prezentare de caz-final

8/13/2019 Prezentare de Caz-final

1/22

PREZENTARE DE CAZ


2/22

P.G., 69 ani, mediul rural M.I.:

Dispnee la eforturi minime Astenie fizic i psihic marcate, vertij Rectoragii, 2-3 scaune/ziSe adreseaz la UPU ex. gastro- enterologic infirm

o cauz activ de sngerare i l orienteaz nclinica medical de gard


3/22

APP: RAA la 15 ani Boal mitral reumatismal IA reumatismal 1994 Fibrilaie atrial Protez valvular mecanic n poziie mitral i

aortic, anticoagulare permanent 1998 Boal cronic de rinichi st. II Trombocitopenie


4/22

Medicaie de fond: Sintrom, 26 mg/sptmn Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile Digoxin, 1.25 mg/sptmn Diurex 50, 1 tb/zi Carvedilol, 12.5 mg/ziEx. clinic obiectiv la prezentare: n limite normale!La cteva ore de la internare prezint rectoragii


5/22


6/22

Sindrom anemic de cauz probabil post- hemoragic acut

Neoplasm tub digestiv Supradozaj de anticoagulant Hemoroizi interni/externi Diverticuloza Polipi colonici Ulcer peptic Angiodisplazie (diagnostic de excludere)


7/22

EXPLORRI PARACLINICE Hb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (n 12 ore) Trombocite= 195 000/mm 3

INR = 4.74 1.79 (n 12 ore) Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl ECG: Fba, semne de ischemie miocardic n

teritoriul lateral


8/22

Data Hemoglobina Hematocrit

18.03 7,1 g/dl 22,6 %

19.03 6 g/dl 21,1 %

20.03 7 g/dl(dupa C.E.) 24,1 %

22.03 7,9 g/dl(dupa C.E.) 26 %

26.03 9 g/dl(dupa C.E.) 29,4 %


9/22

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18.03 19.03 20.03 22.03 26.03

Hb(g/dl)


10/22

Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cudinamica normala; fara regurgitari paraproteticesemnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanicain pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator

SOM= 2,75 cm 2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm;PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidianausoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colapsinspirator < 50%.


11/22

TRATAMENT N URGEN Transfuzie de ME, 200 ml DILEMA: meninem tratamentul anticoagulant sau

nu?

Factori pro- coagulani: Protezele mecanice Prezena FbA

Supradozaj anti- vitamin K cu anemie post-hemoragic

acut Se oprete tratamentul cu Sintrom i se iniiaz heparin cu

GM mic n doze profilactice pentru TE


12/22

EVOLUIE Persistena melenei i scderea Hb cu 1 g n 24

de ore impune continuarea investigaiilor Examenele endoscopice, colonoscopice i

urologice au fost normale Diagnostic de excludere ca etiologie a HD:

Angiodisplazie


13/22

DILEME TERAPEUTICE

Anticoagulm cronic sau nu Care este raportul risc/beneficiu

Risc embolic mare: TEP, AVC Risc hemoragic mare prin prezena unei afectri

vasculare datorate n principal naintrii n vrst sitrombocitopeniei in APP

Ce presiune pune prezena protezelor valvulareasupra atitudinii terapeutice ulterioare


14/22

Angiodisplazia tractului gastrointestinal

- anomalii vasculare a str. peretelui organelortubului digestiv

- sunt dobandite- produse prin ectazia venelorsubmucoase intestinale cu sau fara ectaziacapilarelor mucoasei supraiacente

- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.

- a patra cauza de sangerare digestiva


15/22

- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate

- obstructia venoasa cronica rol principal

- prevalenta ridicata- colon drept legea Laplace

- tensiunea de perete este cea mai mare in seg.intestinale cu diametru mare

- episoade repetate de distensie- tranzitorii ale tensiunii lumenului si dimensiunii- obstructia fluxului venos submucos


16/22

- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani

- 80% din sangerari se opresc spontan, risculresangerarilor- semnificativ

- 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragicin decurs de 3 ani de la sangerarea initiala

Diagnostic : - endoscopie digestiva superioara

- colonoscopie- enteroscopie cu videocapsula/ balon- scintigrafie cu hematii marcate- angiografie cu subst. contrast- golden standard


17/22

Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR =

chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric .


18/22

Clasificare (Camillieri):

Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta

venelor displazice cu perete gros sau subtire

Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.

Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite nsindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (bluerubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.

Tipul IV: se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat

predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic -sindrom Heyde

Tipul V: este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masivcauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mare-

leziune Dieulafoy


19/22

- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica

sindrom Heyde

- fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva

aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita

- inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare

- stenoza aortica degenerativa hipoxie mucoasa intestinala angiodisplazie


20/22

Diagram representing Heydes syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinalangiodysplasia(IA) and acquired von Willebrands syndrome (vWS). Each condition may be

either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)


21/22

Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie


22/22

Tratament

- stabilizare hemodinamica

- tehnici endoscopice obliterative

- embolizari supraselective

- talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica(analogi de somatostatina)

- talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple

- rezectie chirurgicala

prezentare de caz-final

Documents