prezentare de caz 3

Upload: iuliana-georgiana-vizitiu

Post on 13-Oct-2015

314 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

diabet

TRANSCRIPT

  • PREZENTARE DE CAZ 3COMPLICAII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

  • 1. NEFROPATIA DIABETICEtiopatogenieEliminrile urinare de proteineStadializare (Mogensen)ScreeningTratamentHTA i nefropatia diabetic

  • ETIOPATOGENIA NEFROPATIEI DIABETICE Factori genetici + Factori hemodinamici + Factori metabolici

    ngroarea i alterarea funcional a MB glomerulareEliminri urinare crescute de proteine RFG RFG

  • ELIMINRILE URINARE DE PROTEINEEUA = eliminrile urinare de albuminRAC = raportul albumin/creatinin urinar

    EUA Colecie urinar /24 ore Colecie urinar nocturn (10-12h) RAC (eantion urinar spontan) Normoalbuminurie < 30 mg/24 h< 20 g/min < 30 mg/g Microalbuminurie 30-300 mg/24 h20-200 g/min 30-300 mg/g Macroalbuminurie > 300 mg/24 h> 200 g/min > 300 mg/g

  • STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (1)Stadiul I (hiperfuncie/hipertrofie renal)de la diagnosticul DZcontrolul glicemic bun reversibilitateRFG cu 20-50 % (>150 ml/min/1,73 m2)posibil microalbuminurie (tranzitorie!) dimensiunilor rinichilor (ecografic) i a glomerulilor (PBR)ME: MB de aspect normalTA normal

  • STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (2)Stadiul II silenios, normoalbuminuricn primii 5 ani de la diagnosticul DZdup 5-7 ani de la debutul bolii: 30-50 % stadiul IIIPBR: ngroarea MB glomerulare, expansiune mezangialRFG nc (cu 20-50 %)EUA n general normalposibil microalbuminurie (tranzitorie!)TA normal

  • STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (3)Stadiul III (nefropatia diabetic incipient)dup 6-15 ani de la diagnosticul DZcontrolul glicemiei i al TA oprirea/ncetinirea progresieimicroalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)RFG nc , dar n scdere cu 3-5 ml/min/anTA normal sau uor ( cu 3 mmHg/an)

  • STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (4)Stadiul IV (nefropatia diabetic patent/clinic manifest)dup 15-25 ani de la debutul DZproteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)RFG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)3 substadii:precoce (RFG > 130 ml/min)intermediar (RFG < 100 ml/min)avansat (RFG < 70 ml/min)HTA (cu 5 mmHg/an)

  • STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (5)Stadiul V (insuficiena renal cronic terminal)dup 25-30 ani de evoluie a DZproteinurie variabileliminarea de uree urinar < 10 g/24 oreRFG < 10 ml/minTA constant MO: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora

  • SCREENING-UL NEFROPATIEI DIABETICEDeterminarea anual a microalbuminuriei:Diabetul zaharat tip 1:de la pubertate dup 5 ani de la diagnosticDiabetul zaharat tip 2:nc de la diagnosticul DZProcedur:minimum 3 determinri n decurs de 3-6 lunievitarea condiiilor ce pot crete tranzitoriu EUAmicroalbuminurie persistent = 2 din 3 determinri ntre 30-300 mg/24 ore, 20-200 g/min sau RAC = 30-300 mg/g

  • TRATAMENTUL NEFROPATIEI DIABETICE Obiective terapeutice:Controlul glicemic optimTratamentul hipertensiunii arterialeTratamentul dieteticTratamentul dislipidemieiProfilaxia/tratamentul comorbiditilor existenteTratamentul anemiei renaleProfilaxia/tratamentul bolii osoase renale

  • TRATAMENTUL HTA LA PACIENII CU NEFROPATIE DIABETIC Tratament nefarmacologic:activitatea fizicscderea ponderal dieta hiposodatdieta hipoproteic sevrajul tabagicevitarea buturilor alcoolicecafeaua Tratament medicamentos:Inhibitorii ECAblocantele de receptor de AT IIdiureticeleblocantele canalelor de calciubetablocanteleblocantele -adrenergice

  • 2. RETINOPATIA DIABETICFiziopatologieLeziunile caracteristice Clasificare Diagnostic Screening Tratament

  • FIZIOPATOLOGIA RETINOPATIEI DIABETICE ngroarea i alterarea structural/funcional a MB numrului pericitelor + proliferarea cel. endotelialedilataii vasculare ( microanevrisme)extravazare ( edem, microhemoragii, exsudate dure)ocluzie capilar hipoxiefactori de cretere vascularvase de neoformaie (papila n. optic retin iris)boala ocular avansat

  • LEZIUNILE CARACTERISTICE DIN RETINOPATIA DIABETIC dilataia capilarelormicroanevrismehemoragii intraretinieneexsudate dureexsudate moianomalii microvasculare intraretinieneanomalii venoaseneovascularizaie retinianhemoragii preretinienehemoragii vitreenedezlipire de retinrubeoz irianglaucom neovascularmaculopatia diabetic

  • CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE RD neproliferativuoarmoderatseverfoarte severRD proliferativRDP precoceRDP cu risc crescutEdemul macularfocaldifuzclinic semnificativBoala ocular diabetic avansatGlaucomul neovascularDezlipirea de retin tracionalHemoftalmusul persistent

  • DIAGNOSTICUL RETINOPATIEI DIABETICEExamenul FOoftalmoscopia directbiomicroscopia FOoftalmoscopia indirectstereofotografii retinieneAngiografia cu fluoresceinAngiografia irianFluorometria vitreanTomografia n coeren opticEcografia ocularElectroretinogramaTeste de discriminare cromaticAdaptometria

  • SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICEExaminarea FO:Diabetul zaharat tip 1:de la pubertate dup 5 ani de la diagnosticabsena RD reevaluare anualDiabetul zaharat tip 2:nc de la diagnosticul DZ absena RD reevaluare anualDZ n sarcin i DZ gestaional:ideal: evaluare preconcepionalabsena RD reevaluare trimestrial

  • SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE EXAMINAREA F.O.

    Anomalii retiniene Urmrire la:Normal + rare microanevrisme12 luniRDNP uoar9 luniRDNP moderat6 luniRDNP sever4 luniEMCS2 4 luniRDP 2 3 luni

  • TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICETratament medicamentos:control glicemic optimevitarea hipoglicemiilortratamentul HTAextract de Ginkgo bilobadobesilat de calciuvitamine A, EsorbinilaspirinaIECAsartaniisandostatinTratament chirurgical:tratamentul laserpanfotocoagularea lasertratamentul laser focalvitrectomia posterioar crioterapia

  • 3. NEUROPATIA DIABETICClasificarea neuropatiei diabeticeNeuropatia perifericStadializareForme clinicePiciorul diabeticNeuropatia autonom

  • CLASIFICAREA NEUROPATIEI DIABETICECLASA I Neuropatia subclinic (absena semnelor i/sau simptomelor clinice)CLASA II Neuropatia clinicNeuropatia difuz Neuropatia focal

  • CLASA I NEUROPATIA SUBCLINIC Teste de electrodiagnostic anormaleVitez de conducere nervoas sczutAmplitudine sczut a potenialului de aciune evocat muscular sau nervosTestare cantitativ senzorial anormalVibratorie/tactilTermal cald/receAlteleTeste ale funciei autonome anormaleAritmie sinusal sczutFuncie sudomotorie sczutLaten pupilar crescut

  • CLASA II (NEUROPATIA CLINIC) - NEUROPATIA DIFUZPolineuropatia senzitiv i motorie simetric distal:neuropatia primitiv a fibrelor micineuropatia primitiv a fibrelor marimixtNeuropatia autonom:funcie pupilar anormaldisfuncie sudomotorieneuropatie autonom genito-urinardisfuncie vezicaldisfuncie sexualneuropatie autonom gastrointestinalatonie gastricatonia vezicii biliarediareea diabeticneuropatie autonom cardiovascularhipoglicemia necontientizat

  • CLASA II (NEUROPATIA CLINIC) - NEUROPATIA FOCALMononeuropatiiMononeuropatia multiplexPlexopatieRadiculopatieNeuropatia cranial

  • STADIALIZAREA NEUROPATIEI DIABETICE PERIFERICEGhidul internaional de diagnostic i management al neuropatiei diabetice periferice, elaborat de grupul de studiu al neuropatiei din cadrul Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) The Neuropathy Study Group (Neurodiab)

    StadiulCaracteristiciStadiul 0 / 1Fr neuropatie cliniclipsa semnelor i simptomelor Stadiul 2Neuropatie cliniccronic dureroasdureri cu caracter de arsur/junghi, neptur/absena sensibilitii la diverse manevre + /absena ROT acut dureroasmai puin frecventdiabet dezechilibrat, scdere n greutatedifuz (inclusiv la nivelul trunchiului)poate fi prezent hiperestezianedureroas cu / absena sensibilitii absena simptomelor sau amoreli (deget mort)reducerea sensibilitii termice, leziuni nedureroasereducerea/absena sensibilitii i absena ROTStadiul 3Complicaii tardive ale neuropatiei clinice ulceraii ale picioarelordeformri neuropate (picior Charcot)amputaii netraumatice ale membrelor inferioare

  • FORME CLINICE1. Polineuropatia distal simetricParesteziiDureri spontane sub form de arsur, nepturi, crampeDisestezie2. Neuropatia diabetic hiposenzitivAcuzele subiective lipsesc risc major pentru apariia leziunilor cutanateDiminuare important a sensibilitii termo-algezice i vibratoriiParaclinic /dispariia sensibilitilor dureroas, termic, vibratorie3. Neuropatia diabetic acutDureri intense n membrele inferioare, slbiciune muscular, amiotrofie pierdere progresiv n greutate (caexie neuropat)Insomnie, depresie4. Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioareamiotrofie cvadriceps, ileopsoas, adductor al coapsei5. Mononeuropatiilefocale vasculare n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, n. facialprin compresiune n. peroneal, n. median (sdr. de tunel carpian)6. Neuropatiile truncale7. Neuropatia indus de tratament

  • NEUROPATIA PERIFERIC SENZITIVLocalizare predominant la nivelul poriunii distale a membrelor inferioareSimetria simptomelorManifestri negative:scderea sensibilitii tactile, termice i dureroasenu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strmt sau durerea produs de o ntepturManifestri pozitive:parestezii furnicturi, pruritdureri sub form de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales noapteadisestezii atingere dureroas, insuportabilnesiguran n mers senzaia de mers pe un strat de vatDispoziie n ciorap sau mnu mai intense noaptea

  • NEUROPATIA PERIFERIC MOTORIESe produce amiotrofia muchilor interosoi ce deplaseaz echilibrul muscular al piciorului n favoarea flexorilorCapetele metatarsienelor devin proeminenteDegete n form de ciocan sau de ghearDeplasarea stratului plantar de grsime ce expune captul distal al metatarsienelor direct sub piele

  • PICIORUL DIABETIC

    PICIOR NEUROPAT PICIOR NEUROISCHEMIC ClinicCaldPuls prezentReea venoas vizibil pe suprafaa dorsalTegumente normal colorate RecePuls absentTegumente atroficePaloare n poziie elevat i eritroz n poziie declivComplicaiiCalozitiUlceraii nedureroaseGangrene digitalePicior CharcotEdem neuropat ClaudicaieUlceraii dureroaseGangrene digitaleDurere n repausGangren extins

  • FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC (1)

  • FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC (2)

  • PICIORUL CHARCOT (1)Definiie: reprezint deformarea piciorului secundar neuropatiei diabetice, care produce relaxare muscular i ligamentar, afectarea oaselor i articulaiilor tibio-tarsiene.Cauze:neuropatia diabetic autonomvasodilataie capilarmicrotraumatismeClinic:dificulti la mersdureri la mers i n repaus

  • PICIORUL CHARCOT (2)Obiectiv:bolt plantar prbuit piciorul devine plat i orientat n afardegete n flexie degete n ciocanpicior rou cu edem pe faa dorsal i treimea inferioar a gambelorscurtarea i lirea piciorului (aspect picior cubic)tulburri de static osoasatrofia muchilor interosoitulburri trofice cutanate ulceraii tegumentareROT abolite, diminuarea sensibilitiiRadiologic:osteoporozgeodefracturi patologice i fragmentri ale oaselor picioruluiscleroze i anchiloze

  • PICIORUL CHARCOT (3)

  • NEUROPATIA AUTONOM (1)FIZIOPATOLOGIE dezechilibrul balanei SIMPATIC-PARASIMPATIC

    CARDIOVASCULARtulburri circulatorii cerebraletulburri circulatorii ale extremitiloredeme ale membrelor inferioare (vasodilataie)tahicardia permanent de repaushipotensiune arterial ortostatic

    GASTROINTESTINALEsofagienedisfagie, disconfort retrosternal, pirozisparaclinic tranzit baritat (dilataie medie, peristaltic teriar, reducerea sau absena peristalticii primare, evacuare tardiv)Gastricegastropareza gastroplegiaParaclinic: Rx abdominal pe gol, examen baritat, EDS, scintigrafie, manometrieIntestinal: diaree incontinen fecal / constipaie / alternan

  • NEUROPATIA AUTONOM (2)UROGENITALvezica neuropat (cistopatia diabetic)impotenejacularea retrograd

    ANOMALII ALE SUDORAIEIanhidroz n jumtatea inferioar a corpuluihipersudoraie excesiv jumtii superioare a corpului

    ALTERRILE CONTRAREGLRII GLICEMICE (hipoglicemia necontientizat)

    *************************************