osteoporoza,anomalii osoase responsabile de obliterari prin compresie extrinseca , osoase consecutive unor traumatisme , dehiscenta chistica arteriala.-RBW si WDRL pentru excluderea mezaortitei luetice.-ECG - ax deviat la stânga cu semne de HVS si tulburari de nepolarizare

23

-Oscilometria - cu scaderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior stâng comparativ cu membrul inferior dr. si absenta oscilatiilor la nivelul arterei dorsale a piciorului stg., cu disparitia completa a undelor dicrote(caracteristic pentru AT).-angiografia transfemurala stânga releva un stop complet de 4 cm de la emergenta arterei femurale superficiale stângi cu reinjectare in colaterale in treimea inferioara a coapsei.La nivelul gambei se vizualizeaza doar artera tibiala posterioara si peroniera , cu absenta de la emergenta a arterei tibiale anterioare.-Examenul Doppler imi permite stabilirea scaderii debitului prin vasele examinate-biopsia musculo-cutanata mi-ar fi utila pentru DD, cu alte arteriopatii in special cu trombangeita obliteranta , in cazul de fata putindu-se constata placi ateromatoase la nivelul vaselor, cu scleroza, fara coafectarea venelor.-oscilografia mecano-electrica si retrograda transversala alaturi de flebotermografia cu lumina reflectata - detalii privind starea arterelor si a circulatiei colaterale.

In cele din urma , datele de anamneza(bolnav de 54 ani, vechi fumator, care acuza dureri cu caracter de claudicatie intermitenta la nivelul gambei stângi, insotite de parestezii, dureri marcate la nivelel halucelui stâng cu impotenta functionala si aparitia unei uleratii la acest nivel fara tendinta de vindecare),a examenului obiectiv (leziuni trofice cutanate ale fanerelor la nivelul membrului inferior stg, cu ulceratie acromiala a halucelui stg de aproximativ 2 cm diametru, acoperita de o crusta galbuie si lipsa pulsatiilor la artera poplitee stânga si in aval,cu diminuarea la nivelul arterei femurale stângi si suflu protomezosistolic de gradul ½ la acest nivel, TA=160/90) si paraclinice(ex. Doppler si arteriografia) ne permit conturaea unui dg. pozitiv de ARTERIOPATIE OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL 4 CU GANGRENA USCATA INCIPIENTA A HALUCELUI STÂNG , HTA ESENTIALA STADIUL 2.

Cu toate ca dg. pozitiv este bine sustinut , este necesara trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential:1.Boli arteriale organice cronice obliterante :a. Traombangita obliteranta(boala WINEWARTWER, boala BUERGER) care

are ca elemente particulare virsta intre 15-40 ani , sexul(apare mai frecvent la barbati) in majoritatea fumatori , intereseaza vasele medii si mici, apar tromboze nervoase superficiale migratorii pe vene nevaricoase, ocluzia arteriala pe artera femurala este foarte rara(4%), nu se asociaza cu HTA, dimpotriva cu hTA, fundul de ochi este normal auscultzatoric, fara sufluri, dislipidemia si xantomatoza sunt absente iar durerile sunt mai intense.

b. Panarterita nodoasa(boala KUSMAUL-MAZER)este caracterizata printr-un polimorfism clinic cu manifestari cutanate , generale, renale , abdominale, caracterizate de triada :albuminurie cu nefrita, tulburari gastro-intestinale, transpiratii profuze, manifestari alergice(urticarie, eozonifilie).Biopsia , FO,si examenul hematologic(VSH crescut, eozinofilie crescuta,leucocitoza)precizeaza diagnosticul.

24

c. arterita din LED - se caracterizeaza prin VSH ridicat, eruptii cutanate, leucopenie,(5000/mm cub, prezenta focarului lupic LE in ser, anticorpi antinucleari ;clinic apar artralgii, tumefieri articulare,serozite,albuminurie , modificari retiniene, febra mai mare de 37 grade celsius.

d. Arteritele reumatismale - apar rar, afectind preponderent arterele periferice ale musculaturii si articulatiilor , arterele de la baza creierului , arterele coronare, pulmonare, clinic evoluind in pusee acute.

e. Arteritele specifice - infectioase acute si rikettsiene sunt insotite de fenimene septice, evoluind in cadrul unei boli infectioase, cu evolutie de obicei spre gangrena umeda.

f. Arterita malarica evolueaza spre gangrena umeda cu sindrom Raynaud grav , antecedentele malarice,exacerbarea orara a durerilor accesele simultane la toate cele 4 extremitati , mai grave la extremitatile superioare,rezultatul tratamentului antimalaric pun dg.

g. Arterita luetica se exclude prin efectuarea RBW-ului, clinic putin prinde arterele de orice calibru; prezenta gomri sifilitice si starea treponemei pallidum pune diagnosticul.

h. Arterita TBC se manifesta sub forma edemului indurat Bazin , iar dg. de certitudine se face pe baza semnelor de impregnare bacilara IDR la tuberculina pozitiva si evidentierea bacililor Koch in granulomul tuberculos.

i. Arteritele virale de multe ori trec neobservatesi pe fondul lor evolueaza tardiv o AT obliteranta

j. Sindromul Leriche - bilateral, durere intensa n micul bazin, cu tulburari minore,genitale, arteriografia punind dg. de certitudine al afectiunii.

2.Boli arteriale functionale :a.Boala Raynaud si fenomenul Raynaud se caracterizeaza prin crize bilaterale de spasm intermitent ale arterelor mici si digitalice, evolutia lor in 3 faze : sincopa locala,asfixie locala si faza de revenire, fiind cauzate de frig, emotii intense, fumat si lipsa claudicatiei intermitente ounind dg.b.Boala livedo(reticular si racemos) in care tegumentele sunt marmorate, cianotice accentuate la expunere la rece, pulsul fiind perceptibil.3.Boli nevasculare :a.Parestezia senila a picioarelor - este un sindrom numai senzorial, cu absenta semnelor de obstructie vascularab.Claudicatia cozii de cal - are o simptomatologie putin stereotipizata, insotita de tulburari sfincteriene, proba Romberg find pozitiva.c.Claudicatia intermitenta DEJERINE - bolnavii nu au dureri ci numai senzatie de slabiciune a extremitatilor prin deficit motor, care poate pina la cadere daca bolnavul insista sa mearga.f.Tu osoase compresive - sunt excluse de examenul radiologicg.Gangrena umeda - lipsa secretiilor si a fenomenelor septice si toxice o exclud.Fata de cele expuse, dg. definitiv este de AT OBLITERANTA A MEMBRELOR INFERIOARE STD. 4 .Gangrena incipienta a halucelui stg,HTA esentiala stadiul 2.

Evoluţia cazului

25

Fără tratament afecţiunea poate evolua către agravare prin accentuarea tulburărilor trofice la nivelul halucelui, suprainfecţie cu apariţia gangrenei umede, stare toxico-septică urmată de deces.

Cu tratament considerăm cazul cu indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie şi anume vasodilatatoare, spasmolitice, antialgice şi local al leziunilor cutanate.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorare.Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă

amânată.Riscul operator pe scara ADRIANNI-MOORE este IV (bolnav tratat,

operaţie mare).Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat

biologic şi hemodinamic.Intervenţia chirurgicală presupune o pregătire preoperatorie generală

tratament antibiotic cu spectru larg, antihipertensiv menţinând totuţi perfuzia arterială vasodilatator şi anticoagulant, precum şi pregătirea psihică a bolnavului în situaţia în care amputaţia este singura soluţie operatorie). Pregătirea locală presupune tratamentul leziunii cutanate prin pansamente locale, oxigenoterapie şi bărbierirea membrului inferior stâng până deasupra liniei Malgaigne.

Anestezia - prefer anestezia generală prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care îmi conferă cel mai bun confort operator şi care este (Fentanyl+Droperidol) cel mai puţin toxică pentru bolnav.

Riscurile anesteziei (imposibilitatea intubării, leziuni ale limbii, ruptura dinţilor şi antrenarea acestora în arborele respirator, stopul cardiorespirator) impun cunoaşterea tehnicii intubaţiei şi instituirea urgentă a resuscitării cardiorespiratorii.

Instrumentarul - truse speciale pentru chirurgie vasculară, care trebuie neapărat să conţină pense Satinski, pense Buldog, şnururi (lasouri) pentru suspendarea vaselor pentru suspendarea vaselor, foarfeci COOPER, ace atraumatice şi fire neresorbabile.

Dispozitiv operator operatorul de partea dreaptă ajutorul I - în faţa acestuia ajutorul II - în dreapta operatorului

Intervenţia chirurgicală propusă este o operaţie de reconstrucţie arterială şi anume by-pass femuropopliteu cu venă safenă autologă şi comportă următorii timpi operatori:

incizie în triunghiul Scarpa pentru descoperirea arterei femurale comune, superficiale şi profunde cu ocolirea pachetelor ganglionare, adică o incizie arcuată spre incizie în regiunea poplitee şi voi pătrunde în fosa poplitee prin abord medial, cu identificarea arterei poplitee, care este situată cel mai profund. După descoperirea acesteia voi prepara şi voi palpa lumenul său. În

26

continuare voi proceda la descoperirea venei safene interne, voi ligatura colateralele acesteia între pense şi le voi secţiona preparând astfel grefonul autolog pentru by-passare. Clampez artera femurală comună profundă şi superficială cu arteriotomie consecutivă. Heparinizare la nivelul arteriotomiei, proximal, distal şi profund cu prepararea ţesutului arterial pentru sutură. Voi continua cu anastomoza capătului distal venos cu artera femurala intr-un unghi de 30-40 grade .Declamparea femurala cu verificarea circuitului in grefonul venos.In continuare voi proceda la prepararea tunelului subfascial si introducerea grefonului venos dupa declampare si ligatura crosei saphenei interne in tunelul astfel creeat.Clamparea arterei poplitee urmata de arteriotomie si anastomozarea capatului venos saphen cu artera poplitee cu fir de 6.0 .Declampare.Controlul riguros al hemostazei.Sutura plagilor cutanate cu drenaj subcutanat va incheia interventia.A doua varianta pentru care as fi putut opta este utilizarea veneu safene in sine dupa devalvulare.In cazul in care nu este accesibila se poate practica bypass cu grefon de goretex.

Incidente si accidente intraoperatorii :1.hemoragia(cel mai frecvent) impune hemostaza2.neetanseitatea anastomozei care presupune corectia acesteia3.imposibilitatea prepararii venei safene sau imposibilitatea realizarii

procedeului ales datorita procesului AT extins , freabilitatii venoase impune luarea unei decizii intraoperatorii cu schimbarea tehnicii(patch venos)

4.Stopul cardiorespirator si embolia - masuri de resuscitare cardiorespiratorie

Complicatii postoperatorii :-imediate : locale - hemoragia, lipsa pulsului distal - reinterventie

: generale - stop cardiorespirator, IMA, embolie pulmonara - tratamentul acestora, resuscitare cardiorespiratorie.

-precoce : locale -tromboza anastomozei-tratament anticoagulant, trombembolectomie, dezunirea de anastomoza - reinterventie

: generale - bronhopneumonie, tromboflebita, supuratia plagilor - tratament cu antibiotice

pentru evitarea bronhopenumoniei se face mobilizare precoce

-tardive : extinderea procesului AT cu obstructia anastomozei : evolutia procesului ischemic - necrectomie : infectia, gangrena umeda: aparitia leziunilor similare la nivelul piciorului drept: granuloame de fir, cicatrici vicioase cheloide

POSTOPERATOR SE VOR ADMINISTRA :-heparina pe cale generala iv(perfuzie continua sau discontinuu la 3 ore 25 000 UI )-tratament antispastic(tolazolin, papaverina) la 12 ore-antiagregante plachetare( aspirina 2x1/2)-hipervolemizante ( dextran 40 flacoane 1 iv) cu rol si reologic.-antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infectiei

27

-analgetice-antiinflamatoriitratament local(pansamente, oxigenoterapie) la nivelel halucelui-control de laborator la 12 ore cu urmarirea hemogramei si a T Howell care trebuie mentinut la dublu sau triplu(300 secunde)-dupa 3 zile se pot scoate tuburile de dren( daca nu mai conduc ) si se va incepe in paralel tratamentul anticoagulant cu preparate dicumarinice(trombostop) pentru un IP=20-30 secunde prin tatonare incepind cu 4,6 mg-tratament anti AT - acid nicotinic-mobilizarea bolnavului la 3-4 zile-schimbarea pansamantelor zilnic-interzicerea fumatului, consumului de alcool

PROGNOSTICUL CAZULUI-bun - restitutio quo ad vitam et ad sanationem-bolnavul pensionat-dispensarizat prin controale periodice la 1-3-6-12 luni, apoi din an in an

PARTICULARITATEA CAZULUI -bolnav tarat, timp indelungat si-a neglijat afectiune ajungind la interventia intr-un stadiu tardiv.

BOALA BASEDOW

Am avut de examinat bolnavu ME in virsta de 40 ani, de profesie contabil, din mediul urban(Tg. Mures), care s-a internat in serviciul nostru la data de 10.05.1994, in urma cu 14 zile in conditii de programare prin Policlinica, pentru : aparitia unai formaţiuni tumorale in regiunea cervicala anterioara, agitatie, tremuraturi, instabilitate psihomotorie, labilitate afectiva, tulburari de vedere, disfagie, scadere ponderala 5 kg in ultimele 4 luni, scaderea capacitatii de concentratie si a memoriei.

Din antecedentele heredocolaterale retinem :-tata : dg. cu boala Basedow-o sora cu epilepsie si hipotiroidie

Din antecedentele persoale fiziologice retinem : PM = 17 ani, UM=29.04.1994 ; S=3; N=1; A=2(spontan) ; CM regulat( 28/4)

Din antecedentele personale patologice retinem :-apendicectomie (1979), boala Basedow dg. din 1987 cu tratament endocrinologic( ATS - Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta blocante, solutie Lugol).-alergica la Biseptol, Penicilina ,Aspirina.

28

Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faprului ca bolnava lucreaza in conditii de stress, este fumatoare(10 tigari pe zi), nu consuma cafea, alcool, sau alte noxe. Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de cca 7-8 ani, avind un debut insidios, bolnava acuzind stari de emotivitate, labilitate afectiva, crize de plins fara motivatie certa, agitatie, scaderea capacitatii de concentrare.

In anul 1986 se prezinta la Clinica de endocrinologie si la prescriptia medicului curanr urmeaza tratament cu : ATS, sedative, betablocante.Acuzele subiective diminua pentru o perioada dar reapar, fiind insotite de tremuraturi ale miinilor, bolnava observind in acelasi timp prin autoexaminare,aparitia unei formaţiuni tumorale in regiunea cervicala anterioara, protruzia globilor oculari cu tulburari de vedere( intepaturi)

Se reinterneaza in luna februarie a anului in curs in Clinica de endocrinologie, unde se pune dg de BB.Sub tratament intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl. /zi, Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persista, in plus, apar transpiratii ale palmelor, intoleranta la cald, toleranta crescuta la frig , disfagie neselectiva, raguseala, scadere ponderala marcata(4-5 kg) in conditiile unui apetit prezent.Dupa o spitalizare de 1 luna in acest serviciu se prescrie tratament ambulator cu Thyamazol(ATS) 3-4 tabl/zi, sedative si beta blocante, scintigrafia, aratind hipercaptare globala la nivelul glandei tiroide.Intrucit formatiunea tu creste in dimensiuni ajungind la 8x4 cm si simptomele de debut accentuindu-se, se prezinta la Clinica Chirurgie 1, in vederea tratamentului chirurgical.

La internare, starea generala este relativ buna, bolnava fiind insa agitata, prezentind tremuratiru, transpiratii, stare de nervozitate, palpitataii precordiale, apetit exagerat, fara cistig ponderal, disfagie, tulburari de vedere.Tranzit intestinal fiziologisa, mictiuni fiziologice, curba ponderala in descrestere, TA=130/80 mmHg, puls=150/min.

In momentul examinarii bolnava prezinta un somn linistit (16-18 ore pe zi ) fara tremuraturi,orientata temporospatial, colaboranta, TA=130/80, puls = 80/min.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata ca este vorba de o bolnava normostenica(I=170 cm, G=70 kg), constienta, in pozitie activa.In continuare voi relata doar datele cu semnificatie particulara pentru boala actuala si anume : -facies basedowian , tragic, cu exoftalmie bilaterala,( depasirea in plan frontal a corneei cu 18 mm a canthusului).Semnele oculare prezente(GRAEFE - asinergie oculo-palpebrala, STELWAG 1 - largirea deschiderii fantei palpebrale cu imposibilitatea acoperirii complete a globilor oculari in somn, STELWAG 2 - rarirea clipitului, DALRIMPLE - largirea fantei palpebrale prin retractia pleoapelor, MOEBIUS - lipsa de convergenta a globilor oculari, JOFFROY - asinergie frontopalpebrala la privirea in sus, JELINEK - pigmentare periorbitala si a pleoapelor,WILBRAND - SAENGER - lacrimare excesiva, SUKER - dificultate ib fixarea globilor oculari in rotatie laterala, GIFFORD - dificultate in

29

rasfringerea pleoapei superioare ; semnul BALET, COWEH si TOPOLANSKI negative ).-tegumente catifelate, calde, umede, netede, unghii friabile cu striatiuni transversale.-aparat osteoarticular : mobilitate articulara pastrata, prezinta insa senzatie de oboseala musculara la nivelul deltoizilor ( sindrom de umar dureros si al muschilor coapselor si gambelor - semnul taburetului prezent).-aparat respirator fara modificari decelabile clinic, doar polipnee(20 resp/min) -aparat c-v : soc apexian in spatiul 5 ic stg. Pe LMC stg., zg. cardiace tahicardice (AV=90/min in cursul examinarii, suflu sistolic gradul 3/VI la focarul mitralei si suflu sistolic pe carotida stânga, TA=130/80).-aparat digestiv - cavitate bucala ingrijita cu mucoase normal colorate,prezinta tulburari de deglutitie si disfagie neselectiva ; la nivelul abdomenului se constata prezenta unei cicatrici postapendicectomie vindecata per primam, in rest relatii fiziologice, TR fara modificari.-aparat genito-urinar : manevra Giordano negativa, mictiuni fiziologice-SNC : orientata temporo-spatial ; ROT prezente, prezinta tremuraturi discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la degete, evidente in extensie si abductie.-examenul sinilor : fara modificari

EXAMEN LOCAL-Inspectie : in regiunea cervicala anterioara se constata prezenta unei formaţiuni tu de 8x6 cm, situata dedesuptul cartilajului tiroid, cu tegumente supraiacente destinse si pliurile cervicale sterse ; formatiunea tu este usor asimetrica, mai bombata in dr., fiind mobila in sens cranio-caudal in deglutitie.Tegumentele din jur fara modificari.-Palpare : formatiunea tu descrisa, globuloasa, de 7x6x4 cm, este de consistenta elastica , cu suprafata neregulata, prezentind boseluri, nedureroasa, bine delimitata inferior si superior, fara infiltrarea tegumentelor supraiacente, cu mobilitate limitata laterolaterala, mobila in sens cranio-caudal, urmind miscarile conductului laringo-traheal la deglutitie.Palparea formaţiunii descopera freamat tiroidian.Nu se deceleaza adenopatie regionala ( SCM, supraclavicular) -Auscultatia : suflu sistolic la carotida stânga iradiat la nivelul glandei.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme m-am orientat catre o afectiune de tip endocrin, catre un dg. de probabilitate de : boala Basedow, care mi se pare bine sustinut de prezenta tetradei caracteristice(gusa, exoftalmie, tahicardie, tremuraturi).

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat neesara o explorare complementara tintita, reprezentata de :

1.Examinari pentru economia generala a organismului si stabilirea momentului operator :-hemoleucograma(leucopenie?) in limite fiziologice-glicemie (initial normala, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitica) in limite fiziologice.

30

-uree si creatinina pentru explorarea functiei renale-ionograma(calcemia pentru explorarea functiei paratiroidiene, natremia si kaliemia) in limite fiziologice-proteinemia in limite fiziologice-TS, TC in limite normale-examenul sumar de urina(fara modificari)-ECG : tahicardie sinusala, AV=100/min-TR, TV - fara modificari patologice-curba ponderala(in prezent ascendenta=2 kg/2 saptamini)-curba febrila - afebrila pe intreaga perioada a internarii-diureza : 1600 ml/24 ore(poliurie ?)

As mai fi avut nevoie de : VSH(crescut), testul la iod, rdg toraco-abdominala pe gol.

Examinari pentru stabilirea dg.pozitiv si a DD :a. examinari biologice : -tablou sangiun complet care ne-ar fi aratat leucopenie, limfocitoza, monocitoza.-cortizolul seric crescut-colesterolemia scazuta-raportul crestina/creatinina(crescut prin cresterea sintezei de creatina)-scintigrafie(arata intreaga glanda hipertrofiata cu contur de organ pastrat si hipercaptanta) cu o curba a iodocaptarii tipica (fixare ridicata in prima ora, urmata de o decrestere rapida “in panta de fuga” ca expresie a utilizarii iodului rapid in cursul sintezei tiroxinei.).-PBI(iodul legat de proteine) crescut sau iodemia (crescuta peste 4-8 gamma%)-tiroxinemia(T-4) crescuta peste 11 gamma% si triiodotironinemia(T-3) crescuta.-BEI - iodul extras pe butanol crescutb.Examinari radiologice si alte examinari paraclinice :-rdg cervicala care mi-ar fi aratat eventuale calcificari ale glandei, situatia ei retrosternala, starea traheei.-rdg. Toracica din doua incidente care ne-ar fi aratat situatia traheei si a mediastinului(mai importanta in cazul unei gusi plonjante, endotorace)-pasajul baritat care mi-ar fi aratat situatia esofagului, eventual compresia extena a acestuia.-reflexograma achiliana(durata contractiei musculare dupa percutia tendonului este scurta, sub 250-300ms)-rdg. de sea turceasca pentru aprecierea glandei hipofize-determinarea metabolismului bazal(N=+5 – 15%) este crescut(+25%)-examenul laringoscopic preoperator si postoperator(chiar pe masa de operatie) pentru aprecierea corzilor vocale.-rdioiodocaptarea tiroidiana(RIC) care este crescuta(N=0-4,5% la 10min, 20+/- 5% la 2 ore si 40+/-5% la 24 ore).

As mai fi avut nevoie de :-IDR Casoni, eozinofilia - pentru dg.diferential cu chist hidatic tiroidian

31

-IDR tuberculina, BK din sputa - pentru DD cu tuberculoza, tiroidita pseudotuberculoasa(granulomatoasa , gigantofoliculara de Quervain)-RBW, VDRL, pentru tiroidita luetica-In cele din urma , datele de anamneza, examenul obiectiv pe aparate si sisteme si explorarile complementare imi permit conturarea unui dg.pozitiv de boala Basedow, stadiul 2(neuroheomonal - simptome tiroidiene, tulburari metabolice : scadere ponderala si tulburari cardiovasculare alaturi de semne diencefalice vegetative asociate cu exoftalmie )

Cu toate ca dg. pozitiv este evident, este necesara trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential :1.Cu alte forme de hipertiroidism :

a. hipertiroidismul artificial sau iodbasedowul(boala Kocher, iatrogen) declansat prin supradozaj cu extracte tiroidiene, respectiv dupa tratamentul gusilor simple cu solutie Lugol.Gusa precede hipertiroidismul,fiind o hipertiroidie secundara.

b. Hipertiroidia primitiva pura(prezenta sindromului hipertiroidian in absenta gusii si a exoftalmiei) intreaga glanda fiind hipercaptanta, iar fenomenele de hipertireoza apar concomitent cu hipertrofia glandei.

c. ATT(Plummer) - nodul cald, hipercaptant scintigrafic,restul parenchimului hipofunctional, cu fenomene de tireotoxicoza accentuata, evolutie rapida si visceralizare cardiaca.

d. hipertiroidii reactive(apare in cursul unor boli infectocontagioase sau intoxicati) se exclud prin anamneza.

2.Cu alte afectiuni tiroidiene :a.cancerul tiroidian (de obicei hipofunctional, scintigtafic nodul rece,

poate fi insa hiperfunctional, EHP pune dg. de certitudine)b.tioriditele acute(insotite de semnele generale, RIC este foarte mica in

contrast cu iodemia crescuta, PBI crescut in timp, in timp ce BEI este scazut)c.Tiroidita subacuta de Quervain(dureri toracice iradiate in facies si

occiput, RIC mult scazut, EHP stabileste dg )d.tiroidita cronica limfomatoasa Hashimoto - hipofunctie tiroidiana, MB

scazut, lipsa de reactivitate a tesuturilor cu TSH.Hipergamagloulinemia este un element important in dg. alaturi de EHP.

e. tiroidita cronica fibroasa(lemnoasa, Riedel) -glanda dura, lemnoasa, fixa, fara adenopatie ,cu fenomene de hipotiroidism, EHP pune dg.

f. tiroidita TBC : anamneza, semne de impregnare bacilara, BK sputa, IDR tuberculina, EHP elucideaza dg.

g. tiroidita luetica : RBV, VDRL, EHP prezenta ,gomei, pun dg.h. echinococoza glandei tiroide - IDR Cassoni precoce,eozinofilia,

aspectul intraoperator + EHP pun dg.i. DET - gusa simpla + fenomene de hipotiroidism, apar in zone

endemice3.Cu alte afectiuni :

a.nevrozele - nevroticii sunt pesimisti, scaderea ponderala insoteste scaderea apetirului, sunt sensibile la frig, examen laborator in limite normale.

32

b.parabasedowul pubertatii se exclude prin virsta bolnavuluic.tahicardia paroxistica apare si dispare brusc, intre accese pulsul este

normal, RIC si S sunt normaled.feocromocitom - eretism vascular, scadere ponderala cu apetit pastrat ,

tremuraturi dar fara exoftalmie si/sau hiperrofie tiroidiana, RIC si S normale.e.simpaticotoniile de cauze variate(intoxicatii cu alcool, nicotina,cafea,

excluse prin anamneza si examen laborator)f.TBC pulmonar , examen radioscopic pulmonar, BK din sputa, IDR

tuberculina, semne de impregnare bacilara, sunt pozitive, RIC si S normale(daca nu sunt asociate cu boala Basedow).4.Alte formaţiuni tumorale ale regiunii ale regiunii cervicale anterioare :-lipoame, mioame,chiste dermoide, chiste brahiale, se exclud.

Fata de cele spuse anterior , diagnosticul definitiv este BOALA BASEDOW STADIUL 2 NEUROHORMONAL.

Evolutia cazului :-fara tratament : spre agtavare, trecind in stadiul 3 de visceralizare (cardiotireoza, diabet tiroidian, enteropatie tireotoxica, hepatotireoza pina la atrofie galbena acuta), urmata de stadiul 4 casectiv(distrofic) tradus clinic prin marasm.De asemenea exista posibilitatea malignizarii urmata de metastazare si deces.Prin crsterea locala in dimensiuni poate duce la compresia organelor vecine, cu disfonia - afonie,disfagie accentuata, sindrom Claude-Bernard-Horner.-cu tratament : cazul este de indicatie chirurgicala absoluta, tratamentul medical venind in discutie doar cu titlu de pregatire preoperatorie si dureaza 2-5 saptamini(3-4 saptamini)constind in pregatire generala si locala, dupa cum urmeaza. :

-pentru aigurarea unui somn linistit(18 ore/zi) se vor administra : sedative-hipnotice(diazepam a 20 mg compr. 2x1-3x1 e zi, fenobarbital 3x1 compr. pe zi), neuroleptice majore(levomepromazin in doze fractionate, compr. a 0,25 mg 2x1/2 pina la 2x1 pe zi), cocktail litic.

-vitaminoterapie(B12, C, A)-betablocante(inderal, propranolol 2 tabl. Pe zi, intrerupte cu 48 ore

inaintea operatiei)-ATS(carbimazol 6 tabl. pe zi, thiamazol 3-4 tabl. pe zi) intrerupte cu 2-4

saptamini preoperator intrucit acestea fac parenchimul friabil, hemoragic(congetie tiroidiana).

-solutie Lugol 5 pic/zi, inceputa cu 10-15 zile inaintea operatiei pentru a pune glanda in repaus.

-deconectare si confort psihic-plasarea bolnavei intr-un salon izolat cu maximum 1-2 paturi.-local toaleta regiunii cu apa si sapun preoperator.Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea ,

indicatia chirurgicala avind un caracter absolut(forma severa de hipertiroidie stadiul 2 care nu a raspuns la tratamentul endocrinologic corect condus timp de 3-6 luni) in conditii de programare.

33

Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 2(operatie mare-mijlocie la o bolnava fara alte tare).

Momentul operatoe este optim, bolnava fiind echilibrata hemodinamic si biologic, pulsul fiind stabilizat la o frecventa de 90 pe minut, este bine sedata(doarme 16-18 ore pe zi) curba ponderala este in crestere..

Interventia chirurgicala propusa este tiroidectomia subtotala bilaterala, pregatirea preoperatorie constind in preanestezie (atropina o fiola si 1/2fiola mialgin), bolnava nu va ingera lichide si solide in dimineata operatiei.

Anestezia :-optez pentru o anestezie generala IOT(halothan, neuroleptanalgezie) care imi ofera un confort operator maxim , fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala, controlul functilor vitale, lasind nemodificate planurile anatomice.Dezavantajul acestei metode este ca nu pemite controlul integritatii recurentiale (bolnava necooperanta) si poate induce colabarea traheei in caz de traheomalacie dupa indepartarea suportului reprezentat de sonda de intubatie (impune traheostomie de urgenta).

Accidentele anesteziei : imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea, lezarea buzelor, limbii, faringelui, si corzilor vocale leziunea dintilor cu aspirarea acestora in arborele traheobronsic impune rezolvare imediata (extragerea dintilor cu lavaj bronhoscopic) intubarea doar a unei bronsii(dreapta), intubarea doar a unei bronsii(dreapta), intubarea esofagului(bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul , HCCin doze mari , antibioterapie ; IMA, stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentarul - comun avind pense hemostatice fine(Mosquito), pense tari Stiller, departatoare cu dinti si departatoare Farabeuf, agrafe Michel si pensa de pus agrafe, trusa de traheostomie.

Dispozitiv operator :-bolnava in decubit dorsal, cu extremitatea cefalicain hiperextensie

moderata, regiunea cervicala anterioara fiind bine expusa; suport comod intre umeri si pentru cap, membrele superioare in abductie pe suporturi, membrele inferioare usor flectate, masa ceva mai ridicata spre extremitatea cefalica asigurind comoditatea necesara bolnavei.

-echipa operatorie : operatorul la dreaptabolnavei, ajutorul 1 in fata operatorului , ajutorul 2 la capul bolnavei.

Obiectivele interventiei chirurgicale sunt indepartarea glandei tiroide pastrind o lama fina de tesut tiroidian nobil pretraheal (8-10 g, adica 1-3 g pentru fiecare lob) cu menajarea nervilor recurenti si a glandelor paratiroide.

TEHNICA : se practica o incizie arcuata Kocher in regiunea cervicala anterioara , cu concavitatea craniala, extremitatile atingind marginea posterioara a MSCM, cu punctul cel mai decliv la 1,5 cm deasupra furculitei sternale.Incizia o voi plasa preferabil intr-un plan cervical cutanat si va interesa pielea ,tesutul celular subcutanat si muschiul pielos al gitului.Voi proceda apoi la eliberarea

34

lamboului cutaneo-muscular cranial pina la marginea superioara a cartilajului tiroid,evidentiind musculatura subhioidiana si marginea anterioara a muschiului SCM.Hemostaza ingrijita , cu ligatura vaaselor mai mari(jugularele anterioara).Caudal - lamboul se prepara pina la furculita sternala.In continuare voi sectiona rafeul median al muschilor subhioidieni, cu indepartarea laterala a acestora, patrunzind in loja tiroidiana.Se va izola lobul tiroidian drept si se va aprecia macroscopic (vizual si palpatoric) aspectul acestuia ; strict pericapsular si dupa ligatura pediculilor vasculari tiroidieni mijllociu, superior si inferior se va proceda la istmizarea glandei urmata de hemitiroidectomie subtotala dreapta menajind nervul recurent(preferabil prin disectie), glandele paratiroide si pastrind o lama de tesut tiroidian indemn pretraheal cu sutura acestei transe intre pense cu fire in “X”.Apoi, voi proceda similar pentru lobul stâng si lobul piramidal (Laluette).Controlul hemostazei .Sutura transei cu fire neresorbabile.Lavaj al lojei tiroidiene cu ser fiziologic caldut.Drenaj dublu al lojei tiroidiene drepte si stângi exteriorizate decliv prin contraincizii sau prin plaga.Refacem rafeul median al muschilor subhioidieni.Fire de catgut in subcutis.Afrontarea plagii cu agrafe Michel pe linia de incizie.Pansmanetul bogat cu multa vata si fase incheie interventia.Intraoperator piesa se trimte la examen histopatologic extemoporaneu si definitiv, iar daca acesta arata prezenta semnelor de malignitate , atunci se va completa interventia cu “neck dissection”.

Incidente si accidente intraoperatorii :-embolia gazoasa(prin deschiderea unor vase de calibru important) impune ligatura vasului + masuri energetice de resuscitare.-hemoragie venoasa din trunchiurile mijlocii(jugulara anterioara, trunchiul tiro-linguo-facial) impune hemostaza.-hemoragia arteriala din pediculii vasculari impune hemostaza(dificila pentru pediculul superior pentru ca acesta se retracta si cere descoperirea sa la origine,pentru cel inferior riscanta din cauza rapoartelor cu recurentul).-lezarea recurentilor prin elongare , strivire, ligatura, sectionare, duce la pareza corzilor vocale (daca este lezat unilateral) sau pareza bilaterala cu insuficienta respiratorie acuta (in leziunile bilaterale) reclamind traheostomie imediata(daca survine dupa detubare, necesita fie traheostomie fie reintubarea bolnavei).-lezarea domului pleural cu sau fara deschiderea cavitaii pleurale impune rezolvare adecvata.-perforarea traheei prin secretii aspirate si traheomalacie trebuie recunoscuta si efectuata urgent traheostomia .-sincopa cardiaca intraoperatorie(prin pregatire insuficienta), IMA,stopul CR , impun masuri energetice de resuscitare.

Ingrijirile postoperatorii vizeaza :-transport atent, aezarea bolnavei in pozitie semisezinda-oxigenoterapie-supraveghere cardiovasculara(monitorizare P, TA)-reechilibrare volemica(daca este necesar)-combaterea durerii cu antialgice

35

-supravegherea trezirii din narcoza cu examen ORL postoperator imediat si a fonatiei(examen laringoscopic)-reluarea precoce a deglutitiei, alimentatie hidrica, apoi regim mixt-mobilizare precoce, tapotaj pentru combaterea stagnarii secretiilor.-schimbarea pansamentului la 24 ore-scoaterea agrafelor la 2-4 zile-scurtarea si scoaterea tuburilor de dren in functie de cantitatea secretiilor(48 ore).

Complicatii postoperatorii :Imediate : locale -hemoragia, frecventa in primele 24 ore,prin deraparea unei ligaturi(brutala) impune reinterventie si hemostaza, cu hematom compresiv(indepartarea tubului de dren colmatat, evacuarea hematomului prin deschiderea plagii, hemostaza vasului ce singereaza)

-seromul(impune evacuare): generale - IMA, STCR impune recunoasterea si tratament adecvat.

bronhopenumonia de staza accidentele tarombembolice(embolie pulmonara, tromboza

membrelor inferioare) afonie postoperatorie complicatii postoperatorii complicatii respiratorii care impun traheostomie

(compresiunea traheei prin hematom , paralizie recurentiala bilaterala, edem laringian cu dispnee, disfonie, stridor, cornaj, agitatie, coma, laringospasmul ,24-48 ore ce poate fi insotit de hipocalcemie impune administrarea de preparate pe baza de calciu si vitamina D, traheomalacia si traheita.

Precoce : generale - complicatii bronhopulmonare complicatii cardiovasculare complicatii endocrine(criza tireotoxica - apare in primele

24-48 ore, caracterizata prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie si impune administrarea de sol. Lugol, ATS, iodura de potasiu, cortizon in doze mari, aspirina, betablocante, antibiotice, reechilibrare HE(hipoparatiroidia postoperatorie - prin extirparea paratiroidelor impune administrarea de calciu, vitamina D-2, D-3, regim bogat in Ca si sarac in P).

: locale - edemul lamboului cutanat supuratia plagii cicatrice cheloide sau inestetice

Tardive : granulomul de fir, cicatrice vicioasa, dureroasa : recidiva gusii

Sechele postoperatorii :-hipoparatiroidie , insuficienta tiroidiana - T3, T4-pareze sau paralizii recurentiale cu tulburari de fonatie sau rspiratie - traheostomie de durata

36

-recidive-malignizare

Rezultatele postoperatorii :-mortalitate postoperatorie apropiata de zero-cu restitutio ad vitam, ad sanationem si ad laborum completa-recomandam : dispensarizare endocrinologica(tratamente substitutive cu T-3, T-4)

Particularitatea cazului : este vorba de o bolnava in virsta de 45 ani, cu boala Basedow, stadiul 2(neurohormonal), rebela la tratament endocrinologic, cu afectiuni ale glandei tiroide in familie.-

,

CANCERUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul C.D. in virsta de 57 ani, din mediul rural, internat prin policlinica, in urma cu 7 zile, pentru : disfagie, inapetenta, scadere ponderala, durere retrosternala.

Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu retinem date semnificative pentru boala actuala, exceptind consumul zilnic de cantitati mici de alcool.

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza insidios in urma cu aproximativ 6 luni,printr-o durere moderata localizata retrosternal provocata de trecerea alimentelor solide.Durerea nu este permanenta , cedind, initial,spontan sau la analgetice uzuale.

In evolutie episoadele dureroase cresc ca frecventa, la care se adauga disfagia initial intermitenta si numai la alimente solide, pentru ca in evolutie aceasta sa se accentueza, devenind prezenta si la lichide.In aproximativ 3 saptamini devine aproape completa.In paralel cu accentuarea disfagiei starea generala se altereaza, aparind astenia, fatigabilitatea, precum si o scadere ponderala accentuata(aproximativ 15 kg in 6 luni).Se prezinta la medic, unde in urma investigatiilor paraclinice se evidentiaza o stenoza a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate,

La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slabire evidenta, apetit pierdut, diureza, tranzit prezent,disfagie aproape completa cu durere retrosternala.Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de solutii perfuzabile si vitamine, starea generala ameliorindu-se usor,dar neseminificativ.

Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu retienm date semnificative ăentru boala actuala, exceptind starea de slabiciune a

37

bolnavului(inaltime=173 cm, G=50kg) tegumentele palide, uscate , tesut adipos subcutanat practic absent.

Pe baza anamnezei(disfagie, durere retrosternala, scadere ponderala) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu imi ofera elemente patologice semnificative.

Pe baza anamnezei(disfagie progresiva, durere retrosternala care devine relativ permanenta, de intensitate moderata,scadere ponderala, anemie) si a examenului clinic general si local care inafara de tegumente palide, uscate, cu turgor scazut, scadere ponderala marcata in timp scurt, ma orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoza esofagiana verosimil maligna, in 1/3 inferioaera a esofagului toracic.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile :-examenul radiologic baritat care deceleaza o strimtare cvasicompleta a esofagului toracic in vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat.-endoscopia esogastrica care arata o mucoasa esofagiana normala pina la aproximativ 35 cm de arcada dentara, la acest nivel mucoasa fiind albicioasa, proeminenta, lumenul fiind aproape complet stenozat, endoscopul progresind extrem de dificil.S-a efectuat biopsie pentru examen histopatologic.

Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinari mai sus amintite sunt suficiente pentru excluderea altor afectiuni esofagiene.

Pentru stabilirea momentului operator si a starii biologice a organismului este nevoie de :-Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie-Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC si index de protrombina-examen sumar de urina-pe linga aceste analize uzuale as mai solicita : proteinemie(utila mai ales in perspectiva interventiei chirurgicale) , grup sanguin si Rh, ECG si consult cardiologic, probe functionale respiratorii + Rtg toracica, clearence-ul de creatinina atit pentru aprecierea functiei renale cit si pentru aprecierea creatinei si indirect a masei musculare.-Eco abdominala - in eventualitatea unor diseminari la distanta(hepatice, faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia si CT atit toracic( urmarirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) cit si abdominal.-examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informatii asupra extensiei la distanta(prinderea nervilor recurenti)-determinarea markerilor tumorali : ACE si SCC ( antigenul carcinomului celulo-………) ofera indicatii mai ales asupra eficacitatii tratamentului si permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunzatoare.

Pe baza celor mai sus mentionate stabilesc diagnosticul pozitiv de stenoza esofagiana de etiologie maligna care mi se pare bine sustinuta de diafagie, durere retrosternala,scadere ponderala accentuata, decelarea stenozei la examenul radiologic baritat si a aspectului malign al acestuia la examenul endoscopic.

38

Desi diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra in discutie in ceea ce priveste diagnosticul diferential , celelalte afectiuni esofagiene :-stenoza esofagiana postcaustica - exclusa pe baza anamnezei (lipsa ingestiei substantelor caustice) si a examenului radiologic.-esofagita peptica - concretizata prin dureri retroxifoidiene care respecta mica periodicitate si endoscopia transeaza diagnosticul.-afectiunile diverticulare - la examenul radiologic cu substanta baritata ofera un plus de umplere cu aspect caracteristic.-acalazia cardiei si spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat este caracteristic iar la endoscopie se evidentiaza aspectul normal al mucoasei, aparatul trecind de stenoza.-tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie nespecifica, iar endoscopia si examenul biopsiei precizeaza diagnosticul.-tumori ale organelor vecine - caz in care examenul radiologic si examenul CT precizeaza integritatea mucoasei esofagiene.

Pe baza celor mai sus mentionate stabilesc diagnosticul de stenoza esofagiana maligna in 1/3 inferioara a toracelui.

Netratata, afectiunea este progresiva ducind la deces prin inanitie sau complicatiile (fistule, gangrena pulmonara, abcese, hemoragii masive).

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea, tratamentul medical venind in discutie cu titlul de pregatire preoperatorie.In acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine,roborante, trofice hepatice, aminoacizi esentiali(necesar a se administra cel putin 2 saptamini preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si eventual gimnastica rspiratorie.

Riscul operator este 4, cazul fiind de indicatie chirurgicala absoluta in conditii de programare.

Momentul operator va fi apreciat in functie de datele aflate de examinarile paraclinice.

In cadrul pregatirii preoperatorii poate intra in discutie si jejunostomia de alimentatie,ocazie cu care se pareciaza si starea viscerelor abdominale - diseminarii - caz in care jejunostomia este definitiva(se poate opta in caz de inoperabilitate si pentru gastrostomie de alimentatie).

Anestezia de preferat este anestezia generala cu IOT, singura care asigura o buna monitorizare a functiilor vitale ale bolnavului.Acesta va primi un sedativ in seara premergatoare operatiei pentru a se asigura un somn linistit, iar cu ½ ora inaintea interventiei, atropina 1 fiola, mialgin 1 fiola, diazepam 1 fiola pentru sedare, otentarea anesteziei si scaderea secretiilor.

Bolnavul se afla in decubit dorsal cu membrele superioare la 90 grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una sa fie cu cateter central,sonda vezicala pentru monitorizarea diurezei si 2 unitati de singe pregatite.Se efectueaza o laparotomie mediana xifoombilicala.Dupa patrunderea in cavitatea abdominala si explorarea viscerelor se evidentiaza hiatul esofagian si se elibereaza esofagul la acest nivel ocazie cu care se sectioneaza transversal intre pense sstilpul drept diafragmatic, largindu-seastfel hiatusul esofagian.Se elibereaza digital esofagul

39

de tesutul lax inconjurator.Printr-o cervicotomie stânga se repereaza esofagul prin care se introduce o sonda, organul mobilizindu-se digital si pe aceasta cale.

Sub control manual se tine sonda prin esofag, capatul superior al organului se eolidarizeaza la sonda care se trage progresiv., efectuind stripping-ul esofagian.

Apoi se rezeca mica curbura gastrica din cpnsiderente oncologice, incercind sa se pastreze pilorul, transa suturindu-se in 2 planuri.Marea curbura este subeletizata in afara arcadei vasculare gastroepiploice, incercind sa se conserve si splina.

Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza esogastrica efectuindu-se in regiunea cervicala T-T sau T-L.Pentru alungirea tubului este utila o larga decolare duodeno-pancreatica dupa cum indicata este si piloroplastia sau pilororomia mucoasa.

Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei, fapt care impune instalarea unui dren pleural si cel mai de temut,hemoragia greu de controlat in cursul manevrelor de mobilizare a esofagului fapt care impune toracotomia si hemostaza la vedere.

De mentionat ca daca tumoarea nu este imobilizabila, nu se forteaza,in acest caz rezectia esofagului facindu-se la vedere prin toracotomie dreapta sau toraco-freno.laparotomie stânga, plastia esofagiana efectuindu-se intr-unul sau in 2 timpi.

Interventia chirurgicala (procedeul AKYAMA) se incheie cu instalarea drenurilor abdominal si cervical si refacerea planurilor.

Postoperator ingrijirile vor fi complete cuprinzind antibioterapie cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitica , sedative, concomitent cu monitorizarea pulsului, temperaturii, TA si diurezei).

Drenurile se mobilizeaza in ziua a-3-a si a-5-a in functie de calitatea si cantitatile secretiilor.Alimentatia pe cale orala se reia in ziua 9-12 postoperator.

Printre complicatiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul pulmonar si miocardic, AVC, iar local supuratia plagii, evisceratiile, ocluzia intestinala si cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor si necoza transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgenta si masuri de terapie intensiva energica.

Se mai pot intilni pralizii recurentiale(lezarea nervilor recurenti), pneumotorace(lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumo-mediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcatiei), hemotorace,hemo-mediastin(prin hemoragie consecutiva suspensiei vaselor esofagiene din aorta), chilotorace(prin lezarea canalului toracic),hernierea intestinului subtire prin hiatul esofagian largit.

Printre complicatiile tardive pe linga eventratii , ocluzie intestinala, afectiuni pulmonare, trebuie sa amintim si refluxul gastroesofagian.

La externare bolnavul va fi indrumat in serviciul de

40

CHIST HIDATIC HEPATIC

Am avut de examinat bolnava H.M.,in virsta de 48 ani, casnica din mediul rural, internata de urgenta in data de 17.01.1992, pentru dureri colicative in hipocondrul drept, cu iradiere posterioară, inapetentă,scăere ponderală , greturi, varsaturi.

Din istoricul boli retinem ca boala actuala debuteaza insidios in urma cu aproximativ 10 luni prin inapetenta (neselectiva ) si dureri in hipocondrul drept, de intensitate moderata si avind un caracter discontinuu .In evolutie inapetenta se mentine ducînd la o scădere ponderala de aproximativ 10 kg, durerile se acentueaza iradind in epigastru si posterior la baza hemitoracelui drept, accentuîndu-se la efort si după alimentatie.Apar greturile si episodic , varsaturile de aspect bilios, care duc la linistirea bolnavei.In noiembrie 1991 efectueaza un examen ecografic abdominal care nu deceleaza modificari patologice.Tratamentul medicamentos prescris(pe care nu-l poate preciza) este ineficient.Ecografia abdominala repetată in decembrie 1991 decelează o formaţiune tu hepatica, recomandîndu-se interventia chirurgicală.Internata de urgenţă în clinica noastra a beneiciat de tratament antispastic, simptomatologia dureroasa retrocedînd, in prezent fiind cu o stare generala bună, afebrila, abdomen suplu,diureza fiziologică, tranzit intestinal prezent,somn linistit, apetit diminuat.

De mentionat ca bolnava relateaza prezenta în antecedente a poliuriei si a edemelor palpebrale metinale.

Din antecedentele heredo-colaterale retinem : tatăl decedat din cauza unei afectiuni cardiace si ca are un frate cu diabet zaharat insulinodependent.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice nu retinem date semnificative pentru afectiunea actuala.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu evidentiaza elemente patologice cu semnificatie paticulară pentru boala actuală, fiind vorba de o bolnava cu stare geneala buna, afebrila, echilibrată cardio-circulator si respirator TA=135/75, AV = 76/min.

Examenul local, axat pe baza anamnezei asupra aparatului digestiv, eidentiaza o cavitate bucala de aspect normal, un abdomen simetric, in plan xifopubian, ce participă simetric la mişcările respiratorii.Cicatricea ombilicala este usor depresionată, normal situată.Pilozitate de tip feminin.Puncte herniare fără modificări.Palparea evidentiază un abdomen suplu, nedureros.Ficat la 3 cm sub rebordul costal pe LMC, cu marginea rotunjită, suprafata netedă, consistenta de organ,nedureros.Polul inferior al splinei ese nepalpabil.Percutoric se evidentiaza zone de timpanism alternînd cu zone de matitate.Diametrul prehepatic este de 15 cm.Auscultatoric - murmur intestinal prezent, iar tuseul rectal ofera relatii normale.

41

Din elementele de anamneză si pe baza examenului general si local, m-am orientat catre o suferinta de tip bilio-digestiv, respectuv catre un dg. de probabilitate de tu hepatică,verosimil benigna, care mi se pare bine sustinut de :

-mediul rural din care provine bolnava-starea biologica buna a acesteia-evolutia relativ indelungata a afectiunii-durere in hipocondrul drept cu iradiere in epigastru si baza hemitorecelui

dr.-greturi, varsaturi de tip bilios-hepatomegalie nedureroasa

Pentru precizarea sisustinerea dg. pozitiv am solicitat : -rdgr. simpla de hipocondrul dr. - putindu-se decela eventualele calcificari partiale sau totale la nivelul ficatului, precum si deformarea hemidaifragmului dr. -ECO abdominal - care in cazul nostru arata o formatiune tu hepatica rotunda, centrala, plina cu continut heterogen, de 8x8 cm. -hepatoscintigrama - ofera informatii asupra localizarii si numarul tu, precum si asupra starii parenchimului hepatic (chist - imagini lacunare, neoplasm - "noduli reci " ) -splenoportografia -flebografia suprahepatica -arteriografia selectiva de artera hepatica, toate oferind infrmatii asupra relatiilor sistemului vascular cu formatiunea tu, aspectul lor putind sugera etiologia benigna sau maligna(in caz de neo pot aparea amputarea unor ramuri, deplasari si ingustari vasculare ,sau zone de hipervascularizatie) -ecotomografia si CT pot diferentia formele cu continut lichidian de cele cu continut solid. -ar intra in discutie si laparoscopia exploratorie(in 50% din cazuri pot exista si chisturi cu localizare subcapsulara inferioara, iar in caz de neo aspectul sugestiv poate fi sub forma "petelor de luminare " sau o tu cu suprafata polilobata sau pseudochistica)

Ar mai fi fost utile pentru sustinerea dg.-ului pozitiv, dar mai ales pentru dg. diferential : -IDR Cassoni - pozitiva in cazul chistului hidatic(care este fisurat) -RFC Weinbwrg Pârvu - pozitiva in 75% din cazurile de chist hidatic hepatic -numar eozinofile - crescute in cazul chistului hidatic -Hb si nr. hematii - in caz de neo prezente diferite grade de anemie -bariu pasaj - pentru afectiuni gastrice(mai ales tu) si duodenale -gastroscopie - ulcer - neoplasm -varice esofagiene (semne de HTP) -duodenografia hipotona - ce ofera infoematii asupra capului pancreasului (indirect) si a ampulei Vater(direct) -radioscopie toracica - aprecierea mobilitatii diafragmului si excluderea unei relaxari diafragmatice.

42

-rdgr. toracica - excluderea coexistentei chistului hidatic pulmonar sau excluderea metastazelor. -irigografia - pentru eventuale afectiuni ale unghiului hepatic al colonului -colecistocolangiografia - ofera informatii asupra arborelui biliar precum si a relatiei acestuia cu formatiunea tu.

Pentru evaluarea starii biologica si stabilirea momentului operator am solicitat : -Htc = 40 % -L = 14000 elemente/mm cub -TS=7 min.15sec TC=65 sec. -glicemie=90 mg% -uree=23 mg% -ionograma : Na+=140 mmoli/, K+=4,4 mmoli/l -examen sumar urina : A=opalescent,P+,in sediment cristale de oxalat de Ca, bacterii,saruri amorfe, rare celule renale, 8-10 leucocite(infectie urinara) Ar mai fi fost utile examinari de laborator care vizeaza :-functia hepatica(TA, teste de disproteinemie,bilirubinemie, care sunt alterate in neo.Fosfataza alcalina crescuta in neo,proteinemie)-functia pancreasului exocrin (amilazemie, amilazurie)-functia renala (examen complet de urina, urocultura cu antibiograma, clearence de creatinina, urigrafie IV - care ofera si informatii asupra rinichilor, in cazul nostru prezentind interes mai ales rinichiul drept.

Mai sunt necesare :-stabilirae grupului sanguin si a RH-ului-probe functionale respiratorii-ECG pentru aprecierea functiei cardiace si implicit excluderea etiologiei ficatului de staza

Pe baza datelor anamnestice , a examenului obiectiv general si local precum si a examinarilor paraclinice(dureri in hipocondrul dr.,greturi,varsaturi,scadere ponderala,toate cu evolutie relativ indelungata in timp la o bolnava in stare generala buna cu hepatomegalie nedureroasa si la care ECO deceleza o tu hepatica rotunda, centrala, plina cu continut heterogen,de 8x8 cm)pot contura un dg pozitiv de tu hepatica, verosimil chist hidatic hepatic,infectie urinara.

In cadrul sg. diferential intra in discutie : -in ceea ce priveste sindromul dureros :

-afectiuni gastroduodenale(ulcer, neo) - excluse pe baza simptomatologiei necaracteristice si a bariupasajului completat de eventual endoscopie gastroduodenala.

-afectiuni ale colecistului si cailor biliare - excluse pe baza anamnezei si pe datele furnizate de colecistcolangiografie si ECO abdominal

-afectiuni ale pancreasului - excluse mai ales pe baza bariupasajului si duodenografiei hipotone precum si a endoscopiei.

43

-afectiuni ale colonului, respectiv ale unghiului hepatic - excluse pe baza lipsei tulburarilor de tranzit si pe datele furnizate de irigografie

-afectiuni renale -excluse anamnestic si pe baza urografiei-afectiuni pleuropulmonare - excluse pe baza rdgr. toracice-afectiuni cardiace - excluse de ECG + consult cardiologic

-in ceea ce priveste hepatomegalia difuza :-hepatita virala anicterica - debut brusc, febra, valori crescute ale TA si

testelor de disproteinemie.-hepatita cronica - probele functiei hepatice alterate, biopsie hepatica

sugestiva.-ciroza hepatica - alterarea functiei hepatice, ascita, varice esofagiene,

stare generala alterata.-neo tiroidian : impregnare neoplazica, alfa-fetoproteina crescuta, ECO,

CT sugestive.-ficatul de staza - intilnit in insuficienta cardiaca decompensata

Pe baza celor expuse anterior dg. definitiv este de chist hidatic hepatic unic cu localizare centrala, infectie urinara.

Evolutia este lenta, pe parcursul mai multor ani, timp in care pot aparea complicatii cum ar fi : -biliare - datorita compresiunii chistului pe caile biliare sau fisurarii acesteia in caile biliare putind duce la diskinezii biliare, icter mecanic, angiocolita recidivanta cu evolutie spre ciroza, litiaza biliara, papilooddita scleroasa.-infectioase - datorita infestarii continutului chistului, consecinta a comunicarilor chistobiliare, putindu-se manifesta ca : abces hepatic hepatic sau angiocolita acutasupurata.-ruptura chistului - secundara supuratiei chistului, se poate produce in :cavitatea

peritoneala(producind hidatoperitonita sau echinococoza secundara difuza),in pleura(pleurezie hidatica), in arborele bronsic cu instalarea fistulelor biliobronsice, in colon, in rinichi, in pericard(rar).-ciroza hidatica-HTP - prin compresia venei porte

Netratata , afectiunea are un prognostic infaust ducind la decesTratamentul medicamentos cu : tymol iodat, clorochina, nu a dat rezultate,

venind in discutie mai mult ca titlu de pregatire preoperatorie.Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, ,

principiile acesteia fiind : inactivarea parazitului, ablatia tu, tratamentul cavitatii reziduale.

Interventia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.Momentul operator este optim,bolnava fiind afebrila, in stare generala

buna, echilibrata hemodinamic si respirator.Riscul operator pe scara A-M : 3

44

Pregatire preoperatorie generala vizeaza administrarea troficelor hepatice, aplicarea unei psihoterapii corespunzatoare.Sedare in seara premergatoare operatiei si administrarea premedicatiei cu 1/2 h inaintea operatiei (atropina - scaderea secretiilor, mialgin - potentarea anesteziei, diazepam - sedativ si relaxant).

Ca si pregatire locala pot intra in discutie igiena corporala, asigurarea unui regim hidric in preziua operatiei cu restrictii ansolute preoperator, precum si golirea colonului.

Anestezia preferata este cea generala prin IOT, conferind un confort chirurgical optim precum si o buna monitorizare a functiilor vitale intraoperator.Printre accidentele si incidentele anesteziei putem enumera : imposibilitatea intubaziei,leziuni ale limbii, dintilor, laringelui, cirzilor vocale, intubatiei esofagului sau a bronhiei princioale dr.,regurgitarea continutului gastric si aspirarea acestuia in arborele traheobronsic - sindrom Mendelson - impune lavajul bronhoscopic imediat.

Pozitia bolnavului va fi in decubit dorsal cu accentuarea lordozei mai ales pe partea dr. cu bratele in abductie la 90 grade, avind instalate pe linga sonde de intubatie si sonda naso-gastrica, sonda vezicala si de preferat doua linii venoase.

Instrumentarul este cel comun, avind pregatite si instrumente specifice pentru chirurgia vasculara.

Operatorul sta in dreapta bolnavei cu ajutorul 2 in stânga sa, avind ajutoarele 1 si 3 in fata sa.

Ca incizie prefer incizia subcostala dreapta care ofera un abord larg si direct al ficatului precum si confort operator,avind si posibiitati prelungire.

Dupa patrunderea in cavitatea peritoneala se vor explora amanuntit viscerele intraperitoneale, dupa care vom examina cu atentie ficatul.Se protejeaza vuscerele invecinate cu comprese imbibate in alcool sau in ser glucozat hiperton, dupa care se punctioneaza chistul introducindu-se alcool sau ser glucozat hiperton urmata de evacuarea continutului.Se deschide chistul in partea superficiala si se evacueaza membrana proligera.Tinind cont ca acesta are o localizare centrala care face dificila o interventie cu caracter de radicalitate, cavitatea restanta se anastomozeaza in partea decliva cu viscerul cavitar cel mai apropiat(stomac, duoden) sau cu ansa jejunala a la Roux . Anastomoza trebuie sa fie sufucuent de larga pentru a asigura un bun drenaj al secretiilor.

Se poate instala si un dren ce se exteriorizeaxa facilitindu-se lavajul postoperator al cavitatii restante.

Pe linga realizarea drenajului intern al perichistului, este util a se instala si un drenaj Kehr al CBP, scazind astfel presiunea in arborele biliar, favorizindu-se inchiderea fistulelor biliare.Interventia se incheie cu drenajul spatiului subhepatic si refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice.Ca incidente intraoperatorii putem enumera leziuni ale viscerelor cavitare, hemoragia, biiragia, leziuni ale vaselor mai, VP, VCI, ceea ce implica rezolvarea chirurgicala imediata in functie de natura leziunii.

Ingrijirile postoperatorii vor viza monitorizarea TA , pulsului, curbei termice, diurezei, a secretiilor pe tubul de dren .Asigurarea unui aport caloric de

45

cel putin 3000 calorii/24 h precum si corectarea eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice in functiile de probele de laborator.Intra in discutie administrarea antibioterapiei cu spectru larg 5 zile postoperator, atroficelor hepatice si a terapiei anticoagulante.

La acestea se adauga : ingrijirea plagii operatorii, igiena bolnavului si mobilizarea cit mai precoce a acestuia.

Mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren sunt ductate de felul si cantitatea secretiilor exteriorizate.

Printre complicatiile inediate generale putem enumera : bronhoflebita, bronhopneumonia, infarctul pulmonar, infarctul miocardic care beneficiaza de tratament imediat.

Pentru complicatiile locale imediate putem enumera : hemoragia, biliragia(exteriorizate sau nu pe tubul de dren) , evisceratia, ocluzia intestinala, supuratia plagii, care de asemenea vor beneficia de tratament imediat.De temut sunt abcesele hepatice si subhepatice, precum si fistula anastomotica, acestea beneficiind de tratament chirurgical

Ca si complicatii la distanta putem intilni : cicatricea cheloida(care se poate calcifica si chiar maligniza ), eventratia postoperatorie , litiaza posthidatica , recidiva chistului.

Prognosticul vital si functional este bun, mortalitatea fiind sub 3%.Reintegrarea socio-profesionala este deplina , nefiind necesar ca bolnava

sa adopte un mod de viata particular.Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o bolnava cu un

chist hidatic hepatic unic cu localizare centrala la care este prezenta si o infectie urinara neglijata .

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Am examinat bolnava S:F: in virsta de 33 ani, de profesie functionara, din mediul urban, care s-a internat in Serviciul nostru la data de 3 IV 1994 in conditii de urgenta pentru : dureri in hipocondrul drept, greturi, balonari postprandiale.

Antecedentele heredocolaterale fara importanta pentru boala actuala.

Din antecedentele personale retinem :PM la 14 ani, UM la 25 VII 1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate.Antecedente patologice : amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie in 1968, cardita reumatismala,

46

stenoza mitrala reumatismala la 12 ani, comisurotomie in 1977, inlocuire valvulara mitrala cu proteza in 1992.

Conditiile de viata , de munca si de mediu : corespunzatoare.Boala actuala debuteaza de aproximativ 1 an , cind a debutat brusc,

ca urmare a unei ingestii alimentare, prin aparitia durerilor colicative in hipocondrul drept cu iradiere in spate, greturi, senzatie de greutate in epigastru.Crizele apar de obicei seara si noaptea, dureaza in medie 2-4 ore, iradiaza in spate si transversal spre hipocondrul stâng. In perioada urmatoare semnele au evoluat catre agravare , crizele dureroase au devenit mai frecvente, capricioase, fara legatura cu alimentatia, cedeaza partial la antialgice si antispastice.A beneficiat de tratament medical, in IV 1993, cind in urma unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza veziculara ; a urmat tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen si Papaverina.Se prezinta in clinica noastra ca urmare a prelungirii crizelor dureroase, prezentind in ultima saptamina dureri colicative foarte intense.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica , in pozitie activa, facies necaracteristic semiologic, orientata temporo-spatial, tegumente si mucoase normal colorate, tesut celular subcutanat normal reprezantat, aparat muscular normoton si normokinetic, sistem limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteo-articular integru si nedureros.Aăaratul respirator : torace normal conformat, cicatrice postoperatorie mediosternala submamara stânga, vindecata per primam, ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii, freamat pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular bilateral.Aparat cardio-vascular : AMC in limite normale, soc apexian in spatiul IC V pe LMC stânga, zgomote cardiace ritmice, zgomote de proteza audibile distinct, fara sufluri supraadaugate, TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile.Aparat uro-genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili,mictiuni spontane, organe genitale externe conform sexului.Sistem neuro-endoctin : ROT, RFM prezente, pupile egale si centrale, glanda tiroida si glandele mamare fara modificari patologice.

Examenul local al aparatului digestiv : Inspectie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil cu

miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, punctele herniare libere, pilozitate pubiana conform sexului.

Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiva, ficat la rebord , consistenta de organ, margine regulata, splina nepalpabila.

Percutie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate prehepatoca de 10cm , matitate splenica intre C9-C11 pe LAM.

Auscultatie : murmur intestinal prezent.TR : sfincter normoton, canal anal fara modificari si ampula rectala plina

cu fecale, fara secretii patologice pe manusa.Pe perioada ibnternarii bolnava este afebrila, echilibrata

hemodinamic si respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit

47

intestinal prezent si scaune de aspect normal, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta.

Datele anamnestice ne sugereaza , iar examenul clinic local pe aparate si sisteme ne sustine orientarea catre o suferinta biliara respectiv spre un diagnostic de probabilitate de litiaza biliara , colecistita cronica calculoasa, care mi se pare bine sustinut de : crizele dureroase cu caracter colicatiov in hipocondrul drept cu iradiere in spate, greturi, balonari postprandiale, crize declansate de alimente colecistokinetice si care cedeaza partial la antispastice, sensibilitate la palpare in hipocondrul drept.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice a bolnavei precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :

-pentru economia generala a organismului :: Htc=385, L=7500/mm cub.: glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg%

crescuta in pancreatita acuta.: ionograma serica(Na=144 mg%, K=3,9 mg%) pentru stabilirea

configuratiei electrolitice si hidrice.: uree=44 mg/100 ml, cresterea ei tradeaza incompetenta functiei

renale, creatinina.: TS=1minut, TC=8 minute si 45 secunde, IP=33 secunde, T

Howell = 150 secunde.Mentionez ca pacienta este sub tratament cu Trombostop 1 tableta/zi.

:examen sumar de urina : in sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri, rare epitelii.

: mi-ar fi fost utile si dozarea amilezemiei si amilazuriei pentru decelarea unei eventuale reactii pancreatice insotitoare.

Explorari ultrasonografice : ECO abdominal care evidentiaza VB cu o imagine reflectogena de circa 15 mm cu con de umbra, CBP libera, ficat omogen, pancreas, splina, arii renale in limite normale.

Explorari radiologice : Rx toracopulmonara : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi radioopaci. mi-ar fi fost utila si o colecistografie orala deoarece mi-ar fi dat

informatii asupra veziculei, atit topografie cit si functional(dupa prinz Boyden).

colecistocolangiografie i.v. mi-ar fi dat informatii despre traiectul hepatocoledocian, despre integritatea functiei hepatice si pasajul Oddian, tinind seama de relativa frecventa a litiazei coledociene asociate.

examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic diferential cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate litiazei cum ar fi hernia hiatala sau pentru evidentierea unei fistule biliodigestive.

mi-ar fi fost utila si o rdg renala simpla si o urografie pentru diagnostic diferential cu litiaza renala sau pentru declararea calculozei.

48

eventual o irigografie , gindindu.ma la concomitenta litiazei biliare cu neoplasmul de colon.

Pe baza datelor anamnestice(dureri colicative in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, balonari postprandiale) , a examenului clinic local si general si a examinarilor paraclinice permit conturarea diagnosticului pozitiv : litiaza veziculara , stare dupa inlocuire valvulara mitrala.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut , consider necesar a avea in cedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential(fiind vorba de litiaza cronica exprimata prin colica, am eliminat boli care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale) :

ulcerul gastroduodenal in puseu acut, la care durerea are o periodicitate citidiana si sezoniere, cedeala la alcaline, chimismul gastric si gastroscopia transeaza diagnosticul.

colica apendiculara : avem semne de iritatie peritoneala si leucocitoza colica renala dreapta : la care nu exista durere in hipocondrul drept care

iradiaza posterior si este insotita de tulburari urinare(hematurie, polachiurie).

pancreatita acuta : la care durerea este profunda, transversala “in bara”, iradiaza la baza hemitoracelui stâng, iar nivelul seric si urinar al amilazelor transeaza diagnosticul.

Am eliminat si bolile generale care se pot manifesta prin dureri abdominale :- crizele gastrice tabetice-colicile saturnineAm axclus afectiuni pleuropulmonare drepte(Rx toracic) si durerile de

origine cardiaca(bolnava echilibrata hemodinamic, fara semne de insuficienta cardiaca, ECG normal).

Diagnosticul definitiv este : litiaza biliara , colecistita cronica calculoasa, stare dupa inlocuire valvulara mitrala pentru stenoza mitrala de etiologie reumatismala.

Evolutia cazului :Fara tratament : evolueaza catre complicatii mecanice, infectioase,

degenerative :1.Complicatii mecanice :

-hidropsul vezicular care apare de obicei dupa inclavarea unui calcul in regiunea infundibulara, care se poate infecta si se transforma in colecistita acuta

-litiaza secundara de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne.

-complicatiile litiazei hepatocoledocului acuta, pancreatita cronica satelita, Oddita scleroasa.

-fistule veziculare si anume fistula veziculara externa, rara, consecinta unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal si apoi solutie de continuitate parietala.

-fistule biliare interne - fistule biliobiliare

49

fistule biliodigestive(fistule colecistoduodenale, cauza ulterioara de ocluzie inalta la nivelul duodenului - sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolita, diaree, scadere ponderala).

-fistule biliobronsice prin intermediul abcesului hepatofrenic si exprimate prin bilioptizie.2.Complicatiile infectioase :

-colecistita acuta consecinta a obstructiei cisticului , caz in care sunt prezente semnele specifice de inflamatie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie pina la cea de gangrena si perforatie cu peritonita.3.Complicatii degenerative :

-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculara.Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii hepatice

si anume : regim alimentar, antispastice, antialgice.Am instituit tratament cu Scobutil, papaverina, algocalminAm continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol 3x2

tabl/zi, Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi.Tratamentul chirurgical : este singurul capabil sa aduca vindecarea

bolnavei.Indicatia chirurgicala : este relativa, in raport direct cu ineficienta

tratamentului medical si posibilitatea aparitiei unei complicatii(in special septice) la o bolnava protezata valvular.

Momentul operator este optim.Risc operator : pe scara Adrianni-Moore.Pregatirea preoperatorie :Generala : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am inlocuit

Trombostopul cu Calciparina, in vederea operatiei, pentru a mentine TVC intre 12-15 minute.Am introdus in preziua operatiei tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregatire psihologica, sedarea bolnavei si asigurarea unui somn linistit.

Locala : aseptizarea tegumentelor cu alcool si iod, dupa efectuarea in prealabil a testului cu iod.

Anestezia de preferat este cea generala prin IOT cu neuroleptanalgezie ( putin toxica din punct de vedere hepatic), asigurind o buna relaxare precum si o buna monitorizare a functiilor vitale.

Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ;

lezarea buzelor, limbii, faringelui si corzilor vocale, lezarea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediata ( extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronsii(dreapta), intubarea esofagului(bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric reintubat in arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in

50

doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA- stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare.Accidente la detubare, spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Instrumentar comun, in plus filme radiologice si aparat Rontgen, tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.

Echipa operatorie : bolnavul este asezat in decubit dorsal , chirurgul situat in dreapta, primul ajutor in fata chirurgului.Masa de operatie cu posibilitati de radiografiere intraoperatorie.

Ca interventie chirurgicala propun colecistectomie retrograda.Incizia este mediana xifoombilicala, izolarea tegumentelor , deschidem si

izolam cavitatea peritoneala, exploram vizual si palpatoric stomacul, duodenul, pancreasul , ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea pelviana.Se palpeaza colecistul si pedculul hepatic.Se aplica pensa “en coeur” pe fundul vezicii biliare, se elibereaza colecistul si pediculul hepatic de eventualele aderente.Se evidentiaza jonctiunea cistocoledociana, fata anterolaterala a coledocului, se diseca artera cistica in triunghiul lui Budde, se sectioneaza si se ligatureaza.Sectionam canalul cistic intre pense, patrundem in planul de clivaj si decelam colecistul retrograd, protejind patul colecistului.

Hemostaza in patul hepatic, se ligatureaza canalul cistic razant la coledoc, drenaj subhepatic.Refacem peretele abdominal, ata la piele, pansament steril.

Mentionez explorarea atenta intraoperatorie a hepatocoledocului, a pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea duodenopancreatica si la cea mai mica suspiciune de coafectare a CBP se practica colangiografia per operatorie transcistica sau coledocotomia si exlorarea instrumentala a CBP.

Variante tehnice : incizii - subcostala(Kocher), Sprengel(inalt, mijlociu) : colecistectomie anterograda, bipolara, ideala

subseroasa. : colecistectomie laparoscopica.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII :-leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesita sutura pe

tub Kehr de calibrare-ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor -

necesita sutura vasculara.-hemoragia intraoperatorie - necesita hemostaza-hemoragie prin ruperea capsulei hepatice(cu valva) - necesita sutura-leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutura laterala.-leziunea duodenului sau a colonului - necesita sutura si reperitonizare.

INGRIJIRI POSTOPERATORII :-Generale : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare,

echilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, calorica, cu solutii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene, controlul PVC, dupa 2-3 zile reintroducerea Trombostopului sub controlul T Quick, monitorizarea functiei cardiocirculatorii si tratament cu digitale, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea functiei renale(diureza, ureea,

51

creatinina, ionograma). Regim hidric , apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

-Locale : supravegherea plagii si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizarea activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 7 zile postoperator.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII :Precoce : -generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonara si bronhopneumonie,

flebite ale membrelor inferioare, retentie acuta de urina, tulburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta, endocardita bacteriana.

-locale : hemoragia(exteriorizata pe tubul de dren sau formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare ; fistula biliara externa pe tubul de dren (necesita interventie in functie de sediul fisurii) ; icterul mecanic postoperator, ocluzia intestinala precoce, evisceratia necesita plastia peretelui abdominal, supuratia plagii, pancreatita acuta postoperatorie.

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii.

Prognosticul cazului : imediat si indepartat este bunMortalitate : aproape zero.Recomandari la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim

igienodietetic, controlul chirurgical.Particularitatea cazului : bolnava cu litiaza biliara veziculara si

proteza valvulara mitrala.

COLECISTITA LITIAZICA

Datele bolnavuluiAntecedenteIstoricul boliiExamen obiectiv pe aparate si sisteme :Examen local :Inspectie - cavitatea bucala(dentitie, limba ,deglutitie)

abdomen deasupra planului xifo-pubian ombilicul , cicatrici, punctele herniare

Palpare - abdomen suplu, elastic splina, ficatul, in limite normale impastari, rezistente in peretele abdominal

52

dureri in hipocondrul drept, cu iradiere lombara si spre umar, avind maxima in punctul cistic dupa manevra Murphy(punctul cistic este la intersectia liniei care uneste axila deombilic cu rebordul costal)

PercutieAuscultatie : murmur intestinal prezentDin elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si

sisteme ne-am orientat catre o suferinta de tip digestiv-biliar cu diagnosticul de probabilitate de colecistita biliara simtpomatica sustinuta de : durere de tip colocativ situata in hipocondrul drept , sindrom dispeptic asociat.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei actuale a bolnavului consider necesare explorari complementare tintite reprezentate de :

Explorari biologice - numar de leucocite hematocrit, hemoglobina, TS, TC, numar de

trombocite glicemie, proteinemie ionograma bilirubina fosfataza alcalina, rezerva alcalina, transaminaze creatinina, uree

Explorari radiologice : - Rx toracic ECG, consult cardiologic pentru evaluarea

aparatului cardiovascular ECO abdominal, probe hepatice pentru

evaluarea functiei hepatice(hepatita cronica) colangiografia percutana prinz Boiden ERCP

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare:-IDR la tuberculina-IDR Cassoni precoce-RBW-urografie intravenoasa-gastroscopie : ulcer, tumoare gastrica; bariu pasaj-irigoscopie(asociere litiazica cu cancer colono-rectal)

Pe baza datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate si sisteme, a probelor paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : colecistita calculoasa simptomatica si de …….. (se trec bolile complementare

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential:1.Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie.2.Colica renala se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de urina si urografie.3.Ulcer duodenal si gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj.

53

4.Afectiuni ale organelor retroperitoneale : se exclude prin CT5.Colon neoplasm : se exclude prin irigografie.6.Apendicita : ca diagnostic diferentialdar si ca reactie pancreatica insotitoare.

Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv pina la aparitia complicatiilor : hidrops, colecistita acuta, pancreatita acuta, litiaza, fistula bilio-pancreatica, colestaza, ciroza biliara si cancerul vezicii biliare.

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea,

indicatia chirurgicala avind un caracter absolut in conditii de urgenta.Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

Generala : psihoterapie(explicarea operatiei si implicatiile sale) : sedarea cu 12 ore inaintea interventiei.

Locala : bolnavul nu necesita ingrijiri speciale.Anestezia :

1.Preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, se face cu analgetice majore(morfinomimetice) atropinizare(daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.Exista tendinta de a renunta la efectuarea preanesteziei din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite(morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropina - tahicardie).2.Inductia : in timpul anesteziei pot apare :

-hiperreflexabilitate vagala data de hipotonice, cu laringospasm, bronhospasm, hipersalivatie, bradicardie - stop cardiorespirator.Se combate prin administrarea de oxigen, atropina si renuntarea la eter.

-varsatura - inundare traheobronsica - sindrom Mendelson.-apnee, tusea, sughit.-hipotensiunea arteriala - se restabileste cu calciu gluconic, iar daca

bolnavul are si bradicardie se administreaza atropina.-pierderea venei

3.Incidente legate de functionarea aparatelor de anestezie :-lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot-discontinuitate in functionalitatea circuitului anestezic-defectarea laringoscopului-imposibilitatea de a intuba-extraxtia accidentala de dinti sau ruperea unei proteze.

4.Anestezia propriu-zisa : Disfunctii legate de patologia organismului :-disfunctii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundatia

traheobronsica, pneumotorax spontan.-disfunctii cardiovasculare : hipotensiune arteriala, hipertensiune arteriala,

tulburari de ritm-incidente legate de mersul interventiei : hemoragie intraopereatorie,

manevre chirurgicale socogene si pozitii incomode.-manevre legate de functionarea aparatelor de anestezie : intubatia

(spargerea balonasului, intubatia pe bronhia dreapta, umflarea balonasului la

54

nivelul corzilor vocale si lezarea lor, detasarea sondei de aparat, ventilatie insuficienta; aparatura de anestezie.).5.Trezirea :

Obiective - reluarea respiratiei spontane reluarea vietii de relatie continuarea monitorizarii

Accidente - spasmul glotic hipoxia de difuziune cu scaderea severa a concentratiei

oxigenului alveolar - efectul Fink combatut prin oxigen 100% citeva minute dupa intreruperea protoxidului de azot.

apnee prelungita ventilatie ineficienta , se combate prin administrarea de

Miostin si Nalorfina. hipersalivatie , se combate cu Atropina 0,5 mg elongatii, pareze, paralizii, singerari, frisoane hipo- si hipertensiune arteriala trezire intirziata recurarizarea, in : IRA, hipoproteinemii, acidoza,

hipotensiune prelungita. refentanilizare, faringotraheite.

Instrumentar …..Dispozitiv operator : pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare

departate si usor flectate.Operatorul si ajutorul 1 sunt la stânga bolnavului, iar ajutorul 2 la intre picioarele bolnavului.Bolnavul va avea la dreapta monitorul video, sistemele de insuflatie si aparatuta de inregistrare.

Interventia chirurgicala propriu-zisa : se efectueaza colecistectomia laparoscopica pentru ca :-realizeaza o chirurgie de catifea-pentru ca delabrarea peretelui abdominal este minima(fata de incizia de 15-20 cm prcaticata intr-o interventie clasica ; aici se practica 4 puncte de aproximativ 1 cm diametru).-tranzitul se reia in primele 12-24 ore-beneficiu estetic este maxim-bolnavul se poate mobiliza la citeva ore postoperator-riscul eventratiilor este practic exclus-incidenta aderentelor postoperatorii este minima-pret de cost scazut

Colecistita laparoscopica se practica in : -litiaza biliara veziculara simpla, necomplicata, fara icter in antecedentele bolnavului si cu cale biliara principala ecografic cu aspect normal.-colecistita acuta fara icter in antecedentele bolnavului, cu Bi in limite normale si cu cale biliara principala ecografic cu aspect normal.

Tehnica si timpii principali :-introducerea trocarelor-expunerea vezicii biliare

55

-disectia pediculului cistic de la col spre calea biliara principala : aplicarea clipurilor pe cistic, disectia si ligatura arterei cistice.-decolarea colecistului si hemostaza in pat-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului in alt orificiu si extragerea calculilor cu pensa Dejardins.-drenaj optional.

Trocar 1 : se foloseste la introducerea pneumoperitoneului prin insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat periombilical dreapta.Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o camera video miniaturizata, iar pe monitor se vizualizeaza organele abdominale.

Trocar 2 : pe linia axilara anterioara la 2 cm de rebordul costal se introduce pensa de manevrat fundul cisticului.

Trocar 3 : pe linia medioclaviculara la 2 laturi de deget sub rebordul costal drept.Se pune pensa de tractiune a colului vezicii biliare.

Trocar 4 : pe linia xifo-ombilicala la marginea inferioara a treimii superioare.Se introduc pense, cirlige, foarfeci speciale, aplicatori de clipuri.

Drenajul este necesar doar in anumite conditii : in colecistita acuta sau cind se sparge accidental vezicula biliara.

Variante tehnice : colecistectomia clasica retrograda sau anterograda.Complicatii :

1.Intraoperatorii - dificultati legate de imaginea video : absenta celei de a treia dimensiuni a imaginii , un handicap pentru incepatori.

dificultati de producere a penumoperitoneului : insuflare de gaz in properitoneu.

incidente legate de introducerea trocarelor : se pot produce plagi viscerale(unghiul hepatic al colonului sau al duodenului) si plagi vasculare(artera mezenterica, VCI)

lezarea ductelor biliare hemoragia intraoperatorica din artera cistica si din ficat perforarea accidentala a colecistului, supuratii ale peretelui

abdominal, calculi restanti intraperitoneal.2.Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin deraparea clipului de pe artera cistica.

biliragia postoperatorie prin sarirea ligaturii de pe cistic sau lezarea cailor biliare principale sau din patul VB.

peritonita postoperatorie prin lezarea accidentala a colonului sau a duodenului.

complicatii parietale : abces al peretelui abdominal , hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai ales paraombilical dreapta.

corpi straini pierduti intraabdominal : clipuri, calcule : la 5-6 zile dau abcese, cimpuri.

litiaza reziduala : cind exista microlitiaza veziculara si cistic larg fac obligatorie colangiografia perioperatorie laparoscopica.

56

stenoza CBP prin plasarea inadecvata a clipului de cistic , distal sau lezarea cailor biliare.

Recomandari la externare …..Particularitatea cazului …….

DIVERTICUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul T.G. de 60 de ani , mediul urban, pensionar, internat prin policlinica la data de ..., pentru dureri toracice moderate, sialoree.

Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu retinem date semnificative pentru boala actuala.

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza in urma cu aproximativ 15 luni in urma, insidios, prin dureri toracice de intensitate scazuta nesistematizate, fara legatura cu alimentatia si/sau efortul In evolutie durerile retrosternale devin mai persistente, apar dupa alimentatie, dispar la anumite pozitii pe care le adopta bolnavul.Constat de asemenea prezenta unei salivatii abunfente cu caracter cvasipermanent.Se prezinta la medic si urmeaza un tratament simptomatic fara ameliorarea simptomelor.Examenul radiologic baritat deceleaza prezenta unui diverticul esofagian cu localizare toracica, motiv pentru care este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare . stare generala buna, afebril, discrete dureri retrosternake cu moderata disfagie intermitenta, la alimente solide, stabil hemodinamic si respirator, diureza, tranzit inzestinal prezent.Pe parcursul internarii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic si sedativ care impreuna cu alimentatia preponderent hidrica a dus la retrocedarea simptomelor.

Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu retinem date semnificative pentru boala actuala, bolnavul find intr-o stare generala buna cu o buna stare de nutritie, stabil respirator si hemodinamic, cu functie hepatica si cea renala in limite fiziologice.

Pe baza anamnezei(dureri toracice cu localizare retrosternala, sialoree, moderata disfagie) mi-am orientat examenul clinic loval asupra aparatului digestiv.

Inspectie : cavitate bucala cu mucoasa normal colorata , limba usor saburala,edentatie partiala, timpul 1 al deglutitiei prezent , abdomen suplu, in

57

plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii.Cicatrice ombilicala cu aspect normal.Puncte herniare fara modificari.

Palpare : abdomen elastic fara sensibilitate sau rezistenta patologica la palpare superficiala sau profunda.Ficat cu marginea inferioara la rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil.

Percutie :zone de matitate alternind cu zone de timpanism,diametrul prehepatic 10 cm,pe LMC dreapta.

Auscultatie : murmur intestinal prezent .TR - relatii normale, pe manusa nu se evidentiaza secretii patologice.Pe baza anamnezei(dureri toracice retrosternale, moderata disfagie,

soaloree) si a examenului clinic general pe aparate si sisteme precum si a celui local ma orientez spre un dg. de afectiune esofagiana benigna,respectiv diverticul esofagian.

Pentru sustinerea dg. pozitiv am avut la dispozitie examenul radiologic baritat care imi arata un plus de reflux cu localizare paraesofagiana, in vecinatatea bifurcatiei traheei, care in examinarile oblice (OAS si OAD) arata a fi localizat pe partea dreapta a esofagului.In rest aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal.

Mi-ar mai fi fost utila si endoscopia, care, pe linga imnformatiile legate de aspectul comunicarii diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit informatii si despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice si duodenale.

Pentru dg. diferential, pe linga examenul radiologic baritat si endoscopie mi-.ar mai fi fost utila rdgr. toracica PA si LL(tu pulmonare si mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia(eventuale fistule esobronsice) si nu in ultimul rind examenul CT al toracelui(simplu si cu substanta de contrast)

Pentru evaluarea starii biologice a bolnavului si a stabilirii momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen sumar de urina, la care se adauga proteinemir, grup sanguin si RH, ECG, consult cardiologic, probe functionale respiratorii.

Pe baza celor mai sus enuntate, stabilesc dg. pozitiv de diverticul esofagian de pulsiune epibronsica

Desi dg. este transat de examenul radiologic baritat al esofagului, pot intra in discutie d.p.d.v. al dg. diferentiial urmatoarele afectiuni : formaţiuni tu(chistice) pulmonare si mediastinale bine delimitate, nu se opacefiaza cu bariu; acalazia cardiei - mucoasa de aspect normal , aspect rediologic caracteristic, end0oscopie - pasaj usor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestiva in acest sens, aspect rediologic si endoscopic caracteristiic ; tu esofagiene benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia si biopsia transeaza dgt.; tu esofagiene maligne - disfagie completa, stare biologica alterata, aspectul radiologic evidentiaza aspectul malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc dg.

In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local precum si a examinarilor paraclinice si imagistice stabilesc dg. definitiv de DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONSIC.

58

Evolutia bolii este progresiva, prognosticul fiind influentat de complicatiile pe care le poate genera :hemoragii, prin fenomene de divertivulita pot apare - fistule esobronsice

-supuratii -perforatii la acest nivel;

: malignizarea diverticululuiTratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, cel

medical venind in discutie cu titlul de pregatire preoperatorie.Interventia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila

hemodinamic si respiratr, cu probe biologice in limite normale.Riscul operator pe scara A-M este 3.Anestezia recomandata este cea generala cu IOT selectiva, permite

ventilarea unui singur plamin, facilitind accesul asupra esofagului toracic.Ca incidente si accidente putem enumera leziunea dintilor, buzelor, imposibilitatea intubatiei, intubatie in esofag, precum si sindrom Mendelson.

Bolnavul se afla in decubit lateral stg.,avind instituite cel putin 2 linii venoase, sonda vezicala precum si o sonda orogastrica tip Fauchet.

Cale de abord - este reprezentata de toracotomie axilara dr.,patrunderea in cavitatea pleurala facindu-se prin sp. ic. 5(aceasta toracotomie are avantajul unui abord facil, ofera o buna luminozitate asupra esofagului, refacere rapida a planuzrilor, aspect estetic superior celorlalte toracotomii.Dupa deschiderea si izolarea cavitatii pleurale, se elibereaza plaminul din eventualele aderente dupa ca5e se trecepe ventilatie selectiva,plaminul drept fiind astfel colabat.Se sectioneaza pleura periesofagiana si se mobilizeaza cu atentie organul.Se repereaza diverticulul care se rezeca, sutura esofagiana in 2 planuri ; recalibrarea organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdusa preoperator. Se instaleaza un tub de dren toracic dupa care se refac planurike toracotomiei; ata la piele.Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub apa, drenajul fin pasiv sau in functie de evolutia acestuia activ.

Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera : leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemistaza si aerostaza, precum si leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun sutura.Mentionez ca o atentie deosebita trebuie acordata hemostazei.

Ingrijirile postoperatorii vor asigura o pozitie comoda in pat, antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmarirea pulsului, TA, diurezei, cit si a reexpansionarii pulmonare, control radiologic la 24 ore fiind obligatoriu.Asigurarea unui aport hidroelectrolitic si caloric 3000 calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentatiei per oral fiind dictata de reluarea tranzitului si de toleranta digestiva, sonda Fauchet suprimindu-se in ziua 6-7 postoperator.Utila este si gimnastica respiratorie care favorizeaza expansiunea pulmonara.Tubul de dren toracic va fi suprimat in ziuna 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul fiind tinut sub supraveghere inca 24-48 h.

59

Dintre complicatiile generale inediate putem cita AVC, accident coronarian si pulmonar,tromboflebita membrelor inferioare care necesita tratament medicamentos energic si imediat (antiagregante plachetare si chiar anticoagulante in doza normocoagulanta pot intra in discutie ca masura profilactica).

Printre complicatiile locale imediate putem enumera : aparitia pneumotoracelui si a emfizemului sc.,bolnavul va fi trecut pe aspiratie toracica blinda, controlul radiologic fiind obligatoriu , aparitia hemotoracelui(pentru punctie evacuatorie, drenaj toracic, aspiratie blinda).In situatii extreme poate intra in discutie reinterventia(toracotomie cu aerostaza , hemostaza si evacuarea singelui din cavitatea pleurala).Cea mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutiva(stripping esofagian, drenaj,combaterea socului prin masuri energuce de terapie intensiva, ulterior intrind in discutie plastia de esofag).Mai putem enumera dehiscenta plagii, supuratia acesteia, ambele reactionind bine la tratamentul local.

Dintre complicatiile tarduve putem aminti : pe linga simfizele pleuropulmonare si stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii care pot aduce in discutie o noua interventie chirurgicala.

Externarea bolnavului se face in ziua 7-8 postoperator, cu recomandari specifice dar nu speciale(evitarea eforturilor fizice, alimentatia lichida si semilichida, controlul peste 4 saptamini, atit clinic cit si radiologic).

Reintegrarea socio-profesionala este deplina, evolutia cazului fiind favorabila cu un prognostic deosebit de bun.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de un bolnav de 60 ani fara tare organice asociate care prezinta un divereticul esofagian epibronsic necomplicat.

EVENTRATIE POSTOPERATORIE

Am avut de examinat bolnava X.Y. de 62 ani , sex feminin, pensionara, provenita din mediul rural, internata in clinica noastra la data de 12.10.1993, in urma cu 9 zile, in conditii de urgenta,pentru : durere epigastrica, meteorism oprirea tranzitului intestinal, marirea volumului formaţiunii tumorale abdominale, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderata a starii generale.

Antecedentele heredocolaterale sunt fara importanta pentru afectiunea actuala.

Din antecedentele personale fiziologice retinem : se afla la menopauza de la 45 ani(deci de 17 ani), precum si numarul mare de nasteri duse la termen(8).

60

Din antecedentele personale patologice retinem : o interventie chirurgicala in 1973 pentru ocluzie intestinala, afectiune cardiaca din 1987 aflata sub tratament medicamentos(pe care nu-l poate preciza), boala varicoasa a membrelor inferioare din 1989.Neaga stari alergice.

Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnava provine din mediul rural si depune zilnic efort fizic de intensitate moderata.

Boala actuala debuteaza in urma cu 20 ani, in urma unei interventii abdominale(efectuata pentru ocluzie intestinala). Bolnava observa aparitia unei formaţiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni reduse, nedureroasa care in evolutie , lent dar progresiv, creste in dimensiuni, accentuindu-se la efort si reducindu-se in clinostatism. Pe linga cresterea in volum a formaţiunii tumorale, episodic se adauga si fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu aparitia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolva singura prin repaus, manevre de reducere a formaţiunii tumorale si purtarea unei centuri abdominale.In ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale devine permanenta datorita cresterii excesive in volum a formaţiunii tumorale(in lipsa centurii, in ortostatism apare o durere epigastrica accentuata la efort).Cu aproximativ 24 ore inaintea internarii, in urma unui efort fizic si in lipsa centurii abdominale, formatiunea tumorala creste brusc in dimensiuni, durerea epigastrica este violenta, apare meteorismul si se intrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezinta in serviciul nostru pentru consult si tratament de specialitate.

Mentionez ca bolnava prezinta de aproximativ 5 ani o afectiune cardiaca majora, respectiv cardiopatie ischemica cronica si insuficienta cardiaca, pentru care urmeaza tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare, tratament neglijat in ultimul timp, fapt care a dus la cresterea valorilor tensionale si decompensare cardiaca.De aproximativ patru ani prezinta si varice ale membrelor inferioare cu tulburari trofice, respectiv hemosideroza.

La internare starea generala relativ alterata, afebrila, dureri epigastrice accentuate in ortostatism, meteorism si tranzit intestinal absent, dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare.

In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu perfuzii de glucoza 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la doua zile, fapt care a dus la ameliorarea starii generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, in prezent fiind echilibrata din punct devedere cardiocirculator si hemodinamic.

Bolnava este in greutate de 65 kg, 160 cm inaltime, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradind suferinta, somn linistit, tranzit intestinal reluat, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala in platou, orientat temporo-spatial.Tegumentele normal colorate, tesut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme : aparatul cardiovascular - socul apexian in spatiul 6 IC stâng lateral cu 1 deget de linia medioclaviculara, aria

61

matitatii cardiace fiind global marita, zgomote cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind usor accentuat la focarul aortic, pulsul este simetric palpabil la arterele periferice, in momentul examinarii nedecelindu-se prezenta deficitului de puls.Venele membrelor inferioare sunt ectaziate, sinuoase.Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat dureroase la palpare fara fenomene inflamatorii , tegumente in jumatatea inferioara a gambelor fiind inchise la culoare (hemosideroza).Puls=80/min, TA=140/90 mmHg.

Examen local : am observat bolnava in ortostatism si in clinostatism In ortostatism : jumatatea inferioara a abdomenului formatiune tumorala

voluminoasa, asimetrica, ce se extinde pe partea dreapta a abdomenului, de paroximativ 25X20 cm, cu suprafata boselata, acoperita de tegumente subtiri, deplisate, pe linia mediana, subombilical, evidentiindu-se o cicatrice cheloida.Cicatricea ombilicala este partial stearsa.In aceasta pozitie bolnava acuza discomfort epigastric , iar la tuse formatiunea tumorala este moderat expansibila,discomfortul epigastric accentuindu-se.

In clinostatism :Formatiunea tumorala isi reduce moderat volumul, senzatia de discomfort

epigastric disparind(dimensiunile formaţiunile tumorale mai sus mentionate se mentin)

Tegumentele sunt subtiri, papiracee, cheloidul postoperator ombilico-pubian este subtire, deplisat ca si cicatricea ombilicala.Periodic este vizibila peristaltica intestinala.

Palpare : formatiunea tumorala are suprafata neteda, este renitent elastica, moderat dureroasa, acuzele dureroase accentuindu-se la tentativele de repunere a acesteia in cavitatea abdominala, motiv pentru care nu am putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereusite) au dost insotite de zgomote hidroaerice.Ficat la aproximativ 1 cm de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene libere.

Percutie : formatiunea tumorala prezinta timpanism, diametrul prehepatic este de aproximativ 11cm.

Auscultatie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei abdominale si la nivelul formaţiunii tumorale.

Din datele anamnestice, a examenului local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de eventratie postoperatorie giganta, care mi se pare bine sustinut de prezenta unei formaţiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilico-pubiene, care creste progresiv in dimensiuni, moderat expansibila la tuse si reductibila in clinostatism si prin taxis , la care se adauga periodic fenomene subocluzive, si durere epigastrica care se accentueaza la efort in lipsa centurii abdominale.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv(respectiv pentru obtinerea informatiilor necesare stabilirii continutului sacului de eventratie)ne-ar fi fost utile mai ales examinarile radiologice:

62

-radioscopia abdominala si radiografia abdominala pe gol.Radioscopia abdominala pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezenta nivelelor hidroaerice si/sau a pneumoperitoneului.-Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare la 24 ore care imi ofera informatii asupra raporturilor intestinului subtire cu sacul de eventratie, precum si irigografie care imi ofera informatii asupra segmantelor cardului colic ce pot fi angajate in defectul parietal.-radiografie iodata(Odiston) pentru urografia i.v. : care ar fi evidentiat aparatul pielocaliceal , ureterele ; uretra si mai ales vezica urinara raportata la sacul de eventratie si la masa viscerala angajata in defectul parietal subombilical.

In vederea stabilirii diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice : pe linga irigografie si un Eco abdominal care imi ofera informatii asupra ficatului si prezentei unei eventuale formaţiuni tumorale abdominale de origine genitala(ovar, uter).

Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei si a momenului operator am avut la dispozitie urmatoarele date:

numar leucocite=8100 Htc=45%(repetatat 41%) T.S.=1min si 48 secunde; T.C.=%minute si 15 secunde. glicemie(pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105 mg%,

repetat 65 mg% uree 35 mg%, repetat 22mg% ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru

hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3,2 mmol/l examen sumar de urina : aspect opalescent, UBG si Bi absente ,

in sediment nenumarate bacterii.Ar mai fi fost utile : index de protrombina, proteinemie, bilirubinemie

(pentru excluderea unei afectiuni ascitogene), repetarea examenului de urina cu efectuarea uroculturii si a antibiogramei. ECG si consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemica cronica, fibrilatii, insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta mitrala pentru care s-a instituit tratament cu : Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi , Furantril 1 tableta la doua zile.De asemenea ar fi fost utila o spirograma pentru evaluarea parametrilor respiratorii ai bolnavei.

Diagnosticul definitiv : eventratie postoperatorie giganta, hipertensiunea arteriala stadiul 2, cardiopatie ischemica cronica, fobrilatii atriale, insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta mitrala functionala, varicele membrelor inferioare, infectie urinara.

Desi dg. mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intra in discutie :1.Eventratia paralitica - se caracterizeaza prin faptul ca este de obicei laterala, iar straturile anatomice isi pastreaza raporturile si continuitatea .2.Diastaza dreptilor abdominali - este strict mediana, intre cei doi muscgi drepti abdominali ,care sunt indepartati maxim citiva cm.

63

3.Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consistenta crescuta, relativ bine delimitati , nu ating asemenea dimensiuni mari, fara reductibilitate, fara expansiune la efort si tuse.4.Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinarilor radiologice si ecografiei.

Evolutia fara tratament duce la agravarea eventratiei, marindu-se progresiv in volum , ajungind la eventratie cu pierderea dreptului de domiciliu si putindu-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin distensie , evisceratie consecutiva ; ulcerarea cicatricii datorita tulburarilor trofice tegumentare datorita distensiei marcate, procesul infectios putindu-se transmite si sacului cu peritonita intrasaculara consecutiva. In toate cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urganta imediata sau intirziata).

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavei, are un caracter absolut in conditii de programare.Tratamentul medical intervine numai in pregatire preoperatorie.

Mom,ent operator - optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic si respirator, psihic, tensional, hemodinamic.

Risc operator raportat la virsta bolnavei, afectiunea de baza : 4 pe scara Adrianni-Moore.

Pregatirea preoperatorie vizeaza :-ameliorarea performantei cardiace prin administrarea de tonicardiace si diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice in concordanta cu ionograma serica si urmarind in dinamica valorile tensiunii arteriale si a plsului.-pregatirea tubului digestiv :

pregatire mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea colonului cu purgative, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica.

pregatire antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4g/zi asociata cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina, tinind cont ca datorita dimensiunilor si vechimii eventratiei poate intra in discutie si rezectia segmentara de intestin subtire sau colon.

gimnastica respiratorie si chiar pneumoperitoneu preoperator pentru adaptarea aparatului respirator la noile conditii aparute dupa reintegrarea viscerelor in cavitatea abdominala.

Anestezia :Preanestezie : cu 12 ore inaintea operatiei, atropinizare si sedare, iar inaintea operatiei se administreaza Mialgin si Diazepam.

Optez pentru o anestezie generala prin IOT care imi confera un confort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala, asigura o buna ralaxare a musculaturii abdominale necesara unei inchideri corespunzatoare a defectului parietal.Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie , cardiovasculara, debitul urinar.

64

Accidentele anesteziei :Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ;

lezarea buzelor , limbii, faringelui si corzilor vocale leziunea dintilor cu aspiratie acestora in arborele traheobronsic impune rezolvarea imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic),intubare doar a unei bronsii (dreapta), intubarea esofagului(bombarea in epigastru la ventilatie - impune reintubarea ), aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul , HHC in doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardiorespirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentar : comun, tava cu instrumente pentru operatii mijlocii, special : plasa, departatoare cu dinti , fire de sutura lent resorbabile.

Dispozitiv operator : operator la dreapta bolnavului , ajutor vis-a-vis de operator, ajutor la stânga de operator.

Bolnava in decubit dorsal , cu membrele superioare in abductie la 90 grade, avind sonda vezicala pusa, si cel putin o linie venoasa prinsa, de preferinta prin prepararea si incanularea unei vene, avind electrozi pentru monitorizarea cardiaca aplicati.

Obiectivle tratamentului chirurgical :-tratarea sacului si a continutului-reintegrarea viscerelor in cavitatea abdominala-refacerea sacului abdominal, avind grija sa pastram o asepsie perfecta, sa efectuam o hemostaza minutioasa si sa cautam sa obtinem o cicatrice solida care nu este in tensiune.

Tehnica chirurgicala : se practica o incizie eliptica, simetrica cu deosebita grija pentru a nu leza sacul de eventratie si continutul sau.Prin disectie minutioasa se prepara sacul de tesuturile inconjuratoare, intii de o parte, apoi de cealalta, si se deschide progresiv cu atentie, incepind cu partea (presupus) libera, pe masura ce efectuam liza aderentelor viscerelor la sac. Daca este necesar efectuam si visceroliza, dupa care repunem viscerele in cavitatea abdominala si exploram in intregime organele intraabdominale.In caz ca totul este in ordine trecem la refacerea peretelui abdominal in planurile anatomice, dupa indepartarea cu atentie a tuturor cimpurilor izolatoare.In acest caz procedeul chirurgical va fi ales in functie de marimea defectului parietal si de starea tesuturilor.Daca situatia o permite se prepara planurile musculo-aponevrotice pe o distanta de 2-2,5cm de marginile defectului parietal.Sacul de eventratie se rezeca pina la o distanta de aproximativ 0,5 cm de marginile defectului.Se aplica fire separate ce trec prin planul aponevrotic si gulerasul seroaponevrotic innodindu-se de asemenea maniera pentru ca in final sutura sa fie in moderata tensiune(firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine tolerat de organism.)

Daca apreciem ca tensiunea va fi excesiva, se sutureaza peritoneul. Apoi se sectioneaza foita vantrala a tecii dreptilor la aproximativ 1 cm de linia mediana urmata de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice cu fire de material neresorbabil .In acest caz muschii drepti abdominali se apropie de apropie suturindu-se intre ei la nivelul interstitiilor aponevrotice . Foita ventrala

65

a tecii dreptilor nu se reconstituie , es vindecindu-se sub forma de tesut fibros.Poate intra in discutie plastia cu plasa de material sintetic ( Dacron , Terom) suturata fie la marginile defectului aponevrotic, intre ea si masa viscerala interpunindu-se marele epiplon sau se sutureaza peritoneul , apoi se aplica plasa sintetica care de asemenea se sutureaza in tensiunea moderata la marginile defectului ( a doua varianta intra in discutie atunci cind epiplonul disponibil nu este suficient, tinind cont de faptul ca plasa nu se aplica niciodata direct pe masa intestinala subiacenta).

Drenajul subcutan este obligatoriu , putind fi pasiv sau aspirativ ; tegumentele se sutureaza in usoara tensiune, desfiintindu-se astfel fundurile de sac ce pot ramine dupa rezectia sacului de eventratie.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :1.depolisarea organelor cavitare(intestin, colon) care se rezolva prin

sutura.2.perforarea acestor organe, care se rezolva tot prin sutura3.daca este necesar se recurge chiar la rezectie segmentara cu refacerea

continuitatii tubului digestiv, acordind o mare atentie timpilor septici.4.hemoragia ce poate aparea mai ales prin lezarea vaselor epigastrice in

cursul manevrelor de mobilizare a muschilor abdominali si prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii :-pozitie confortabila in pat-monitorizarea TA, pulsului, diurezei-combaterea tusei-combaterea durerii(analgetice minore)-continuarea tratamentului tonicardiac si diuretic(corelate cu starea bolnavei si parametrii hemodinamici)-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infasurarea gambelor-heparinoterapie in doze normocoagulante(15000-20000 UI s.c.)-antibioterapie cu spectru larg cel putin 7 zile.-pansamentul plagii si urmarirea cantitativa si calitativa a secretiilor pe tuburile de dren , in functie de caracteristicile acestora procedindu-se la scurtarea si suprimarea acestora.-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, si electroliti in corelatie cu valorile ionogramei serice.-combaterea meteorismului , constipatiei precum si a infectiei urinare (antiseptice sau antibiotice in functie de rezultatul uroculturii si a antibiogramei).-mobilizarea pasiva a bolnavei efectuindu-se cit mai precoce, iar cea activa cu atentie in a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicatii postoperatorii :Precoce :-generale - stop cardiac

infarct miocardic acut embolie pulmonara si bronhopneumonie

66

flebitele membrelor inferioare retentie acuta de urina tulburari de ritm cardiac decompensare cardiaca acuta accident vascular cerebral insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie

si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta.-locale - hemoragia(exteriorizata pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom)impune hemostaza sau evacuare.

ocluzie intestinala precoce evisceratia necesita plastia peretelui abdominal supuratia plagii

Tardive :-generale - la fel-locale - recidiva eventratiei(la care ne putem astepta mai ales daca postoperator a fost prezentata supuratia)

granulom de fir cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului ocluzie intestinala malignizarea cicatricii postoperatorii

Mortalitate postoperatorie : aproape zeroPrognostic : imediat este rezervat datorita tarei cardiace majore , iar cel

indepartat este bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea aparitiei unui IMA.Recomandari la externare :

-externare dupa aproximativ 2 saptamini-scoaterea firelor la 8-10 zile-evitarea eforturilor fizice 8-10 saptamini.Purtarea unei centuri abdominale si asigurarea unui regim alimentar care sa previna constipatia.

Particularitatea cazului : femeie in virsta de 62 ani cu eventratie postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se prezinta pentru tratament chirurgical tardiv.

67

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de exainat bolnavul A:B: in virsta de 42 ani, din mediul urban, inernat de urgenta in urma cu 3 zile pentru hematemeza, melena, alterarea starii generale, paliditate, sete, tendinta la colaps in ortostatism.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date semnificative pentru boala actuala.

Din antecedentele personale patologice retinem doua episoade de hepatita virala acuta, precum si faptul ca de aproximativ 5 ani se afla in tratament pentru hepatita cronica..

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza brusc in ziua internarii, postprandial, cu senzatia de plenitudine gastrica dupa care apar varsaturi inchise la culoare ,negricioase, urmate de aproximativ 30 minute de repaus de consistenta scazuta (pastoase) inchisa la culoare, de aspectul pacurei . Starea generala se altereaza , apar paliditatea, transpiratiile, senzatia de sete, tendinta la lipotomie in ortostatism.Este adus de apartinatori in serviciul nostru pentru supraveghere si tratament de specialitate. Mentionez ca afirmativ, bolnavul se afla in tratament pentru hepatita cronica.

La internare bolnavul are o stare generala alterata , tegumente palide, reci, transpirate, hematemeza, melena(confirmate si de TR) , puls 100/minut, Ts=80 mmHg in clinostatism.Tratamentul instituit a constat in administrarea singelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoza, vitamine, trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a fost necesara introducerea sondei

68

Blackmore-Linton, dupa care bolnavul a raspuns pozitiv la testul transfuzional.S-a administrat si propranolol(benefica ar fi fost utila endoscopia in urganta, atit pentru diagnostic, cit terapeutic - varice esofagiene rupte - scleroza endoscopica).

In prezent bolnavul se afla in stare generala ameliorata, stabil hemodinamic (P=80/min, TA=100/60 mmHg), fara semne de hemoragie activa.Pe sondele Blackmore, care are balonasul esofagian dezumflat, lichidul despalatura(lichide reci + adrenostazin) contine urme de hematemeza veche.

Pe baza datelor amintite(bolnav cu antecedente hepatice, in tratament pentru hepatita cronica, cu fenomenul de HDS) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe sisteme si aparate retinem urmatoarele : tegumentele usor palide, cu turgor pastrat, circulatie colaterala la nivelul abdomenului.

La inspectie : cavitate bucala se aspect normal, mucoase palide, timpul 1 al deglutitiei fiziologic.Abdomen deasupra planului xifo-pubian, mobil cu miscarile respiratorii.Cicatrice ombilicala de aspect normal.Puncte herniene libere.Circulatie colaterala abdominala ce sugereaza “capul de meduza”.

Palpare : abdomen suplu, fara rezistenta patologica, la palpare superficiala si / sau profunda, situat deasupra planului xifo-pubian.Palpatoric, marginea inferioara a ficatului la 3 cm sub rebordul costal, suprafata neteda, margine rotunjita, moderat sensibil.Polul inferior al splinei palpabil .Percutie : zone de matitate alternind cu zone de timpanism , diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.

Auscultatie : murmur intestinal prezentTR - relatii normale, pe manusa semne de melena veche.Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general si local m-am

orientat spre o afectiunea tubului digestiv respectiv ciroza hepatica, HTP , varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizata prin hematemeza si melena(in prezent oprita).

Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmatoarele explorari (pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaza in primul rind faptul ca hemoragia s-a oprit dupa instalarea sondei Blackmore).1.endoscopia - apreciaza marimea varicelor esofagiene(se poate efectua si scleroterapie de urganta)2.examenul radiologic baritat - deceleaza aspectul “tigrat” al esofagului inferior(in ambele cazuri bolnavul trebuie sa fie stabil hemodinamic, cu Tamai mare de 100mmHg, fara semne de hemoragie activa)3.ecografia abdominla - apreciaza ecostructura si dimensiunile venei porte.4.angiografia selectiva percutana dupa metoda Seldinger - prin extravazarea substantei de contrast se apreciaza topografia hemoragiei precum si date asupra hemodinamicii in ciroza(cateterizarea arterei splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice)5.portografie indirecta - vizualizeaza la expunere tardiva dupa injectarea substantei de contrast a arterei splenice si a arterei mezenterice superioare, a venei porte si a conexiunilor laterale.

69

6.cateterizarea venei suprahepatice - determina presiunile in vena suprahepatica blocata si libera si presiunea in VCI(se poate efectua si o flebografie hepatica) stabilindu-se astfel si directia de scurgere in vena porta.7.mai pot intra in discutie : splenoportografia combinata cu manometrie splenica ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin si hepatic si a hematiilor sau a albuminei serice si deteriorarea extravazarii in tubul dogestiv(stabileste topografia hemoragiei); laparoscopie - pentru evidentierea cirozei hepatice.

Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile urmatoarele investigatii -endoscopia esogastroduodenala - pentru decelarea altor afectiuni potential hemoragice : ulcer gastric, neo gastric, ulcer peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.-examenul radiologic baritat - care vine sa completeze examenul endoscopic-examenul ecografic abdominal , completat cu control CT abdominal pentru excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portala sau extensia unor neoplasme de vecinatate generatoare de HTP(cancer gastric, cancer pancreatic).

Pentru aprecierea starii biologice a organismului si stabilirea momentului operator ar fi utile :-Htc si Hb - pentru aprecierea gradului anemiei(de obicei normocroma)-numar de leucocite si numar de trombocite - de obicei cresc (in caz de afectiuni sanguine scad)-ureea - usor crescuta datorita stazei si absorbtiei proteinelor sanguine din intestin.-glicemia - usor crescuta ( consecinta a mecanismelor corespunzatoare)-ionograma (Na, Cl, K, )de obicei normale-fibrinogenul, proteinele plasmatice(de obicei scazute la cirotici)-Bi totala(Bit mai mare de 1,5 mg% indica o alterare a parenchimului hepatic)-amoniemia - crescuta in caz de alterare a parenchimului hepatic(se apreciaza in dinamica). La acestea se adauga :-ECG, consult cardiologic-probe functionale respiratorii-determinarea grupelor sanguine si a Rh-ului-aprecierea functiei renale, respectiv creatinina si examen urina(in caz de soc hemoragic se poate instala insuficienta renala acuta).

Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima manifestare, forma grava, exteriorizata prin hematemeza si melena, HTP, ciroza hepatica decompensata vascular.

Desi diagnosticul este bine sustinut pot intra in discutie in cadrul diagnosticului diferential urmatoarele afectiuni :-ulcerul gastric si ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splina, in limitele normale, endoscopia deceleaza prezenta nisei si a fistulei vasculare -neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazica, endoscopia si ecografia abdominala transeaza diagnosticul.

70

-sindrom Mallorz-Weiss : exclusa pe baza lipsei varsaturilor, endoscopia arata integritatea mucoasei esofagiene.-neoplasmul pancreatic - lipseste icterul si fenomenele de stenoza duodenala, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatica si CT abdominal relatii normale.-tumori hepatice - ecografie stabileste diagnosticul cu certitudine.

In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS forma grava exteriorizata prin melena si hematemeza, prima manifestare, prin varice esofagiene rupte , HTP.Ciroza hepatica decompensata vascular.

Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin soc hemoragic dar si prin insuficienta hepatica si/sau melena.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea hemodinamicii portale si oprirea hemoragiei(transplantul hepatic fiind singurul in masura sa aduca vindecarea ).Tratamentul medical intra in discutie ca pregatire preoperatorie care este complexa.-oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore-cateterizarea a 1-2 vene , de preferinta si a unei cantrale pentru aprecierea PVC.-sonda vezicala , urmarirea diurezei.-refacerea volumului circulant prin administrarea de singe izogrup si izoRh+ solutii cristaloide + albumina umana(la acestea se adauga THAM, bicarbonat de sodiu care combat acidoza si evita colmatarea nefronilor in caz de hemoliza ; Ca pentru tamponarea citratului din singele recoltat; administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiaca, supraincarcare)-tratamentul antifibrinolitic (daca exista cu EAC, fibrinogen, singe proaspat)-scaderea presiunii portale - cu vasopresina(contraindicata la cei cu suferinta coronariana), propranolol.-ameliorarea functiei hepatice - administrarea de trofice hepatice - (aspotofort, trofoport) si fenobarbital pentru ameliorarea functiei de conjugare a Bi.-clisma evacuatorie - influentind azotemia(scaderea timpului de stagnare a proteinelor sanguine exteriorizate in tubul digestiv)

Momentul operator este dictat de raspunsul pacientului la tentativele de oprire a hemoragiei si refacerea volemiei.In cazul nostru acesta poate fi aminat pina cind ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub 100 mg% si celelalte probe de laborator sunt in limite normale(Htc, L, uree, glicemie, creatinina, fibrinogenul, proteinele totale)

Risc operator : 4 pe scara Adriani-MooreAnestezia generala cu IOT este de preferat pentru ca asigura o buna

relaxare intraoperatorie si o monitorizare corespunzatoare a functiilor vitale intraoperator.De preferat a nu se folosi o anestezie cu rasunet hepatic marcat. Printre complicatiile anestezice putem enumera : imposibilitatea intubatiei, intubatia unei bronsii, sindrom Mendelson.

Operatorul sta in dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate in fata , la stânga sa si la dreapta ajutorului 1.Instrumentarul folosit este cel pentru

71

interventii abdominale mari, la care se adauga instrumentarul specific chirurgiei vasculare.Interventia propusa este suntul spleno-renaldistal Wavven

Obiectivele acestuia sunt urmatoarele :-prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene(la fel de eficient ca sunturile porto-cave tronculare)-prelungirea supravietuirii si o calitate a vietii superioara prin eviarea insuficientei hepatice si a encefalopatiei portale.

Calea de abord este laparotomia mediana dar poate intra in discutie si celiotomia bisubcostala, o buna cale de abord fiind necesara.Hemostaza minutioasa datorita singerarii mai crescute din cauza HTP.Se sectioneaza intre ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic si splenocolic.Dupa patrunderea in bursa omentala se prepara vena splenica si vena renala stânga. Dupa prepararea venei splenice aceasta se sectioneaza , bontul proximal ligaturindu-se iar cel distal care este clampat se anastomozeaza termino-lateral cu vena renala stânga , care de asemenea este clampata.Apoi se ligatureaza vena coronara si vena gastrocolica dreapta

Interventia se incheie cu plasarea unui tub de dren si refacerea planurilor anatomice.

Printre incidentele intraoperatorii pe linga hemoragia care poate fi greu de stapinit(putind constitui chiar factorul ce impiedica efectuarea interventiei) putem enumera lezarea splinei(in acest caz se efectueaza splenectomie cu sunt splenorenal proximal) precum si a viscerelor de vecinatate(stomac, colon) si parenchimatoase(lob stâng hepatic, pancreas).

Ingrijirile postoperatorii vor viza pe linga o pozitie comoda in pat, cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce tractiuni pe viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicina pentru combaterea amoniogenezei intestinale, aspiratia gastrica( care se suprima in functie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat, vitaminoterapie(A,B1, B2, C)si trofice heapatice , corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace si tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei.

Printre complicatiile postoperatorii general putem enumera accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut.Printre cele locale imediate putem enumera :-hemoragie - hemostaza insuficienta

declansarea de CID sau fibrinoliza acuta. alta afectiune hemoragica (ulcer) sau sunt nefunctional(presiunea

din varice ramine in continuare crescuta) dezunirea suntului

-tromboza anastomozei porto-cave-reaparitia ascitei-infectia parietala ( supuratia plagii )-evisceratia-pancreatita acuta postoperatorie-ocluzia intestinala

72

-insuficienta hepatorenala-encefalopatia portala-ulcerul de stress

In toate cazurile tratamentul este chirurgical si/sau medicamentos dar extrem de bine individualizat.

Printre complicatiile postoperatorii tardive pe linga eventratie, ocluzie intestinala(frecvent prin bride) mai putem enumera insuficienta hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portala.

Prognosticul ramine in continuare rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind intre 40-70%.

Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea sociala a bolnavului se face normal.D.p.d.v. profesional va fi pensionat.(pe caz de boala)

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba despre un bolnav tinar(42 ani) cu multiple episoade de hepatita in antecedente si care a reactionat favorabil la tratamentul medicamenots facind posibila interventia chirurgicala cu succes.

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

HEMANGIOM HEPATIC

I. Am avut de examinat bolnava T.A., în vârstă de 50 ani, casnică din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 16.XI.1997, în urmă cu 16 zile, în condiţii de urgenţă, pentru:

- dureri abdominale- greţuri, vărsături- prezenţa unei formaţiuni tumorale în epigastru

II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanţă pentru boala actuală.

Din antecedentele personale fiziologice reţinem: P.M.=13 ani, U.M.=8.XI.1997, S.=6, N.=6, A.=0. Bolnava neagă prezenţa în antecedente boli infecţioase, medicale, intervenţii chirurgicale, alergii medicamentoase şi tratamente cronice. Consumă cafea ocazional, fără consum de alcool şi tutun.

III. Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală a debutat brusc în urmă cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale în regiunea epigastrică şi a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de ortostatism şi de alimentare şi care cedează în clinostatism şi repaus alimentar, greţuri şi vărsături cu caracter bilios. În urmă cu două zile prezintă scaune melenice. În evoluţie acuzele cresc în intensitate ceea ce determină pacienta să se prezinte în clinica noastră pentru tratament de specialitate.

La internare, starea generală este relativ alterată, bolnava este afebrilă, inapetentă, prezentând melenă, dureri moderate în etajul abdominal superior cu curba ponderală în descreştere. Tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, orientată temporo-spaţial, cooperantă, T.A. 120/80mmHg, puls 90 bătăi/min.

IV. Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată că este vorba de o bolnavă de tip constituţional supraponderal, poziţie activă, facies expresiv,

73

tegumente palide, umede şi reci, ţesut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpează nodulii măriţi. Sistem osteo-articular integru, nedureros la mişcări active şi pasive.

Aparat respirator, fără modificări decelabile clinic. Aparat cardiovascular: şoc apexian spaţiul intercostal V stâng pe LMC stângă, zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat urogenital: manevra Giordano - negativă, micţiuni fiziologice. S.N.C.: orientată temporo-spaţial, ROT prezente bilateral, cooperabilă.

Examen local (in clino- şi ortostatism)Inspecţie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat în

epigastru şi hipocondrul stâng, participă la mişcările respiratorii; cicatrice ombilicală normal comformată şi situată; puncte herniare libere; pilozitate conform sexului şi vârstei.

Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficială şi profundă, unde se decelează prezenţa unei formaţiuni tumorale de 10 X 8 cm, imprecis delimitată, de consistenţă fermă, mobilă craniocaudal la mişcările respiratorii urmând marginea inferioară a ficatului, imposibil de delimitat de aceasta; splina nepalpabilă.

Percuţie: zone de matitate la nivelul formaţiunii tumorale; splina în limite fiziologice percutoric.

Auscultaţie: murmur intestinal prezent.Tuşeu rectal: în poziţia genu-pectorală se decelează melenă pe deget,

tonus sfincterian crescut, fără modificări patologice ale ariei anorectale.Tuşeul vaginal şi consultul ginecologic nu pune în evidenţă modificări

patologice la acest nivel.V. Din elementele de anamneză, examenul obiectiv pe aparate şi

sisteme şi examenul local, m-am orientat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic de probabilitate de H.D.S., formă gravă, exteriorizat prin melenă, la prima manifestare de etiologie neprecizată, tumoră epigastrică (hepatică), care mi se pare bine susţinut de:

- prezenţa melenei- localizarea şi dimensiunile formaţiunii tumorale - tumoră slab delimitată, de consistenţă elastică, fixă de planul

profund (ficat), mobilă faţă de planurile peretelui abdominal anterior- tegumente supraiacente nemodificate - fără circulaţie colaterală- cicatrice ombilicală nemodificată

Datele anamnestice nu atestă o creştere în timp a formaţiunii epigastrice.VI. Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea stabilirea

configuraţiei biologice actuale a bolnavei, am considerat necesară o explorare complimentară ţintită reprezentată de:

1. Examinări pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator:

- nr. leucocite (12.000/mm3) crescut

74

- hematocrit 43% normal- glicemie 106mg%, în limite fiziologice- uree (44 mg %) şi creatinina (0,89 mg %), pentru

explorarea funcţiei renale, în limite fiziologice- proteinemia 7,42 g %, normală - ionograma (Na 138 mmol/l, normal şi K 2,8 mmol/l, uşor

scăzut)- examen sumar de urină: 6-7 hematii/câmp, Trichomonas

vaginalis- bilirubinemia: T = 2,44mg%, D = 1,08mg%, I = 1,36mg%,

în limite normale

Aş mai fi avut nevoie de:- teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombină, Timp

Howell- nr. trombocite - transaminazele serice GOT, GPT- fosfataza alcalină - radiografie toraco-abdominală - EKG şi consult cardiologic - cardiopatie ischemică cu

angor de efort- probe funcţionale respiratorii- testul la iod - grup sangvin

2. Examinări pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi diferenţial:a) Testări biochimice pentru evaluarea funcţiei hepatice:

- sindromul de colestază - bilirubina (D,I)- colesterolul seric- fosfataza alcalină- GQT (gamaglutamiltranspeptidaza)

- sindromul insuficienţei hepatocelulare:- albuminemia (sub 4.050 g/l)- complexul timp de protrombină şi timp Quick - fibrinogenul plasmatic- amoniemia

- sindromul de hepaticitoliză:- transaminazele - LDH

- sindromul mezenchimatos:- electroforeza serică cu creşterea şi -globulinelor- teste de epurare: vascularizaţie hepatică şi

permeabilitatea CB- BSP (bromsulfonftaleina) 15<25%, 45<5%

b) Explorări imagistice:

75

- endoscopia gastroduodenală pentru evaluarea HDS(negativ)- bariu pasaj în strat subţire(negativ)- ecografie abdominală,determinantă pentru dg.:

hepatomegalia accentuată a lobului stâng hepatic, cu contur boselat, neregulat şi

ecostructură profund modificată cu arii hiperecogene neomogene

confluente cu zonă de necroză centrală ce se întinde până în vecinătatea

ombilicului.VP = 10mm, CBP = 4mm; restul parenchimului indemn; fără

modificări patologice în lobul drept hepatic - scintigrafie hepatică cu Tehneţiu 99- CT cu puncţi ghidată - tu. benignă

- tu. malignă şi meta. (90%)- RMN

c) Explorări invazive:- angiografia - laparoscopia, care are indicaţie pentru stabilirea

apartenenţei hepatice a tumorii, distincţia între ciroză şi alte hepatopatii, depistarea

meta. şi a hepatomegaliilor de origine necunoscută cu sau fără biopsie.

d) Alfa-fetoproteina şi CT stabilesc malignitatea tu.e) UIVf) IDR şi alţi atc. monoclonaliVII. În cele din urmă, datele de anamneză (dureri, tumoră, melenă),

examenul obiectiv (formaţiune tumorală epigastrică cu caracterele descrise) şi investigaţiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

- tumoră hepatică (hemangiom) gigantă compresivă de lob stâng hepatic.

- HDS (gastrită erozivă)- C.I. cronică cu angor de efort

Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.Cu toate că dg. pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă a

unor elemente de dg. dif.:- Cu alte afecţiuni care prezintă durere în epigastru şi hipocondrul drept:

- gastrita acută: dg. poz. prin gastroscopie- ulcerul gastric: clinic durerea provocată de ingestia de alimente, se

calmează prin vărsături şi adm. de alcaline; radiologic nişă ulceroasă; exam.

gastroscopic

76

- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore după masă; se calmează la ingestia de alimente şi alcaline; aspect specific de ”foame dureroasă”; examen radiologic şi gastroscopic; examenul secreţiei gastrice- stenoza pilorică: vărsături abundente care conţin resturi alimentare nedigerate; la percuţie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat în care bariul stagnează- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereţilor gastrici; anarhie în orientarea pliurilor; nişă malignă; exam. endoscopic cu biopsie pentru studiul histopat; exam. secreţiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)- ocluzia intestinală: radiologia şi radioscopia toraco-abdominală pe gol arată nivele hidroaerice- pancreatita acută: dureri ”în bară” în etajul abdominal superior; stare de şoc; dozarea amilazei serice şi urinare (sunt crescute); ecografie abdominală; CT- colica biliară: dureri colicative în hipocondrul drept, care cedează la antispastice şi antalgice; ecografia abdominală poate elucida cauza; radiografia abdominală pe gol- colecistita acută: durere în hipocondrul drept, febră, frison, greţuri, vărsături, icter; leucocitoză; VSH crescut; ecografie abdominală- abcesul hepatic: cu stare septică, icter, leucocitoză, FA crescută; examenulradiologic arată ridicarea hemidiafragmului drept- I.M. posterior: exam. EKG- hernia hiatală: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastrică: examen clinic- hepatita acută: probele hepatice pozitive; GOT şi GPT crescute- colica renală: exam. de urină; urocultură; urografia; radiografie

abdominală pe gol; ecografie abdominală

- Cu alte formaţiuni maligne hepatice sau diseminări secundare: - intraoperator şi exam. histopatologic

- Cu alte afecţiuni ale ficatului:- chisturi şi pseudochisturi neparazitare: intraoperator- chistul hidatic hepatic: manifestări alergice; eozinofilele sangvine

crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv- limfangiomul: exam. histopatologic- pseudochistul şi abcesul posttraumatic: traumatism în antecedente;

CT- Cu formaţiuni tumorale extrahepatice:

- tumori benigne şi maligne ale stomacului: examen gastroscopic cu biopsie din ţesutul tumoral; examen radiologic baritat

77

- pseudochistul şi neoplasmul de pancreas: ecografia abdominală; CT- tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominală pe gol; clismă baritată- formaţiuni tumorale ale splinei: CT

- Afecţiuni parietale abdominale (fibroame,lipoame,mioame):examen clinic

- Tumori retroperitoneale:CT- Tumori benigne şi maligne renale:urografie i.v.- Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom): HTA, nivel

crescut de catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT- Anomalii vasculare retroperitonealeFaţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumoră lob hepatic stâng

(hemangiom) gigantă, compresivă, HDS, gastrită atrofică.VIII. Evoluţia cazului:- fără tratament: este nefastă datorită potenţialului malign (angioamele

sunt considerate neoformaţii datorate proliferării ţesutului reticuloendotelial); datorită evoluţiei spre insuficienţă hepatică; hemoragie intraperitoneală urmată de şoc hemoragic şi exitus; HDS ca şi complicaţie a bolii de bază prin scăderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu evoluţie spre oprire spontană sau spre agravare cu anemie acută posthemoragică (şoc hemoragic).

- cu tratament: cazul este de indicaţie chirurgicală absolută, tratamentul medical neinfluenţând nici evoluţia bolii de bază nici sângerarea, intrând în discuţie cu titlu de pregătire preoperatorie şi constând în: repaus la pat, aspiraţie nazogastrică care ne dă relaţii asupra conţinutului gastric şi a evoluţiei hemoragiei şi permite spălarea mucoasei cu lichide reci alcaline, refacerea masei circulante cu sânge izogrup (control al TA, pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substanţe cristaloide) sub control PVC, diureză, ionogramă, clisme evacuatorii previn creşterea azotemiei extrarenale .

Parametrii de urmărire dinamică:- clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiraţie gastrică, scaun,

diureză- laborator: Hb, Htc, uree, ionogramă, Astrup, PVC- endoscopie şi arteriografie selectivă

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să ducă la elucidarea diagnosticului şi să aducă ameliorarea eventual vindecarea bolnavei în cazul în care datele intraoperatorii arată operabilitatea tumorii. Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă amânată.

Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (intervenţie mare la o bolnavă tarată).

Momentul operator optim când bolnava este echilibrată hemodinamic şi biologic.

IX. Intervenţia chirurgicală are în vedere: Pregătirea preoperatorie:

78

- generală: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace, vasodilatatoare coronariene,

asigurarea necesarului de sânge caracteristic anvergurii intervenţiei, bronhodilatatoare şi gimnastică respiratorie. - locală: pregătirea tegumentelor, sondă urinară, cateter venos central,

cateter Swan Ganz- profilaxia infecţiei: antibiotice pre- intra- şi postoperator- psihoterapie

Anestezia: - datorită intervenţiei în metabolizarea drogurilor şi anestezicelor apar

probleme de dozaj- perioda de metabolizare este prelungită datorită hepatocitolizei - hipoalbuminemia lasă mai multe droguri libere circulante

(nefixate de proteine duc la răspuns sporit)- la bolnavii cu rezecţii hepatice se explorează debitul cardiac,

nefiind suficientă măsurarea PVC ci şi cateterul Swan Ganz- de evitat anestezia cu halotan datorită hepatitei halotanice - de preferat în chirurgia hepatică este neuroleptanalgezia

Optez pentru o anestezie generală IOT deoarece asigură patrulaterul anestezic: analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi protecţie antişoc.

Accidentele anesteziei: vezi cap. CHPInstrumentarul: comun pentru intervenţiile mari, pense vasculare.Dispozitivul operator:

- bolnava in decubit dorsal cu sau fără sul sub regiunea dorsolombară

- echipa operatorie: operatorul în dreapta bolnavei, ajutorul I la stânga bolnavei, ajutorul II la stânga operatorului, ajutorul III la dreapta ajutorului I

Intervenţia chirurgicală propusă este laparotomia exploratorie, inventarierea leziunilor şi hepatectomia stângă reglată.

Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilicală sau subcostală bilaterală urmată de timpii operatori:

- colecistectomie anterogradă, coledocotomie, drenaj Kehr- eliberarea şi explorarea lobului stâng hepatic cu secţionarea

ligamentului rotund, falciform şi triunghiular stâng dinspre stânga spre dreapta mergând până la vena cavă şi vena diafragmatică stângă care se varsă la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei)

- timpul hilar constând în disecţia marginii stângi a hilului, reperându-se pe firul de aşteptare ramura stângă a arterei hepatice; acest lucru se face şi posterior pentru ramura portală stângă

- clampajul pediculului stâng cu apariţia unei schimbări a coloraţiei celor 2 jumătăţi de ficat, linia de demarcaţie fiind linia cavo-vezicală

79

- secţionarea parenchimului la 5 mm în stânga scizurii principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se triturează cu pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe măsura pătrunderii în profunzime se face ligatura intraparenchimatoasă a elementelor pediculului

- ligatura pediculului portal stâng; după triturare se ligaturează elementele hilare stângi deasupra clampajului

- ligatura venei suprahepatice stângi în interiorul parenchimului- controlul hemostazei - drenaj supra- şi subhepatic- închiderea peretelui abdominal - pansament steril

Incidente şi accidente operatorii:- lezarea pediculului hepatic - vena portă - sutură vasculară- lezarea canalului hepatic drept - sutură- lezarea venei cave suprahepatice - sutură vasculară - lezarea splinei - splenectomie- lezarea stomacului - gastrorafie - lezarea diafragmului şi pleurei - frenorafie şi drenaj pleural

Îngrijiri postoperatorii: - monitorizare Swan Ganz - necesităţi volemice cu plasmă, albumină, sânge integral proaspăt- cristaloizi numai cu precauţie (supradozarea determină ascită)- zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick,

fibrinogenului, nr. de trombocite- administrarea vitaminei K şi plasmei- neutralizarea secreţiei gastrice cu antagonişti H2

- alimentaţia parenterală - antibioterapia până în ziua V postoperator- îngrijiri respiratorii - combaterea durerii - poziţia bolnavului în pat- determinări zilnice ionice- prevenirea şocului operator- prevenirea trombozei - Clivarin- prevenirea escarelor- prevenirea parezei intestinale - prevenirea atelectaziei- prevenirea complicaţiilor CV, renale, hepatice- pansament- control al tuburilor de dren - scoaterea firelor

Complicaţii postoperatorii:- imediate: hemoragia (hemostază)

anurie (dializă)

80

- precoce:- generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie, OI

precoce- locale: evisceraţie, supuraţie, hematom parietal, pierderea

drenurilor, hemoragie prin tulburări de coagulare, din tranşe de secţiune, necroza

parenchimului hepatic adiacent tranşei de rezecţie, biliragia, hematomul perihepatic

- tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventraţie, aderenţe, recidivă, icter

postoperator, insuficienţă hepatică, renală (tubulopatie prin scăderea TA şi sepsis),

complicaţii infecţioaseX. Recomandări la externare:

- regim alimentar igienodietetic- tratament medicamentos- fizioterapie- control postoperator- dispensarizare

XI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnavă de 50 ani cu hemangiom hepatic, prezentând o HDS exteriorizată prin melenă.

HEMOROIZI

Am avut de examinat bolnava XX în vârstă de 50 ani ,domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală , internată în urmă cu 3 zile, în data de ......în condiţii de uregenţă.Motivele internării au fost: apari'ia unor formaţiuni tumorale la nivelul anusului şi a scaunelor cu sânge proaspăt. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani.Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 20 ani când în urma sarcinilor a constatat apariţia la nivelul anusului a unor formaţiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi şi bolnava a urmat un tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluţia ulterioară a fost favorabilă formaţiunile tumorale respective dispărând în aproximativ 10-15 zile. Aceleaşi simptome însă s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de fiecare dată bolnava tratându-se cu băi de şezut şi supozitoare de Hemorssal. De aproximativ 3 luni bolnava, care suferă de o constipaţie habituală constată apariţia unor sângerări la nivel rectal care se manifestă prin sânge roşu viu care picură pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu dispar ajungând ca sângerarea să apară la fiecare scaun şi bolnava să devină din ce în ce mai astenică. În urmă cu trei zile după defecare bolnava

81

constată o sângerare mai abundentă motive pentru care se prezintă în serviciul de urgenţă.Examen clinic general pe aparate şi sisteme: Bolnavă de constituţie normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide. Ţesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros.Nu am constatat noduli limfatici măriţi patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificări patologice. La examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificări patologice din partea aparatului uro-genital ,al sistemului nervos şi endocrin.Examen local: Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel.Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii.Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială :abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale. .Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. diameztrul prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.TR. Bolnava în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale se constată prezenţa unor formaţiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3 mm de culoare violacee în jurul anusului la cca 0,5 cm de acesta la orele 7 şi 10. Fanta anală deformată de prezenţa unor formaţiuni tegumentare asemănătoare unor franjuri de cca 1 cm lungime situate la orele 11.(marişti hemoroidale) La efortul de tuse sau screamăt marginile orificiului anal se burjonează şi se exteriorizează prin orificiu o formaţiune tumorală de culoare roşie violacee situată între orele 7-11. La tuşeu sfincterul anal cu tonus crescut,tuşeu dureros. La nivelul canalului anal se poate simţi la orele 7-11 formaţiunea tumorală descrisă anterior de consistenţă moale uşor reductibilă, iar la ora 6 un "şanţ" longutudinal foarte dureros. Ampula rectală goală fără modificări patologice. La extargere mănuşă cu urme de mucus şi sânge proaspăt roşu viu.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICªTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISURĂ ANALĂ. Pentru confirmare am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator:analize pentru diagnosticul pozitiv:-anuscopia-pune în evidenţă prezenţa unor noduli hemoroidali la orele 2 şi 4 şi a unei fisuri anale la ora 12 în poziţie ginecologicăHtc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută,analize pentru diagnosticul diferenţial -rectosigmoidoscopia: până la 25 cm fără modificări patologice

82

-colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale afecţiuni sincrone.-nu s-a efectuat-IDR la tuberculină nu s-a efectuat-RBW nu s-a efectuat analize pentru starea biologica a bolnavului şi stabilirea momentului operator.-hemogramă-sideremie-nu s-a efectuat-ecografia abdominală pentru alte afecţiuni asociate (ciroză)-radiografia toracică pentru eventuale afectiuni intercurente.- ITN-grup sanguin şi Rh,-glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,- uree= 22mg% normal -creatinină pentru funcţia renală,creatinină=0,98mg% normal,-ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4,5 mmol/L în limite normale.,-VSH 22/44 crescut,-coagulogramaTS=1,55" TC=5,50" normale, Nr Trombocite,timp de protrombină,timp Howel-nu s-a efectuat,-sumar urină-fără elemente patologice,-EGK-fără modificări patologic,-test la xilină şi iod-examen ginecologic de specialitate-relaţii normalePe baza datelor anamnestice(anamneză de lungă durată,rectoragii cu sănge roşu ce picură pe scaun) a examenului clinic obiectiv(formaţiuni tumorale roşii violacei de consistenţă moale depresibile), şi a datelor paraclinice(anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MICªTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARIªTI HEMOROIDALE, FISURĂ ANALĂ. ANEMIE SECUNDARĂ CRONICĂDeşi diagnosticul este bine susţinut am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale:-Recto-Colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal-Adenom vilos rectal sau alţi polipi rectali -are alt aspect, iar examenulrectoscopic nu pune în evidenţă.-Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie-TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN-Sifilis anorectal-aspectul şancrului, anamneza şi RBW-ul tranşează diagnosticul,-Condilomatoza anoperineală-are alt aspect-conopidiform -Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu suferă de ciroză hepatică sau alte afecţiuni ce produc creşterea presiunii venoase prin stază (procese expansive în micul bazin)-angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de "proliferări vasculare"

83

În final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICªTI, PROLAPS MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARIªTI HEMOROIDALE, FISURĂ ANALĂ CRONICĂ. ANEMIE SECUNDARĂ CRONICĂ.

Evoluţia netratată- boala ar merge spre complicaţii ca: -tromboza hemoroidală-necesită repaus şi tratament cu antiflogistice-supuraţii anuperineale-ce necesită tratament chirurgical şi antibiotic-creşterea în volum a prolapsului care devine permanent-anemie severă-polipi anali-sindroame nevrotice

Tratamentul în acest stadiu este în principal chirurgical indicat mai ales de apariţia unei complicaţii ca anemia secundară rectoragiilor repetate, la care se adaugă tratamentul profilactic secundar.Operaţia propusă este:CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU SFINCTEROTOMIE INTERNĂRisc operator pe scara Adriani-Moore-bolnavă netarat operaţie medie.pregătirea preoperatorie vizează pregătirea anorectului care se poate realiza astfel: bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian.3 zile preoperator,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Se poate administra preoperator şi supozitoare de Metronidazol 3x500 mg., fie per os.Momentul operator este optim.Anestezia propusă este cea rahidiană în "şea" care duce la o bună anestezie a zonei de operat şi utilizează o cantitate mai mică de anestezic.Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a1F Diazepam pentru sedare.Complicaţiile anesteziei rahidiene ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente până la spaţiul L2-puncţiopnarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu,-ruperea acului-necesită exctragerea chirurgicală,-stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii cu anuscop, pense "en queur" şi electrocauter.

Pregătirea şi izolarea câmpului operator. Bolnava va fi pusă în poziţie ginecologică. Se va depila regiunea perineală şi se degresează şi aseptizează regiunea.

Dispozitiv operator: operatorul pe scaun în faţa perineului bolnavei, ajutorul lângă operator.

84

Tehnică operatorie.Se începe cu o dilatare anală manuală sau cu anuscopul cu vaselină sterilă după care are loc examinarea amănunţină a regiunii anale cu inventarierea leziunilor şi stabilirea exactă a pediculilor hemoroidali afectaţi. Având în vedere faptul că există şi o fisură anală cronică la ora 6 se va putea începe cu SFINCTEROTOMIA INTERNĂ chiar la nivelul fisurii anale efectuată cu electrocauterul pe o lungime de cca 2 cm. cu secţionarea fibrelor circulare ale sfincterului intern până la fascia intersfincteriană care se recunoaşte prin culoarea ei albicioasă. Se continu apoi cu hemoroidectomia după procedeul Milligan-Morgan. Se reperează cei trei pediculi vasculari heoroidali care de obicei sunt la orele 3,7 şi 11. Cu o pensă "en queur" se prind pachetele hemoroidale cu mucoasa prolabată şi se secţionează la nivelul limitei dintre mucoasă şi tegument cu decolarea pachetului varicos şi a mucoasei urmată apoi de rezecţia acestora şi ligatura pachetului vescular pe pensă cu fire de catgut. Se repetă procedura şi pentru celelalte pachete varicoase. Între cele 3 zone în care mucoasa a fost extirpată rămân trei punţi de mucoasă normală care vor asigura epitelizarea acestor regiuni şi vor împiedica tendinţa la stenoză anală cicatricială. Oeraţia se termină cu controlul hemostazei şi aplicarea unei meşe de tifon intraanal cu Iodoform sau Apă oxigenată în scop hemostatic şi antibacterian. Pansament.Ca variante de tennică se paoate aminti faptul că sfincterotomia se poate realiza şi pe peretele lateral anal la depărtare de fisura anal (Proc. Notaras) Hemoroidectomia se mai poaste realiza şi prin tehnica Witehead-Vercescu indicată mai ales în hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular.

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: -hemoragii din vasele hemoroidale-se rezolvă prin ligatură sau

electrocauterizare-explozii prin utilizarea electrocauterului în cazul unui conţinut mare de

metan al gazelor din colo-rect.Îngrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de

antialgice la nevoie chiar şi majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara,Meşa va fi scoasă după 24 ore.Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul în primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de Parafină pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa după primul scaun dacă nu sunt complicaţii.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinară cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este

destul de frecventă şi necesită sondaj vezical, -tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor

inferioare sau chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonară şi chiar dces în caz de imobilizare prelungită sunt rare. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de KgC, sau a

85

Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmată de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice ,etc.

Complicaţii postoperatorii precoce locale:-rectoragiile abundente necesită explorare chirurgicală şi hemostază-supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antiseptice

Complicaţii postoperatorii generale tardive-nu sunt Complicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva hemoroidală pe seama unor pachete varicoas restante-stenozele anale-mai ales în vazul variantei WV.-necesită dilataţii

anale periodice-incontinenţa pentru gaze mai ales în cazul unor sfincterotomii

interne extinse-"anusul umed" în situaţia în care mucoasa a fost suturată în eversie

exagerată la tegument-necesită tamponare permanentă sau rezolvare chirurgicală.Recomandări la externare: -regim igienodietetic bogat în celuloză fără condimente,-2 linguri de Ulei de parafină/zi timp de 2 săptămâni pentru lubrefiere,-băi de şezut cu Ceai de muşeţel sau apă sărată,-corectarea anemiei prin administrarea de preparate marţiale (Glubifer,Ferum H,etc) în asociere cu Vit. C şi Acidopeps.-control la policlinica teritorială peste 3 săptămâniTratamentul profilactic se realizează prin explicarea bolnavului a necesităţii regimului bogat în vegetale şi creerea unor reflexe legate de defecare pentru combaterea constipaţiei, exerciţiu fizic, băi de şezut etc.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavuluiPrognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate

a bolnavului nu este afectatăPrognosticul ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate

reîncadra în câmpul muncii după cca 4-6 săptămâni de la operaţie.Particularitatea cazului este faptul că boala hemoroidală a apărut la o

femeie cu multe sarcini în antecedente ca factor (fiziologic) favorizant sau poate chiar determinant şi că sunt asociate două afecţiuni Hemoroizii şi Fisura nală care prin complicaţia hemoragică au dus la Anemie cronică.

HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ

Am avut de examinat bolnava XX în vârstă de 50 ani ,domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală , internată în urmă cu 3 zile, în data de ......în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.

86

Motivele internării au fost: dureri localizate în regiunea inghinală dreaptă, şi apariţia unei formaţiuni tumorale la rădăcina coapsei drepte. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice : fără elemente patologice,Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 3 ani când constată prezenţa unei dureri vii şi apariţia unei formaţiuni tumorale la rădă-cina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic intens şi prelungit. Formaţiunea res-pectivă creşte treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm.diametru şi se reduce aproape complet în pozitia de clinostatism. În ortostatism formatiunea tumo-rală creşte în volum devenind moderat durearoasă cu iradiere în fosa iliacă dreaptă, motive pentru care bolnava se prezintă în serviciul nostru. La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fără modificări patologice, cu excep-ţia cicatricii postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. Aparat urogenital-fără modifi-cări patologice, SNC,şi endocrin de asemenea fără modificări patologice.Se poatre prezenta examenul clinic obiectiv pe aparate şi sistem detailat la alegere dar important este să se respectre durata exactă de 20 minute a prezentării]Examen local (regiunea femurală) La inspecţia regiunii femurale drepte în ortostatism se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale cu diametrul de aproximativ 3 cm. ce bombează sub tegumentul indemn localizată sub plica inghinală în treimea internă a acesteia. La efortul de tuse formaţiunea respectivă creşte puţin în volum. În pozitie declivă a bolnavului formaţiunea nu se reduce spontan. La palpare formaţiunea de consistenţă renitent elastică moderat sensibilă, relativ bine delimitată de ţesuturile înconjurătoare, cu suprafaţă netedă aderentă de planurile profunde, poate fi redusă prin taxis printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal prezen-tând semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse. La percutie matitate deasupra formaţiunii tumorale iar la auscultatie silenţium.(sau zgomote hidroaerice)

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femurală dreaptă .

Am avut nevoie de următoarele analize paraclinice:-analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confundă cu cele pentru

diag-nosticul diferenţial. Având în vedere facilitatea diagnosticului consider că nu sunt necesare investigaţii speciale pentru obiectivizarea herniei femurale. Din

87

punct de vedere teoretic examinarea care ar pune în evidenţă orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodată poate deveni şi cale de abord şi trtament al herniei şi ar putea pune în evidenţă anumite afecţiuni în cadrul cărora hernia femurală să apară ca o hernie simptomatică. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar putea surprinde o ansă intestinală opacefiată în sacul herniar, iar cistografia ar putea evidenţia un eventual corn vezical urinar în sacul herniar.

-Pentru diagnosticul diferenţial ar veni în discuţie următoarele investigaţii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru evidenţierea unei eventuale ectazii de crosă safenă magna, limfografie a membrului inferior drept pentru o even-tuală adenopatie inghinocrurală, radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, şi o serie de analize de laborator ţintite cum ar fi : IDR la tuber-culină-pentru un eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic cu această localizare, RBW-pentru o eventuală gomă sifilitică cu această localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N.Favre, frotiu periferic,VSH,-pentru limfoame, etc.

-analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator: -Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7.800-în limite normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0,9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-coagulograma-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai,densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriţie,

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente-ITN

-EKG-pentru funcţia cardiacă-normal-curbă termică,curbă ponderală,-test iod, test xilină,test la Penicilină-pentru eventuale alergii la aceste

produse,-consult ginecologic de specialitate şi ecografie abdominală pentru

diverse afecţiuni intercurentePe baza datelor anamnestice (dureri în regiunea ingino-crurală dreaptă cu

apariţia unei formaţiuni tumorale reductibile) şi a examenului clinic obiectiv (formaţiunea tumorală reductibilă pe un traiect ascendent oblic intern sub arcada femurală) susţin diagnosticul pozitiv de "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ" Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, vin în discuţie şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial astfel:

1.hernie femurală complicată-nu este cazul deoarece nu există simptomatologie în acest sens(sindrom acluziv,dureri intense,etc) iar la examenul obiectiv formaţiunea este reductibilă.

88

2.hernie inginală(inghino-labială)-nu este deoarece formaţiunea se reduce pe un traiect care pătrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia Malgaigne).

3.ectazie de crosă a safenei magne-nu este deoarece formaţiunea nu se reduce pe un traiect antero-posterior crural şi nu se constată sufluri nici palpatoric nici ascultatoric.Flebografia ar fi putut obiectiviza această situaţie.

4.adenopatie inghinocrurală dreaptă de natură tumorală sau inflamatorie -nu este deoarece din anamneză reiese că formaţiunea creştre în volum la efortul fizic ceea ce nu se întâmplă în cazul adenopatiilor iar la examenul obiectiv formaţiunea tumorală este reductibilă ceea ce nu este cazul în adenopatii.

5.lipom al regiunii- nu este deoarece lipomul nu creşte în volul la efortul fizic şi nu este reductibil prezentând semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse.

6.alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se diferenţiază pe seama caracterelor descrise mai sus ale herniei şi pe baza datelor paraclşinice şi de laborator.

În final diagnosticul definitiv est5e de "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ"

Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii dintre care cea mai frecventă ar fi încarcerarea ţi strangularea herniei de obicei conţinutul herniar fiind intestin subţire deoarece mezenterul pe această parte este mai lung. În situaţia în care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale şi bolnavul ar deceda prin şoc hipovolemic. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evoluţie spre un abces piostercoral şi eventual peritonită generalizată. Rareori există posibilitatea de a se forma o fistulă intestinală externă şi bolnavul să scape cu viaţă. În sacul herniar poate exista însă un corn al vezicii urinare şi în această situaţie evoluţia ar fi de asemenea spre o peritonită sau o fistulă vezicală externă. În afara acestor complicaţii pot apărea şi altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorită aderenţelor, traumatismele herniei şi a conţinutului sacului herniar, peritonita herniară, tumori ale sacului herniar etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenţie nu vine în discuţie deoarece nu există nici o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale.

Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavei cu sedative uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim.Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la o bolnavă

netarată în condiţii de programare)Anestezia propusă este cea peridurală deoarece este bine tolerată de

bolnvă care nu prezintă tulburări cardiovasculare şi care a mai fost operată de apendicită în aceeaşi anestezie.În plus ea evită cefaleea postenestzică posibilă după rahianestezie. O altă posibilitatea ar fi anestezia locală dar aceasta nu oferă confortul anestezic necesar şi duce la edemaţierea şi deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra în discuţie şi anestezia generală prin intubaţie, însă alegerea variantei este de competenţa medicului anestezist.

Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi:

89

-imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se poate apela la enestezia locală sau generală.-pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian situaţie în care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu intervertebral,-puncţiopnarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu,-ruperea acului-necesită exctragerea chirurgicală,-pătrunderea în spaţiul sunarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantităţii de xilină dstinată periduralei, cu stop respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar resuscitarea.-stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.

Operaţia propusă: Cura herniei Plastia peretelui abdominal.Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii cu ac Reverdin sau ace

Bassini mici.Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis,

ajutorul 2 la stânga operatorului.Pregătirea şi izolarea câmpului operator.Calea de abord. Propun calea inghinală deoarece îmi oferă un acces larg la

regiunea inghinocrurală cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui abdominal în condiţii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural direct pe hernie, abordul femural lărgit şi abordul pe cale laparoscopică.

Tehnică operatorie. Incizie oblică în regiunea inghinală dreaptă dinspre spina iliacă anterosuperioară spre tuberculum pubicum lungă de 4-5 cm. Hemostază subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Srcţionarea fasciei Scarpa şi Camper. Secţionăm longitudinal aponevroza oblicului extern cu secţionarea orificiului inghinal superficial deschizând canalul inghinal. Punem în evidenţă supraligamentar coletul sacului herniar femural. Subligamentar izolăm sacul herniar de ţesutul grăsos înconjurător şi inghinalizăm sacul trecându-l pe sub ligamentul inghinal în regiunea inghinală. Dacă manevra de inghinalizare este dificilă din cauza dimensiunilor sacului se poatre secţiona parţial sau total ligamentul inghinal. Urmează deschiderea sacului şi tratarea conţinutului. Apo sacul se ligaturează la nivelul bazei coletului şi se rezecă surplusul. Urmează timpul operator cel mai important : refacerea întărită a peretelui abdominal. Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lângă închiderea inelului femural ea realizează şi profilaxia herniei inghinale prin întărirea zonei de slabă rezistenţă a lui Gillis Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de Perlon (neresorbabile) prin Ligamentu Cooper apoi prin Tendonul conjunct şi prin Ligamentul inghinal. La înnodarea firelor cele două elemente anatomice coboară spre Ligametul Cooper obturând astfel orificiul profund al canaluluii femural şi formând un jgheab.În continuare Tendonul conjunct se

90

suturează la Ligamentul inghinal (ca în maniera Bassini) până la orificiul inghinal profund dar fără a ţine cont de ligamentul rotund al uterului care poate fi chiar folosit în sutură ca element de întărire dar cu menajarea nervilor ilio-inghinal şi ilio-hipogastric. Urmează sutura marginilor aponevrozei oblicului extern posibil chiar în rever (una peste alta) cu scopul de întărire a zonei. Controlul hemostazei. Sutură tregumentară. Drenaj subcutan obţional.Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal care folosesc material autolog(aponevroze,muşchi,etc) sau heterolog(plase) în funcţie de starea locală a peretelui abdominal. Ca variante mai simple ar fi procedeul Berger (coborârea forţată a ligamentului inghinal la ligamentul Cooper pe cale femurală) sau procedeul Fabricius (coborârea relaxată-după secţionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard-a ligamentului inghinal la lig.Cooper tot pe cale femurală) . Pe cale femurală lărgită se piot efectua procedeul cu dublă perdea a lui Cadenat (Tendon conjunct la ligament Cooper şi Ligament inghinal la aponevroza pectineală)

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: Lezarea vaselor femurale impune hemostază fie prin tamponament dacă este numai o înţepare cu acul, fie reconstrucţie în leziuni mai grave. Lezarea conţinului sacului herniar trebuie recunoscută şi tratată (sutura intestinală, sutura vezicii urinare). Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie debridată zona depistat vasul lezat şi efectuată hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnava fi mobilizată cât mai precoce dar fără efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansată numai la nevoie şi se poate lăsa fără pansament după 48 ore dacă marginile au fost bine afrontate, alimentaţie normală dina doua zi dacă nu s-au găsit leziuni intestinale, se vor calma eventual greţurile (Emetiral) şi tusea (Codeină) pentru a nu forţa zona operată.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinară cu glob vezical este destul de frecventă şi necesită

sondaj vezical, -tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor

inferioare cu trombembolie pulmonară şi chiar dces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmată de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinfla-matorii, antivasospastice ,etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce ste profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice,antiinflamatorii,bronhodilatatoare,roborante.

Complicaţii postoperatorii precoce locale:

91

-hematomul subcutan-dacă este minim se resoarbe,(se efectuaează hemostază prin compresie-săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj subcutan.

-seromul-necesită evacuarea fie printre firele plăgii fie prin puncţie-supuraţia plăgii-necesită scoaterea firelor şii tratament local până

la granulare cu sau fără sutură secundară.-semne de iritaţie peritoneală chiar peritonită generalizată în situaţia

unei leziuni de organ nerecunoscută intraoperator -necesită laparotomie exploratorie şi rezolvarea leziunii.

Complicaţii postoperatorii generale tardive-nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva herniei femurale sau apariţia unei hernii inghinale de aceeaşi parte-necesită reintervenţia şi plastia peretelui abdominal.

-dureri nevralgice în zona inghinocrurală-datorate prinderii in ligaturi sau suturi a nervilor inghinali- se poate încerca infiltraţii cu xilină şi antiinflamatorii sau reintervenţia şi secţionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil.-necesită extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operaţie iar externarea se va face la 3-6 zile postoperator,cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavuluiPrognosticuzl qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate

a bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică ,trenantă etc)Prognosticul ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate

reîncadra în câmpul muncii după 3-4 săptămâni de la operaţie cu condiţia evitării eforturilor fizice intense.

Nu există nici o particularitate a cazului

HERNIA INGHINALA

Am avut de examinat bolnavul XZ de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare prin Policlinica la data de … in urma cu o zi pentru : prezenta unei formaţiuni tumorale in regiunea inghinala dreapta, dureri in regiunea inghinala dreapta.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : tatal decedat cu neo gastric si un frate cu diabet zaharat sub tratament.

Din antecedentele personale retinem : apendicectomie, hepatita cronica.

92

Boala actuala debuteaza in urma cu patru luni, cind in urma unui efort intens acuza dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura. Dupa doua saptamini bolnavul observa aparitia unei formaţiuni tumorale de aproximativ 3 cm diametru mai ales dupa ortostatism prelungit si mers , insotita de dureri cu caracter de arsura.Formatiunea tumorala se reducea spontan la trecerea in clinostatism sau in repaus, precum si prin compresiune manuala.

In decursul evolutiei formatiunea tumorala creste progresiv in dimensiuni si prezinta episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manuala de catre bolnav, episoade insotite de dureri cu caracter de arsura, fara iradiere.In ultimul timp durerile cresc in intensitate, ajung sa fie prezente si in repaus, motive pentru care bolnavul se prezinta in serviciul nostru.

Bolnavul este in greutate de 70 kg, 170 cm, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradind suferinta, somn linistit, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabilita, orientat temporo-spatial.Tegumentele slab colorate, palide, tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice, dureri si mobilitate limitata la nivelul articulatiei scapulo-humerale stângi.

Examen local : am observat bolnavul in orto si clinostatism : In ortostatism : Inspectie : regiunea inghinala stânga fara modificari , regiunea inghinala

dreapta : cicatrice postoperatorie pararectala dreapta, vindecata per primam, precum si o formatiune tumorala de 4x4 cm ce reprezinta expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fara modificari.Pilozitate pubiana conform virstei si sexului

In clinostatism : regiunea inghinala stânga fara modificari, regiunea inghinala dreapta formatiunea tumorala se reduce pe un traiect dinauntru inafara, din superficial spre profunzime.

Palpare : regiunea inghinala stânga puncte herniene libere : regiunea inghinala dreapta tumota bine limitata, de 3 cm

diametru, contur net, suprafata regulata, neteda, sensibila la palpare, de consistenta moale,care se reduce in cavitatea abdominala dinauntru in afara si din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3 cm, margini sensiile, durere la palpare.Dupa reducerea formaţiunii tumorale, punem bolnavul sa tuseasca si evidentiem impulsiune la tuse.Medial de formaiunea tumorala palpam pulsul arterei epigastrice.Polul superior al formaţiunii tumorale se continua in cavitatea abdominala printr-un pedicul.

Starea prezenta : stare generala buna, dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura, afebril,tensiunea arteriala de 120/70 mmHg, puls 72/min, curba ponderala stabila.

Datele anamnestice(formatiune tumoreala aparuta in urma eforturilor fizice, crescind progresiv in dimensiuni, cu reduceri spontane, repetate) ne sugereaza , iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme (formatiune tumorala de 3 cm in regiunea inghinala dreapta, de consistenta moale, ce prezinta impulsiune si expansiune la tuse) ne sustine orientarea catre un

93

diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa necomplicata.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice :-pentru economia generala a organismului:

-L=7800-Htc=49%, Hb=…, TS=…., TC=… - tulburari de coagulare-numar de trombocite-glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic)=72 mg%-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic Na=138

mmol/l, K=4,4 mmol/l-creatinina, uree, oentru explorarea functiei renale-proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular.-TR pentru depsitarea unui adenom de prostata sau tumori rectale(hernie

simptomatica)Pentru diagnosticul de organ si precizarea continutului herniei :

irigografie, leziunea urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro- intestinal

In vederea DD as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : Rx bazin si Rx coloana, arteriografie si flebografie, IDR la tuberculina, IDR Cassoni precoce.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Desi diagnosticul mi se pare bne sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagniâostic diferential :1.hernia inghinala directa - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect oblic si palparea medial a pulsului arterei epigastrice, in cazul unei hernii directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsatiile arterei epigastrice sepercep lateral de formatiunea tumorala.2.hernia femurala - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei Malgaigne.3.Chist al cordonului - este o formatiune elastica, bine delimitata,fara impulsiune si expansiune la tuse,ireductibila.4.Lipomul - mobil, moale, margini ciclice.5.Ateromul - bine delimitat , adera la tegumente6.Tunoare de bazin - consistenta dura, tumora fixa, Rx7.Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fara impulniune si expansiune la tuse.8.Miosarcom - fibrosarcom - consistenta dura, tumora fixa, Rx, scadere ponderala9.Ectopii testiculare - formaţiuni tumorale fixe, consistenta remitent elastica, sensibil la palpare, lipsa testiculului in scrot10.Testicol necoborit - lipsa testiculului in scrot

94

11.Ectazia venei femurale - refacerea formaţiunii tumorale de jos in sus si phlebografie12.Anevrism de aorta - formatiune tumorala pulsatila, suflu sistolic prezent, arteriografie.13.Funiculita - proces inflamator cu semnele celsiene prezenze14.Chist hidatic cu localizare urologica - ECO, IDR Cassoni precoce.15.Abces osifluent prezent - Rtg coloana, si Rx toracic16.Varicocel - vene spermatice dilatate.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Evolutia : fara operatie :-ireductibilitate si crestere in dimensiuni(pierderea dreptului de domiciliu)-incarcerare, perforare-flegmoc piostercoral - peritonita-traumatismul continutului sacului.

Tratament : numai chirurgicalMoment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.Risc operator : 3 - bolnav tarat, interventie mica.Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

-generala : psihoterapie(explicarea operatiei si implicatiile sale) : sedare cu 12 ore inaintea interventiei

-locala : epilarea regiunii, in rest nimic special, bolnavul neprezentind afectiuni dermatologice.

Anestezie :Preanestezie cu 12ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si

sedare.Peridurala - nu prezinta contraindicatii in acest cazIn cursul anesteziei pot surveni urmatoarele complicatii :

ruperea acului si aspirarea singelui pe ac punctia alba sau rahianestezia totala leziuni medulare si reactie meningeala hematom - compresie medulara sincopa

Instrumentar - obisnuit pentru interventii miciDispozitiv operator : operator la dreapta bolnavului, ajutor 1 vis-a-vis de

operator, ajutor 2 la stânga de operator.Principiile operatiei sunt : descoperirea si disectia sacului, tratarea

continutului sacului, ligatura la baza si rezectia sacului, refacerea peretelui abdominal.

Tehnica chirurgicala : incizie inghinala oblica, paralela cu linia Malgaigne, sectionam tegumentul , tesutul celular subcutanat si patrundem in canalul inghinal sectionind peretele anterior al canalului inghinal(aponevroza oblicului extern).Sectionam muschiul cremaster si preparam funiculul spermatic si-l luxam in plaga.Disecam sacul herniar, tratam continutul, apoi preparam sacul pina la colet.Il ligaturam cu un fir transfixiant si il rezecam. Daca tendonul

95

conjunct si arcada femurala ne ofera certitudinea unei refaceri in siguranta a peretelui, preferam procedeul anatomic Bassini, suturind tendonul sonjunct la arcada femurala retrofunicular si refacem canalul inghinal suturind buzele aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile inaintea funiculului spermatic.Inchidem in rest planurile anatomice.Daca nu suntem convinside oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul retrofunicular Postempeski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul Shouldice.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :1.Leziunea arterei si venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau sutura2.Leziunea venei femurale - compresie, daca nu se rezolva - reconstructia venei3.Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent - orhiectomie.4.leziunile continutului sacului : epiplon - rezectie; intestin - rezectie sau sutura.5.Leziunea organelor abdominale in timpul refacerii peretelui abdominal care prezinta riscul peritonitei postoperatorii - necesita recunosaterea intraoperatorie si rezolvare.In caz contrar - reinterventie.

Ingrijiri postoperatorii :Imediate : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare,

punerea unui cimp si punga cu ghiata sub scrot, punga cu nisip pentru hemostaza pe vasele mici, tratamentul plagi.

Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice,proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

Complicatii postoperatorii :Precoce :

-generale :-stop cardiac si IMA embolie pulmonara si bronhopneumonie flebite ale membrelor inferioare retentie acuta de urina.

locale : - hemoragie prin derapare de ligatura hematocel edem al scrotului supuratia plagii peritonita postoperatorie tromboza venei femurale necroza testiculara.

Tardive : recidiva herniei granulom de fir, neurinom cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului atrofii testiculare prin leziuni vasculare si nervoase per operator hepatita postinjectionala.

Mortalitate postoperatorie : aproape zeroPrognostic : fevorabil

96

Recomandari la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare de chilot suspensor

Particularitatea cazului : o hernie mica, la un bolnav virstnic(ex : 65 ani), cu hepatita cronica in antecedente.

HERNIE OMBILICALĂ

Am avut de examinat bolnava XX în vârstă de 50 ani ,domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală , internată în urmă cu 3 zile, în data de ......în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.Motivele internării au fost: dureri localizate în regiunea ombilicală şi apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul ombilicului.Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice :PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani.Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost diagnosticată cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi şi Furantril 0 tableta la 3 zile.Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 3 ani când constată apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul ombilicului. Formaţiunea res-pectivă creşte treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm.diametru şi se reduce aproape complet în pozitia de clinostatism. În ortostatism formatiunea tumorală creşte în volum devenind moderat durearoasă, motive pentru care bolnava se prezintă în serviciul nostru. La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital-fără modificări patologice, SNC,şi endocrin de asemenea fără modificări patologice.Se poatre prezenta examenul clinic obiectiv pe aparate şi sistem detailat la alegere dar important este să se respectre durata exactă de 20 minute a prezentării]Examenul local (Aparatul digestiv) La inspecţia cavit. bucală: Limba saburală,edentaţie totală(proteză detaşabilă) Abdomen deasupra planului xifo-pubian,participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată dar deplisată şi deformată de o formaţiune tumorală de aproximativ 4 cm diametru ce bombează sub tegumentzul indemn. În poziţie ortostaică formaţiunea creşte în volum dispărând aproape complet în clinostatism dar cicatricea ombilicală rămânbe deplisată. La efortul de tuse

97

formaţiunea se reface. La palpare superficială abdomen elastic uşor destins cu sensibilitate dureroasă moderată mai ales ombilical şi periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constată formaţiunea tumorală de consistenţă moale depresibilă printr-o breşă parietală la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm.Formaţiunea prezintă semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse. Marginea inferioară a ficatului nepalpabilă. Polul inferior al splinei nu se palpează. Rinichi nepalpabili. La percuţie timpanism dasupra cadrului colic.Marginea superioară a ficatului în spaţiul 6 ic.dr.în.lmc.Diametrul prehepatic de 10 cm. Splina percutoric în limite normale. La ausculataţie transit intestinal prezent normal.La tuşeul rectal: bolnavă în poziţie genupectorală Regiunea anoperineală de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fără modificări patologice.Ampula rectală goală fără modificări patologice.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICALĂ..Analize pentru diagnosticul pozitiv Deşi diagnosticul este evident am avut nevoie de o serie de analize de laborator şi paraclinice mai ales pentru a surprinde alte boli asociate în cadrul cărora hernia să fie doar somptomatică. Astfel:-ecografia abdominală-pentru a depista o eventuală fibroză hepatică cu ascită care să fi dus la apariţia herniei, sau a unor tumori, sau a unei eventuale litiaze biliare asociate- ficat cu structură omogenă, veziculă biliară normală, CBP de calibru normal, pancreas, splină, rinichi de aspect normal ecografic.-pasaj baritat al tubului digestiv , chiar cu irigografie-pentru a susrprinde eventuale tumori intestinale care prin creşterea presiunii intraabdominale să fi dus la apariţia herniei, şi totodată ar putea pune în evidenţă conţinutul sacului herniar (când conţine anse intestinale)-nu s-a efectuat,-gastroscopia- pentru a pune în evidenţă alte afecţiuni asociate cum ar fi ulcerul sau neoplasmul gastric-nu s-a efectuat,-consult ginecologic de specialitate pentru diverse afectiuni tumorale din sfera genitală.-nu s-a efectuatAnalize pentru diagnosticul diferenţial se confundă cu cele pentru diagnosticul pozitiv.Analize pentru stabilirea stării generale şi a momentului operator-

Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7.800-în limite normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0,9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombină=14",nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai,densitate nornală, APZ-negativ,

sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii.-normal

98

-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriţie, VSH-deşi nespecific totuşi orientativ, probe hepatice-pentru funcţia hepatică-nu s-au efectuat

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente-ITN

-EKG-pentru funcţia cardiacă-arată o hipertrofie ventriculară stângă, cu ritm sinusal

-TA=160/90 mmHg-curbă termică, curbă ponderală,-normale-test iod, test xilină,test la Penicilină-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterială, şi consult

cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice:apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea ombilicală care se reduce în clinoastatism şi se reface în ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formaţiune ce se reduce printr-o preşă parietală prezentând semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse, şi a datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICALĂ NECOMPLICATĂ.Deşi diagnosticul este bine susţinut trebuie luate în considerare următoarele diagnostice diferenţiale:

-o hernie ombiliaclă simptomatică în cadrul unor altor boli cum ar fi: ciroza hepatică cu ascită- nu este cazul deoarece din anamneză nu sunt simptome care să pledeze pentru acest diagnostic,la examenul clinic obiectiv nu se constată ascită, iar paraclinic nu se pun în evidenţă modificări hepatice sau prezenţa ascitei.

-procese expansive intra abdominale cu creşterea presiunii intraabdominale nu sunt deoarece din anameneză nu există nici un simptom care să pledeze în acest sens, la examenul clinic nu se constată alte formaţiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se constată aspecte patologice.

-un lipom al regiunii-acesta nu creşte în volul la efortul fizic şi nu dispare în clinoastatism şi de asemenea nu prezintă semnul impulsiunii şi expansiuni la tuse.

-tumori maligne ale ombilicului în cadrul unei carcinomatoze peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnaţiei neoplazice iar la examenul obiectiv şi paraclinic nu se pun în evidenţă alte tumori abdominale sau ascită.

-"capul de meduză" la nivrelul ombilicului prin dilatarea venelor parietale ca urmare a repermeabilizării venei ombilicale în hipertensiunea portală nu intră în discuţie.

-omfalită nu este deoarece lipsesc semnele celsieneÎn final diagnosticul definitiv ar fi:

HERNIE OMBILICALĂ NECOMPLICATĂ. HTA

99

Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii dintre care cea mai frecventă ar fi încarcerarea şi strangularea herniei de obicei conţinutul herniar fiind intestin subţire În situaţia în care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale şi bolnava ar deceda prin şoc hipovolemic sau peritonită. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evoluţie spre un abces piostercoral şi eventual peritonită generalizată. Rareori există posibilitatea de a se forma o fistulă intestinală externă şi bolnavul să scape cu viaţă. În sacul herniar poate exista însă epiplon şi în această situaţie evoluţia ar fi mai trenantă spere necroză şi abcedare. În afara acestor complicaţii pot apărea şi altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorită aderenţelor, traumatismele herniei şi a conţinutului sacului herniar, peritonita herniară, tumori ale sacului herniar pre cum şi exematizarea tegumentului cu exulceraţii şi chiar fistule intestinale etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenţie nu vine în discuţie

deoarece nu există nici o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale.Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavei cu sedative

uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea şi aseptizarea regiunii.

Momentul operator este optim.Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la o bolnavă

netarată în condiţii de programare)Anestezia propusă este cea generală prin IOT

O altă posibilitatea ar fi anestezia rahidiană, însă ea estre mai puţin indicată la hipertensivi şi în cazul în care este necesară o manevrare a intestinelor din cauza unor aderenţe este de preferat anastezia generală.(posibilitatea pariţiai greţurilor şi a vărsăturilor)Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1FAtropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesită resuscitare, -leziuni de buze,limbă,dinţi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor

anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea

canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom

Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie

Operaţia propusă este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI ABDOMINAL PROCEDEU LEXER.Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului,Operatorul II în partea stângă şi operatorul III ăn partea stângă a operatorului I.Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

100

Tehnică operatorie:Pregătirea câmpului operator prin epilare ,degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia mediană cu omfalectomie cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului. Se izolează sacul herniar şi se deschide pătrunzându-se în cavitatea peritoneală.. Se reperează marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectuează eventuala adezioliză dacă există ederenţe ale intestinului sau epiplonului la sacul herniar. Se rezecă surplusul de sac. Urmează explorarea locală şi regională prin breşa ombilicală pentru a surprinde eventuale alte modificări patologice. Dacă este necesar se poate secţiona linia alba deasupra şi dedesubtul ombilicului pentru o mai bună explorare.Dacă a fost necesară o manevrare îndelungată a intestinelor este bine să se instaleze o sondă naso-gastrică cu verificarea poziţionării intraoperator. Procedeul LEXER prvede închiderea orificiului herniar cu un fir în bursă după care se apropie muşchii drepţi abdominali pe linia mediană în dreptul orificiului şi se întăreşte linia mediană(alba) deasupra şi dedesubt prin fire izolate de Vicril. Controlul hemoastazei. Drenaj subcutan şi sutura tegumentară cu fire izolate.Ca variante tehnice ar fi :procedeul Dallain Cotiades care nu secţionează linia albă dar o întăreşte prin plicaturare; procedeul Ed.Quenu care întăreşte linia mediană prin secţionarea tecii dreptului abdominal şi resutura pe linia mediană, procedeul Sapiejko-Picolli-reface peretele în sens vertivcal prin sutura în "redingotă" sau procedeul Mayo-Menge care este însă mai complex fiind indicat mai ales în herniile voluminoase. Complicaţii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale sau a colonului impune recuinoaşterea din timp şi sutura intestinului, -hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesită hemostază prin ligatură.Îngrijiri postoperatorii : Bolnava fi mobilizată cât mai precoce dar fără efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greţurile (Emetiral) şi tusea (Codeină) pentru a nu forţa zona operată.Se va aspira stomacul pe sondă. Sonda poate fi scoasă după pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile)Plaga va fi pansată numai la nevoie şi se poate lăsa fără pansament după 48 ore dacă marginile au fost bine afrontate, Drenajul subcutan se poate suprima după 48 ore. În cazul în care debridarea ţesutului subcutan a fost mai largă este necesară montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator şi în această situaţie el se va suprima mai târziu în funcţie de cantitatea sectreţiilor. Alimentaţia se poate reluza după pornirea tranzitului intestinal şi va fi la început lichidiană urmânbd să se treacă treptat la alimentaţia normală.Se va monitoriza în continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la nevoie.Antibioterapia preventivă este necesară doar în cazul unor delabrări mari.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinară cu glob vezical - necesită sondaj vezical,

101

-tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonară şi chiar dces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmată de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice,antiinflamatorii, antivasospastice ,etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce ste profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice,antiinflamatorii,bronhodilatatoare,roborante.

-infarctul miocardic-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv

Complicaţii postoperatorii precoce locale:-hematomul subcutan-dacă este minim se resoarbe,(se efectuaează

hemostază prin compresie-săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj subcutan.

-supuraţia plăgii-necesită scoaterea firelor şi tratament local până la granulare cu sau fără sutură secundară.

-evisceraţia în cazul unor supuraţii masive sau/ şi a tusei-semne de iritaţie peritoneală chiar peritonită generalizată în situaţia

unei leziuni de organ nerecunoscută intraoperator -necesită laparotomie exploratorie şi rezolvarea leziunii.

Complicaţii postoperatorii generale tardive-nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-eventraţia postoperatorie-se poate opera doar după 6-12 luni de la ultima operaţie

-sindrom subocluziv prin aderenţe-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură

neresorbabil.-necesită extirparea firului responsabil.-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operaţie iar externarea se

va face la 6-8 zile postoperator,cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavuluiPrognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate

a bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică ,trenantă etc)Prognosticul ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate

reîncadra în câmpul muncii după 4-6 săptămâni de la operaţie cu condiţia evitării eforturilor fizice intense.

102

Particularitatea cazului este faptul că hernia ombilicală a apărut la o femeie cu multe sarcini în antecedente fiind o hernie de slăbiciune şi faptul că easte asociată cu HTA ceea ce presupune o precauţie în plus atât intra- cât şi postoperator.

HERNIE INGHINALA RECIDIVATA.HIDROCEL. APENDICITA CRONICA DUPA BLOC APENDICULAR.

Am avut de examinat bolnavul G.I.,de sex masculin in varsta de 58 de ani,in prezent pensionar,din mediul urban(Tg-Mures) care s-a internat in serviciul nostru la data de 10.101994,in urma cu 3 zile,in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica,pentru dureri in regiunea inghinala si fosa iliaca dreapta, aparitia unei formaţiuni tumorale la acest nivel si in hemiscrotul drept,in vederea tratamentului de specilitate. Din antecedentele-heredocolaterale retinem:-tata decedat cu neo. gastric.-mama decedata de batranete.-2 frati decedati de cancer gastric.-un frate cu cardiopatie ischemica.-un frate ,o sora,o fata si o nepotica =sanatosi. Din datele personale patologice retinem:-bolile infecto-contagioase ale copilariei afirmativ.-pneumonie si plurezie drepta in urma cu 3 ani tratata cu antibiotice.-hernie inghinala stanga operata cu 20 de ani in urma recidivata reinterventie in urma cu 10 ani.-hernie inghinala dreapta operata in urma cu 15 ani care de asemeni recidiveaza asoci- ata cu hidrocel drept operat cu 8 ani in urma.-bloc apendicular diagnosticat in 30.05.1994 si tratat conservativ intre 30.05.1994 si 3.06.1994 in Cl.Chirurgie 1.-neaga alergii medicamentoase si alimentare. Conditiile de viata si de munca:--ne arata ca este vorba de un bolnav care locuieste inconditii decente,in prezent pensionar dar a prestat o activitate de maistru constructor timpde 30 de ani efectuand efort fizic.Consuma alcool zilnic 50gr de tarie,cafea ocazional,fiind

103

vechi fumator 10 tigari/zi de 25 de ani.Comportare fata de mediu:- coopereza , constienta pastrata. Din istoricul afectiunii actuale:aflam ca bolnavul a fost internat in Cl.Chirurgie1 in peri-oada 30.05.1994-3.06.1994 cu diagnosticul de bloc apendicular,acuzand dureri abdomi-nale in fosa inghinala dreapta,greturi,febra(38-38,5),alterarea starii generale.Sub tratamentconservativ cu antibiotice , antiinflamatoare si antipiretice , local punga cu gheata pe abdo-men--simptomatologia se amelioreaza bolnavului fiindu-i recomandata reinternarea la 3-6luni in vederea apendicectomiei.Fiind vorba de un bolnav cu hernie inghinala stanga recidi-vata si dreapta asociata cu hidrocel drept operat in antecedente , acesta constata aparitia unei formaţiuni tumorale inregiunea inghinoscrotala dreapta , in urma unor eforturi mici si repetate urmate de durere cu caracter de arsura la acest nivel . Fara a urma nici un fel de tratament de la ultima internare si pana in prezent simptomatologia nu se amelioreaza,du-rerile in fosa iliaca dreapta persistand cu caracter de jena si iradiere in intreg etajul abdomi-nal inferior si periombilical , cele din regiunea inghinoscrotala dreapta fiind usor calmate in clinostatism si crescand in intensitate la efort.Conform indicatiilor primite la externare bol-navul se reinterneaza in Cl.Chirurgie 1 in vederea tratamentului chirurgical--apendicecto-mie “la rece”. La internare stare generala buna,afebril,apetit pastrat,tranzit intestinal prezent,mictiuni fiziologice,ritm nictemeral fara modificari , curba ponderala in platou , TA=120/70mmHgp=80b/min. Din examenul clinic general pe aparate si sisteme: voi relata doar datele cu semnificatie patologica si cele care au legatura cu afectiunea actuala.Tip constitutional normostenic I=172cm G=72kg,pozitie activa, facies expresiv;ap.respirator:torace simetric,usor emfizematos ,se percep raluri bronsice sibilante si ronflante pe ambele campuri pulmonare,diafragmemobile bilateral. Ex.obiectiv local:--fiind vorba de afectiuni intricate ale aparatului digestiv si ale perete-

104

lui abdominal,voi descrie amanuntit,examinand bolnavul in ortostatism,la efort si in clino-statism:--inspectie dantura ingrijita,limba normal colorata fara tulburari de perceptie.Ab-domen in plan xifo pubian,simetric,participa la miscarila respiratorii cicatrice ombilica situ-ata in1/3 mijlocie pe linia mediana,depresionata,pilozitate conform varstei si sexului.In re-giunea inghinala stanga se constata prezenta unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8cm paralela cu linia Malgaigne,vindecata per primam la efortul de tuse se constata o usoa-ra bombare de~2cm in diametru in polul superior al cicatricii.Hemiscrotul stang fara modi-ficari.La nivelul regiunii inghinale drepte se constata o cicatrice de~8cm , paralela cu plica inghinala,vindecata per primam ; la nivelul polului superior al acesteia se constata prezenta unei tumefactii de 2~3 cm ovalara care nu prezinta expansiune la tuse ; in polul inferior se constata o formatiune tumorala de 4x3cm care coboara sub linia lui Malgaigne si care pre-zinta expansiune la efort si tuse , fiind partial reductibila in clinostatism .Hemiscrotul drept este marit in volum comparativ cu cel stang,tegumentele fiind usor destinse,cu pliurile scrotale sterse. Palparea:-denota un abdomen suplu,nedureros la palpare superficiala,usor sensibil infosa iliaca dreapta unde se palpeaza o formatiune tumorala de~4cm diametru imprecis de-limitata,hipomobila.La nivelul regiunii inghinoscrotale stangi nu decelam modificari in afa-ra unei formaţiuni tumorale de forma tubulara situata in subcutis,nereductibila prin taxis ,de consistenta moale elastica,usor sensibila la presiune.In regiunea inghinala drepta insa,seconstata prezenta unei cicatrici similare,asociata insa cu o formatiune tumorala de 4x3cm,situata sub linia spinopubiana,globuloasa,reductibila prin taxis oblis de jos in sus si dinsprelateral spre medial printr-un orificiu de 1cm cu margini fibroase situat dedesuptul liniei -Malgaigne.Formatiunea este de consistenta elastica,moale,usor sensibila dureros,prezen-tand semnul impulsiuni la tuse.Ficatul si splina nu se palpeaza.La nivelul hemiscrotului stg.

105

fara modificari.La nivelul hemiscrotului drept se constata un testicul de 4x3cm de forma siconsistenta fiziologica ; epididimul si polul superior al testiculului insa nu sunt accesibile palparii datorita unei formaţiuni tumorale la acest nivel de consistenta moale elastica ,reni-tenta,nereductibila prin manevre de taxis,cu polul cranial rotunjit ,semn Selilean si Cheva-sen pzitive la acest nivel,semnul expansiunii si impulsiunii la tuse absente. Percutie:-zone de matitate alternand cu timpanism pe intrega arie abdominala,hipertim-panism in fosa iliaca dreapta-s.Binnet prezent.Formatiunea tumorala inghinocrurala drea-pta si scrotala dreapta mate la percutie;diametru prehepatic=11cm pe linia medioclavicu-lara dreapta,polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11 pelinia axilara anterioara stanga. Auscultatie:-murmur intestinal prezent. TR-orificiul anal inchis,sfincter normoton,canalul anal si ampula rectala fara modificarifundul de sac Douglas nedureros. Din elementele de anamneza si examenul obiectiv pe aparate si sisteme,m-am orientatcatre o afectiune a peretelui abdominal,asociata cu o suferinta de tip digestiv si urogenitalacatre un diagnostic de probabilitate de:-hernie inghinala dreapta recidivata.-apendicita cronica dupa bloc apendicular resorbit.-hidrocel drept.care mi se pare bine sustinut de aparitia unei formaţiuni tumorale inghinocrurale drepte in urma unor eforturi fizice mici si repetate,la un bolnav cu hernie inghinala recidivata in antecedente,dureri in fosa iliaca dreapta cu carater de jena,dupa diagnosticarea si tratarea corecta a unui bloc apendicular cu 5 luni in urma,tumefactia hemiscrotului drept si dureri in-ghinoscrotale constante cu caracter de arsura,accentuate la efort fizic. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biolgice actuale a bolnavului,precum si a momentului operator am considerat necesara o explorare complementara tin-tita reprezentata de: 1.-ex.pentru economia generala a organismului: Htc=47% L=6800/mm3 G=85mg% U=15mg%

106

Na+=144mmol/l K+=4,7mmol/l TS=0`45” TC=7`27” -examen sumar de urina -normal -radiografie-toracica ITN -abdominala pe gol:relatii normale,usoara aerocolie pe cec si -as mai fi avvut nevoie de:-testul la iod si xilina(bolnavul avand interventii in antacedente il consider inutil). -EKG-pt urmarirea activitatii electrice a cordului -proteinemia-pt plastia peretelui abdominal. 2-ex pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si a diagnosticului diferential le voi aminti grupat pentru cele trei afectiuni:-VDRL,RBW-->sifilis -IDR tubrculina:abces rece osifluent,tbc inghinoscrotal sau perienal -IDR Cassoni,eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal -radioscopie abdominala pe gol: eventuale nivele hidroaerice,ptoza renala dreapta,calculi reno-ureterali -transluminatia:dg. dif. HIS/hidrocel+HI -radiografia de bazin:-->tu. osoase -flebografia:ectazie de vena safena,femurala -limfografia ggl. inghinali:--adenopatie inghinala -arteriografia arterei femurale--anevrism -analiza lichidului spermatic:--citologice,bacteriologice--tu. testiculara (spermograma)-esogastroduodenoscopia--ulcer gastroduodenal,afectiuni ale intestinului subtire,diverticulita Meckel -Ba pasaj--------#---------#-----------#-----------#---------#---------#------ --proba Czeppa-->apendicita cronica -ecografia abdominala--aspectul ficatului,colecist,pancreas,cai biliare extrahepatice,tu.ecodense -radiografia renovezicala pe gol,urografia,cistografia si citoscopia--afectiuni ale apara-tului urogenital,eventual relatii despre continutul sacular -irigografia,irigoscopia,colonoscopia--tu. ale cecului ,colonului,mezenterului,ileon terminal -CT--tu. retroperitoneale -laparoscopie exploratorie In cele din urma,datele anamnestice (reaparitia unor formaţiuni tu. inghinoscrotale la un bolnav in varsta de 58 de ani,operat in antecedente de 4 ori cu hernie inghinala bilaterala si hidrocel drept,care a fost internat in urma cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicu

107

lar,care in prezent acuza dureri cu caracter de arsura,permanente in regiunea inghinoscota-la dreapta si discreta jena in fosa ilaca drepta) a ex.obiectiv (formatiune tumorala de 4x3cm in regiunea inghinocrurala dreapta,reductibila cu exxpansiune la efort si impulsiune la tuse,formatiune tumorala moale elastica,renitenta cu s.Selilean si Chevasen prezente la ni-velul hemiscrotului drept,dureri discrete la palpare profunda in fosa iliaca dreapta cu palparea unei formaţiuni tu. de 4x3cm in fosa iliaca dreapta,imprecis delimitata,hipomobila),pre-cum si explorarile complementare,imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:-hernie inghinala dreapta recidivata oblica interna.-hidrocel drept.-apendicita cronica dupa bloc apendicular resorbit. Cu toate ca diagnosticul pozitv este bine sustinut,este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:Alte tipuri de hernii inghinale:-h.o.e.-se reduce pintr-un traiect oblic de jos in sus si dinspre medial spre lateral. -h.d.-se repune printr-un orificiu si nu pritr-un traiect.Hernia femurala-dupa reducere orificiul acesteia se gaseste sub lina Malgaigne.Tumori benigne sau maligne ale peretelui-ireductibile, fara semnul impulsului si expan-siunii la tuse; -superficiale,consistenta moale,grunjoase;Chist al cordonului-ireductibila,far expansiune si impulsiune la tuse,are consistenta ela-stica.Adenopatia inghinala:-consistenta ferma/moale elastica,ireductibila,dureroasa,cu feno-mene celsiene asociate,semnul impulsiuni si expansiunii la tuse absent; -limfografia,rbw,vdrl.Ectazia venei safene sau a venei femurale-flebografia,ireductibila,fara semnul impulsi-uni sau expansiuni la tuse.Anevrismul arterei femurale-modificari de puls,arteriografia,tu.pulsatila ireductibila.Tumori osoase-radiografia de bazin,ex. ortopedic. -consistenta dura,osoasa,ireductibile. Abcesul rece osifluent-idr tuberculina,s. de impregnare bacilara.Chistul hidatic-idr Cassoni,eozinofilele.Varicocelul-formaţiuni ca un manunchi ,moi,depresibile dispuse pe triectul cordonului

108

spermatic,ireductibil,apare rar pe dreapta,dispare in pozitie Trendelenburg,transiluminatiaeste negativa(-).Tumori testiculare-ex. urologic,spermagrama,ehp,transiluminarea(-),testicul dur,marit in volum,dureros,cu tulburari de dinamica sexuala.Ateroame scrotale-superficiale,fluctuente/elastice.Orhite,orhiepididimite-tablou clinic cu febra,dureri marcate,frisoane. Pentru excluderea unor afectiuni abdominale,examenele paraclinice pe care le-am solicitat,dar mai ales anamneza si evolutia sub tratament in mod favorabil,ma determina sa nu lemai amintesc,diagnosticul de apendicita cronica dupa bloc periapendicular fiind cert.Totusipot veni in discutie:--Tu. cecale-irigografia --Diverticulul Meckel inflamat --Limfadenita mezenterica --Tu. colon ascendent,trnsvers,descendent,sigma --Tu. ale pancreasului,ficatului, mezenterului,retroperitoneale --Tu. renale,ptoza renala,litiaza renala Evolutia cazului:-fara tratament--cele 3 afectiuni pot evolua catre: -hernia-incarcerare,strangulare,flegmom piostercoral,cresterea in dimensiuni. -hidrocelul-creste si poate compromite viabilitatea si functia testiculului. -apendicita cronica-un nou puseu de apendicita acuta sau un nou bloc cu perforatie in2 sau 3 timpi.-cu tratament-->cazul este indicatie chirurgicala tratamentul medical si ortopedic(bandaje sau suspensoare elastice) intrand in discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie. Tratamentul chirurgical-este singurul capabil sa aduca vindecarea. Indicatia chirurgicala-are un caracter absolut in conditii de programare(cura herniei fi-ind regula si exceptia). Riscul operator-pe scara Adriani-Moore este 3(bolnav tarat interventie mica-mijlocie). Momentul operator-il consider a fi optim,bolnavul fiind echilibrat biologic,hemodina-mic si respirator. Pregatire preoperatorie--generala-somn linstit cu o seara inainte -se explica necesitatea rezolvarii separate a celor 2 afectiuni si primordialitatea curei herniei(din considerente de asepsie-antisepsie,complicatii

109

posibile,posibilitatea temporizarii apendicectomiei). --locala-spalarea si epilarea regiunii. Anestezia-peridurala intrucat imi confera un confort operator bun si mobilizarea precoce a bolnavului;complicatiile anesteziei incidente si accidente: -ruperea acului-extragere -ruperea mandrenului- schimbarea trocarului -nereperarea spatiului--tehnica corecta,pozitionarea bolnavului,eventual cautareaaltui spatiu; -sincopa(lipotimia)-efectuarea in decubit lateral -rahianestezie totala--SCR-->intubare-->RCR -socul anaafilactic--test la xilina(novocaina). Instumentar -comun,trusa pentru interventii mijlocii Dispozitivul operator:-bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare pregatite pentru perfuzii intravenoase. -echipa operatorie operatorul in partea dreapta a bolnavului in stanga sa ajutorul 2 iar de partea opusa ajutorul 1 Interventia chirurgicala propusa este cura herniei inghinale asociata cu cura hidrocelu-lui si aceasta va urmari izolarea si tratarea sacului,tratarea continutului,plastia cat mai soli-da a peretelui abdominal,respectiv deschiderea cavitatii vaginale,eversarea vaginalei si eva-cuarea continutului cu suprimarea spatiului vaginal. Incizia va fi oblica,plasata pe traiectul vechii cicatrici,cu extirparea acesteia,paralela cu linia lui Malgaigne.Hemostaza ingrijita pe transa de sectiune.Dupa sectionarea tesutului ce -lulo-adipos voi repera aponevroza oblicului extern si dupa sectionarea acesteia voi patrunde in canalul inghinal.Daca intraoperator se constata prezenta funiculului suprafascial ca urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul herniar si voi prepara cu atentie aceste margini aponevrotice fara a leza elementele funiculului spermatic.In si-tuatia cand funiculul are o pozitie intracanalara ca urmare a unei reconstruiri anatomice,il voi prepara si-l voi luxa in plaga.In situatia in care s-a facut un procedeu prefunicular,voisectiona in acelasi timp peretele anterior si peretele posterior al canalului inghinal.Dupa descoperirea sacului,acesta se prepara pana la nivelul coletului si tinand cont de posibilita-tea existentei vezicii intrasacular voi infunda sacul in bursa in marea cavitate perito-neala trecand un fir la nivelul coletului fara a deschide sacul.La cea mai mica suspiciune de

110

suferita intrasaculara,voi deschide atent sacul si voi trata corespuzator continutul acestuia.In continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal cat mai solid eu preferand pro-cedeul retrofunicular tinand cont de faptul ca este o recidiva herniara.Controlul riguros al hemostazei,sutura cu catgut in subcutis si sutura cutanata incheie primul timp al operatiei.Apoi voi practica o incizie de 3-4cm la baza hemiscrotului drept si dupa sectionarea P,D,CF,M voi punctona si voi extrge lichidul vaginal pe care-l voi trimite la ex. citologic,bacteriologic.Daca aspectul testiculului macroscopic impune orhiectomia dreapta atunci o voi efectua.Daca nu voi proceda la eversarea vaginalei cu sutura in armonica a acesteia dupa procedeul Lord,controlul hemostazei,drenaj al hemiscrotului exteriorizat decliv prin contraincizie.Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de catgut,agrafe Michel la piele si pan-sament.Deasupra pansamentului din regiunea inghinala voi plasa un saculet cu nisip pen-tr-u 24-48 de h daca hemastaza e imperfecta. Alte variante tehnice -cura herniei +orhiectomie Schaffraneck-varstnic,hidrocel asociat,recidiva herniara.-cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerente de asepsie si antisepsie.-plastia peretelui--anatomic-Bassini

--prefunicular-Kimbarovski,Forgue --transpozitia cordonului spermatic-Schmieden

--plastie cu material autolog-Rehn piele degresata si dezepdermizatasau heterolog palsa de dacron . Accidente si incidente intraoperatorii: -lezarea A.epigastrice-izolarea+ligatura vasului -lezarea V.femurale-tamponaj,chiar sutura -lezarea V.safene interne-ligatura -lezarea canalului deferent si A, diferentiale-hemostaza, sutura chisr orhiectomie -lezarea conului vezical-sutura vezicii+sonda vezicala -reducerea unei anse neviabile in abdomen-atentie sporita -descoperirea unei apendicite intrasacular-apendicectomie -lezarea anselor intestinale-sutura -lezarea testiculului,epididimului-orhiectomie -arderea tegumentului cu electrocauteru-excizia tegumentului ars Ingrijiri postoperatorii:-generale-antialgice comune

111

-mobilizare precoce cu reluarea rapida a alimentatiei,pana la reluarea tranzitului numai lichide,apoi L-F,mixt

-schimbarea pansmentului la nevoie -locale-scurtarea si scoaterea tubului de dren scrotal la 24-

48orein functie de cat dreneaza; -scoaterea firelor la 7 zile si agrafelor la 4 zile;

-saculeti de nisip 24-48h pe plaga;-supravegherea atenta a T,L,P -posibil apendicita post

operatorie datorita reluarii tranzitului intestinal. Complicatii postoperatorii:-imediate(<6h)-generale:stop CR,IMA,embolie pulmonaraflebite ale membrelor,retentie acuta de urina,bronhopneumonii.

-locale:hematomul scrotal datorita hemosta-zei deficitare-reinterventie+gheata;edemul sau cianoza membruului inferior de aceasi parte-reinterventie degajarea venei femurale;edem scrotal si penian prin lezarea venelorcordonului spermatic sau prin hematom compresiv-rezolvare chirurgicala;hemoragia dinplaga-hemostaza. -precoce(<6z)-generale: la fel +OIprecoce,apendicita acuta-apendicectomie,peritonita -recunoastere si interventie.

-locale:infiltrare edematoasa a plagii -trata-ment revulsiv local comprese sau punga cu gheata;edemul scrotal-datorat unui spatiu insuficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot-reinterventie+orhiecto-mie;necroza testiculului-lezarea vaselor nutritive-exazie,debridare,orhiectomie;supuratiaplagii-local+general(ATB);OI-aderente;apendicita acuta+peritonita. -tardive(>7z):-generale: la fel+ SIDA,HEP.virB.

-locale:granulom de fir,cicatrice vicioasa,ke-loida malignizare;hidrocelul recidivant-nerezolvare corecta sau jenarea circulatiei de in-toarcere;atrofie testiculara-orhiectomie;recidiva herniara -plastie;apendicita acuta. Sechele postoperatorii:-rare,cicatrici vicioase,hipertrofice,dureroase,edem scrotalpersistent,hidrocel postoperator. Rezultate,prognostic:-bun cu restitutio ad integrum

-mortalitate~0 -recidiva 0,6-20%

-se recomanda evitarea efortului 4-6 luni,revine peste 3 luni pentru apendicectomie sau la reaparitia simptomelor.

112

Particularitatea cazului:-fumator+hernie inghinala bilaterala recidivata+hidrocel drept+apendicita dupa bloc apendicular.

HIDROCEL

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 69 ani,domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în data de 01.01.97 în condiţii de programare prin policlinica teritorială.Motivele internării: Apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept, şi dureri la acest nivel.Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la vîrsta de 54 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani pentru care utilizează următoarele medicamente:Hipazin 2x1tb/zi,Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb.la 3 zile.Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4-5 luni când constată creşterea în volum a hemiscotului drept, fără ca această creştere să fie legată de efortul fizic şi nefiind însoţită de alte simptome. Creşterea se produce treptat astfel că în prezent prin dimensiunile sale jenează bolnavul şi a apărut şi o sensibilitate dureroasă locală, motive pentru care s-a prezentrat în serviciul nostru. Formaţiunea respectivă nu poate fi redusă de către bolnav. Nu au apărut tulburări ale tranzitului intestinal sau tulburări micţionale.Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de Formaţiune tumorală probabil testiculară dreaptă. Examenul clinic general Bolnav normostenic cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator-relatii normale, La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiacă mărită în sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fără modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg.. Aparat digestiv: fără modificări patologice, cu excepţia cicatricii postcolecistec-tomie subcolstală dreaptă., Aparat urinar-fără modificări patologice, SNC de asemenea fără modificări patologice.Se poatre prezenta examenul clinic obiectiv pe aparate şi sistem detailat la alegere dar important este să se respectre durata exactă de 20 minute a prezentării]Examen local (aparat genital)La inspecţie în ortostatism se constată hemiscrotul drept mult mărit în volul cu dimensiuni de aprox.15X8X8 cm destins de o formaţiune tumorală ce bombează sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stâng de aspect şi dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-şi

113

modifică volumul. În clinostatism de asemenea nu se reduce volumul formaţiunii tumorale. La palpare testicolul stâng normal fără modificări patologice. La nivelul hemiscrotului dr,. se palpează o formaţiune tumorală de dimensiuni 15x8x8 cm. de consistenţă chistică elastică nedureroasă ireductibilă relativ bine delimitată. testicolul drept nu se poate palpa însă la polul superior al formaţiunii tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuţie matitate deasupara tumorii.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT.Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de următoarele analize şi examene paraclinice care totodată fac parte şi din cadrul analizelor cerute pentru diagnosticul diferenţial.

-ecografie scrotală-care îmi poate confirma o colecţie lichidiană vaginală precum şi starea testicolului- nu s-a efectuat.

-transluminarea -care de asemenea ar pune în evidenţă testicolul într-un conţinut lichidian-nu s-a efectuat

-puncţia formaţiunii care ar pute aextrage lichid urmat de examen citologic şi bacteriologic- nu s-a efectuat.Pentru diagnosticul diferenţial aş mai fi avut nevoie de următoarele analize:

-IDR la tuber culină şi însămânţarea pe medii speciale pentru BK în eventualitatea unei tuberculoze testiculare,-nu s-a efectuat

-IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic,-nu s-a efectuat-VSH,puncţie biopsie,citidiagnostic-pentru o eventuală tumoare malignă

testicula-ră, -nu s-a efectuat-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse

intestinale într-un sac herniar fie el şi asociat hidrocelului.Pentru stabilirea stării generale şi a momentului operator am avut nevoie de următoarele analize:: -Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7.800-în limite normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0,9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-coagulograma-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai,densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriţie,

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente-ITN

-EKG-pentru funcţia cardiacă-normal-curbă termică,curbă ponderală,-test iod, test xilină,test la Penicilină-pentru eventuale alergii la aceste

produse,

114

-ecografie abdominală pentru diverse afecţiuni intercurente sau metastaze hepatice.

Pe baza datelor anamnestice (apariţia unei formaţiuni tumoralescrotale drepte nedureroase ireductibile) şi a examenului clinic obiectiv (formaţiunea tumorală ireductibilă de consistenţă chistică elastică cu funicul spermatic palpabuil la polul superior al formaţiunii) susţin diagnosticul pozitiv de "HIDROCEL DREPT" Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, vin în discuţie şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial astfel:

1.hernie inginală(inghino-scrotală)ireductibilă-nu este deoarece formaţiunea nu-şi modifică volumul la efortul de tuse, este de consistenţă chistică şi se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei.De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.

2.tuberculăză testiculară există această posibilitate mai ales dacă se asociază cu exudat în teaca vaginală. În acest caz însă de obicei testicolul se palpează fiind deformat şi dureros şi sunt prezente semne inflamatorii cronice locale. Puncţia biopsie ar pute pune cel mai uşor diagnosticul sau celelate investigaţii cerute anterior.

3.Tumoare testiculară (benignă sau malignă-seminom) nu este deoarece în aceste cazuri testicolul este palpabil de dimensiuni mari, dur,deformat. Există însă şi situaţii în care tumoarea testiculară se asociază cu un revărsat vaginal şi diagnosticul este dificil. Ecografia,puncţia cu examen citologic şi histopatologic tranşează diagnosticul.

4.Varicolcel-nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea stângă, la palpare se poate simţi testicolul iar formaţiunea are consistenţa unui pachet cu "râme".

5.Orhită sau orhiepididimită nu este deoarece formaţiunea nu este dureroasă şi nu există semnele celsiene locale.

În final diagnosticul definitiv este de "HIDROCEL DREPT. HTA"Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii : atrofia testiculară, suprainfectarea lichidului cu apariţia unui abces scrotal, creşterea în continuare în volum cu posibilitatea exulceraţiilor tegumentare şi apariţia unei fistule cu suprainfecţie.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul conservator prin puncţii reperate şi instilaţii cu substatnţe iritante se poate aplica dar nu dă rezultate întodeauna şi poate fi grevat de complicaţii.

Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavului cu sedative uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim.Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la o bolnav

netarat în condiţii de programare)Anestezia propusă este cea peridurală deoarece evită cefaleea

postenestzică posibilă după rahianestezie şi dă o scădere tensională mai mică. O altă posibilitatea ar fi anestezia rahidiană.. Ar putea intra în discuţie şi anestezia

115

generală prin intubaţie, însă alegerea variantei este de competenţa medicului anestezist.Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se poate apela la enestezia locală sau generală.-pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian situaţie în care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu intervertebral,-puncţiopnarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu,-ruperea acului-necesită exctragerea chirurgicală,-pătrunderea în spaţiul sunarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantităţii de xilină dstinată periduralei, cu stop respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar resuscitarea.-stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.Operaţia propusă: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann având în vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirpării unei porţiuni din vaginală.

Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii.Dispozitiv operator: operatorul de parteahidrocelului, ajutorul 1 visavis,

ajutorul 2 la stânga operatorului.Pregătirea şi izolarea câmpului operator.Calea de abord este incizia tegumentară la nivelul hemiscrotului stâng

care poate fi executată transversal sau longitudinal . Prefer incizia transversală deoarece se face în lungul liniilor de forţă tegumentare şi paralel cu fibrele muşchiului Dartos.

Tehinică: Incizie tegumentară cu hemostază, secţionăm muşchiul Dartos fasciile spermatice şi muşchiul cremaster până la nivelul vaginalei. Izolăm vaginala de ţesuturile înconjurătoare. Puncţionăm şi aspirăm conţinutul după care deschidem larg teaca vaginală şi luxăm testicolul în plagă. rezecăm o porţiune din foiţa vaginală pe care apoi o suturăm eversată peste funiculul spermatic. În felul acesta testicolul şi faţa internă (secretorie ) a vaginalei intră în contact direct cu celelalte învelişiri ale peretelui scrotal prin care se face resorbţia lichidului secretat de vaginala restantă. Repunem testicolul în scrot şi poziţionăm un tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturăm musculatura scrotală cu fire izolate de catgut şi apoi agrafe Michel la piele.Pansament. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secţionează surplusul de vaginală şi o plicaturează în jurul testicolului ca o coroană. Acest procedeu însă merge mai bine la hidrocelele mici.

116

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: Lezarea testicolului în timpul puncţiei. necesită hemostază şi eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului spermatic se face hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arterială şi se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ în ziua a 3-a postoperator ocazie cu care se pot scoate ţi agrafele. Bolnavul va fi externat în ziua a 3-5 postoperator.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai frecvent poate să apară retenţia urinară acută ce necesită sondaj vezical.

-tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonară şi chiar dces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmată de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice ,etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce ste profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice,antiinflamatorii,bronhodilatatoare,roborante.

Complicaţii postoperatorii precoce locale:-hematomul scrotal este minim se resoarbe,(se efectuaează hemostază prin

compresie-săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj.

-supuraţia plăgii-necesită scoaterea agrafelor şi tratament local până la granulare cu sau fără sutură secundară.

Complicaţii postoperatorii generale tardive-nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva hidrocelului în situaşia în care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu fire rapid resorbabile de catgut situaţie în care după resorbţia firelor marginile vaginalei pot reveni în poziţia iniţială refăcând teaca vaginală a testicolului.

-dureri nevralgice în zona inghinocrurală-datorate prinderii in ligaturi sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate încerca infiltraţii cu xilină şi antiinflamatorii sau reintervenţia şi secţionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil.-necesită extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase.-atrofia testiculară sau chiar necroza aseptică testiculară dacă au

fost lezate vasele spermatice.

117

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavuluiPrognosticuzl qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate

a bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică ,trenantă etc)Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate

reîncadra în câmpul muncii după 2-3săptămâni de la operaţie.particularitatea cazului constaă din asocierea HTA ceea ce presupune o

precauţie în plus atât intra- cât şi postoperator.

ICTER MECANIC - COLEDOCOLITIAZA

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionara, internata de urgenta la data de 29.XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, icter muco-tegumentar.

Din antecedentele heredocolaterale si cele personale nu retinem date semnificative in legatura cu boala actuala.

Din istoricul boliiaflam ca boala debuteaza in urma cu 15 ani prin dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, de intensitate scazuta.In evolutie frecventa episoadelor dureroase creste ca si intensitatea durerii.De 6 ani sesizeaza ca aparitia durerii este legata de alimentatia colecistokinetica. Durerile iradiaza in epigastru, posterior spre baza hemitoracelui drept si umarul drept.Sunt asociate greturile , varsaturile de aspect biliar, dupa care durerile cedeaza partial sau chiar in intregime.S-a autotratat cu antispastice (lizadon, papaverina, scobutil)si analgetice uzuale, dupa care simptomatologia cedeaza.

Cu 3 zile inaintea internarii, durerile apar brusc, in hipocondrul drept cu iradiere in epigastru, insotite de greturi si varsaturi.Simptomatologia nu cedeaza la medicatia autoinstituita.Observa aparitia icterului mucotegumentar. Eco abdominal efectuata cu 1 zi inaintea internarii evidentiaza calculi multiplii in V.B. ce are peretii ingrosati precum si pezenta unui calcul coledocian.Cu aceste acuze se interneaza in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : bolnava icterica, cu dureri in hipocondrul drept, greturi, diureza spontana(urini hipercrome), tranzit intestinal prezent.Pe parcursul internarii a beneficiat de tratament antibiotic(ampicilina 4x1 g), antialgice (algocalmin 3x1), antispastic(scobutil3x1, papaverina 3x1),perfuzii(2000 ml/zi) si vitamine(B,C,K)

In prezent starea generala s-a amelioarat, durerile au disparut, dar icterul muco-tegumentar se mentine.

Examenul clinic general pe sisteme si aparate nu releva elemente patologice exceptind icterul muco-tegumentar de intensitate scazuta, evidentiabil mai ales la nivelul …..

118

Bolnava este afebrila, constitutie normostenica, echilibrata hemodinamic si respirator, renal si endocrin.

Pe baza datelor anamnestice(dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi) m-am orientat spre o afectiune a cailor biliare,motiv pentru care examenul local l-am axat pe aparatul digestiv.

Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, edentatie partiala, timpul 1 al deglutitiei fiziologic.Abdomen simetric, in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii.Cicatricea ombilicala de aspect normal.Puncte herniene fara modificari.

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroasa la palpare superficiala si profunda in hipocondrul drept si epigastru.Ficat cu marginea inferioara la 1,5 sub rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita.Plulu inferior al splinei nepalpabil.

Percutie : zone de timpanism alternind cu zone de matitate, diametrul prehepatic 12 cm.

Auscultatie : murmur intestinal prezent.TR : relatii normale.Pe baza datelor anamnestice si a examenului obiectiv ma orientez catre

diagnodticul prezumtiv de colica biliara, colecistita cronica calculoasa, icter mecanic, coledocolitiaza, care mi se pare bine sustinut de : colici biliare repetate in antecedente, dureri abdominale in hipocondrul drept si in epigastru, greturi, varsaturi, icter muco-tegumentar, sensibilitate palpatorica in hipocondrul drept, cu o moderata hepatomegalie.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispozitie ecografie abdominala care deceleaza un colecist cu peretii ingrosati, ce contine calculi mici si un coledoc dilatat de 1,4 cm care contine un calcul de 0,4 cm in portiunea terminala.

Bilirubinemia nu ofera date concludente : Bi totala =4,5 mg%, Bi indirecta =2 mg%, Bi directa = 2,5 mg%. Mi-ar mai fi fpst utile :-fosfataza alcalina - creste in ictere mecanice-colesterolemie - creste in ictere mecanice.-electroforeza - alfa 2 si beta proteine care cresc in icterele mecanice.

Dintre explorarile imagistice ar fi intrat in discutie colangiografia percutana pentru infirmatiile oferite asupra arborelui biliar si a naturii obstacolului.

Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile :-TGO, TGP, Atg HBs si testele de disproteinemie hepatice pentru o eventuala hepatita virala.-amilazemia(220U/l) si amilazuria (480 U/l) impreuna cu numarul de leucocite si calciul seric pentru o eventuala pancreatita cu compresia coledocului terminal-bariu pasaj si esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer(neoplasm) care cointereseaza coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian.-duodenografia hipotona - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat al lui Frostbery.

119

-colangiopancratografia retrograda pentru eventualele afectiuni ale coledocului , pancreasului si ampulom vaterian.-formula leucocitara si eozinofilia si IDR Cassoni asociate cu ecografia hepatobiliara pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat central.-CT abdominal pentru o eventuala tumoare primara(sau secundara) localizata in ficat cu compresie pe CBP.-VSh - eventual dg. diferential intre un sindrom inflamator si unul neoplazic.

Pentru evaluarea bilantului biologic si stabilirea momentului operator am cerut :-curba termica - afebrila-curba pulsului - 70-80/minut-TA=130/80 min-diureza - fiziologica-Htc - 38%-L=8000 elemente/mm cub-uree=27 mf%-glicemie =115 mg%-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3,2 mmol/l-examen sumar deurina - relatii normale

Mi-ar mai fi fost utile :-TS, TC chiar o coagulograma-proteinemie-ECG, consult cardiologic-probe functionale respiratorii

Pe baza anamnezei , a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice si a ECO abdominale optez pentru un diagnostic pozitiv de colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.Icter mecanic.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut de anamneza(colici biliare in antecedente, dureri in hipocondrul drept , icter muco-tegumentar, sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept) si a examinarilor de laborator si a ecografiei abdominale(colecist cu pereti ingrosati, coledoc dilatat ce contine un calcul inclavat de 0,4 cm) pot intra in discutie urmatoarele elemente de doagnostic diferential :-hepatita virala - inapetenta, astenie,icter, TGO, TGP cu valori crescute.-cancerul CBP - obstructie lenta, icter progresiv, prurit, scadere ponderala-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii, pririt rebel, scadere ponderala, fenomene de HDS.-cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungind foarte intens, prurit pronuntat, scadere ponderala marcata(=sindrom pancreatico- biliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier.-pancreatita cronica-fenomen de angiocolita si icter tranzitoriu la care se asociaza insuficienta pancreatica exocrina(steatoree, scadere ponderala) si endocrina(diabet zaharat).-papilo-odditele stenozante - desi icterul este progresiv, apiretic, nedureros, semnul Courvoisier si hepatomegalie de staza dar cu stare generala buna,

120

scadere ponderala discreta(forma pseudoneoplazica) sau se poate prezenta sub forma pseudolitiazica(icter nonobil precedat de dureri si febril, fenomene de angiocolita ictero-cerunigena)-stenoza primitiva a CBP si colangita cronica scleroasa - icter de tip obstructiv, absenta calculilor si a interventiilor anterioare pe caile biliare , ingrosarea obstructiei, stenozanta pe arborele bilair, absenta cirozei biliare primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroasa, enterita regionala, fibroza retroperitoneala si bolile de colagen.-hidatiaza hepatobiliara - prezenta chistului hidatic de obicei central si paramedian semne clinice si paraclinice de infestare parazitara.-icterul prehepatic(hemolitic) - anemie, splenomegalie.-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazica la care se asociaza aspecte caracteristice ale examenului ecografic si CT.-afectiunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP(ulcer - neoplasm penetrante in CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic si CT care pledeaza pentru aceste afectiuni.

Pe baza anamnezei,a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistita cronica calculoasa, coledoco-litiaaza, icter mecanic.

Netratata afectiunea poate evolua spre :-angiocolita care poate da nastere la complicatii grave de ordin general: septicemii, soc toxico-septic, insuficienta hepatorenala acuta precum si constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic.-oddite-pancreatita acuta si cronica-in ceea ce priveste litiaza veziculara, dintre complicatii putem enumera :

-mecanice : hidropsul vezicular : apozitia fistulelor veziculare externe si interne(bilio- biliare

sau biliodigestive)-infectioase : colecistita acuta(ce poate evolua spre peritonita localizata

sau generalizata)-degenerative : malignizarea(unii autori considera litiaza veziculara ca o

stare precanceroasa)Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea,

tratamentul medical venind in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie (solutii perfuzabile, vitamine si roborante, trofice hepatice si vitaminaK).

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta (afectiunea avind un caracter progresiv).

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila hemodinamic si reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depaseste 5 mg%

Risc operator 3.Anestezia de preferat este cea generala cu IOT care pe linga confort

chirurgical sporit asigura si o buna monitorizare intraoperatorie a functiilor vitale.

121

Accidente si incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale buzelor, dintilor, intubare in esofag, imposibilitatea intubatiei precum si sindromul Mendelson.

Bolnava va sta in decubit dorsal cu .. … sub baza hemitoracelui drept, membrele superioare in abductie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase dintre care una preferabil sa permita monitorizarea PVC, sonda nasogastrica si sonda vezicala, cu aspiratorul in dreapta bolnavei, ajutorul 1 in fata si ajutorul 2 in stânga bolnavului.

Calea de abord este prin incizie subcostala dreapta care ofera un bun abord asupra cailor biliare si a fetei viscerale a ficatului.

Dupa examinarea cu atentie a intregii cavitati peritoneale, ne axam atentia asupra colecistului si CBP.Se practica colecistectomie, dupa care se practica o coledocotomie longitudinala si se exploreaza coledocul,canalul hepatic comun si canalele hepatice drept si stâng.Se extrage calculul (calculii) se practica lavajul CBP si se apreciaza pasajul prin papila.Daca acesta este corespunzator si nu exista fenomene de stenoza(inflamatii) atunci interventia chirurgicala se poate incheia cu instalarea unui drenaj Kehr.

Personal optez pentru o derivatie bilio-digestiva respectiv coledoco-duodenoanastomoza laterolaterala.Incizia longitudinala pe coledoc o avem efectuata, polul inferior al acesteia ajungind in proximitatea duodenului, dupa care se efectueaza o incizie longitudinala pe duoden.Se efectueaza anastomoza monoplan cu fire separate de material neresorbabil.Interventia se incheie cu plasarea unui dren subhepatic si refacerea planurilor anatomice. Ata la piele.Pansament.

Dintre incidentele si accidentele interventiei putem enumera :-in cursul colecistectomiei : lezarea patului hepatic al colecistului(cind disectia depaseste planul de clivaj ) - hemoragie ce implica hemostaza minutioasa.

: nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bila prin drenuri care se rezolva in timp datorita anastomozei coledocoduodenale(in ideea ca nu am lezat canalul biliar drept- sutura pe Kehr)

: lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune sutura(la vedere)

: angularea si lezarea CBP in cursul ligatirarii cisticului.-in cursul coledocotomiei : incizii ncorespunzatoare la nivelul coledocului( oblice, prea mari)

: incizia canalului hepatic comun: lezarea venei porte, arterei hepatice , ambele se pot

evita prin cunoasterea anatomiei si o reperare corecta a elementelor pediculului hepatic.

Ingrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei pozitii confortabile in pat, combaterea durerii, antibioterapie cu spectru larg , vitaminoterapie, urmarirea evolutiei bolnavului, pe linga monitorizarea P,TA,diurezei si a curbei termice.Fenobarbitalul si troficele hepatice pot fi de asemenea utile. Anticoagulantele sunt discutabile(bolnava si asa are tulburai de coagulare

122

datorita valorilor Bi).Scurtarea drenurilor se va face in functie de cantitatea si calitatea secretiilor.Sonda nazogastrica se scoate in ziua 5-a postoperator cu reluarea progresiva a alimentatiei(in scurt interval bolnava va beneficia de 2000-2500 ml lichide pe zi, electroliti, 3000 cal/24 ore).

Dintre complicatiile generale imediate putem cita AVC, accidente coronariene si pulmonare (tratament medicamentos energic si imediat), tromboflebitele membrelor inferioare(anticoagulante sub controlul riguros al coagulogramei).

Dintre complicatiile locale imediate :-hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reinterventie daca cantitatea este mare(si in cazul hemoperitoneului ce se instaleaza in urma nefunctionarii tuburilor de dren)-biliragie - consecinta fie a lezarii CBP fie a dezunirii punctiforme a anastomozei - tratament conservator(cind este un debit mare se face reinterventie)-coleperitoneu - interventie si drenaj-fistula duodenala - conduita este dictata de cantitatea lichidului exteriorizat si starea bolnavului.-celulita retroperitoneala(consecinta perforarii coledocului si/sau duodenului posterior) si abcesele retroperitoneale impun tratament chirurgical -pancreatita acuta-ocluzia intestinala precoce-infectiile parietale grave cu evisceratii consecutive(ultima situatie impune tratament chirurgical).-persistenta sau agravarea icterului-colangita postoperatorie-abcesele hepatice se subhepatice , toate beneficiaza de rezolvare chirurgicala.-insufucuenta hepatica si/sau renala care beneficiaza de tratament intr-o unitate de ATI corelat cu interventia chirurgicala.

Dintre complicatiile postoperatorii tardive pe linga eventratie, ocluzie intestinala datorita aderentelor , mai putem enumera :-recidiva bolii litiazice-stenoza CBP-aparitia sindromului “fundului de sac”-nefunctionalitatea anastomozei

In toate cazurile mentionate interventia chirurgicala ramine singura optiune.

Nu trebuie uitata si infectia retrograda a arborelui biliar in urma unui reflux bilio-digestiv accentuat.

Reintegrarea socio-profesionala a bolnavei se face fara probleme, afectiunea avind un prognostic bun.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o bolnava de 64 ani, fara tare majore, care prezinta un icter mecanic(calcul coledocian) concomitent cu o litiaza veziculara.

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

123

MAMEL| SECRETANT|

Am avut de examinat bolnava B.M. de sex feminin ^n v^rst\ de 32 ani,de profesie casnic\, din mediul urban (F|G|RA{,jud. BRA{OV), care a fost internat\ ^n serviciul nostru la data de 16.09.1997, ^n urm\ cu 4 zile ,^n condi]ii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic\ pentru apari]ia unei forma]iuni tumorale la nivelul s^nului drept,dureroas\,scurgeri mamare galben-verzui ^n vederea elucid\rii diagnosticului [i a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale re]inem: p\rin]ii s\n\to[i, 2 surori s\n\toase, 2 copii (1 b\iat cu diabet insulino-dependent).

Din antecedentele personale fiziologice re]inem: P.M.=14 ani,U.M.=10.09.1996,C.M.=neregulate(28+ \ -4 zile ),durat\ 6-7 zile , flux menstrual abundent ^n primele 2 zile de s^ngerare.

S=2 N=2 A=0Din antecedentele personale patologice re]inem : alergic\ la vitaminele B

6, B 12, neag\ alte alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de

tutun,alcool,cafea.Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4 persoane ^n 3 camere, casnic\ [i

croitoreas\ ^n timpul liber .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut relativ ^n urm\

cu 6 luni c^nd, bolnava deceleaz\ cu ocazia toaletei corporale prezen]a unei forma]iuni tumorale ^n s^nul drept,dureroas\,f\r\ modific\ri tegumentare,neput^nd fi legat\ de un traumatism ^n antecedente,influen]at\ de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstrual\, asociat\ cu o secre]ie galben-verzuie ,care p\teaz\ lenjerie, care a alarmat bolnava,ap\rut\ de aproximativ 3 luni, cu fluctua]ii dependente de ciclul menstrual .La c^teva zile dup\ constatarea secre]iei mamelonare, bolnava se adreseaz\ medicului de circumscrip]ie de unde este ^ndrumat\ spre serviciul de chirurgie al Spitalului Or\[enesc F\g\ra[ , de unde, ^n urma investiga]iilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informa]ie [I ^n plus,neput^nd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este ^ndrumat\

spre serviciul Cl. Chir. I din Tg.-Mure[ ^n vederea elucid\rii diagnosticului [i instituirii tratamentului adecvat.Nu a urmat nici un tratament , iar caracterele tumorii au r\mas nemodificate ^n decursul evolu]iei (de la debut p^n\ ^n momentul prezent\rii ^n clinica noastr\).

La internare bolnava prezint\ o stare general\ bun\, apetit p\strat, curb\ ponderal\ nemodificat\ ^n ultimele 6 luni, somn lini[tit, afebril\, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=165 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\, facies expresiv, tegumente [I mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor p\strat, elastice, prezint\ nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior [i posterior diseminate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat.

124

Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea lombar\ sensibilitate la percu]ie.

Aparat respirator : torace normal conformat , simetric , particip\ ^n mod egal la mi[c\rile respiratorii, frecven]a respira]iilor pe minut=16, fream\t pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar\ prezent\ bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral f\r\ raluri supraad\ugate.

Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 70 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 120 \60 mm Hg.

Aparat digestiv : dantur\ ^ngrijit\ , limba normal colorat\, degluti]ie prezent\, abdomen deasupra planului xifopubian , simetric , particip\ la mi[c\rile respiratorii , cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\ , pilozitate pubian\ conform sexului [i v^rstei , orificii herniare libere , abdomen depresibil , nedureros, ficat , splin\-nu se palpeaz\ ; diametrul prehepatic 11cm, splin\-^ntre spa]iile IX-XI pe linia axilar\ anterioar\-, murmur intestinal prezent , mai ales paraombilical drept.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome .

Sistem endocrin : vezi examenul local .SNC : orientat\ temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM

prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :Am examinat bolnava ^n ortostatism cu bra]ele pe [olduri , apoi la ceaf\ ,

precum [i ^n clinostatism , av^nd ^n vedere mai ^nt^i s^nul presupus indemn , iar apoi pe cel bolnav.

INSPEC}IE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum , f\r\ deform\ri de contur, f\r\ secre]ii patologice, linie bimamelonar\ orizontal\ , tegumente normal colorate , f\r\ prezen]a semnului cojii de portocal\, semnul Forgue negativ la manevra Jackson , f\r\ semne inflamatorii , cu circula]ie venoas\ superficial\ vizibil\ , tuberculii Montgomery de aspect normal.

PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat\ modific\ri la nivelul glandei mamare st^ngi, la nivelul s^nului drept se constat\ prezen]a unei senza]ii de rezisten]\ ^n podul palmei examinatoare , ^n cadranul supero-extern ; palparea de am\nun]ime eviden]iaz\ prezen]a ^n cadranul supero-extern a unei forma]iuni tumorale de 3 X2 cm , constituit\ din noduli mici ,d^nd senza]ia unui conglomerat de bile , dureroas\, bine delimita]i , de consisten]\ ferm\ , mobil\ pe planurile superficiale [i profunde, neaderent\ la tegument (semnele IANI{EVSKI [i DUPUYTREN negative) [I mm pectorali (manevra TILLAUX negativ\).La exprimarea mamelonului se constat\ secre]ii galben-verzui clar\.

125

Palparea sistematic\ a axilei at^t cea omo c^t [i a celei contralaterale nu relev\ adenopatii, precum nu relev\ adenopatii nici supraclavicular drept.

Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ a glandei mamare , c\tre un diagnostic de probabilitate de tumor\ mamar\ dreapt\ , care mi se pare bine sus]inut de : apari]ia recent\ a unei forma]iuni tumorale , accidental descoperit\ ^n s^nul drept de 3X2 cm ,dureroas\ , mobil\, ferm\, bine delimitat\, cu secre]ie galben-verzuie.

Pentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :

1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L ; 9000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflama]ii-2;5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-

32mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale

coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na

142mEq\l,K 4.2mEq\l -TV,TR-curba febril\-diureza pentru 24 h-curba ponderal\-testul la xilin\, la iod-EKG-Rtg toracic\- pt. depistarea unei eventuale afec]iuni pleuro-pulmonare2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :-mamografie simpl\-echografie mamar\-galactoforografiaAnalizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\

^ncadrarea ^n limitele homeostaziei , f\r\ alte tare.~n cele din urm\ datele de anamnez\ (decelarea accidental\ a unei

forma]iuni tumorale ^n s^nul drept, dureroas\, f\r\ modific\ri celsiene,f\r\ leg\turi cu CM sau traumatisme ^n antecedente), examenul obiectiv general , local (tumor\ de 3X2 cm ^n cadranul S-E , ferm\, bine delimitat\ , format\ din noduli multipli mici, mobil\ pe planurile superficiale [i profunde , f\r\ modific\ri tegumentare , f\r\ adenopatie axilar\ , cu secre]ii galben-verzui ) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Mamel\ secretant\ , Tu mamar\ dreapt\ (mastopatie fibrochistic\ ).

Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial :

126

- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii,lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar\, EHPE

-fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar\ [I EHPE-papilomul intracanalicular-se ^nso]e[te de sindromul de mamel\

secretant\, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie [i EHPE

-Tbc mamar\- prezint\ adenopatie axilar\ cu tendin]\ la fistulizare, cu semne de impregnare bacilar\ sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii [i adenopatiei axilare , se exclude prin Rtg toracic\ , IDR la tuberculin\

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz\ intraoperatorie, se exclude prin echo mamar\, IDR Cassoni precoce, eozinofilie

-tumori ale ]esuturilor perimamare dob^ndite :-lipoame-fibroame-mixoame-sarcoame

Se exclud prin biopsie [i EHPE.~n concluzie diagnosticul definitiv este de mamel\ secretant\ , tumor\

mamar\ dreapt\ probabil mastopatie fibrochistic\. Evolu]ia cazului f\r\ tratament este spre cre[tere tumoral\, cu posibil\

malignizare , cu disconfort psihic .Cazul este de indica]ie chirugical\, tratamentul medical intr^nd ^n discu]ie

numai cu titlu de preg\tire preoperatorie [i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s\ aduc\ vindecarea.

Indica]ia chirurgical\ are un caracter absolut ^n condi]ii de programare.Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a bolnavei

[i a examin\rilor paraclinice.Preg\tirea preoperatorie : post ^n ziua opera]iei, sedarea ^n noaptea

premerg\toare opera]iei ,preg\tire psihic\, toaleta [i epilarea axilei drepte.Anestezia :general\ intravenoas\ .Instrumentar :-comun-special-disector bont,dep\rt\tor Farabeuf,electrocauterDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept ^n abduc]ie marcat\-echipa operatorie : -operatorul-de aceea[i parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opus\ leziunii -ajutorul II -de aceea[i parte cu leziunea deasupra

bra]ului bolnavei, f\r\ a deranja anestezistul. Tehnic\ : optez pentru o sectorectomie ^n cadranul supero-extern ^nceput\ prin o incizie radiar\ ^n cadranul respectiv urmat\ de hemostaz\ riguroas\ , definitiv\ cu electrocauterul, urmat\ de descoperirea forma]iunii

127

tumorale ,cu excizia larg\ ^mpreun\ cu atmosfera celulo-adipoas\ din jur p^n\ la fascia pectoral\, urmat\ de hemostaz\, drenaj exteriorizat prin plag\ sau prin contraincizie , sutur\ cutanat\.Sec]ion\m transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice [i o trimitem la Morfopatologie ^n vederea efectu\rii EHPE. ~n cazul comunic\rii de c\tre acesta a unui caracter malign al leziunii s^ntem obliga]i s\ complet\m interven]ia ^n sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez ^n acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilar\ Pattey (cu sacrificarea micului pectoral).Incidente [I accidente intraoperatorii :-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz\ cu electrocauterul-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului~ngrijiri postoperatorii :-combaterea durerii-mobilizare precoce-alimenta]ie natural\ precoce-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , suprimarea lor la 2-3 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatoriiComplica]ii postoperatorii :A.Imediate1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare2.Locale-hematom subcutanat-evacuare-supura]ia pl\gii-trat localB.Tardive: -cicatrice keloid\ -recidivaMortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 0. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.Particularitatea cazului-femeie t^nar\ cu o tumor\ mamar\ benign\, un caz rar ^nt^lnit,de mastopatie fibrochistic\, asociat\ cu secre]ie mamelonar\ care a urgentat prezentarea la medic [i care necesit\ control sistematic, repetat lunar.

NEO CAP PANCREAS

Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural, pensionar, internat in conditii de urganta cu 5 yile in urma, pentru : icter mucotegumenta scaune acolice,urini hipercrome, prurit tegumentar, scadere ponderala, astenie

128

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date cu importanta pentru boala actuala.Din antecedentele personale patologice retinem o hipertensiune arteriala veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin 3x1 , Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 si o cardiopatie ischemica cronica. Mai importanta mi se pare existenta cu o luna in urma a unei tromboflebite a membrului inferior drept, rezolvata fara complicatii prin tratament medical.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza cu circa o săptămina înaintea internarii , prin apariţia progresivă a icterului mucotegumentar însoţit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome.Se prezinta la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita virala acuta si este trimis in serviciul nostru.

Bolnavul mai relateaza prezenta de citeva luni a disconfortului epigastric insotit de inapetenta, greturi, scadere ponderala 10 kg in 3 luni.

La internare : stare generala relativ buna ,afebril,tranzit prezent cu scaune acolice, mictiuni fiziologice - urini hipercrome, somn fiziologic, TA=160/90 mmHg

Pe baza anamnezei m-am orientat catre un dg. Deprobabilitate de icter mecanic suspect neo cap de pancreas, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv.

La examenul clinic pe aparate si sisteme nu am constatat modificari patologice cu exceptia icterului mucotegumentar, a citorva leziuni de grataj si a constitutiei astenice.

Examenul local : cavitate bucala cu mucoasa cu tenta icterica, edentatie partiala.

Inspectie : abdomen in planul xifopubian , participa simetric la miscarile respiratorii cicatrice ombilicala de forma si pozitie normala, pilozitate pubiana conform virstei si sexului .

Palpare : abdomen suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept unde se palpeaza o formatiune piriforma de 5x3 cm, dura si dureroasa care urmeaza ficatul in miscarile respiratorii , marginea inferioara a ficatului la 2 laturi de deget sub rebordul costal , rotunjita, splina nepalpabila.

Percutie : zone de matitate care alterneaza cu zone de timpanism , matitate deasupra formaţiunii , aria matitatii prehepatice de 19 cm, aria matitatii splenice in limite normale.

Auscultatie : murmur intestinal prezent Tuseu rectal : sfincter normoton, canal anal fara modificari , ampula

rectala goala, prostata usor marita de volum , cu consistenta mai ferma , sant median pastrat

Pentru confirmarea diagnosticului si stabilirea momentului operator am nevoie de explorari tintite reprezentate de :-pentru economia generala a organismului si in vederea pregatirii preoperatorii - Htc 38% - usoara anemie

--hematii - nu s-a efectuat-leucocite 6200 /mmcub in limite normale-trambocite 160000/ mm cub

129

-VSH 80/100 mm crescutPentru explorarea functiei renale - uree 38 mg%(in limite normale);

creatinina o,9 mg % (normala); examen sumar de urina : albuminurie negativ, puroi negativ, UBG usor crescut , bilirubina + sediment : rare celule epiteliale , 1-2 hematii.

Pentru aparatul c-v : ECG, consult cardiologicPentru aparatul respirator : probe functionale respiratorii, Rdg toracica..Ionograma : Na 142 mEq/l, K=4,2 mEq/l(normale)Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg%(normala)In vederea interventiei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec,

timp de protrombina partiala=50 sec(normal 40 sec), timp de tromboplastina Quick 50(normal 70-120%), timp de trombina plasmatica 20sec(normal 13-17 secunde)

Se constata prelungirea tuturor acestor valori : tulburari de coagulare probabil datorate deficitului de vitamina K si propun un test terapeutic : administrarea vit.K 3x10 mg/zi .Daca nu se corecteaza tulburarile hemostazei inseamna ca este vorba de un deficit hepatocitar nu datorita absorbtiei vitaminei K si se recomanda transfuzii de plasma proaspata si componenti hemostatici.

Pentru functia hepatica : BiT=17,2 mg% ; BiD=15,8 mg%; BiI=2,4 mg%. Fosfataza alcalina= 356(crescuta).Probe functionale hepatice : SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l(sunt usor crescute).Proteinemie 6,2 g/l in limite normale.Albuminuria. imunoelectroforeza - nu s-au efectuat.

As mai fi avut nevoie de : leucinaminpeptidaza(LAP)-aflata in concentratii mari in caile biliare si care creste in singe datorita colestazei si care nu este influentatade bolile osoase(pentru a diferentia cresterea fosfatazei alcaline).Gama glutamintranspeptidaza : creste in icterul mecanic, bolile hepatice, steatoza hepatica alcoolica, cancerul de pancreas.

Pentru functia pancreatica : amilazemie 40U/l, amilazurie 100U/l(in limite normale).Lipaza : nu s-aefectuat

Pentru dg. Neoplaziei pancreatice, enzimele pancreatice sunt fara valoarePentru dg. pozitiv si de stadiu :

-CA 19.9 - normal este mai mic ca 30U/ml-antigenul pancreatic oncofetal POA .CA19.9, POA vor fi dozate odata preoperator si apoi pentru supravegherea postoperatorie(cresc in caz de recidive si metastazare): lunar in primele 6 luni, apoi la 3 luni in urmatorii 2 ani si dupa aceeade 2 ori pe an.-ECO abdominala arata hepatomegalie moderata cu structura omogena , cai biliare intrahepatice dilatate, vezica biliara destinsa de 54X33 cm, cu continut ecogen fara con de umbra posterior, CBP de 12 mm diametru, fara calculi; capul pancreasului marit de volum cuprinde o formatiune neomogena cu continut neomogen, ecodens,vena porta de calibru normal, rinichi, splina de aspect normal.-CT : pune cu mai mare precizie dg., putind indica si starea ggl.-lor regionali si invazia structurilor invecinate , existenta metastazelor pulmonare.

130

Aspectul ecografic si tomografic sunt greu de diferentiat in cazul neoplaziei si al pancreatitei cronice, dar ambele metode ofera posibilitatea unei punctii biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea prin evidentierea celulelor atipice, dar nu o exclude in cazul rezultatului negativ.-RMN este mai fidela in punerea dg.-lui dar mai greu accesibila.-Colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) poate fi utilizata atit pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap de pancreas cind arata aspectul tipic de obstructie a canalului pancreatic , stenoza directa, formarea de cavitati necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi folosita pentru DD cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor hepatice, tu primare de cai biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul vaterian.In plus, ofera posibilitatea recoltarii decelule pentru examenul citologic al secretiei pancreatice.-Rdg abdominala pe gol poate arata calcificari intraparenchimatoase in cazul pancreatitei cronice si la nivelul ficatului in cazul chistelor hidatice hepatice.-Rdg toracica - pentru excluderea metastazelor pulmonare-scintigrafie pancreatica cu 75 Se metionina indica imagini lacunare in tu pancreatice.-scintigrafia cu dublu trasor 75Se , 99 Tc este folosita si multan pentru ficat si pancreas,pentru excluderea metastazelor hepatice.-splenoportografia, cavografia inferioara pot arata modificari ale capului si cozii pancreatice, dar nu au intrat in practica de rutina.-colangiografia transhepatica percutanata se poate efectua in cazul cind caile biliare intrahepatice sunt dilatate si prezinta avantajul realizarii unui drenaj extern biliar temporar , pentru echilibrarea bolnavului in vederea interventiei chirurgicale dar prezinta riscul hemoragiilor.-tubajul duodenal arata lipsa bilei din duoden si prin examinarea sedimentului din sucul duodenal se pot vedea celule canceroase.-Ba pasaj si duodenografia hipotona arata largirea cadrului duodenal, deformarea stomacului si duodenului , eventual semnul treiului inversat(Fraferg)-testul la iod : inaintea interventiei chirurgicale si colangiografiilor.

Pentru DD :-probe hepatice-LDH mult crescut in icterul hemolitic-endoscopia eso-gastro-duodenala pentru sdr. tumoral - excluderea tumorilor gastrice , duodenale, ampulom vaterian, si pentru a exclude un ulcer duodenal calos, penetrant in caile biliare si pancreas, care sa determine icter mecanic(utile si un Ba pasaj, Eco, pneumobilie)-irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic al colonului.-urografia intravenoasa pentru tu renale drepte-IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupot in caile biliare.-serologia hepatitelor virale.

Pe baza anamnezei : icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scadere ponderala, astenie, a examenului local : colecist palpabil, si

131

a datelor paraclinice, dg. definitiv este de neoplasm de cap de pancreas. Icter mecanic.

Desi dg.este bine sustinut, este importanta trecerea in revista a unor elemente de DD :-Sindromul icterului : evolueaza de obicei cu prurit , urini hipercrome,scaune acolice.Trebuie diferentiat de :

-icterul prehepatic, hemolitic, in care BiI este crescuta, UBG urinar crescut, LDH mult crescut, cai biliare extrahepatice nedilatate,.

-icterul hepatic - parenchimatos in care sunt crescute atit BiD cit si BiI si TA sunt foarte crescute, si avem serologia hepatitelor virale pozitiva, modificari ale imunoglobulinelor.

-icter colestatixcIn cazul icterului mecanic(BiDmai mare decit BiI) DD se face cu :-afectiuni ale CB-litiaza veziculara si coledociana : de obicei durerea cu caracter colicativ, in hipocondrul drept, insotita de febra, precede icterul(triada Charcot); ecografia arata calculi in VB si CBP.Conform legii Courvoisier, vezica biliara este rar palpabila in litiaza coledociana caci de obicei peretele ei este sclerozat -stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul, utila si ERCP.-stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP.-tu papilare : adenoame, adenofibroame la ERCP au imagini tipice, lacumare endoampulareş de obicei se constata si dilatarea Wirsungului.-ampulomul Vaterian evolueaza de obicei cu icter alternant(caci tu creste mai rapid decit vascularizatia ei, apar necroze tumorale, icterul cedeaza si se exteriorizeaza fragmente tumorale sub forma de HDS,pe masura ce tu se reface, reapare icterul).Diagnosticul se poate face prin endoscopie , ERCP, eventual pentru tu mari, ECO si CT.-chistul hidatic hepatic rupt in caile biliare : icter recidivant - pe masura ce se elimina veziculele fiice prin caile biliare, acestea pot astupa intermitent coledocul; decesul parazitului in contact cu bila si evacuarea lui prin papila duce la disparitia icterului.-tu benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza colangiografiei transhepatice percutanate si a ERCP.Compresii extrinseci ale CBP :-pancreatita cronica - mai ales sub forma nodulara , respectiv tu pancreatice benigne - adenoame, fibroame sunt greu de diferentiat pe baza aspectului ecografic - chiar tomografic(unde se spune ca cel mai sigur semn de cancer pancreatic este existenta metastazelor hepatice).Poate fi de folos punctia biopsie ERCP cu examenul citologic.-chistul coledocian-chistul hidatic hepatic - ce comprima CBP vor fi excluse pe baza ecografiei(continut lichidian) si al ERCP.

132

-pancreasul inelar - exclus pe baza ERCP si Ba pasaj - duoden comprimat simetric.-adenopatia pericoledociana dg. ecografic, CT-ulcerul duodenal penetrant în căile biliare extrahepatice pe baza endoscopiei, Ba pasaj.-diverticuli duodenali juxtavaterieni ---> endoscopie, Ba pasaj.-tumori ale plăcii hilare - pe baza ecografiei (CBP-coledocul nu ar fi dilatat) şi ex.CT

Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept: urmează ficatul în mişcările respiratorii.-CHH formaţiune tumorală ce ţine de ficat, dar evoluează de obicei mult timp cu stare generală bună, menţinerea apetitului, ecografic are aspect tipic, cu celule fiice şi conţinut chistic; IDR Casoni + şi eozinofilie;-tumori hepatice benigne (excluse pe baza stării generale bune) şi maligne pot fi excluse pe baza aspectului ecografic, CT, ERCP. -ciroza hepatică cu noduli de regenerare va fi exclusă pe baza probelor hepatice, a aspectului ecografic şi CT, pe baza serologiei virale.Tumori ce ţin de ficat:

-tumori gastroduodenale:excluse pe baza endoscopiei şi a Ba pasaj-tumori colice de unghi hepatic excluse pe baza irigografiei,colonoscopiei-tumori renale dr. - au contact lombar şi utilă UIV-tumori retroperitoneale pe baza ecografiei, CT, IRM-pseudochistul pancreatic - apare la peste 3 săptămâni după o pancreatită

acută,de obicei e localizat epigastric sau în hipocondrul stg.,la ecografie are conţinut chistic,

-tumorile de perete abdominalla examenul local) vor fi excluse la examenul local, când punem bolnavul să ridice capul sau să contracte musculatura abdominală - când tumoarea este intraperitoneală va fi greu să o palpăm.

Faţă de cele expuse, diagnosticul diferenţial este de neoplasm de cap pancreatic, forma icterică, fără metastaze.

Fără tratament, afecţiunea va evolua spre insuficienţa hepatică datorită imposibilităţii de eliminare a bilei cu insuficienţă hepatorenală şi MSOT.În plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac, splină), vena portă, VCI, vena splenică, plexul celiac, aorta şi ramurile ei, poate disemina în cavitatea peritoneală cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe căile limfatice poate invada ganglionii mezentericei superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici.

Pe cale sanguină poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase, creier.Boala neoplazică poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea

va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei - ocluzie înaltă.Afecţiunea este deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă

amânată, pregătire preoperatorie câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de ficat (aminohepa), soluţii

133

glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice.

Risc operator 4 pe scara A-M operatie mare, bolnav tarat .Momentul operator va fi stabilit dupa corectarea constantelor

iologice(proteinemie peste 6g/ l ) a constantelor coagularii(vitamina k im zilnic cu cel putin 2 zile inaintea operatiei, plasma proaspata )

Pregatirea preoperatorie generala presupune o pregatire psihica : explicarea timpilor operatori si a necesitatilor interventiei si corectarea factorilor biologici mentionati anterior.

Pregatirea locala vizeaza epilarea abdomenului si toaleta regiunii cu alcool si tinctura de iod.

Preanestezia : asigurarea unui somn linistit in seara dinaintea interventiei - Diazepam si administrarea cu o ora inaintea interventiei 1/2fiola atropina, 1 fiola mialgin.

Optez pentru anestezia generala cu IOT , care asigura protectia respiratorie a bolnavului si relaxarea musculara necesara interventiei chirurgicale pe abdomen.

Accidentele IOT ….Dispozitiv operator…Instrumentarul este tava pentru operatii mari, avind la dispozitie clampuri

vasculare, fire atraumatice.Daca dispunem, pot fi utile : ecografia - ecodoppler intraoperatorie si dispozitivul cell saver pentru recuperarea , epurarea si readministrarea singelui scurs intraoperator.Propun in primul timpm o interventie paliativa - o derivatie biliodigestiva de tipul colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter si a indeparta riscul insuficientei hepatice.

Acasta poate fi evitata(interventia) in cazul in care putem asigura un drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin punctionarea si drenajul transhepatic percutanat.

In functie de conditiile de operabiliitate constatate intraoperator , aceasta va fi urmata sau nu de interventia radicala - duodenopancreatectomie cefalica - procedeul Whipple DPC.

Calea de abord este o laparotomie mediana xifosubombilicala, care la nevoie poate fi bransata transversal.Se sectioneaza pielea , tesutul celular subcutanat,linia alba, se patrunde in cavitatea peritoneala.Se incepe interventia prin explorarea minutioasa a acesteia, urmarind :invazia locala, marimea tumorii, limitele, mobilitatea fata de planurile profunde,invazia duodenului, stomacului,colonului, vaselor , adenopatia locoregionala, prezenta metastazelor hepatice sau peritoneale.

Inoperabilitatea este data de fixarea tumorii la planurile profunde : retroperitoneu,aorta, plex si trunchi celiac, porte, sau a VCI,de prezenta metastazelor hepatice( peste 3 intr-un singur lob sau diseminate in ambii lobi) si a carcinomatozei peritoneale.

Ecografia intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia vasculara (ecodoppler).

134

Biopsia intraoperatorie cu EHEP va confirma dg. de malignitate si nvazia ggl. locoregionali.

Se verifica apoi permeablitatea cisticului si starea duodenului(acesta sa nu fie comprimate de tumoare)

Intr-un prim timp , pentru colecistogastrostomie(daca tu este operabila) se va punctiona vezica biliara si se va evacua continutul acesteia (de obicei gros,bila concentrata, viscoasa) vom mobiliza stomacul si vom efectua un plan sero-seros ce aducce in contact fundul VB cu antrul gastric ,pe mica curbura , imediat deasupra pilorului .

Incizam fundul colecistului pe circa 2 cm si antrul gastric - transversal pe axul stomacului pe aceeasi distanta( dupa izolarea cipului operator - tipm septic)

Efectuam planul posterior cu fire separate neresorbabile si apoi pe cel anterior Controlul hemostazei .drenaj subhepatic.Verificarea pozitiei aspiratiei gastrice - care va fi mentinuta cel putin 5 zile

Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecisto-jejunal.

Incidente si accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor invecinate - ficat , stomac,duoden,colon, necesita repararea prin sutura.

Complicatii postoperatorii precoce locale : -hemoragia din transa de sectiune - evidentiata prin HDS - pe sonda de aspiratie gastrica se vor administra hemostatice-anastomoza nefunctionala : evidentiata prin persistenta si agravarea icterului dupa citeva zile necesita si o anastomoza biliodigstiva(colecistectomie, coledocoduodenostomie)-dehiscenta ,fistula de anastomoza - foarte grava ,fiind o fistula dubla : biliara si gastrica.In conditiile unui drenaj subhepatic eficient si al unei aspiratii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza aparitia semnelor de peritonita.La nevoie ,se reintervine si se efectueaza drenaj biliar extern sau derivatie biliodigestiva, toaleta cavitatii peritoneale,drenaje tratate antibiotic.-angiocolita de reflux prin invazia continutului gastric in vezica biliara necesita tratament antibiotic energic si antipiretic,rrechilibrare hidroelectrolitica.-invazia cisticului de catre procesul neoplazic va duce la reinstalarea icterului; aceasta va obliga la reintervetie si transformarea anastomozei biliodigestive.-supuratia plagii necesita tratament antibiotic , pansamente locale, poate duce la evisceratie,situatii in care vom reinterveni in urgenta.-ocluzia postoperatorie precoce - reinterventie.

Dupa remisia icterului, ameliorarea starii generale si reechilibrarea hidroelectrolitica si daca explorarea a precizat operabilitatea cazului, propun efectuarea unei interventii radicale DPC dupa procedeul Whipple.Calea de abord este o laparotomie mediana xifosubombilicala(reluarea vechii cai de abord)Anestezia generala IOT.Accidente si incidente in IOT :imposibilitatea intubatiei - relaxarea corespunzatoare a bolnavului , reluarea manevrei, daca nu , aminarea

135

interventiei chirurgicale; leziuni ale buzelor, arcade dentare, limbii , faringe,laringe,esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronsii, de obicei cea dreapta, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei si reluarea manevrei; aspiratia continutului gastric in arborele traheobronsic cu aparitia sdr. mendelson, presupune aspiratia bronsica activa a secretiilor si spalarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator impune efectuarea manevrelor de resuscitare.

NEO RECTAL

Am examinat bolnavul B.N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 7.XI.1994 cu cinci zile in urma in conditii de ambulator, pentru anorexie, scadere ponderala, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o fractura de tibie stânga operata in 1993.Bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase.Nu este fumator, consuma ocazional cafea, alcool.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de 9 luni, cind a debutat insidios, cu alternante constipatie-diaree, necesitate de scaun fara rezultat si mici rectoragii teminale.A fost diagnosticat si tratat la Brasov ca o colita de fermentatie prin regim dietetic, Salzopirina, Imodium, timp de 1 luna dar fara rezultate benefice.In perioada urmatoare scaunele initiale au evoluat catre agravare, a aparut anorexia, scaderea ponderala(24 kg in noua luni) astenia fizica, debacuri diareice(amestec de materii fecale, singe, mucozitati), senzatie de corp strain(defecatii incomplete), tenesme rectale.A fost internat la Spitalul Brasov, unde in urma investigatilor se ridica suspiciunea unui proces proliferativ rectal.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna , normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa.Tegumente si mucoase palide, tesut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelularticulatiilor tibiotarsiene stângi, tesut muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Examenul local : -Inspectie : abdomen in planul xifopubian simetric, participa la miscarile respiratorii ; cicatricie ombilicala normal conformata,pilozitate pubiana conform sexului conform virstei si sexului, puncte herniene libere.-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splina in limite fiziologice.-Percutie : zone de matitate ce alterneaza cu zone de timpnaism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenica intre coastele 9-11 pe linia axilara mediana.-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.

136

-TR : bolnavul in pozitie genupectorala : sfincter anal hiperton, canal anal fara modificari patologice, la 5 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala vegetanta stenozanta cu baza de implantare larga(aproximativ 5 cm diametru transversal) dureroasa, centrata de un crater de paroximativ 2 cm diametrul, cu margini neregulate, tumoarea este fixata pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formaţiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; singe proaspat pe manusa.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent(10-20 scaune pe zi), mictiuni fiziologice, curba ponderii in scadere.

Din elementele de anamneza, examenul clinic general si local pe aparate si sisteme m-a, orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati, prezenta sindromului Savitschi si a formaţiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare urmatoarele explorari paraclinice:-explorari biologice din singe (hematocrit 40%, L=4600pentru evidentierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea functiei renale ;proteinemia 6,3 g% pentru starea de nutritie ; Na 144 mmol/l, K 4,4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare ; grupa sanguina A2 , Rh pozitiv, urina fara modificari.)-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni unor afectiuni pulmonare + metastaze.-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular-ne-ar fi fost utila si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfo- ganglionara regionala, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. In vederea diagnosticului pozitiv as avea nevoie de urmatoarele explorari : -irigografie care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate ( diverticuloza, polipoza).-rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm un proces proliferativ partial stenozant, rigid, necrozat,care singereaza usor-endobiopsia : adenocarcinom nediferentiat, vegetatie dezvoltata pe o rectita cronica.-urografia iv : evidentiaza rest de substanta de contrast in colonul descendent si sigmoid (mentionez ca s-a efectuat un pasaj baritat in urma cu trei saptamini) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fara hidronefroza , ureterele mai hipotone datorita compresiei din micul bazin ; fara imagini de stenoza ureterale sau amputare a vezicii urinare.-gastroscopie , bariu-pasaj gastrointstinal.

137

-explorari radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care , desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilot, semnalind prezenta recidivelor sau a metastazelor.-explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmari invazia vezivii urinare cu ati mai mult cu cit procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde-sonografia intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cit si invazia prostatei si a vezicii urinare.

NEO RECTAL

Am examinat bolnavul B.N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 7.XI.1994 cu cinci zile in urma in conditii de ambulator, pentru anorexie, scadere ponderala, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o fractura de tibie stânga operata in 1993.Bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase.Nu este fumator, consuma ocazional cafea, alcool.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de 9 luni, cind a debutat insidios, cu alternante constipatie-diaree, necesitate de scaun fara rezultat si mici rectoragii teminale.A fost diagnosticat si tratat la Brasov ca o colita de fermentatie prin regim dietetic, Salzopirina, Imodium, timp de 1 luna dar fara rezultate benefice.In perioada urmatoare scaunele initiale au evoluat catre agravare, a aparut anorexia, scaderea ponderala(24 kg in noua luni) astenia fizica, debacuri diareice(amestec de materii fecale, singe, mucozitati), senzatie de corp strain(defecatii incomplete), tenesme rectale.A fost internat la Spitalul Brasov, unde in urma investigatilor se ridica suspiciunea unui proces proliferativ rectal.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna , normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa.Tegumente si mucoase palide, tesut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelularticulatiilor tibiotarsiene stângi, tesut muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Examenul local : -Inspectie : abdomen in planul xifopubian simetric, participa la miscarile respiratorii ; cicatricie ombilicala normal conformata,pilozitate pubiana conform sexului conform virstei si sexului, puncte herniene libere.-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splina in limite fiziologice.-Percutie : zone de matitate ce alterneaza cu zone de timpnaism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenica intre coastele 9-11 pe linia axilara mediana.

138

-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.-TR : bolnavul in pozitie genupectorala : sfincter anal hiperton, canal anal fara modificari patologice, la 5 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala vegetanta stenozanta cu baza de implantare larga(aproximativ 5 cm diametru transversal) dureroasa, centrata de un crater de paroximativ 2 cm diametrul, cu margini neregulate, tumoarea este fixata pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formaţiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; singe proaspat pe manusa.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent(10-20 scaune pe zi), mictiuni fiziologice, curba ponderii in scadere.

Din elementele de anamneza, examenul clinic general si local pe aparate si sisteme m-a, orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati, prezenta sindromului Savitschi si a formaţiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare urmatoarele explorari paraclinice:-explorari biologice din singe (hematocrit 40%, L=4600pentru evidentierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea functiei renale ;proteinemia 6,3 g% pentru starea de nutritie ; Na 144 mmol/l, K 4,4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare ; grupa sanguina A2 , Rh pozitiv, urina fara modificari.)-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni unor afectiuni pulmonare + metastaze.-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular-ne-ar fi fost utila si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfo- ganglionara regionala, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. In vederea diagnosticului pozitiv as avea nevoie de urmatoarele explorari : -irigografie care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate ( diverticuloza, polipoza).-rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm un proces proliferativ partial stenozant, rigid, necrozat,care singereaza usor-endobiopsia : adenocarcinom nediferentiat, vegetatie dezvoltata pe o rectita cronica.-urografia iv : evidentiaza rest de substanta de contrast in colonul descendent si sigmoid (mentionez ca s-a efectuat un pasaj baritat in urma cu trei saptamini) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fara hidronefroza , ureterele mai hipotone datorita compresiei din micul bazin ; fara imagini de stenoza ureterale sau amputare a vezicii urinare.

139

-gastroscopie , bariu-pasaj gastrointstinal.-explorari radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care , desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilot, semnalind prezenta recidivelor sau a metastazelor.-explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmari invazia vezivii urinare cu ati mai mult cu cit procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde-sonografia intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cit si invazia prostatei si a vezicii urinare.

Diagnosticul definitiv : neoplasm rectal stenozant, adenocarcinom nediferentiat ulcerovegetant.

Evolutia fara tratamant : afectiunea evolueaza catre deces, prin evolutia procesului carcinogenetic, trecind prin diferite complicatii posibile :-complicatii legate de extensia locala, regionala si la distanta : invazia sfincterului cu incontinenta :invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, uretrei, cu posibilitatea aparitiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule rectovezicale, invazia sacrului si a plexului sacral cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinonmatoza peritoneala, metastaze la distanta in ficat, plamini, oase, perforatia rectului la nivelul tumorii.-complicatii septice prin aparitia infectiilor perirectale care pot duce la aparitia abceselor ischio-rectale, fistulelor perianale, tromboflebitelor.-ca un corolar al acestor complicatii este casexia neoplazica si decesul -hemoragia masiva prin ulcerarea tumorii sau erodarea unui vas - necesita transfuzii de singe si operatie urgenta-ocluzia intestinala - necesita operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare.-peritonita prin perforatie diastatica a colonului, in special la nivelul ceco-ascendentului necesita tratament al peritonitei si al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut in conditii de programare.Tratamentul medical intervine numai in pregatirea preoperatorie.Tratamentul este complex, dupa criterii oncologice(radioterapie si chimioterapie, avind indicatii particulare , in asociere cu procedeele chirurgicale).

Moment operator - optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator si psihic.

Risc operator : IV pe scara A-M.Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea properatorie :

-generala - psihoterapie(explicarea operatiei si implicatiile sale) sedare cu 12 oreinaintea interventiei inlocuirea pierderilor pe perioada pregatirii colonului prin

administrare de solutii perfuzabile de glucoza, vitamine, aminoacizi, electroliti.

-locala are ca obiective evacuarea intestinului si pregatirea antiinfectioasa. pregatirea mecanica : dieta fara reziduuri , alimentatie lichida cu

trei zile inaintea operatiei, evacuarea colonului cu MgSO4 6-8 fiole

140

pe zi, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica.

pregatirea antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4g/zi asociata cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina.

Anestezia : Preanestezia cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si

sedare.Optez pentru o anestezie generala (Halotan, Neuroleptanalgezie) , care

imi confera un comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care imi permite o oxigenare ideala, asigurind o relaxare musculara buna.Se instituie un cateter venos oentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica.Se monitorizeaza functia respiratorie , cardio-vasculara, debitul urinar.

Propun ca interventia chirurgicala sa fie : amputatia rectala Milles cu anus definitiv iliac stâng.

Dispozitiv operator :Bolnavul in decubit dorsal , in pozitie ginecologica, masei de operatie I se

va imprima o pozitie Tredelenburg.Echipa operatorie : cele doua ajutoare in fata si la dreapta bolnavuluiTehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si

perineale cu alcool si iod si dupa izolarea cimpului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; exploram organele din cavitatea peritoneala, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea laterala, anterioara si posterioara a rectului punind in evidenta ureterele si vasele iliace. Preparam rectul in portiunea subperitoneala si sub controlul palpatoric stabilim caracterul redical sau paleativ al operatiei in functie de raporturile tumorii cu organele vecine.Ligaturam artera mezenterica inferioara fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramura a arterei sigmoide.Ligaturam colonul la 15 cm supratumoral, dupa efectuarea unei izolari in vederea protectiei septice a cimpului operator ; capetele sectionate dupa infundarea in bursa se acopera cu degete de manusa.Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioara, cei situati periaortic .Efectuam anusuk iliac stâng.Trecem apoi la timpul perineal : eliberam canalul anal prin sectionarea ridicarilor anali, disectia presacrata cu mina introdusa in spatiul presacrat fara a rupe vasele din fascia presacrata, se elibereaza lateral rectul prin sectionarea intre pense a aripioarelor inferioare ale rectului ; se diseca spatiul rectoprostatic si recto-vezical pina la aparitia in plan a foitei peritoneale.Capitonam cavitatea restanta cu tampon de tifon , peritonizam cavitatea pelviana, drenam cavitatea peritoneala printr-un tub de dren plasat in pelvis deasupra peritonizarii, refacem peretele abdominal, pansam.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente:1.leziunea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasa a vaselor rectului - hemoragie - necesita hemostaza.2.hemoragie venoasa prin lezarea plexului presacrat necesita plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz.3.Lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstructie vasculara.

141

4.lezarea vezicii urinare- sutura in doua planuri, cistostomie de protectie.5.lezarea ureterelor - sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.6.lezarea uretrei sau a veziculelor seminale.

Accidente legate de anestezie :-stop cardiorespirator si infarct miocardic acut-embolie pulmonara, aspiratie bronsica-intubarea unei bronsii-lezarea corzilor vocale.

Ingrijiri postoperatorii :Generale - administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina.

inlocuirea pierderilor de singe , oxigenizare buna antibiotice cu spectru larg administrate parenterak : penicilina 4x2

mil.,Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane. pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza

prin mobilizarea precoce a bolnavuluiLocale - urmarirea evolutiei plagii, prin pansament , cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac.

scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate

plaga perineala se spala zilnic, la inceput in anestezie generala i.v., cu solutii antiseptice pina la inchiderea completa.

suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperator corectia colostomiei.

Complicatii postoperatorii : Imediate 1.Generale - stop cardiac si IMA

embolie pulmonara si bronhopneumonie retentie acuta de urina.

2.Locale - ileus paralitic(stimulaea peristaltici, aspirarea secretiilor) hemoragieprin derapare de ligatura sau datorita faptului ca

decolarea rectului nu s-a facut in spatiul de clivaj bun. diseminare tumorala intraoperatorie ocluzie intestinala precoce prin angajarea unei anse intr-o

bresa a cavitatii peritoneale incomplet inchise. complicatii septice : peritonite , celulita pelviana sau

supuratia plagii. evisceratia necesita plastia peretelui abdominal deraparea colostomiei in cavitatea peritoneala - PG necroza

peretelui exteriorizat. 3.Tardive - recidiva tumorii pelviene si metastaza la distanta

-granulom de fir si neurinom cicatric cheloida si cancerizarea cheloidului ocluzie intestinala

142

hernierea zonei de colostomie prolapsul mucoasei colonului exteriorizat tulburari sexuale si tulburari de mictiune.

Prognosticul : imediat si indepartat al cazului este rezervatRecomandari la externare : dispensarizare oncologica cu stabilirea

conduitei terapeutice adjuvante(respectiv folosirea chimioterapiei, redioterapiei sau imunoterapiei singura sau asociata)

Dr .MOLDOVAN BOGDAN

PREZENTARE DE CAZ

NEOPLASMUL TIROIDIAN

AM AVUT DE EXAMINAT bolnavul K . E ,in varsta de 62 de ani,de profesie mecanic –in prezent pensionar-,din mediul urban,care s-a internat in serviciul nostru in data de 11 I 1998,in urma cu 5 zile,prin transfer de la Clinica Endocrinologie,pentru :

-dispnee extrema ,cu ortopnee si senzatie de sufocare,-aparitia unei formaţiuni tumorale in regiunea cervicala

anterioara,voluminoasa,-disfonie,voce bitonala,-disfagie pentru solide si lichide,cu imposibilitatea alimentatiei,-dureri retrosternale,sialoree,regurgitatii,-astenie fizica si adinamie,-scadere ponderala 4kg in ultimele 2 saptamani.DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE,retinem ca

bolnavul provine dintr-o regiune cu carenta de iod,atat mama cat si doua surori suferind de gusa endemica.

DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE,retinem ;-bolile infecto-contagioase ale copilariei,-cardiopatie ischemica cronica ,diagnosticata in urma cu 15 ani,tratata cu

Nitropector –3 tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi.-amigdalectomizat in 1965.-paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie,-mentionez ca bolavul este fumator-20 tigarete/ zi si consuma ocazional

cafea si alcool.

143

DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA suferinta actuala dateaza aparent de 3 luni,cand a debutat in mod insidios ,la un bolnav cu o distrofie endemica tireopata asimptomatica,cunoscuta de cca. 30 de ani,netratata,prin cresterea rapida in dimensiuni a gusii, aparitia durerilor retrosternale ,cu caracter de presiune,cu iradiere in coloana vertebrala cervico-dorsala,cu debut postprandial precoce , indiferent de natura alimentelor,calmate de regurgitatii, insotite de sialoree.Concomitent,bolnavul constata aparitia disfoniei, a vocii bitonale si dificultatilor in respiratie cu dispnee inspiratorie,ortopnee,senzatie de corp strain in caile respiratorii superioare,tuse iritativa, crize de sufocare.

In perioada urmatoare,simptomele initiale au evoluat spre agravare, dispneea s-a agravat,,fiind insotita de ortopnee, tiraj subcostal , supraclavicular si cornaj, disfagia a devenit extrema,impiedicand bolnavul sa se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie.Cu aceste acuze,bolnavul se interneaza in Clinica Endocrinologie,unde se pune diagnosticul de gusa nodulara compresiva,,se ridica suspiciunea unui neoplasm tiroidian ,urmeaza un tratament de 2 saptamani cu L-tiroxina 50mg/zi, Nitropector 3tb/zi si Aspacardin 3tb/zi,evolutia fiind nefavorabila,motiv pentru care bolnavul se transfera in serviciul nostru.

La internare bolnavul se afla in stare generala alterata,dispneic,afebril, inapetent,cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze,cu mictiuni fiziologice,TA;140/90 mmHg,puls 100/min.

In momentul examinarii, bolnav in stare generala ameliorata, in continuare dispneic, afebril,inapetent,cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze,mictiuni fiziologice,curba ponderala descrescatoare,somn agitat 3-4 ore pe noapte ,TA140/90 mmHg,puls 90/min.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat spre o suferinta a glandei tiroide ,motiv pentru care,la examenul obiectiv pe aparate si sistime,voi specifica doar aspectele patologice intalnite si ma voi axa in special pe examenul glandei tiroide.

AM EXAMINAT UN BOLNAV normostenic avand 170 cm si 75 kg,in ortopnee,,pe marginea patului,cu participarea musculaturii respiratorii accesorii la miscarile respiratorii,avand un facies caracteristic cu exoftalmie bilaterala,insa fara semnele oculare ale hipertiroidiei;semnele Graefe, Stelwag I si II, Dalrimple ,Moebius, Joffray, Jelinek-absente.,cu subicter sclero-conjunctival, si prezenta semnelor de staza marilor vase;facies congestionat,cianotic,cu sclere congestionate,,circulatie colaterala dezvoltata la nivelul regiunii cervicale anterioare si centurii scapulare,edem in pelerina.Sindrom Claude-Bernard-Horner prezent pe partea stanga. Tegumente si fanere de aspect normal,fara semne de mixedem. Aparat respirator;bolnav ortopneic,cu torace emfizematos,avand diametrul antero-posterior marit,si fosele supraclaviculare sterse,prezentand tiraj subcostal .Tahipnee superficiala-25 respiratii/min. Aparat cardio-vascular; suflu sistolic de ejectie la focarul aortic; sufluri sistolice la ambele carotide cu iradiere spre glanda tiroida. TA 140/90mmHg, puls 90/min. La examenul aparatelor digestiv si urogenital nu am

144

constatat elemente patologice. La examenul SNC am retinut afonia si Sindromul Claude-Bernard-Horner ;mioza,ptoza palpebrala si endoftalmie stanga.

Examenul local-glanda tiroida. La inspectia regiunii cervicale anterioare,paramedian drept ,se constata prezenta unei formaţiuni tumorale de 7*5 cm.,ce se intinde de la linia mediana pana dincolo de marginea externa a sternocleidomastoidianului,mobila in sens cranio-caudal cu miscarile de deglutitie,cu tegumentele supraiacente destinse si pliurile cervicale sterse,cu circulatie colaterala superficiala dezvoltata,fara hiperemie tegumentara. Paramedian stang se constata prezenta unei formaţiuni tumorale de 8*5 cm.,cu caractere similare, cu exceptia mobilitatii la deglutitie-redusa. Am constatat de asemenea prezenta jugularelor turgescente bilateral.

La palpare,paramedian drept se percepe o formatiune tumorala de 7*5*5 cm.,de consistenta elastica ,renitenta,mobila in sens cranio-caudal cu miscarile de deglutitie ,avand o mobilitate redusa latero-laterala, fixa posterior la planurile profunde, neaderenta la tegumentele supraiacente, cu suprafata neteda si contur regulat,fara semne celsiene. Paramedian stang se palpeaza o formatiune tumorala de 8*5*5 cm.,de consistenta ferma,avand suprafata neregulata,contur policiclic,cu mobilitate redusa la miscarile de deglutitie,,fara mobilitate latero-laterala, fixata pe planurile profunde, neaderenta la tegumente,nedureroasa,fara semne celsiene. Palpatoric nu se deceleaza adenopatii de-a lungul sternocleidomastoidianului si in fosele supraclaviculare.

Auscultatoric se percep sufluri sistolice la ambele coronare cu iradiere la nivelul glandei tiroide.

PE BAZA ELEMENTELOR DIN ANAMNEZA , A EXAMENULUI OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME SI A EXAMENULUI LOCAL m-am orientat catre o suferinta a glandei tiroide,catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm tiroidian ,cu insuficienta respiratorie cronica, care mi se pare bine sustinut de:

-cresterea rapida in volum a unei guse eutiroidiene, necomplicate , cu o evolutie de cca. 30 de ani;

-modificarea consistentei gusei;-prezenta dispneei extreme cu senzatie de sufocare, tirej subcostal si

cornaj;-aparitia fenomenelor compresive de data recenta,rapid

progresive:dispneea, disfonia-afonia, disfagia progresiva, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindromul de compresie al vaselor mari cu staza jugulara;

-absenta fenomenelor inflamatorii locale;-absenta simptomelor si semnelor clinice de

hipertiroidie:neuropsihice,cutanate,oculare sau hipotiroidie:neuropsihice ,tegumentare (mixedem).

PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI POZITIV SI PENTRU CONTURAREA STARI ACTUALE A BOLNAVULUI AM CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE COMPLEMENTARE REPREZENTATA DE ;

145

I. Investigatii pentru economia generala a organismului:

1/ VSH: 41/65-crescut,poate pleda pentru o neoplazie;2/ Hematocritul:45 % si hemoglobina 13,8 mg% (in limite normale)

pentru evidentierea unei eventuale anemii;3/ Numarul de leucocite :6500/mmc (in limite normale) pentru decelarea

unui proces inflamator si impreuna cu frotiul periferic pentru diagnosticul diferential cu hipertiroidiile (leucopenie , cu limfo si monocitoza);

4/ -Glicemia 105(la limita superioara a normalului), pentru depistarea unui diabet zaharat subclinic;

5/ Ureea:25,6 mg% si creatinina :0,85 mg% (in limite normale),pentru investigarea functiei renale, de asemenea si examenul sumar de urina :fara elemente patologice;

6/ Na :144 mEg/l , K :4,9 mEg/l si Ca : 2,29 mEg/l (L . N .),utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral;

7/ Proteinele de faza acuta :fibrinogenul :580 mg% si PCR (+)8/ Proteinemia ;6,8g% (L.N.) si proteinograma (neefectuata) ,pentru

investigarea metabolismului protidic si pentru diagnosticul diferential cu tiroidita Hashimoto (gama globuline crescute);

9/ Fosfataza alcalina :185 U/l (crescuta ) , poate pleda pentru o functie hepatica deficitara sau pentru prezenta metastazelor osoase;

10/ Examenul ECG arata : microvoltaj,un indice Sokolov-Lyon de 9 mm., un bloc de ramura dreapta si modificari de faza terminala (STT) , ce pledeaza pentru o cardiopatie ischemica cronica (CIC);

11/ Examenul ECO-cardiografic indica o hipertrofie a ventricolului stang , concentrica , neobstructiva;

12/ Radiografia toracica pe gol arata un bulb aortic derulat,un desen hilar mai accentuat si ar putea evidentia metastazele pulmonare si/sau osoase;

13/ Investigatiile de rutina preoperatorii:TS, TC , coagulograma-pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare si Testul la iod (neefectuate );

II.Examinari pentru diagnosticul pozitiv si diferential ,grupate in : A) Examinari uzuale:

1/ Scintigrafia tiroidiana,indica o captare tiroidiana neuniforma si o arie tiroidiana marita;

2/ Radioiodocaptarea-RIC :26/64/58,5,arata o captare crescuta ,o “aviditate “pentru iod , specifica pentru distrofia endemica tireopata –DET;

3/ Ecografia tiroidiana evidentiaza o glanda tiroida global marita , boselata , ce amprenteaza traheea anterior si lateral, cu structura neomogena. Plaje de tesut cu ecogenitate crescuta alterneaza cu zone fin delimitate hipoecogene, neomogene.In lobul stang,posterior,se evidentiaza o zona mai extinsa , hipoecogena de 1,5 cm. diametru,cu aspect de necroza. Zona

146

posterioara a tiroidei rau delimitata, cu extindere retrosternala. Lob drept de 6*3*5 cm.,lobul stang de 5,5*3,5*5 cm.,istmul de 1 cm diametru.

4/ Metabolismul bazal (mi-ar fi fost util ),ca o investigatie adjuvanta ,nespecifica ,pentru diagnosticul diferential al hipo/hipertiroidiilor (V.N. +5 -> +15)

5/ Radiografia de coloana cervicala ce indica compresia pe trahee si eventualele calcifieri intraglandulare;

6/ Radiografia de sa turceasca pentru aprecierea glandei hipofize;7/ Pasajul baritat evidentiaza un esofag cervical in portiunea imediat supra

si subclaviculara deviat (tractionat) spre stanga,cu calibru redus si contur drept neregulat;

8/ Computer tomografia arata un proces expansiv cu punct de plecare lobul stag tiroidian,unde se constata prezenta unei zone hipodense interpretata drept necroza tumorala si extensia procesului retrosternal pana la bifurcatia traheei;

9/ Reflexograma achileana mi-ar fi fost de folos pentru diagnosticul diferential cu hipo/hipertiroidiile (V.N.:280-320ms);

10/ Examenul fundului de ochi evidentiaza staza papilara secundara sindromului de compresie al vaselor gatului;

11/ Examenul ORL obiectivizeaza o paralizie recurentiala bilaterala in adductie,spatiul glotic fiind redus la 3-4 mm. si recomanda traheostomia;

12/ Probele respiratorii utile in cazul unei eventuale sternotomii sau chiar toracotomii pentru limfadenectomie mediastinala;

13/ Colesterolemia :175mg% si trigliceridele :85 mg%,ca examinari complementare in diagnosticul diferential cu hipo/hipertiroidiile (crescute in hipotiroidii);

14/ Punctiile biopsie cu ac gros si cu ac subtire,urmate de EHP,dau o rata de doar 5-10% rezultate fals negative.Combinarea lor cu analiza cantitativa a AND-ului nuclear le creste foarte mult sensibilitatea si specificitatea;

15/ IDR Cassoni pentru diagnosticul diferential cu chistul hidatic tiroidian;

16/ IDR tuberculina si BK din sputa pentru diagnosticul diferential cu tiroidita TBC si de Quervain;

17/ RBW si VDRLpentru diferentierea de tiroidita luetica;B. Examinari speciale:(mi-ar fi fost

utile)

1/ Determinarea iodului legat de proteine;PBI: <4 gama in hipo,> 8 gama in hipertiroidii,pentru diagnosticul diferential cu aceste afectiuni;

2/ Dozarea hormonilor tiroidieni circulanti fractiunile totala si libera:TT3 0,9-2mcg/ml,TT4 45-130mcg/ml,FT3 3,5-8,5pcg/ml si FT4 10-25pcg/ml-avand acelasi scop;

3/ Determinarea TSH (VN: 0,6-4,5mU/l) ,crescut in hipotiroidii prin feed-back;

4/ Izolarea anticorpilor antitiroidieni:

147

LATStimulatori si inhibitori,TSI si EPF,care apar in Basedow;Antimembranari,microsomali si nucleari, din tiroidita Hashimoto;Antitiroidieni din tiroidita de Quervain;5/ Supresia hormonala cu T3 si T4 ,timp de 3-4 luni are dezavantajul de a intarzia instituirea tratamentului curativ In caz de neoplasm;6/ Dozarea RIA a tireoglobulinei este o metoda moderna de urmarire a bolnavilor operati,fiind un marker pentru recidiva si metastaze;7/ Termo si limfografia tiroidiana ,azi putin utilizate;8/ Biopsia extemporanee,avand o specificitate de 95%;10/ Dozarea calcitoninei ,in cc medular,cresterea sa postoperatorie fiind un marker de recidiva sau metastaza;Se utilizeaza trei teste de provocare :cu calciu,cu pentagastrina si cu alcool;11/ Determinarea CEA,utila in urmarirea bolnavilor cu cc medular,avand o sensibilitate mai mare decat a calcitoninei;12/ RMN-metoda putin disponibila

IN CELE DIN URMA,DATELE ANAMNESTICE (bolnav cu o gusa endemica cunoscuta de 30 de ani,asimptomatica,constata brusc cresterea rapida in volum a gusei,precum si aparitia si progresia rapida a fenomenelor de insuficienta respiratorie:dispnee, ortopnee,senzatie de sufocare, a disfoniei,afoniei,disfagiei),A EXAMENULUI OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME SI A EXAMENULUI LOCAL (glanda tiroida mult crescuta in volum, ce depaseste marginea posterioara a sternocleidomastoidianului,putin mobila cu deglutitia, fixata profund, de consistenta dura ,cu fenomene de insuficienta respiratorie:ortopnee,tiraj subcostal si cornaj,a celor de compresie a plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H stang si a vaselor mari:congestie faciala si sclerala ,circulatie colaterala superficiala dezvoltata si edem in pelerina) SI EXPLORARILE COMPLEMENTARE ( in special ECO , CT ce evidentiaza un proces expansiv cu punct de plecare lobul stang tiroidian,cu extindere mediastinala pana la bifurcatia traheei , aspectul rau delimitat al zonei posterioare tiroidiene si a examenului ORL ce obiectivizeaza o paralizie recurentiala bilaterala ce determina fenomenele de insuficienta respiratorie),NE PERMIT CONTURAREA UNUI DIAGNOSTIC POZITIV DE:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gusa multinodulara,stadiul T4-tumora de orice dimensiuni care a depasit capsula tiroidiana, N1b-semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral, ai liniei mediane sau mediastinali, Mx;

2/ Insuficienta respiratorie cronica prin paralizie recurentiala bilaterala;3/ CIC,Hipertrofie ventriculara stanga ,Bloc de ramura dreapta;4/ Paralizie de plex simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE BINE SUSTINUT, NU MI SE PARE LIPSITA DE INTERES TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL,SI ANUME:

A. Cu alte afectiuni tiroidiene:

148

1/ Gusa nodulara plonjanta retrosternal: poate da fenomene compresive,insa evolutia este lenta,cronica,nu creste rapid,examinarile: scintigrafia, ECO, CT si EHP stabilesc diagnosticul;

2/ Boala Basedow:se exclude prin absenta fenomenelor clinice ale hipertiroidiei,pe baza dozarilor hormonale,dozarile de anticorpi LATS si LATP ,RIC,scintigrafie si EHP;

3/ Adenomul toxic tiroidian Plumer se exclude prin anamneza,examen clinic, scintigrafie-nodul hipercaptant,CT,EHP;

4/ Hipertiroidismul artificial-Iod Basedow cauzat de un supradozaj de preparate tiroidiene –se exclude prin anamneza,examen obiectiv,dozari hormonale si EHP;

5/ Tiroidita acuta se caracterizeaza prin fenomene inflamatorii locale si generale,RIC scazuta,Iodemie crescuta, PBI crescut;

6/ Tiroidita de Quervain se exclude pe baza RIC scazut si EHP; 7/ Tiroidita limfomatoasa Hashimoto se caracterizeaza clinic prin

hipotiroidie,iar paraclinic printr-o crester a gama-globulinelor, diagnosticul fiind transat de EHP;

8/ Tiroidita lemnoasa Riedel este caracterizata de duritatea lemnoasa a tiroidei,de fenomenele de hipotiroidie,EHP punand diagnosticul;

9/ Tiroidita TBC se exclude pe baza absentei semnelor de impregnatie bacilara,a IDRT,BK si EHP;

10/ Tiroidita luetica pe baza RBW,VDRL,prezentei gomei si EHP;11/ Chistul hidatic tiroidian prin IDR Cassoni,punctie,EHP;12/ Metastazele tiroidiene provenite din neoplazii pulmonare,renale sau

de la un melanom malign ,se exclud pe baza examenului clinic,radiologic,CT si EHP;

B. Alte formaţiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare :lipoame,mioame,chiste dermoide,chiste branhiale,se exclud din examenul local si EHP;

C, Alte cauze de dispnee si disfonie: 1/ Neoplasmul de hipofaringe si laringe se exclude din

anamneza,examenul clinic,ORL si CT; 2/ Corpii straini din caile respiratorii superioare,se elimina din anamneza;D. Alte cauze de sindrom esofagian:neoplasmul esofagian,diverticulii

esofagieni,acalazia cardiei si alte afectiuni esofagiene benigne se exclud pe baza anamnezei si Ba pasaj;

FATA DE CELE EXPUSE,DIAGNOSTICUL DEFINITIV LA CARE M-AM OPRIT ESTE DE:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gusa multinodulara ,stadiul T4 N1b Mx;2/ Insuficienta respiratorie cronica prin paralizie bilaterala recurentiala;3/ CIC,HVS,BRD;4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

149

EVOLUTIA CAZULUI: I. FARA TRATAMENT,evolutia este spre agravare si complicatii:

A, Locale –insuficienta respiratorie progresiva cu stop respirator;paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor in caile respiratorii si aparitia sindromului Mendelson;disfagia progresiva cu imposibilitatea alimentatiei;hemoragia ,necroza si suprainfectia tumorii;eroziunea vaselor mari cu aparitia hemoragiilor cataclismice;leziunile nervilor cranieni;B. La distanta:-metastaze ganglionare ;

-metastaze pulmonare,osoase; -casexie neoplazica si deces.

II. CU TRATAMENT :TRATAMENTUL cancerului tiroidian este complet, complex si stadial si cuprinde : interventia chirurgicala, radioterapia metabolica cu iod radioactiv, cobaltoterapia, hormonoterapia si chimioterapia.. Consider ca bolnavul poate beneficia de tratament medical:

-regim igieno-dietetic;-tratamentul insuficientei respiratorii cu oxigen pe masca si Miofilin

3tb/zi;-tratament sedativ cu fenobarbital 3 tb/ zi;-vitaminoterapie:B1,6,12,C si A;-toaleta locala cu apa si sapun.Cazul este de indicatie chirurgicala,tratamentul medical intrand in discutie

doar cu titlu de pregatire preoperatorie, adjuvant si substitutiv. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa asigure scoaterea bolnavului din zona de risc vital si sa aduca ameliorarea.

INDICATIA chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta amanata.

RISCUL OPERATOR este de 4 pe scara Adriani-Moore (bolav tarat ,operatie mare).

MOMENTUL OPERATOR este optim,bolnavul fiind in stare generala relativ buna,sedat,stabil hemodinamic si respirator,avand constantele biologice in limite normale.

INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPUSA ESTE :Tiroidectomia totala bilaterala cu limfadenectomie cervicala,EHP extemporaneu si traheotomie joasa.

Preanestezia, consta in administrarea cu 30 de minute inaintea interventiei chirurgicale, a unei fiole de Atropina si ½ fiole de Mialgin. Bolnavul nu va consuma alimente si lichide in dimineata interventiei.

ANESTEZIA PROPUSAeste anestezia generala prin IOT-neuroleptanalgezia, ce confera un comfort operator maxim,find putin tixica pentru bolnav,asigura o oxigenare ideala , controlul functiilor vitale si nu modifica planurile anatomice.Accidentele si dezavantejele anesteziei :imposibilitatea intubatiei,intubatia unei singure bronsii,intubatia esofagului ;lezarea buzelor,dintilor si corzilor vocale;

150

aspiratia continutului gastric in caile respiratorii cu aparitia sindromului Mendelson ,necesita recunoastere,lavaj abundent cu solutii alcaline,aspirare cu bronhoscopul,,antibioterapie si doze mari de hidrocortizon hemisuccinat.IMA necesita recunoastere si tratoment de urgenta;Stopul cardio-respirator impune resuscitare.

-dezavantajul de a nu permite controlul integritatii laringienilor recurenti nu are valoare in cazul de fata.

INSTRUMENTARUL-comun ,tava pentru interventiile mari,avand pense hemostatice fine, pense tari,departatoare cu dinti si Frabeuf,agrafe Michel si pensa de pus agrafe,disectoare boante, trusa de traheotomie, sternotom.

DISPOZITIVUL OPERATOR-BOLNAVUL in decubit dorsal cu extremitatea cefalica in hiperextensie,regiunea cervicala anterioara fiind bine expusa gratie unui suport comod plasat intre umeri si cap.Membrele superioare in abductie ,sprijinite pe suporturi avand montate o linie venoasa si mansonul tensiometrului.ECHIPA OPERATORIE; Operatorul la dreapta bolnavului, Ajutorul I in fata operatorului si Ajutorul II la capul bolnavului.

OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE SUNT:-indepartarea completa a masei tumorale tiroidiene si extratiroidiene,si a

tesutului tiroidian aparent sanatos,cu conservarea pe cat posibil a paratiroidelor si a celor doi laringieni recurenti;

-disectia ganglionilor limfatici cervicali;-incizia traheei,in portiunea sa cervicala inferioara in scopul de a restabili

patrunderea normala a aerului in caile respiratorii.TEHNICA OPERATORIE.Incizie arcuata Kocher in regiunea cervicala

anterioara ,cu extremitatile atingand marginea posterioara a sternocleidomastoidianului si punctul cel mai decliv la 1,5 cm. deasupra furculitei sternale,prelungita in forma de “U” pana la mastoide ,ce intereseaza pielea , tesutul celular subcutanat si platisma. Prepararea lamboului cutaneomuscular cranial pana aproape de mandibula,,anterior pana la linia mediana,posterior pana la marginea anterioara a trapezului si caudal pana la furculita sternala.Ligatura venelor jugulare anterioare si fixarea lambourilor cu fire tractoare.Se prefera disectia limfonodulilor jugulocarotidieni ca prim timp al exerezei ,deoarece disectia pachetului vascular simplifica mult lobectomia homolaterala.Se practca incizia fasciei cervicale superficiale ce acopera muschiul SCM,sub care bombeaza masale ganglionare.Se sectioneaza SCM si se basculeaza medial si anterior,patrunderea in loja tiroidiana stanga necesitand insa si sectionarea omohioidianului.Prelevarea de piese pentru EHP extemporaneu:de pe suprafata tumori,muschii subhioidieni si limfonodulii hipertrofiati .Daca rezultatul EHP-E indica un proces malign se continua disectia limfonodulilor si a marilor vase urmand o directie de sus in jos si dinapoi inainte.Daca exista aderente intre adenopatii si vena jugulara interna (VJI),aceasta se va izola ,ligatura si rezeca.In schimb,prinderea arterei este un semn cert de inoperabilitate si operatia se va opri in acest punct.Prinderea nervului laringian recurent in tumoare sau intre adenopatii ,impune sacrificarea

151

acestuia.Daca trunchiurile arteriale sunt indemne,se va trece la lobectomia totala stanga. Sectionarea rafeului muschilor subhioidieni si rezectia lor daca sunt aderenti la tumora;indepartarea SCM stang permite un acces larg asupra lojei tiroidiene stangi. Se abordeaza extremitatea laterala a lobului stang,se sectioneaza intre ligaturi pedicolul tiroidian mijlociu,permitand astfel luxarea lobului spre linia mediana.Se identifica,ligatureaza si sectioneaza apoi pedicolul,tiroidian inferior si superior,conservand pe cat posibil laringianul recurent stang si cel putin una din glandele paratiroide.Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept si cu piramida Lalouette.Lavajul insistent cu ser fiziologiccaldut si cu citostatice al campului operator.Drenajul lojelor tiroidiene. In continuare se identifica cartilajele traheale 4 si 5 ,se patrunde cu bisturiul sub cartilajul 5 si se sectioneaza inelele 5 si 4,strict median,.traheea fiind imobilizata intre police si index sau prin trecerea cate unui fir de ata de fiecare parte a inelului 5.Se excizeaza apoi o mica rondela pe fata anterioara a acestor cartilaje,manevra ce faciliteaza patrunderea si mentinerea canulei.Introducerea sondei SJOBERG,UMFLAREA BALONASULUI SI FIXAREA CANULEI IN JURUL GATULUI CU O BANDA DE TIFON.Se aspira secretiile din trahee cu o sonda introdusa prin canula. Agrafa Michel la piele,pansament steril si plasarea unei comprese umectate in ser fiziologic in fata orificiului pentru incalzirea si umezirea aerului.

Variante tehnice: A. Variante ale caii de acces:-practicarea sternotomiei si chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinala, sunt indicate doar atunci cand avem certitudinea ca s-au indepartat in intregime tumora si limfonodulii cervicali;

B.Variante de extindere a exerezei:-in cc inoperabile ce invadeaza artera carotida si/sau organele

invecinate,operatia se va limita la traheotomie si biopsie,urmand ca postoperator bolnavul sa urmeze cobaltoterapie cu supravietuiri la 5 ani de 10%;

-Limfoamul tiroidian impune biopsie,traheotomie,cobaltoterapie,asociata cu citostatice;

-tehnicile supraradicale mergand pana la laringo-traheo-esofagectomie,astazi abandonate;

-in cazul in care EHP-E indica un proces benign, se va practica tiroidectomie subtotala sau totala bilaterala si traheotomie.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII;1/ Embolia gazoasa prin leziunea unei vene de calibru important ,necesita

ligatura vasului si reanimare;2/ Hemoragia venoasa din trunchiurile mijloci:jugulara anterioara,tr. tireo-

linguo-facial,impune hemostaza;3/ Deraparea ligaturii de pe pediculii tiroidieni cu hemoragie

masiva ,necesita reperarea sursei si hemostaza;4/ Lezarea recurentilor prin elongare,strivire ,ligatura;5/ Pneumotoracele aparut dupa indepartarea gusei retrosternale ,impune

drenaj pleural;

152

6/ Perforarea esofagului si traheei ,necesita recunoastere si sutura;7/ IMA,Stopul C-R,sincopa ,necesita masuri specifice de reanimare ;8/ Incizia incorecta a cartilajelor tiroidiene;9/ Accentuarea asfixiei prin patrunderea sangelui in trahee se evita prin

hemostaza ingrijita si aspiratie ;10/ Emfizemul subcutanat provocat de iesirea aerului pe langa sonda se

previne prin umflarea corecta a balonasului;11/Lezarea corzilor vocale in timpul traheotomiei;

INGRIJIRILE POSTOPERATORII VIZEAZA;-transportul atent,asezarea bolnavului in pat in pozitia Fowler;-oxigenoterapia pe masca;-monitorizarea cardiorespiratorie;-reechilibrare volemica,electrolitica si acido-bazica;-combaterea durerii;-supravegherea trezirii din narcoza;-reluarea precoce si treptata a alimentatiei orale;-mobilizarea precoce,tapotaj;-schimbarea pansamentului zilnic,suprimarea tuburilor de dren in functie

de secretie ,in general in ziua 2-a, si scoaterea agrafelor dupa 3-4 zile;-ingrijirea canulei de intubatie:aspirarea secretiilor,asigurarea unei

atmosfere umede si calde,curatarea periodica a canulei;COMPLICATII POSTOPERATORII IMEDIATE; A. Locale:1/ Hemoragia prin deraparea unei ligaturi ,necesita reinterventia si

hemostaza;2/ Hematomul compresiv impune indepartarea tuburilor de dren,evacuare

si hemostaza;3/ Seromul plagii,necesita evacuare;

B.Generale:1/ IMA, Stop C-R-resuscitare,reanimare;2/ Accidentele tromboembolice,trebuiesc recunoscute precoce ,necesitand

masuri energice de reanimare si anticoagulare;3/ Bronhopneumonia de aspiratie,necesita lavaj cu alcaline,aspiratie cu

bronhoscopul , antibioterapie si HHC in doze mari;4/ Laringospasmul prin insuficienta paratiroidiana impune administrarea

de calciu gluconic;

COMPLICATII PRECOCE:A. Locale :1/ Edemul lambourilor cutanate,necesita aplicarea locala de comprese

umede calde sau reci, explicand bolnavului ca aceste fenomene cedeaza spontan;

2/ Supuratia plagii,necesita toaleta locala si antibioterapie; B.Generale:

153

1/ Bronhopneumonia de staza se evita prin mobilizare precoce,tapotaj ,odata aparuta necesitand antibioterapie si fluidificante ale sputei;

2/ Hipoparatiroidismul postoperator,necesita administrarea de Vit D2,D3,Ca,regim bogat in Ca;

COMPLICATII TARDIVE; A, Locale:1/ Granulomul de fir,cicatricea vicioasa ,inestetica, dureroasa, cheloida,

dureroasa;2/ Aderarea lambourilor cutanate la trahee cu jena la deglutitie;3/ Stenozele traheale / laringiene posttraheostomie,pot necesita

reinterventii pentru corectia lumenului;4/ Recidiva tumorala locala ,necesita Cobaltoterapie,chimioterapie cu

ADRIAMICIN ,iod 131;B. Generale :

1/Hipotiroidia necesita un tratament substitutiv cu L-tiroxina 25 mcg/spt,Tiroida 1-5 ori 45mg/zi ,5zile /sapt.

2/ Hipoparatiroidismul ,cu osteoporoza progresiva si deformatii osoasa se combate prin administrarea de Vit D si Ca;

3/ Metastazele la distanta:pulmonare,osoase,necesita tratament cu iod 131 pentru metastazele ce capteaza iodul si cobaltoterapia,pentru cele necaptante,uneori cu rezultate spectaculoase;

BOLNAVUL VA FI EXTERNAT IN ZIUA 7-8 POSTOP.cu urmatoarele recomandari:*Tratament adjuvant postoperator astfel:

1/ Terapia cu I 131, la 6 saptamani postoperator,dupa o prealabila oprire a tratamentului substitutiv cu 4 sapt. pentru T4 si minimum 2 saptamani pentru T3 sau chiar inainte de inceperea tratamentului substitutiv;

2/ Cobaltoterapia timp de 5-6 saptamani,5 sedinte pe sapt. a cate 2 Gy.Daca exista tesut tiroidian restant se poate administra o doza de 5-10 Gy (ori 100 = Razi);

3/ Hormonoterapia ,avand un dublu scop-frenarea secretiei hipofizare a TSH ,necesitand doze de 200-250mcg Tiroxina si de substitutie,de dorit sa se inceapa doar dupa tratamentul cu I 131;

4/ Chimioterapia ,in cc ce nu beneficiaza de terapia cu iod 131 si in cc diseminate, preparatul de electie fiind Adriamicina 60-75 mg/mp,o doza la 3 sapt,pana apar fenomenela de toxicitate;

*Dispensarizarea bolnavului:-saptamanal in timpul radioterapiei;-trimestrial ,timp de 2 ani;-semestrial peste 2 ani;-anual apoi;

154

si consta din :examen clinic general si local,RTG TORACICA PENTRU DECELAREA EVENTUALELOR META. PULMONARE;radiografii si scintigrafia scheletala(anual in primii 5 ani apoi bianual),examenul ORL,dozarea T4,T3,TSH ;

PROGNOSTICUL CAZULUI ESTE –imediat-favorabil,iar indepartat: vital ,anatomic si functional rezervat,surravietuirea la 10 ani fiind in medie de 10 %.

PARTICULARITATEA CAZULUI:este vorba despre un bolnav cu un neoplasm tiroidian avansat, cu fenomene compresive,grefat pe o gusa polinodulara,eutiroidiana,asimptomatica, cu o evolutie de 30 de ani.

S-A INTERVENIT CHIRURGICAL IN DATA DE 16 I 1998,diagnosticul intraoperator fiind de gusa polinodulara , plonjanta retrosternal , compresiva, diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicandu-se tiroidectomie totala bilaterala.

OPERATIA DIXON

Am avut de examinat bolnavul XY de … ani, de profesie …,din mediul urban(rural), care s-a internat in serviciul nostru la data de …. In urma cu … zile, in conditii de ambulator , pentru : scadere ponderala, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale si personaleale bolnavului am retinut o interventie chirurgicala in 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinala, bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alegii medicamentoase.nu este fumator, consuma ocazional alcool, cafea.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat insidios, in urma cu aproximativ 1 an , cind observa aparitia singelui, in cantitate mica de culoare inchisa, pe bolul fecal.Aceste singerari sunt episodice , cu o frecventa variabila, pe care nu o poate preciza.De aproximativ 4 luni observa subtierea bolului fecal , care constatnt prezinta striuri sanguinolente, precum si senzatii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze si singe, in cantitate mica, de culoare inchisa.Tot in ultimele luni relateaza prezenta fatigabilitatii si a asteniei, precum si o scadere ponderala(aproximativ 4 kg in ultimele 3 luni).Nu relateaza despre prezenta durerilor, a tulburarilor de tranzit, a modificarilor consistentei bolului fecal si nici prezenta altor elemente patologice in scaun in afara singelui.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata n bolnav intr-o stare generala buna, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa.Tegumente si mucoase ….., tesut subcutanat…, aparat limfoganglionar

155

fara modificari patologice, aparat osteoarticular: …..,tesut muscular normoton.La examenul aparatului c-v am retinut o arie precordiala usor marita spre stânga, socul apexian in spatiul VI intercostal , lateral de LMC stânga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fara asocieri patologice.Nu se deceleaza prezenta deficitului de puls (in momentul examinarii P=58/min si TA=100/70 mmHg).Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderii in scadere.TA=100/70 mmHg, puls=60-70 batai pe minut .Scaunele avute in acest interval au aceleasi caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat, acoperit de striuri sanguinolente.A beneficiat , pe linga alimentatia perorala hipercalorica, hiperproteica, si de perfuzii cu glucoza 10% si vitaminoterapie , cu exceptia vitaminei B12.

Examenul local : (axat pe aparatul digestiv):-Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, dentitie completa, mucoase normal colorate.Abdomen in planul xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii ; cocatrice ombilicala conformata , pilozitate pubiana conform virstei si sexului.Cicatrici postoperatorii la nivelul regiunilor inghinale.-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, fara rezistenta patologica.Ficat la 3 cm de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda.Splina cu polul inferior nepalpabil , puncte herniene libere.-Percutie : zone de matitate alternind cu zone de timpanism-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.-Tuseu rectal : bolnavul in pozitie genupectorala, sfincter anal normoton, prostata usor marita de volum, nedureroasa, cu santul media pastrat.La aproximativ 8 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala , nedureroasa, relativ fixa, marginea superioara nefiind palpabila.Pe manusa se deceleaza prezenta de mucozitati in cantitate redusa.

Din elementele de anamneza(subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente, fatigabilitate , astenie, scadere ponderala) si a examenului ckinic general si local(la aproximativ 8 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala), m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic prezmtiv de neoplasm (tumoare) rectal, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am cinsiderat necesare urmatoarele explorari paraclinice -rectosigmoidoscopie cu biopsia tintita, care pe linga datele suplimentare referitor la aspectul morfologic al tumorii ; prin biopsia tintita s-ar fi stabilit natura neoformatiei si s-ar fi rezolvat preoblema diagnosticului diferential.La 8 cm u nproces proliferativ partial stenozat , rigid, necrozat care singereaza usor.-colonoscopia care ofera date despre mucoasa cadrului colic

156

-irigoscopia si irigografia care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate(diverticuloza,polipoza)-sonografie intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cit si invazia prostatei si a vezicii urinare.-ne-ar fi fost utila si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfp-ganglionara, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice.Limfografia ce deceleaza precoce prinderea ganglionilor limfatici si topografia acestora.-explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmarii invazia vezicii urinare cu atit mai mult cu cit procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde.-explorari radioimunologice : dozarea antigenului carcinoembrionar(ACE), care, desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilor, semnalind prezenta recidivelor sau a metastazelor.-in ceea ce priveste DD ar fi ost utila biopsia prin rectoscopie.

Pentru evaluarea starii biologice si a stabilirii momentului operator am avut la dispozitie :-curba termica - afebril pe toata perioada internarii-pulsul=60/min; TA=100/70 mmHg-dintre examenele de laborator : singe(Htc=38%, L=6800 pentru evidentierea statusului hematologic; glicemie=85 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent ; uree=43 mg% pentru explorarea functiei renale; proteinemia= 6,8g% pentru starea de nutritie; Na=144 mmol/l, K=4,4 mmlo/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic; TS=50 secunde, TC=6min15 sec pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare)-in sedimentul de urina se deceleaza bacterii, urati, cristale de acid uric -explorarile radiologice nnu arata modificari patologice-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare.-probele functionale respiratorii evidentiaza o disfunctie respiratorie restrictiva.-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular : se deceleaza o cardiopatie ischemica nedureroasa, boala a nodului sinusal (bradicardie cu oprire sinusala si ritm de scapare) pentru care a beneficiat de tratament cu : Dipiridamol,pacardin, Nitropector, Foladon,cite 3X1 si Nifedipin, Miofilin cite 3x1 pe zi.Ar mai fi fost utile :-urografia iv care ar fi evidentiat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra si vezica urinara.-gastroscopie, bariu-pasaj gastro-intestinal.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local si a examnarilor paraclinice, sustin diagnosticul pozitiv de : NEOPLASM RECTAL,

157

CARDIOPATIE ISCHEMCA NEDUREROASA, BOALA NODULUI SINUSAL.

In lipsa biopsiei tintite, in ceea ce priveste diagnosticul diferential intra in discutie urmatoarele afectiuni :1.rectocolita ulcerohemoragica - apare mai frecvent la femeile tinere si se caracterizeaza prin durere, scaune diareice, singerari.2.boala Crohn cu localizare rectala - la care pe linga durere, diaree, alterarea starii generale se asociaza frecvent leziuni anoperineale(fisuri, ulceratii, fistule)3.limfogranulomatoza rectala(boala Nicolas-Favre) - dureri , scrgeri purulente anorectale,tuseul rectal decelind stenoza rectala “in pilnie”.4.perisigmoidita(perirectosigmoidita)stenozanta(boala Kuss) - apare mai frecvent la femei si se caracterizeaza prin rectalgii, dureri lumbosacrate, fenomene subocluzive joase, histologic mucoasa rectala fiind normala.5.polipul rectal - tenesme, dureri in etajul abdominal inferior, tuseul rectal decelind o tumoare pediculata.6.angiomul rectal - rectoragii de diverse grade, TR decelind o formatiune tumorala moale, depresibila,la rectoscopie aparind lacune vasculare de culoare violacee acoperite de mucoasa normala.7.fibromul rectal - poate produce mici singerari sau tensme8.lipomul rectal - poate atinge un volum mare, si in caz ca este pediculat se poate exterioriza transanal.9.neurinomul rectal - apare mai rar, atinge marimi medii, clinic apar hemoragii si necroze locale prin ulcerarea mucoasei rectale.

In toate cazurile, ca si pentru diferentierea carcinomului(cel mai frecvent) de celelalte neoplazii, este necesar examenul histopatologic

Pe baza celor expuse mai sus stabilesc diagnosticul definitiv de : neoplasm al peretelui anterior al rectului, la 8 cm de orificiul anal ; cardiopatie ischemica nedureroasa, boala nodului sinusal cu bradicardii sinusale.

Evolutia fara tratament : afectiunea evolueaza catre deces, prin evolutia procesului carcinogenetic, trecind prin diferite complicatii posibile :-complicatii legate de extensia locala, regionala si la distanta : invazia sfincterului cu incontinenta : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, ureterelor, uretrei, cu posibilitatea aparitiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule recotvezicale, invazia sacrului si a plexului sacrat cu nevralgii , invazia peritoneului cu carcinomatoza peritoneala, metastaze la distanta in ficat, pleura, plamini, oase.-complicatii septice prin aparitia infectiilor perirectale care pot duce la aparitia abceselor ischio-rectale, fistulelor perienale, tromboflebitelor-ca un corolar al acestor complicatii este casexia neoplazica si decesul.-ocluzia intestinala - necesita operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare-peritonita prin perforatia diastatica a colonului la nivelul ceco-ascendentului necesita tratament al peritonitei si al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut numai in conditii de programare.Tratamentul

158

medical intervine numai in pregatirea preoperatorie. Tratamentul este complex, dupa criterii oncologice(radioterapie si chimioterapie avind indicatii particulare, in asociere cu procedeele chirurgcale).

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator si psihic.

Risc operator : 4Anestezia :

-Preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare(daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.-Optez pentru o anestezie generala (Halotan, Neuroleptanalgezie), care imi confera un comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care imi permite o oxigenare ideala, asigura relaxarea musculara.Se instituie un caterer venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica.Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Accidente legate de anestezie :-stop cardiorespirator si infarct micardic acut-embolie pulmonara-aspiratie ronsica-intubarea unei bronhii-lezarea corzilor vocale

Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :-generala - psihoterapia este foarte importanta(explicarea operatiei si implicatiile sale - bolnavul poate ramine cu anus iliac stâng definitiv)

sedarea cu 12 ore inaintea interventiei inlocuirea pierderilor pe perioada pregatirii colonului prin

administrarea de solutii perfuzabile de glucoza, vitamine, aminoacizi, electroliti.

ameliorarea performantei cardiace.-locala : are ca obiective evacuarea intestinului si pregatirea antiinfectioasa.

A. pregatirea mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea activa a colonului.

Se poate realiza prin mai multe metode :-prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingura dimineata,

una la prinz si una seara, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica(dimineata, prinz, seara)

-“tehnica irigatiei lavaj” - se ingereaza sau se introdece pe sonda gastrica o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut.Pentru a evita pierderea de electroliti a organismului se adauga la 1 l de lichid : 6 g NaCl, 0,75 g KCl, 2,94 g bicarbonat de sodiu. La solutiile instalate direct in stomac se mai adauga sulfat de neomicina in concentratie de 100-1000 mg/ml.

-“lavajul clonic pe cale orala” -varianta celei de mai sus : se prepara o solutie electrolitica ce contine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu si 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate in apa distilata, la un volum final de 1000 ml.Pacientul va ingera 1000-1500 ml/ora.

159

Daca dupa 4-5 ore solutia eliminata pe cale rectala nu este curata, se vor mai ingera inca 1,5 l solutie intr-un interval de maximum 45 minute.

-administrarea de Manitol 10%, 1500 ml timp de 1 ora si 30 minute, cu 36-48 ore inaintea operatiei.Desi se produce o pierdere ponderala de 1 pina la 2 kg, nu se constata o modificare semnificativa a valorilor ionogramei.

B.pregatire antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4 g/zi asociata cu Metronidazol 2 g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina.Ca efecte secundare a antibioprofilaxiei se citeaza (colopatia prin antibiotice) cresterea ratei de recidiva tumorala pe linia de anastomoza(fara explicatie, inca) si alergia la antibiotice.

Instrumentarul : este specialPropun ca interventia chirurgicala sa fie : rezectia abdominala anterioara

de tip Dixon, cu mentiunea ca tehnica chirurgicala se va alege in functie de aspectul local si general intraoperato, intrind in discutie : amputatia rectala Milles cu anus definitiv iliac stâng sau rezectie rectosigmoidiana cu coborirea transsfincteriana a colonului proximal, asociate sau nu cu exereza organelor de vecinatate organelor de vecinatate, sau chiar suntem obligati sa ne rezumam doar la o simpla colostomie.

Dispozitivul operator : bolnavul in decubit dorsal, in pozitie Tredelenburg, avind sonda vezicala pusa, si cel putin o linie venoasa prinsa, de preferinta prin prepararea si incanularea unei vene.

Echipa operatorie : cele doua ajutoare in fata si la dreapta operatorului.Tehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si

perineale cu alcool si iod, si dupa izolarea cimpului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; la nevoie putindu-se prelungi supraombilical sau spre jumatatea rebordului costal stâng.Patrundem in cavitatea peritoneala si exploram ficatul pentru decelarea eventualelor metastaze, care se indeparteaza daca numarul acestora o permite(maxim 3). Se injecteaza citostatice(5FU)in artera hepatica si in lumenul de intestin tumoral. Se incizeaza peritoneul in vecinatatea marginii inferioare a pencreasului in apropierea unghiului duodenojejunal si se repereaza vena mezenterica inferioara, care se sectioneaza intre pense si se ligatureaza. Se incizeaza peritoneul parietal posterior pornind spre caudal dinspre baza mezenterului si prin disectie atenta se evidentiaza aorta, vena cava inferioara, ureterele,artera mezenterica inferioara care se sectioneaza intre pense si se kigatureaza.

Se prepara ansa si la 15 cm supratumoral, dupa efectuareaunei izolari in vederea protectiei septice a cimpului operator ; capetele sectionate, dupa infundarea in bursa se acopera cu degete de manusa.Prin aceste manevre se evita diseminarea sanguina si intraluminala a celulelor tumorale.Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situati periaortic si pericaval.

Prin bresa peritoneala creeata se prepara cu atentia rectul, posterior pentru a nu leza aponevroza presacrata, lezarea acesteia ducind la interceptarea vaselor presacrate cu hemoragie consecutiva greu de stapinit. Apoi cu ajutorul foarfecelor curbe se deschide cu atentia spatiul retrovezical, dupa care se evidentiaza ligamentele laterorectale si se sectioneaza intre pense, partial, cit

160

mai aproape de peretele pelvian.Astfel se mobilizeaza rectul, de asa maniera ca acesta sa poata fi rezecat la cel putin 2 cm sub marginea inferioara a tumorii.

Ansa se prepara in asa fel incit sa poata fi sectionat la 15 cm proximal si la 2 distal.Marginile se badijoneaza cu tinctura de iod , dupa care se efectueaza anastomoza colo-rectala : termino-terminala, mono sau biplan cu fire separate de material neresorbabil.Daca situatia o cere , se poate cobori colonul proximal prin mobilizarea unghiului splenic al acestuia … se creeaza o bresa in peretele abdominal prin care se exteriorizeaza un segment al colonului supraanastomotic, ce se fixeaza pe bagheta si la peretele abdominal cu grija pentru a nu compromite viabilitatea segmentului exteriorizat.Astfel se realizeaza o colostomie de protectie . In caz ca se practica sfincterectomie interna, colostomia de protectie nu mai trebuie efectuata.Se instaleaza un dren in vecinatatea anastomozei, care va deveni retroperitoneal dupa sutura cu fire separate a peritoneului incizat, si un dren in cavitatea peritoneala.Ambele drenuri vor fi exteriorizate prin contraincizie.Interventia chirurgicala se termina prin refacerea peretlui abdominal in planuri anatomice, dupa indepartarea cu atentie a tuturor cimpurilor izolatoare.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :1.lezarea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasa a vaselor rectului - hemoragie - necesita hemostaza2.hemoragie venoasa prin lezarea plexului presacrat necesita plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz3.lezarea arterelor sau venelor iliace - reconstructie vasculara4.lezarea vezicii urinare - sutura in doua planuri, cistostomie de protectie.5.lezarea ureterelor - sutura pe sonda ureterala dupa regularizarea capetelor de sectiune.

Dupa terminarea interventiei chirurgicale, dilatatia anala este obligatorie.Ingrijiri postoperatorii :Generale :

-administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina-inlocuirea pierderilor de singe,oxigenizare buna-antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilina 4x2 mil., Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.-pozitie confortabila in pat-combaterea durerii-sedare-profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizare precoce a bolnavului.-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos

Locale :-urmarirea evolutiei plagii prin pansament chimic cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac-o atentie deosebita se acorda ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48 ore dupa interventie va fi deschisa

161

-bolnavul va beneficia de toncardiace, precum si de terapie anticoagulanta : Heparina 3x1 fiole pe zi.-scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate-suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperator.-corectia colostomiei.

Complicatiile postoperatorii :Imediate : 1.generale - stop cardiac

IMA embolie pulmonara bronhopneumonie retentie acuta de urina

2.locale - ileusul paralitic(stimularea peristalticii, aspirarea secretiilor)

hemoragie prin derapare de ligatura sau datorita faptului ca decolarea rectului ne s-a facut in spatiul de clivaj bun

diseminare tumorala intraopreatorie ocluzie intestinala precoce prin angajarea unei anse intr-

o bresa a cavitatii peritoneale incomplet inchisa. complicatii septice : peritonite, celulita pelviana sau

supuratia plagii. dehiscenta de anastomoza cu peritonita sau fistula

stercorala consecutiva - tratament chirurgical. stenoza anastomozei.

Tardive - granulomul de fir recidiva tumorii sau metastaze la distanta neurinom cicatrice cheloida cancerizarea cheloidului ocluzie intestinala hernierea zonei de colostomie sau prolapsul mucoasei colonului

exteriorizat tulburari sexuale si de mictiune hepatita postinjectionala

La 3-4 saptamini postoperator se reintervine chirurgical pentru refacerea continuitatii tubului digestiv (desfiintarea colostomiei), a peretelui abdominal.

Mortalitatea postoperatorie : in cancerul rectal este cuprinsa intre 1,2-15%Prognosticul : imediat si indepartat al cazului este rezervat, fiind

influentat de virsta, tipul histologic altumorii, gradingul acesteia precum si diseminarea la distanta a celulelor tumorale.

Recomandari la externare : dispensarizare oncologica cu stabilirea conduitei terapeutice adjuvante(respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singura sau asociata)

Particularitatea cazului ….

162

Acuzele dispeptice ale bolnavei ar putea fi încadrate în sindromul bolnavilor colecistectomizaţi, dar acestea apar mai rapid după colecistectomie şi în plus există evidenţa radiologică a modificărilor de la nivelul stomacului

2) pentru sindromul anemic : excluderea anemiei de alte cauze şi a limfomului gastric pe baza consultului hematologic3) pentru sindromul tumoral : epigastru- tumori de colon transvers - tulburări de tranzit intestinal, irigografia, colonoscopia- tumori de pancreas - benigne pancreatită cronică, pseudochistul pancreatic sau - maligne neoplazia- vor fi excluse pe seama ecografiei, CT sau RMN eventual arteriografie selectivă de trunchi celiac - tumori hepatice benigne fibroame, hemangioame, chist hidatic hepatic, hepatomegalia de lob stâng, ciroza macronodulară sau maligne - acestea urmează ficatul în mişcările respiratorii, sunt utile ecografia, probele hepatice etc - tumorile de epiplon, mezenter - de obicei sunt localizate mai jos, în cele de mezenter, mobilitatea laterală este prezentă, iar cea în sens cranio-caudal este absentă

Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de neoplasm gastric, forma dispeptică

Evoluţia fără, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorită :- invaziei locale prin :

contiguitate tot peretele gastric, în profunzime spre seroasă sau lateral spre pilor şi cardie

contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splină, plex celiacînsămânţare : intraluminală pe tot traiectul tubuli digestiv, extraluminală

peritoneală, ovare, fundul de sac Douglas- diseminare la distanţă pe cale :

-limfatică spre grupele ganglionare locoregionale staţiile ganglionare primare, secundare, terţiare, metastaze la distanţă hepatice, pulmonare, osoase

-sangvină -mai ales sarcoamele- în ficat, splină, creier- complicaţii de tipul :

stenozării cu caşexie, deceshemoragiei prin erodarea unui vas mare cu şoc hemoragic, deces sau

anemie cronică, prelungită

163

perforării cu apariţia peritonitei generalizatepenetrării sau invaziei locale

Cazul este de indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie doar cu titlul de pregătire preoperatorie .Chimioterapia nu s-a dovedit utilă în tratamentul cancerului gastric, cu excepţia limfoamelor, iar radioterapia nu îmbunătăţeste suprvieţuirea sau prognosticul . Tratamentul chirurgical e singurul în măsură să aducă vindecarea, rezultatele depinzând de tipul histologic,diseminarea la distanţă, invazia locală .Indicaţia chirurgicală are caracter absolut, în condiţii de programare .

Risc operator II pe scara Adriani Moore (operaţie mare, bolnavă netarată)

Pregătirea preoperatorie vizează :1) redresarea anemiei şi a hipoproteinemiei - se va administra sânge dacă hematocritul scade sub 28%, având în vedere riscul imunosupresor al transfuziilor, se vor administra vitamine - mai puţin B12 - şi soluţii de aminoacizi2) clismă evacuatorie în seara dinaintea intervenţiei, deoarece bolnava este constipată şi avem interesul ca în timpul manevrelor operatorii colonul să nu fie plin, mai ales în timpul scheletizării marii curburi 3) pregătirea locală presupune : epilarea regiunii abdominale, toaleta cu alcool şi tinctură de iod 4) pregătirea psihică - având în vedere caracterul mutilant al intervenţiei propuse -gastrectomia totală- şi de necesitatea continuării tratamentului complex

Preanestezia cuprinde asigurarea unui somn liniştit în seara dinaintea intervenţiei chirurgicale şi, cu o jumătate de oră înaintea intervenţiei, administrarea unei fiole de Mialgin sau Diazepam şi o jumătate de fiolă de Atropină pentru scăderea secreţiilor .

Optez pentru anestezia generală prin intubaţie orotraheală, singura ce asigură relaxarea musculară necesară intervenţiei în etajul abdominal superior şi protecţia respiratorie a bolnavei .

Riscurile anesteziei generale cu IOT :- leziuni ale buzelor, limbii dinţilor, epiglotei, corzilor vocale, laringe, trahee- imposibilitatea intubaţiei de obicei datorită insuficientei relaxări - se repetă manevra după relaxarea corespunzătoare sau se amână intervenţia, folosind o mască laringiană- intubarea unei singure bronşii - de obicei cea dreaptă sau a esofagului se repoziţionează sonda

164

- aspiraţia conţinutului gastric cu apariţia sindromului Mendelson - brohopneumonia de aspiraţie - se va efectua aspiraţie bronşică, toaleta bronşiilor cu soluţii alcaline şi antibiotice, administrarea de anbiotice - stopul cardiorespirator - resuscitare- obstrucţia sondei- va fi înlocuită

Dispozitiv operator : bolnav în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie la 90 de grade, cu cel puţin o linie venoasă pregătită .Operatorul se află la dreapta bolnavului, primul ajutor în stânga acestuia şi al doilea în stânga operatorului .

Instrumentarul cuprinde tava pentru intervenţii mari, la nevoie fiind pregătite clampuri şi fire de sutură vasculară .

Intervenţia propusă este radicală : gastrectomie totală - GT -cu chiuraj ganglionar regional şi rezecţia micului şi marelui epiplon .Laparotomie mediană xifosubombilicală . Hemostaza pe tranşa de secţiune . Se secţionează linea albă, deschidem şi izolăm cavitatea peritoneală . Explorarea intraoperatorie va cuprinde :-explorarea locală - starea stomacului, extensia leziunii - amploarea ei, limitele, aspectul, mobilitatea , mărimea-explorarea regională - extensia, penetrarea spre organele vecine, mai ales posterior spre pancreas şi plexul celiac, starea celor 16 grupe ganglionare : ggl paracardiali drept şi stâng, ai micii şo marii curburi, supra şi subpliorici, ai arterei gastice stângi, hepaticei comune, şi truchiului celiac, ggl hilului splenic, ai arterei splenice, pedicolului hepatic, ggl retropancreatici, ai rădăcinii mezenterului , cei ai arterei colice medii şi cei periaortici- explorarea ficatului, a întregii cavităţi peritoneale şi a fundulu de sac Douglas în căutarea metastazelor care să contraindice o intervenţie cu tentă radicală .

O rezecţie gastrică radicală va depăşi cu cel puţin 6 cm cranial limita macroscopică a tumorii şi se apreciază că în 3/4 din cazurile cu cancer gastric, radicalitatea nu poate fi obţinută fără o gastrectomie totală . Odată stabilită operabilitatea cazului, cu intenţie de radicalitate, intervenţia începe cu decolarea colo-epiploică, prin care se înlătură foiţa anterioară a mezocolonului transvers . La nivelul unghiului colic drept, epiplonul mare este secţionat între pense la joncţiunea cu ligamentul duodeno-colic . La nivelul unghiului colic stâng, se secţionează ligamnetul freno-colic .

165

GT radicală se asociază cu splenectomie . Astfel, se eliberează polul inferior al splinei . Se secţionează hilul splenic şi splina este basculată împreună cu stomacul în sus . Se disecă esofagul la nivelul hiatusului diafragmatic, se îndepărtează ganglionii limfatici locoregionali ; secţionarea nervilor vagi permite alungirea esofagului terminal, care va fi eliberat de mediastinul posterior . Se trece apoi la decolarea duodeno-pancreatică Kocher, suficient de larg astfel încât să vizualizăm vena cavă inferioară şi capul pancreasului . Se începe elliberarea micii curburi gastrice prin ligatura arterei pilorice . Se secţionează duodenul la cca 2 cm de pilor şi se închide bontul duodenal după procedeul Skiasy .După ligatura arterei gastro-epiploice drepte, stomacul este ridicat în sus . Se ligaturează vasele periesofagiene , se secţionează esofagul şi aplicăm 4 fire în plan total pentru a evita alunecarea mucoasei esofagiene . Se efectuează apoi chiurajul ganglionar al regiunii celiace .Pe măsură ce sunt îndepărtaţi, ganglionii sunt identificaşi şi marcaşi pentru examenul histopatologic . Anastomoza eso-jejunală a la Roux se începe prin confecţionarea unei anse în Y de circa 40 cm . Se efectuează o anastomoză T-L la picioul ansei în etejul submezocolic şi o anastomoză esojejunală T-T - ambele vor fi efectiuate cu fir neresorbabil în puncte separate extramucoase .Anastomozele se pot efectua şi în două planuri : unul mucos, cu surje resorbabil şi unul extramucos, cu fire separate .

Variante ale reconstrucţiei tubului digestiv după gastrectomia totală sunt :- cu interpoziţie jejunală-anastomoza eso-jejunală T-T cu plicatura jejunală-esojejunală T-L pe ansă în omega cu fistulă Braun-crearea unui neo rezervor prin dedublarea porţiunii superioare a ansei etc

Se fixează ansa jejunală la diafragm şi ţesutul periesofagian Se poziţionează o sondă esojejunală trecând-o dincolo de a 2-a anastomoză, pentru a permite alimentarea precoce a bolnavului, imediat după reluarea tranzitului . Se verifică hemostaza, se poziţionează tuburile de dren subhepatic, în loja splenică şi în apropierea anastomozelor . Se suturează peretele abdominal în straturi .

Accidente şi incidente intraoperatorii - lezarea unor vase în momentul scheletizării - se va face hemostază - lezarea arterei hepatice -sutura- lezarea vaselor colice - colectomie - leziuni ale căilor biliare - sutura şi drenajul biliar extern temporar .- leziuni ale ficatului - sutura cu fire de catgut în U

166

- leziuni ale pancreasului - leziuni ale venei porte, venei cave - se face sutura

Îngrijirile postoperatorii vor viza - asigurarea unei pozţii comode în pat - schimbarea pansamentului de câte ori este cazul - reechilibrarea hidroelectrolitică, proteică, sangvină- mobilizarea precoce, gimnastică respiratorie pentru prevenirea complicaţiilor bronhopneumonice ţi tromboembolice - alimentţia pe sonde esojejunală se va face treptat, imediat după reluarea tranzitului- drenurile vor fi scurtate şi scoase când nu mai conduc - în ziua 9-10 se va efectua un control radiologic cu Odiston al anastomozelor şi dacă acestea sunt etanşe şi permeabile, se va scoate sonda şi se începe alimentarea treptată a bolnavului .

Complicaţiile postoperatorii sunt precoce şi tardive . Cele precoce sunt locale şi generale . Complicaţii precoce generale :

-stopul cardiorespirator, -infarctul miocardic acut,-retenţia acută de urină-sondaj vezical -tromboflebita, embolia pulmonară-bronhopneumonia

Complicaţii imediate locale : - fistule - dezuniri de anastomoze cu peritonită generalizată, apar în ziua 4-7 postoperator agravează mult prognosticul, obligând la reintervenţie, se refac anastomozele, lavaj, drenaje - fistula de bont duodenal - obligă la reintervenţie, drenaje multiple, evetual se va face o fistulă duodenală dirijată la exterior - se va etanşeiza bontul duodenal în jurul unui tub Petzer gros . Se recomandă de asemenea efectuarea unei jejunostomii de alimentaţie . - ocluzia postoperatorie precoce - reintervenţie - evisceraţia- reintervenţie- supuraţia plăgii - se vor face pansamente zilnice şi se vor administra antibiotice

167

Complicaţii tardive locale :- recidiva din patul gastric- diseminarea peritoneală cu apariţia carcinomaozei peritoneale- metastazare hepatice- sindroame carenţiale, anemice - ocluzia postoperatorie - granuloame de fir

Complicaţii tardive la distanţă : metastaze pulmonare, osoase, în creier

Tratamentul postoperator complex : chimioterapia şi radioterapia dau rezultate slabe în cancerul gastric .

Supravegherea după intervenţia chirurgicală se va face la 3 luni, apoi la 6 luni în primul an În perioada următoare, supravegherea se va face odată pe an prin ecografie abdominală, radiografie toracică, dozarea CA 19.9, CEA - a căror creştere semnifică apariţia unei recidive .

Prognosticul este rezervat : 80 % din bolnavi vin prea târziu pentru o chirurgie radicală .

Supravieţuirea la 5 ani este de 60 % dacă intervenţia este curativă şi sub 15 % în afara acesteia .

Particularitatea caazului : este vorba despre o bolnavă colecistectomizată ( asocierea colecistectomie - cancer gastric a fost descrisă ) la care s-a depistat un cancer gastric - incidenţa neoplasmului gastric este mai mică la femei decât la bărbaţi .

OPERATIA MILLES

Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor , din mediul urban(rural) care s-a internat in serviciul nostru in data de 30.04 1995 in urma cu 5 zile in conditii de ambulator, pentru : scadere ponderala, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o interventie chirurgicala in 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal

168

pentru hernie inghinala dreapta. Bolanvul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase.Nu este fumator, consuma ocazional alcool, cafea.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat insidios, in urma cu aproximativ 1 an, cind observa aparitia singelui, in cantitate mica, de culoare inchisa, pe bolul fecal.Aceste singerari sunt episodice, cu o frecventa variabila, pe care nu o poate preciza.De aproximativ 4 luni observa subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente,precum si senzatii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze si singe, in cantitate mica de culoare inchisa. Tot in ultimele luni relateaza prezenta fatigabilitatii si a asteniei, precum si o scadere ponderala (aproximativ 4 kg in ultimele 3 luni),Nu relateaza despre prezenta durerilora tulburarilor de tranzit, a modificarilor consistentei bolului fecal si nici prezenta altor elemente patologice in scaun in afara singelui.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa. Tegumente si mucoase palide, tesut celular subcutanat normal, aparat limfohanglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular integru, tesut muscular normoton. La examenul aparatului cardio-vascular am retinut o arie precordiala usor marita spre stânga, socul apexian in spatiul 6 intercostal, lateral de LMC stânga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fara asocieri patologice.

PANCREATITA ACUTA

Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgenta la data de 05.10.1995, in urma cu o zi pentru : dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale.

Antecedente heredo-colaterale : fara importanta pentru boala actuala.Din antecedentele personale patologice retinem sase internari in serviciul

de chirurgie pentru pisee de pancreatita acuta, incepind cu decembrie 1994, ultima fiind in septembrie 1995.

Condiitiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un mare consumator de alcool, precum si fumator(20-40 tigari pe zi), nu prezinta alergii medicamentoase.

Boala actuala debuteaza insidios in ziua de 4.10.1995 in urma unui consum indelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care in evolutie cresc in intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre hipocondrul stâng.La aceasta durere de intensitate mare se adauga greturile si varsaturile de sapect alimentar, care nu usureaza durerea.Concomitent se altereaza si starea generala.Fara a urma un tratament medicamentos se prezinta la Serviciul de Urgenta a Clinicii noastre pentru investigatii si tratament de specialitate.

169

La internare starea generala este relativ deteriorata, dureri violente epigastrice si in hipocondrul stâng, greturi.Mictiuni spontane, P= 90 batai pe minut.

In urma tratamentului instituit : Ampicilina 4x1 g, Xilina 1% 20 ml i.v., Atropina 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, solutii perfuzabile, durerile au scazut in intensitate, tranzit intestinal pentru gaze prezent.Puls=78 batai/minut, TA=130/90 mmHg.Mentionez ca bolnavul a prezentat in ultimul an sase internari pentru o simptomatologie asemenetoare care s-a rezolvat de fiecare data in urma tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatita acuta.

Examenul obiectiv al aparatuluicardio-vascular, abdomen , uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.

Examenul local al aparatului digestiv datorita prezentei durerilor abdominale, greturi, varsaturi.

Inspectie : abdomen deasupra planuli xifo-pubian, simetric, mobil cu miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, puncte herniene libere, pilozitate de tip masculin.

Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate marita in epigastru si hipocondrul stâng.Semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente.Ficatul marit cu 3 cm sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine ascutita, consistenta de organ.Splina nepalpabila.

Percutie : moderat dureroasa in epigastru , moderat hipertimpanism.Diametrul prehepatic aproximativ 13 cm fara matitate deplasabila in flancuri.

Ascultatie : murmur intestinal diminuat. TR este fara modificari in ceea ce priveste Douglasul.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta, fiind sub tratament medical.

Datele anamnestice ne sugereaza , iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o suferinta de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitatede pancreatita acuta recidivanta care mi se pare bine sustinut de : dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale in urma consumului exagerat de alcool.Examenul clinic deceleaza un facies hiperemic, prezenta semnelor Winceslaw-Grott si Mallet-Guy si diminuarea murmurului intestinal ; bolnav care prezinta o evolutie favorabila in urma tratamentului instituit specific pentru pancreatita acuta.

Pentru evaluarea starii biologice , precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice :-pentru economia generala a organismului : Htc, uree, G, creatinina, ECG, test la iod, leucocite, Rtg, amilazemia 64 UW ( crescuta in PA, dar pot fi si normale cind celulele amilazo-secretoare sunt distruse), amilazuria - crescuta in PA, dar pot fi si normale cind celulele amilazo-secretoare sunt distruse, lipazemia - crescuta in PA, numar de leucocite=8600, glicemie(pentru depsiatrea unui diabet

170

subclinic) : 147 mg%, crescuta in PA, ionograma serica - mai ales scade Na, Cl si in majoritatea cazurilor K, hiperpotasemie care este un factor prognostic grav, TA - creste raportul GOT/gpt, Bi poate fi crescuta, calcemia scade in majoritatea cazurilor(sub 2 mEq/l - factor prognostic grav), alfa 1 antitripsin si alfa 2 monoglobulin, VSH crescuta in pancreatita acuta, mai ales in formele necrotice.

Explorari radiologice :1.fara substanta de contrast : Rtg si Rx abdominal

absenta pneumoperitoneului si a nivelelor hidroaerice, eventuale calcificari pancreatice si/sau veziculare, in latero-lateral zona de opacitate intre transparenta stomacului si a colonului, modificarea opacitatii si a marimii stomacului, distensia primei anse jejunale, a colonului transvers, a descendentului si a transversului cu amputare la nivelul unghiului splenic. Rtg si Rx toracic pune in evidenta mai frecvent un revarsat in sinusul costodiafragmatic stâng; eventual revarsat pericardic.

2.cu substanta de contrast : Ba pasaj la trei zile de la debut poate arata : staza gastrica si primele anse jenunale plus largirea cadrului duodenal.Ecografia abdominala arata hepatomegalie si vezica biliara cu peretii subtiri, fara calculi, cu continut dens, coledoc tumefiat.Pancreas transsonic, edematiat in zona corpului si a cozii.

TC marirea in volum a glandei cu densitate scazuta precum si prezenta eventualelor zone de necroza glandulara si extraglnadulara.

Laparoscopia - evidentiaza semne de probabilitate (cito-steato-necroza, edem al epiplonului si a ligamentului gastro-colic) si ofera ingormatii asupra colecistului.

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare :-pancreatografia endoscopica -arteriografia si scintografia pancreatica care dau elemente in plus in ceea ce priveste diagnosticul si localizarea eventualelor necroze.-RBW pentru excluderea sifilisului tertiar-determinarea plumbului - intoxicatie cronica la bautori-examenul radiologic toraco-abdominal care poate exclude : revarsatele pleurale si penumonia bazala, infarctele pulmonare, ocluzia intestinala, erforatia unui organ cavitar(stomac, duoden)-ECG - excluderea unui infarct miocardic acut-ECO abdominal si CT : afectiuni ale colecistului(colecistita acuta), anevrism disecant de aorta, hematom sau infarct splenic, hematomul retroperitoneal.

Pentru stabilirea configuratiei biologice a bolnavului ar fi fost utile :

171

-explorarea functiei hepatice, mai ales ca bolnavul este un bautor cronic, pe linga TA ar fi utile : timol, probe de labilitate coloidala, electroforeza, amoniemie,-pentru functia renala : examen compet de urina, creatinina.-pentru functia cardiaca : ECG, consult cardiologic-pentru functia pulmonara : spirometrie, utila si in eventualitatea unei IOT-la acestea adaugindu-se timp de singerare, TC, grup sanguin, Rh, indice de protrombina.

Pe baza datelor de anamneza(dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi aparute in urma unui consum exagerat de alcool, la un bolnav hiperstenic, cu episoade repetate de PA in antecedente), a examenului clinic local si general(facies hiperemic, durere epigastrica si in hipocondrul stâng, semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente si diminuarea murmurului intestinal) si a examinarilor paraclinice(glicemie 147 mg% ECO abdominal : pancreas transsonic, edematiat in zona corpului si a cozii) permit conturarea diagnosticului pozitiv de PA recidivanta.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :A. Din punct de vedere a urgentelor medicale :

1.colica biliara : este caracterizata de dureri in hipocondrul drept ce iradiaza in umarul de aceeasi parte, ce apar in general dupa alimente colecistokinetice si la care ecografia arata calculi.

2.enterocolita acuta : dureri difuze , scaune diareice3.infarctul miocardic acut : antecedente coronariene, caracterul constrictiv

al durerii, modificari ECG4.revarsate pulmonare, pneumonii bazale, infarcte pulmonare : aspect

radiologic caracteristic cu junghi toracic , tuse, expectoratie sanguinolenta.5.Sindromul Quenu : colica nefretica respectiv durere lombara la care se

adauga tulburari de tranzit , ex. De urina : hematurie micro- sau macroscopica.6.limfadenita mezenterica : dureri abdominale ce apar in contextul unei

stari gripale.7.insuficienta suprarenala acuta : dureri supramezocolice cu iradiere spre

lombe, greturi, stare de soc, care se amelioreaza vizibil dupa administrarea de corticosteroizi.

8.revarsate retroperitoneale : lipseste sindromul biologic pancreatic9.anevrismul disecant de aorta : dureri abdominale, greturi, varsaturi,

absenta pulsului la artera femurala, stare de colaps, modificarea ECG-ului. 10.criza gastrica tabetica : RBW pozitiv, absenta reflexelor osteotendinoase si lipsa sindromului pancreatic.

11.colica saturnina : lizereu gingival, valori crescute ale plumbemiei si ale plumburiei.

12.chistul/pseudichistul pancreatic.B. Din punctul de vedere al urgentelor chirurgicale :

1.perforatia ulceroasa : aparare musculara si la Rtg pneumoperitoneu

172

2.ocluzia intestinala : dureri colicative, peristaltica accentuata si la Rtg nivele hidroaerice

3.infarct intestino-mezenteric : antecedentele cardiace, dureri periombilicale cu diaree sanguinolenta.

4.colecistita acuta : dureri in hipocondrul drept, febra, semnul Murphy pozitiv.

5.aderente supurate : dureri abdominale, apasare localizata sau generalizata, ileus, certitudinea o ofera laparotomia.

6.epiploita : dureri localizate sau difuze asociate eventual cu palparea unei formaţiuni tumorale, certitudinea o ofera laparotomia.

7.diverticulita acuta : dureri periombilicale si contractura localizata, certitudinea o ofera laparotomia.

8.apendicita acuta : durere in fosa iliaca dreapta, triada Dieulafoi si semnele de provocare a durerii apendiculare pozitive.

9.ruptura sau nfarctul splenic - semnul Kehr prezent, sindromul e anemie acuta apare de obicei dupa traumatisme.

10.hematomul retroperitoneal apare de asemenea dupa traumatisme cu dureri abdominale, stare de soc, ileus, fara contractura musculara.

Diagnosticul definitiv este : PANCREATITA ACUTA RECIDIVANTA.Evolutia cazului :

-imprevizibila-putind evolua spre vindecare, semnalata de disparitia durerii, reluarea tranzitului, ameliorarea starii generale, probele biologice : tendinta spre normalizare.-evolutie grava prin dezvoltarea unei PANH cu mortalitate intre 40-80%.-spre cronicizare, caracterizata prin aparitia unor pusee de pancreatita acuta cu ntensitate variabila.

Complicatii :-hemoragia - digestiva : melena si/sau hematemeza

interna : erodarea unui vas important-perforatii ale viscerelor din vecinatate-aparitia - sechestrului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta

abcesului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta pseudochistului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta celulitei retroperitoneale - tratament chirurgical de urgenta.

-mai rar a fistulei pancreatice care daca nu se inchide in 1-4 luni, beneficiaza, de asemenea de tratament chirurgical prin implantarea fistulei intr-un organ cavitar.-si nu in ultimul rind aparitia unui diabet zaharat insulino-dependent in urma distrugerii pancreasului endocrin de puseele de pancreatita acuta.-de asemenea pot apare - insuficienmta hepatica si insuficienta renala

encefalopatia pancreaticaIndicatia chirurgicala este relativa fiind dictata , ca de altfel si momentul

operator, de evolutia bolnavului.

173

Risc operator pe scara Adrianni-Moore tinind cont ca este vorba de un bolnav hiperstenic, cu numeroase pusee de pancreatita acuta, care verosimil prezinta si hepatomegalie alcoolica, este III.

Tratamentul : este complex , medico-chirurgical.A.tratamentul medical vizeaza mai multe aspecte :

1.combaterea durerii :-uzuala este administrata de Xilina 1% i.v. maximum 300 mg/zi.-se poate face si infiltratia de splanhnicului sau se poate institui o

anestezie peridurala continua.2.antispastice : relaxeaza sfincterul Oddi : Scobutil, papaverina, Lizadon supozitoare(contine si atropina).3.reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica in functie de pierderi si ionograma serica.4.antiinflamatoare : uzual HHS 0,5-1 g/zi.5.scaderea secretiei pancreatice - aspiratie gastrica

post almentar absolut anticolinergice : atropina 0,3-0,4 mg din 6 in

6 ore, timp de trei zile.6.antienzime : uzual Trasylol si Iniprol, Contrycal, Zymofren.7.alimentatie parenterala corespunzatoare8.antihistaminice : Romergan 100-150 mg/zi9.antiinfectioase : evitarea suprainfectarii cu antibiotice cu spectru larg10.tratamentul eventualelor coafectari viscerale, vitamine, trofice hepatice, diuretice, aminoacizi.

B. Tratamentul chirurgical poate fi de urgenta imediata(primele 8-24 ore), de urgenta precdoce(24 ore-7 zile), semitardive(8-21 zile) sau tardive (21-45 zile) si este dictata de evolutia bolnavului sub tratament precum si de aparitia eventualelor complicatii.(alterarea starii cu prabusire tensionala sau imposibilitatea mentinerii TA la valori normale 6-12 ore sub tratament medical.

Anestezia : de preferat este cea generala prin IOT cu neuroleptanalgezie(putin toxica din punct de vedere hepatic), asigurind o buna relaxare precum si o buna monitorizare a functiilor vitale.

Accidentele anesteziei :Imposibilitatea intubatiei impune recunoasterea tehnicii si reintubarea;

lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheobronsic impune rezolvarea imediata(extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronsii(dreapta), intubarea esofagului(bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea),aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari,antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmnar acut, IMA - stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare.Accidente la detubare spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

174

Interventia chirurgicala : laparotomie exploratorie.Incizia de preferat este cea subcostala, bolnavul fiind asezat pe masa in

decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie, cu sonda gastrica, sonda urinara si cel putin un cateter venos instalate.

Dupa incizia tegumentelor se sectioneaza cu electrocauterul foita anterioara a tecii dreptilor abdominali si aponevrozele oblicilor externi, apoi se sectioneaza muschii drepti si cei antero-laterali, urmate de incizia tecii posterioare a dreptilor si a peritoneului.Se izoleaza cavitatea peritoneala si se exploreaza sistematic toata cavitatea si se face o inventariere minutioasa a leziunilor.Daca este prezenta ascita se recolteaza pentru determinari enzimatice.Daca interventia este de urgenta ne rezumam la minim necesar, respectiv colecistostomie,coledocostomie cu explorarea coledocului si a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care asocie decolare duodeno-pancreatica, decolarea capsulei pancreatice, infiltratia locala cu Xilina si instalarea unor tuburi multiple de dren in bursa omentala, subhepatic si Douglas de asemenea maniera ca sa faca posibil lavajul continuu postoperatorLa acesta se poate asocia si necrectomia.Daca situatia locala o impune se practica pancreatectomie subtotala cu sau fara splenectomie sau duodeno-pancreatectomie totala.

Daca interventia este semitardiva pot intra in discutie necrectomiile, drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar daca sunt tardive abcesul beneficiaza de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu un organ cavitar, iar in caz de sechestra se prectica necrectomie si drenaj.

Prezenta fistulei pancreaticeimpune anastomoza acesteia cu un organ cavitar(stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablatia acesteia(incizia pancreatica).

Incidente si accidente intraoperatorii :-hemoragia intraoperatorie-lezarea pleurei si bronsiei-stop cardiac - resuscitare

Ingrijiri postoperatorii :Imediate - pozitie confortabila in pat a bolnavului

combaterea durerii si sedare supravegherea, mobilizare si suprimarea tuburilor de dren si a

aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor.Tardive - mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice

regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos ecografii repetate

Complicatii postoperatorii :-leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura-compromiterea vascularizarii acestora, respectiv a colonului transvers-leziuni ale vaselor de vecinatate, o deosebita atentie trebuie acordata arterei mezenterice superioare, arterei splenice si a venei porte precum si ramurilor acestora.

Complicatii generale :

175

-stop cardiac si IMA-embolie pulmonara si bronhopneumonie-boala trombembolica, care poate merge de la tromboflebita clasica pina la accidente embolice fatale.-retentie acuta de urina-aparitia insuficientei hepatice si renale.

Complicatii locale :-supuratia plagii-evisceratia si ocluzia intestinala-dezvoltarea unui nou puseu de PA , aparitia din nou a abceselor,pseudochisturilor, dezvoltarea unor noi fistule pancreatice.-aparitia fistulelordaca in cadrul interventiei am efectuat anastomoze-dezvoltarea unor colectii in cavitatea abdominala(abces subhepatic, subdiafragmatic)-dilatatia acuta de stomac.

Complicatii tardive :-eventratia si ocluzia intestinala-dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui diabet zaharat insulino-dependent-aparitia pancreatitei cronice.-dezvoltarea unor stenoze(duodenale, gastrice)-hepatita postinjectionala.

Prognistic :-favorabil in PA edematoasa si cele cu leziuni necrotice limitate - mortalitate mai mica de 25%.-rezervat in PANH, mortalitatea fiind in functie de gradul de extindere a procesului necrotic : necroze partiale(mortalitate mai mica de 20%), necroze subtotale(mortalitate sub 50%), necroze totale(mortalitate peste 80%)

Recomandari la externare: regim igieno-dietetic: abandonarea consumului de alcool,

toxice(fumat, cafea): control periodic(3-4 saptamini) ecografic

pentru surprinderea aparitiei de noi leziuni.Particularitatea cazului : bolnav potator cronic cu pusee repetate de PA.

PLAGA PENETRANTA ADOMINALA

Am avut de examinat pacientul XY in virsta de 44 ani din mediul rural ,care se interneaza in clinica noastra in data de 4.01.1998.in conditii de

176

urgenta, pentru dureri abdominale, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal , alterarea starii generale, prezenta unei plagi abdominale.

Din antecedentele heredo- colaterale nu retinem nimic patologicDin antecedentele personale patologice retinem : hernie inghinala

dr.operata in 1995, ulcer duodenal cronic dg. in 1977 sub tratament medicamentos.

Conditii de viata - munca fizica grea, fumator(20 tigari pe zi) , alcool ocazional.

Din istoricul bolii aflam ca pacientul este victima unei agresiuni cu arma alba(cutit de bucatarie, mina stânga a agresorului)in urma cu 12 ore, prezentind o plaga abdominala paraombilical dr., cu dureri abd. periombilicale,care initial scad in intensitate, ulterior acestea crescind in intensitate, se generalizeaza si se insotesc de : greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, subfebrilitate, alterarea starii generale.Cu aceste acuze pacientul se prezinta in Serviciul de Urgenta al Spitalului Municipal Reghin de unde este trimis in clinica noastra pentru dg. si tratament de specialitate.

La internare : stare generala alterata, subfebril, tranzit absent,mictiuni fiziologice, apetit absent, puls 90/min., TA= 120/70.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retienm ca este vorba de un pacient normostenic, in pozitie activa cu atitudine antalgica, facies peritonitic , tegumente si mucoase palide, calde.Sistem ganglionar limfatic : nu se palpeaza ggl mariti patologic.Sistem osteoarticular integru, mobil, nedureros la miscari active si pasive.Aparat respirator : torace normal conformat, participa redus la respiratie. frecventa = 34/min, FP, SP, MV prezente bilateral, fara raluri.Aparat c-v : soc apexian in sp.ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri , puls periferic prezent bilateral, AV=90/min.Aparat reno-genital :manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice.SNC : ROT prezente bilateral, orientata temporo-spatial.

Din examenul local al aparatului digestiv, retienm cavitatea bucala cu edentatie partiala, limba saburala.Inspectie : abdomen in planul xifopubian, nu participa la respiratie, cu desenul mm. drepti abdominali vizibil, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, cicatrice postoperatorie in fosa iliaca dr. vindecata per primam, paraombilical dr., prezenta unei plagi liniare, de aprox. 3 cm lungime.Palpare : abdomen cu contractura musculara generalizata, sensibil dureros la palpare, ficat, splina, nepalpabile.Percutie : disparitia matitatii prehepatice, semnul Mandel pozitiv.Auscultatoric : silentiu abdominal.TR : tipatul Douglasului.

La explorarea manuala si instrumentala a plagii in anestezie locala cu xilina 5% se constata penetrarea acesteia in cavitatea peritoneala.

Din elementele de anamneza si din examinarile paraclinice m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, si catre un dg. de probabilitate de abdomen acut chirurgical, plaga poenetranta abdominala prin agresiune cu arma alba, suspect leziune de organ cavitar, si care mi se pare bine sustinut de anamneza(prezenta agresiunii cu arma alba , dureri abdominale care initial dispar si apoi reapar si cresc in intensitate, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea

177

starii generale) examen obiectiv (abdomen cu contractura generalizata, nu participa la respiratie, disparitia matitatii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silentium abdominal, la TR tipatul Douglasului ), la explorarea manuala si instrumentala se constata prezenta penetrarii plagii in cavitatea peritoneala.

Pentru conturarea configuratiei biologice actuale a pacientului am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de : explorari biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min.58 sec., TC=5 min 49 sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3,2 mm/l, examen de urina : A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup sanguin, Rh, test la iod,ECG, Rx toracic

Pentru precizarea dg. pozitiv am considerat necesare urmatoarele examinari paraclinice :

-sondajul gastric : dg, decompresie gastrica-examinari radiologice de urgenta : Rx toracoabdominal pe gol -

pneumoperitoneu(20% din cazuri prezinta nivele hidroserice).Mai pot veni in discutie : tranzitul digestiv cu solutii iodate apoase, adm. per os, injectarea cu substante de contrast pe traiectul plagii implica penetrare intraperitoneala si uneori leziunea viscerala.

-punctia abdominala + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric, urina -laparoscopie dg.-punctie-lavaj negativa sau CI laparotomiei.-ECO abdominal- colectii lichidiene, leziuni ale organelor

parenchimatoase-laparotomie exploratorie.In cele din urma, coroborind datele anamnestrice ale examenului clinic

general si local, precum si a examinarilor paraclinice , ne permit conturarea unui dg. pozitiv de plaga abd. liniara, penetranta, prin agresiune cu arma alba, leziune de organ cavitar, abdomen acut chirurgical.

Cu toate ca dg. pozitiv este bine sustinut mi se pare necesar trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential :

1. cu plagile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin examenul obiectiv local, explorarea manuala si instrumentala a plagii

2.cu plagile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic - leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic), leziunile de mezenter(cu sau fara sindrom peritoneal), leziunile marilor vase.

B.cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid gastric, peritonita chimica), duoden (bila in cavitatea peritoneala, retroperitoneal triada V.),jejun, colon( peritonita hiperseptica), VU (urina in cavitatea peritoneala).

3.alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforatii gastrice, duodenale, intestinale, colon

-ocluzie intestinala.Fata de cele expuse, dg. definitiv este de : plaga abd liniara penetranta

prin agresiune cu arma alba leziune de organ cavitar(intestin subtire), abdomen acut chirurgical .

178

Evolutia cazului : fara tratament - agravare a a sindromului peritoneal cu evolutia spre deces prin soc toxico-septic.

: cu tratament - medical : vine in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie si se adreseaza socului, reechilibrarii hidroelectrolitice + aspiatie gastrica, sonda vezicala, + adm . cit mai precoce a Ab.

-chirirgical : este indicatie absoluta si de urganta, fiind singurul capabil sa aduca vindecarea pacientului.

Riscul operator este 2 pe scara A-MMomentul operator este optim, dupa tratamentul socului, rechilibrare

hidroelectrolitica, acido-bazica.Interventia chirurgicala propusa este laparotomie exploratorie si care are

ca obiectiv precizarea dg. si tratamentul leziuniiPregatire preoperatorie - generala : se suprapune trat. medicamentos al

socului si reechilibrarii hidroelectrolitice si acidobaztice ; - locala : toaleta locala, epilarea regiunii.

Anestezia este generala prin IOT cu respiratie asistata si care asigura analgezia, relaxarea musculara si protectia sistemului vegetativ.

Accidentele si incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiratia dintilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ; intubatie in esofag ; intubatia unei bronsii cu ventilarea unui singur plamin ; sindrom de aspiratie Mendelson ; SCR ; elongatie de plex brahial.

Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie -special : valve abdominale, pense lungi, aspirator,

electrocauter, pense de coprostaza.Dispozitivul operator : operatorul in dreapta bolnavului, ajutorul 1 in fata

operatorului, ajutorul 2 in stânga operatorului.Interventia chirurgicala propusa este : laparotomie mediana exploratorie,

sutura leziunii intestinale, lavaj al cavitatii peritoneale, drenaje multiple.Pacientul este asezat in decubit dorsal cu membrele superioare in

abductie,aseptizarea regiunii cu alcool si iod.Calea de abordªlaparotomie mediana mijlocie cu posiilitatea prelungirii acesteia superior si inferior in functie de necesitati, hemostaza, sectionarea planului musculo-aponevrotic, deschiderea si izolarea cavitatii peritoneale.La explorarea CP se constata prezenta unei peritonite generalizate, printr-o leziune liniara de ileon, la aproximativ 30 cm de valvula ileo-cecala, longitudinala, de aproximativ 1 cm lungime, prin care se exteriorizeaza continut intestinal.Se aplica 2 fire reper la capetele leziunii ileale.Se practica sutura transversala a leziunii ileale, cu fire separate de ata monoplan( pentru a preveni stenozarea ulterior, avind in vedere mirajul primei leziuni).Se va trece in continuare la explorarea minutioasa a tuturor organelor intraperitoneale, inclusiv a retroperitoneului.Se realizeaza toaleta cavitatii peritoneale, cu ser fiziologic caldut, dupa care se va institui drenajul multiplu al cavitatii peritoneale ( subhepatic, laterocolic stâng, al Douglasului). Plaga abdominala se va sutura in straturi anatomice sau se va utiliza pentru drenajul cavitatii peritoneale.Se va trece in continuare la sutura peretelui abdominal,

179

monoplan, cu fire separate de perlon 60.Drenaj subcutan .Sutura tegumentelor cu fire separate de ata,pansament steril.

In cazul existentei altor leziuni asociate ale organelor intraperitoneale - se vor rezolva de la caz la caz.In cazul existentei unei leziuni mari a oeretelui intestinal sau a leziunilor multiple poate intra in discutie rezectia segmentara de intestin cu anastomza termino-terminala monoplan.

Incidente si accidente intraoperatorii : sunt rare si sunt legate de :-aprecierea incorecta a marimii si gravitatii leziunilor anselor

intestinale si tratamentul gresit al acestora duc la fistula si necroza.-lezarea de organe parenchimatoase sau cavitare la explorarea

cavitatii peritoneale.-lezare de vase mari ce impune hemostaza-legate de anestezie .

Ingrijirile postoperatorii : aspiratia naso-gastrica (se aspira cu regularitate) : regim igieno-dietetic - lichide per os in cantitate

minima pin la reluarea tranzitului intestinal. : suprimarea tubului de dren subcutan la 48 ore si a

tuburilor intraabdominale la 2-3 zile postoperator sau dupa ce nu mai conduc : reechilibrare hidroeectrolitica : mobilizare treptata : combaterea accidentelor trombembolice. : tratament Ab

Complicatii postoperatorii : imediate - accidente trombembolice, soc hemoragic postoperator, tulburari de evacuare gastrica, peritonita generalizata sau localizata, OI, fistula intestinala, supuratia plagii, HDS prin ulcer de stress

: tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin brida, aderente multiple postperitonita, abcese intraperitoneale.

Mortalitatea postoperatorie este scazuta, dg. este favorabil.Particularitatea cazului : pacient tinar, ulcer DD cr. in antecedente,

victima unei agresiuni cu arma alba, se prezinta in serviciul nostru la 12 ore cu abdomen acut chirurgical , sdr. de iritatie peritoneala, printr-o leziune de ileon, prin plaga abdominala penetranta.

STENOZA ESOFAGIANA POSTCAUSTICA

Am avut de examinat bolnavul X.Y. de 40 ani, sex masculin, muncitor ,provenit din mediul rural, care s-a internat in serviciul nostrula data de 08.12.1992, in urma cu 33 zle , prin Policlinica, avind urmatoarele acuze : dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greturi, varsaturi, sialoree, scadere ponderala de 20 kg in doua luni.

180

Din antecedentele heredocolaterale retinem : tatal decedat cu carcinom hepatic.

Din antecedentele personale nu retinem nimic cu semnificatie pentru boala actuala.

Conditii de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un consumator cronic de alcool(0,5 l/zi) este fumator(1 pachet pe zi).

Boala actuala dateaza din noiembrie 1992, cind debuteaza brusc, ca urmare a unei ingestii de substanta caustica a carei cantitate si natura nu o poate preciza fiind in stare avansata de ebrietate prin aparitia imediata a unei senzatii de arsura continua la nivelul cavitatii bucale, faringe si retrosternal, disfagie accentuata , varsaturi cu striuri sanguinolente.Aceste simptome care se mentin la fel de grave timp de viteva zile il determina sa se prezinte la consult medical, fiind internat de urgenta la 5 noiembrie 1992 in clinica noastra cu diagnosticul de esofagita caustica, urmind tratamentul antibiotic , sedativ, nutritie parenterala cu disparitia senzatiei de arsura retrosternala, externindu-se la data de 13.09.1992, dupa 9 zile de psitalizare cu recomandarea de alimentare hipercalorica, semilichida si lichida, tratament stimulator, control periodic.

La o saptamina dupa externara, acuzind accentuarea disfagiei , greturi, varsaturi, scadere ponderala s-a reinternat pemtru evaluarea clinica si terapeutica, ocazie cu care s-a reinternat pentru evaluarea clinica si terapeutica, ocazie cu care s-a efectuat pasaj esofago-gastric cu substanta de contrast(Odiston), relevind o stenoza a esofagului.Gradul avansat de malnutritie impune efectuarea unei jejunostomii de alimentatie,prin care bolnavul este instruit sa se alimenteze hipercaloric.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : stare generala relativ buna, afebril, TA=130/80 mmHg, P=82/minut, 16 respiratii / minut, diureza spontata, curba ponderala in prezent stabilizata.Pozitie activa, facies expresiv, somn linistit,orientat temporo-spatial.Tegumentele palide, tesut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular cu tonicitate scazuta, coloana vertebrala cu curburi fiziologice.

Examenul local al aparatului digestiv ne arata :Inspectie : cavitate bucala cu dentitie incompleta, mucoasa bucala si

orofaringiana hiperemica.Abdomen simetric, situat deasupra planului xifo- pubian, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, cicatrice post-operatorie in treimea mijlocie a liniei mediane, de culoare roz, vindecata per primam , pilozitate pubiana conform sexului.In flancul stâng se esteriorizeaza tubul de jejunostomie printr-o plaga de 2 cm, cu margini usor infiltrate, rosii, fara secretii.

Palpare : abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare superficiala si profunda.Ficatul marit cu doua latimi de deget sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine rotunjita, consistenta de organ.Polul inferior al splinei se palpeaza in inspir profund la trei latimi de deget sub rebordul costal stâng, este mobil in sens cranio-caudal odata cu miscarile respiratorii ; nedureros, avind suprafata neteda, margini rotunjite, consistenta de organ.

181

Percutie : diametrul prehepatic 16 cm, matitate splenica de la coasta a 9-a la coasta a 11-a stânga pe LAM.In rest zone de matitate alternind cu zone de timpanism.

Auscultatie : paraombilical drept murmur intestinal prezent.T.R. : regiunea anala fara modificari vizibile, sfincter anal normoton,

ampula rectala fara materii fecale sau alte colectii, prostata de marime, contur si consistenta normala.

Datele anamnesice(dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greturi, varsaturi, sialoree, scadere ponderala de 20 kg in 2 luni), iar din examenul clinic local si general pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, un diagnostic de stenoza esofagiana postcaustica care mi se pare bine sustinut de :1.Ingestia accidentala de substanta caustica urmata imediat de arsuri continue a cavitatii bucale si retrosternal, disfagie accentuata pentru solide, greturi, varsaturi.2.Instalarea in timp a unei disfagii progresive3.Pasajul esofagian efectuat cu substanta de contrast in urma cu o luna releva o stagnare la nivelul lumenului esofagian.

Pentru evaluarea starii biologice , precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :-Pentru economia generala a organismului :

-numar leucocite -Htc=44%, Hb -TS; TC -numar trombocite -glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic) -ionograma - oentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic: Na, K -proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului : 6g% -grupoa sanguina, Rh; -VSH -ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru

evaluarea aparatului cardio-vascular. -fibrinogen -indice de protrombina -transaminmazele -examen sumar de urina -probe respiratorii

Pentru diagnosticul pozitiv : -examen ORL(orofaringe, laringe) ; nu are tulburari de deglutitie. -fluoroscopie faringo-esofagiana : se vede clar o leziune -biopsie tintita din mucoasa suspecta. -contrastografie : pasajul esogastric cu substanta de contrast, la treimea

mijlocie a esofagului, sub cirja aortica evidentiaza o stenoza simetrica cu aspect de pilnie si cu contur regulat prin care trece cu greu substanta de contrast,

182

realizind pe portiunea subiacenta stenozei un aspect filiform, stomacul umplindu-se incet.

Desi diagnosticul mi se pare bine sutinut consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :1.In cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului etiologic: substanta acida sau bazica.Acizii concentrati si bazele puternice exercita efecte diferite asupra tractului digestiv superior si inferior.Acizii lezeaza mai mult stomacul decit esofagul al carui epiteliu pavimentos rezista mai bine trecerii rapide a acidului.Bazele active afecteaza mai grav esofagul si numai in proportie de 20% stomacul(NaOH intrind in proportii variabile - intre 8 si 50% - in componenta substantelor folosite la curatat in bucatarie).2.Concomitenta altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-as exclude prin absenta oricaror simptome inaintea ingestiei de substanta caustica. Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum si CT-ul mediastinal infirma existenta oricarui proces patologic(stenoze benigne , etc) inaintea accidentului.3.DD cu stenoza maligna a esofagului consta in faptul ca debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu substanta de contrast relevind o neregularitate a peretilor care ar fi in acelasi timp si rigizi.

Fata de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoza esofagiana postcaustica.

Evolutia cazului :Fara tratament evolutia este grefata de aparitia diferitelor complicatii

1.intreruperea completa a tranzitului prin edem2.Blocarea de partivule elementare in strictura 3.Bronhopneumonie, eventual abces pulmonar prin aspiratie.4.Perforatii in :

caile respiratorii urmate de fistule esofago-traheale sau esofago-bronsice cu implicatii imediate.

mediastin cu mediastinita sau abcese mediastinale cavitate pleurala cavitatea peritoneala : peritonite.

5.Casexia prin inanitie prelungita6.Cancer pe cicatrici

Tratamentul medical intra in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, tratamentul conservator prin dilatare este proscris datorita complicatiilor care pot aparea(perforatie).Se face sustinerea metabolica prin jejunostomie hipercalorica si proteine usor asimilabile.TPN nu previne infectia de cateter.

Tratament chirurgical : este singurul capabil sa aduca vindecarea.Indicatia chirurgicala are caracter absolut in conditii de programare.Risc operator : 4 pe scara A-MMomentul operator va fi stabilit in functie de parametrii urmatori :

-stare generala buna, echilibrata cardiorespirator-proteinemie : trebuie controlata albuminuria

183

-cistig ponderal.Pregatirea preoperatorie :Generala : jejunostomie de alimentatie care echilibreaza starea de

nutritie.Pregatirea colonului : mecanica si antibiotica si tratament imuno-stimulant.

Locala : epilarea regiunii presternale, cervicale si abdominale anterioare.Anestezia : Preanestezie : cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si

sedare,iar inaintea interventiei se administreaza Mialgin si Duazepam.Optez pentru o anestezie generala prin IOT care imi confera un confort

operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala , asigura o buna relaxare a musculaturii abdominale necesara unei inchideri corespunzatoare a defectului parietal:se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica.Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Accidentele anesteziei :Imposibilitatea intubatiei impune recunosaterea tehnicii si reintubarea ;

lezarea buzelor, limbii, faringelui si corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspiratia acestora impune rezolvare imediata(extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronsii(dreapta), intubarea esofagului (bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspiratia continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardio-reapirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentar : pentru interventii mari Dispozitiv operator : operator la dreapta bolnavului

: operator 1 vis-a-vis de operator : ajutor 2 la stânga de operator.

Obiectivele tratamentului chirurgical : are in vedere ca in primul timp al interventiei chirurgicale s-a efectuat(jejunostomia de alimentatie)propun in cazul de fata esofagectomie si esofagoplastie cu tub gastric(tehnica Akyama). Morbiditate redusa.Anestezia cervicala evita riscul anesteziei intratoracice.Se formeaza o cale izoperistaltica ce ofera conditii mecanice superioare.Cu ocazia laparotomiei se exploreaza stomacul daca este neafectat si se poate utiliza in plastie.

Tunelizarea mediastinului posterior : 1.Esofagectomia fara toracotomie : consta in disectia bimanuala a esofagului toracic pe cale combinata cervicala-abdominala(tehnica dezvoltata dupa 1975 de Akizama).

a. timpul abdominal : consta in laparotomie si abordul esofagului toracic prin frenostomie anterioara care se intinde de la histusul esofagian pina la apendicele xifoid.Se patrunde in mediastin prin disectia digitala profitind de faptul ca vasele esofagiene sunt de calibru redus, majoritatea lor prezinta hemostaza spontana.

184

b. timpul cervical : cervicotomie oblica stânga presternocleidomastoidian.Reclivare anterioara a lobului tiroidian si a nervului recurent.Disectia esofagului digitala pina la intilnirea cu mina abdominala.

2.Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde se extrage prin gastrotomie , sectionarea esofagului cervical si extragerea prin stripping.

Plastia de tip Akiyama :Consta in rezectia micii curburi pastrind artera pilorica pentru irigatia

antrului.Vascularizatia stomacului restant este asigurata de arcada marii curburi.Se incepe prin sectiunea stratului seromuscular paralel si la 2 cm de marea curbura si mucoasa este sectionata la rindul ei.Pentru a obtine lungimea maxima a tubului se recomanda sutura separata a striatului mucos si seromuscular.Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice : sectiunea circulara a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea superioara a tubului.Se poate efectua si decolare duodenopancreatica.Tubul se ascensioneaza pina in regiunea cervicala unde se prectica anastomoza termino-terminala intr-un singur strat cu fire neresorbabile.Anastomoza este termoni-terminala esofago-gastrica pe marea tuberozitate. Se efectueaza piloroplastie.Se face drenaj cervical, mediastinal, subhepatic.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente : imposibilitatea utilizarii esofagului(plastia cu ileon, colon) ; necroza tubului gastric, lezarea ficatului, splinei,patrunderea in spatiul pleural, lezarea pericardului, cordului, ruperea arcadelor vesculare ale neoesofagului.

Ingrijiri postoperatorii :-pozitie confortabila in pat-monitorizarea TA, pulsului, diurezei.-combaterea tusei-continuarea tratamentului tonicardiac si diuretic(corelate cu starea bolnavului si parametrii hemodinamici)-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infasurarea gambelor.-heparino-terapie in doze normocoagulante(15000-20000U s.c)-antibioterapie cu spectru larg cel putin 7 zile-pansamentul plagii si urmarirea cantitativa si calitativa a secretiilor pe tuburile de dren, in functie de caracteristicile acestora procedindu-se la scurtarea si suprimarea acestora.-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 caloriipe zi si electroliti in corelatie cu valorile ionogramei serice, alimentatie pe jejunostomie(precoce).-combaterea meteorismului, constipatiei precum si a infectiei urinare (antiseptice sau antibiotice in functie de rezultatul uroculturii si a antibiogramei).-mobilizare pasiva a bolnavei efectuindu-se cit mai precoce, iar cea activa cu atentie in a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicatii postoperatorii :1.Precoce :

185

-generale :a.pe primul loc sunt complicatiile respiratorii(si intraoperator)b.pneumonia : cea mai importanta complicatie postoperatorie, avind ca

factor cauzal aspiratia de continut gastric si saliva(de multe ori in cantitate redusa).3.embolie pulmonara si bronhopneumonie.4.Infectii respiratorii, urinare si ale plagii5.Cardiovasculare : stop cardiac, IMA, ectopii ventriculare complexe.6.retentie acuta de urina7.tulburari de ritm cardiac8.decompensare cardiaca acuta10.insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta.-locale :1.hemoragia (exteriorizata pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare.2.supuratia plagii Complicatii legate de calea de abord(abordul ebdomino-cervical s-a dovedit a fi un procedeu care cumuleaza complicatiile specifice)1.paralizia recurentiala2.pneumotorace3.pneumomediastin4.hemotorace5.hemoragii mediastinale6.chilotorace postoperator. Complicatii legate de exereza esofagiana :A.Timpul abdominal : 1.hemoragii retroperitoneale 2.hernii diafragmaticeB.Timpul toracic : 1.pneumotorace 2.pneumomediastin 3.chilotorace 4.pareza recurentialaC.Timpul cervical : 1.hemoragii exterioare pe tubul de drenaj 2.hematomul 3.emfizem cervical subcutanat 4.emfizem de asfixie. Complicatii legate de anastomoza esofagiana :1. fistule cervicale cu stare generala buna si cu inflamarea locala a tesuturilor si

a tegumentelor in jurul rubilor de dren.Tratamentul este antibiotic, drenaj prin cervicotomie a abcesului perianastomotic, hipernutritie.

2. ischemia sau necroza organului transplantat : se face esofagostomie cervicala si daca este posibil anastomoza transplantului la tegumentul cervical.Se

186

continua cu nutritie enterala sau parenterala.Se poate remedia si cu plastie folosind alt segment visceral(colon, intestin subtire).

Complicatiile tardive :1.legate de calea de abord : eventratia postoperatorie2.legate de exereza esofagiana : hernii diafragmatice prin nefixarea corespunzatoare a grefonului la bresa diafragmatica)3.legate de anastomoza : ulcer anastomotic, reflux transanastomotic, guri de anastomoza , dilatatia grefonului cu sindrom de compresiune endotoracica, tulburari de ritm, venectazii presternale, dispnee.

Ingrijiri postoperatorii :1.stare generala 2.temperatura(subfebrilitate in primele 3 zile)3.respiratia si caracterele sale(frecventa, prezenta tusei, consultatie pulmonara), gimnastica respiratorie.4.activitate cardiaca(alura ventriculara, ritm, puls, TA, ECG).5.monitorizarea diurezei6.reechilibrare volemica si electrolitica dupa ionograma7.prevenirea hipoproteinemiei prin alimentatie hipercalorica pe jejunostomie, i.v. solutii de aminoacizi.8.prevenirea escarelor de decubit : masaj, intoarcere9.pansamentul si urmarirea evolutiei plagilor, a drenurilor(scurtarea progresiva in functie de secretii).10.antiagregante sau eventual heparinoterapie.

Mortalitate postoperatorie : ridicata , avind in vedere starea precara biologica a bolnavului esofagian.

Prognostic : imediat, este bun, cel indepartat grevat de posibilitatea aparitiei unor complicatii.

Recomandarile la externare : dupa 8 zile in caz de evolutie favorabila se poate relua alimentatia per os incepind cu lichide si continuind cu solide. Jejunostomia se poate suprima dupa normalizarea deglutitiei, cind bolnavul poate fi externat cu recomandarile:-regim alimentar hipercaloric-mese in cantitati mici, dese.-imediat dupa alimentatie adoptarea pozitiei in ortostatism-control clinic si radiologic la 4 saptamini

Particularitatea cazului : bolnav tinar de 40 ani cu stenoza esofagiana postacustica in stare generala buna.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

(PREZENTARE DE CAZ)Dr.MOLNAR CĂLIN

187

Am avut de examinat bolnavul L.V. în vârstă de 35 ani, de sex masculin, de profesie agricultor, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 7.IV.1995, în urmă cu 6 zile, în condiţii de urgenţă, pentru dureri abdominale, intense localizate în epigastru, cu iradiere în bară, greţuri, vărsături alimentare şi bilioase, senzaţie de sete, vertij, tendinţă la lipotimie în ortostatism, absenţa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, alterarea stării generale.

Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale nu reţinem date cu semnificaţie pentru afecţiunea actuală.

Din antecedentele personale fiziologice şi patologice nu reţinem date cu semnificaţie pentru afecţiunea actuală. Bolnavul neagă alergii medicamentoase şi alimentare.

Condiţiile de viaţă, de muncă şi de mediu relevă că este vorba de un potator cronic, fumează 20 ţigări pe zi de aprox. 15 ani. Este agricultor şi prestează o activitate cu solicitare fizică.

La internare bolnavul este cooperant, orientat temporo-spaţial. Locuiesc 4 persoane în 2 camere.

Din istoricul afecţiunii: aflăm că suferinţa actuală datează de aprox. 24 ore înaintea internării, având un debut brusc, bolnavul fiind victima unui traumatism abdominal prin lovitură de copită de cal, localizată în epigastru; în momentul impactului bolnavul se afla într-o perioadă interdigestivă (aprox.4-5 ore după masa de prânz), fiind proiectat pe sol. Brusc, apare o durere violentă în epigastru, care, în decurs de 1-2 ore se calmează, persistând cu caracter de jenă epigastrică. Fără a urma nici un tratament, bolnavul acuză accentuarea durerilor după aprox.15-16 ore de la traumatism, motiv pentru care se prezintă la Spitalul Sărmaş, de unde este îndrumat în Clinica Chirurgie I, de urgenţă, în vederea diagnosticului şi tratamentului chirurgical; bolnavul este adus în acest serviciu în data de 7.IV. orele 10, refuzând internarea şi tratamentul de specialitate pe bază de semnătură. După aprox.6 ore se prezintă din nou, acuzând de această dată intensificarea durerilor epigastrice cu iradiere în bară, greţuri, vărsături alimentare şi bilioase, senzaţie de sete, vertij, tendinţă la lipotimie în ortostatism, dispnee inspiratorie, absenţa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, alterarea stării generale.

La internare bolnavul este orientat temporo-spaţial, afebril, curba ponderală staţionară, diureză spontană 1000 ml/24 ore, tensiunea arterială 140/80 mmHg, alură ventriculară 90/min.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme voi relata doar datele cu semnificaţie particulară penetru boala actuală, anume:

- este vorba de un tip constituţional normostenic-atletic, tegumente palide, cu turgor cutanat păstrat, mucoase palide;

- facies suferind, hipocratic;- la nivelul aparatului respirator se constată tahipnee (20 resp./min),

mişcările respiratorii fiind simetrice, bilaterale, superficiale;

188

- la nivelul aparatului cardiovascular se constată: şoc apexian în spaţiun i.c.stg. pe l.m.c.stg., AMC în limite fiziologice, puls central şi periferic sincron, cu frecvenţa 90/min., zgomote cardiace tahiaritmice, TA 140/80.mmHg.

- la nivelul aparatului uro-genital, sistemului nervos central, şi endocrin - relaţii fiziologice.

Examenul local: cavitate bucală cu mucoase uscate, palide, dantură îngrijită, deglutiţie fiziologică. La nivelul abdomenului am constatat :

Inspecţie: abdomen în plan xifo-pubian, discret bombat în epigastru, simetric, participă diminuat la mişcările respiratorii, superficial; cicatrice ombilicală situată în 1/3 mijlocie pe linia mediană, depresionată, pilozitate conform vârstei şi sexului.

Palpare: abdomen sensibil dureros în epigastru, cu discretă apărare musculară la palpare superficială şi profundă, şi împăstare periombilicală. Semnul Mallet-Guy , Winceslaw-Grott, pozitive, semnul Majo-Robson schiţat, semnul Blumberg pozitiv; ficatul şi splina inaccesibile palpării. Percuţie: semnul Mandel pozitiv în epigastru, diametrul prehepatic = 11 cm pe l.m.c.dr.; splina cu limita superioară la nivelul coastei IX şi limita inferioară la niv.coastei XI pe linia axilară mijlocie, timpanism în flancuri, matitate în mezogastru.

Auscultaţie: silenţium auscultatoric.Tuşeu rectal: fundul de sac Douglas sensibil, crepitant.

TUMORA BRONHOPULMONARA

Am examinat bolnava RL in virsta de 63 ani, pensionara, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 12V1994, in conditii de programare pentru : tuse persistenta, dureri toracice,dispnee,anorexie, scadere ponderala,subfebrilitati vesperale, oboseala la eforturi medii.

Din antecedentele heredocolaterale si fiziologice retinem : PM la 13 ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patlogice : apendicectomie la virsta de 19 ani,discopatie lombara din 1986.Nu prezinta alergii medicamentose si nu a lucrat in mediu toxic.

Din istoricul afectiunii am aflat ca boala actuala debuteaza aproximativ in urma cu 2 ani cu debutul aparent al unei stari de gripa, urmata de oboseala la efort, transpiratii nocturne, anorexii, scadere ponderala(12 kg in 9 luni).

In perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre agravare si au aparut si unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr.,dispnee de efort, dureri osteoarticulare.Boala a fost etichetata ca o pneumonie la Spitalul Sighisoara si tratata cu antibiotice , antiinflamatorii, cu rezultate satisfacatoare, controlul radiologic la 3 saptamini dupa instituirea tratamentului a determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg.Mures.Aici s-a excşus dg. de TBC;

189

bacilul Koch negativ din sputa la examinari repetate.Bolnava este indrumata spre serviciul nostru oentru diagnosticare si tratament de specialitate.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica in pozitie activa, facies necaracteristic semiologic , bine orientata temporo-spatial; tegumente si mucoase palide, tesut celular subcutanat nomal teprezentat, aparat muscular normoton,normochinetic; sistem ganglionalfara modificari patologice ; aparat osteoarticular , coloana vertebrala dureroasa la percutie , dureri la nivelul articulatiilor mari-mijlocii.

Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace participa simetric la miscarilor respiratorii; frecventa respiratiilor 20/min ; FP diminuat la baza hemitoracelui drept , excursiile diafragmatice sunt diminuate, MV accestuat şa baza hemitoracelui dr.,raluri buloase la baza hemitoracelui dr.

Pe perioada internarii bolnava prezinta subfebrilitati vesperale, este echlilibrata hemodinamic, TA=130-120/80-85 mmHg, puls 70-86/min, este usor tahipneica ; tranzit inzestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala in scadere, TR si TV nu deceleaza modificari patologice.

Din elementele de anamneza, examenul clinic obiectiv local si general m-am orientat catre o suferinta pulmonara, catre un dg. de probabilitate de tumora pulmonara dr., care mi se pare bine sustinut de : durerile toracice persistente, tusea iritativa, oboseala la efort, scadere ponderala , zone de submatitate la baza hemitoracelui dr.,cu hipomobilitatea diafragmului dr.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice a bolnavei, am cerut o serie de explorari complementare, reprezentate de : explorari biologice pentru economia generala a organismului explorari de singe : Htc=34%, L=6800, VSH=80/120, glicenia =90 mg%,

uree=36 mg%, Na=140mEq/, K=4mEq/l,TS=1min2sec,TC=8min30sec, proteinemia=6,5g%, grupa sanguina A2.

examen sumar de urină fără modificări patologice mi-ar fi fost utilă şi trombocitemia, cunoscând riscul crescut la tromboembolii

la neoplazicii pulmonari operaţi. explorări biologice: examen citologic al sputei: negativ (baciloscopic

negativă) sau examen bronhocitologic: frecvente granulocite, plasmocite, histiocite, limfocite şi rare celule epiteliale (cito II)

explorări radiologice: radiogafia toracelui simplă ne arată o opacitate ovalară de 6x8 cm, de intensitate subcostală, delimitată posteroinferior dreapta paravertebral

examen radioscopic dinamic decelează joncţiunea la nivelul lobului inferior pulmonar dreapta, care face corp comun cu peretele toracic posterior

mi-ar fi fost utilă cercetarea radiologică a esofagului pentru a pune în evidenţă cointeresarea esofagului în procesul tumoral sau evidenţa metastazelor din regiunea mediastinală

mi-ar fi fost utilă angiopneumografia care mi-ar fi dat relaţii asupra circulaţiei la nivelul tumorii, raporturile pediculului vascular cu tumoarea

mi-ar fi fost utilă şi bronhografia prin care se pot aprecia aspectul arborelui bronşic şi eventualele aspecte de stenoză sau amputare bronşică

190

mediastinoscopia oferă date asupra aprecierii operabilităţii şi a stadiului tumorii; pneumomediastinul permite precizarea diagnozei de sediu şi de operabilitate

scintigrafie: substanţele radioactive se fixează selectiv la nivelul ţesutului carcinomatos

bronhoscopia nu a evidenţiat formaţiunea tumorală deoarece aceasta se află în afara zonei de explorare bronhoscopică; în schimb bronhoaspirantul prin pulberea endobronşică pune în evidenţă aspectul de Cito II

puncţie transtoracică cu ac fin dirijată cu ajutorul CT şi efectuarea examenului histopatologic: arată bazal inferior dreapta un proces de condensare precum şi adenopatii mediastinale dintre care unele calificate

biopsia: celule displazice, unele cu nuclei denudaţi, câteva caractere de atipie (posibil carcinom epidermoid)

explorarea funcţională pulmonară permite aprecierea bilanţului preoperator şi a riscului: arată influenţa leziunii canceroase asupra ventilaţiei şi circulaţiei pulmonare şi stabileşte diagnosticul funcţional de operabilitate. Examenul spirometric arată o disfuncţie ventilatorie mixtă cu C=63,7%, VEMS = 67,1%, indice Tiffineau 83,3%

explorarea funcţiei cardiace:ECG şi examenul cardiologic nu decelează modificare patologică

mi-ar mai fi fost util: ecografia sai scintigrafia hepatică, precum şi examenul semiologic pentru depistarea eventualelor meta hepatice sau cerebrale

mi-ar fi fost utile şi IDR Casoni şi la tuberculină pentru diagnosticul diferenţial cu echinococoza pulmonară sau TBC pulmonar

Din datele de anamneză, examen obiectiv pe sisteme şi aparate, examene paraclinice diagnosticul pozitiv este neoplasm bronhopulmonar lob inferior dreapta, carcinom epidermoid.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial: tumori mediastinale şi ale sistemului limfatic au determinări ganglionare

mediastinale-sarcoidoza (VSH normal, stare generală bună, adenopatii bilaterale)

boala Hodgkin (adenopatii policiclice de ambele părţi ale mediastinului) neurofibromul mediastinal anevrismul de aortă toracică embriopatiile chistice mediastinale tumori de perete toracic (osteoame, condroame) metastaze pulmonare ale cancerelor (digestive, renale, suprarenale,

genitale,tiroidian) pe baza aspectului radiologic leziunile mixte (cancer asociat cu TBC) sau cancer asociat cu supuraţie

pulmonară (cancer supurat) formaţiunile de condensare parenchimatoasă: tuberculoza, chistul hidatic,

abcesul pulmonar, pneumonia cronică, bronşiectazia).Faţă de cele spuse, diagnosticul definitiv este: carcinom epidermoid

bronhopulmonar inferior drept.

191

Fără tratament, afecţiunea evoluează către deces, trecând prin anumite complicaţii posibile: hemoptizii repetate, hemoragia masivă tumorală: moarte prin asfixie obstrucţia bronşiilor principale sau lobare cu atelectazii consecutive,

obturarea parţială a unei bronşii şi realizarea unui mecanism de supapă cu emfizem segmentar sau lobar

supuraţia secundară şi ramolirea tumorii (starea septică); pneumonia paraneoplazică, pleurezia exudativă canceroasă

complicaţii legate de invazia organelor învecinate, paralizia frenicului, a nervului recurent, sindrom de cavă superioară, sindrom Pancoast-Tobias, sindrom Claude-Bernard-Horner, sindrom mediastinal; fistula bronhoesofagiană

metastazarea la distanţă: deces

Ca un corolar al acestor complicaţii este insuficienţa respiratorie acută care reprezintă expresia tulburărilor funcţionale respiratorii majore în evoluţia bolii.

Consider că observaţia mea beneficiază de tratament chirurgical, celelalte metode (citostaticele, cobaltoterapia şi imunoterapia, unice sau asociate între ele) au rol adjuvant al tratamentului chirurgical.

Tratamentul este complex, complet, după criterii oncologice.Indicaţia chirurgicală are un caracter relativ, în condiţii de programare

riscul operator este IV (bolnavă în vârstă la care se preconizează o operaţie laborioasă).

Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic şi respirator, biologic şi psihic.

Pregătirea preoperatorieGenerală: - sedarea bolnavei, pregătirea psihologică, prepararea unei vene

cu posibilitatea monitorizării PVC, sondă urinarăLocală: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool şi iod după

efectuarea în prealabil a testului de toleranţă la iod.

Anestezia este generală cu IOT, cu posibilitatea monitorizării activităţii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferică, rezerva alcalină; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plămânului dr. intraoperator). Instrumentarul este special pentru intervenţii toracice, bolnavul este aşezat în decubit lateral stânga, cu membrul superior dreapta în abducţie şi flexie.

Echipa operatorie: chirurgul situat în dreapta mesei de operaţie, ajutorul de partea opusă.

Intervenţia chirurgicală propusă este lobectomia inferioară dreaptă cu viză paleativă, deoarece prinderea peretelui toracic posterior conferă operaţiei doar un caracter paleativ. Aprecierea riscului şi tehnica chirurgicală (lobectomie sau pneumectomie) se face la explorarea preoperatorie ţinând cont de faptul că

192

secţiunea şi sutura bronşiei trebuie făcute cu ţesut sănătos, trebuie menajate circulaţia plămânului restant şi a celui controlateral şi trebuiesc respectate organele vecine (cord, vase, esofag, trahee).

Efectuăm toracotomie postcolaterală în spaţiul V dreapta; deschidem şi izolăm cavitatea pleurală; decidem operabilitatea cazului şi practicăm lobectomia inferioară dreaptă pleurotomie parţială pentru tumoră de lob inferior dreapta penetrantă în peretele toracic şi diafragm, controlul hemostazei, lavaj, dublu drenaj toracic, refacem peretele toracic cu planuri anatomice, pansament steril.

Incidente intraoperatoriiLegate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia pulmonară;

imposibilitatea intubării, intubarea în esofag, lezarea limbii, a corzilor vocale, buze, dinţi; pneumonia de aspiraţie.

Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plămânului restant (pneumectomie de necesitate); lezarea parenchimului pulmonar restant (aerostază); leziunea esofagului toracic şi a diafragmului, lezarea pericardului şi a vaselor mari necesită sutură şi reconstrucţie

Îngrijiri postoperatoriiGenerale: administrarea de soluţii perfuzabile (cu corectarea

dezechilibrelor hidrice şi acidobazice); antibiotice (Penicilină 4x3 ml, Oxacilină 4x1 f), sânge (în funcţie de pierderile per şi postoperatorii); HHS 3x100 ml/zi; vit.B1 câte 1 fiolă, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la nevoie; Heparină 172 f s.c. la 4 ore.

Locale: urmărirea plăgii în pansament zilnic, suprimarea tuburilor de aspiraţie toracică în funcţie de cantitatea şi calitatea secreţiilor şi aspectul radiografic (controlul se efectuează zilnic şi după scoaterea tuburilor de dren); suprimarea firului de sutură cutanată a 10-a zi postoperator, gimnastică respiratorie postoperator.

Complicaţii postoperatorii:Precoce:Generale: IMA, boala tromboembolică, IRA (necesită respiraţie asistată,

bronhopneumonia de stază necesită mobilizarea precoce, administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor); retenţie acută de urină (necesită sondaj vezical).

Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesită hemostază); pneumotoraxul (aerostază sau sutura bronşiei în ţesut sănătos); hemotoracele (necesită controlul permeabilităţii şi poziţionării corecte a tuburilor de dren; aspiraţie toracică activă sau reintervenţie dacă se drenează mai mult de 250 ml sânge zilnic); fistula bronşică (reconstrucţie).

Complicaţii postoperatorii tardive: fibrotoracele drept, emfizem toracic (având ca şi cauze operaţia septică, drenaj incorect sau insuficient postoperator,

193

cheaguri intratoracice neevacuate la timp şi infectate); lipsa de reexpansionare a plămânului - necesită drenaj toracic sau toracoplastie; recidiva tumorală şi extensia regională; insuficienţa respiratorie cronică la bolnavii cu adaptare funcţională deficitară; granulom de fir, cicatrice vicioasă.

Indicaţii de externare: dispensarizare oncologică şi stabilirea conduitei terapeutice adjuvante, având în vedere că tratamentul chirurgical a fost paleativ, evitarea eforturilor fizice şi adaptare funcţională respiratorie respectată prin gimnastică respiratorie.

Prognosticul cazului este rezervat datorită caracterului paleativ al intervenţiei chirurgicale (supravieţuire la 5 ani de 10-12% în carcinoamele epidermice şi mortalităţii postoperatorii relativ ridicate 8-10%=.

Particularitatea cazului: cancerul bronhopulmonar la o femeie în vârstă, fumătoare (1 pachet/zi şi timp de 30 de ani) cu debut aparent şi evoluţie pseudopneumonică.

PREZENTARE DE CAZ CLINICTRAUMATISM ABDOMINAL

Am avut de examinat bolnavul L.V. de sex masculin ^n v^rst\ de 33 ani,de profesie agricultor, din mediul rural (OGRA,jud. MURE{), care a fost internat ^n serviciul nostru azi, .08.09.1997, ^ncondi]ii de urgen]\, pentru :dureri intense toracice ^n hemitoracele st^ng.dureri intense abdominale difuze, senza]ie de sete, vertij , tendin]\ la lipotimie, absen]a tranzitului intestinal pentru materii fecale [i gaze, alterarea st\rii generale, dispnee.

Din antecedentele heredo-colaterale nu re]inem nimic patologic pentru boala actual\.

Din antecedentele personale fiziologice nu re]inem nimic semnificativ, neag\ alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de tutun,alcool,cafea.

Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4persoane ^n 3 camere .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut brusc ^n urm\

cu 10 ore, c^nd ,^n urma unei c\deri de la alt nivel (de la aproximativ 3m ^n\l]ime),prezint\ dureri violente ^n hemitoracele st^ng, exacerbate de mi[c\rile respiratorii ,mai ales de inspir ,oblig^ndu-l la o pozi]ie antalgic\ ,asociate cu dureri difuze abdominale,iar dup\ mobilizarea bolnavului ^n vederea transport\rii la spital , se constat\ tendin]a la lipotimie.Se solicit\ ajutorul SMURD, care se deplaseaz\ la locul accidentului [i decide aducerea de urgen]\ ^n clinica noastr\ a pacientului.

La internare bolnavul prezint\ o stare general\ alterat\, orientat temporo-spa]ial, curb\ ponderal\ ^n platou, afebril, tranzit intestinal absent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice , dureri violente ^n hemitoracele st^ng,

194

dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendin]\ la lipotimie la trecerea din clinostatism ^n ortostatism , diurez\ spontan\ aproximativ 1000ml, TA=100/60 mm Hg, AV=90/min.

Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=175 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\ la pat, facies expresiv tr\d^nd suferin]a, tegumente [I mucoase vizibile uscate,slab colorate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea cervical\ sensibilitate la percu]ie.

Aparat respirator :vezi examen local Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de

linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 90 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 100 \ 60 mm Hg.

Aparat digestiv : vezi examen local.Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra

Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome ,organe genitale externe conform sexului [i v^rstei.

Sistem endocrin : glanda tiroid\ -rela]ii normale.SNC : orientat temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM

prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :ABDOMENINSPEC}IE :dantur\ neglijat\, cu denti]ie incomplet\,limb\

sabural\,degluti]ie normal\ , abdomen sub planul xifo-pubian, nu particip\ mi[c\rile respiratorii, cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\.

PALPARE : abdomen destins, “plin” , sensibilitate difuz\ cu maxim ^n hipocondrul st^ng, orificii herniare libere, ficat nepalpabil , semnul Kehr ,semnul Blumberg pozitive .

PERCU}IE :zone de matitate alterneaz\ cu zone de timpanism , diametru prehepatic 11.5 cm, semnul Mandel pozitiv ^n hipocondrul st^ng.

AUSCULTA}IE : murmur intestinal absent.T.R. : sfincter normoton, ampul\ rectal\ plin\ cu materii fecale, f\r\

modific\ri patologice, prostat\ -rela]ii normale, indexul ^nm\nu[at nu se p\teaz\ cu secre]ii patologice .

TORACEINSPEC}IE : torace normal conformat, particip\ diminuat pe st^nga la

mi[c\rile respiratorii.PALPARE : fream\t pectoral prezent bilateral , cracmente osoase la

nivelul coastei X st^ng\ ,arc lateral.

195

PERCU}IE : sonoritate pulmonar\ prezent\ bilateral , excursii diafragmatice reduse pe st^nga, de semnul Pitt-Balance pozitiv.

AUSCULTA}IE :murmur vezicular prezent bilateral Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme

precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ de tip traumatic toraco-abdominal , c\tre un diagnostic de probabilitate de traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X ,abdomen acut chirurgical posttraumatic, suspect ruptur\ splenic\ , care mi se pare bine sus]inut de dureri violente ^n hemitoracele st^ng, exacerbate de mi[c\rile respiratorii, dispnee,crepita]ii osoase la coastei X arc lateral, tahicardie, hipotensiune, senza]ie de sete, tendin]\ la lipotimie, semnele Kehr [i Pitt-Balance pozitive, sensibilitatea difuz\, semnul Mandel pozitiv ^n hipocondrul st^ng, hipomobilitatea diafragmului st^ng, semnul Blumberg pozitiv la un b\rbat t^n\r , aparent s\n\tos ^n antecedente, f\r\ tare organice survenite ^n urma unei c\deri de la alt nivel

Pentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :

1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L:19000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-48%-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-

52mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale

coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na

142mEq\l,K 4.2mEq\l -curba febril\-curba ponderal\.-testul la xilin\, la iod-EKG-Rtg toracic\- ne indic\ fractura coastei X arc lateral [i pt. depistarea unei

eventuale afect\ri pleuro-pulmonare(excluse prin examenul radiologic)--Proteinemie-10.5g%-Grup sangvin,Rh--examen urin\-pt. a depista eventuala afectare renal\2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :Examen radiologic abdominal pe gol- pt. a depista un

pneumoperitoneu(cel efectuat exclude pneumoperitoneul sau nivelele hidroaerice)

EDS- pentru a depista eventuale leziuni traumatice (esofag, stomac , duoden -rela]ii normale)

Echografie abdominal\ : ficat cu echostructur\ omogen\, colecist transsonic f\r\ imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm, pancreas-

196

rela]ii normale, splin\- modificare cu caracter sfacelar ,transsonic\, de tip lichidian, f\r\ delimitare precis\, rinichi st^ng [i drept-f\r\ imagini de calculi, f\r\ hidronefroz\, vezica urinar\ ^n semireple]ie, fundul d e sac Douglas cu con]inut lichidian.

Tomografia computerizat\-cea mai fidel\, ar putea releva leziuni pancreatice, duodenale retroperitoneale( cea efectuat\ nu indic\ leziuni)

Punc]ia [i lavajul abdominal-pozitivLaparoscopia diagnostic\-pentru vizualizarea direct\ a leziunilorArteriografia selectiv\-ar vizualiza sursa unei hemoragii interneEchografia intraoperatorieColonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice

concomitententeNe-ar fi fost utile [I alte determin\ri paraclinice ; amilazemie, amilazurie,

pentru aprecierea particip\rii pancreasului ^n traumatism. Analizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\ c\ avem

un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu , cu o hemoragie intern\ activ\ , f\r\ alte tare.

~n cele din urm\ datele de anamnez\ (dureri violente ^n hemitoracele st^ng, exacerbate de mi[c\rile respiratorii, dispnee , l, dureri difuze abdominale, ,survenite ^n urma unei c\deri de la alt nivel(3m),la un b\rbat t^n\r, netarat, examenul obiectiv general , local ( crepita]ii osoase la nivelul coastei X, arc lateral, sensibilitate difuz\ abdominal\,semnul Blumberg , semnele Kehr [i Pitt-Balance ,pozitive, tranzit absent pentru materii fecale [i gaze, senza]ie chinuitoare de sete, tegumente [i mucoase palide, uscate,slab colorate,facies suferind cu ochii ad^nci]I ^n orbite, cu lavajul abdominal pozitiv) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X ,arc lateral , abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptur\ de splin\. Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia f\c^ndu-se doar intraoperator, este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial ::

-leziuni ale viscerelor cavitare(esofag abdominal,stomac,duoden intraperitoneal, colon transvers, intestin sub]ire)-se exclud prin lipsa pneumoperitoneului,EDS,colonoscopie,dar pot fi [i surprize intraoperatorii.

-leziune hepatic\-se exclude prin echografia abdominal\-rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominal\ pe gol,CT-leziuni ale mezocolonului,mezenterului-CT,aspect intraoperator-leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonit\

Kanavel,febr\,aspect intraoperator-hematomul retroperitoneal-CT, echografia abdominal\ , intraoperator-leziunea marilor vase-^n acest caz evolu]ia arfi spre , cu hemoragie

cataclismic\-leziuni reno-ureterale-se exclude clinic,prin examenul de urin\(lipsa

hematuriei),CT, eventual urografie de urgen]\

197

Diagnosticul definitiv este traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X ,arc lateral , abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptur\ de splin\ .

Evolu]ia f\r\ tratament este spre deces fiind vorba de un abdomen acut chirurgical posttraumatic , tratamentul chirurgical fiind singurul capabil s\ aduc\ scoaterea din riscul vital [I vindecarea.

Indica]ia chirurgical\ are un caracter absolut ^n condi]ii de urgen]\ imediat\,tratamentul medical venind ^n discu]ie ^n sensul preg\tirii preoperatorii [I postoperator.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este V.Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a

bolnavului [i a examin\rilor paraclinice,fiind echilibrat electrolitic, ,respirator, echilibrat biologic , av^nd ^n vedere caracterul absolut al indica]iei chirurgical\.

Preg\tirea preoperatorie : are ^N vedere asigurarea unei linii venoase, instalarea unei sonde nazale pentru aspira]ie gastric\, a unei sonde vezicale ( urm\rirea diurezei),m\surarea PVC,reechilibrarea hidric\ chiar pe masa de opera]ie,preg\tire psihic\, preg\tire local\- toaleta [i epilarea abdomenului.

Anestezia :general\ cu IOT ,asigur^nd analgezie,hipnoz\,relaxare muscular\ [I protec]ie vegetativ\ .

Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur pl\m^n, imposibilitatea intuba]iei, stopul cardio-respirator.

Instrumentar :-comun pentru interven]iile mari-special ^nfunc]ie de natura leziunilor descoperite intraoperatorDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrele superioare drept ^n abduc]ie cu

ven\ periferic\ incanulat\-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapt\ a bolnavului

-ajutorul I - de partea opus\ -ajutorul II -de partea [I la st^nga operatorului

Interven]ia chirurgical\ propus\ este laparatomie exploratorie , amploarea [i conduita ulterioar\ fiind hot\r^te intraoperator.Incizia pe care o voi practica este median\ superioar\ , xifo-ombilical\, cu posibilitatea prelungirii sale ^n func]ie de leziunile decelate intraoperator.Optez pentru aceast\ incizie ^ntruc^t confer\ o vizibilitate bun\ ^n special pentru etajul supramezocolic.Dup\ izolarea cavit\]ii peritoneale se va proceda la o explorare minu]ioas\ at^t a etajului supra c^t [i mezocolic ,inclusiv a micului bazin.Dac\ intraoperator se confirm\ leziunea prezumtiv\ [i anume leziunea splenic\,se va proceda la splenectomie, cu controlul cavit\]ii, drenajului lojei splenice [i refacerea peretelui abdominal. Incidente [i accidente intraoperatorii :-hemoragia-la nivelul pediculului,la nivelul aderen]elor cu diafragmul-hemostaz\

198

-leziunea de pancreas,canal Wirsung-recunoa[tere+reconstruc]ie sau anastomoz\ cu jejunul ^n omega sau ^n Y-leziune colic\,enteric\-recunoa[tere +rafie-leziune renal\ sau de ven\ renal\ st^ng\-sutur\ sau nefrectomie~ngrijiri postoperatorii :Generale;-combaterea durerii-mobilizare precoce-urm\rirea atent\ din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitic\,caloric\-urm\rirea relu\rii tranzitului intestinal, aspira]ie gastric\ continu\Locale:-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , scurtarea la 3-5 zile ,suprimarea lor la 5-7 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperatoriiComplica]ii postoperatorii :A.PRECOCE1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare-trombocitoza marcat\-urm\rire [i tratament anticoagulant la nevoie -reten]ie acut\ de urin\-hipertermia post-splenectomie-tratament simptomatic-hematemezele postsplenectomie2.Locale :-hemoragie sever\-prin deraparea unor ligaturi-reinterven]ie [i hemostaz\-hemoragie difuz\-consecutiv\ hipoprotrombinemiei sau unor tulbur\ri ale mecanismelor de coagulare-pancreatite acute [i fistule pancreatice-tratament energic al pancreatitei [i tratamentul fie conservator, fie reinterven]ie ,func]ie de debitul fistulei-ocluzii intestinale precoce-reinterven]ie-abcese subfrenice st^ngi-reintervem]ie [i evacuare-pleurezii seroase st^ngi-punc]ie evacuatorie-fistule digestive(gastrice,colice) [i urinare-consecutive unor leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator- reinterven]ie -supura]ia pl\gii-tratament local-eviscera]ia-reinterven]ie-tromoza extensiv\ a venei splenice-tratament energic anticoagulant,antiinflamator, antibioticB.TARDIVE:-cicatrice vicioas\-eventra]ie

199

-granulom de fir-ocluzie intestinal\ postoperatorie tardiv\-tromboza extensiv\-infarct intestino-mezentericMortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 5%. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.La externare, se recomand\ evitarea eforturilor fizice mari 6 luni,cu controlul periodic al num\rului de trombocite/mm3.Particularitatea cazului-b\rbat t^n\r , netarat, victim\ a unui traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X arc lateral [I cu hemoperitoneu prin traumatic\ de splin\. PREZENTARE DE CAZ: TUMOARE DE CEC PALPABILĂ 11:49 21.04.97

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 69 ani,domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în data de 01.01.97 în condiţii de programare prin policlinica teritorială.

Motivele internării: dureri în fosa iliacă dreaptă însoţite de scaune diareice,astenie fizică scădere ponderală.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem faptul că tata bolnavului a decedat de cancer gastric.Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la vîrsta de 54 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani pentru care utilizează următoarele medicamente:Hipazin 2x1tb/zi,Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb.la 3 zile.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4-5 luni când constată apariţia unor dureri colicative nesistematizate în fosa ilacă dreaptă însoţite de scaune diareice alternând cu perioade de constipaţie. Acuzele persistă în ciuda tratamentelor efectuate cu antispastice şi antiseptice intestinale prescrise de medicul de dispensar. De 2 luni durerile din fosa iliacă dreaptă devin din ce în ce mai dese şi de durată mai lungă fiind însoţite de 3-4 scaune diareice pe zi.În plus bolnavul acuză astenie fizică din ce în ce mai marcată şi o scădere popnderală de aproximativ 8 Kg.în ultimele 3 luni. Bolnavul se prezintă la cabinetul de chirurgie din policlinică fiind trimis de medicul de dispensar şi este programat pentru internare în serviciul de chirurgie.În prezent bolnavul acuză în continuare dureri în fosa iliacă dreaptă astenie fizică şi 1-2 scaune diareice/zi.

Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului digestiv (motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)

200

Examen clinic general pe aparate şi sisteme: Bolnav de constituţie estenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide. Ţesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil,nedureros.Nu am constatat noduli limfatici măriţi patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificări patologice. La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiacă mărită în sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fără modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificări patologice din partea aparatului uro-genital ,al sistemului nervos şi endocrin.

Examenul local.Cavitate bucală:Limba saburală,edentaţie parţială,halenă.Abdomen: La inspecţie abdomen în planul xifopubian perticipă activ la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, cicatrice postoperatorie subcostală dreaptă. La palpare superficială abdomen suplu elastic cu sensibilitate durearoasă moderată în fosa iliacă dreaptă unde se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale abdominale. La palpare profundă formaţiunea tumorală din fosa iliacă dreaptă cu dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, salab delimitată ,dureroasă,de consistenţă crescută, cu suprafaţă neregulată mobilă în sens transversal şi craniocaudal. Ficat: marginea inferioară depăşeşte rebordul costal drept cu 2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabilă.Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate.Matitate deasupra tumorii. La auscultaţie tranşit intestinal prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renale.Tuşeu rectal: Bolnav în poziţie genu-pectorală.La inspecţia regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. Sfincerul anal cu tonus normal;Canal anal fără modificări patologice; Ampula rectală goală fără modificări patologice; Prostată de volum şi consistenţă normală cu şanţul median păstrat.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de TUMOARE DE CEC. Pentru confirmarea diagnosticului aş avea nevoie de o serie de analize paraclinice şi de laborator astfel,

-analize pentru diagnosticul pozitiv:-Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone şi ar putea

preleva fragmente pentru examen histopatologic-nu s-a efectuat,-Irigografia-s-a efectuat şi demonstrează prezenţa unui defect de umplere

la nivelul cecului-Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea

hemoragiilor oculte-Ecografie abdominală pentru eventule metastaze hepatice,adenopatii sau ascită-ficat cu structură omogenă,căi biliare de calibru

normal,pancreas,splină,rinichi de aspect normal ecografic

201

-Tomografie computerizată cu substanţă de contrast care mi-ar fi putut da informaţii despre originea tumorii,şi gradul de penetrare a structurilor învecinate,mărimea nodulilor limfatici abdominali

-Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea duodenului în procesul tumoral, şi eventual alte afecţiuni gastrice asociate.-analize pentru diagnosticul diferenţial:( în afara celor cerute mai sus)

-Urografie intravenoasă-mi-ar fi putut da informaţii despre localizarea rinichiului drept şi cointeresarea căilor urinare de procesul tumoral

-Radiografie de coloană vertebrală-în eventualitatea unui abces osifluent-anlize pentru stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:

-Hemogramă: Ht=31% este scăzut arătând un grad moderat de anemie, L=7.800-în limite normale,

-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0,9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombină=14",nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai,densitate nornală, APZ-negativ,

sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-

pentru starea de nutriţie, VSH-deşi nespecific totuşi orientativ,examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente-ITN

-EKG-pentru funcţia cardiacă-curbă termică,curbă ponderală,-test iod, test xilină,test la Penicilină-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterială, şi consult cardiologic,Pe baza datelor anamnestice:dureri în fosa iliacă dreaptă de 5 luni cu

scaune diareice,astenie fizică şi scădere ponderală, a examenului clinic obiectiv:paloare mucotegumentară,tumoarea palpabilă din fosa iliacă dreaptă,şi a datelor paraclinice:irigografic defect de umplere la nivelul cecului,Ht=31% am pus diagnosticul de TUMOARE CECALĂ.

Deşi diagnosticul pare a fi bine susţinut am luat în discuţie o serie de diagnostice diferenţiale:(totdeauna trebuie justificat:De ce nu este asta) 1.Rinichi drept ptozat-anamnestic fără tulburări de tranzit intestinal,şi

scădere ponderală iar ecografic în poziţie normală, nemodificat.Ar fi fost de folos şi o urografie,

2.Tumoare retroperitoneală-din anamneză nu ar fi dat dureri colicative cu diaree de la început,la examenul local ar fi fost mai puţin mobilă,iar paraclinic ecografia nu evidenţiază nimic în acest sens. Ar fi fost foarte utilă un examen CT abdominal,

202

3.Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestări de apendicită acută, durata lungă,leucocite în limite normale,

4.Textilom de la vechea operaţie-posibil deşi durata de 15 ani este cam lungă, 5.Abces rece osifluent pe faţa anterioară a psoasului-nu ar fi dat tulburări

de tranzit intestinal atât de marcate cu dureri colicative,tumoarea nu ar fi fost mobilă, Examenul radiografic de coloană ne-ar fi ajutat mai mult,

6.invaginaţie ileocecală-are un caracter mai acut şi imagine irigografică caracteristică,

7.Tumoare de apendice -posibil, 8.Tumoare granulomatoasă de cec-posibil,numai examenul histopatologic

pune diagnosticul, 9.Ileită terminală-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de asemenea

dimensiuni, 10.Tumori ale peretelui abdominal(lipoame,mioame,etc)-nu ar fi evoluat cu

tulburări de tranzit intestinal şi dureri colicative iar la examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale tu. nu aparţine de peretele abdominal.

În final diagnosticul definitiv ar fi:TUMOARE DE CEC,HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Evoluţie netratată: boala ar evolua spre invazie locală cu prindrerea ţesuturilor şi organelor învecinate:(Ex:ureter-hidronefroză,duoden),şi apariţia unor complicaţii ca:ocluzia intestinală prin obstrucţie,volvulus sau invaginaţie ileocecală,perforaţie locală şi abcedare,hemoragie masivă,şi spre metastazare în ficat, plămâni, carcino-matoză peritoneală şi în final spre deces.

Tratamentul este complex chirurgical,medical şi adjuvant oncoterapeutic, dintre care cel chirurgical este singurul care are şansa să prelungească semnificativ viaţa bolna-vului.Pregătirea preoperatorie constă în principal în pregătirea locală a colonului dar şi în pregătirea generală din punct de vedere biologic.

Pregătirea mecanică a colonului se poate efectua în două feluri: lentă(clasică) şi rapidă (wash-out).În varianta clasică se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian.3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex:Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei.

Pregătirea generală constă din compensarea pierderilor lichidiene, electrolitice şi energetice prin administrarea de Glucoză 10%,Ser fiziologic, Sol.Ringer,solNaCl şi KCl în funcţie de tensiunea arterială având în vedere că bolnavl este hipertensiv şi în funcţie de rezultatele ionogramei. În plus se va

203

administra bolnavului medicaţia prescrisă de cardiolog pentru HTA, antialgice şi antispastice pentru dureile colicative(Scobutil,Papaverină) şi sedative(Diazepam).

Moment operator va fi optim când pregătirea preoperatorie ve fi realizatăRisc operator pe scara Adriani-Moore IV bolnav vârstnicn tarat -operaţie mare în cronicOperaţia propusă este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE şi HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ CU ILEO-TRANSVERSOSTOMIE.

Anestezia propusă este cea generală prin IOTPreanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1FAtropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesită resuscitare, -leziuni de buze,limbă,dinţi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor

anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea

canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom

Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului,Operatorul II în partea stângă şi operatorul III ăn partea stângă a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie:Pregătirea câmpului operator prin epilare ,degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă.Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului,secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei ,explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat,peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

204

Dacă se constată o tumoare de cec rezecabilă fără metastaze la distanţă operaţia propusă este hemicolectomia dreaptă cu ileo-transversostomie.Pentru aceasta se va începe,ţinând cont de pricipiile chirurgiei oncologice,(no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii şi dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru prevenirea mobilizării intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate.Se poate chiar înveli tumoarea după decolarea cecului într-un câmp îmbibat cu soluţii citostatice iar deasupra lui un câmp imperemeabil. Se începe prin ligatura şi secţionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii drepte a arterei colice medii, artera colică dreaptă şi artera ileocecocolică după care se face ghiurajul ţesutului limfocelular grăsos de la stânga spre dreapta până la nivelul colonului care se eliberează prin secţionatrea peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico-colic drept şi a mezocolonului transvers până în treimea sa dreaptă.Secţionarea epiplonului în lung până la nivelul rezecţiei colonului transvers şi a mezenterului pâna la aproximativ 15-20 cm pe ileon de la valvula ileocecală. Urmează rezecţia ileocolică cu îndepărtarea acestui segmentului şi refacerea tractului digestiv prin anastomoză ileocolică latero terminală după înfundarea bontului ileal.Se suturează breşa dintre mezenter şi mezocolon.Se face lavajul cavităţii peritoneale cu ser fiziologic,eventual Metronidazol şi soluţii citostatice. Se plasează 2 tuburi de dren, unul în loja colică dreaptă şi altul în Duglas.Se poziţionează sonda gastrică. Laparorafie.Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic

Variante tehnice.Hemicolectomia dreaptă de la drapta la stânga începând cu decolarea coloparietală, mai uşoară, dar nu este riguroasă din punct de vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolică TT,TL,LL.În situaţia în care se găseşte o singură metastază hepatică se va face extirparea ei cu rezecţie hepatică atipică. Dacă tumoarea este nerezecabilă sau există multiple metastaze hepatice se va face o operaţie paliativă: derivaţie internă de tip ileotransversostomie.

Incidente accidente intraoperatorii: -lezarea ureterului drept-trebuie recunoscută şi rezolvată fi prin

reconstrucţie,reimplantare sau nefrectomie dacă urografic celălalt rinichi este indemn.

-lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutura lui, -perforarea colonului sau ileonului-necesită închiderea breşei şi lavaj

abundent cu antiseptice, -hemoragii prin derapări de ligaturi vasculare-refacerea hemostazei prin

ligaturi.

Îngrijiri postoperatorii:Cu caracter general:

-poziţionarea în pat în poziţie Fowler,continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 L/zi,NaCl-100mEq/L/zi,KCl-

205

60-80 mEq/L/zi,corectate după ionogramă, antibiotice -Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi,Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol(antiagregant plachetar)3x1fiol/zi,Heparină în doze normocoagulante(3x5000 ui s.c.) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui,sau Clivarin/zi.,antialgice (Algocalmin,Fortral,Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-bital). Bolnavul va fi mobilizat precoce,se va monitoriza TA şi diureza. Îngrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore,scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator.Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile(ceai amar) astfel ca la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoceGenerale: -retenţie urinară acută-se impune sondajul vezical, -pneumonie hipostatică-se previne prin mobilizare precoce şi tapotaj, -tromboflebită profundă-se previne prin heparinoterapie şi mobilizare

precoce, -embolie pulmonară-vezi tromboflebita, Locale: -hemoragii masive pe tuburile de dren-necesită reintervenţie şi hemostază, -hemoragii din plagă-se rezolvă prin hemostază prin sutură sau cauterizare -supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antiseptice, -evisceraţia-necesită reintervenţie şi plastia peretelui, -fistula anastomotică(de obicei în ziua 5-7)-necesită reintervenţie în marea

majoritate a cazurilor cu refacerea anastomozei, -dilataţia acută gastrică-necesită aspiraţia gastrică continuă şi corectarea

pierderilor hidroelectrolitice, -ocluzia intestinală-necesită reintervenţie şi rezolvarea cauzei.

Externarea bolnavului se face în ziua a 7-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări:

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni,pentru prevenirea evisceraţiei şi a even-traţiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează,

206

-control periodic iniţial la 3 luni,apoi la 6 luni la cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză,examen local,examen irigografic, ecografic,tomo-grafic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive:Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale:

-eventraţie postoperatorie,-cicatrice vicioasă,cheloidă,-sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesită

reintervenţia,

Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază:-recidiva tumorală locală,cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase,-icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze,-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:qvo ad vitam:rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în medie de 5o%,qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid deficitul ponderal şi astenic.qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor complicaţii.

Particularitatea cazului. Prezenţa unei tumori colice la un bolnav colecistectomizat în antecedente( acizii biliari-factori importanţi în carcinogeneza colică)(sau-particularitate ar putea fi:-tumoare cecală de dimensiuni mari -palpabilă la un bolnav cu Hipertensiune arterială)

PREZENTARE DE CAZ CLINICTUMOR| MAMAR| BENIGN|

Am avut de examinat bolnava O.M. de sex feminin ^n v^rst\ de 28 ani,de profesie casnic\, din mediul urban (RUPEA,jud. BRA{OV), care a fost internat\

207

^n serviciul nostru la data de 16.09.1996, ^n urm\ cu 4 zile ,^n condi]ii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic\ pentru apari]ia unei forma]iuni tumorale la nivelul s^nului drept,nedureroas\,^n vederea elucid\rii diagnosticului [i a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale re]inem: p\rin]ii s\n\to[i, 2 surori s\n\toase, 2 copii (1 b\iat cu diabet insulino-dependent).

Din antecedentele personale fiziologice re]inem: P.M.=14 ani,U.M.=10.09.1996,C.M.=neregulate(28+ \ -4 zile ),durat\ 6-7 zile , flux menstrual abundent ^n primele 2 zile de s^ngerare.

S=2 N=2 A=0Din antecedentele personale patologice re]inem : alergic\ la vitaminele B

6, B 12, neag\ alte alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de

tutun,alcool,cafea.Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4persoane ^n 3 camere, casnic\ [i

croitoreas\ ^n timpul liber .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut relativ ^n urm\

cu 3 luni c^nd, bolnava deceleaz\ cu ocazia toaletei corporale prezen]a unei forma]iuni tumorale ^n s^nul drept,nedureroas\,f\r\ modific\ri tegumentare,neput^nd fi legat\ de un traumatism ^n antecedente,neinfluen]at\ de perioadele ciclului menstrual.La c^teva zile dup\ constatarea prezen]ei forma]iunii tumorale, bolnava se adreseaz\ medicului de circumscrip]ie de unde este ^ndrumat\ spre serviciul de chirurgie al Spitalului Or\[enesc Rupea, de unde, ^n urma investiga]iilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informa]ie [I ^n plus,neput^nd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este ^ndrumat\ spre serviciul Cl. Chir. I din Tg.-Mure[ ^n vederea elucid\rii diagnosticului [i instituirii tratamentului adecvat.Nu a urmat nici un tratament , iar caracterele tumorii au r\mas nemodificate ^n decursul evolu]iei (de la debut p^n\ ^n momentul prezent\rii ^n clinica noastr\).

La internare bolnava prezint\ o stare general\ bun\, apetit p\strat, curb\ ponderal\ nemodificat\ ^n ultimele 6 luni, somn lini[tit, afebril\, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=165 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\, facies expresiv, tegumente [I mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor p\strat, elastice, prezint\ nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior [i posterior diseminate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.

Sistem osteo-articular : integru, prezint\ genu varum bilateral congenital , mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea cervical\ sensibilitate la percu]ie.

Aparat respirator : torace normal conformat , simetric , particip\ ^n mod egal la mi[c\rile respiratorii, frecven]a respira]iilor pe minut=16, fream\t

208

pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar\ prezent\ bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral f\r\ raluri supraad\ugate.

Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 70 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 130 \ 80 mm Hg.

Aparat digestiv : dantur\ ^ngrijit\ , limba normal colorat\, degluti]ie prezent\, abdomen deasupra planului xifopubian , simetric , particip\ la mi[c\rile respiratorii , cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\ , pilozitate pubian\ conform sexului [i v^rstei , orificii herniare libere , abdomen depresibil , nedureros, ficat , splin\-nu se palpeaz\ ; diametrul prehepatic 11cm, splin\-^ntre spa]iile IX-XI pe linia axilar\ anterioar\-, murmur intestinal prezent , mai ales paraombilical drept.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome .

Sistem endocrin : vezi examenul local .SNC : orientat\ temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM

prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :Am examinat bolnava ^n ortostatism cu bra]ele pe [olduri , apoi la ceaf\ ,

precum [i ^n clinostatism , av^nd ^n vedere mai ^nt^i s^nul presupus indemn , iar apoi pe cel bolnav.

INSPEC}IE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum , f\r\ deform\ri de contur, f\r\ secre]ii patologice, linie bimamelonar\ orizontal\ , tegumente normal colorate , f\r\ prezen]a semnului cojii de portocal\, semnul Forgue negativ la manevra Jackson , f\r\ semne inflamatorii , cu circula]ie venoas\ superficial\ vizibil\ , tuberculii Montgomery de aspect normal.

PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat\ modific\ri la nivelul glandei mamare st^ngi, la nivelul s^nului drept se constat\ prezen]a unei senza]ii de rezisten]\ ^n podul palmei examinatoare , ^n cadranul supero-extern ; palparea de am\nun]ime eviden]iaz\ prezen]a ^n cadranul supero-extern a unei forma]iuni tumorale de 3 X2 cm , boselat\ , nedureroas\, ovalar\, bine delimitat\ , de consisten]\ dur\ , extrem de mobil\, greu de imobilizat, mobil\ pe planurile superficiale [i profunde, neaderent\ la tegument (semnele IANI{EVSKI [i DUPUYTREN negative) [I mm pectorali (manevra TILLAUX negativ\).La exprimarea mamelonului nu se constat\ secre]ii patologice. Palparea sistematic\ a axilei at^t cea omo c^t [i a celei contralaterale nu relev\ adenopatii, precum nu relev\ adenopatii nici supraclavicular drept.

Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ a glandei mamare , c\tre un diagnostic de probabilitate de tumor\ mamar\ dreapt\ , care mi se pare bine sus]inut de : apari]ia recent\ a unei forma]iuni tumorale , accidental

209

descoperit\ ^n s^nul drept de 3X2 cm ,nedureroas\ , mobil\, dur\, bine delimitat\, boselat\.

Pentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :

1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L ; 9000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflama]ii-2;5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-

32mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale

coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na

142mEq\l,K 4.2mEq\l -TV,TR-curba febril\-diureza pentru 24 h-curba ponderal\-testul la xilin\, la iod-EKG-Rtg toracic\- pt. depistarea unei eventuale afec]iuni pleuro-pulmonare2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :-mamografie simpl\-echografie mamar\Analizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\

^ncadrarea ^n limitele homeostaziei , f\r\ alte tare.~n cele din urm\ datele de anamnez\ (decelarea accidental\ a unei

forma]iuni tumorale ^n s^nul drept, nedureroas\, f\r\ modific\ri celsiene,f\r\ leg\turi cu CM sau traumatisme ^n antecedente), examenul obiectiv general , local (tumor\ de 3X2 cm ^n cadranul S-E , dur\, bine delimitat\ , boselat\, mobil\ pe planurile superficiale [i profunde , f\r\ modific\ri tegumentare [i mamelonare , f\r\ adenopatie axilar\) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamar\ dreapt\ (fibroadenom).

Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial :

- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii,lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar\, EHPE

-mastoza sclerochistic\-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar\ [I EHPE-papilomul intracanalicular-se ^nso]e[te de sindromul de mamel\

secretant\, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie [i EHPE

210

-Tbc mamar\- prezint\ adenopatie axilar\ cu tendin]\ la fistulizare, cu semne de impregnare bacilar\ sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii [i adenopatiei axilare , se exclude prin Rtg toracic\ , IDR la tuberculin\

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz\ intraoperatorie, se exclude prin echo mamar\, IDR Cassoni precoce, eozinofilie

-tumori ale ]esuturilor perimamare dob^ndite :-lipoame-fibroame-mixoame-sarcoame

Se exclud prin biopsie [i EHPE.~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumor\ mamar\ dreapt\ probabil

fibroadenom.Evolu]ia cazului f\r\ tratament este spre cre[tere tumoral\, cu posibil\

malignizare , cu disconfort psihic .Cazul este de indica]ie chirugical\, tratamentul medical intr^nd ^n discu]ie

numai cu titlu de preg\tire preoperatorie [i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s\ aduc\ vindecarea.

Indica]ia chirurgical\ are un caracter absolut ^n condi]ii de programare.Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a bolnavei

[i a examin\rilor paraclinice.Preg\tirea preoperatorie : post ^n ziua opera]iei, sedarea ^n noaptea

premerg\toare opera]iei ,preg\tire psihic\, toaleta [i epilarea axilei drepte.Anestezia :general\ intravenoas\ .Instrumentar :-comun-special-disector bont,dep\rt\tor Farabeuf,electrocauterDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept ^n abduc]ie marcat\-echipa operatorie : -operatorul-de aceea[i parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opus\ leziunii -ajutorul II -de aceea[i parte cu leziunea deasupra

bra]ului bolnavei, f\r\ a deranja anestezistul. Tehnic\ : optez pentru o sectorectomie ^n cadranul supero-extern ^nceput\ prin o incizie radiar\ ^n cadranul respectiv urmat\ de hemostaz\ riguroas\ , definitiv\ cu electrocauterul, urmat\ de descoperirea forma]iunii tumorale ,cu excizia larg\ ^mpreun\ cu atmosfera celulo-adipoas\ din jur p^n\ la fascia pectoral\, urmat\ de hemostaz\, drenaj exteriorizat prin plag\ sau prin contraincizie , sutur\ cutanat\.Sec]ion\m transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice [i o trimitem la Morfopatologie ^n vederea efectu\rii EHPE. ~n cazul comunic\rii de c\tre acesta a unui caracter malign al leziunii s^ntem obliga]i s\ complet\m interven]ia ^n sensul unei mastectomii cu evidare

211

axilare, eu optez ^n acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilar\ Pattey (cu sacrificarea micului pectoral).Incidente [I accidente intraoperatorii :-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz\ cu electrocauterul-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului~ngrijiri postoperatorii :-combaterea durerii-mobilizare precoce-alimenta]ie natural\ precoce-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , suprimarea lor la 2-3 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatoriiComplica]ii postoperatorii :A.Imediate1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare2.Locale :-hematom subcutanat-evacuare-supura]ia pl\gii-trat localB.Tardive: -cicatrice keloid\ -recidivaMortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 0. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.Particularitatea cazului-femeie t^nar\ cu o tumor\ mamar\ benign\.

TUMORA PULMONARA : LOB INFERIOR STÂNG

Am avut de examinat bolnavul G:V: in virsta de 64 ani, pensionar, din mediul rural , care s-a internat in serviciul nostru prin transfer de la Clinica Medicala III, la data de 31.I.1994,in urma cu 4 zile, pentru dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse iritativa, expectoratie mucopurulenta, scadere ponderala marcata, astenie, adinamie, inapetenta.

212

Din antecedentele heredo-colaterale nu retinem elemente care au legatura cu boala actuala.

Din antecedentele personale retinem : -1945 febra tifoida-1975 menisectomie dreapta pentru leziune de menisc-1990 ulcer duodenal cronic vindecat sub tratament medicamentos cu

Histodil, Dicarbocalm, Metoclopramid.Din 1990 pneumonii stângi repetate , rebele la tratament.

Hipertensiune arteriala stadiul I/II sub tratament cu Hipazin 3x1 tablete, Nefrix 1 tableta la 2 zile.

Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca este vorba de un bolnav pensionar , in antecedente ingrijitor de animale, lucrind in mediu cu praf. A fumat 10 ani 20 tigari pe zi, obicei pe care l-a abandonat acum 30 ani.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza in mod brusc in urma cu aproximativ trei luni prin aparitia unor dureri de caracter de arsura la baza hemitoracelui stâng, insotite de tuse iritativa cu expectoratie minima mucopurulenta, astenie, adinamie.Bolnavul se prezinta la Clinica Medicala III, unde este internat cu diagnosticul de pneumonie bazala stânga si urmeaza tratament parenteral cu antibiotice(Penicilina) asociat cu bronhodilatatoare, mucolitice si expectorante.Simptomatologia subiectiva nu se amelioreaza, bolnavul prezentind inapetenta cu scadere ponderala marcata(20 kg in trei luni), durerile toracice se accentueaza, tusea persistind. In urma examinarilor radiologice repetate efectuate si a raspunsului nefavorabil la terapia instituita se transfera bolnavul in Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora pulmonara stânga, in vederea investigatiilor suplimentare si a tratamentului de specialitate.La internare starea generala a bolnavului este buna, bolnavul fiind afebril, acuzind dureri cu acelasi caracter la nivelul hemitoracelui stâng, dispnee de efort preponderent inspiratorie, tranzitul intestinal si mictiunile fiziologice, apetiti diminuat, TA=170/90 mmHg, puls central si periferic 84/minut, sincron.Din momentul internarii si pina in prezent statusul general al bolnavului ramine nemodificat.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem doar elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala : un bolnav orientat temporo-spatial, de constitutie normostenica(I=173 cm, G=75 kg), tegumentele si mucoasele vizibil fiind palide cu turgor pastrat.La nivelul regiunii patelare stângi pe fata interna a acesteia se constata o cicatrice postoperatorie de 4,5 cm vindecata per primam.Sistemul celulo-adipos este normal reprezentat, cavitate bucala edentata, la nivelul regiunii inghinale bilateral se constata prezenta unor formaţiuni tumorale ovalare de aproximativ 1,5 cm, de consistenta moale, elastica, nedureroasa, care prezinta semnul expansiunii si impulsiunii la tuse, reductibile printr-un traiect oblic de jos in sus si dinauntru inafara.Inelul herniar drept de 1 cm doametru, cel stâng de aproximativ 0,8cm cu margini fibroase.La nivelul hemiscrotului stâng se constata prezenta unui manunchi venos sinuos, palpabil in jurul funiculului spermatic , nedureros.Testiculul drept si stâng fara modificari . Referitor la aparatul cardiovascular precizam ca bolnavul este tahicardic in momentul examinarii,

213

TA=179/90 mmHg central si periferic 84/minut, sincron si bine batut.Examenul neuroendocrin si urogenital arata relatii normale.

Examenul local :Inspectie : torace normal confomat, simetric, ambele hemitorace participa la

miscarile respiratoriiPalpare : freamat pectoral diminuat la nivelul hemitoracelui stâng.Percutie : diafragme mobile bilateral, mobilitate de 3 cm.La nivelul

hemitoracelui stâng in 1/3 inferioara a acestuia submatitate.Auscultatie : murmur vezicular prezent, raluri bronsice sibilante si ronflante la

bazele pulmonare.Axilar si supraclavicular fara adenopatie decelata clinic.Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si

sisteme , m-am orientat catre o suferinta a aparatului respirator, catre un diagnostic de probabilitate de tumora pulmonara stânga care mi se pare bine sustinut de aparitia cu 3 luni in urma a unor dureri la nivelul hemitoracelui stâng, cu caracter de arsura, tuse iritativa cu sputa mucopurulenta in cantitate redusa, scadere ponderala marcata, astenie, adinamie, fatigabilitate, inapetenta la un bolnav de 64 ani, mare fumator in antecedente, care si-a desfasurat activitatea in mediu bogat in praf.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

Examinari pentru economia generala a organismului -hemograma, Htc, TS, TC,glicemie, uree, creatinina,ionigrama, proteinemie,

VSH in limitele fiziologice, T Howell, T Quick.-examenul urinii : puroi, urati, 4-8 hematii, UBG normal.-ECG traseu normal-grup sanguin ABO, Rh-testul la iod-tuseu rectal : relatii normale, prostata cu sant median pastrat, de dimensiuni

fiziologice.Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea duagnosticului diferential

am cerut urmatoarele examinari :Investigatii radiologice :

1.Radiografia toracica din minim 2 incidente(PA si LL), care s-a efectuat si care-mi arata prezenta unei opacitati imprecis delimitate in 1/3 mijlocie a hemitoracelui stâng de intensitate subcostala , de aproximativ 10x6 cm, in zona de proiectie a lobului inferior stâng cu prelungiri dendriforme spre parenchim.2.Radioscopia toracica care mi-ar fi aratat dinamica respiratiei.3.Tomografiile de fata si profil respectiv in plan bronsic(FRAINE LA

COSTE), care pot da detalii asupra afectarii sistemului traheo-bronsic.4.Esofagografiile care mi-ar fi aratat raporturile esofagului cu procesul

lezional bronho-pulmonar.5.Angio-cardio-pneumografiile cu ajutorul cateterismului cardiac as putea

decela unele anomalii , precum si posibilitatile abordarii pediculului vascular pulmonar extra sau intrapericardic.

214

6.TC, punctia, biopsia transtoracicadirijata, care poate da relatii priovind natura opacitatii(lichidiana, tumoare, aeriana)si raspunsul asupra hilului si mediastinului, precum si diagnosticul histologic in urma punctiei.

Investigatii endoscopice :1.Bronhoscopia , biopsia, brosaj, bronhoaspiratia, s-a efectuat si arata

prezenta unei formaţiuni tumorale vegetante, imediat dupa emergenta bronsiei lobare inferioare stângi.Examenul cito-histopatologic a aspiratului nu ne-a parvenit(tipul anatomo-patologic al tumorii)

2.Toracoscopia permite evaluarea macroscopica si relatiile tumorii cu structurile adiacente.

3.Esofagoscopia si esofagografia - relatiile tumorii cu tubul digestiv superior.4.Mediastinografia CONDORELII a fost abandonata.

Investigatii bacteriologice :Examenul sputei - complet pentru : BK, flora microbiana banala si

antibiograma, examenul citologic - cele atipice, prezenta cirligelor hidatice sau a scolecsilor.

Biopsiile:Biopsia periferica DANIELS supraclaviculara a ganglionilor prescalenici -

stadializarea tumorii.Biopsia endotoracica CARLENS, mediastinotomia, mediastinoscopia -

prinderea tumorii , a ganglionilor si stabilirea stadiului si a operabilitatii.Investigatii biologice :

-IDR Cassoni-eozinofilia - pentru natura parazitara a formaţiunii tumorale-coagulograma - utila datorita fibrinolizei in chirurgia toracica.-timpul Quik - utila datorita fibrinolizei in chirurgia totacica-timpul Howell - util datorita fibrinolizei.-IDR tuberculina - natura TBC a tumorii pulmonare-teste de disproteinemie - pentru functia hepatica.

Investigatii ale functiei respiratorii si aprecierea prognosticului postoperator al acesteia :

-spirometria : CV=2520 ml(43%), VEMS=1980 ml(48%), VEMS/CV=79%, V max ml/m=59400 ml(42%).toate acestea ne arata o disfunctie ventilatorie extrem de severa.

Innvestigatii ale functiei cardiace :-nu sunt necesare intrucit , anamnestic, clinic si electrocardiografic bolnavul nu

prezinta modificari semnificative pentru boala actuala.As mai fi avut nevoie de :

-ECO abdominal pentru decelarea unor metastaze hepatice, tumori renale (bolnavul are si varicocel).

-Rdg de bazin si a oaselor lungi pentru decelarea unor metastaze osoase.-examenul FO - gradul HTA.In cele din urma, datele de anamneza ( bolnav in virsta de 64 ani, mare fumator in

antecedente, tratat timp de 3 luni pentru o pneumonie stânga rebela la tratament), care prezinta semne de impregnare paraneoplazica SAVITCHI, a examenului obiectiv

215

( paloare cutanata, matitate la nivelul treimii mijlocii a hemitoracelui stâng si prezenta unor formaţiuni tumorale inghinale bilaterale, care prezinta semnul expansiunii si impulsiunii la tuse, reductibile), a examenelor paraclinice(radiografiile toracice fata si profil arata prezenta unei formaţiuni tumorale, imprecis delimitate, de aproximativ 10x6 cm , parahilara stâng, examenul bronhoscxopic confirmind prezenta unei formaţiuni tumorale endobronsice la emergenta bronsiei lobare inferioare stângi), imi premit continuarea unui diagnostic pozitiv de : TUMORA BRONHOPULMONARA A LOBULUI INFERIOR STÂNG. HERNIE INGHINO-PUBIANA BILATERALA OBLICA EXTERNA, NECOMPLICATA.VARICOCEL STÂNG.HTA STADIUL I/II.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

Toate formaţiunile de conservare parenchimatoasa :1.tumori benigne - bine delimitate, examen histopatologic2.TBC cavitara cu caverna plina - apical, semnul de impregnare bacilara, IDR la

tuberculina, BK in sputa3. tuberculomul - apical, semne de impregnare bacilara, IDR, BK, sputa.4.chistul hidatic - tumoare bine delimitata parca trasa cu compasul, respiratie

echinocococica(BRJOVSKI, UNBERG), IDR Cassoni, eozinofilia.5.abcesul pulmonar - aspectul radiologic , vomica prezenta, semne de septicizare.6.chistul dermoid - bine delimitat, intraoperator fragmente de par, dinti.7.tumori mediastinale si paramediastinale - examen rediologic competent , CT,

bronhoscopia , mediastinoscopia le exclud.8.sarcoidoza(boala B.B.S.) - stare generala buna, adenopatii bilaterale,

bronhoscopia negativa , VSH normal.9.LGM(boala Hodgkin) - imagini rotunde, multiple, policiclice, bilateral , febra

ondulanta, (Pell Ebstein), prurit cutanat, absenta semnelor bronhoscopice, citodiagnostizare.

10.Adenopatia parahilara tbc - anamneza, semne de impregnare bacilara, rar la virstnici

11.Lobita tbc, tbc cavitara malignizata, pnaumonia cronica - bronhoscopia transeaza diagnosticul si examenele citobacteriologice.In stadiul II - tumora vizibila radiologic si bronhoscopic, obstructiva fara adenopatie.

12.tumori ale pleurei, tumori parietale cu dezvoltare endotoracica(mioame, neuroame, osteoame) - lipsa semnelor bronhoscopice, de multe ori surprize intraoperatorii.

13.pleurezia inchistata - absent bronhoscopic si punctia dirijata sub ecran transeaza diagnosticul.

Fata de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora bronhopulmonara a lobului inferior stâng, stadiul II.Hernie inghino-pubiana bilaterala oblica externa, necomplicata.Varicocel stâng.HTA stadiul I/II.

EVOLUTIA CAZULUI :Fara tratament afectiunea evolueaza, agravare cu deces in 8-16 luni in functie de

caracterul histologic al tumorii.Pot apare metastaze hepatice(30%), cerebrale(20%). Suprarenale(20%), vertebrale(10%), tiroidiene(10%).local, prin extensie, formarea tumorii poate duce la obstructie bronsica cu atelectazie pulmonara , fistule

216

esofagobronsice, necroza si ramolirea tumorii cu abces consecutiv , asfixie prin aspir de fragmente tumorale antrenate in plaminul controlateral sau prin vomica, compresie mediastinala, compresie vasculara(cava - edem in pelerina) si nervoasa(lantul simpatic - semnul Claude Bernard Horner, nervus vagus - ileus dinamic), compresie cardiaca, pleurezii satelite.-tratamentul afectiunii este complex, complet si stadial, necesitind colaborarea serviciului oncologic(radioterapeutic, cobaltoterapie,citostatic), si chirurgical ; tratamentul chirurgical fiind parte integranta a acestui arsenal terapeutic la care se adauga si imunoterapia(5000-6000 Rad 100-200/sed)

Cazul este de indicatie chirurgicala .Tratamentul medical vine in discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie si

anume se vor continua administrarile de medicamente antihipertensive(Hipazin 3x1 tablete/zi, Nefrix 2x1 tablete/saptamina) ; echilibrat hemodinamic si biologic necesita doar tratament simptomatic : antialgice, mucolitice.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore(bolnav tarat, virstnic, operatie

mare).Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic si

biologic.Pregatirea preoperatorie : Generala : asigurarea unui somn linistit de minim 12 ore preoperator prin

administrarea unei fiole de Diazepam i.m. si scaderea secretiilor prin administrare de ˝ fiole atropina ; asigurarea sondei vezicale pentru masurarea diurezei orare.

Locala : epilarea regiunii , toaleta corporala cu o zi inainte.Anestezia : prefer o anestezie generala prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea

care-mi confera cel mai bun confort operator si fiind cea mai putin toxica pentru bolnav.Accidentele anesteziei :-lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiratia dintilor - prevenite printe-o

buna cunoastere a tehnicii.-lezarea glotei, corzilor vocale-intubarea in esofag-imposibilitatea intubarii - cunoasterea tehnicii, pozitionarea corecta a bolnavului.-intubarea unei bronsii(dreapta) cu ventilarea unui singur plamin - cunoasterea

tehnicii, pozitionarea corecta a bolnavului.-sindrom de aspiratie Mendelson - lavaj si aspiratie pe masa a arborelui

traheobronsic.-stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac-elongatii de plex brahial - tratament simptomatic.Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru interventii toracice

(departator autostatic Finochetto, pense lungi, pense port tampon, foarfece lungi, pense vasculare, pense buldog, pense hemostatice, fire si ace traumatice, pense anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru sutura bronsica, tuburi pentru drenaj pleural, vase pentru materii de aspiratie toracica).

Dispozitiv operator :

217

-bolnavul in decubit lateral drept, cu membrul superior stâng abdus si fixat deasupra capului in unghi de 90 grade.Sub torace se introduce un sul pentru marirea suprafetei intercostale.

-operatorul de partea dreapta a bolnavului.-ajutorul fata in fata cu operatorul.Interventia chirurgicala pe care o propun este lobectomia inferioara

stânga, scopul acesteia fiind indepartarea in bloc a lobului inferior stâng impreuna cu formatiunea tumorala si ganglionii sateliti , avind scop de radicalizare.Voi practica o toracotomie postero-laterala stânga in spatiul VI intercostal stâng acesata conferindu-mi un confort operator superior fata de o toracotomie axilara.Dupa sectionarea planurilor peretelui toracic si deschiderea cavitatii pleurale voi solicita anestezistului sa ventileze doar plaminul drept si intermitent plaminul stâng. Voi proceda la timpul de eliberare pulmonara cu atentie sporita la eliberarea lobului inferior de pe diafragm.In continuare inspectez cu atentie vizual si palpatoric leziunea existenta.Doar dupa confirmarea intraoperatorie a diagnosticului preoperator voi stabili planul operator.Voi proceda apoi la timpul scizural si dupa patrunderea in scizura voi descoperi artera pulmonara.Disecam artera si legam toate ramurile care pleaca de pe fata ei inferioara ( 2 ligaturi, una pentru artera segmantara Fowler si una pentru trunchiul piramidei bazale, avind grija sa nu jenez circulatia prin artera linguala)Voi avea in vedere posibilitatea variantei trunchi comun lingulara inferioara cu paracardiaca. Dupa ce patrundem in teaca arterei pulmonare voi extirpa ganglionii sateliti ai acesteia si ii voi trimite la examne histopatologic.Dupa definitivarea timpului scizural vom diseca fata superioara a bronhiei lobare inferioare.Procedez apoi la timpul mediastinal posterior , cu ligatura si sectionarea ligamentului triunghiular si apoi al venei pulmonare inferioare stângi.In continuare voi proceda la timpul mediastino-scizural sau timpul bronsic, abordul bronhiei fiind din scizura.Dupa sectionarea bronsiei lobare inferioare o voi sutura fie mecanic fie cu fire izolate de material lent resorbabil.Controlul riguros al hemostazei si indepartarea in bloc a tesuturilor rezecate pe care le voi trimite la examenul histopatologic , nu inainte de examinarea macroscopica, pe sectiune a leziunilor bronsice.IN situatia in care intraoperator constat modificari adecvate care necesita un alt plan operator sau chiar inoperabilitatea cazului, voi lua o decizie adecvata.

Intraoperator ma vor ghida o serie de principii :-voi manevra cit mai putin tesutul tumoral-sectiunea si sutura bronsiei sa fie in tesut sanatos-sectiunea arterelor si venelor sa nu afecteze lobul superior-criteriul inoperabilitatii il reprezinta extensia mediastinala a tumorii-voi incerca sa extirp ganglionii paratraheali stângi.-nu voi leza nervul frenic stâng - paralizia diafragmei.-voi verifica etanseitatea suturilor bronsice prin reexpansionarea plaminului.-voi evita lezarea pleurei mediastinale.

In continuare plasez doua tuburi de dren mediastinal anterior si posterior, pe care le exteriorizez cit mai electiv.Urmeaza sectionarea cu electrocauterul si

218

excizia nervului intercostal.Refacem peretele toracic in plan anatomic, cit mai ermetic, urmata de sutura cutanata.Se aplica pansament steril.Se controleaza reexpansiunea plaminului restant si se adapteaza tuburile de dren intratoracice la sistemul blind aspirativ.(baterii Sweet).

Ingrijiri postoperatorii :Generale : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare,

echilibrare hidroelectrolitica, acidobazica, calorica, cu solutii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxie, monitorizarea functiei cardiorespiratorii, diuretice, antiagregante plachetare. Monitorizarea functiei renale(diureza, ureea, creatinina, ionograma).Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

Locale : supravegherea plagii, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 8-10 zile postoperator.Gimnastica respiratorie.

Complicatii postoperatorii :Precoce : -generale : stop cardiac, infarct miocardic acut, embolie pulmonara si

bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retemtioe acuta de urina, tilburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta.

-locale : hemoragia, atelectazia pulmonara, insuficienta respiratorie acuta, edemul pulmonar , hemotoraxul, pneumotoraxul, emfizemul mediastinal

Tardive : granulom de fir, neurinom. Cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii, supuratia pulmonara si a plagii, granulom de bont bronsic.

Prognosticul cazului este rezervat, depinzind de caracterul histologic al tumorii

Recomandari la externare : gimnastica respiratorie, dispensarizare oncologica, evitarea noxelor(fumat, alcool).

Particularitatea cazului : bolnav virstnic de 64 ani, vechi fumator care prezinta un debut al afectiunii de tip pseudopneumonic, cu diagnostic de asociere de hernie inghinala bilaterala si varicocel stâng , care vor fi rezolvate in functie de starea generala.PREZENTARE DE CAZTUMOARE SIGMOIDIANĂ

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 50 ani ,domiciliat în Tg-Mureş, intelectual, internat în urmă cu 3 zile,în data de ..în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.Motivele internării au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales în fosa iliacă dreaptă, scaune cu conţinut de sânge şi mucus,diareice.Antecedente heredocolaterale: mama-colecistită cronică calculoasă,tata-ulcer duodenal.

219

Antecedente patologice personale: apendicectomie în 1985,fractura membrului inferior dr.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 3 luni de când constată apariţia unor dureri colicatice abdominale cu localizare în hipogastru şi fosa iliacă stângă, urmate de scaune diareice cărora nu le dă importanţă. Durerile se repetă tot mai frecvent iar de aproximativ 2 săptămâni constată apariţia în scaun, amestecat cu materiile fecale, sânge şi mucozităţi. Bolnavul nu a urmat nici un tratament şi a scăzut în greutate 3 Kg în ultimele luni. În data de .. se prezintă la medicul din cabinetul de chirurgie din policlinică care-l trimite la un examen endoscopic. După efectuarea acestei examinări bolnavul este internat prin programare în Clinuica de chirurgie.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu conţinut patologic:mucus şi sânge) m-am orienta asupra unei afectiuni neoplazice a colonului stâng sau a rectului.

Examenul clinic general pe aparate şi sistemeBolnav normastenic cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fără modificări patologice, SNC,şi endocrin de asemenea fără modificări patologice.Examen local: Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel.Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii.Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială :abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale. .Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.TR. Bolnav în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. La tuşeu sfincterul anal cu tonus normal. Canalul anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice. Prostata de dimensiuni şi consistenţă normale,cu şanţul median păstrat. La extargere mănuşă cu urme de mucus şi sânge vechi.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de tumoară a colonului descendent. Pentru confirmare am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator:analize pentru diagnosticul pozitiv:

220

-rectosigmoidoscopia: pune în evidenţă la 25 de cm de linia mucocutanată o formaţiune tumorală exulcerată uşor sângerândă din care s-a prelevat biopsie pentru EHP. Până la acel nivel relaţii ormale. -colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale tumori sincrone, -ecografia abdominală pentru stadializare în eventualitatea unor metastaze hepatice, şi pentru alte afecţiuni asociate -radiografia toracică pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente. -urografie intravenoasă pentru eventuală penetrare în căile urinare, şi starea rinichiului de pe partea dreaptă.-nu s-a efectuatanalize pentru diagnosticul diferenţial -examenul histopatrologic-este în curs -IDR,nu s-a efectuat -RBW nu s-a efectuat analize pentru starea biologica a bolnavului şi stabilirea momentului operator. -hemogramă Htc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută, grup sanguin şi Rh, glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal, uree şi creatinină pentru funcia renală uree= 22mg% normal,creatinină=0,98mg% normal, ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4,5 mmol/L în limite normale., VSH 22/44 crescut, coagulogramaTS=1,55" TC=5,50" normale, Nr Trombocite,timp de protrombină,timp Howel-nu s-a efectuat, sumar urină-fără elemente patologice, EGK-fără modificări patologic, Rx toracic-ITN

Pe baza datelor anamnestice(scaune cu conţinut de mcus şi sânge) a examenului clinic obiectiv, şi a datelor paraclinice(rectosigmoidoscopia) diagnosticul este de NEOPLASM SIGMOIDIANDeşi diagnosticul este bine susţinut mai ales de examenul rectosigmoidoscopic am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale:1.TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN2.Boala Crohn-dificil,examenul histopatologic face diferenşierea,3.Colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal,examenul histopatologic cel mai important4.Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotărâtor.5Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus în evidenţă nici la examenul clinic nici la rectoscopie.În final diagnosticul definitiv este de TUMOARE DE SIGMĂ

Evoluţia netratată- boala ar merge spre creştere în volum atumorii cu apariţia unor complicaţii ca: stenoza şi ocluzia intestinală cu deces prin şoc hipovolemic sau perforaţie diastatică şi peritonită generalizată, perforaţie tumorală locală cu

221

peritonită, adcedarea tumorală, penetrarea în organele şi ţesuturile învecinate cu prinderea ureterului stâng, pentrarea în vezica urinară,anse intestinale, perete abdominal etc., Metastazarea mai ales în ficat,oase şi plămâni cu deces.

Tratamentul este în principal chirurgical la care se adaugă tratamentul adjuvant oncoterapeutic.Operaţia propusă este HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ CU ANASTOMOZĂ COLOCOLICĂ SAU COLORECTALĂ TT Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operaţie mare.

pregătirea preoperatorie vizează pregătirea colonului care se poate realiza în două variante: varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian.3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex:Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei. varianta rapidă "wash out" are avantajul că se poate realiza în decursul a 3-4 ore dar solicită aparatul cardiovascular al bolnavului şi produce o imbibiţie hidrică a peretelui colic cu consecinţe nefaste în ceea ce priveşte calitatea suturilor.

Bolnavului i se vor administra soluţii perfuzabile de Glucoză 10% ,ser fiziologic şi Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene şi alectrolitice.Pregătirea psihică este importantă având în vedere şi posibilitatea unui anus iliac sau colostomii de protecţie ,despre care este bine ca bolnavul să fie avizat.

Momentul operator (având în vedere că nu este o urgenţă) va fi optim în când s-a efectuat pregătirea preoperatorie a colonului şi toate analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic.

Anestezia propusă este cea generală prin intubaţie orotraheală(IOT)Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesită resuscitare, -leziuni de buze,limbă,dinţi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor

anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea

canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie.

222

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea stângă a bolnavului,Operatorul II în partea dreaptă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I.Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie:Introducerea unei sonde vezicale după efectiuarea anestezei, pentru

monitorizarea intraoperatorie a diurezei şi a asigura vacuitatea vezicii necesară unui bun câmp operator.

Pregătirea câmpului operator prin epilare ,degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului,secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei ,explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat,peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

Exereza tumorală începe prin ligatura colică deasupra şi dedesuptul tumorii şi învelirea avesteia într-un câmp îmbibat cu soluţii citostratice. Pasul următor îl reprezintă descoperirea venei mezenterice inferioare la marginea inferioară a pancreasului în preajma unghiului Treitz şi ligatura şi secţionarea acesteia. Se realizează apoi două incizii ale peritoneului parietal de-o parte şi de alta a sigmei între cele două uretere care se vor uni anterior în "potcoavă" Se vizualizează ureterele pentru ale proteja şi se face apoi decolarea colonului şi secţionarea mezosigmei cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine. Se rezecă colonul descendent până în treimea distală a colonului transvers iar distal până la rectul superior(intraperitoneal) Se îndepărtează în bloc colonul cu tumoarea şi ţesutul limfocelular dintre cele două uretere. Colonul transvers se coboară şi se face anastomoza cu rectul TT.(variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecţia colică distal de tumoare depinde şi de situaţia anatomică locală şi anume de lungimea colonului transvers care să permită coborârea lui şi anastomoza cu rectul. Pentru a respecta principiile oncologice este necesară ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecţie distală până la nivelul rectului. Dacă colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de ales între o rezecţie segmentară de sigmă operaţia Reybard sau mobilizarea colonului transvers şi trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu rectul. Poate intra în discuţie chiar şi o colectomie subtotală. Dacă colonul nu a fost suficient de bine pregătit punând în pericol anastomoza se poate apela fie la o colostomie de protecţie în amonte de anastomoză fie la operaţia Hartmann timp I.

223

Peritonizarea nu este necesară. Operaţia se termină cu lavajul abundent cu ser fiziologic ,soluţii antiseptice şi citostatice şi drenaj al spaţiilor deperotonizate şi de contact la nivelul anastomozei.Complicaţii intraoperatorii -leziune de ureter -trebuie evitate,recunoscute şi reparate fie prin reconstriucţie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs.Uneori este necesară nefrectomia dar numai dacă celălalt rinichi este indemn urografic.-leziuni ale anselor intestinale-presupune recunoaşterea şi enterorafia,-leziuni de vezica urinară-este necesară cistorafia şi sondă vezicală timp de 15-20 zile,-lezarea splinei -impune în majoritatea cazurilor splenectomia.

Îngrijiri postoperatorii Cu caracter general:

-poziţionarea în pat în poziţie Fouler,continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 L/zi,NaCl-100mEq/L/zi,KCl-60-80 mEq/L/zi,corectate după ionogramă, antibiotice -Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi,Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol(antiagregant plachetar)3x1fiol/zi,Heparină în doze normocoagulante(3x5000 ui s.c.) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui,sau Clivarin/zi.,antialgice (Algocalmin,Fortral,Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-bital). Bolnavul va fi mobilizat precoce,se va monitoriza TA şi diureza. Îngrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore,scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezicală va fi scoasă după 2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator.Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile(ceai amar) astfel ca la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoce Generale -Stop cardiorespirator prin infarct miocardic,embolie pulmonară,accident

vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavului-se încerca resuscitarea, -Penumonie-tratament antibiotic şi mobilizare continuă, -Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare-necesită tratamet cu

Heparină IV 5000 la 4 ore,antiinflamatorii, vasodilatatoare.Locale: -supuraţia plăgii- necesită tratament local şi eventual sutură secundară, -evisceraţie blocată-tratament local zilnic, -evisceraţie-reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări,

224

-fistulă anastomotică(de obicei în ziua 5-7)- -necesită tratament conservator atâta timp cât nu există semne de peritonită având şanse să se vindece spontan, sau reintervenţie şi refacerea anastomozei în fistulele cu fenomene peritonitice,

-Hemoragii din plagă-hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare, -hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi

hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată. -Ocluzie intestinală-necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride,breşe.

Externarea bolnavului se face în ziua a 7-8-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări:

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni,pentru prevenirea evisceraţiei şi a even-traţiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează,-control iniţial la 3 luni,apoi periodic la 6 luni în primii doi ani la

cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză,examen local,examen irigografic, ecografic,tomografic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive:Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale:

-eventraţie postoperatorie,-cicatrice vicioasă,cheloidă,-sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesită

reintervenţia,

Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază:-recidiva tumorală locală,cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase,-icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze,-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:qvo ad vitam:rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în medie de 5o%,qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid condiţia fizică.qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor complicaţii.

225

Particularitatea cazuluiCazul nu are nici o particularitate.PREZENTARE DE CAZTUMOARE DE COLON TRANSVERS

Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu 3 zile în condiţii de urgenţă.Motivele internării au fost: dureri abdominale colicative însoţite de greţuri şi vărsături oprirea tranzitului intestinal pentru materii şi gaze.Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice fără elemente patologice,Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava-a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,- a fost operată în urmă cu 25 ani pentru fibrom uterin când s-a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală,-suferă de astm bronşic alergic de 30 de ani pentru care utilizează periodic medicamente ca: Tavegil,Romergan,Berotec spray,Eufilin.În prezent bolnava nu utilizează nici unul din aceste medicamente.

Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4 luni insidios constatând apariţia unor dureri colicative abdominale fiind însoţite de tulburări de tranzit intestinal manifestate prin episoade de constipaţie alternând cu episoade de diaree. Bolnava nu dă importanţă simptomelor punându-le pe seama aderenţelor de la vechea operaţie, utilizând automedicaţia cu Scobutil, Algocalmin şi regim alimentar. Cu toate acestea durerile care la început erau rare devin din ce în ce mai intense cu perioade lungi de constipaţie care nu cedează la tratamentele empirice cu laxative. De o lună bolnava acuză astenie fizică marcată însoţită de scădere ponderală de cca.4-5 Kg. De aproximativ 48 ore în urma unui consum de struguri, bolnava acuză dureri colicatice intense abdominale din ce în ce mai frecvente fiind însoţite de greţuri şi vărsături la început alimentare şi apoi biliase, senzaţie de balonare şi oprirea tranzitului pentru materii şi gaze, motiv pentru care se prezintă la serviciul de urgenţă la chirurgie fiind adusă de salvare. Bolnava ne relatează că după internare I s-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sondă nasogastrică şi I s-a efectuat clisme evacuatorii după care acuzele au diminuat foarte mult. În prezent bolnava acuză dureri abdominale moderate dar cu tranzit intestinal prezent pentru gaze şi materii fecale.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni digestive cu fenomene ocluzive.

Examen clinic general: Bolnavă astenică H=1,65 m.,G=58Kg. Poziţie activă,mers normal. Tegumente şi mucoase palide cu turgor scăzut,uscate. Ţesut

226

musculoadipos slab reprezenatat. Sistem osteoarticular integru cu poliartroză şi cifoscolioză dextroconvexă. Nu se constată noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator: torace emfizematos,participă simetric la mişcările respiratorii. Freamăt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonară difuză.mobilitate diafragmatică de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu rare raluri sibilante la baze.Ap.cardiovascular :şoc apexian în spaţiul V ic.stg.,matitate cardiacă uşor mărită global.Zgomote cardiace ritmice bine bătute fără sufluri. TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale ,poplitee,pedioase şi tibiale posterioare.Turgescenţa jugularelor.Ap.urinar fără modificări patologice. Organe genitatele externe conform sexului şi vârstei.SNC.fără modificări patologice. Sistem endocrin fără modificări patologice.

Ex. Local. Cavitate bucală: Limba saburală,edentaţie totală(proteză detaşabilă) Abdomen deasupra planului xifo-pubian,participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombiluicală normal situată şi conformată. Cicatrice postoperatorie mediană ombilico-pubiană şi cicatrice post apendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială abdomen elastic uşor destins cu sensibilitate dureroasă moderată mai ales periombilical. La palpare profundă se constată sensibilitatea dureroasă difuză dar cu maxim de intensitate supraombilical. Marginea inferioară a ficatului nepalpabilă. Polul inferior al splinei nu se palpează.Rinichi nepalpabili. La percuţie timpanism dasupra cadrului colic.Marginea superioară a ficatului în spaţiul 6 ic.dr.în.lmc. Splina percutoric în limite normale. La ausculataţie transit intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical.La tuşeul rectal: bolnavă în poziţie genupectorală Regiunea anoperineală de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat.Canal anal fără modificări patologice.Ampula rectală goală fără modificări patologice.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru elucidare diagnosticului am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator:Analize pentru diagnosticul pozitiv:

-radioscopie abdominală pe gol. Efectuată la internare ea arată 2 nivele hidroaerice pe cadrul colic .La 48 ore nu se mai constată nivelele hidroaerice ci doar o aerocolie marcată pe colonul ascendent.

-Irigografie nu s-a efectuat-rectosigmoidoscopie-relaţii normale până la 25 cm.-colonoscopie şi biopsie -nu s-a efectuat-teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu s-au

efectuat-antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat

227

-tomografie computerizată cu opacefierea tubului digestiv (gastrografiv,irigo)

-ecografie abdominală pentru eventuale metastaze şi afecţiuni asociate-ficat cu ecostructură normală,în rest nu s-a putut investiga din cauza aerocoliei.Analize pentru diagnosticul diferenţial:

-gastroscopia-esofag, stomac,duoden -relaţii normale-ecografie abdominală,tomografie computerizată,bilirubina

serică,amilazemie amilazurie,IDR-care nu s-au efctuatAnalize pentrui stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:

-hemograma: Htc=34% scăzut arată un grad mediu de anemie,L=12.300 crescute probabil din cauza hemoconcentraţiei prin deshidratere, Hgb=12 g%-scăzută,

-grup sanguin-OI+-coagulograma: TS=0'50", TC=4'20" în limite normale,Timp de

protrombină =14" normal, nr Trombocite=250000/mmc-normal,-glicemie pentu un eventual diabet=98 mg%-normal,-creatinină pentru funcţia renală=0,9 mg% -normal-uree=60% este crescută probabil datorită fenomenelor de proteoliză-ionograma în limite normale Na+=143 mmmol/L,K+=4,5 mmol/L-sumar de urină-normal-proteinemie-pentru starea de nutriţie -nu s-a efectuat-RX toracic-scleroemfizem pulmonar,in rest fără modificări-probe funcţuionale respiratorii-pentru funcţia ventilatorie -nu s-au

efectuat-EKG-ritm sinusal, semne de ischemie cronică -teste la iod,xilină,penicilină-nu s-au efctuat-VSH 45/68-crescut-curba termică,curba ponderală-în scădere,curba pul-tensiune.Pe baza datelor anamnestice( dureri colicative abdominale vechi de 4 luni

cu tulburări de transit intestinal,şi scădere ponderală,cu oprirea tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a examenului clinic obiectiv (paloare tegumentară,abdomen deastins cu zgomote metalice intestinale -Konig) şi a datelor paraclinice (radioscopic nivele hidroaerice şi aerocolie pe colonul ascendent) am interpretat cazul ca o :TUMOARE DE COLON TRANSVERS STENOZANTĂ CU FENOMENE SUBOCLUZIVE

Datorită faptului că ne lipsesc investigaţiile de bază pentru diagnosticul pozitiv: colonoscopia şi irigografia, consider necesară trecerea în revistă a unor alte boli cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial:-Sindromul aderenţial având în vedere că bolnava a fost operată pe abdomen de 2 ori în antecedente. Pentru aceasta nu pledează însă constipaţia alternând cu diareea ,scăde-rea ponderală cu astenia fizică şi anemia-ca semne ale impregnaţiei neoplazice,VSH crescut.

228

-Tumoare gastrică penetrantă în colonul transvers-gastroscopia a tranşat în acest sens,-Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a tranşat diagnosticul diferenţial,-Tumoare pe colon cu o altă localizare decât colonul transvers-ce pledează pentru această localizare este durerea periombilicală,imaginea radiologică cu aerocolia şi nivelele pe colonul ascendent,rectosigmoidoscopia normală până la 25 cm.-Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni,cu alterare rapidă-Volvulus de sigmă -de asemenea debutul ar fi trebuit să fie brusc,imagine radiolo-gică caracteristică, rectosigmoidoscopia normală. -Tumoare de pancreas-evoluează fără fenomene ocluzive sau eventual ocluzie înaltă prin compresie pe duoden,ecografic nerelevant din cauza aerocoliei,tomografia computerizată ar fi tranşat diagnosticul dar nu s-a efectuat.-Tu retroperitoneală penetrantă în colon-posibil dar CT ar fi putut da relaţii în acest sens.

În concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu semnele impregnării neoplazice, cu fenomene subocluzive joase după consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale şi epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent,zgomote Konig) şi a datelor paraclinice (aerocolie şi 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent) diagnosticul definituive este:

TUMOARE STENOZANTĂ A COLONULUI TRANSVERS CU FENOMENE SUBOCLUZIVE,

BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ .ASTM BRONªIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC

Evoluţie netratată: Boala ar fi evoluat spre ocluzie intestinală cu şoc ocluziv sau perforaţie diastatică cu peritonită generalizată şi deces în 2-3 zile având în vedere şi tarele asociate. Evoluţia îndelungată spre metastazere şi deces este neverosimilă datorită complicaţiei deja existente în momentul internării.

Tratamentul este complex medicochirurgical şi oncologic din care cel chirurgicale este cel mai important şi are caracter de urgenţă amânată, având în vedere că fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul conservator.Tratamentul medical intră în discuţie ca pregătire preparatorie pentru reechilibrarea bolnavei dar şi ca tratament postoperator. În continuare el vizează reechilibrarea hidroelectrolitică şi energetică prin administrarea de soluţii glucozate 5-10% în cantitate de 1,5-2L/zi având în vedere şi toleranţa cardiacă, soluţii de NaCl şi Kcl în funcţie de ionogramă cca.80ml/zi, antialgice şi antispastice de tipul Scobutil,Papaverină, Piafen, Algocalmin. Alimentaţie parenterală cu hidrolizate de aminoacizi Aminoamel,Aminoplasmal,etc. Tratamentul afecţiunii cardiopulmonare în funcţie de indicaţiile consultului de specialitate.

229

Pregătirea preoperatorie vizează în plus şi pregătirea locală a colonului care în acest caz a început prin aplicarea aspiraţiei gastrice şi efctuarea clismelor evacuatorii cu scopul degajării având în vedere că bolnava s-a internat în urgenţă cu fenomene subocluzive.Pregătirea mecanică ar putea fi efectuată în două modalităţi :cea clasică, mai îndelungată care însă are avantajul că nu solicită atât aparatul cardiocirculator al bolnavei şi pregătirea rapidă "wash out". Având în vedere caracterul de urgenţă amânată al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicită prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. În orice caz ambele metode au puţine şanse de reuşită din cauza caracterului stenozant al tumorii. Totuşi am să redau pe scurt varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian.3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex:Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei.

Moment operator-va fi optim antunci când vor fi efectuate restul investigaţiilor (Ex. Probe funcţionale respiratorii, consultul de specialitate al cardiologului,etc) ţi constantele biologice vor fi aduse în limitele normale. Având în vedere caracterul de urgenţă amânată datorită fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia în funcţie de evoluţia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregătire mecanică a colonului.

Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnavă vârstnică,tarată-operaţie mare în condiţii de urgenţă(amânată)

Operaţia propusă: Având în vedere vârsta înainată a bolnavei şi tarele asociate ar fi indicată o operaţie de mică anvergură cum ar fi REZECŢIA SEGMENTARĂ DE COLON TRANSVERS sau o derivaţie internă de tipul ILEOTRANSVERSOSTOMIE în aval şi la distanţă de tomoare sau ILEO-SIGMOIDOSTOMIEI

În prima variantă dacă tumoarea este rezecabilă trebuie efectuată anastomoza colocolică pe un colon insuficient pregătit cu distensie cu risc mare de fistulă anastomotică, deci renunţ la această variantă. În celelalte două variante ale derivaţiilor interne anastomoza are riscuri mult mai puţine dar lasă tumoarea pe loc, existând posibilitatea de a reinterveni la un interval de timp pentru exereza tumorală.( ceea ce creşte mortalitatea postoperatorie prin sumare).

O altă variantă operatorie posibilă ar fi rezecţia segmentară de colon transvers cu extirparea tumorii dacă aceasta este pe bucla transversului cu colostomie terminală a la Hartman timp I sau în "ţeavă de puşcă" cu refacerea tranzitului în al doilea timp operator.(operaţie seriată). Dificultăţile legate de

230

întreţinerea stomei şi riscul mare de supuraţie cu evisceraţie mă face să renunţ la acestă variantă.

Operaţiile radicale de tipul HEMICOLECTOMIEI DREPTE EXTINSE şi COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaţii de anvergură sunt mai puţin indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dacă totuşi starea bolnavei ar permite aş prefera colectomia subtotală cu ileosigmoidostomie a cărei riscuri imediate anastomotice şi oncologice îndepărtate ar fi mai mici.(anastomoza ileo sigmoidiană mai sigură decât cea ileocolică în preajma flexurii lienale, prin îndepărtarea unei mari porţiuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate şi al tumorilor metacrone).

În concluzie, având în vedere că la ora actuală nu avem un consult cardiologic şi anestezic de specialitate, că bolnava se află în continuare cu fenomene subocluzive operaţia propusă este derivaţia internă :ILEOSIGMOIDOSTOMIA care într-un timp ulterior poate fi completată cu colectomie subtotală.

Anestezia propusă este cea generală prin IOT sau anestezia rahidiană la alegerea anestezistului.Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1FAtropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT:-stop cardiac-necesită resuscitare,-leziuni de buze,limbă,dinţi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale,-imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete,modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii,-intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea canulei în trahee,-refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapieIncidente şi accidente ale anesteziei rahidiene:-imposibilitatea efectuarii prin blocarea spaţiilor intervertebrale prin procese de spondiloză( având în vedere vârsta) sau prin nestăpânirea tehnicii,-stop cardiorespirator-necesită resuscitare,-ruperea acului-necesită extragerea lui,-pătrunderea intr-un vas de sânge-se încearcă la alt nivel,-lezarea măduvei sau a rădăcinilor-ascensionarea substanţei anestezice cu insuficienţă respiratorie sau stop erspirator şi cardiac-necesită intubarea bolnavei,-scădere tensională cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,-cefaleea postanestezică.Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului,Operatorul II în partea stângă şi operatorul III ăn partea stângă a operatorului I.

231

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie:Pregătirea câmpului operator prin epilare ,degresare şi dezinfecţie cu iod

şi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului,secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei ,explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat,peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

Având în vedere proximitatea celor două segmente ileon şi sigmă anastomoza între ele este foarte facilă. Se realizează o anastomoză LL între ileonul terminal şi porţiunea superioară a sigmei fie în strat unic fie în două straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinală postoperatorie se poate închide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidiană prin fixarea acestora la peritoneul parietal posterior.

Accidente şi incidente intraoperatorii în această variantă tehnică sunt minore legate de posibilitatea lezării intestinale datorită unor procese aderenţiale în urma operaţiilor anterioare.Operaţia se termină cu sau fără drenaj de contact prin laparorafie.

Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea colectomia subtotală merită o atenţie deosebită. Având în vedere intenţia de radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no touch isolation) Pentru aceasta după explorare se va ligatura colonul deasupra şi dedesubtul tumorii acţiune uşurată de prezenţa mezocolonului transvers. Tumoarea va fi învelită în comprese îmbibate cu soluţii citostatice. Se pătrude în bursa omentală prin secţionarea ligamentului gastrocolic ,eliberând astfel stomacul,evidenţionând mezocolonul transvers. Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniţial principalii stâlpi vasculari vizibili de obicei prin transparenţa mezocolonului. Pentru uşurarea manevrelor ulterioare se poate începe cu eliberarea unghiului splenic al colonului prin secţionarea sustentacului lienal, şi decolarea coloparietală a colonului stâng până la sigmă. Operaţia decurge în continuare prin decolarea coloparietală dreaptă, secţionarea ligamentului frenicocolic drept şi eliberarea unghiului hepatic al colonului.Se secţionează mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine până la nicvelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal până la limita unei bune vascularizaţii vizibilă prin transparenţa mezenterului. Segmentul ileocolic se îndepărtează în bloc cu marele epiplon şi se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza ileosigmoidiană TT sau LT sau LL. Se închide breşa mezenterico-colică

232

Incidentele şi accidentele intra operatorii în această variantă pot fi:- lezarea ureterelor -trebuie evitată prin vizuaalizarea lor prealabilă. Dacă s-a produs este necesară reconstrucţia sau reimplantera în vezica urinară,-lezarea duodenuluui D2-D3-gravă,necesită sutură doudenală,-lezarea stomacului -necesită sutură gastrică,-lezarea splinei- necesită splenectomie,-hemoragii din vase mari-necesită refacerea hemostazei,-leziuni de anse intestinale sau colon -necesită recunoaşterea lor şi enterorafie.Operaţia se termină cu drenaj al zonelor deperitonizate şi al Duglas-ului şi fixarea sondei nasogastrice.Piesa operatorie se trimite la examen histopatologicÎngrijiri postoperatorii

Având în vedere tarele cardiopulmonare bolnava la hotărârea anestezistului reanimator se va transporta la serviciul de reanimare terapie intensivă pentru monitorizare şi reanimare. Poziţia în pat va fi cu trunchiul uşor ridicat uşurând mobilitatea diafragmatică şi scurgerea secreţiilor pe tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitică prin asigurarea unui aport de 1,5-2 L lichide perfuzabile/zi până la reluarea tranzitului digestiv( aproximativ ziua a 3-a) când se poate începe alimentaţia cu regim lichidian şi apoi treptat îmbogăţit până la alimentaţie normală în ziua a 6-a. Se va continua 5-7 zile tratamentul Antibiotic început preoperator. Se va face profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarin etc. A antiagregantelor plachetare :Dipiridamol, şi prin mobilizare precoce şi continuă evitându-se astfel şi pneumonia hipostatică şi escarele de decubit. Bolnava va primi în continuare antialgice cu evitarea celor care deprimă centrul respirator(Mialgin,Morfină) şi sedative. Din ziua a 3-a se pot administra şi soluţii de proteine hidrolizate până la reluarea unei alimentaţii normale. Se va acorda atenţie deosebită monitorizării TA,PVC,Diurezei şi a altor funcţii.

Îngrijiri locale. Plaga va fi pansată la 24-48 ore de la operaţie în funcţie de secreţii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore ,scurtate şi scoase în funcţie de secreţii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiraţia gastrică se poate suspenda după reluarea tranzitului intestinal.

Complicaţii postoperatorii precoce Generale-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic,embolie pulmonară,accident vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavei-se poate încerca resuscitarea,-Insuficienţă cardiacă dreaptă- necesită tratament de specialitate cardiologic,-Penumonie-tratament antibiotic şi mobilizare continuă,-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare-necesită tratamet cu Heparină IV 5000 la 4 ore,antiinflamatorii, vasodilatatoare.-Diaree -se rezolvă prin regim alimentar,antidiareice de tipul ImodiumLocale: -supuraţia plăgii- necesită tratament local şi eventual sutură secundară,

233

-evisceraţie blocată-tratament local zilnic,-evisceraţie-reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări,-fistulă anastomotică ileosigmoidiană-necesită reintervenţie şi refacerea anastomozei.-Hemoragii din plagă-hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare,-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată.-Ocluzie intestinală-necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride,breşe.

Externarea bolnavei se face în medie la a 7 zi postoperator în funcţie de evoluţie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense tim de 4-6 luni, regim alimentar pentru evitarea diareeilor, tratament cu medicamente antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicaţiei prescrise de medicul cardiolog. Control medical periodic la medicul de dispensar . Dispensarizare oncologică. Control chirurgical peste 3-6 luni.

Complicaţii tardiveGenerale:-apariţia metastazelor pulmonare care vor înrăutăţi starea cardiopulmonară,-apariţia metastazelor hepatice cu insuficienţă hepatică,-alte metastaze şi carcinomatoză peritonealăLocale-creşterea în volum a formaţiunii tumorale cu penetrarea în stomac cu apariţia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare. Penetrarea în pencreas cu apariţia durerilor intense dorsale. Penetrarea în peretele abdominal şi în alte structuri anatomice.-eventraţie postoperatorie-cicatrici vicioase-cheloide

Prognostic rezervat datorită vârstei nînaintate, a tarelor cardiopulmonare şi a complicaţiei tumorale = stenoza cu ocluzieParticularitatea cazuluiParticularitatea cazului este dată de complicaţuia tumorală: stenoza cu fenomene subocluzive care obligă la operaţie în urgenţă amânată, şi care împiedică o bună pregătire preparatorie a colonului la o bolnavă vârstnică tarată.

TUMOAREA MAMARĂ

Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin in virsta de 44 ani, de profesie casnica, din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 16 martie 1992 in urma cu .... zile in conditii de programare prin

234

cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru : aparitia unei formaţiuni tumorale la nivelul sinului drept , nedureroasa, in vederea elucidarii diagnosticului şi a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem : parinti sanatoi, doua surori sanatoase, doi copii(un baiat cu diabet insulinodependent).

Din antecedentele personale fiziologice retinem : PM la 14 ani, UM = 9 martie 1992, CM neregulate(28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros in primele 2 zile de singerare..S=2, N=2,nici un avort.

Din antecedentele patologice retinem : hepatita virala la virsta de 6 ani vindecată, alergica la vitamina B6,B12, neaga alte alergii medicamentoase si alimentare, neaga tutun, cafea, alcool.

Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in timpul liber.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuală are un debut relativ cu aproximativ 3 luni in urma cind bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formaţiuni tumorale in sinul drept, neputind fi legata de un traumatism in antecedente, neinfluentata de perioadele ciclului menstrual.La cîteva zile dupa constatarea prezentei formaţiunii tumorale bolnava se adreseaza medicului de circumscripţie de unde este indrumata spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.

In urma investigatiilor efectuate(despre care bolnava nu ne poate da nici o informatie, nefiind in posesia niciunui act) este indrumata în serviciul Clinicii Chirurgie 1 in vederea elucidarii dg.si a instituirii tratamentului adecvat.Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tu au ramas nemodificate in timp.La internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit păstrat,curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice, spontane, nedureroase.

Din examenul clinic pe aparate sisisteme retinem : tipul constitutional

normostenic, Î=165 cm, G=75 kg,pozitie activa, facies expresiv, tegmente si mucoase vizibil roz, umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.

Sistem musculo-adipos : tesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezinta genu varum bilateral congenital, mobiliatepastrata, miscari active si pasive ample nedureroase, coloana vertebrală sensibilă in regiunea cervicala la percutie.Sistem limfoganglionar : nu se palpeaza noduli limfatici dureroşi, mariti patologic.

Aparat respirator : torace simetric, participa la miscarile respiratorii(frecventa = 16/min),freamăt pectoral prezent bilateralsonoritate pulmonara iziologica, diafragme mobile bilateral simetric,murmur vezicular prezent pe ambele cimpuri pulmonare,fără raluri.

235

Aparat cardiovascular : soc apexian in sp. 5 ic. LMC stg.,AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 70/min, TA=130/80 mmHg.

Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, fara modificari ale perceptiei senzoriale.Abdomen deasupra planului xifopibian, simetric, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala situata in 1/3 mijlocie pe linia mediana, depresionata, pilozitatea corpului conform virstei si sexului, ficatul nu se palpeaza, diametrul prehepatic 11 cm, percutoric, splina nu se palpeaza cu lumita superioara la nivelul coastei 9 si limita inferioara la nivelul coastei 11 pe linia axilara anterioară, zone de matitate alternînd cu zone de timpanism pe intreaga arie abdominală, murmur intestinal prezent pe întreg abdomenul.

Aparat genito-urinar :loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa, organe genitale externe si pilozitate normal reprezentate conform virstei si sexului.

SNC : orientata temporospatial, constienta pastrata,coeficient de inteligenta mediu, sensibilitate cutanata păstrată, ROT si RFM prezente bilateral simetric,glanda tiroida fără modificări.

EXAMEN LOCAL :Am examinat bolnava in pozitie dreapta in ortostaism cu bratele pe

solduri,apoi la ceafa precum si in clinostatism , mai intîi la nivelul glandei mamare indemne(stg) si apoi sinul bolnav(drept).

Inspectie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fara prezenta semnului cojii de portocală,fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficială vizibilă,de volum mediu ambii sini fiind egali in volum, fără deformări de contur, mameloanele si areolele mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia medioclaviculara, neretractate, fara secretii patologice, tuberculii Montgomery de aspect normal.

Palpare : palparea de orientare Velpeau si a axilei nu arata modificari la nivelul glandei mamare stângi.La nivelul glandei mamare drepte se constata prezenta unei senzatii de rezistentain podul palmei examinatoare, de consistenta dura, situata in cadranul superoextern.Palparea de amanuntime evidentiază prezenta unei formaituni tumorale de 4 ori 3 cm, nedureroase, de forma ovalara, cu limite imprecis elimitate,mobila pe planurile superficiale si profunde, neaderenta la muschii pectorali in cursul efectuarii manevrei Tillaux.Semnul capitonajului(Ianişevski ) este negativ si semnul godeului(Dupuytrain) eate negativLa exprimarea mamelonului nu se constata scurgeri patologice.Palparea sistematica a axilei nu pune in evidenta adenoatie axilara.Nu detectam nici adenopatie supraclaviculara dreapta.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme ,m-am orientat catre o suferinta a glandei mamare, catre un dg. de probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia unei formaţiuni tu descoperita accidental in sinul drept de 4 ori 3 cm, nedureroasa.

236

Pentru stabilirea dg. si a conformatiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesarao explorare complementara tintita , reprezentata de : 1.Examene pentru econmia generala a organismului :

-hemoleucograma-Htc-glicemie-uree-ionograma-TS-TC-grup sanguin-TV-TR-testul la iod-curba febrila in dinamica-diureza pe 24 ore-probe respiratorii-curba ponderala.-ECO abdominal pentru evidentierea eventualelor metastaze hepatice-radiografie toracica - metastaze osoase-EKG- pot apare anumite modificari, tinind cont de virsta bolnavei.

2.Examen pentru stabiirea dg. pozitiv si a dg. diferential:-Rdgr. de bazin - eventuale metastaze osoase in oasele bazinului-Mamografia simplă - opacitate cu margini neregulate,microcalcifieri in

interiorul sau in jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolară pina la nivelul tu, edemul cutanat(se evidentiaza inaintea capitonarii), cresterea vascularizatiei in jurul tu.Ne ofera un dg. diferential intre o tu benigna(opacitatea nodulului, policiclice, omogene) si o tu maligna(imagine stelata).

-Mamografia computerizata : folosirea computerului in sinteza datelor obtinute mamografic

-Termografia -Termografia cu infrarosii : se bazeaza pe diferenta de temperatură dintre tegumentele vecine tumorii si cele de la distanta, inregistreaza emiterea de R.IR de catre tesuturile bolnave fata de cele sanatoase.

-Termografia in dinamica - teletermografia dinamica-transforma caldura in curent electric apoi in semnal luminos - diferenta de 0,2 grade celsius(1 m).

-Angiotermografia cu plăci impregnate cu colesterol - furnizeaza date similare.

-Testul hipertermiei provocate(Chiricuta): prin aport crescut de glucoza la nivelul tu,creste metabolismul celular, creste termogeneza , diferentierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism scazut.

-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea e a se fixa in tesut pe cale de crestere.razele beta emise de P 32 au insa o penetrabilitate scazuta

237

-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinînd mamografia simpla cu transparenta aerului inoculat.

-Limfografia - pentru aprecierea starii ggl. axilari.-Flebografia - circulatia venoasa peritumoral.-Xerografia - imaginea mamelei este prinsa pe o placa cu

seleniu,developarea sub un nor de pudra cu sarcini electrice opuse - se obtine o stratgrafe in acelasi plan.

-Examen citologic al punctiei aspirative : prezenta celulelor tu(CI posibilitate de diseminare)

-CT : metastaze.

In cele din urma, datele de anamneză(decelarea accientală a formaţiunii tu in sinul drept,nedureroasa, fără modificari celsiene, fara legatura cu CM sau tratament în antecedente), a examenului obiectib general si local(tu de 4 ori 3 cm in cadranul SE,imobila pe planurile superficiale si profunde, nedureroasa, rau delimitata, fara necroze tegumentare si mamelonare, fara adenopatie axilară) si a explorarii compolementare ne permitconturarea unui dg. pozitiv de tu mamară(neo mamar drept), stadiul T2N0M0(tu intre 2-5 cm, fără adenopatie si fără metastaze).

Cu toate ca dg. pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential.

St. precanceroase mamare : 1.Mastoza sclerochistică : este bilaterala,bine delimitata,de consistenta

dura.I.C.M.=50%(femeie peste 50 ani ) si care se diferentiaza doar la EHPE. 2.Papilomul intracanalicular : este insotit de sindrom de mamela

secretanta, apare la femei peste 50 ani, dg. prin galactografie si EHPE. 3.Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat,

incapsulat, neted sau boselat, de consistenta elastica sau dura, foarte mobila, frecvent la femei tinere in plina activitate sexuala, uneori este bilaterala. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei si a EHPE. 4. TBC mamar : tumora mica, adenopatie axilara, cu tendinta la fistulizare, semne de impregnare bacilara sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si adenopatie axilara. Se efectueaza IDR la tuberculina, radiografie si radioscopie toracica.

5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaza examen radiologic, IDR CASSONI pozitiv, numararea eozinofilelor. Frecvent este o surpriza intraoperatorie.

6. Tumori ale tesutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de tesut celular subcutanat, mobile, nedureroase.

- fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia si EHPE transeaza diagnosticul).

EVOLUTIA CAZULUI - fara tratament : afectiunea poate evolua spre deces in cazul existentei malignitatii. In timp, in functie de grading-ul histopatologic al tumorii.

238

- cu tratament : cazul este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie in cadrul tratamentului complex, complet si competent al cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea si sa contribuie la vindecarea bolnavei. Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare (urgenta amanata).

RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarata, interventie mare).

MOMENTUL OPERATOR - tinand cont de starea generala buna si de examinarile paraclinice, consider a fi optim.

INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa este mastectomie cu evidare ganglionara PATTEY cu caracter de radicalitate. In functie de datele obtinute, insa la o explorare intraoperatorie atenta si de rezultatele EHPE pot sa optez si pentru o mastectomie MADDEN (menajand ambii pectorali) sau chiar amputatia de san HALSTEDT.

PREGATIREA PREOPERATORIE - bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare acordand o importanta sporita pregatirii psihice, bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn linistit, se va monta o linie i.v. , sonda urinara. Pregatirea speciala reclama toaleta si epilarea regiunii axilare drepte.

ANESTEZIA - generala prin IOT .

INSTRUMENTAR - comun : tava mare de interventii. - special : disector bont, departator FARABEUF sau tip

valva scurta si lata, termocauter si aspirator.

DISPOZITIV OPERATOR - bolnava in decubit dorsal, cu membrul superior drept in pozitie de abductie marcata, sprijinit pe suport sau sustinut de un ajutor.

- echipa operatorie : operatorul de aceesi parte cu leziunea, ajutorul 1 de partea opusa leziunii, ajutorul 2 deasupra bratului bolnavei, fara a jena anestezistul.

TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu evidare ganglionara axilara PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax indreptat catre axila, oprindu-se la circa 3 cm de varful ei, circumscriind tumora la departare de cel putin 5 cm. Hemostaza cu electrocauterul. Mastectomia propriu-zisa implica ridicarea in bloc a piramidei mamare impreuna cu tesutul celular pre- si retroglandular, lasand cat mai putin t3esut grasos subcutan, evitand insa lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se face cu oarecare dificultate prin

239

faptul ca marele pectoral , ramas pe loc, trebuie indepartat inauntru si spre zenit. Se sectioneaza aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilara (GERDY) incepand de la marginea coracobrachi-alului si continuand cu sectionarea tecii subclavicularului. Se sectioneaza tendonul micului pectoral dupa care se extirpa muschiul in intregime, cu atentie la vena axilara. In acest moment, micul pectoral fiind indepartat, axila este deschisa.

Evidarea axilara presupune disectia si eliberarea venei axilare, considerata drept cheia acestui timp operator, la sfarsitul interventiei vena trebuind sa ramana complet denudata. Se incepe chiar de la varful axilei, de la nivelul unde vena axilara incruciseaza prima coasta de sub clavicula, sectionand din aproape in aproape micile vene care se varsa in vena axilara. Disectia evolueaza in jos si inafara, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul infasurat in compresa. Se sectioneaza si ligatureaza vasele mamare externe inspre peretele toracic. Se sectioneaza si se ligatureaza marea vena subscapulara, manevra care faciliteaza ridicarea in bloc a continutului axilar. Elementele nervoase care apar in cursul disectiei axilare (una-doua ramuri perforante intercostale, nervul marelui dintat si al marelui rotund " nervul bolnavului") trebuie ocolite si izolate, fiind sacrificate numai daca sunt prinse in procesul tumoral. Evidarea axilara se incheie cu disectia peretelui intern si posterior al axilei, cu sau fara sectionarea vaselor scapulare. Controlul evidarii celuloganglionare, drenajul axilei si sutura pielii fara tensiune incheie interventia. Pansament steril si usor compresiv, cu mai multa vata, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru san amputat. Glanda mamara impreuna cu tesutul grasos perimamar si ganglionii axilari sunt trimisi pentru EHPE si EHP definitiv.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII : - hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practica hemostaza cu electrocauter. - lezarea venei axilare reclama ligatura. - lezarea arterei axilare impune sutura. - accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator. - sectionarea pediculului vascuşlar al micului pectoral. - lezarea nervului marelui dintat.

INGRIJIRI POSTOPERATORII : - generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi) - reechilibrare volemica si hidroelectrolitica dupa caz. - mobilizare precoce, gimnastica respiratorie. - alimentatie naturala precoce.- locale : - schimbarea pansamentului zilnic. - permeabilizarea tuburişlor de dren si suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu ceea ce dreneaza.

COMPLICATII POSTOPERATORII :

240

- generale : - imediate : - bronhopneumonie , embolii pulmonare si infectii pulmonare. - infarct miocardic acut. - tromboza sau tromboflebita membrului inferior (terapie heparinica).

- tardive : - depresie nervoasa (psihoterapie ). - recidiva tumorii in acelasi san sau in sanul opus ( dispensarizare ). - locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ).

- hematom axilar ( evacuare ). - epansamente axilare limfohematice sau limfatice

( evacuare ). - necroza muschilor pectorali ( debridare, excizie). - supuratii profunde sau superficiale.

- tardive : granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept. - impotenta functionala a membrului superior

drept prin lezarea nervului marelui dintat ( scapula allata ). - defecte cutanate. - cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se

rezolva prin crioterapie cu zapada carbonica ).REZULTATE SI PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0.

- supravietuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ).

- supravietuire la 10 ani 28-29% - dispensarizarea si urmarire atenta in

clinica oncologica unde se instituie tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-FLUOROURACIL, MITOMICINA ) plus radioterapie.

- posibilitatea plastiei de san cu proteza de silicon.

PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnava tanara care se prezinta imediat ce-si constata tumora mamara cu ocazia toaletei corporale.

TUMOARE RETROPERITONEALA STÂNGA

241

Am avut de examinat bolnava U.E. in virsta de 63 ani, de sex feminin, pensionara din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 21.X.1992 prin transfer din Clinica Medicala 1 pentru aparitia unei formaţiuni tumorale in hipocondrul stâng insotita de dureri abdominale in hipocondrul si flancul stâng cu caracter continuu , fatigabilitate, inapetenta, scadere ponderala marcata(17 kg in ultimele 6 luni), in vederea tratamentului chirurgical.

Din antecedentele bolnavei heredocolaterale retinem : tata decedat cu neoplasm al vezicii urinare, mama decedata cardiaca, 2 frati cardiaci, 1 copil sanatos.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice retinem : PM=13 ani, UM=54 ani, N=1, A=nici unul ; amigdalectomie in 1967; pleurezie excesiva(hemitorax drept)- 1947; IMA anteroseptal(23.04.1992). Cardiopatie ischemica.Angina pectorala instabila.HTA stadiul II.Varice hidrostatice membrul inferior drept - sub tratament tonicardiac, diuretic, hipotensor - in Clinica Medicala 1 unde a fost internata in perioada 5-26.III.1992.Nu prezinta alergii medicamentoase sau alimentare.Conditiile de viata si de munca sunt corespunzatoare, locuiesc 2 persoane in 3 camere, este pensionara.

Comportare fata de mediu : bolnava cooperanta, orientata temporo-spatial.

Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala debuteaza insidios cu 2-3 luni in urma, bolnava acuzind dureri abdominale continue, cu caracter de jena in hipocondrul stâng, senzatie de balonare permanenta, inapetenta neselectiva, scadere ponderala marcata(17 kg in 6 luni).Fiind o bolnava cu infarct miocardic acut in antecedente, dispensarizata la Clinica Medicala I, se interneaza in acest serviciu unde examenul CT evidentiaza o formatiune tumorala de 18 cm situata retroperitoneal, rinichiul fiind mut urografic.Sub tratament simptomatic efectuat in Clinica Medicala I, acuzele subiective ale bolnavei nu se amelioreaza, fiind transferata in Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora retroperitoneala.Infarct miocardic acut in antecedente.Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. HTA stadiul II.Varice hidrostatice membrul inferior drept, in vederea elucidarii diagnosticului si tratament chirurgical.

La internare, starea generala a bolnavei este relativ buna, subiectiv acuzind dureri abdominale continue in hipocondrul stâng si flancul stâng, inapetenta, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si pentru gaze, mictiuni spontane, nedureroase, scadere ponderala marcata(17 kg in 6 luni), apetit diminuat, TA=160/90 mmHg, P central si periferic=84/minut.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem doar elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala : tip constitutional hipostenic, sistem limfoganglionar - nu se palpeaza noduli limfatici,durerosi, mariti patologic; aparat respirator - relatii normale dar prezinta raluri ronflante la baza ambelor cimpuri pulmonare; aparat cardiovascular - soc apexian in spatiul intercostal VI stg. In afata LMC stângi, AMC marita intens transversal, zgomote cardiace bine batute, tahicardie, suflu sistolic la nivelul focarului de auscultatie

242

aortic, fara propagare.La nivelul membrului inferior drept se constata dilatatii venoase sacciforme dispuse la nivelul gambei si coapsei pe traiectul venei saphene interne, nedureroase, cu tegumente supraiacente intinse, de consistenta moale, depresibile, tegumentele din jur fiind indemne. TA=160/90mmHg.Puls central si periferic=84 mmHg; aparat urogenital cu manevra Giordano negativ, mictiuni spontane, nedureroase, fiziologice. Formatiunea tumorala din hipocondrul stâng prezinta contact lombar.

Examenul local arata la :Inspectie : un abdomen suplu deasupra planului xifopubian, asimetric, lombat in hipocondrul stâng, perticipa la miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala situata in mijloc pe linia mediana depresionata, pilozitate conform virstei si sexului.Palparea : evidentiaza un abdomen elastic, nedureros la palpare superficiala, dureros la palpare profunda in hipocondrul stâng si flancul abdominal stâng, unde se palpeaza o formatiune tumorala cu diametrul de 14-15 cm,cu polul inferior rotunjit, bine delimitat, ajungind in flancul stâng, polul superior fiind rotunjit, bine delimitat,ajungind in flancul stâng, polul superior fiind imprecis delimitat, insiruindu-se sub rebordul costal stâng fiind inaccesibil palparii.Marginea formaţiunii tumorale este crenelata,forma ovalara, suprafata neteda, consistenta moale-elastica, mobila in inspir profund tintind ombilicul, cu mobilitate latero-laterala limitata pe planurile profunde.Ficatul in limite fiziologice.Percutie : formatiune tumorala descrisa mata percutoric, cu limita superioara la nivelul coastei VII stângi pe LMC stânga si limita inferioara la aproximativ 10 cm sub rebordul costal stâng.Diametrul prehepatic 11 cm pe LMA dreapta.In rest, zone de matitate alternind cu zone de timpanism.Auscultatie : murmur intestinal prezent, TR, TV nu arata modificari notabile.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complmentara reprezentata de :1.Examinari pentru economia generala a organismului :-hemoleucograma(L=5400/mm cub, Hb=15 mg%, Htc=42%)-glicemie=65 mg%-uree=42 mg%-ionograma Na=142 mol/l, K=4,5-proteinemie = 7,32g%-PCR pozitiva-VSH=18,34-grup sanguin A II, Rh negativ-TS=O min 47 secunde, TC=7 min 5secunde-IP=23 sec-T Howell =159 secunde.-examen sumar de urina - fara modificari-Rdg toraco-abdominala pe gol - ITN , abdominal normal(pentru eventuale metastaze pulmonare, osoase)

243

-ECG - semne de infarct miocardic acut anteroseptal vechi, cordul cu axul deviat la stânga, tulburari de repolarizare.-probe respiratorii - relativ normale-testul la iod.2.Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si a stadiului evolutiv :-de laborator : proba Addis-Hamburger(L=6900, hematii, cit.)

: cuatinina 1 mg% : clearemce de creatinina 100 ml/ora : probele de disproteinemie(GOT, GPT)

-radiologie si ultrasonografie : - radiografie renovezicala nativa - spondiloza marcata

urografie i.v. - ptoza renala dreapta, cu secretie buna la 5 minute pe dreapta, rinichiul stâng mut urografic.

ecografie abdominala - ficat cu o structura omogena, vezica biliara fara calculi , pancreas cu aspect normal; in hipocondrul stâng se evidentiaza o formatiune tumorala ovalara cu diametrul longitudinal 18 cm, cu ecostructura inomogena, in contact strins cu splina si rinichiul drept care este deformat

CT simpla este pozitiva, contrast i.v. care arata urmatoarele - formatiune tumorala voluminoasa dezvoltata din valva anterioara renala stânga, probabil necrozata central cu diametru maxim 17,8/23 cm.In dezvoltarea sa , la polul superior, tumora vine in contact intim cu diafragmul pe care probabil il infiltreaza, deplasind anterior si lateral dreapta organele cavitare abdominale precum si splina anterior.Formatiunea se extinde pina la fascie, pe care o infiltreaza si de care nu poate fi delimitata.Nu se poate preciza cu certitudine pozitia venei renale stângi.

Dupa administrare de contrast, restul de tesut renal ramas are o functie de secretie mult diminuata, iar tumora nu se incarca decit extrem de putin cu contrast, in interior(zonele necrozate) nemodificindu-si densitatile. De asemenea , densitatile din venele cave cresc, dar nu in mod deosebit, conditiile de examinare(lipsa unei seringi automata) neputindu-se permite exploatarea corecta a venei cave(existenta sau nu a trombozei).Nu se deceleaza adnotari semnificative din punct de vedere CT(peste 2 cm diametru).Concluzii : aspectul CT pledeaza pentru o tumoare renala stânga (probabil tu Grawitz)

Mi-ar mai fi fost utile :-renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizatie la nivelul rinichiului

stâng, fiind caracteristice imaginile in stufaris sau avasculare, defecte de umplere, zone mute, lacunare(Neohyfrin Hg 222 sau triclorura de Hg marcat)

-pielografia retrograda sau ureteropielografia - originea tumorei in bazinetulsau in sistemul pielocaliceal sau relatiile tumorii cu acestea.

-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferica care nu intereseaza sistemul pielocaliceal(umbra renala deformata).

244

-aortografia sau arteriografia selectiva de artera renala stânga si cavografia - relatiile tumorii cu marile vase.

-limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia retrograda.3.Examenul pentru diagnosticul diferential :-probele de disproteinemie(GOT=3, GPT=10)-IP=19 secunde(N=13)-fibrinogenemia=440mg%-fosfataza alcalina 24,5 U/lAceste analize mi-ar fi aratat disfunctia hepatica datorita coafectarii hepatice sau prezentei metastazelor la acest nivelMi-ar fi fost utile si : numarul reticulocitelor(16% -N)- afectiuni ale splinei cu fenomenul de

hipersplenism. Ba pasaj , irigografia: deplasarea sau prinderea in tumora a viscerelor

cavitare(stomac, intestin, duoden). IDR la tuberculina - TBC renal, abces rece retroperitoneal osifluent.

In cele din urma, datele de anamneza, (dureri in hipocondrul stâng, flancul stâng, insotite de aparitia unei formaţiuni tumorale in aceasta regiune care creste in timp, inapetenta, fatigabilitate, scadere ponderala marcata), a examenului obiectiv (formatiune tumorala in hipocondrul stâng cu caracterele descrise) si a explorarilor paraclinice(CT, urografie)ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoare renala stânga, cardiopatie ischemica, angina pectorala instabila HTA stadiul II, varice hidrostatice membrul inferior drept.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident, este necesara trecerea in revista a citorva elemente de diagnostic diferential :A. Alte afectiuni tumorale palpabile in hipocondrul stâng :

-afectiuni ale peretelui(fibroame, mioame, lipoame) sunt superficiale, de consistenta moale, elastica, fara extensie retroperitoneala.

tumora retroperitoneala pornita din planul muscular(CT le exclude) afectiuni ale stomacului - pasajul baritat, gastroscopia, CT le

exclude. splenomegalia cu/fara hipersplenism - tablou sanguin tipic, examen

ecografic si CT . afectiuni hepatice(tu ale lobului stâng)- probele hepatice, ecografia

si CT afectiuni ale colonului stâng(flexura lienala) - irigoscopia,

irigografia, CT le exclude. afectiuni ale pancreasului - amilazemia, amilazuria, eventual icterul,

CT. limfoame Hodgkiene - prezinta adenopatie laterocervicala si

inghinala , intestinala, biopsia si examenul histopatologic, CT le exclud.

afectiuni ale mezocolonului transvers sau ale mezocolonului descendent - Ba-pasajul, ECO, CT.

245

B. Alte afectiuni ale rinichiului stâng :Benigne :-tumori benigne de origine epiteliala(adenoame, mioame, filoame - se

exclud doar intraoperator), lipoame, angioame.-tumori de origine conjunctive(foarte rare) - aspect intraoperator-tumori parazitare(chist hidatic) - reactie Cassoni, eozinofilia-rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT.-chistul solitar al rinichiului - urografie + interventia precizeaza

diagnosticul.Maligne:-tumori de origine epiteliala - nefroepiteliomul(tumora Grawitz)-tumori de origine conjunctiva - evolutie rapida-tumori de origine embrionara(tumora Wilms) - mai frecvent la copii

dar prezinta si adultii.Aspectul intraoperator si examenul histopatologic precizeaza natura

formaţiunii tumorale.C. Tumori pararenale - fara acuze subirctive digestive si urinare, numai

la palpare, cu contact lombar - examen baritat - tumori retroperitoneale urografia - integritatea rinichiului retropneumoperitoneul - localizare

retroperitoneala.D.Tumori ale suprarenalelor(feocromocitomul, neuroblastomul) : cu rasunet endocrino-metabolic, hipercotticism(sindrom Cushing), HTA.Examenul CT si intraoperator se clarifica diagnosticul.E. Pionefroza, hidronefroza - rinichi mare, palpabil, piuria, frecvent la

calculi vizibili Rx si ECO, stare septica, disurie.F. Maladii vasculare - infarctul renal, maladia Osler, hematomul

perirenal (traumatism in antecedente).Rx, CT, ECO, si intraoperator.G. Tumori ale ureterelor, bazinetului - duc rapid la ureterohidronefroza

tradusa prin acuze urinare(disurie, hematurie) si vizibile urografic si CT.Fata de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora renala

stânga(probabil Grawitz).Cardiopatie ischemica.Angina pectorala de efort.Infarct miocardic acut anteroseptal vechi.HTA stadiul II.Varice hidrostatice ale membrului inferior drept.

Evolutia cazului fara tratament este nefasta, spre deces, in 1-3 ani prin metastazare pe cale hematogena(venoasa) in plamini, ficat, oase , cu casexie in faza terminala.

Cazul este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrind in discutie doar cu tutlu de pregatire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca elucidarea diagnosticului si sa aduca ameliorarea , eventual vindecarea bolnavei in cazul in care datele intraoperatorii arata operabilitatea acesteia.

246

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore, fiind vorba de o bolnava in virsta, cu tare asociate, la care se prectica o interventie mare.

Momentul operator consideram a fi optim , bolnava fiind echilibrata hemodinamic si biologic.

Pregatirea preoperatorie :Generala - echilibrarea functiei cardiace si a HTA(administrarea de

tonicardiace, hipotensoare, diuretice : Digoxin 3x1 tablete/zi, Furantril 2x/saptamina, Nifedipin 2x1/2tabl/zi, Nitropector 3x1 tabl/zi, aspacardin 3x1 tabl/zi, Hipazin 3x1 tabl/zi)

asigurarea preoperatorie a 500-1000 ml singe izogrup.Locala :

-pregatirea mecanica a colonului cu 4 zile preoperator(manitol 1500 ml 10% + Micerina + Neomicina + Metronidazol) sau ulei de ricin 2lg/zi cu trei zile inaintea operatiei in ziua a 4-a clisma sau MgSO4 3x1 g/zi incepind cu 2-3 zile inaintea operatiei.-in preziua operatiei 3 clisme-1 clisma dimineata in ziua operatiei-aplicarea unei sonde urinare.-psihica - sedative seara pentru a asigura un somn linistit(Diazepam 10 mg).

Anestezia - generala, prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea mai buna datorita hepatotoxicitatii scazute.

Complicatiile anesteziei :-imposibilitatea intubarii cu producerea de leziuni dentare si riscul aspiratiei dintilor traumatizati(impune o buna cunoastere a tehnicii de intubare), leziuni ale corzilor vocale, intubatia bronsiei drepte, aspiratia continutului gastric, stop cardiorespirator(impune masuri de resuscitare cardioreapiratorie).

Instrumentarul este comun, utilizind trusa pentru interventii mari, care trebuie sa contina pense pentru ureter(Degeux), pense lungi si fine,pense pentru pediculul renal, pense Satinski pentru vase.

Dispozitiv operator : bolnava in decubit dorsal, usor rasucita pe partea opusa, cu un sul la baza toracelui.Operatorul in dreapta bolnavei, ajutorul I fata in fata cu operatorul, ajutorul II in stânga operatorului.

Interventia chirurgicala pe care o propun are un caracter explorator, iar daca aspectele intraoperatorii imi vor confirma aspectele CT, atunci dupa stabilirea operabilitatii voi incerca o nefrectomie stânga cu extirparea formaţiunii tumorale si eventual chiuraj ganglionar periaortic.

Tehnica : voi practica o incizie subcostala stânga la aproximativ 2 cm de rebordul costal , avind posibilitatea de a o prelungi subcostal drept si inferior in cazul unui abord necorespunzator.In cazul in care interventia are caracter de laparotomie exploratorie atunci voi ramine la incizia initiala.Dupa hemostaza atenta pe transa de sectiune voi proceda la sectionarea stratului celulo-adipos si apoi a planului musculo-aponevrotic. Dupa deschiderea si izolarea cavitatii peritoneale voi trece la explorarea sistematica a cavitatii peritoneale supra si

247

inframezocolic, precum si a micului bazin.Voi urmari aspectele locale ale formaţiunii tumorale, extensia acesteia si raporturile sale cu structurile anatomice din vecinatate, operabilitatea sau inoperabilitatea ei. Nu voi scapa din vedere posibilitatea existentei metastazelor hepatice sau chiar a carcinomatozei peritoneale.Pentru a-mi usura exploatarea cit si in scop decompresiv, voi proceda la splenectomie tactica in hil dupa prepararea si ligatura separata a elementelor pediculului splenic.

In cazul in care formatiunea tumorala prinde doar rinichiul stâng putind fi usor desprinsa de diafragm, neavind raporturi intime cu vasele mari, atunci voi proceda la o nefrectomie stânga in hil, dupa disecarea cit mai jos probabil a ureterului stâng si rezectia acestuia intre ligatiru intre pense a arterei renale stângi(pe care o voi cauta in dreptul corpului vertebral L2) si a venelor renale.Impreuna cu rinichiul stâng voi extirpa in bloc si formatiunea tumorala si voi asocia daca este posibil un clivaj ganglionar periaortic.

Daca formatiunea tumorala este giganta, ocupind intregul retroperitoneu, avind raporturi intime cu marile vasepe care eventual le inglobeaza sau in cazul decelarii de multiple metastaze hepatice(mai multe de 3 in fiecare bloc= voi limita interventia la o splenectomie tactica de decompresiune considerind cazul inoperabil.

Daca formatiunea este mobila , nu inglobeaza marile vase, nu este bine vascularizata neexistind riscul hemoragiei cataclismice intraoperator, voi tenta extirparea cel putin reductionala a tumorii cu scop pozitiv, decompresiv, in vederea ameliorarii functiei respiratorii.

Daca formatiunea tumorala este operabila, fiind usor de mobilizat, dar inglobeaza prin extensie viscerele din vecinatate(stomac, colon stâng, duoden, pancreas,intestin subtire, epiplon sau mezocolon) atunci sunt nevoit sa procedez la o interventie cu caracter de exereza pluriviscerala in bloc asociata cu limfadenectomie periaortica si refacerea continuitatii tubului digestiv.

In final se procedeaza la refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice. Drenaj al lojei splenice si eventual retroperitoneal, sutura cutanata, pansament steril.

Incidente si accidente intraoperatorii :1.Hemoragice : din pediculul renal , din formatiunea tumorala, leziuni ale VCI, deraparii clampelor sau ligaturilor de pe pedicul.toate impun hemostaza eficienta si atentie sporita intraoperator.2.Deschiderea plurei : reclama sutura si drenaj.3.Dificultati in exteriorizarea rinichiului din cauza atmosferei grasoase, a marimii formaţiunii tumorale, a aderentelor acesteia la perete si cu marile vase ; inoperabilitatea cazului.4.Lezarea organelor din anturaj(colon duoden, aorta, vena cava inferioara) impune recunoasterea acestor leziuni si rezolvarea corespunzatoare prin sutura.

Ingrijiri postoperatorii : Generale : reechilibrare volemica si hidroelectrolitica(singe izogrup),

aport caloric si proteic(albumina, plasma, aminoacizi), monitorizarea functiilor cardio-respiratorii, a diurezei orare si aparitia eventuala a semnelor trombozei

248

venoase la nivelul membrelor inferioare(profilactic se poate incepe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s.c combinata la 3.4 zile cu Trombostop.

Locale : urmarirea plagii operatorii prin schimbarea pansamentelor obligatorie la 24 ore.Observarea secretiilor exteriorizate pe tubul de dren, urmata de mobilizarea si apoi suprimarea tubului la 5-6 zile daca acesta nu mai conduce.

Complicatii postoperatorii :Imediate : hemoragice(derapare de ligatiru)impune reinterventia si

hemostaza chirurgicala.Anuria reflexa sau prin insuficienta rinichiului restant - reclama o terapeutica energica si corespunzatoare(chiar dializa renala extracorporeala).

Precoce : generale - IMA, stop cardio-respirator embolie pulmonara bronhopneumonii accidente trombolitice evisceratia

Necesita urmarire atenta a bolnavei si tratament adecvat (anticoagulant, trombolitici) reinterventie, plastie.

Locale : supuratia plagii : aspesie si antisepsieTardive : fistula purulenta(datorita infectarii cavitatii restante) -

reinterventie, fistule minore(datorita unui reflux in ureterul distal)-reinterventie, rezolvare chirurgicala si drenaj, granulom de fir - extirpare, eventratia - reinterventie(mai putin de 61%), metastaze la distanta, recidiva locala.

Tratamentul chirurgical se asociaza cu tratament chimioterapic in scop paliativ utilizind , in functie de rezultatul examenului histopatologic Dactinomycina, Vincristina si Dexorubicina.

Se incepe inainte de interventia chirurgicala si se continua zilnic timp de 7 zile apoi la intervale saptaminale.Se administreaza in mai multe serii pentru a intirzia aparitia metastazelor, sub directa indrumare a medicului oncolog.

Mortalitatea postoperatorie este crescuta chiar si in cazul in care nefrectomia a fost posibila.

La externare recomandam :-control si dispensarizare oncologica-evitarea efortului fizic 3-4 luni-tratamentul in continuare al afectiunii cardiace si a bolii hipertensive.

Prgnosticul cazului este rezervat, decesul survenind in 4-10 ani prin metastazare pe cale hematogena in plamini, ficat, oase.

Particularitatea cazului : este vorba despre o bolnava de 63 ani cu tare asociate , a carei formatiune tumorala renala a evoluat mult timp subclinic, fara nici o cauza urinara.

PREZENTARE DE CAZ CLINICULCER DUODENAL CRONIC

Am avut de examinat bolnavul T.L. de sex masculin ^n v^rst\ de 38 ani,de profesie l\c\tu[, din mediul urban (RUPEA,jud. BRA{OV), care a fost internat

249

^n serviciul nostru la data de 16.09.1996, ^n urm\ cu 4 zile ,prin transfer de la Clinica Medical\ V pentru dureri epigastrice , pirozis nocturn .

Din antecedentele heredo-colaterale re]inem: p\rin]ii s\n\to[i, 2 surori s\n\toase, 2 copii (1 b\iat cu diabet insulino-dependent).

Din antecedentele personale fiziologice nu re]inem nimic semnificativ, neag\ alte alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de tutun,alcool,cafea.

Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4persoane ^n 3 camere .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut insidios ^n urm\

cu 6 ani,prin apari]ia unor dureri epigastrice cu caracter de arsur\, ritmate de alimenta]ie, asociate cu pirozis nocturn , regurgita]ii acide .Durerile epigastrice , la ^nceput de intensitate moderat\, av^nd caracter discontinuu [i sezonier (prim\vara [I toamna), cu perioade lungi de acalmie .~n decursul evolu]iei acuzele cresc ^n intensitate, bolnavul fiind internat ^n Clinica Medical\ V ^n urm\ cu 2 ani c^nd pe baza examenului eso-gastro-duodenoscopic este diagnosticat cu ulcer duodenal bulbar . Urmeaz\ un tratament antisecretor ,antiacid, pansamente gastrice , cu evolu]ie favorabil\.De aproximativ 5 luni constat\ reapari]ia acuzelor , cu augmentarea durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou ^n Cl.Med.V ,dar ^ntruc^t tratamentul corect efectuat at^t ca durat\,con]inut dar [i ca regim alimentar este ineficient, bolnavul este transferat ^n Cl. Chir. I ^n vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul prezint\ o stare general\ bun\, apetit p\strat, curb\ ponderal\ nemodificat\ ^n ultimele 6 luni, somn lini[tit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=175 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\, facies expresiv, tegumente [I mucoase vizibile uscate,slab colorate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea cervical\ sensibilitate la percu]ie.

Aparat respirator : torace normal conformat , simetric , particip\ ^n mod egal la mi[c\rile respiratorii, frecven]a respira]iilor pe minut=16, fream\t pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar\ prezent\ bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral f\r\ raluri supraad\ugate.

Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 70 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 130 \ 80 mm Hg.

Aparat digestiv : vezi examen local.

250

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome ,organe genitale externe conform sexului [i v^rstei.

Sistem endocrin : glanda tiroid\ -rela]ii normale.SNC : orientat temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM

prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :

INSPEC}IE :dantur\ neglijat\, cu denti]ie incomplet\,limb\ sabural\,degluti]ie normal\ , abdomen sub planul xifo-pubian, particip\ simetric [i egal la mi[c\rile respiratorii, cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\.

PALPARE :sensibilitate ^n epigastru , ^n rest, abdomen nedureros, depresibil, orificii herniare libere, ficat [i splin\ nepalpabile.

PERCU}IE :zone de matitate alterneaz\ cu zone de timpanism , diametru prehepatic 11.5 cm, splin\ ^ntre spa]iile intercostale IX-XI, semnul Mandel pozitiv ^n epigastru.

AUSCULTA}IE : murmur intestinal prezent.T.R. : sfincter normoton, ampul\ rectal\ plin\ cu materii fecale, f\r\

modific\ri patologice, prostat\ -rela]ii normale, indexul ^nm\nu[at nu se p\teaz\ cu secre]ii patologice .

Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ de tip digestiv , c\tre un diagnostic de probabilitate de ulcer duodenal cronic ^n faz\ dureroas\ , care mi se pare bine sus]inut de : dureri epigastrice prezent^nd mica [i marea periodicitate ,cu caracter de arsur\ calmate alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgita]ii acide.

Pentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :

1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L ; 9000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflama]ii-2;5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-

32mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale

coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na

142mEq\l,K 4.2mEq\l -curba febril\-diureza pentru 24 h-curba ponderal\-testul la xilin\, la iod-EKG

251

-Rtg toracic\- pt. depistarea unei eventuale afec]iuni pleuro-pulmonare-Got ,Gpt , Gama-gt-^n limite normale-Fosfataza alcalin\-^n limite normale-Proteinemie-10.5g%-Grup sangvin, Rh-Probe func]ionale respiratorii-nu relev\ disfunc]ii respiratorii -examen urin\2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoas\ hiperemic\, edema]iat\ , cu

multiple ulcera]ii superficiale [i un ulcer de 10 mm diametru pe peretele anterior, stomac cu pliurile hipertrofice, esofag cu mucoas\ hiperemic\ ^n treimea inferioar\.

Echografie abdominal\ : ficat cu echostructur\ omogen\, colecist transsonic f\r\ imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm, pancreas-rela]ii normale, splin\-rela]ii normale, rinichi st^ng [i drept-f\r\ imagini de calculi, f\r\ hidronefroz\, vezica urinar\ ^n semireple]ie.

Secre]ia acid\ bazal\ (nestimulat\) :1.56 mmol/hEx. Urin\- nimic patologicColonoscopie [I irigografie-pentru depistarea unui eventual proces atipic

colonic c^t [i pentru diagnosticul diferen]ial .Bariu pasaj esogastrointestinal-pt. excluderea unei hernii hiatale sau alt\

cauz\ de reflux esofagian.Ne-ar fi fost utile [I alte determin\ri paraclinice ; amilazemie, amilazurie,

pentru aprecierea particip\rii pancreasului ^n procesul ulceros , testul Hollander- pentru determin\rii acidit\]ii neurogene vagale [i testul Kay ^n vederea alegerii tipului de interven]ie chirurgical\.

Analizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\ ^ncadrarea ^n limitele homeostaziei , f\r\ alte tare.

~n cele din urm\ datele de anamnez\ (dureri epigastrice cu caracter de arsur\ , prezent^nd mica [I marea periodicitate, asociate cu pirozis nocturn, regurgita]ii acide , examenul obiectiv general , local (sensibilitate epigastric\ la palpare) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial :

-afec]iunile extragastrice : - bolile hepato-biliare litiazice [i nelitiazice cancerul mamar-se exclude

prin echo abdominal\, transaminaze -coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de

"reac]ie"se exclude prin echo abdominal\ , amilazemie, amilazurie -apendicita acut\ sau cronic\-se exclude clinic -leziunile colonului transvers-tumori benigne [i maligne-se exclud prin

colonoscopie, irigografie -hernia hiatal\-se exclude prin ba pasaj egi -hernia epigastric\-se exclude clinic

252

-hernia diafragmatic\-se exclude clinic [i radiologic -afec]iunile rinichiului drept-se exclud clinic ,serologic [i echografic-afec]iuni gastrice [i duodenale : -gastropatiile hiperacide -cancerul gastric -ulcerul gastric asociat cu cel duodenal -diverticulul gastric -volvulusul gastric -ptoza gastric\ -corpi str\ini gastrici sau duodenali -tbc gastric\ -sifilisul gastric -diverticulul duodenalse exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal. Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic ^n faz\ dureroas\.Evolu]ia f\r\ tratament este spre complica]ii de tipul perfora]iei, stenozei,

hemoragiei.Indica]ia chirurgical\ are un caracter relativ ^n raport cu ineficien]a

tratamentului medical urmat ^n antecedente (Axid, Maalox,metoclopramid,regim igieno-dietetic).

Cazul este de indica]ie chirugical\, tratamentul medical intr^nd ^n discu]ie numai cu titlu de preg\tire preoperatorie [i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s\ aduc\ vindecarea.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II.Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a

bolnavului [i a examin\rilor paraclinice,fiind echilibrat hidroelectrolitic,hemodinamic,respirator, echilibrat biologic.

Preg\tirea preoperatorie : regim hidric ^n preziua opera]iei, sedarea ^n noaptea premerg\toare opera]iei ,preg\tire psihic\, toaleta [i epilarea abdomenului.

Anestezia :general\ cu IOT ,asigur^nd analgezie,hipnoz\,relaxare muscular\ [I protec]ie vegetativ\ .

Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur pl\m^n, imposibilitatea intuba]iei, stopul cardio-respirator ,aspira]ia bron[ic\( pneumonia toxic\ Mendelhson).

Instrumentar :-comun pentru interven]iile mariDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrele superioare drept ^n abduc]ie cu

ven\ periferic\ incanulat\-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapt\ a bolnavului

-ajutorul I - de partea opus\ -ajutorul II -de partea [I la st^nga operatorului

253

Tehnic\ : optez pentru o vagotomie bitroncular\ subdiafragmatic\ cu antrectomie ( urm\re[te reducerea acidit\]ii gastrice at^t pe cale neurogen\ c^t [i umoral\, p\strarea func]iei de rezervor a stomacului, drenaj gastric eficient) [i anastomoz\ gastro-duodenal\ T-T Pean-Bilroth I (men]inerea duodenului ^n tranzitul digestiv).Bolnavul ^n pozi]ia sus-men]ionat\ , aseptizarea regiunii cu alcool [i iod . Calea de abord-celiotomie xifoombilical\, explor\m vizual [i palpatoric organele din cavitatea peritoneal\ .Practic\m vagotomia troncular\ bilateral\ la nivelul esofagului subdiafragmatic, sec]ion^nd vagul anterior [i posterior, scheletiz\m marea [i mica curbur\, efectu^nd antrectomie, cu refacerea tranzitului digestiv prin o anastomoz\ gastro-duodenal\ termino-terminal\ Pean-Bilroth I, cu montarea unei aspira]ii gastrice juxtaanastomotice, drenaj subhepatic exteriorizat prin contraincizie, ^ncheind prin controlul hemostazei [i celiorafie.Incidente [I accidente intraoperatorii :-leziunea CBP,pancreas,canal Wirsung-recunoa[tere+reconstruc]ie sau anastomoz\ cu jejunul ^n omega sau ^n Y-leziune splenic\, esofagian\-recunoa[tere [i rezolvare (splenectomie sau rafie)-leziune colic\,enteric\-recunoa[tere +rafie-leziune A. hep. Comun\/proprie-sutur\ sau protezare-leziune de colecist-colecistectomie~ngrijiri postoperatorii :Generale;-combaterea durerii-mobilizare precoce-urm\rirea atent\ din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitic\,caloric\-urm\rirea relu\rii tranzitului intestinal, aspira]ie gastric\ continu\Locale:-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , scurtarea la 3-5 zile ,suprimarea lor la 5-7 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperatoriiComplica]ii postoperatorii :A.PRECOCE1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare-reten]ie acut\ de urin\2.Locale :-fistul\ de anastomoz\-dehiscen]\ de anastomoz\-stenoza gurii de anastomoz\

254

-hemoragie-biliragie-ocluzie intestinal\ postoperatorie precoce-necroz\ hepatic\-supura]ia pl\gii-eviscera]ia-fistul\ pancreatic\ postoperatorie-icter mecanic postoperator-dilata]ie gastric\ acut\B.TARDIVE:-cicatrice vicioas\-eventra]ie-granulom de fir-anastomozite-gastrit\ de bont-ulcer peptic-ulcer de fir-neoplasm de bont gastric-prolapsul mucoasei antrale ^n duoden-ocluzie intestinal\ postoperatorie tardiv\Mortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 5%. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.La externare, se recomand\ urmarea unui regim igieno-dietetic cu mese dese , dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control medical la 3 luni postoperatorii, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru depistarea apari]iei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea eforturilor fizice mari 6 luniParticularitatea cazului-b\rbat t^n\r cu un ulcer duodenal cronic rezistent la tratamentul conservator , netarat.VARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITA. Am avut de examinat bolnavul S.C. , in virsta de 35 de ani din mediul urban de profesie sef de ghiseu la C.F.R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat in Clinica Chirurgie I la data de 10.11.1997 , prin serviciul policlinic , pentru prezenta unor dilatatii venoase la nivelul membrului inferior stg. , dureri , tulburari trofice. Din antecedentele heredo-colaterale , nu retinem nimic semnificativ pentru boala actuala , iar in ceea ce priveste antece-dentele personale mentionez ca bolnavul neaga bolile infecto-conta-gioase ale copilariei, neaga boli cronice , alte boli , interventii chirur-gicale , alergii medicamentoase . Conditii de viata , de munca si mediu ne atrag atentia asupra faptului ca ocupatia il obliga la ortostatism prelungit. Fumeaza 5 tigari / zi , cafea 1/zi , alcool neaga.

255

Din istoricul bolii aflam ca aceasta a debutat lent , insidios , cu aproximativ 10 ani in urma , cu aparitia unor dilatatii venoase la nivelul membrului inferior stg. , care se accentueaza in ortostatism. Treptat , a-cestora li se adauga o senzatie de neliniste in gamba ( care il obliga pe pacient sa-si maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senza-tie de tensiune la nivelul moletului) , pigmentatii. Bolnavul asociaza a-paritia primelor simptome cu o lovitura puternica primita in gamba stg . In tot acest rastimp , urmeaza un tratament cu Lasonil , Venoruton , care au adus doar o ameliorare temporara. Aceasta simptomatologiese accentueaza in ultimele 2 saptamini , adaugindu-se semnele celsi-ene la nivelul pachetelor varicoase , subfebrilitate , motiv pentru care bolnavul se interneaza in sectia noastra. Stare la internare : stare generala buna , afebril , somn pastrat , tranzit intestinal prezent , mictiuni fiziologice , curba ponderala constanta. TA= 135/85 mmHg puls= 84 b/min Examen obiectiv pe aparate si sisteme : Bolnav normo-stenic , orientat temporo- spatial , pozitie activa , facies expresiv.

1. Tegumente si mucoase normal colorate ( la nivelul moletului apare o zona hiperemica , iar pe fata mediana a gambei stg , usoare pigmentatii )

2. Tesut celulo-adipos : normal reprezentat3. Sistemul limfo-ganglionar: patologic marit , nu se palpeaza4. Sistemul muscular: normoton , normokinetic5. Sistemul osteo-articular: integru , mobil , nedureros la

miscari active si pasive6. Aparatul respirator: torace normal conformat , sime-tric ,

ambele hemitorace participa la miscarile respi-ratorii , freamat pectoral prezent bilateral , mobilita-te diafragmatica in limite fiziologice ( bilaterala ) , MV prezent bilateral ;

7. Aparatul CV : soc apexian in sp 5 i.c. stg. pe LMC , AMC in limite fiziologice , zgomote cardiace ritmice , bine batute .( TA=135/85 mmHg , puls= 84 b/min prezent la extremitati )

8. Aparatul digestiv : abdomen in planul xifo-pubian , participa simetric la miscarile respiratorii , cicatrice ombilicala normal conformata, nedureros la palpa-

re superficiala si profunda , ficatul si splina nepalpa- bile,aria matitatii prehepatice de 11 cm , matitatea splenica C9-C11. 9. Aparatul uro-genital : loje renale nedureroase, micti- uni

fiziologice , Giordano (-); 10. SNC : orientat temporo-spatial, ROT , RFM prezente

bilateral;

256

Examenul local : pune in evidenta dilatatii venoase la nivel-ul membrului inf. Stg. , pe traiectul venei sfene interne , care in ortosta-tism devin turgescente , iar in clinostatism diminua .La nivelul gambei stg . , pe fata mediana apar zone de pigmentatie lipsite de pilozitate. La nivelul moletului , exista o formatiune hiperemica de 4x6 cm .La pal-pare , aceste dilatatii venoase sint dure , dureroase Tuseu rectal : relatii normale . S-a efectuat pentru desco-perirea unor eventuale boli hemoroidale , ( stiind ca unul dintre factorii incriminati in aparitia varicelor este colagenul ). Din elementele de anamneza si din examenul clinic obiectiv ne orientam catre o suferinta de tip circulator cu diagnosticul de pro-babilitate de varice ale membrului inferior stg. Am considerat necesare efectuarea unor explorari comple-mentare tintite - pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configu-ratiei actuale a bolnavului - reprezentate de : --pentru explorarea sistemului venos superficial :

1. Proba SICARD : asezind bolnavul in decubit dorsal si cerindu-I acestuia sa tuseasca , se palpeaza o unda pulsatila la nivelul varicelor (+). –insuf valvulelor ostiale—

2. Proba SCHWARTZ : bolnavul fiind in ortostatism , palma stânga a examinatorului pe coapsa pacientului , sub triunghiul lui Scar-pa . Percutind trunchiul venei safene , se creeaza o unda pul-satila retrograda care va fi sesizata de palma stg. a examina-torului . (+) --insuf venoasa a v. safene –

3. Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV :bolnavul fiiind in decubit dorsal este rugat sa ridice membrul stg. pina aproa-pe de verticala . In aceasta pozitie , varicele se golesc de sin-ge . Se aplica un garou care sa comprime crosa safenei interne . La trecerea in ortostatism , suprimarea brusca este urmata de umplerea retrograda a varicelor (+). ---insuf ostiala a safenei interne—

---pentru explorarea sistemului venos profund :

1. Proba PERTHES : se aplica un garou la nivelul coapsei . Daca varicele se golesc in timpul mersului ( ca urmare a contractiilor musculare ) , aceasta inseamna ca venele profunde sint intac-te .(+) --evalueaza permeabilitatea venelor profunde ---

1. Proba HOAT-MAC HORNER-OXNER : in clinostatism se ridica piciorul la 45 grade si se infasoara gamba de la degete pina la nivelul genunchiului. Se plimba bolnavul . Daca sistemul venos profund este obstruat apar dureri in gamba . (-)

2. Proba DELBET si MACQUOT : bolnavul se afla in ortostatism . Se aplica un garou imediat deasupra genunchiului , avind grija sa nu jeneze circulatia in axul profund. Daca in timpul mersului , varicele se reduc ca

257

volum ----insuf venei safene interne, venele comunicante sint continente .

----pentru explorarea concomitenta a sistemelor superficial si profund : Proba celor 3 garouri : bolnav in decubit dorsal , membrul stg. se ridica aproape vertical si se fixeaza cele 3 garouri :

1. pe coapsa2. deasupra genunchiului3. dedesubtul genunchiului

In ortostatism s-a observat ca dupa ridicarea garoului situat dedesubtul genunchiului , varicele se umplu in mai putin de 30 sec. -----insuf ostiala a venei safene interne .

Pentru stabilirea conformatiei biologice a bolnavului au fost efectuate explorari biologice :

1. Htc =50% (pentru decelarea unei eventuale anemii, stari de hiper- sau deshidratare )

2. Leucocite =5800 (pentru a decela eventualele infectii)3. Glicemia = 94 mg/dl (pentru depistarea unui eventual diabet zaharat )4. Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea f-ctiei renale )5. TS=0,32 min ,TC=2,05 min , TP=12,5 ,TH=88 ( pentru cerceta-rea

echilibrului fluido-coagulant in vederea unei interventii chirurgicale )6. Ex de urina : nu deceleaza nimic patologic

Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracica pentru depistarea unor eventuale afectiuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afec-tiuni cardiace ), oscilometrie . Cu toate ca diagnosticul nu necesita explorari paraclinice speci-ale , fiind suficient ex. Clinic , mi-ar mai fi fost utila si pentru diagnosticul diferential efectuarea unei flebografii , a unei limfografii si a unui eco abdominal ( pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale ca-re ar comprima vena cava inferiora –in acest caz varicele ar aparea pe ambele membre inferioare --). In vederea unei interventii chirurgicale ar trebui facut testul la iod si xilina . Pe baza datelor anamnestice , a examenului clinic pe aparate si sisteme , precum si a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete venos hi-pertrofiat in anumite zone care alterneaza cu zone atrofiate . Venele se dilata mai ales la nivelul zonelor de atrofie dind nastere unor ampu-le varicoase .).Varicoflebita. Diagnosticul diferential:

1. hernie femurala---tumora herniara fiind rezistenta la re-ducere2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apa-sare , nici

in decubit dorsal3. anevrismul a. femurale---pulsatil4. fistule arterio-venoase ---- pulsatii arteriale ample dea-supra

comunicarii , reduse dedesubtul fistulei. La cele congenitale ,

258

varicele apare din copilarie iar membrul este mai lung decit cel sanatos (sindr KLIPPEL-TRENAU-NAY ).

5. sindrom posttrombotic : varice dupa episod flebitic , edeme precoce , varicele nu sint sistematizate ( proba Oxner ) .Flebografia arata insuficienta sistemului pro-fund cu dilatarea secundara a sist superf.

6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul7. arteriopatii--- scaderea temperaturii locale + ex. para-clinice

Evolutia: cazului fara tratament s-ar face lent cu cresterea in dimensiuni a varicelor si aparitia unor complicatii posibile :

1. ruptura varicelor , care pot fi :---interne : survin dupa eforturi fizice mai mari , ma-nifestindu-se printr-o durere violenta in molet (“lo-vitura de bici “ a lui LOUVEL ) insotita uneori de sufe-rinte locale .--externe (aparind dupa contuzii de intensitate re-dusa ) , care determina aparitia unei tromboze lo-cale . Uneori un asemenea tromb se poate resorbi . Cind persista lasa o escara a peretelui varicelui si a tegumentelor . In momentul detasarii escarei se produce hemoragia.

2. flebite varicoase , urmare a trombozarii unui pachet varicos . Bolnavii acuza dureri locale si impotenta f-ctionala de grade diferite , adaugindu-se acestora si semnele celsiene .Evolutia acestora este de obicei benigna , fenomenele regresind la tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )

3. ulcerul varicos .Aparitia acestuia necesita o perioada mai inde-lungata de dezvoltare si prezenta anumitor factori declansatori

Acestora li se adauga si complicatiile tesuturilor vecine , cum ar fi : a). leziunile dermo-epidermice, care pot preceda aparitia ulcerului varicos , dar de cele mai multe ori il insotesc sau il complica b). leziunile dermo-hipodermice : -hipodermitele subacute ( in mod obisnuit , compli-catia regreseaza la scurt timp dupa tratarea varicelor .Persistenta ei semnaleaza coexistenta unei eventuale tulburari circulatorii arteriale.) -infiltratia fibroasa indurativa a hipodermului -edemul (complicatie precoce a bolii varicoase ) c). leziunea arterelor , capilarelor si limfaticelor foarte rare d). leziunile musculo-tendinoase e). leziunile osteo-periostice f) . leziunile articulare

Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape : -PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elas-tici ,

schimbarea eventual al locului de munca -PALIATIV : care urmareste tratarea varicoflebitei .Consta in administrarea de antibiotice si antiinflamatoare

259

-CURATIV: chirurgical Consider acest caz ca fiind unul cu indicatie chirurgicala majora in conditii de programare, acest tratament fiind singurul ca-pabil sa aduca vindecarea bolnav. Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat , operatie mica ). Momentul operator il consider ca fiind optim , pacientul fiind echilibrat dpdv hemodinamic, disparind semnele celsie-ne si cele inlamatorii (neavind contraindicatie locala sau generala ). Pregatirea preoperatorie: a bolnavului consta in explicarea acestuia a operatiei ce se va efectua ,in prescrierea repausului fizic , a unei alimentatii simple , a igienei locale , mentinerea elevata a membr inf. Stg . Inainte de operatie se barbiereste tot membrul inf respectiv circular, dupa care cu ajutorul unor trasoare colorate se repereaza pe bolnavul aflat in ortostatism , a pachetelor varicoase care trebuie re-zecate . Ca si anestezie optez pentru cea rahidiana , deoarece are o analgezie buna si pentru faptul ca ea poate acoperi un timp mai inde-lungat in cazul interventiilor prelungite. In timpul anesteziei pot inter-veni o serie de complicatii:

ruperea acului (incizie , scoaterea acului) aspirarea singelui pe ac ( scoaterea acului din vasul in care s-a

patruns si continuarea manevrei ) punctia alba reactie meningeala hematom

Instrumentarul necesar este trusa chirurgicala pentru inter-ventiile mijlocii la care se adauga : pense fine , strippere, electrocauter, mese lungi de tifon , trusa de chirurgie ccv. Bolnavul se afla pe masa de operatie in decubit dorsal , cu usoara inclinatie Trendelemburg , si cu membrul stg in abductie mode-rata si rotatie externa . Operatorul este situat de aceeasi parte cu membrul care se opereaza (stg), ajutoarele fiind de partea opusa. Membrul inf stg se degreseaza circular ,dupa care se badijonea-za cu tinctura de iod ,realizindu-se apoi izolarea acestuia cu cimpuri sterile . Optez pentru urmatoarea operatie : crosectomie cu safenectomie int prin stripping anterograd, rezectia pachetelor varicoase de pe gamba. Se practica o incizie oblica , lunga de cca 3 cm si situata la nive-lul triunghiului Scarpa. Dupa incizarea tegumentelor si a tes cel sc , v safena apare prin transparenta fasciei de culoare albastra. Se incizea-za fascia dupa care urmeza un examen riguros: inspectia si palparea regiunii respective .Se diseca v safena interna si se incarca pe un fir gros . Disecarea crosei v safene int si a colateralelor reprezinta cheia operatiei.Ajutorul intinde v safena int, in timp ce operatorul o prepara pas cu pas spre afluenta ei cu v femurala.Pe parcurs apar colatera-lele crosei , fiind

260

preparate si acestea.(toate colateralele crosei v safe-ne interne sint sectionate si disecate intre ligaturi). Ligaturarea crosei safene interne trebuie aplicata la jonctiunea safeno-femural , unde se gaseste linia alba a lui Bliglioi si Raffaglio . Du-pa sectionarea crosei safene int , bontul distal este disecat pe o distan-ta de 10 -15 cm , pentru a controla existenta v safene accesorii . (La-sarea ei pe loc echiveleaza cu o recidiva imediata , sigura ). Premaleolar intern se diseca safena interna , se cateterizeaza anterograd cu stripperul . Se rezeca pachetele varicoase prin incizii etajate si se smulge safena interna ,lasind pe loc mese pentru hemo-staza . In 1/3 medie a gambei , cind exista tulburari trofice mai pronun-tate ( cum este si cazul de fata + insuficienta comunicantelor ) , este indicata sectionarea fasciei si ligatura subfasciala a acestora . Apoi se extrage mesa , se continua hemostaza , se realizeaza sutura cutanata si se aplica un pansament compresiv . Exista si alte posibilitati tehnice , cum ar fi :

1. safenectomie interna prin procedeul Terrier- Alglave : in-cizie liniara continua de la radacina coapsei si pina la ma-leola interna , pe traiectul venei safene interne , cu disectie la vedere a safenei , ligaturarea comunicantelor. Deza-vantaje : cicatrice inestetica , durata crescuta a operatiei , dificultati in mobilizarea imediata a bolnavului .

2. safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie , sectio-narea colateralelor si extirparea trunchiurilor venei safene interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distante de aproximativ 10 cm

3. tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau subfascial prin incizii lungi. Este indicata la bolnavii cu celu-lite scleroase extinse si cu multiple comunicante de reflux .

Incidente si accidente intraoperatorii :

ruptura crosei in timpul manevrei de disectie ~ impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului v. safene

ruptura venei femurale ~ suturi Intimpinarea unor obstacole la introducerea stripperului , se incearca

depasirea lor . Daca acesta nu poate intra nici-cum , se procedeaza la realizarea strippingului in etape.

Creearea unor traiecte false cu stripperul : este consecinta manevrelor dure pe venele bolnave , cu rezistenta redusa a peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a perforat peretele venos , smulgind vena varicoasa pina la acest nivel . Apoi se incearca introducerea stripperului in segmentul venei ramase .

Hemoragia masiva , care provine din colateralele sau din comunicantele intrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor vase (disectie + hemostaza )

ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia si reintroducerea altuia

261

embolia gazoasa ~ un accident sever , necesita surprin-derea la timp pentru un tratament eficient

Ingrijirile postoperatorii urmaresc 3 obiective majore :

1. suprimarea durerii : administrarea unor calmanta 2. evitarea formarii hematomului in tunelul subcutanat ramas

dupa stripping , prin aplicarea unui pansa-ment compresiv timp de 7-14 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile .

3. prevenirea bolii trombo-embolice : mobilizarea acti-va precoce (asociata cu pansamentul compresiv )

Se recomand de asemenea purtarea unor ciorapi elastici timp de 4-6 saptamini. Complicatiile : --- imediate (sau la citeva zile postoperator): ~ embolia pulmonara , care este de obicei o complicatie a trombozei profunde a mem- brelor ~ hematomul postoperator , care daca nu se resoarbe pina la 2 saptamini , necesita reinter- ventia chirurgicala ~ limfomul ( in caz de lezare a vaselor limfatice – necesita evacuare) ~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp— necesita tratament adecvat ) ~ supuratia plagii operatorii ---tratament adecvat --- tardive : ~ cicatricea vicioasa: este conditionata de reac- tivitatea bolnavului si de vindecarea plagilor persecundum Pop D. Popa vorbeste despre o complicatie destul de rara : edemul prelungit si agravarea sindromului posttrombotic , cu aparitia unor tulburari locale , hiperpigmentatie , dermatita indurativa , ulcer posttrombotic. Prognostic favorabil cu reincadrare socio-profesionala.

Particularitatea cazului : persoana de sex masculin , in virsta de 35 de ani , prezentind varice la nivelul membrului inferior stâng de stadiul 3 , varicoflebita .

VARICE HIDROSTATICE

262

Am avut de examinat bolnava Budină Ilona de 38 ani de profesie operator chimist la Combinatul Chimic Făgăraş cu domiciliul ...Bolnava s-a internat in Clinica noastra prin serviciul policlinic pentru prezenta unor dilatatii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentatie,edeme vesperale.

Din antecedentele eredocolaterale nu retinem nimic semnificativ avind legatura cu afectiunea actuala.Din antecedentele personale : menarha la 14 ani,UM...,flux menstrual normal,S=4,U=1,AB=1provocat.

Conditii de viata , munca si mediu : ne atrag atentia asupra faptului ca ocupatia o obliga la ortostatism prelungit ,lucreaza in mediu toxic(alcool, anilina) in 4 schimburi de 6 ore.Fumeaza 5-10 ţigari pe zi.

Din istoricul bolii actuale aflam ca aceasta a debutat cu aproximativ 10 ani in urma , cu aparitia treptqata a unor dilatatii venoase la nivelul membrelor inferioare, care se accentueaza in ortostatism.Treptat, la simptomatologie se adauga dureri la acest nivel, edeme vesperale, pigmentatie bruna pe fata anterointerna a gambelor.Bolnava leaga aparitia acestor fenomene de ultima nastere.Tratamentele locale cu Lasonil nu au nu au adus nici o ameliorare.Aceasta simptomatologie se accentueaza in timp masiv, pentru care bolnava se interneaza in sectia noastra.

Stare prezenta : stare generala buna, afebrilă,TA = 130 70, puls 80 pe minut, tranzit prezent, mictiuni spontane,somn normal.

Examen obiectiv pe aparate si sisteme : bolnava hiperstenica, mucoase normal colorate.Ţesut celulo-adipos bine reprezentat.Sistem ganglionar nepalpabil.Sistem osteoarticular integru, mobil

Aparat respirator : torace simetric, ambele hemitorace participă la respiratie freamăt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonară, diafragmă mobila bilateral,murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardiovascular : arie precordiala de aspect normal , soc apexian in sp. 5 ic. stg. LMC , zgomote cardiace ritmice, bine batute, TA = 139/ 70, puls= 70/minut, prezent la extremitati.

Aparat digestiv : abdomen simetric, participă la respiraţii, cicatrice ombilicală pe linia mediană, vergeturi in flancuri, moale, depresibil nedureros la palpare profunda, ficat, splina nepalpabile , la percutie matitate alternind cu timpanism , matitate prehepatica 11 cm , zgomote hidroaerice prezente , matitate splenica la percutie. Aparat urinar :loje renale libere nedureroase , mictiuni fiziologice.

Sistem nervos : ROT , RC , RF prezente , orientata , cooperabila Glanda tiroida

Examen local : pune in evidenta dilatatii venoase la nivelul membrului inferior , pe traiectul safenelor interne care in ortostatism devin turgescente, iar in clinostatism diminua pina la disparitie. La nivelul gambelor , pe fetele antero-interne -- zone hiperpigmentate ,lipsite de pilozitate.In 1/3 medie a gambei drepte pe faţa antero-interna prezinta o zona hiperemică de 4 ori 6 cm cu

263

hiperpigmentatie la periferie.La niveliul coapsei drepte , in 1/3 medie , persista si in clinostatism citeva dilatatii venoase in pachete de aproximativ 2 ori 4 cm.

Tuseu rectal --- relatii normale .S-a efectuat pentru descoperirea concomitenta a unei boli hemoroidale.

Am efectuat probe clinice : (pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesara o explorare complementara tintita , reprezentata de : in cazl nostru explorari functionale) :

- pentru explorarea sistemului venos superficial : proba Sicard - decubit dorsal , tuse, bombarea crosei cu propagare spre genunchi (negativa)

: Proba Schwartz - palma pe coapsa sub triunghiul Scarpa, cu degetul de la cealalta mina - percutia tunelului safenei.Propagarea retrograda , insuficienta venoasa a venei safene interne(pozitiv). Proba Bradie - Tredelenburg ; decubit dorsal , membrul inferior vertical, garou la crosa -- ortostatism.Suprimarea brusca este urmata de umplerea retrograda a varicelor(pozitiv) - scotind în evidenţa insuficienţa ostială a safenei interne.

-pentru explorarea sistemului venos profund : Proba Perthes -

garou la coapsa - bolnava merge (profunda merge).Golirea varicelor din cauza contractiei lor musculare , rezultind suficienta comunicantelor,permeabilitatea sistemului venos profund.

Proba Ochseuer : faşă de la haluce la triunghiul Scarpa - umbla 30 minute.daca este negativ, rezulta integritatea sistemului venos profund.

Proba Delbet : ortostatism, garou deasupra genunchiului, mers, scaderea varicelor rezultă insuficienta venei safene interne, venele cominucante sunt continente.

-pentru explorarea concomitenta a sistenului superficial si profund se face proba celor 3 garouri : decubit dorsal, membrul vertical, se pun 3 garouri, unul pe crosa, al doilea deasupra genunchiului iar al-3-lea sub genunchi.Bolnavul revine in ortostatism : daca varicele se umple in mai putin de 30 sec. - reflux din sistemul profund. Umplerea retrograda a safenei externe in mai putin de 30 secunde de la ridicarea garoului de sub genunchi determina insuficienta valvulara ostiala a safenei externe. Daca dupa ridicarea garoului de deasupra genunchiului , varicele se umplu in mai putin de 30 sec. rezulta insuficienta venelor comunicante din 1/3 distala a coapsei, care permit refluul din axul femuropopliteu.Suprimarea garoului de la radacina coapsei (B. Tredelenburg) - umplere - insuficienta ostiala a safenei interne.(pozitiva)

-Pentru stabilirea conformatiei biologice a bolnavei au fost efectuate explorari biologice : Htc, Leuc., Glicemie, uree, Ts, Tc, examne urina ...(ar mai fi fost necesara o radiografie toracica)

Desi dg. nu necesita explorari paracliniice speciale , fiind mult bazat pe semne clinice, ar fi utila si pentru dg. diferential efectuarea unei flebografii si a unei limfografii.

In vederea interventiei facem testul la iod si xilina.

264

Datele de anamneza, examenul clinic pe aparate si sisteme precum si examenul local permit conturarea unui dg. pozitiv de varice hidrostatice primare sistematizate ale membrului inferior, stadiul 3.Dermatita pigmantara eczematiforma.

Dg. diferential : - hernia femurala - tumora herniară fiind mai rezistentă la reducere.

- adenopatia regiunii femurale . nu dispare la apăsare si nici in decubit dorsal

-anevrismul arterei femurale este pulsatil -fistule arterio-venoase - pulsatii arteriale ample sub , mici,

dedesubtul fistulei.La cele congenitale varicele apar in copilarie iar membrul e mai lung decit cel sanatos(s. Klippel)

- sindrom posttrombotic : varice după episod flebistic, edeme precoce si nu dupa ani de evolutie, varicele sunt nesistematizate, proba Ochseuerflebografia arată insuficienta sistemului profund cu dilatarea secundara a sistemului superficial.

- ulcerul gambier posttrombotic se poate confunda cu ulcerul varicos - la bolnava noastra nu este cazul.

Evolutia cazului fara tratament se face lent, cu cresterea in dimensiuni a varicelor si complicatii posibile :

1. Ruptura varicelor care poate fi : a. subtegumentara - hematom b. externa - hemoragie

2.Flebite varicoase consecutive trombozarii unui pachet varicos cu evolutie benigna in 7-14 zile.

3. Ulcerul varicos care apare de obicei dupa multi ani de evolutie

Tratamentul bolii este : profilactic - evitarea ortostatismului prelungit a obezitatii, constipatia, bronsita cronica, schimbarea locului de munca, purtarea de ciorapi elastici.

: curativ - chirurgical, prin terapia sclerozanta si compresia elastica.Tratamentul chirurgical reprezinta metoda de electie , deoarece da rezultatele cele mai rapide, complete si durabileCazul este de indicatie chirurgicala relativa in conditii de programare.

Riscul operator pe scara A.M. este 1.Cazul prezinta indicatie majora chirirgicala, varicele fiind voluminoase ,

cu tulburari trofice evidente.Nu prezinta nici o contraindicatie locala sau generala.

265

Pregatirea preoperatorie este simpla, cu reăpaus, igiena locala, mentinerea elevata a membrului.

Folosim anestezia rahidiana care da analgezie buna si poate acoperi ca timp operatii mai lungi undiferent de anestezia folosita.Se va urmari permanent bolnava, controlul TA, puls, culoarea tegumentelor.In timpul operatiei, punctia venoasa va asigura permanenta prfuziei.E de dorit si prezenta medicului anestezist.

Se foloseste instrumentar comun pentru interventii mijlocii si special : pense fine, strippere mijlocii, mese lungi de tifon, electrocauter.

Bolnava va fi in decubit dirsal cu membrul inferior drept usor elevat si in abductie.Operatorul de aceeasi parte cu membrul pe care se intervine, ajutoarele in functie de necesitati.

Dupa aseptizarea memrului cu alcool si tinctura de iod, izolarea acestuia cu cimpuri sterile, acordînd atentie deosebita la izolarea piciorului, avem mai multe posibilităţi tehnice : crosectomie, safenectomie interna prin stripping a la Babcock, cu rezectia pachetelor varicoase.

: safenectomia interna prin procedeu Terrier Alglore.Incizie de la rădăcina coapsei pina la maleola interna pe traiectul safenei - disectia la vederea safenei, ligatura comunicantelor.Cicatricea inestetică, durata operaţiei, dificultatile in

mobilizare postoperatorie au dus la limitarea numarului acestor operatii. : safenectomie prin procedeul Nareth - crosectomie,

extirparea colateralelor , extirparea safenei prin incizii etajate la 10cm.Diferenta este data de scaderea vizibilitatii in tunelele creeate.

: strippingul are avantajul de a permite extirparea prin doua incizii, una la nivelul crosei, alta la maleola interna

: tehnica Linton - ligaturarea comunicantelor extra sau subfascial prin incizii lungi este indicata mai ales la bolnavii cu celulite scleroase extinse si cu multiple cominucante de reflux.

Varianta optima ar fi : crosectomie cu safenectimie interna prin stripping anterograd, rezectia pachetelor varicoase pe coapsa si gamba.

Se practica o incizie oblica in triunghiul Scarpase decoleaza crosa safenei. Se kigatureaza si se sectioneaza colateralele

accesibile ,inclusiv vena Giacomini.Premaleolar intern se diseca safena interna, se cateterizeaza anterograd cu

stripperul.se rezeca pachetele varicoase prin incizii etajate si se smulge safena interna, lasind pe loc mese pentru hemostază.

In 1/3 medie a gambei drepte, unde prezinta tulburari trofice mai accentuate cu prezenta probabila a ubor comunicante insuficiente este indicata sectionarea fasciei si ligatura subfascială a acestora.

Se extrage meşa, se completează hemostaza, sutura cutanata si pansament comopresiv 7 zile.

Incidente si accidente intraoperatorii :

266

- ruptura crosei in timpul manevrei de disectie imoune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene. - ruptura venei femurale necesita sutura - stripperul poate pătrunde în părţile moi si poate leza pachetul vascular femural. -hemoragia masivă din colateralele mari neligaturate necesita disectie si hemostaza. -dificultatea de progresie a stripperului necesită incizii mai multe. -ruptura stripperului, a mesei sau firului care solidarizeaza vena la acesta necesita reintroducerea stripperului. -inversiunea venei datorita unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei cu apariţia unor hematoame. -embolia gazoasă este un accident sever trebuind surprins la timp pentru tratament eficient -incidente si accidente legate de anestezie : scaderi tensionale,stop respirator care necesită ventilatie pe masca sau intubaţie.

Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile,imobilizare precoce, analgetice la nevoie,reluarea alimentatiei naturale treptat.Postoperator indelungat se recomanda ciorap elastic 4-6 saptamini.

Complicatii : imediate sau la coteva zile postoperator. -embolia pulmonara datorata minimalizarii unei tromboze profunde preexistante sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde.

-hematom postoperator Ş necesita scoaterea firelor si evacuarea, rar fiind necesara hemostaza.

-limforagia din regiunea crurala cedeaza de obicei in citeva zile dat poate dura si saptamini

-edemul membrului inferior are caracter pasager.-trombozele profunde trebuie surprinse in timp util necesitind

tratament medicamentos şi repaus.-supuratia inciziilor este rara si necesita tratament local.

Tardiv pot aparea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor, reinterventia facindu-se la 6 luni-1 an.

Rar se citeaza edemul ptelungit si agravarea unui sindrom posttrombotic frust pina in momentul operatiei cu aparitia tulburarilor locale, hiperpigmentatia , dermită indurativa, ulcer posttrombotic.

Rezultate : mortalitatea 0% : prognostic favorabil cu reîncadrare socio-profesionala. : se poate recomanda schimbarea locului de munca.

Particularitatea cazului :femneie multipara, relativ tînara, loc de munca ce necesita ortostatism ptelungit

267

268