ACTINOMICOZA ACTINOMICOZA PULMONARAPULMONARAPREZENTARE DE CAZPREZENTARE DE CAZ

DATE PERSONALE SI DATE PERSONALE SI ANAMNEZAANAMNEZA

I.P., 68 ani, jud.Iasi, localitatea Dumesti, internat in perioada 3.10-19.10.2008

M.I.: tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, dispnee de efort, astenie, junghi toracic stang

A.H.C.: nesemnificative A.P.P.: 2004- bronsiectazii bazale bilaterale, 2006-

HTA std.II , BPOC std III C.V.M.: locuinta tip casa, 3 camere, 2 persoane,

fost agricultor, in prezent pensionar, nefumator, consumator ocazional de alcool

ANAMNEZAANAMNEZA

Medicatie de fond: Seretide 50/250 ug=2 puff/zi, Medicatie de fond: Seretide 50/250 ug=2 puff/zi, Theotard 200 mg=1 cp/zi, Diltiazem =40mgx2/ziTheotard 200 mg=1 cp/zi, Diltiazem =40mgx2/zi

I.I.PP.: Pacient de 68 de ani, cu antecedente personale .: Pacient de 68 de ani, cu antecedente personale patologice semnificative (bronsiectazii bazale patologice semnificative (bronsiectazii bazale bilaterale, BPOC std III), cu episoade de insuficienta bilaterale, BPOC std III), cu episoade de insuficienta respiratorie la internari anterioare, revine in clinica respiratorie la internari anterioare, revine in clinica acuzand dispnee de efort, tuse cu expectoratie acuzand dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa in cantitate redusa, astenie si junghi toracic mucoasa in cantitate redusa, astenie si junghi toracic stg, simptome care s-au exacerbat in urma cu stg, simptome care s-au exacerbat in urma cu aproximativ 2 saptamani anterior internarii.aproximativ 2 saptamani anterior internarii.

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC Stare generala: influentata

T=165 cm, G=75kg, IMC=27,5kg/m

Stare de nutritie: supraponderal

Stare de constienta: prezenta

Tegumente si mucoase: normal colorate, curate

Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteoarticular: aparent integru, mobilitate articulara normala

activa si pasiva

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,

raluri sibilante si subcrepitante bilateral in jumatatea inferioara a

toracelui, bilateral, tuse productiva, SpO2=96% Aa

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC Ap. cardiovascular: soc apexian in sp.V ic stg in afara liniei

medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara

sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, TA= 130/80

mm Hg, FC=88/min

Aparat digestiv: interventii stomatologice multiple, igiena orala

satisfacatoare, abdomen nedureros la palpare, tranzit intestinal

fiziologic.

Ficat, cai biliare, splina: in limite normale

Aparat urogenital: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice,

urini normocrome

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: fara semne de iritatie

meningeana

PROFIL PARACLINICPROFIL PARACLINICHLG - Hb=14,2 g/dl - Ht= 44% - GA= 8900/mm(PMN=71%) - Tr=219000/mmSdr inflamator - VSH=66 mm/h - CRP=48 - Fg=4,11 g/lTeste hepato-renale - TGO=16 U/l - TGP=15 U/l - uree= 0,35 g/l - creatinina= 0,95 mg/dlGlicemia= 0,98 g/lSumar de urina: urme fine de albumina, glucoza

absenta, depozite de urati amorfi in sediment

PROFIL PARACLINICPROFIL PARACLINIC

Sputa BK: negativa x3 (Nr.Reg.Lab.7114/ 4.10.2007)

Examen bacteriologic al sputei: CI=>25/camp, CES=3/camp, fibrina,

QS=+3, reactie inflamatorie medie, cu PMN. Bacili Gram +,lungi,

filamentosi, dispusi sub forma de panza de paianjen, semnificativ

asociati celulelor inflamatorii, sugerand o infectie cu amprenta

actinomicotica.

Probe functionale respiratorii: CV = 55,4%, VEMS = 53,3%, IPB = 60,7% (disfunctie ventilatorie mixta, medie, ↓ VEMS cu 46,7%)

Examen ORL: hipoacuzie de perceptie, medie, bilaterala, pentru care se recomanda Sermion=30 mg/zi. Nu se evidentiaza fistule.

PROFIL PARACLINICPROFIL PARACLINIC

Hipertransparente multiple,

cu perete subtire, de

dimensiuni variabile,

localizate la nivelul unghiului

cardio-frenic stg, aspect

“areolar” sugestiv pentru

bronsiectazii chistice. La

nivelul unghiului cardio-frenic

drept se remarca opacitati cu

aspect liniar, trabecular si

micronodular (bronsiectazii)

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV CRITERII:

- Clinice (simptome si examen clinic)- Paraclinice (leucocitoza cu neutrofilie,

sdr.inflamator prezent, ex.sputa) - Aspect radiologic sugestiv - Probe functionale modificate

DIAGNOSTIC: 1.Bronsiectazii chistice bazale bilaterale 2.Actinomicoza pulmonara secundara 3.BPOC std III 4.HTA std II

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Boli granulomatoase infectioase:

TBC, infectii cu micobacterii atipice,

histoplasmoza, coccidiomicoza,

blastomicoza, nocardioza Granulomatoze non-infectioase:

sarcoidoza, granulomatoza Wegener, histiocitoza X

Tumori maligne primare/ secundare (MTS) Pneumoconioze (silicoza, berilioza, sideroza) Abcese pulmonare si supuratii de alte etiologii

TRATAMENTTRATAMENT

Penicilina G = 5 mil Ux2/zi, iv

Enalapril = 5 mgx2/zi, po

Codeina = 1 tb/zi, po

Teotard 200mg/zi, po

Aerosoli cu Ventolin

RECOMANDARI LA RECOMANDARI LA EXTERNAREEXTERNARE

Continuarea tratamentului antibiotic cu Continuarea tratamentului antibiotic cu

OSPEN= 1mil U la 12 ore, po, timp de 6 luniOSPEN= 1mil U la 12 ore, po, timp de 6 luni

NISTATINNISTATIN == 500000 U la 6 ore, pe toata 500000 U la 6 ore, pe toata

durata tratamentului antibioticdurata tratamentului antibiotic

ENAPENAP = 5mgx2/zi= 5mgx2/zi

VENTOLINVENTOLIN == 1-4 puff/zi, la nevoie1-4 puff/zi, la nevoie

Control Control dupadupa o luna o luna

EVOLUTIE SI PROGNOSTICEVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Sub tratament antibiotic si simptomatic a avut o evolutie lent favorabila, cu diminuarea tusei si a dispneei

Prognosticul imediat este relativ bun, cu conditia ca pacientul sa respecte regimul de viata si medicatia.

Prognosticul pe termen lung depinde de complianta la tratamentul de lunga durata, de eventualele efecte secundare si de eficacitatea terapiei (care va fi evaluata in dinamica la internarile ulterioare).

ACTINOMICOZA ACTINOMICOZA PULMONARAPULMONARA

DATE TEORETICEDATE TEORETICE

ISTORICISTORIC

Actinomyces sp.= organisme procariote din fam Actinomyceataceae

Prima descriere – sec XIX, clasificate in mod gresit drept fungi.

Etimologie (gr.)

- aktino = granular

- mykos = micoza Prima descriere a unui caz

clinic la om dateaza din 1857.

PRINCIPALELE FORME DE PRINCIPALELE FORME DE ACTINOMICOZA LA OMACTINOMICOZA LA OM

LOCALIZARE PREVALENTA %

cervico-faciala 50-60

pulmonara 15

abdomino-pelvina 20

SNC 2

cutanata rara

oftalmica f. rara

cardiaca f. rara

genito-urinara f. rara

diseminata f. rara

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Infectie rara, in special in tarile dezvoltate Infectie rara, in special in tarile dezvoltate Mai putin agresiva, odata cu aparitia antibioticelor si cu Mai putin agresiva, odata cu aparitia antibioticelor si cu

imbunatatirea normelor de igiena oralaimbunatatirea normelor de igiena orala Se manifesta la toate grupele de varsta, rar la copil (incidenta Se manifesta la toate grupele de varsta, rar la copil (incidenta

maxima in decadele 4maxima in decadele 4 -- 5)5) Sex M/F= 2Sex M/F= 2 -- 4/14/1 Forma pulmonara= aprox 15%, cu o incidenta crescuta la Forma pulmonara= aprox 15%, cu o incidenta crescuta la

pacientii cu emfizem, BPOC, bronsita cronica, bronsiectaziipacientii cu emfizem, BPOC, bronsita cronica, bronsiectazii Mai frecventa la consumatorii cronici de alcool (se Mai frecventa la consumatorii cronici de alcool (se

favorizeaza aspiratia)favorizeaza aspiratia)

! INCIDENTA POATE FI SUBESTIMATA datorita ! INCIDENTA POATE FI SUBESTIMATA datorita diagnosticului dificil si antibioticoterapiei efectuate pentru alte diagnosticului dificil si antibioticoterapiei efectuate pentru alte afectiuni, care ingreuneaza dg.microbiologic prin inhibarea afectiuni, care ingreuneaza dg.microbiologic prin inhibarea cresterii coloniilor cresterii coloniilor

PATOGENEZA BOLIIPATOGENEZA BOLII Date microbiologice:Date microbiologice:

●● Genul Actinomyces cuprinde organisme Gram pozitive Genul Actinomyces cuprinde organisme Gram pozitive predominant anaerobe, din fam. Actinomyceataceaepredominant anaerobe, din fam. Actinomyceataceae

●● Caracteristici care le apropie de bacterii mai mult decat de Caracteristici care le apropie de bacterii mai mult decat de fungi: se replica prin diviziune, nu au steroli in peretele fungi: se replica prin diviziune, nu au steroli in peretele celular, sunt rezistente la agenti antimicotici, insa sensibile la celular, sunt rezistente la agenti antimicotici, insa sensibile la antibiotice (Penicilina)antibiotice (Penicilina)..

●● Sunt comensali ai cavitatii orale, orofaringelui, tractului gastro-Sunt comensali ai cavitatii orale, orofaringelui, tractului gastro-intestinal si genital femininintestinal si genital feminin..

●● Pana in prezent au fost izolate 14 specii, dintre care 6 sunt Pana in prezent au fost izolate 14 specii, dintre care 6 sunt patogene pt.om:patogene pt.om:

A. israeliiA. israelii, , A. naeslundiA. naeslundi, , A. odontolyticus A. odontolyticus A. viscosusA. viscosus, , A. meyeriA. meyeri, , A.gerencseriaeA.gerencseriae

PATOGENEZA BOLIIPATOGENEZA BOLII Caractere de cultura:

● Dificil de cultivat (confirmare bacteriologica in mai putin de 50% din cazuri, chiar atunci cand suspiciunea clinica este mare)

● Cresc la 37°C, in atmosfera cu 6 -10% CO2, pe mediu de agar, iar culturile apar dupa aprox.21 de zile

● Typing cu anticorpi conjugati cu fluorosceina

● Raspuns tisular de tip granulomatos sau “granulomatoid-like”

● Marca histopatologica= granule sulfurice, rotunde/ovalare, bazofile, vizibile uneori la lupa

PATOGENEZA BOLIIPATOGENEZA BOLII ACTINOMICOZA PULMONARAPULMONARA

●● Rezulta probabil in urma aspiratiei din orofaringe sau din Rezulta probabil in urma aspiratiei din orofaringe sau din

secretiile tractului gastro-intestinal (factori favorizanti: secretiile tractului gastro-intestinal (factori favorizanti:

alcoolismul, igiena orala precara, boli pulmonare cronice)alcoolismul, igiena orala precara, boli pulmonare cronice)

●● Diseminare hematogena (la copil), limfaticaDiseminare hematogena (la copil), limfatica..

Saliva/secretii Bronsii mici Atelectazii/condensari

Necroza locala si fibroza

cavitati pleurita fistule

DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC

Dg. precoce favorizeaza un tratament eficient si scade mobiditatea si mortalitatea.

Date clinice clare, confirmare microbiologica dificila.

Dg. diferential:

TBC pulmonara, infectii fungice, abcese, NBP (aprox. 25% din actinomicozele pulm. sunt dg. initial ca NBP)

Uneori pot co-exista NBP cu actinomicoza (bacteria colonizand tesuturi devitalizate)

La copil, suspiciunea clinica este intarita de aspiratia de corp strain vegetal in antecedente.

SIMPTOME (NESPECIFICE)SIMPTOME (NESPECIFICE)

SIMPTOMSIMPTOM %% CAZURI CAZURI

tusetuse 7474

expectoratieexpectoratie 6868

dureri toracicedureri toracice 4747

dispneedispnee 3131

hemoptiziehemoptizie 1010

tumefactie toracicatumefactie toracica 22

scadere ponderalascadere ponderala 5353

transpiratii nocturnetranspiratii nocturne 3232

febrafebra 2121

ACTINOMICOZA LA PACIENTUL IMUNOSUPRESAT

In mod inexplicabil, incidenta este scazuta la cei cu HIV/SIDA In mod inexplicabil, incidenta este scazuta la cei cu HIV/SIDA (in literatura engleza au existat doar 17 cazuri in intervalul (in literatura engleza au existat doar 17 cazuri in intervalul 1996-1999, dintre care doar 3 cu forma pulmonara)1996-1999, dintre care doar 3 cu forma pulmonara)

Cauze posibile:Cauze posibile:- Subestimare la aceasta populatie cu risc crescut de infectieSubestimare la aceasta populatie cu risc crescut de infectie- Dg.dificil datorita imunosupresieiDg.dificil datorita imunosupresiei- Tratament antibiotic aproape continuu, pentru alte infectii Tratament antibiotic aproape continuu, pentru alte infectii

oportuniste, care poate rezolva si actinomicoza, oportuniste, care poate rezolva si actinomicoza, nediagnosticatanediagnosticata

■■ Alte situatii de imunodepresie asociate cu actinomicoza:Alte situatii de imunodepresie asociate cu actinomicoza:

- - tratament cronic cu steroizitratament cronic cu steroizi

- - chimioterapiechimioterapie

- - imunosupresia post-transplantimunosupresia post-transplant

IMAGISTICAIMAGISTICA

CTCT

-- eroziuni costale minime, osteomielita,

- opacitati nodulare multifocale, cavitatie, ingrosarea pleurei, efuziuni pleurale minime, limfadenopatii hilare/ mediastinale, pericardita minima

RMRMNN-- utila in determinarile SNCutila in determinarile SNC

BRONHOSCOPIA

Utila in dg.diferential cu NBPUtila in dg.diferential cu NBP

Actinomicoza endobronsica= ingrosare granulomatoasa Actinomicoza endobronsica= ingrosare granulomatoasa

neregulata si ocluzie partiala a bronsiilor, cu tumefactii in neregulata si ocluzie partiala a bronsiilor, cu tumefactii in

submucoasa si exudat inflamatorsubmucoasa si exudat inflamator

Mai rarMai rar,, mase exofitice cu exudat purulent si granule mase exofitice cu exudat purulent si granule

sulfuricesulfurice

Lavajul bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii Lavajul bronho-alveolar trebuie efectuat in conditii

anaerobe (mediul aerob mai mult de 20 min. este sursa anaerobe (mediul aerob mai mult de 20 min. este sursa

de rezultate fals negative!)de rezultate fals negative!)

BIOPSIA PULMONARABIOPSIA PULMONARA

Obtine probe Obtine probe

necontaminatenecontaminate

Confirmare Confirmare

microbiologica microbiologica

Aspiratia percutana cu ac Aspiratia percutana cu ac

fin cu/fara ghidare ECHO fin cu/fara ghidare ECHO

sau CTsau CT

TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL 1930: sulfonamide Apoi- Penicilina (de electie) Au fost incercate : iodura de K, radioterapia, cuprul (datorita proprietatilor

astringente ale acestor substante, cand originea Actinomyces se presupunea a fi fungica)- fara rezultat

Principii: doze mari de antibiotic, administrate iv, timp indelungat

De electie: PENICILINA G (iv)=18-24 mil U/zi, (timp de 2-4 saptamani)

PENICILINA V/AMOXICILINA(po), 6-12 luni

Alternativa: TETRACICLINA (la cei alergici la Penicilina) Gravide : ERITROMICINA EFICACITATEA TRATAMENTULUI SE APRECIAZA Rx/CT ( ameliorare

clinica dupa aprox. 4 saptamani de tratament)

TRATAMENT MEDICAL

EFICEFICIENTEIENTE::

PENICILINAPENICILINATETRACICLINA/TETRACICLINA/DOXICILINADOXICILINAERITROMICINAERITROMICINACLINDAMICINACLINDAMICINA

PROBABIL EFICACE:PROBABIL EFICACE:

IMIPENEMIMIPENEMCEFTRIAXONCEFTRIAXON

TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL

In caz de complicatii ( abcese, fistule, empiem, In caz de complicatii ( abcese, fistule, empiem, hemoptizii grave)hemoptizii grave)

Trebuie urmat intotdeauna de tratament Trebuie urmat intotdeauna de tratament antibiotic!antibiotic!

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Forma pulmonara evolueaza mai putin grav decat Forma pulmonara evolueaza mai putin grav decat

cea SNC, insa mai rau decat formele cervico-faciala cea SNC, insa mai rau decat formele cervico-faciala

sau abdominala ( evolutia depinde in mare masura sau abdominala ( evolutia depinde in mare masura

de localizare )de localizare )

PROGNOSTICUL ESTE CONDITIONAT DE

PRECOCITATEA DIAGNOSTICULUI SI DE

TRATAMENTUL CORECT!

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE G.F. Mabeza and J.Macfarley, Pulmonary actinomycosis, Eur.Resp.J

2003;21:545-551 Rippan JW, Medical Microbiology, 1988;pp30-52 Bennhoff D.F, Actinomycosis:diagnostic and therapeutical

considerations, 1984; 94:1198-1217 O’Sullivan R.A, Mitchell C., Pulmonary actinomicosis complicated by

effusive constrictive pericarditis, Aust. NZ. J.Med 1991;21:879-881 Bates M., Thoracic actinomycosis, Thorax, 12;99-124 Condan I, Talavera W, Pulmonary actinomycosis, a cause of

endobronchial disease in a patient with AIDS, Chest, 1993;103:1886-1887

Webb WR, Sagel SS, Actinomycosis involving the chest wall: CT findings, AJR, 1982; 1007-1009

Lee,C, Lin.M, Tsai Y, Thoracic actinomycosis-review of 9 cases , Chang Gung Med. J;1999;14:246-252