prezentare caz pneumonie la copil

PREZENTARE DE CAZ

GRUPA 44

Pacient I.P.A. Vârsta: 2 ani şi 6 luni Mediu urban Data internării: 02.01.2012 Internare prin transfer Spitalul Județean Piteşti

ANAMNEZĂ

FEBRĂ DISPNEE CU POLIPNEE ALTERAREA STĂRII GENERALE

MOTIVELE INTERNĂRII

Febra a debutat pe 28.12.2011 cu valori peste 39°C fiind însoţită de inapetenţă şi alterarea progresivă a stării generale;

Mama s-a prezentat la Spitalul Câmpulung, unde în urma diagnosticului de faringită acută se iniţiază tratamentul cu

Cedax Nurofen Tantum verde

ISTORIC

Febra persistă, apare tusea, mama se prezintă din nou la spital şi se adaugă tratamentului anterior

Mucosin Eurespal Febra nu cedează şi copilul este internat in

Spitalul din Câmpulung, unde i se administrează :

Penicilină Gentamicină Ambroxol + PEV de rehidratare

ISTORIC

Datorită persistenţei febrei şi apariţiei semnelor de insuficienţă respiratorie (polipnee, tiraj ic, subcostal, bătaia aripilor nazale, balans toracoabdominal, cianoză perioronazală) copilul este transferat la Spitalul Judetean Piteşti, unde în urma realizării unei Rx pulmonare se decide transferul la IOMC ”Alfred Rusescu”

ISTORIC

Sarcina: rang I; Nașterea: cezariană,la termen, GN 3600g, Apgar –; Externare: la 1 săptămână, G 3400g Alimentație: naturală timp de 6 luni, diversificată după vârsta de 6 luni; Profilaxie rahitism: Vigantol 1pic/zi pană la 2 ani; Vaccinare: completă;

APF

Infecţii faringiene repetate, tratate la domiciuliu cu Cexil, Augmentin, Ospen

Reactii cutanate alergice la diverse alimente aparute in timpul diversificarii

APP

AHC Vârsta mamei: 30 ani Vârsta tatălui: 39 ani Fără antecedente semnificative

Mediu urban Copil unic, îngrijit în familie, în condiţii de

igienă bune

CONDIŢII DE VIAŢĂ

Stare generală: alterată, febril(38,4°C)

Greutate la internare: 15 kg

Facies: suferind, somnolent

Tegumente: palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic la limită, buze uscate, cianoză perioronazală

STAREA LA INTERNARE (2.01.2012)

Ap respirator Tuse semiproductivă frecventă, polipnee, tiraj

subcostal, balans toracoabdominal, geamăt expirator

Matitate la nivelul hemitoracelui drept posterior şi la nivel axilar

MV prezent bilateral, asimetric transmis, diminuat in 2/3 inf ale hemitoracelui drept

Raluri crepitante la nivelul hemitoracelui drept apical şi axilar

Bronhofonie apical dreaptă FR=60 resp/min decubit lateral dreaptă (poziţie antalgică)


Ap.cardiovascularAMC normaleZgomote cardiace ritmice, regulate, fără sufluriAV=120bpmAp. Digestiv: limbă saburală, faringe hiperemiat abdomen meteorizat, nedureros spontan si la

palpare ficat: marg inf la 3cm sub rebordul costalsplină: marg inf la 1cm sub rebordul costalconstipaţie (scaune rare >3 zile, consistenţă

crescută)


2.01.2012

10.01.2012

Internare

Momentul examinării noastre

Starea generală s-a ameliorat

Continua să febriteze

FR 40/min, SpO2 98-100%, AV 120 bpm

Echilibrat hemodinamic

Diureză şi tranzit intestinal prezente

Greutate =14,400kgTalie =95 cmPerimetru cranian= 48cm AV=120bpmFRDiureză prezentăScaune prezenteApetit prezentTemperatură

Curbele fiziologice

02/Ja

n

03/Ja

n

04/Ja

n

05/Ja

n

06/Ja

n

07/Ja

n

08/Ja

n

09/Ja

n

10/Ja

n0

10203040506070

FR

Curba febrilă

EVOLUTIA TALIEI SI GREUTATII

Stare generală mediocră, febril (38,8°C)

Stare de nutriție: G 14 400g

Facies necaracteristic

EXAMEN CLINICLa 10.01.2011

Tegumente și mucoase: Tegumente palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic

Sistem ganglionar superficial: nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteoarticular: aparent integru, articulaţii mobile la mișcări active și pasive, fără semne de inflamaţie.

Ap. Respirator:

• CRS libere• torace normal conformat;• tiraj subcostal;• tuse semiproductivă rară;• FR=40resp/min;• ampliații şi amplexații reduse pe partea dreaptă• transmiterea vibrațiilor vocale accentuate la nivelul

hemitoracelui drept• matitate la nivelul bazei hemitoracelui drept• MV prezent bilateral, diminuat la nivelul

hemitoracelui drept

Ap. Cardiovasc:• Ş.a. sp VI ic la 2cm la stg. l.m.c., • AMC limite normale;• Zg cardiace ritmice• AV 120bpm• Pulsuri periferice palpabile

Ap. Digestiv: • abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros

spontan şi la palpare• ficat cu marg inf la rebordul costal• splina nepalpalbilă• tranzit intestinal prezent – 1 scaun la 3 zile.

Ap. Urogenital:• rinichi nepalpabili;• diureză prezentă;• OGE - sex masculin, testicule palpabile în scrot.

SNC: • ROT prezente simetric bilateral. • Fără semne de iritație meningeală. • Dezvoltare psihomotorie conform varstei.

Analizatorii vizual, auditiv: în limite normale

In urma anamnezei şi examenului clinic, ne-am orientat spre o suferinţă de tip RESPIRATOR

Diagnostic de etapă

DIAGNOSTIC POZITIV

ANAMNEZA EXAMEN CLINIC

INVESTIGATII PARACLINICE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


1. Patologia CRS Infecţii ale CRS (faringita, amigdalita, laringita, infecţii cu

S.beta-hemolitic, mononucleoza infecţioasă etc)

Inapententa, hiperemia faringelui, limba saburalăFEBRASEMNE DE INSUF.RESP

Lipsa adenopatiei la nivel cefalicLipsa depozitelor albicioase de pe amigdaleExamenul clinic al toracelui

EXSUDAT FARINGIAN: absenta Streptococului beta-hemolitic

2.Patologia CRI a.Aspirare de corpi străini


SEMNE DE INSUF.RESP

ANAMNEZAFEBRA

HEMOGRAMA

WBC 15,67 x 103/µl ↑

MARKERII INFLAMATORI

Proteina C reactivă 57,4 mg/dlVSH 80 mm/h

b. Astm bronşic


SEMNE CLINICEAPP (reactii alergice)SD.INFLAMATOR

SPIROMETRIE (NU S-A REALIZAT)

ASPECTUL CLINIC(debutul este febra)

c. Infecţii ale CRI

-TRAHEOBRONSITA-BRONSITA-BRONSIOLITA-PNEUMONIE-BRONHOPNEUMONIE-TUBERCULOZA


RADIOGRAFIE TORACICA

HEMOGRAMA

EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI

WBC 15,57 x 103/µlNEUT 80,6%LYMPH 11,7%MO 7,2%

TUBERCULOZA PULMONARA

IDR LA PPD NEGATIV


RADIOGRAFIE TORACICA 2.01.20112

SD.LICHIDIAN PLEURAL

04.01.2012

SD.DE CONDENSARE

06.01.2012

10.01.2012

Infarct pulmonar ( tromboze venoase) Neoplasm pulmonar ( varsta) Atelectazie pulmonară cu obstrucţie bronşică det. de

un corp străin (anamneza) Tuberculoza pulmonara – lobita/pneumonie/pleurezie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL RADIOLOGIC

SD. DE CONDENSARE

REVARSAT LICHIDIANPNEUMONIE

PNEUMONIE◦ BACTERIANA◦ VIRALA◦ CHIMICA (DE ASPIRATIE)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC 1

HEMOGRAMA

LEUCOCITOZA CU NEUTROFILIE

RX TORACICA SD.DE CONDENSARE/SD.INTERSTITIAL

BACTERIANA

PUNCTIE TORACICA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC 2

LICHID PLEURALCRP 26,O6 mg/dlGlucoza 60 mg/dlLDH 2873 mg/dl

Aspect tulbure, citrinRivalta pozitivExam. Frotiu- frecvente leucocite, Neut intacte si degradate hiperreactive (granulatii intra si extracelulare), Mo rare, hematii rare, frecvent fibrina

EXSUDAT

EXSUDAT

PLEUREZIE

ETIOLOGIE INFECTIOASA

EMBOLIE PULMONARAPOSTRAUMATICLUPUS, PRPANCREATITANEOPLAZICA

EXAMENUL BACTERIOLOGIC:

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Streptococcus pneumoniaeSENSIBIL –CIPROFLOXACINA -CLORAMFENICOL -LINEZOLID -VANCOMICINAREZISTENT LA PENICILINA

ANTIBIOGRAMA

HEMOGRAMA RBC 3,77 x 106/µl ↓HGB 10,5 g/dl ↓HCT 29,9% ↓MCV 77,2/fl↓MCH 27,9/pg↓MCHC 36,1 g/dl↓BIOCHIMIEUree 83 mg/dl ↑Creatinina 0,6 mg/dlSideremie 2 µmol/l ↓SUMAR DE URINA normal

IONOGRAMANa 130 mEq/l ↓K 4,6 mEq/l

ALTE INVESTIGATII

Pneumonie pneumococică de lob mediu Pleurezie parapneumonicăSd. de deshidratare acut susţinut pe bazelor următoarelor date:1. Anamnestice2. Clinice3. Paraclinice

DIAGNOSTIC POZITIV

1. Regim alimentar- 4x250 ml lapte praf2. Suportiv- PEV de rehidratare- O2 pe masca faciala 6-8l/min la nevoie3. Etiologic!!!!! Tratament antibiotic4.Simptomatic

TRATAMENT

1. VANCOMICINA fl 500mg, I fl+10ml SF Ds.iv 4,5ml+40,5ml SF, 50mg/ml PEV 60 min la 6h

2. MERONEM fl 500mg I fl+10ml SF 50mg/ml Ds.iv 6 ml la 8h

3. GENTAMICINA 1fi 80mg.ml +14ml SF Ds.iv 7,5 ml la 12h

Tratamentul antibioticconform antibiogramei

Perfalgan 10mg/ml Ds.iv 15 ml daca t°>38,5°C

Nurofen sirop Ds. p.o. 8 ml la 8h Impachetări dacă t°>39°C

Tratamentul simptomatic

1. Infecţioase –sepsis, meningită, endocardită,pericardită purulentă, artrită, peritonită;

2. Hemodinamice – insuficienţă cardiacă congestivă, colaps, tulburări de ritm cardiac, stop cardiac;

3. Respiratorii – insuficienţă respiratorie, abces pulmonar, cronicizarea procesului pneumonic prin resorbţie intarziată a exsudatului alveolar;

COMPLICAŢII

ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:◦ în primul rând tºC ◦ apoi FR, AV, PaO2/SaO2

revenirea apetitului şi ameliorarea stării generale şi a simptomelor

NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a celor radiologice

EVOLUŢIEDupă 02.01.2012 până în prezent

FAVORABIL FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL-existenţa bacteriemiei-imunodepresia-afectarea concomitentă a mai multor lobi-hipotensiunea arterială-apariţia complicaţiilor extrapulmonare-infecţia cu S.pneumoniae serotip3

PROGNOSTIC

Incheierea tratamentului antibiotic (3-4 săpt) Evolutia clinică favorabilă Normalizarea hemogramei şi a probelor

inflamatorii Negativarea culturilor

CRITERII DE EXTERNARE

Intârzierea stabilirii diagnosticului de certitudine si iniţierea unui tratament empiric duce la apariţia unor complicaţii dificil de tratat.

PARTICULARITATEA CAZULUI

O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE

Vă mulțumim pentru atenție!

prezentare caz pneumonie la copil

Documents