prevención del tabaquismo. v8, sup1, noviembre 2006

ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

J. Grávalos GarcíaM.L. Ramos CasadoA. Ramos Pinedo

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 8 Supl. 1Octubre 2006

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J. Ancochea Bermúdez (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J. Freixinet Gilart (Las Palmas)Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias)Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid)

J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)E. López de Santa María Miró (Vizcaya)A. López Viña (Madrid)J.M. Montserrat Canal (Barcelona)M.V. Villena Garrido (Madrid)

Ex-Presidente en ejercicio: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalI. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

P. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza Cardenal (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)J.F. Etter (Suiza)

K.O. Fagerström (Suecia)E. Fernández (Barcelona)A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao García (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)M.A. Hernández Mezquita

(Cáceres)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Madrid)C. Martínez Martínez (Barcelona)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona)A. Peruga (EE.UU.)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez

(Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)G. Till (Palma de Mallorca)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P.t Tonessen (Dinamarca)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Prev Tab 8 supl 1 26/10/06 13:47 Página 01

SUMARIO

INTRODUCCIÓN

1 Un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo.C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

ORIGINALES

2 Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes.Estrategias de prevención y control.B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. Saltó Cerezuela, J. Toledo Pallarés

11 Tratamientos actuales del tabaquismo: revisión. Necesidades de nuevas vías de abordaje.J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. Camarelles Guillem

23 Reducción en el consumo del tabaco como paso previo a la cesación. Concepto. Razones que loexplican.C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra

28 Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación: evidencias científicasdisponibles.J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz

34 Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión.C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

38 Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones.S. Solano Reina, V. García

43 Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos.A. Baena, I. Nerín

48 Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico.A. Baena, I. Nerín, K.O. Fagerström, B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. SaltóCerezuela, J. Toledo Pallarés, J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. CamarellesGuillem, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra, J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz, S. Solano Reina, V. García, C.A. Jiménez Ruiz (Coordinador del grupode trabajo)

Vol. 8 Supl. 1Octubre 2006



SUMMARY

INTRODUCTION

1 A new exposition of treatment of smoking habit.C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

ORIGINALS

2 Epidemiology of the smoking habit: effects on health, consumption prevalence and attitudes.Prevention and control strategies.B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. Saltó Cerezuela, J. Toledo Pallarés

11 Current treatments of smoking habit: review. Need for new approaches.J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. Camarelles Guillem

23 Reduction in consumption of tobacco as previous step to stopping smoking. Concept. Reasonsthat explain it.C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra

28 Reduction in consumption of tobacco as previous step to stopping smoking: available scientificevidence.J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz

34 Cutting down on tobacco consumption until giving up the habit: decision tree.C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

38 Reduction in consumption of tobacco. Main limitations.S. Solano Reina, V. García

43 Reducing smoking consumption to give it up. Practical aspects.A. Baena, I. Nerín

48 Clinical management of smokers in the process of reducing smoking consumption until giving itup. Clinical Protocol.A. Baena, I. Nerín, K.O. Fagerström, B. Alonso de la Iglesia, H. Ortiz Marrón, E. SaltóCerezuela, J. Toledo Pallarés, J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda, F. CamarellesGuillem, B. Iglesias Sanz, M.D. Galán Parra, J.M. Ramón, J.A. Riesco, J.L. Domínguez, J.L. Díaz-Maroto Muñoz, S. Solano Reina, V. García, C.A. Jiménez Ruiz (Coordinator of thework group)

Vol. 8 Supl. 1October 2006



El tratamiento del tabaquismo es uno de los campos delconocimiento científico que más ha avanzado en las últimasdécadas. Probablemente, el reconocimiento de la nicotinacomo la droga causante de la adicción que crean los cigarri-llos fue el primer paso que desencadenó toda la informacióncientífica con la que se ha desarrollado este nuevo campo.

En el momento actual disponemos de muchos tipos demedicación que utilizados por diferentes vías se han mos-trado eficaces, con evidencia científica grado A, para ayu-dar a los fumadores a dejar de serlo. No obstante, las ta-sas de éxito que se obtienen con ellas no superan el 30-35%.

Por otro lado, hasta hace poco tiempo este tipo de me-dicaciones sólo eran recomendadas en aquellos fumadoresque se mostraban motivados para realizar un serio intentode abandono del consumo del tabaco. Las estadísticas mues-tran que son escasos los fumadores a quienes puede consi-derárseles en ese estado de alta motivación para dejar defumar. Vistas así las cosas, parece que además de que sonpocos los fumadores dispuestos a dejar de fumar, tambiénson bajas las tasas de abstinencia de los diferentes trata-mientos para combatir a la enfermedad que es la primeracausa de muerte en los países desarrollados.

El nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismoque nos ofrece la reducción en el consumo del tabaco, uti-lizando terapia sustitutiva con nicotina, como paso previoa la cesación completa ha supuesto una de las novedadesmás originales de la terapia del tabaquismo. Con este nue-vo planteamiento no sólo estamos ofertando la posibilidadde dejar de fumar a un mayor número de fumadores sinoque además, también, estamos incrementando la motiva-ción de otros muchos para dejarlo, e incluso, estamos ayu-dando eficazmente a que algunos fumadores dejen de fumardefinitivamente aunque no se encontraran suficientementemotivados para hacerlo.

Estamos convencidos que la enorme importancia quetiene este nuevo concepto de el tratamiento del tabaquismomerece la realización de un monográfico como este. A suconfección ha contribuido un amplio elenco de exper-tos en tabaquismo. Trabajar con todos ellos ha sido unhonor y una enorme satisfacción por nuestra parte. Lesagradecemos el gran interés que han mostrado y el mag-nifico trabajo que han desarrollado, todo ello ha hechoposible la producción de este material de alto valor cien-tífico.

1PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 supl. 1, octubre 2006

INTRODUCCIÓN

Un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo

C.A. Jiménez Ruiz1, K.O. Fagerström2

1Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2SmokersInformation Centre. Helsingborg (Sweden)

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada enTabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madride-mail: [email protected]

[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 1]


INTRODUCCIÓN

El modelo teórico de la epidemia del tabaquismo, ésta sedesarrolla en cuatro fases, en base al consumo de tabaco y lamortalidad atribuida según sexo. En una primera fase, el con-sumo de tabaco es bajo en los hombres (< 15%) y muy ba-jo o inexistente entre las mujeres (< 5%), por lo que la mor-bi-mortalidad asociada al consumo de tabaco es poco evidente.Fumar es una práctica socialmente bien aceptada y no exis-ten restricciones al consumo por existir otras prioridades sa-nitarias (malnutrición, enfermedades infecciosas, etc.). En lasegunda fase, el consumo de tabaco aumenta rápidamenteentre los varones alcanzando el 50-80% y de forma muchomás lenta entre las mujeres. Al final de esta fase, el tabacoprovoca el 10% de las muertes de los varones. En la fase 3,se observa un descenso en el consumo entre los varones y unincremento entre las mujeres, que no alcanza los niveles má-ximos de los varones y que al final de la etapa comienza adisminuir. Hay un número muy elevado de exfumadores, deedad media-elevada y con alto nivel de conocimientos. Fumarcomienza a ser socialmente inadecuado y el conocimientode los efectos del tabaco sobre la salud están muy extendi-dos entre la población. Hay un gran aumento de la mortali-dad (30% en varones de 39 a 65 años, y un 5% entre las mu-jeres). Se comienzan a delimitar espacios sin humo en loslugares públicos y se realizan las primeras campañas de pre-vención en la escuela. La epidemia de tabaquismo en España

se encuentra en esta fase, aunque seguramente en un estadiomás avanzado en la población masculina respecto a la epi-demia femenina que en nuestro país retrasó su inicio hastafinales de los años setenta2. En la fase 4, la prevalencia dis-minuye en ambos sexos y la mortalidad va descendiendo pro-gresivamente. En esta fase se encuentran países como EE.UU.,Canadá y Norte de Europa. Con el paso del tiempo, es de es-perar, que aparezca una quinta fase caracterizada por la dis-minución de mortalidad atribuible al tabaquismo, tanto enhombres como en mujeres.

PREVALENCIAS DE CONSUMO DE TABACO

Prevalencia de consumo a nivel internacional En los últimos años se ha observado una disminución

progresiva del consumo de tabaco en la Unión Europea, demodo que en la actualidad el 34% de la población adultafuma frente al 40% que lo hacía en los años 80. En todoslos países los hombres fuman más que las mujeres, salvoen Suecia (donde fuman el 22% de los hombres y el 24%de las mujeres) y en Dinamarca, donde el porcentaje es igualen ambos sexos (27%). España, Grecia, Portugal, Luxem-burgo y Austria son los países en los que el porcentaje demujeres fumadoras sigue creciendo3 (Figura 1).

En la Europa de los 15, el consumo de tabaco ha caí-do considerablemente en los tres años que van de 2002 a2005, como muestra el último Eurobarómetro sobre ta-baco realizado por la Comisión Europea3. Así, la propor-ción de personas que declararon fumar cigarrillos en pa-quetes ha pasado de un 33% en otoño de 2002 a un 27%en otoño de 2005. Casi la mitad de los ciudadanos de-claran no haber fumado nunca (47%) y casi uno de cada

2 Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalencia de consumo y actitudes… B. Alonso de la Iglesia et al.

ORIGINAL

Epidemiología del tabaquismo: efectos sobre la salud, prevalenciade consumo y actitudes. Estrategias de prevención y control

B. Alonso de la Iglesia1, H. Ortiz Marrón2, E. Saltó Cerezuela3, J. Toledo Pallarés4

1Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia. 2Dirección General de Salud Pública. Consejería deSanidad. Comunidad de Madrid. 3Dirección General de Salud Pública. Departement de Salut. Generalitat de Catalunya. 4DirecciónGeneral de Salud Pública. Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón

Correspondencia: Esteve Saltó, Dirección General de Salud Pública,Departament de Salut. Pavelló Ave Maria, Travessera de les Corts 131-158, 08028 Barcelona. e-mail: [email protected]

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5 (21%) declaró haber dejado el tabaco. La forma mayo-ritaria de consumo es el tabaco en cigarrillos empaqueta-dos (27% de la población) frente a otras formas de con-sumo como son el tabaco de liar (5%) y los puros (1%).Fuman cigarrillos empaquetados en torno al 31% de loshombres frente al 23% de las mujeres, el grupo de edadmás fumador es el de 25 a 39 años (36%) y en relacióncon la ocupación fuman un 45% de los desempleados fren-te a un 24% de las personas con responsabilidades di-rectivas. En relación con el abandono del consumo, tam-bién son los hombres los que más han abandonado eltabaco (25%) frente a las mujeres (17%).

Respecto a la frecuencia de consumo, el 84% de los eu-ropeos que fuman, lo hacen de forma habitual y no oca-sionalmente (16%). En España el consumo habitual estápor encima de la media (86%), pero se debe destacar quedesde 2002 a 2005, se ha disminuido 3 puntos.

Las cifras europeas en su conjunto están aún por enci-ma de las de otros países como Australia (18%), Canadá(20%), Estados Unidos (21,5%) y Nueva Zelanda (22%)según los últimos datos disponibles4.

Prevalencia de consumo en España La evolución del consumo en España ha sido similar a

la de otros países desarrollados, con un cierto retraso enel tiempo, debido a la situación social y política que se vi-vió durante cuatro décadas en el siglo pasado. Según losúltimos datos publicados –ENS (2003)5– la prevalencia detabaquismo entre la población española de 16 y más añosse sitúa en el 31% de fumadores actuales (diarios y oca-sionales), observándose un descenso desde 1987, cuandola prevalencia era del 38,4% (Tabla I).

Aunque España sigue siendo uno de los países de laUnión Europea que presenta una mayor prevalencia deconsumo, tanto en hombres como en mujeres, existen in-dicios –por datos preliminares de la ENS 2005 y estudiosa nivel autonómico– que muestran claramente una ten-dencia descendente del tabaquismo en España y que si-tuaría la prevalencia global de fumadores diarios en nues-tro país en la franja alrededor del 25%6-8. Es posible,además, que esta tendencia se acentúe con la irrupción delnuevo marco social en el que nos movemos tras la entra-da en vigor de la Ley 28/2005 en enero del 2006 como pa-


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SIITPTSKDKCYESIE

LUEE

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UE-25

Otoño 2002 (EU-15) Otoño 2005

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FIGURA 1. Prevalencia de consumo de cigarrillos empaquetados en la Unión Europea. Año 2002 (Europa de los 15) y 2005 (Europa de los25 países). Fuente: CEE-Special Eurobarometer 239/ Attitudes of Europeans towards tobacco. 2006


rece ya manifestarse en las encuestas realizadas reciente-mente9.

Según la ENS-2003 los patrones de consumo de taba-co varían considerablemente según el sexo y la edad.Mientras que el porcentaje de hombres fumadores se si-túa en el 37,6%, entre las mujeres está en 24,7%. En am-bos sexos predomina el consumo diario sobre el ocasional,los exfumadores son más frecuentes entre los hombres ycrecen con edad, mientras en las mujeres encontramos másexfumadoras por debajo de los 50 años aproximadamente.Existen aún algunas cohortes femeninas –por encima de los65 años– en las cuales la proporción de personas que nohan fumado nunca se acerca o supera el 95%5 (Tabla II).

En la evolución de los últimos 15 años, observamos unimportante descenso entre los varones y un importante in-cremento entre las mujeres, superior al 50% y, de forma es-pecial entre los grupos de edad más jóvenes (38,4% vs.42,7% en el grupo de 16-24 años y 33,6% vs 43,5% entrelas de 25-44 años), en contraposición con lo que ocurre en-tre los varones de los mismos grupos de edad (54,5% vs40,8% en el primer grupo y 64,2% vs 52,6% en el segun-do)5 (Figura 2).

En el conjunto de la población, según la ENS 2003, eltabaquismo es más frecuente entre los hombres que entrelas mujeres, diferencias que aumentan con la edad, de talmanera que en el grupo de edad más joven, de 16 a 24 años,la prevalencia del consumo de cigarrillos en el año 2003fue muy similar en uno y otro sexo (Figura 3).

Un grupo de especial importancia es la población deadolescentes y jóvenes. A partir de los datos de las encuestassobre drogas a población escolar se comprueba que el ta-baco es la primera droga que consumen los escolares, si-tuándose la media de edad de inicio alrededor de los 13años, no existiendo diferencias significativas en cuanto alsexo. Según la última encuesta sobre drogas en la pobla-ción escolar de 14 a 18 años, en España, se observa una dis-

minución del consumo de tabaco global, pasando el por-centaje de escolares que reconocen haber fumado en los úl-timos 30 días del 30,5% en el año 2000 al 28,8% en el 2002.Es de destacar, respecto a la ENS, las importantes dife-rencias observadas entre varones y mujeres (24,2% vs33,1%), siendo la tendencia decreciente entre los chicos ycreciente entre las chicas. Un 5% de los jóvenes se definencomo exfumadores10.

En cuanto al perfil de los fumadores de 16 o más añosde edad, el consumo medio se sitúa alrededor de los 15cigarrillos al día. Aproximadamente el 17% consumen 20o mas cigarrillos y existen algunas leves diferencias terri-toriales en el porcentaje de grandes fumadores5 (Figura 4).Entre los jóvenes de 14 a 18 años el consumo se sitúa al-rededor de los 7,4 cigarrillos al día (el 47,5% consume 1-5 cigarrillos al día)10,11. En ambas poblaciones la cantidadde cigarrillos fumados al día sigue siendo mayor entre losvarones que entre las mujeres. En la actualidad muchos fu-madores han abandonado su consumo, consolidando su es-tatus de exfumador un 17,3% de la población mayor de 16años (24,7% en los hombres y 10,4% en las mujeres). Lamayor parte de la población fumadora lleva mas de 15 añosfumando, un 43% han hecho algún intento serio de aban-dono, lo que se logra generalmente tras 2 ó 3 intentos pre-vios5,11.

Un colectivo que debemos mencionar de forma espe-cífica son los profesionales sanitarios, no solo por su fun-ción modélica dentro de la sociedad sino también por la ac-tuación profesional que deben desempeñar con la poblaciónfumadora y que se pueden ver condicionadas por su con-sumo de tabaco. En la actualidad, los datos disponibles anivel nacional son los de la encuesta realizada entre los sa-nitarios (personal médico y de enfermería) del INSALUDen 1998, en los que se observa una diferencia significativaen el consumo entre ambos grupos profesionales (34,7% y43,2% respectivamente), así como en el abandono del mis-


1987 1993 1995 1997 2001 2003

Total 38,4 35,6 36,3 35,8 34,5 31,0

16-24 51,8 49,0 43,3 39,6 41,8 37,025-44 48,9 48,8 50,4 52,5 48,2 42,045-64 28,0 25,3 28,0 27,4 29,8 28,565 y + 15,3 13,4 11,4 10,3 9,3 8,1

Porcentaje ajustado por edad 38,4 36,7 36,5 36,1 34,9 31,3

Fumadores: hábito diario y ocasional. Ministerio de Sanidad y Consumo (ref. 5).

TABLA I. Porcentaje de población fumadora según edad. Ambos sexos. Población de 16 y más años. España, 1987-2003


mo, más importante entre el personal médico (30,7% vs25,8%)12.

Varias CCAA han realizado sus propias encuestas a sa-nitarios y educadores, encontrándose prevalencias bas-tante más bajas, como en Cataluña (en el 2002, 24,5% enpersonal médico y 35% en enfermería), en Galicia (17% enpersonal médico y 22,5% en enfermería en el 2006) o en laComunidad Autónoma de Madrid (en el 2005, 20,9 % delos educadores se declaraban fumadores, el 16,1% de losmédicos y el 20,9 del personal de enfermería)13-15.

EFECTOS DEL CONSUMO DE TABACO SOBRELA SALUD

Morbilidad relacionada con el consumo de tabacoEl consumo de tabaco se relaciona con más de 25 en-

fermedades y es responsable del 30% de todos los cánce-

res (pulmón –85% de los casos–, cavidad oral, laringe, fa-ringe, esófago, vejiga y riñón), enfermedades respiratorias(75% de bronquitis crónica, enfisema y asma) y enferme-dades cardiovasculares (25% cardiopatías isquemias)4.

Además, el consumo de tabaco supone unos riesgos adi-cionales para la salud de las mujeres, contribuyendo a la re-ducción de la fertilidad el incrementando del riesgo de me-nopausia precoz y la pérdida de calcio óseo y osteoporosisen la etapa posmenopáusica. El consumo de tabaco, com-binado con el uso de anticonceptivos orales, incrementa elriesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Duranteel embarazo se asocia a un mayor riesgo de aborto espon-táneo, muerte fetal, partos prematuros, bajo peso al nacery muerte del neonato4.

Aunque existen evidencias de una relación dosis-res-puesta (a mayor número de cig/día mayor riesgo de enfer-medad), no hay un umbral de seguridad que nos permita ase-gurar que fumar, aun en cantidades mínimas, sea seguro.


TABLA II. Consumo de tabaco por sexo y grupo de edad. Población de 16 y más años. España, 2003.

Fumador diario Fumador ocasional Ex fumador Nunca fumador

Ambos sexosTotal 28,12 2,85 17,34 51,6916 -24 32,99 3,99 3,95 59,0725 - 34 36,45 4,07 10,73 48,7535 - 44 40,23 3,43 21,25 35,0845 - 54 33,60 2,50 22,49 41,4255 - 64 16,91 2,16 20,96 59,9765 - 74 9,71 1,16 23,48 65,6575 y más 3,93 0,54 24,34 71,18

VaronesTotal 34,15 3,41 24,67 37,7716 -24 34,79 3,75 3,66 57,8025 - 34 38,65 4,83 9,92 46,6035 - 44 44,39 3,82 22,19 29,5945 - 54 41,81 2,50 28,54 27,1555 - 64 26,82 2,98 36,28 33,9265 - 74 18,99 2,54 48,73 29,7375 y más 8,56 1,25 57,37 32,82

MujeresTotal 22,39 2,31 10,37 64,9416 -24 31,10 4,24 4,25 60,4025 - 34 34,13 3,28 11,59 51,0035 - 44 36,02 3,03 20,30 40,6545 - 54 25,51 2,49 16,52 55,4855 - 64 7,54 1,38 6,48 84,5965 - 74 2,36 0,07 3,49 94,0875 y más 0,81 0,05 2,05 97,09

Ministerio de Sanidad y Consumo (ref. 5).


Consumos bajos, entre 1 y 4 cigarrillos al día, se asocia conun aumento significativo de la mortalidad por enfermedadisquémica cardiaca y todas las demás causas en ambos se-xos; y por cáncer de pulmón, en las mujeres. Cuando se ajus-tan los riesgos relativos (RR) a 5 años de consumo los ries-gos en los fumadores light se incrementan17 (Tabla III).

La exposición involuntaria al humo del tabaco suponeun riesgo considerable para la población no fumadora, au-mentando el riesgo de padecer cáncer de pulmón, enfer-medades respiratorias y cardiovasculares. En la poblacióninfantil aumenta el riesgo de padecer infecciones de las ví-as respiratorias altas, otitis media, sinusitis, bronquitis, neu-monías, asma y muerte súbita del lactante18.

Mortalidad atribuible al consumo de tabacoLos datos después de 40 años de seguimiento del es-

tudio de los 34.439 médicos varones británicos demostra-ron que las tasas de mortalidad de los fumadores eran apro-ximadamente 3 veces superiores que la de los no fumadoresentre los 45 y 64 años y dos veces mayores entre los 65 y84 años. A partir de estos datos se estima que uno de cada2 fumadores regulares de cigarrillos morirá a causa deltabaco19. El tabaco ha causado unos 60 millones de falle-cimientos en la segunda mitad del siglo XX, lo que supo-ne el 12% de la mortalidad total.

El tabaquismo es la primera causa de mortalidad pre-matura en los países desarrollados. Se estima que en el año2020 el tabaco provocará el 18% de las muertes en los pa-íses desarrollados y el 11% en los países en vías de desa-rrollo.

En los países desarrollados el tabaco causa el 35% delas muertes en los varones de edad media y más de una quin-ta parte en la vejez. En las mujeres, todavía no se ha al-canzado el máximo de la epidemia del tabaco, mientras queen los varones la mortalidad atribuible comienza a dismi-nuir en los últimos años.

Fumar cigarrillos produce en la actualidad cada año lamuerte prematura de 55.000 fumadores en España, más de500.000 en Europa y aproximadamente 3 millones de per-sonas a nivel mundial4.

Mortalidad atribuible al consumo de tabaco enEspaña

En España, la mortalidad atribuida al consumo de ta-baco es muchísimo mayor que la atribuida al consumo de


1987

60

Por

cent

aje

5550454035302520151050

1993 1995 1997 2001 2003

24,7%

37,6%

HombresMujeres

ENSE (www.msc.es)

FIGURA 2. Evolución de la prevalencia (%) de tabaquismo en lapoblación ≥ 16 años. España, 1987-2003. Ministerio de Sanidad yConsumo (ref. 5).

16-24

100

50

25

0

MujeresHombres

%

25-44 45-64 65 y +

Grupo de edad

FIGURA 3. Porcentaje de población fumadora por edad y sexo.España, 2003. (Ministerio de Sanidad y Consumo [ref. 5]).

FIGURA 4. Porcentaje ajustado por edad de población granfumadora (> 20 cig/día), según comunidad autónoma. Poblaciónde 16 y más años. España, 2003. (Ministerio de Sanidad yConsumo [ref. 5]).


drogas ilegales, sida y accidentes de tráfico juntos, siendoresponsable de una pérdida media aproximada de 10 añosde vida. En el año 2001, el tabaquismo ocasionó en España54.233 muertes, lo que representa un 15,5% de todas lasmuertes registradas en mayores de 35 años, sin contar lasmuertes atribuibles a la exposición al humo ambiental deltabaco. Según estos datos, la mortalidad atribuible al taba-co podría haber comenzado a disminuir, ya que hubo 439muertes menos que en el año 2000, 3.139 menos que enel año 1999 y 4.393 menos que en 199220.

Esto supone, que una de cada cuatro muertes en varo-nes y una de cada treinta y nueve en mujeres son atribui-das al tabaquismo.

La mortalidad evoluciona de manera distinta en hom-bres y en mujeres así, entre los primeros se ha reducido un4% desde 1998 al 2001, mientras que en mujeres ha au-mentado un 16%. Pero dado que el 91% de las muertes portabaco siguen registrándose en la población masculina –se-gún los datos del 2001–, la factura global se reduce20.

Entre las principales causas de muerte, destaca el cán-cer de pulmón (27,1%), la EPOC (21,4%), la cardiopatíaisquémica (12,7%) y la enfermedad cerebrovascular(9,1%). La mortalidad por cáncer de pulmón atribuida altabaquismo continúa aumentando en ambos sexos, perode forma más importante entre las mujeres. (Hombres:26,8% en 1999 y 27,1% en el 2000; mujeres: 15,1% y17,6% respectivamente). Entre los varones la primeracausa de muerte por tabaco son los cánceres, mientrasque en mujeres son las enfermedades cardiovasculares.Dentro de los cánceres, dos tercios son de pulmón y eltercio restante se da en otros órganos como la vejiga o elesófago. Dentro de las enfermedades cardiovasculares,la primera causa de muerte en hombres son los infartos,mientras que en mujeres destacan los accidentes cere-brovasculares. De continuar la tendencia actual de dis-

minución de las prevalencias del consumo de tabaco, acorto plazo se reducirían las muertes por enfermedadescardiovasculares y a medio-largo plazo las muertes porcáncer de pulmón.

Mortalidad por tabaquismo pasivoEl humo ambiental del tabaco (HAT) contiene más de

5.000 sustancias 43 de ellas carcinógenas21. En la actuali-dad –acaba de publicarse un extenso informe americano alrespecto– se admite una relación causal directa entre el HATy la mortalidad por cáncer de pulmón, asumiendo una re-lación riesgo-dosis y tiempo de exposición y un incremen-to del riesgo de 24% (13-36%). Al margen de otras rela-ciones, también se considera bien establecida, la relacióncausal entre el HAT y el riesgo de padecer episodios de en-fermedad cardiaca no fatal y la exposición pre y postnatalal HAT y la muerte súbita del lactante21,23.

Costes sanitarios y sociales del consumo de tabacoSegún un estudio realizado en el año 2001 por la

Universidad Pompeu Fabra, los costes sanitarios direc-tos generados por el consumo de tabaco, en seis enfer-medades (cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, asma, enfermedades cardiovasculares,accidentes cerebrovasculares y bajo peso al nacer), enEspaña en el año 2001 se estimaron entre 437.000 y604.000 millones de pesetas (según las distintas frac-ciones atribuibles al consumo de tabaco en las enfer-medades estudiadas)24.

PERCEPCIONES DE RIESGO Y ACTITUDESFRENTE AL TABAQUISMO

En las dos últimas décadas se trabaja con la hipótesisempírica de que los fumadores se van motivando para de-jar de fumar si son conscientes de los efectos negativos deltabaco o de los beneficios que reporta dejar de fumar enellos mismos o en las personas de su entorno25. Este plan-teamiento, muy incorporado como marco teórico en las es-trategias de prevención y tratamiento de tabaquismo, pro-viene de la llamada “teoría de las etapas de cambio” quepostula que los cambio en las conductas relacionadas conla salud son debidos a un proceso progresivo de cambio quefinalmente se expresa en la adopción o abandono de unaconducta26.

En este proceso, diversos estudios relacionan el riesgopercibido ante el consumo de una determinada droga comoun indicador indirecto de la evolución presente o futura dela prevalencia de consumo27. Sin embargo en el tabaco hay


Causa muerte Hombres Mujeres

Todas las causas 1,57 (1,33 - 1,85) 1,47 (1,19 - 1,82)

Enf. isquémica cardiaca 2,74 (2,07 - 3,61) 2,94 (1,75 - 4,95)

Todos los cánceres 1,08 (0,78 - 1,49) 1,14 (0,84 - 1,55)

Cáncer de pulmón 2,79 (0,94 - 8,28) 5,03 (1,81 - 13,98)

*RR ajustados por edad y factores de riesgo cardiovascularBjartveit K & Tverdal A. (ref 17)

TABLA III. RR (IC 95%)* de muerte en fumadores 1 a 4cigarrillos/día vs no fumadores.


que considerar múltiples factores (socialización de consu-mo, aceptación cultural, accesibilidad al producto, estrate-gias promocionales de la industria tabaquera, etc.) que de-terminan que los riesgos para la salud percibidos no seansuficientes para que los jóvenes no se inicien en el consu-mo de tabaco o que los fumadores, tanto jóvenes como adul-tos, dejen de fumar28.

Se han descrito diferentes factores que influyen y quedeterminan el inicio del consumo en los jóvenes (es pocofrecuente que un fumador no haya empezado a consumirantes de los 20 años) entre los que podemos destacar la in-fluencia del entorno de iguales, la imagen modélica de lospadres y sus normas y la publicidad29-31. Es conocido tam-bién que en el mantenimiento y abandono del tabaquismoademás de la dependencia farmacológica a la nicotina in-tervienen factores condicionantes que son diferentes segúnsexos y edad32.

Pues bien, según las encuestas sobre consumo de dro-gas, en España más del 80% de la población entre 15 y 64años, considera que el fumar un paquete de tabaco diarioocasiona bastantes o muchos problemas. Este porcentajeha ido aumentando desde 1997 hasta el año 2003 del 79,7%al 84,6% respectivamente. Si lo analizamos por edad ysexo se observa que la proporción de mujeres que consi-deran esta conducta como de alto riesgo es superior que enlos hombres (81,6 % frente a 87,7%). En cuanto a la evo-lución temporal del riesgo percibido frente al consumo deun paquete diario se aprecia que ha aumentado desde 1997en todos los grupos de edad33.

Entre los estudiantes de 14 a 18 años, se observa un in-cremento en la percepción del riesgo de la conducta defumar (80,3% en el 2004, 76,9% en 1994). Las chicas per-ciben esta conducta como de riesgo en mayor proporciónque los chicos (78,2% frente a 82,3% en 2004)34. Un 50%de los jóvenes ni aprueban ni desaprueban el consumo deun paquete diario de tabaco, mientras que un 43% de loshombres rechazaba esa conducta frente a un 37,6% en lasmujeres. Esa actitud de rechazo aumenta con la edad (49,6%de los estudiantes de 14 años frente al 31,5% de los 18 años).Los principales motivos para fumar tabaco son porque lesgusta o porque les relaja, y un 25% refieren que lo hacenporque no pueden dejarlo. Más de un 80% de estos jóve-nes se han planteado dejar de fumar, aunque sólo la mitadlo ha intentado34.

En el discurso de los jóvenes el consumo del tabacoes reconocido no solo como un hábito que “perjudica lospulmones” sino sobre todo por su capacidad para gene-rar dependencia. Las razones facilitadoras por las que ungran número de jóvenes continúan fumando se refieren ala presencia del tabaco en los ambientes juveniles, la ma-

yor integración en el grupo de amigos y a los efectos so-bre el adelgazamiento y la obesidad, como se ha visto enestudios recientes en la Comunidad de Madrid35.

Si analizamos otra encuesta poblacional reciente36 so-bre tabaco comprobamos que en España un 60,4% de losfumadores han intentado dejar de fumar y un 67,8% le gus-taría dejar de fumar; el 72,8 declara no dejarlo por faltade voluntad y un 20% porque engordaría (13,2% hombres-30,6% mujeres).

A nivel europeo3 se comprueba que tres cuartas par-tes de los ciudadanos de la UE son conscientes de los da-ños que provoca el consumo de tabaco en los no fuma-dores. Un 95% no fuman en presencia de embarazadasporque lo consideran muy peligroso para el bebé. No obs-tante, la mayoría de los ciudadanos no se sientes incó-modos por la exposición al humo de tabaco en su vidacotidiana. Los jóvenes dan importancia a los aspectos de-sagradables del tabaco y los adultos se centran en los sín-tomas físicos y en los problemas de salud concretos. Laactitud de tolerancia hacia los fumadores es bastante al-ta y varía según los países. Globalmente, uno de cada doseuropeos pide al fumador que no fume en su presencia(52% en España).

En relación con las limitaciones al consumo en es-pacios públicos, en general, una mayoría (más del 80%)de los ciudadanos europeos apoya la prohibición de fu-mar en espacios públicos. Este porcentaje es mayor sino se ha fumado nunca o se ha dejado de fumar. Más de4 de cada 5 apoyan la prohibición de fumar en los es-pacios de trabajo y otros espacios públicos. El apoyo ala prohibición de fumar en restaurantes es también im-portante (77%). En bares este apoyo disminuye pero aúnasí dos de cada 3 ciudadanos están a favor de esas limi-taciones.

En España, a pesar de que la encuesta se hizo sólo unassemanas antes de la aprobación de la Ley 28/2005 de medi-das frente al tabaquismo, el apoyo a las medidas restrictivasal consumo en espacios compartidos era menor a la media eu-ropea. Los países que más apoyan la prohibición de fumar enlos bares y restaurantes son aquellos en los que dicha limi-tación ya es efectiva. Probablemente esto refleja la satisfac-ción conseguida en esos países, tanto entre fumadores comoentre no fumadores, por la implementación de una norma queestá orientada hacia la protección de la salud sin discrimina-ción en función del puesto de trabajo. Se deberían hacer es-fuerzos para corregir el error que supone no considerar los es-pacios de hostelería como un lugar de trabajo más. Esto llevaríaa una eficaz protección de la salud de todos los trabajadoresy a completar de manera efectiva las políticas de espacios sinhumo37.



ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Se ha ido llegando en los últimos años a una cierta una-nimidad de criterio alrededor de cuáles son los ejes básicosde las políticas de prevención y control del tabaquismo, en-caminadas a reducir la morbilidad y mortalidad relacio-nadas con el consumo de tabaco:• Prevenir el inicio, especialmente entre los jóvenes y

adolescentes.• Promover el abandono en la población joven y adulta.• Eliminar la exposición involuntaria de los no fumado-

res al humo ambiental de tabaco. • Identificar y eliminar las desigualdades relacionadas

con el consumo de tabaco y sus efectos entre los dife-rentes grupos poblacionales.Estas recomendaciones del CDC americano37 –pero asu-

mibles por cualquier administración o comunidad que orien-te sus esfuerzos a combatir esta pandemia y que impregnansin duda los principios que se postulan en nuestro país16–se operativizan en torno a líneas de actuación como son:• Una política fiscal que lleve a precios disuasorios.• Una regulación rigurosa de la promoción, patrocinio y pu-

blicidad, así como de los propios productos tabáquicos.• Desarrollo de acciones de educación e información del

público.• Expansión de las iniciativas y acciones comunitarias de

prevención.• Ampliación efectiva de los espacios sin humo.• Ayuda para los fumadores que quieren dejarlo.

Con el Convenio Marco para el Control del Taba-quismo y las directivas europeas recientes a nivel inter-nacional y sobretodo la nueva legislación española (Ley28/2005), se está avanzando mucho en algunas de estaslíneas de actuación: publicidad, venta a menores, espa-cios sin humo... Consiguientemente, resultará prioritarioen los próximos años, focalizar o reforzar las acciones quetengan como objetivo ayudar a los fumadores a abando-nar el tabaco. Al margen de iniciativas específicas valio-sas (quitlines, actividades comunitarias, etc.) y del desa-rrollo y ampliación del arsenal farmacológico disponible,deberemos revisar y aproximarnos de nuevo, con otrosojos quizás, a estrategias de abordaje del fumador como,por ejemplo, aquellas que se concibieron como “estrate-gias de reducción de daño” y que han resultado, con cier-ta visión histórica, poco efectivas, si bien, en muchos ca-sos, fueron aplicadas de manera poco consistente o inclusopoco científica. El perfil emergente de los fumadores enEspaña no es el mismo que teníamos hace 15 o 20 años yrequiere nuevos instrumentos y habilidades por parte detodos. Es un reto que se plantea, no sólo en términos cien-

tífico-terapéuticos, sino también desde una óptica de sa-lud pública integradora y ambiciosa. Podemos pues con-cluir, que la situación del consumo de tabaco en Españasigue siendo preocupante, fundamentalmente entre las mu-jeres, en las que la tendencia ha sido creciente en las úl-timas décadas, al tiempo que las enfermedades asociadasal consumo de tabaco y la mortalidad atribuible segui-rán representando una porción importante de las muer-tes cada año16. La epidemia de tabaco en las mujeres nollegará a producir los devastadores efectos que causó en-tre los hombres. Aunque la mortalidad atribuida al taba-co entre las mujeres aumentará en los próximos años, lasúltimas encuestas sobre consumo de tabaco ponen de ma-nifiesto una contención o incluso disminución de las pre-valencias en este sexo.

En cuanto a las actitudes, la gran mayoría de la pobla-ción, tanto joven como adulta, percibe los riesgos del con-sumo de tabaco tanto activo como pasivo, se han plantea-do en alguna ocasión dejar de fumar y lo han intentado yconsideran necesario regular el consumo en espacios pú-blicos.

Finalmente decir, que es necesario revisar, desde unpunto de vista científico técnico, los diferentes programasde reducción de consumo a corto plazo y verificar si las es-trategias de reducción de daño pueden ser consistentes pa-ra incorporarlas en el abordaje del tabaquismo desde la pers-pectiva de la salud pública.

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INTRODUCCIÓN

La dependencia por la nicotina es una condición cróni-ca que habitualmente requiere de intervenciones repetidas.En la actualidad se dispone de tratamientos efectivos queaumentan las posibilidades del fumador de dejar de fumar,pero con ninguno de ellos se alcanza más allá de un 40-50% de éxito al año. Los tratamientos reconocidos en la ac-tualidad para la deshabituación tabáquica son el consejomédico o sanitario, el tratamiento psicosocial, el tratamientopsicológico, el tratamiento farmacológico y los tratamien-tos comunitarios y de educación para la salud. A todos lospacientes que quieren dejar de fumar se les debe ofrecer al-guno de los tratamientos que han demostrado ser efica-ces. A aquellos pacientes que no desean dejar de fumar seles debe ofrecer consejo médico y una intervención míni-ma para aumentar así su motivación para dejarlo. Existeuna relación directa entre la intensidad del consejo y la efec-tividad del mismo. Es conocido que los tratamientos caraa cara (individual, en grupo, consejo proactivo vía telefó-nica) son efectivos, aumentando su efectividad con la in-tensidad del mismo.

Los tipos de tratamiento psicológico que han demos-trado ser efectivos son aquellos que se basan en aumen-tar la autoconfianza y los dirigidos a la prevención de lasrecaídas. Las estrategias de intervención para prevenir lasrecaídas se pueden clasificar en tres categorías: entrena-miento en destrezas para afrontar situaciones de riesgo,procedimiento de conductas alternativas y estrategias deintervención en el estilo de vida (relajación y ejercicio

físico). El apoyo social, rodearse de un ambiente adecua-do que le ayude en los momentos difíciles, tanto en el tra-bajo como en el entorno familiar, facilita el mantenerseabstinente.

Actualmente se dispone de tratamientos farmacológi-cos eficaces y, salvo que exista contraindicación, éstos de-berán ser ofrecidos a todos los fumadores que quieran ha-cer un serio intento de dejar de fumar (Evidencia A).Dentro de los medicamentos de primera línea para el tra-tamiento del tabaquismo se dispone de la terapia sustitu-tiva con nicotina en sus diferentes modalidades (chicles,parches, spray nasal, y pastillas para chupar), y el bupro-pión, primer medicamento no nicotínico. En una segundalínea de tratamiento se colocan la nortriptilina y la clo-nidina. Todos estos tratamientos son coste y clínicamen-te efectivos al igual que otras intervenciones preventi-vas de salud pública1.

Numerosas son las guías y meta-análisis1-17 en las quese demuestra la eficacia, rentabilidad y coste-eficacia delos tratamientos para dejar de fumar, disponiéndose de su-ficiente evidencia científica. Por ello, no es intención de es-ta revisión volver a repasar aquello que ya se encuentra dis-ponible ampliamente en la literatura científica, sino másbien considerar aquello que pudiera resultar novedoso enel tratamiento del tabaquismo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUALDEL TABAQUISMO: PRIMERA LÍNEA

BupropiónEl bupropión es el primer fármaco no nicotínico dispo-

nible como primera línea de tratamiento para ayudar a de-jar de fumar. Aunque no se conoce exactamente el meca-nismo intrínseco cerebral por el que actúa, mucho se ha


ORIGINAL

Tratamientos actuales del tabaquismo: revisión. Necesidades de nuevas vías de abordaje

J.I. de Granda Orive, V. López García-Aranda1, F. Camarelles Guillem2

Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 1Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de laMacarena. Sevilla. 2Centro de Salud General Moscardó. Área 5. Madrid

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 Madride-mail: [email protected]

[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 11-22]


avanzado en los últimos años en este sentido. Recientemente,Warner y Shoaib18, en un trabajo en el que analizaban to-dos aquellos estudios publicados previamente sobre el me-canismo de acción del bupropión, tanto in vitro como in vi-vo, concluían que el principal modo de acción del bupropiónes sobre el síndrome de abstinencia, atenuando los sínto-mas, mimetizando los efectos de la nicotina sobre dopa-mina y noradrenalina y actuando como antagonistas de losreceptores nicotínicos lo que atenúa las propiedades refor-zadoras de la nicotina. Hay que destacar la implicación yel papel de los metabolitos del bupropión (hidroxibupro-pión) en el tratamiento de la cesación tabáquica19.

La efectividad del bupropión como ayuda para dejar defumar ha sido demostrada ampliamente en los últimos años,encontrándose que su uso dobla la eficacia del placebo(Evidencia A)1,5,9. Recientemente también se ha podido de-mostrar la validez del bupropión como tratamiento previoa la cirugía para ayudar a mantener la abstinencia20, y latendencia de unas mayores tasas de éxito empleando bu-propión frente a terapia sustitutiva y placebo aunque estapropensión no se mantiene al año de seguimiento21.Asimismo se ha podido manifestar la eficacia del bupro-pión para prevenir las recaídas en pacientes con y sin an-tecedentes de depresión mayor en un trabajo aleatorizado,doble ciego, con 784 fumadores de los que un 17% pre-sentaban antecedentes de depresión. Los abstinentes a la 7ªsemana, todos con bupropión, eran de nuevo aleatorizadosa bupropión o placebo y seguidos durante un año. Los quefueron tratados con bupropión presentaron mayores tasasde éxito independientemente de su pasado depresivo, porlo que los autores concluyen que el bupropión es útil paraprevenir las recaidas22. Un trabajo anterior también con-cluía que el bupropión es útil para prevenir las recaídas23,aunque más recientemente un ensayo clínico24, demostra-ba lo contrario. En efecto, los autores presentaban los re-sultados de un trabajo aleatorizado y en el que se pretendíavalorar la eficacia del bupropión para mantener la absti-nencia y, pese a obtener unas altas tasas de éxito en con-junto, el bupropión no sobrepasaba los resultados encon-trados con placebo, siendo identificados el sexo (mejor loshombres) y los niveles de craving al inicio de la interven-ción como predictores independientes de respuesta. Tambiénse ha valorado la eficacia del bupropión en situaciones re-ales de tratamiento, no encontrándose diferencias con losresultados de abstinencia hallados en los ensayos clínicos25.Por otra parte, el bupropión, también se ha mostrado comouna terapéutica eficaz para pacientes que previamente ha-bían fracasado en un intento serio de dejar de fumar, y que,o bien habían sido tratados con bupropión26 o con terapiasustitutiva cono nicotina27, no encontrándose diferencias en

re-tratarlos bien con parche de nicotina o con bupropión.También los pacientes que son tratados para dejar de fumarcon bupropión presentan una menor ganancia de peso al fi-nal del mismo23.

Si es indudable la eficacia del bupropión para ayudar adejar de fumar también es innegable su coste efectividad1,6,recientemente28 se ha calculado el coste-utilidad (coste porcalidad ajustado por años de vida) del bupropión compa-rándolo con la terapia sustitutiva con nicotina. El diseñoestaba basado en un modelo de simulación que incluía losefectos indirectos de la cesación tabáquica en cuanto a con-sumo y producción económica y años de vida ganados (mor-bilidad). Fueron incluidos en el estudio 612.851 hombresfumadores y 780.970 mujeres fumadoras, con una edad ma-yor de 35 años. Se comparó el bupropión con la terapia sus-titutiva (parches y chicles) en un programa de cesacióntabáquica. Entre los resultados destaca el hecho de que cuan-do los efectos indirectos de producción y consumo eran in-cluidos en la estimación el bupropión fue más ahorradorque la terapia sustitutiva, pero además cuando solamentese incluían costes directos también el bupropión resultabamás coste ahorrador que la terapia sustitutiva. En cambiolos costes ajustados por años de vida ganados eran más fa-vorables a la terapia sustitutiva. Por lo anterior, los autoresconcluyen que el bupropión es un tratamiento coste - efec-tivo para ayudar a dejar de fumar, indicando que si se asu-mieran mejores resultados de abstinencia, de los que hansido asumidos en este trabajo, todavía la razón estimada decoste-utilidad del bupropión sería más favorable al medi-camento28.

Otro aspecto conocido de cuando una persona fuma-dora desea realizar un serio intento de dejar de fumar es queel estrés condiciona claramente la abstinencia, existiendoescasos trabajos que estudien este aspecto de la cesación yla recaída. Kotlyar et al.29 en un estudio realizado en 43 su-jetos fumadores a los que se les aleatorizaba a placebo, abupropión (150 mg dos veces al día) o a bupropión más unaterapia conductual específicamente dirigida al estrés, su-gieren que los tratados con bupropión mantendrían mejorel control del estrés en el periodo del síndrome de absti-nencia.

Un aspecto del tratamiento del tabaquismo actual y queprobablemente en el futuro se convertirá en una herramientadefinitiva como terapéutica eficaz para el fumador que quie-re dejar de serlo es la farmacogenética. La farmacogenéti-ca estudia las diferencias interindividuales en la respuestaa fármacos y las interacciones genético-ambientales, mien-tras que la farmacogenómica estudia las bases genético-mo-leculares de las enfermedades para definir nuevas dianasterapéuticas. Los estudios farmacogenéticos permiten iden-

12 Tratamientos actuales del tabaquismo: revisión. Necesidades de nuevas vías de abordaje. J.I. de Granda Orive et al.


tificar posibles causas genéticas para la diferencia en la res-puesta de los individuos a un fármaco. Este tipo de estu-dios investiga la asociación entre el grado de respuesta alfármaco y las variantes o polimorfismos de genes del pa-ciente implicados en la respuesta y el metabolismo del fár-maco.

Es conocido que los fumadores con una disminuida ac-tividad del CYP2B6 [metabolizadores lentos; familia deenzimas metabolizadoras del citocromo P450 (CYP) gen2B6] tienen más craving una vez que dejan el consumode tabaco, por lo que presentan habitualmente más proba-bilidades de recaer30-32. En un trabajo30 realizado sobre 426fumadores que recibieron durante 10 semanas bupropión oplacebo más terapia conductual, se observó cómo los fu-madores con una actividad CYP2B6 disminuida (metabo-lizadores lentos) presentaban un mayor deseo de fumar (cra-ving) después del día “D”, y tasas de recaída mayores deforma significativa. Este efecto se modificó por una inte-racción genotipo sexual de tratamiento, sugiriendo que elbupropión atenuaría el efecto genotípico en mujeres fuma-doras. El hallazgo de una asociación entre el genotipoCYP2B6 con la cesación tabáquica en el grupo placebo yla ausencia de una asociación genotípica con los efectos se-cundarios del bupropión sugieren que los efectos genotípi-cos en el desarrollo del tratamiento no pueden ser atribui-dos a la farmacocinética del bupropión33. Por lo tanto, lamayor tasa de recaídas en los metabolizadores lentos se-ría atribuible a una acción más larga de la nicotina en el sis-tema nervioso central (por falta de conversión en cotinina)con cambios neuroadaptativos que facilitarían la depen-dencia y el craving33. Lerman et al.34 en un trabajo que com-pletaba el anterior examinaban las variaciones genéticas delas vías dopaminérgicas, basándose en la premisa de quelos efectos del bupropión son atribuidos, al menos en par-te, a la inhibición de la recaptación de la dopamina. El aná-lisis genético se fijaba en los polimorfismos comunes delgen del transportador (DAT1) y del receptor (DRD2) dela dopamina, que ya previamente habían sido asociados ala conducta de fumar33. Aunque no se sostiene la hipótesisde la modulación genética como respuesta al bupropión losresultados revelaron que los fumadores con el genotipoDRD2 A2A2 (quienes portan el alelo DAT1 9) tienen ma-yores tasas de abstinencia (53 vs 39%) y mayores latenciaspara la recaída. En cambio con el alelo DRD2 A1 no se en-contró una asociación significativa. Swan et al.35 en unestudio aleatorizado en el que investigaban la asociacióndel polimorfismo Taq1A con la cesación tabáquica, si-guiendo a fumadores con un tratamiento con bupropión yterapia psicológica, observaron que las mujeres portadorasde al menos un alelo A1 del receptor de la dopamina tenían

más posibilidades de dejar de tomar el bupropión debido asus efectos secundarios, y de seguir fumando al año del se-guimiento. No se observó lo anterior en hombres. Es de-cir que presentar el alelo A1 aumentaría las posibilidadesde recaídas tras tratamientos con bupropión. Asimismo losindividuos con el genotipo DRD2 A2/A2 y al menos un ale-lo DAT1 10 repetido tendrían mayores puntuaciones en elTest de Fagerström comparado con aquellos que no pre-sentan dicho alelo.

Otros estudios han venido a demostrar lo anterior, Davidet al.36 estudiaron la asociación existente entre el poli-morfismo DRD2 del receptor de la dopamina con los efec-tos del bupropión sobre diversos síntomas del síndrome deabstinencia. Los autores concluyen que el bupropión ate-núa los síntomas del síndrome de abstinencia en los suje-tos con el genotipo DRD2 Taq1 A2A2. (Concretamentecraving, irritabilidad y ansiedad). En el grupo con el ge-notipo DRD2 A1A1 y en el A1A2 no se produjo alivioen los síntomas. En otro estudio37 los fumadores portado-res del alelo DRD2 A1 presentan un incremento de la se-ñal de recompensa a la comida indicando una influenciagenética en la ganancia de peso secundaria a la abstinen-cia a la nicotina.

Terapia sustitutiva con nicotinaIgualmente la eficacia de la terapia sustitutiva con ni-

cotina (TSN), para ayudar a dejar de fumar, esta fuera detoda duda1,5,6,8 doblando, cualquiera de los dispositivos dis-ponibles, la eficacia del placebo (Evidencia A). Se demuestrala efectividad de la TSN con respecto al placebo o al com-pararlo con la falta de tratamiento, incluso se reconoce queuna actuación corta con TSN es mejor que el placebo.Asimismo son efectivos en diversos subgrupos como lospacientes portadores de enfermedades respiratorias. En gran-des dependientes se ha mostrado más efectivo el chicle de4 mg5. Al menos tres serían los mecanismos por los quela TSN ayudaría a dejar de fumar, en primer lugar porquealiviaría los síntomas del síndrome de abstinencia, al me-nos los más prominentes, en segundo lugar reduciría losefectos reforzadores de la nicotina y, en tercer lugar, la TSNmantendría ciertos aspectos de la conducta de fumar comoson el humor y el estado de atención debidos al consumode tabaco, logrando en parte vencer situaciones de aburri-miento y estrés y la de manejar adecuadamente la sensa-ción de hambre y ganancia de peso7.

Existen algunos aspectos de la terapia con TSN que de-berían ser estudiados más profusamente como son el au-mento de la dosis y de la velocidad de liberación de los dis-positivos que utilizamos, la combinación de los diferentesdispositivos así como disponer de nuevos aparatos de li-



beración de la nicotina. En cuanto al incremento de la do-sis, en una revisión previa38, concluíamos que la terapia sus-titutiva con nicotina a alta dosis se muestra efectiva, conuna mayor tasa de éxitos, y obligaría a la obtención de con-centraciones de cotinina en sangre pre y postratamiento enel fumador tratando de buscar el porcentaje de sustituciónmás idóneo (90 a 100% del basal). Unos niveles adecuadosde reemplazo en sangre se correlacionan con una menor ta-sa de síntomas del síndrome de abstinencia, y con una ma-yor eficacia en fumadores con moderada y alta dependen-cia siendo el tratamiento seguro y tolerable. De todasmaneras los resultados encontrados en la literatura no siem-pre están a favor de aumentar las dosis de TSN para el tra-tamiento de fumadores, sugiriendo que altas dosis de ni-cotina obtendrían escasos beneficios en las tasas de éxitofinal7. Recientemente, Shiffman et al.39, en un trabajo en elque valoraban la eficacia sobre el síndrome de abstinen-cia y el craving de parches con alta dosis (35 mg) de ni-cotina comparándolo con placebo, encontraron que los pa-cientes con tratamiento activo reducían los síntomas delsíndrome de abstinencia y el craving al dejar de fumar yeliminaban completamente los cambios debidos a la de-privación de nicotina relacionados con la afectividad o laconcentración.

Otro aspecto interesante con la TSN sería poder incre-mentar la velocidad de liberación de la nicotina, con elfin de llegar más velozmente al sistema nervioso centralaliviando más rápidamente la sintomatología del síndromede abstinencia y el craving. Ha sido desarrollado un chiclede liberación rápida7, siendo posteriormente evaluada sueficacia40 al comparar sus resultados de éxito con un chiclecorriente, encontrando que alivia más rápido y más com-pletamente el craving, lo que podría disminuir la tasa de re-caídas y aumentar la eficacia.

Varios son los grupos de trabajo que tratan de encontraraquel dispositivo de TSN que manteniendo la misma efi-cacia, presente una mejor farmacocinética y biodisponibi-lidad. D’Orlando et al.41 evaluaban la efectividad de un dis-positivo oral de liberación de nicotina denominado Thestraw nicotine oral delivery system que consistía en una pa-jita, de un solo uso, que contendría partículas de nicotina yque se sorbería de una bebida. Los autores encontraron quelos niveles en sangre, al cabo de una o dos horas, son ade-cuados y no diferentes a los hallados con otros dispositi-vos. Ikinci et al.42 de la Universidad de Ankara, en Turquía,han comunicado recientemente el desarrollo de una table-ta bucal bioadhesiva que han comparado con el parche denicotina. Los autores no han encontrado diferencias signi-ficativas entre los niveles de nicotina hallados en sangrecon la tableta bucal y los hallados con los parches trans-

dérmicos, obteniéndose más rápido los niveles en sangrecon la tableta sublingual.

Últimamente se está especulando con que las tasas deabstinencia empleando TSN podrían mejorar si se indivi-dualiza más el tratamiento según las necesidades y prefe-rencias de los pacientes43, pudiendo, en el futuro, tener mu-cho que decir al respecto la farmacogenética. Schneideret al.44 en un trabajo, en el que ofrecían a fumadores, quequerían dejar de serlo, dos dosis de tres TSN diferentes:chicles (2 y 4 mg), inhalador bucal y espray nasal. Los fu-madores eran entrenados en su uso y se les dejaba elegirsegún sus preferencias. El chicle fue elegido más que el es-pray y el inhalador por su facilidad de uso, seguridad y pre-ferencia de empleo en público. Fue elegido más frecuente-mente el chicle de 4 mg, y una vez que se utilizaba y setenía experiencia con él, la razón para continuar su con-sumo fue su facilidad de uso y su mejor sabor. Son nece-sarios trabajos como el anterior pues las características oactitudes que tienen los fumadores hacia un dispositivo uotro puede aumentar la adherencia al tratamiento mejoran-do los resultados finales.

Se ha especulado igualmente con que la utilización deTSN disminuiría el riesgo de progresión de una caída a unarecaída. Shiffman et al.45 en un trabajo doble ciego y con-trolado con placebo, en el que analizaron, en pacientes quehabían dejado de fumar y que presentaron una caída, quegrado de satisfacción y placer tuvieron, así como los sín-tomas aversivos que notaron al fumar de nuevo. Dentro delos hallazgos encontrados destaca que aquellos sujetos queen el primer desliz fumaron más tienen un mayor riesgo derecaer. Los que en la caída presentan mayor grado de sa-tisfacción y placer también tienen mayores posibilidadesde tener una segunda caída y de progresar a una recaída.No se ha encontrado relación entre los síntomas aversivosy la progresión a una recaída. Como era de esperar los pa-cientes con tratamiento activo tuvieron menos riesgo depresentar una segunda caída y de recaer, pero sin embargo,llama la atención, que con el uso de TSN no disminuía elplacer ni la satisfacción ni los síntomas aversivos.

Aunque ya se acepta, en la actualidad, la posibilidad deemplear TSN en pacientes con enfermedad cardiovascular;el parche de nicotina se ha mostrado seguro y sin efectosadversos cardiovasculares, no estando contraindicado, aun-que es verdad que se mantiene cierta controvesia1,3,4,46.Hubbard et al.47 en un trabajo en el que el objetivo fue va-lorar si el uso de TSN aumentaba el riesgo de infarto agu-do de miocardio, angina de pecho o muerte, realizado so-bre un total de 33.247 sujetos a los que se les prescribióTSN y de los cuales 861 presentaron un infarto de miocar-dio, y 506 angina de pecho. Aunque en un primer momen-



to, hasta el día 56, tras el inicio de tratamiento con TSNse produce un incremento del riesgo tras el primer infartono se mantiene este aumento cayendo posteriormente en eltiempo. Tampoco se produce un aumento del riesgo trasel segundo infarto y angina ni se observa una mayor mor-talidad. Los autores concluyen que el empleo de TSN nose asocia a un incremento del riesgo de infarto de miocar-dio, angina o muerte.

Recientemente han sido publicadas las conclusiones dela última revisión Cochrane sobre el tratamiento del taba-quismo con terapia sustitutiva con nicotina48.

Algunos son los trabajos ya publicados sobre farmaco-genética y TSN. En un ensayo realizado en el Reino Unido,y que englobó a más de 1.500 fumadores, con un diseñocontrolado con placebo, y que a 755 de ellos se les extra-jo sangre para análisis genético49,50, fueron estudiados elpolimorfismo TaqA1 del gen D2 (DRD2) del receptor dela dopamina. Los autores encontraron cómo el tratamientocon parches de nicotina fue más efectivo que en el grupoplacebo en los portadores del alelo A1 del gen DRD2 delreceptor de la dopamina, pero no en aquellos homocigóti-cos para el alelo A249. Las diferencias en odds ratio para elefecto del tratamiento en el grupo del genotipo fueron es-tadísticamente significativas después de la primera sema-na del mismo pero no al final del tratamiento. Se compro-bó que el parche fue más efectivo (OR 3,6 parche vsplacebo) en aquellos fumadores con el alelo DRD2 A1 y elDBH A [Polimorfismo del gen de la dopamina beta hidro-xilasa (DBH)] que codifica la enzima envuelta en la con-versión de dopamina en norepinefrina, por lo que bajos ni-veles de DBH aumentan los niveles endógenos de dopamina,y fue menos efectivo en los portadores de otros genoti-pos. Esta asociación genética con el tratamiento fue signi-ficativa tanto en la primera como a las 12 semanas de tra-tamiento sugiriendo que la eficacia a corto plazo del parchede nicotina podría estar modulada por los alelos DRD2 yDBH. Un estudio a más largo plazo del ensayo anterior50

soporta el hecho de la asociación de la variante del aleloDRD2 con la abstinencia a los 6 y 12 meses de seguimiento,aunque esta asociación sólo fue observada en mujeres y nocon el alelo DBH.

En otro estudio farmacogenético51, realizado con par-ches de nicotina y spray nasal y en el que se examinaba elpapel del gen del receptor μ opioide (OPRM1), que comoes conocido, es el punto de anclaje de la betaendorfina pa-ra su efecto de recompensa, siendo liberada al administrarnicotina. El exón 1 del receptor OPRM1 incluye elAsn40Asp; la variante Asp40 incrementa la afinidad deunión de la beta endorfina por el receptor, prácticamente latriplica con respecto a la variante Asn40. Los Asp40 tienen

mayores posibilidades de estar abstinentes al final del tra-tamiento para dejar de fumar, y estas diferencias son ma-yores si reciben parches (52 vs 33% para Asp40 y Asn40;OR 2,4), pero esto no se observó para spray de nicotina,placebo o bupropión. Además, se pudo observar una rela-ción dosis-respuesta, a saber, a mayor concentración de ni-cotina en el parche mejor respuesta con la variante Asp40.

Para confirmar lo anterior, Lerman et al.52 analizandoel papel de dos variantes genéticas del gen del receptorDRD2 de la dopamina en relación a la respuesta al trata-miento para dejar de fumar en dos ensayos aleatorizadoscon un seguimiento de 6 meses (doble ciego y controladocon placebo empleando bupropión, y un ensayo abiertocomparando parches y spray de nicotina), observándoseque al final del estudio existió una interacción significati-va entre el genotipo DRD2 - 141C Ins/Del y el tratamien-to, observándose, en los pacientes tratados con bupropión,una mejor respuesta en los homocigóticos que portaban elalelo Ins C que en los que portaban el Del C. Por el con-trario los portadores del alelo Del C tenían mejores tasasde abstinencia al ser tratados con terapia sustitutiva inde-pendientemente del dispositivo de liberación de ésta.También la variante C957T se asoció a la abstinencia en lostratados con terapia sustitutiva.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA LÍNEA

Los dos fármacos de segunda línea actualmente acep-tados para el tratamiento del tabaquismo son la nortripti-lina y la clonidina. El uso de nortriptilina incrementa las ta-sas de éxito comparado con el placebo, pero debe usarsebajo supervisión médica. (Evidencia B)1. Wagena et al.53,en un trabajo reciente, comparan la eficacia de la nortrip-tilina con placebo y con el bupropión, valorando la absti-nencia a los 6 meses, y concluían que comparado con elplacebo la nortriptilina presenta una tasa mayor de absti-nencia existiendo mayores diferencias a favor de la nor-triptilina con el placebo son en el primer mes, igualándoseen el tiempo. También observaron mejores resultados conbupropión pero sin que existieran diferencias significati-vas. Su uso es seguro y bien tolerado y recomiendan su em-pleo como tratamiento de primera línea recalcando su mu-cho menor coste. Por otro lado Hughes et al.54 valoraron laeficacia de la nortriptilina basándose en una revisiónCochrane, y encontrando seis ensayos controlados con pla-cebo que demuestran que el uso de nortriptilina dobla lastasas de éxito (OR 2,1), aunque entre un 4 a un 12% de-jan el tratamiento por los efectos adversos, pero éstos no



son serios. Inciden en que su eficacia no se debe a su efec-to antidepresivo y que es similar a la del bupropión y a lade la TSN. Estos autores, por el contrario concluyen quehasta que no se aclaren los efectos secundarios con más tra-bajos, la nortriptilina debería seguir siendo considerada co-mo tratamiento de segunda línea.

La clonidina (agonista alfa2 noradrenérgico) se ha mos-trado eficaz para ayudar a dejar de fumar, pero debe em-plearse bajo una estricta supervisión médica1.

Moléculas en fase de investigación como tratamientodel tabaquismo

Actualmente, al aumentar el conocimiento de la neuro-biología de la adicción a la nicotina, se encuentran en fa-se de investigación numerosas moléculas que podrían, enun futuro, ser empleadas como tratamiento para ayudar adejar de fumar.

VareniclineEl Varenicline es un agonista parcial del receptor ni-

cotínico alfa4beta2. La activación de los receptores al-fa4beta2 por la nicotina incrementa la liberación de dopa-mina en el núcleo accumbens y córtex prefrontal, por lo quela hipótesis inicial de trabajo fue buscar una sustancia quese comportara como un agonista parcial de dichos recep-tores. Con ello, se buscaba favorecer un incremento delos niveles de dopamina a nivel mesolímbico contrarres-tando así el descenso de esos niveles al dejar de fumar. Porotra parte, en el caso de que el paciente fumara, el agonis-ta parcial, al competir por la unión al receptor, protegeríaal paciente del efecto reforzador de la nicotina55.

El programa se inició eligiendo la citisina, producto na-tural que se encuentra en diferentes plantas y que era co-nocido por su actividad agonista parcial sobre el receptoralfa4beta2 de la acetilcolina56. Los resultados de estos es-tudios previos sugerían que la combinación de un agonis-ta y un antagonista, en esencia la creación de un agonistaparcial, podría tener utilidad en pacientes que realicen unserio intento para dejar de fumar55. Por lo tanto, sobre labase de la citisina se generó una nueva sustancia potentey eficaz, el varenicline, que demostró una alta y selectivaafinidad por los receptores alfa4beta2 de la acetilcolina, pe-ro que también se comportaba como un antagonista de lanicotina, bloqueando a la nicotina al fumar se ayuda a mi-tigar los efectos reforzadores y de recompensa. Re-cientemente se han comunicado las rutas de excreción delvarenicline y sus metabolitos tanto en humanos como enanimales de experimentación. El varenicline, con una vidamedia de 17 a 30 horas, es altamente absorbido tras in-gestión oral y escasamente metabolizado (menos del 10%)

con una biodisponibilidad prácticamente del 100%, no seune a proteínas por lo que es excretado sin cambios por laorina57,58.

Cinco ensayos han sido publicados empleando vareni-cline para ayudar a dejar de fumar59. Los dos primeros fue-ron realizados buscando la dosis apropiada con los meno-res efectos secundarios posibles y en uno de ellos elvarenicline fue comparado con el bupropión60,61. En el pri-mer estudio la tasa continua de abstinencia en las últimascuatro semanas de tratamiento previas fue muy superiorcon varenicline [varenicline 1 mg; 45% (p < 0,001), vare-nicline 2 mg; 51% (p < 0,001) y placebo del 12%]60, en elsegundo también fueron mejores los resultados con vare-nicline [varenicline 1 mg; 31%, varenicline 2 mg; 41%, va-renicline 3 mg; 25%, bupropión 29% y placebo 14% (va-renicline 2 mg vs placebo p < 0,001, varenicline 2 mg vsbupropión p < 0,05)].

Dos estudios en fase III62, con un diseño idéntico, com-paran la eficacia del varenicline de 2 mg con placebo y bu-propión 150 mg dos veces al día. Todos los participantesen dichos trabajos fumaban más de 10 cigarrillos al día, te-nían entre 18 y 75 años de edad y las tasas de abstinenciafueron definidas como abstinencia total entre la semana 9y la 52 después de dejarlo. Los resultados tanto en el es-tudio 1 [varenicline 22,1%, bupropión 16,4% y placebo8,4% (varenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vs bu-propión; p < 0,07, Bupropión vs placebo p < 0,001)] comoen el estudio 2 [varenicline 23%, bupropión 15% y place-bo 10,3% (varenicline vs placebo; p < 0,001, vareniclinevs bupropión; p < 0,01, bupropión vs placebo; p < 0,001)fueron favorables al varenicline, ya que la eficacia fue ma-yor que el placebo en 2,4 veces e incluso mejor que los re-sultados obtenidos con bupropión.

Los efectos secundarios más frecuentemente citadoscon el empleo de varenicline han sido las náuseas (28%),la cefalea, y las pesadillas o malos sueños pero no se ha en-contrado que los pacientes dejen los ensayos en una mayorproporción debido a dichos efectos adversos59.

RimonabantRecientes estudios han demostrado que el sistema en-

docannabinoide se encuentra implicado en los mecanismoscomunes de desarrollo de la adicción al consumo de drogasde abuso. Este sistema participa en los efectos de recom-pensa primarios del cannabis, la nicotina, el alcohol y losopiáceos, a través de la liberación de endocannabinoides enel área tegmental ventral. Los endocannabinoides tambiénse han visto implicados en la motivación de búsqueda deuna droga a través de mecanismos dopamina independien-te, asimismo también participa en los mecanismos relacio-



nados con la búsqueda de la droga debido a condiciona-mientos mediados por estímulos ambientales y de exposi-ción a la misma63.

Fue en 1994 cuando se caracterizó el primer antagonistade los receptores cannabinoides, el SR141716 (llamado des-pués rimonabant). El rimonabant se une selectivamente alos receptores CB1. Los receptores CB1 se encuentran pre-ferentemente concentrados en las terminaciones presináp-ticas del sistema nervioso central aunque también están pre-sentes en terminaciones nerviosas que inervan órganosperiféricos como el tracto gastrointestinal64. Al bloquear losreceptores CB1 se produce una disminución de la motiva-ción para paladear comida (núcleo accumbens), un efectoanorexígeno (hipotálamo), una estimulación de la señal desaciedad unida a receptores CB1 de terminales sensorialesdel tracto gastrointestinal, un incremento de la producciónde adiponectina, una inhibición de la lipogénesis (tejidoadiposo e hígado) y un incremento en la incorporación deglucosa a los músculos64. Se ha observado, en animalesde experimentación, que el rimonabant reduce la ingesta decomida haciendo perder peso alterando el metabolismo deltejido adiposo induciendo la expresión del gen de la adi-ponectina65. Recientemente se ha podido demostrar que elrimonabant facilita la pérdida de peso también por un me-canismo independiente de los niveles de adiponectina enpacientes obesos con dislipemia, los cambios en la adipo-nectina se correlacionaban con cambios en los HDL coles-terol y apolipoproteína AI66.

Estudios en Fase III han demostrado la utilidad del ri-monabant en el tratamiento de la obesidad, la dislipemiay la diabetes asociada a obesidad, en la prevención de laganancia de peso asociada a la abstinencia tabáquica y, po-siblemente, para ayudar a dejar de fumar64. La transmisióndopaminérgica en el núcleo accumbens es el sustrato pri-mordial en el proceso de adquisición y mantenimiento dela adicción a una droga de abuso, incluyendo la nicotina.En el consumo crónico de nicotina se observa una mayoractivación del sistema endocannabinoide, encontrándoseun aumento de los niveles de anandamida en el núcleo ac-cumbens. Al bloquear el sistema con un antagonista delos receptores cannabinoides, se produce la inhibición dela estimulación mesolímbica dopaminérgica mediada porla nicotina y la recompensa asociada a su uso67. Rimonabantreduce la respuesta a la nicotina en ratas abstinentes68.

Ensayos en Fase II han demostrado que el empleo derimonabant prolonga la abstinencia al dejar de fumar69. Enun ensayo posterior en Fase III, aleatorizado y controlado(STRATUS - US)70, 787 pacientes fumadores, que queríandejar de fumar, fueron aleatorizados a placebo, o a rimo-nabant de 5 mg al día o de 20 mg al día, con un seguimiento

de 42 semanas. Los resultados de abstinencia en las últi-mas 4 semanas de seguimiento de los pacientes fueron fa-vorables a los que tomaron 20 mg de rimonabant con unatasa de cesación del 28% versus 16% con rimonabant de5 mg y placebo. Al mismo tiempo se realizó, con el mismodiseño, el estudio en Europa (STRATUS Europe) sobre 789pacientes fumadores pero no se encontraron diferencias sig-nificativas entre tomar rimonabant y el placebo64 en las ta-sas finales de abstinencia. Finalmente, 5.055 pacientesfumadores de Australia, Canadá y de Estados Unidos(STRATUS WORLDWIDE71, estudio supranacional, mul-ticéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con pla-cebo y con 5 brazos de estudio paralelo y un seguimientode 2 años) fueron incluidos en un estudio durante 10 se-manas valorando los efectos de rimonabant de 5 mg al díay rimonabant de 20 mg comparados con placebo, a partirde aquí los 1.672 pacientes que dejaron de fumar fueronre - aleatorizando de nuevo a placebo o rimonabant 5 mg(para los que ya recibían 5 mg previamente) o 5 mg o 20mg (para los que ya recibían 20 mg), el tratamiento activose realizó durante 42 semanas y el seguimiento posteriordurante 50 semanas más. El primer punto a evaluar, cuan-do el trabajo este acabado, será valorar la eficacia del ri-monabant en mantener la abstinencia a los 6 meses de lanueva aleatorización, y el segundo valorar los resultadossobre el peso, craving, calidad de vida seguridad y tolera-bilidad del fármaco.

Aunque por ahora la eficacia de rimonabant para ayu-dar a dejar de fumar, no ha sido demostrada concluyente-mente, no siendo mejor las tasas de abstinencia que con losfármacos ya disponibles, probablemente sí será más efec-tivo en algunos subgrupos determinados de pacientes; obe-sos y diabéticos59,64,72.

Otro aspecto interesante, en el momento actual, ha si-do valorar la utilidad del rimonabant en modelos anima-les sobre los efectos subjetivos y de recompensa de la ni-cotina. En este sentido, Le Foll y Goldberg73, observaronque el rimonabant reducía selectivamente la influencia delos estímulos externos condicionados que mantienen la con-ducta de fumar, sin afectar a la respuesta subjetiva a lanicotina.

Otras moléculas en investigaciónEl SSR591813 es un agonista parcial y selectivo del re-

ceptor nicotínico alfa4beta2 que aumentaría la liberaciónde dopamina en el núcleo accumbens, por lo que pre-tra-tando al paciente con él se reduciría la liberación de do-pamina y sus efectos mediados por la nicotina, es decir pre-vendría el síndrome de abstinencia y parcialmente su señalcondicionada74. Otras moléculas en estudio son el BP 807



y el ST 198. El BP 807 es un agonista parcial del D3R (re-ceptor de la dopamina), siendo el ST 198 un antagonista dedicho receptor. Es conocido que estímulos externos, co-mo por ejemplo oler humo del tabaco, condicionan el cra-ving en fumadores abstinentes, por lo que reducir los efec-tos asociados a estos estímulos podría tener utilidad paraayudar a dejar de fumar manteniendo la abstinencia. Le Follet al.75,76 observaron que en ratas a las que se les inyecta-ba repetidamente nicotina en un ambiente determinado, de-sarrollaban una respuesta locomotora condicionada, pro-duciéndose un incremento de la expresión, en el núcleoaccumbens, del receptor D3 de la dopamina. Esta conduc-ta condicionada es inhibida por el BP 807 o por un anta-gonista selectivo de dicho receptor por lo que se sugiereque antagonizar el efecto de la dopamina en el receptor in-terrumpiría los efectos condicionados a la nicotina, por loque podría ser de utilidad en el tratamiento de la cesacióntabáquica75. En efecto, se sugiere que los ligandos D3R re-ducirían los estímulos motivacionales de la nicotina por unmecanismo distinto al bupropión y a la terapia sustitutivacon nicotina76. Los análogos del 2´- fluoro - 3´ descloroe-pibatidina presentan una alta afinidad por los receptores al-fa4beta2 de la acetilcolina, pero no por el subtipo alfa7,comportándose como un potente antagonista de la antino-cicepción inducida por la nicotina77. Estos compuestos po-drían ser útiles para identificar qué subtipos específicos dereceptores estarían implicados en los efectos farmacoló-gicos de la nicotina para poder ser empleados en el trata-miento de la cesación tabáquica. La anabasina, la nornico-tina y la anatabina son alcaloides procedentes de la plantaNicotiana tabacum y es conocido que presentan actividadcomo agonistas de los receptores nicotínicos al igual quela nicotina, pero con una menor potencia. Actualmente sedesarrollan estudios para conseguir mejorar estos deriva-dos con la intención de que pudieran ser empleados en elfuturo en el tratamiento del tabaquismo78.

También se estudian los análogos carbonados de la cy-tisina79, y el 3,5 Bicyclic aryl piperidina80 pues se trata deagonistas parciales del subtipo alfa4beta2 del receptor dela acetilcolina. Ambos han demostrado eficacia in vivo co-mo agentes agonistas parciales en el sistema mesolímbicodopaminérgico, abriéndose así importantes expectativas pa-ra el empleo en la cesación tabáquica. RecientementeLancaster y Stead81, en una revisión Cochrane, evaluaronla eficacia del empleo de la mecamilamina en promover lacesación tabáquica, tanto sola o combinada con terapia sus-titutiva. Sugieren que la combinación de nicotina y meca-milamina presenta una mayor eficacia que la nicotina so-la en promover la cesación del consumo, aunque se precisanmás estudios. Recientemente, McClernon et al.82, han su-

gerido que la mecamilamina podría moderar la respuestaemocional unida al deseo de fumar en una situación con-dicionada.

El interés en los antagonistas opioides se centra en laposibilidad de que consigan atenuar el efecto de recom-pensa obtenido con el consumo de cigarrillos. Aunque ba-sándose en una experiencia limitada con la naltrexona (dostrabajos) y ninguna con la naloxona, Lancaster y Stead83,en una revisión Cochrane, concluyen que no es posible con-firmar ni refutar la utilidad de la naltrexona para ayudar adejar de fumar, aunque recientemente han aparecido tra-bajos que sugieren su eficacia84-86. La glicina-glutamina (Gli-Glu) es un inhibidor opioide y se había observado previa-mente que la Gli-Glu inhibía el reflejo condicionado, la to-lerancia, la dependencia y el síndrome de abstinencia de-bido al consumo de morfina. Por ello, se estudió si la Gli-Glu también pudiera ser eficaz en el consumo de nicotina,observándose que disminuía el efecto de recompensa a lanicotina y atenuaba el síndrome de abstinencia en ratas de-pendientes de la nicotina87.

La manipulación en las vías glutamatérgicas y gabaér-gicas también podría tener interés para ayudar a dejar defumar. Tanto el ácido gamma amino butírico (GABA) co-mo el glutamato tienen un papel en los efectos reforzado-res de las drogas de abuso. Markou et al.88 demuestran quetanto la activación de los receptores GABA B o el bloqueodel receptor glutamatérgico mGluR5 disminuyen la autoadministración de nicotina en ratas de laboratorio. Por lotanto, tanto aquellos componentes que incrementen la neu-rotransmisión gabaérgica como aquellos que antagonicenlos receptores mGluR5 glutamatérgicos tienen un potencialindiscutible como posibles medicaciones para ayudar a de-jar de fumar.

Otras moléculas en fase de investigación son los aná-logos de la bis picolinium89, antagonistas del receptor de laacetilcolina que logran reducir la autoadministración de ni-cotina en ratas al disminuir la recompensa de ésta. La olan-zapina90, un antipsicótico atípico, con propiedades antago-nistas sobre los receptores 5-HT2 y DA2 se ha observadoque una vez que el fumador deja de fumar puede disminuirel deseo de consumo y la intensidad del síndrome de abs-tinencia.

Vacuna antinicotinaReducir o enlentecer la distribución de la nicotina al

cerebro podría ser útil como estrategia de tratamiento deltabaquismo. La producción de anticuerpos drogo-especí-ficos es un arma potencial para alterar la acción de la dro-ga. Los anticuerpos drogo-específicos se ligan a la dro-ga a nivel extracelular, disminuyendo su concentración y



reduciendo así su distribución a los tejidos. Asimismo, losanticuerpos podrían actuar como reservorios y una vezque es introducida la droga en el organismo se ligaría aella y evitaría sus efectos. La nicotina es pues un atracti-vo candidato para una aproximación mediante inmunote-rapia91-93.

Tres vacunas antinicotina han entrado en la fase I de de-sarrollo clínico: fueron las primeras la TA-NIC, desarro-llada por Xenova Research Ltd. (Cambridge, Reino Unido),y la NicVaxTM, desarrollada por Nabi Biopharmaceuticals(Rockville, MD, EE.UU.)94, y más recientemente ha sidodesarrollada, por el grupo suizo Cytos Biotechnology, unatercera vacuna antinicotina (NIC - Qb). De las tres han si-do ya comunicados los primeros resultados preliminares enhumanos (por su entrada en fase II) en diferentes congre-sos internacionales91-93.

Las posibilidades terapéutico - clínicas de la vacuna an-tinicotina abren una gran expectativa en el futuro trata-miento de esta adicción pudiendo estar indicada su utiliza-ción en la prevención de las recaídas, cesación deltabaquismo, prevención del inicio del consumo, y para evi-tar el efecto nocivo del tabaco sobre el feto91-93.

Es conocido que pre-tratando con cotinina a las ratas seproduce una menor liberación en el núcleo accumbens dedopamina tras la inyección de nicotina y en humanos se haobservado que la cotinina antagoniza los efectos de aliviodel síndrome de abstinencia de los parches de nicotina. Porello, emplear una vacuna anti-cotinina, podría reducir losefectos antagonistas de la cotinina sobre la nicotina ha-ciendo los tratamientos con TSN más efectivos95.

CONCLUSIONES

En el año 1991, el chicle de nicotina era el único tra-tamiento farmacológico aprobado por la FDA de los EstadosUnidos para el tratamiento de la dependencia nicotínica. Seha avanzado considerablemente, y hoy disponemos, co-mo primera línea de tratamiento, de chicles, parches, pas-tillas para chupar de nicotina, a diferentes dosis y en unaamplia variedad de sabores además del bupropión, pero conellos únicamente se obtienen abstinencias de entre el 30al 45% al año. Por ello, diferentes moléculas y una vacunaantinicotina, se encuentran en la actualidad en diferentesfases de estudio con la esperanza de que en el futuro es-tén disponibles varios fármacos para ayudar a dejar de fu-mar. El futuro del tratamiento de esta adicción será pro-bablemente más individualizado, empleando la combinaciónde varios fármacos que actúen en diferentes lugares a nivelcerebral, lo que hace necesario aprovechar el tiempo y el

dinero en seguir investigando para conseguir erradicar es-ta droga y sus consecuencias.

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INTRODUCCIÓN

A pesar de todas las actividades realizadas en pro delcontrol del tabaquismo, los adolescentes todavía siguen in-corporándose al consumo del tabaco de forma similar a co-mo lo hacían en años pasados. Para los fumadores, la me-jor y única forma de disminuir el riesgo de padecerenfermedades asociadas al tabaco es abandonar el consu-mo del mismo. Según los datos de una reciente encuestaeuropea1, aunque muchos fumadores declaran que quierendejar de fumar, a lo largo de su vida, sólo entre el 12 y el54% de ellos se muestran dispuestos a intentarlo en el pró-ximo mes. En Estados Unidos la cifra es del 8%2. Sin em-bargo, dejar de fumar no es fácil, incluso en fumadores congran motivación para hacerlo. La proporción de fumadoresen Europa y en América ha permanecido casi constanteen los últimos años, con algunas excepciones como enSuecia (19% de la población general es fumadora, con só-lo un 16% de fumadores entre los hombres)3. Las posibi-lidades de tener éxito en un intento de abandono sin reci-bir tratamiento son de 1 sobre 20 y en caso de recibir untratamiento adecuado, las posibilidades pasan a ser de 1 so-bre 44. Así pues, parece necesario el estudio de nuevos mé-todos que aumenten la eficacia o que aumenten la pobla-ción de fumadores que pueda ser abordada.

La reducción del consumo del tabaco como paso pre-vio a la cesación completa ha sido una de las estrategiasrecomendadas por los expertos. A lo largo de este capítu-lo se desarrollará el concepto y definición de esta nuevaaproximación al tratamiento del tabaquismo y se analiza-

rán en profundidad las razones que se arguyen en defen-sa de la misma.

CONCEPTO

Se entiende por reducción en el consumo del tabaco,la reducción en el número de cigarrillos consumidos al díaen, al menos, la mitad de los consumidos de forma habi-tual. Es imprescindible que esta reducción se mantengaen el tiempo, como mínimo durante cuatro meses y quese valide bioquímicamente con una reducción significa-tiva de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aireespirado.

De esta definición se pueden destacar los siguientes as-pectos:

1. La reducción debe ser como mínimo del 50% del nú-mero de cigarrillos consumidos diariamente. Es cierto queel establecimiento de esta cifra puede parecer arbitrario: lareducción a la mitad para un fumador que consuma 10 ci-garrillos diarios será sólo de cinco cigarrillos; por el con-trario, la reducción para uno que consuma 40 será de 20.No obstante, se debe tener en cuenta que la mayor parte delos estudios y ensayos clínicos realizados para determinarla eficacia de la reducción como paso previo a la cesación,ponen de manifiesto que aquellos sujetos que reducen elnúmero de cigarrillos al 50%, aumentan sus posibilidadesde dejar de fumar al cabo del año de seguimiento, en com-paración con aquellos que no lo hacen5-7.

2. La reducción debe ser mantenida como mínimo du-rante 4 meses. Estos mismos estudios demuestran que aque-llos sujetos que mantienen la reducción a la mitad duranteun mínimo de 4 meses, aumentan sus posibilidades de de-jar de fumar al cabo del año de seguimiento, en compara-ción con aquellos que no lo hacen5-7.


ORIGINAL

Reducción en el consumo del tabaco como paso previo a lacesación. Concepto. Razones que lo explican

C.A. Jiménez Ruiz1, K.O. Fagerström2, B. Iglesias Sanz3, M.D. Galán Parra4

1Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2SmokersInformation Centre. Helsingborg (Sweden). 3Enfermera de Empresa. Madrid. 4Departamento de Microbiología y Parasitología.Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla


[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 23-27]


3. Existe controversia sobre el aspecto relacionado conla reducción significativa de los niveles de CO en aire espi-rado, mientras que, en algunos estudios, este parámetro noha sido contemplado y en otros ha bastado con que simple-mente se redujeran las cifras en un punto; en la mayor par-te de ellos se han exigido reducciones significativas, aunqueno tan potentes como las habidas en el número de cigarrillosconsumidos al día. Es bien conocido que una reducción enel consumo se sigue de una disminución de los niveles deCO, pero siempre ocurre cierto grado de compensación, porlo que no queda claramente cuantificada cuál debe ser lareducción en los niveles de CO en aire espirado.

RAZONES

En la actualidad, el tabaquismo es considerado comouna enfermedad adictiva, al igual que otras adicciones adrogas ilícitas, como la heroína o cocaína o incluso el al-cohol. La dependencia por el tabaco se considera una adic-ción más potente que la sufrida por las otras drogas. Hayuna diferencia llamativa entre cómo los terapeutas tratanlas dependencias por las otras drogas y cómo lo hacen enel caso del tabaquismo. Pocos de ellos propondrían a suspacientes fijar una fecha para abandonar definitivamente elconsumo de la droga. Existen diferencias entre los adictosal tabaco y los adictos a las drogas ilícitas, ya que los fu-madores están socialmente más integrados. Pero, inclusoteniendo en cuenta estas diferencias, hay que considerarque existen fumadores que no pueden dejar de fumar deforma brusca. Por tanto, hay que buscar para ellos otras es-trategias y formas de tratamiento.

En el tratamiento de la dependencia por drogas, comoel alcohol, la heroína o la cocaína, se puede recomendar unabandono brusco. No obstante, desde el punto de vista con-ductual, es recomendable un cambio gradual. Por ejemplo,en el caso del alcohol, algunos de estos cambios incluyen:días en los que se permanece sobrio, días en los que se acu-de a trabajar, días en los que se controla el consumo. De es-ta forma, el objetivo final de abstinencia total se va obte-niendo gradualmente8.

Este tipo de reducciones graduales en el tratamiento delalcoholismo y de otras drogodependencias se aprovechapara mantener al paciente dentro del programa terapéuticoy, de esta forma, tratar de incrementar su motivación. Elconsumo de tabaco debe ser visto de forma diferente al con-sumo de esas otras drogas, ya que no ocasiona unas con-ductas tan anormales.

Bien es cierto que el síndrome de abstinencia causadopor el abandono brusco del consumo del tabaco no es tan

dramático, desde un punto de vista médico, como el cau-sado por el abandono de las otras drogas. Pero ello no lohace menos problemático para el fumador6. Las razones pa-ra aplicar el paradigmático: “Déjalo o muere” son difícilesde entender y no existen razones científicas suficientes pa-ra ello. Hay pocos estudios que comparen la eficacia de losmétodos de cesación brusca con la de los métodos de re-ducción gradual. El modelo de cesación brusca para los fu-madores fue establecido hace tiempo, cuando había una po-blación de fumadores distinta a la actual, probablementemenos dependiente, y cuando todavía no se conocía bienla naturaleza adictiva de la nicotina.

Otra de las razones para ofrecer la cesación brusca comoúnico método de abandono del tabaco pudiera ser la utili-zación de terapia sustitutiva con nicotina (TSN). La regla-mentación actual en algunos países sólo permite utilizar es-ta forma de tratamiento en fumadores que no consumentabaco. No obstante, varios estudios han demostrado una ex-celente seguridad del uso concomitante de TSN y consumode tabaco, incluso determinando los niveles de cotinina san-guínea9-11. Además, algunos estudios han encontrado un in-cremento de la eficacia del abandono definitivo del consu-mo del tabaco, cuando previamente se ha utilizado la TSN12.Este tipo de tratamiento conduce a una reducción previa alabandono definitivo del consumo del tabaco. Pero, además,se debe tener en cuenta que algunas encuestas han puesto demanifiesto que un buen número de fumadores desean redu-cir como un paso previo al abandono13.

Varias razones explican que el abandono gradual será unaopción muy utilizada en el futuro. Primero, la TSN puede in-crementar las tasas de abstinencia si es utilizada previamen-te a la cesación. Segundo, ya es conocido que con algunosmedicamentos, como el varenicline y el bupropión, el tra-tamiento comienza antes de dejar de fumar, y la introducciónde la medicación suele ir seguida de una reducción previa.Finalmente, cuando se utilice la vacuna anti-nicotina ha-bría que esperar semanas o incluso meses hasta que comiencea ser efectiva. Durante ese tiempo, lo más adecuado será pro-poner una reducción del número de cigarrillos consumidos.Comenzar con un tratamiento antes de dejar de fumar pue-de ser beneficioso para muchos pacientes. Ellos pueden te-ner la sensación de que el tratamiento les ha ayudado a en-frentarse al abandono definitivo del tabaco. Por el contrario,comenzar con el tratamiento el mismo día del abandono lespuede hacer sentirse menos seguros.

Análisis de la motivación para el abandono entre losfumadores

Dependiendo de la motivación para dejar de fumar, alos fumadores se les podría representar en una línea. En

24 Reducción en el consumo del tabaco como paso previo a la cesación. Concepto. Razones que lo expliquen. C.A. Jiménez Ruiz et al.


un extremo se situarían aquellos que quieren dejar de fu-mar y en el otro a aquellos que son felices con su actualcomportamiento como fumadores y no desean dejar de fu-mar. La mayor parte de los fumadores se sitúan entre am-bos extremos. En la Figura 1 se muestra una representa-ción conceptual de esta variación en la motivación paradejar de fumar.

Como se puede observar, se trata de una representacióncualitativa, pero no cuantitativa. De acuerdo a esta repre-sentación, se podría dividir a los fumadores en dos grupos:aquellos que quieren dejar de fumar y aquellos que no lo de-sean. Entre los que quieren dejar de fumar pueden existirfumadores que lo hayan intentado en varias ocasiones deforma seria y recibiendo ayuda, y a pesar de ello fracasaron.Por ello, es posible que este grupo se percatara de que de-jar de fumar es difícil y probablemente no pensaran que larazón del fracaso pudiera haber sido el abandono brusco deltabaco, pues muchos de ellos no conocen otra alternativa.Entre aquellos que no están interesados en dejar de fumar,puede haber un buen número de fumadores que estén inte-resados en reducir de forma significativa el número de ci-garrillos que fuman al día y que podrían conseguirlo fácil-mente. Ello les podría llevar al abandono del consumo deforma definitiva. Por todo esto el mensaje, no sólo debe irdirigido al grupo de fumadores que quieren dejar de fumar,sino a todos los fumadores en general. Si el mensaje es mástolerante y defiende la reducción como paso previo a lacesación, se podría llegar a esos otros grupos que no se mues-tran deseosos de abandonar bruscamente el tabaco.

En un reciente estudio con fumadores que iban a seroperados, se les ofrecieron tratamiento para dejar de fumary aquellos que declinaron esta oferta se les alerto sobre lanecesidad de reducir. Un mayor número de fumadores semostró dispuesto a reducir que a abandonar14. Con este nue-vo mensaje de reducción como paso previo a la cesación,

los fumadores que han intentado muchas veces dejar de fu-mar y siempre han fallado o los fumadores que no quie-ren dejar de fumar, podemos conseguir que muchos se mues-tren dispuestos a cambios en su conducta que les facilitenel posterior abandono del tabaco.

En conclusión, si el profesional o terapeuta agrega a suconsejo habitual sobre el consumo de tabaco el mensaje dereducción como paso previo a la cesación, se podría aler-tar a un mayor número de fumadores.

Diferencias entre reducción como paso previo a lacesación y reducción del daño

Las diferencias se pueden basar en las siguientes ca-racterísticas:

1. Objetivo.El principal objetivo de la reducción como paso previo

a la cesación es el abandono definitivo del consumo del ta-baco, en tanto que el principal objetivo de la reducción deldaño no es eliminar el daño, sino reducirlo. No existen da-tos científicos suficientes que permitan concluir que la re-ducción al 50% del número de cigarrillos fumados sirva pa-ra reducir el daño15.

2. Método.En ambos casos, el método es el mismo: reducir el

número de cigarrillos consumidos. Sin embargo, en el ca-so de la reducción como paso previo a la cesación, estácuantificada la reducción al 50% en un período mínimode 4 meses, para conseguir el objetivo final, que es la ce-sación; en tanto que, en el caso de la reducción del daño,no hay un objetivo final, se trata de reducir lo más posi-ble, pero no se cuantifica el porcentaje de reducción ni eltiempo.

3. Estrategias conductuales.Las estrategias conductuales que se propugnan para con-

seguir la reducción son las mismas en ambos casos: fu-


No quieren dejar de fumar Quieren dejar de fumar

No quierencambiar

Pueden ser estimuladospara reducir

No desean volver a intentarlo pordemasiada dificultad

Piensan que es posibledejarlo

}}Grupo para ofertar el mensaje habitual:

abandono bruscoGrupo diana para ofertar un nuevo mensaje.

Reducir el consumo (¿abandono?)

FIGURA 1. Representación de los fumadores en función de su motivación para dejar de fumar.


mar con intervalos de tiempo periódicamente mas largos,retrasar el consumo del primer cigarrillo del día, adelan-tar el consumo del último cigarrillo del día, cargar el pa-quete con el número exacto de cigarrillos que vayan a serfumados, o incluso utilizar dispositivos electrónicos queavisen al fumador cada vez que pueda consumir un ciga-rrillo.

Para que la reducción sea efectiva (50% - 4 meses) esrecomendable proporcionar al fumador algunas sugeren-cias o reglas prácticas: • No fumar en cuanto le apetezca. Esperar un mínimo de

cinco minutos y alargar ese tiempo a medida que pasenlos días.

• No fumar en ayunas. Retrasar el primer cigarrillo.Aumentar los períodos de tiempo entre que se levantay se fuma el primer cigarrillo.

• Comprar las cajetillas de una en una y sólo cuando sehaya acabado por completo.

• Fumar sólo la primera mitad del cigarrillo.• Reducir la profundidad de la inhalación para evitar la

compensación.• Dejar de fumar en varios lugares prefijados. • Llevar un registro del número de cigarrillos fumados

diariamente.4. Tratamiento farmacológico.Los tratamientos farmacológicos que pueden ser utili-

zados para reducir el consumo de tabaco pueden ser los mis-mos que se utilizan para abandonarlo. No obstante, sólo laTSN está aprobada en algunos países como tratamiento pa-ra la reducción. El tratamiento farmacológico es muy re-comendable para evitar la compensación. Los fumadoresque estén interesados en reducir como paso previo a la ce-sación, probablemente estarán más interesados en utilizartratamiento farmacológico, mientras que aquellos que de-sean reducir el daño, probablemente estén más interesadosen utilizar productos de tabaco menos dañino. Los cigarri-llos light han sido un intento para este tipo de productos. Sibien es cierto, que un intento fallido16-18. Una alternativa másradical sería utilizar “tabaco sin humo”. Probablemente, enun futuro aparecerán nuevos productos de este tipo.

5. Evaluación.El criterio de evaluación en el caso de reducción co-

mo paso previo a la cesación es el abandono definitivo delconsumo del tabaco. En el caso de la reducción del dañoel criterio es más difícil y complejo. El número de ciga-rrillos no es un buen criterio porque puede haber com-pensación. Esta compensación puede ser medida con lautilización de cooximetría, pero no existe una perfecta co-rrelación. Además, incluso cuando se reduce el númerode cigarrillos consumidos al día a una cifra tan baja como

4, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovascularespersiste19. Incluso cuando una enfermedad se manifies-ta, como en el caso de la EPOC, no está claro que reduc-ciones en el número de cigarrillos se traduzcan en re-ducciones del daño.

¿COMO CONSEGUIR INTERESAR AL MAYORNÚMERO DE FUMADORES EN EL ABANDONODEL TABACO?

Si los clínicos quieren interesar a un mayor númerode fumadores en el abandono del tabaco, es importante quese analice cómo debe comunicarse con ellos. Si el únicomensaje es dejar de fumar, incluso mediante reducción,es posible que un buen número de fumadores, aquellos queestán felices con su consumo, lo rechacen. Este tipo de men-saje, incluso puede ser inoperante en fumadores que cre-en tener pocos problemas con su consumo de tabaco.Algunas veces, los fumadores pueden tener poca confian-za en la procedencia de estos mensajes de abandono. Es po-sible, también, que los “fumadores felices” no respondan aun mensaje de “Deje de fumar”, sino que tal vez respondanmejor a un mensaje de: “Controle su consumo de tabaco”.“Fume menos y no en todas las circunstancias”.

Tal vez la mejor noticia sea que en aquellos fumadoresque se muestren dispuestos a reducir el consumo de ciga-rrillos, alrededor de un 10% de ellos pueden abandonar de-finitivamente el tabaco20.

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Las recomendaciones actuales para reducir el riesgo quecomporta el consumo de tabaco es promover la cesaciónentre los fumadores. Las evidencias disponibles indican quelos tratamientos individuales incrementan las tasas de abs-tinencia a medio y largo plazo sin embargo, la efectividadde dichos tratamientos es menor a la esperada1. Como re-sultado, cada vez ha incrementado el interés en diversosmétodos de “no cesación” dirigidos a la reducción del con-sumo de tabaco por parte de los fumadores2,3.

En esta revisión describiremos los aspectos más im-portantes de estos nuevos métodos de intervención tera-péutica basados en la reducción del consumo como pasoprevio a la cesación. Su principal indicación estaría en aque-llos fumadores que poseen una alta dependencia física a lanicotina y que han realizado intentos previos de abando-no del consumo del tabaco, y no lo han conseguido o bien,que no se plantean su abandono inicialmente pero si queestarían motivados a disminuir el número de cigarrillos.

La reducción del número de cigarrillos día por parte deeste grupo de fumadores supondría un incremento de la au-to-eficacia, la disminución de su dependencia nicotínica y,en definitiva, incrementarían la probabilidad de cesación alargo plazo3.

En un estudio poblacional realizado por Falba et al.4, seobservó que las probabilidades del abandono definitivo delconsumo en aquellos fumadores que redujeron la canti-dad de cigarrillos a lo largo de 2 años incrementó sus pro-babilidades de éxito en el abandono (Figura 1) de todas for-

mas, la evidencia a partir de estudios randomizados que uti-licen diversas aproximaciones terapéuticas en la reduccióndel consumo como paso previo a la cesación tabaquica to-davía es escasa.

En el presente artículo revisaremos las evidencias exis-tentes sobre el papel del tratamiento con sustitutos de ni-cotina, bupropión y tratamientos psicológicos en la reduc-ción del consumo y posterior abandono del consumo deltabaco.

BUPROPIÓN EN LA REDUCCIÓN DELCONSUMO COMO PASO PREVIO A LACESACIÓN

El bupropión, 2-(t-butilamino)-3´-cloropropiofenona,una aminocetona, desarrollado en 1968, es un antidepre-sivo atípico que difiere estructural y farmacológicamen-te de otras medicaciones antidepresivas. El nombre de bu-propión deriva de su estructura química, ya que cuentacon un grupo butil conectado con el nitrógen5. Pues bien,al margen de las consideraciones iniciales sobre su es-tructura química, dos aspectos están claros en el momen-to actual:

1. Se trata de la primera medicación no nicotínica yno adictiva para dejar de fumar aunque existe controversiarespecto al mecanismo de acción de este fármaco como me-dicación anti-tabaco. Se propone como hipótesis de actua-ción el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopa-mina, además de atribuirle propiedades antagonistas en laacción de la nicotina sobre los receptores nicotínicos6,7.

2. Existe evidencia científica contrastada de su eficaciay seguridad en el tratamiento del tabaquismo y es conside-rado como medicación de primera línea en las principalesguías internacionales con buena relación coste-eficacia.

28 Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación… J.M. Ramón et al.

ORIGINAL

Reducción en el consumo de tabaco como paso previo a la cesación: evidencias científicas disponibles

J.M. Ramón1, J.A. Riesco2, J.L. Domínguez3, J.L. Díaz-Maroto Muñoz4

1Unidad de Deshabituación Tabáquica. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 2Sección deNeumología. Complejo Hospitalario de Cáceres. 3Psicólogo. Centro de Salud de La Paz. Badajoz. 4Centro de Salud de Guadalajara-Periférico. Guadalajara

Correspondencia: Jose Mª Ramón. Unidad de Deshabituación Tabáquica.Hospital Universitario de Bellvitge. C/ Feixa Llarga s/n. 08907 Hospitaletde Llobregate-mail: [email protected]

[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 28-33]


¿Es eficaz el bupropión en esta nueva forma deintervención sobre el tabaquismo?

Hasta el momento, no existe evidencia científica su-ficiente que permita definir el papel de este fármaco y ava-lar su eficacia. Aunque algunos estudios previos ya ha-blaron del potencial papel del bupropión en la reducciónde consumo en un grupo pequeño de pacientes y con untiempo mínimo de seguimiento8, destacaremos funda-mentalmente los resultados obtenidos en el estudio deHatsukami et al.10 por tratarse del único estudio prospec-tivo, desarrollado en la población general, randomizadoy controlado con placebo, diseñado para valorar los efec-tos del bupropión en este nuevo modelo de tratamiento.Los autores plantearon dos objetivos importantes del es-tudio: a) valoración de la eficacia del fármaco en la re-ducción del consumo; b) determinar su influencia en elincremento de la abstinencia.

Como datos más relevantes a destacar de la metodolo-gía del estudio, mencionaremos:

1. Se incluyeron dos brazos de tratamiento: G.1) 295sujetos utilizaron la dosis estándar de bupropión (150 mg /día los tres primeros días y, posteriormente, 150 mg (2veces al día ) como dosis de continuación hasta completarun total de 26 semanas (6 meses) frente a G.2) 299 suje-tos que recibieron placebo durante el mismo tiempo.

2. El 36 % del total (214 p) (38% G.1 / 34% G.2) in-tentaron el cese y recibieron bupropión durante 7 sema-nas de forma adicional.

3. 380 sujetos no tuvieron interés en dejarlo y conti-nuaron en la fase de reducción.

El análisis de los resultados permite obtener las si-guientes conclusiones:

1. El tratamiento con bupropión puede ayudar a la re-ducción del consumo de tabaco en fumadores con intentosprevios de abandono sin éxito o que, por diferentes moti-vos no quieren dejarlo inicialmente.

2. La reducción es claramente más eficaz durante el pe-ríodo de tratamiento observando un menor grado de efi-cacia tras finalizar el mismo.

3. El tratamiento con bupropión puede contribuir a larealización de un intento precoz de abandono en aquellossujetos que lo utilizan para reducir el consumo.

4. La utilización de bupropión a largo plazo no se acom-paña de efectos adversos importantes dejando constanciade su buen perfil de seguridad.

En contrapartida a lo mencionado anteriormente, no seobtienen resultados de eficacia superior al grupo placebocuándo se evalúan los mismos a largo plazo, tanto en el por-centaje de sujetos que reducen el consumo cómo en lascifras de abstinencia puntual y continuada.


% d

e ab

stin

ente

s a

los

2 añ

os50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0-60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 6050

% de reducción de cig/día

10-20 cig/día

21-30 cig/día

> 30 cig/día

FIGURA 1. Probabilidad de abstinencia a los dos años según porcentaje de reducción del consumo. (Adaptado de: Falba et al. Addiction2004;69:93.)


Por otro lado, determinados estudios11,12 han demostra-do que se puede sobreestimar la reducción de consumo uti-lizando como única medida la cantidad de cigarrillos fu-mados. Los fumadores más adictos compensan la reduccióndel consumo con inhalaciones más profundas y continua-das, por lo que una medición más objetiva y en correla-ción con la reducción real sería la correspondiente a los mar-cadores bioquímicos de exposición a las sustancias tóxicasderivadas del cigarrillo. En el caso de la reducción del con-sumo con bupropión las cifras de cotinina en orina son sen-sible y significativamente inferiores a las observadas en elgrupo de reducción con placebo, lo que podría ser atribui-ble a una menor necesidad de compensación derivada delos efectos neuroquímicos que ejerce este fármaco.

Para finalizar este apartado, no podemos olvidar los es-tudios que plantean este tratamiento como alternativa en en-fermos psiquiátricos, particularmente esquizofrénicos; en és-tos, el bupropión a las dosis convencionales (300 mg/día) noafecta a la sintomatología de la enfermedad de base y puedecontribuir a obtener porcentajes de reducción de consumo yabstinencia modestos pero no desdeñables. Un aspecto coin-cidente con la población general es la correlación existenteentre la eficacia terapéutica y la duración del tratamiento13.

En conclusión, faltan estudios que doten de aval cien-tífico a bupropión para su utilización en dosis y tiempo ade-cuados en esta nueva forma de intervención terapéutica so-bre el tabaquismo.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN LAREDUCCIÓN DEL CONSUMO COMO PASOPREVIO A LA CESACIÓN

Fue Fredericksen en 1979 quien sistematizó la técnica defumar controlado, su objetivo era que el fumador disminu-yera el número de cigarrillos con respecto a los que fumabaanteriormente y permaneciera en ese número de cigarrillosa lo largo del tiempo, sin aumentarlos significativamente.

Cuando presentamos un programa de tratamiento cuyoobjetivo en un primer momento es el consumo controlado,deberíamos estar haciéndolo para aquel grupo de personasa los que el simple hecho de plantear una abstinencia de-finitiva supone ya una reacción de rechazo. Deberíamos di-rigirlos a ese grupo de fumadores resistentes a los que le esmuy difícil dejar de fumar, son esos fumadores que no quie-ren dejar de fumar, pero que sí se plantearían una reduccióno a ese otro grupo que sí quieren dejar de fumar pero anti-cipan múltiples dificultades.

Un aspecto que sin duda debe considerarse a la hora deplantear una terapéutica basada en la reducción del consu-

mo es que este tipo de terapia puede facilitar la motivacióndel paciente al comprobar experimentalmente cómo puedemodificar su conducta, además de lo ya demostrado que elsimple hecho de participar en una terapia determinada por símismo eleva el interés y la motivación para dejar de fumar.

Un primer paso en el tratamiento y de eficacia demos-trada en la reducción del consumo estarían las denomina-das estrategias de intervención breve o la entrevista moti-vacional. Sin embargo, estas estrategias no son aptas por sisolas para abordar dependencias severas.

La eficacia de las técnicas psicológicas está basada enel hecho de que fumar es una conducta que se explica tan-to por factores sociales como por factores psicológicos dereforzamiento y de procesos cognitivos entre otros14.

Desde Fredericksen otros autores han realizado dife-rentes investigaciones con estos tratamientos como es elcaso de Glasgow y colaboradores en el que informan deabstinencias del 54 y 17% a final de tratamiento y a los seismeses de seguimiento respectivamente. Estudios posterio-res15,16 han informado que en estos programas, indepen-dientemente de ser abstinentes o no en el tratamiento, si re-caían, controlarían su conducta de fumar en unos nivelesmuy inferiores a los de línea base.

Se han realizado varias revisiones de la eficacia de lostratamientos psicológicos, pero en la mayoría de estas revi-siones los programas o tratamientos que se evaluaron teníancomo objetivo la abstinencia total, siendo escasos los estu-dios cuyo objetivo era la reducción del consumo. Lo que sise manifiesta en todos ellos es que entre los fumadores queno consiguieron dejar de fumar si hubo una reducción delconsumo. La revisión más destacada, por ser la más ampliay comprensiva es la de Schwartz17, en la que se revisaron 416ensayos clínicos de distintos tratamientos realizados enEstados Unidos y Canadá entre 1978 y 1985 y que a los 12meses de seguimiento tenían una clara eficacia, por encimadel 33% de abstinencia, entre ellos estaban los programasmulticomponentes (65%) y el método RGINA (44%).

Igualmente, en 1995, Garrido, Castillo y Colomer18 re-alizan un metaanálisis evaluando los tratamientos para fu-madores y que fueron extraídos fundamentalmente delMedline y en él concluyen que entre los más efectivos seencuentran los multicomponentes y los psicológicos.

En 1998, Sánchez, Olivares y Rosa19 realizan un estu-dio cuyo objetivo principal era analizar si los programasmulticomponentes eran eficaces y, dentro de ellos, qué di-ferencias existían entre las principales técnicas incluidas enesos programas. Igualmente, pretendieron analizar cuáleseran las variables moderadoras más influyentes en los re-sultados. Una búsqueda exhaustiva de la literatura les per-mitió identificar 16 trabajos empíricos realizados en España



entre 1980 y 1996, dando lugar a un total de 37 estudios in-dependientes que recogían datos de 1.979 sujetos.Comprobaron que los programas multicomponentes soneficaces tanto a corto como a largo plazo, aunque a medi-da que transcurre el tiempo los tamaños del efecto van dis-minuyendo. La efectividad a los seis meses es casi igualque a los doce meses, lo cual indica que, tal y como Becoña20

afirma, la curva de recaídas es mayor entre la finalizacióndel tratamiento y los seis meses; a partir de los seis mesesdecrece poco a poco hasta los doce y entre los 24 y 36 nosuele haber recaídas. Observaron que las técnicas cogniti-vas, en concreto de autocontrol, alcanzan los mejores re-sultados. La mayor eficacia del autocontrol la explicarondebido a que la reducción o eliminación de la conducta defumar ha sido considerada como uno de los más típicosejemplos de autocontrol21,22. Enseñar al sujeto a ser capazde abandonar los refuerzos inmediatos para dar paso a re-forzadores más lejanos en el tiempo es una de las tareasmás importantes del autocontrol.

En las revisiones realizadas por el Grupo de Adicciónal Tabaco de la Cochrane Collaboration y el informe deSurgeon General de 200014 indican igualmente cómo lasintervenciones clínicas intensivas psicológicas en la que seutilizan técnicas diversas como el entrenamiento en habi-lidades (prevención de recaídas, solución de problemas, ha-bilidades de afrontamiento), el control de estímulos, etc. haquedado demostrada su efectividad. Igualmente la técnicaRGINA sería una buena opción en la reducción del con-sumo ya que sobre ella se ha informado como adecuada enestos casos, si bien la reducción daría dificultades si que-remos ir más allá del 50% del consumo inicial de cigarri-llos, incluso esta técnica parece que estaría más indicadapara aquellos fumadores de menos de 15 cigarrillos diarios.

En nuestro medio, es muy importante señalar los re-sultados obtenidos en el programa multicomponente parade dejar de fumar de Becoña20, en estos programas hubofumadores que no consiguieron dejar de fumar totalmentey que a largo plazo, incluso cinco años después, una parteimportante de ellos seguían fumando cigarrillos con menorcontenido en nicotina y, además, fumaban menos cigarri-llos diarios, produciendo el gran efecto de verse ellos mis-mos más cerca de dejarlo.

EL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CONNICOTINA (TSN) EN LA REDUCCIÓN DELCONSUMO Y POSTERIOR CESACIÓN

El TSN es un tratamiento que ha mostrado su eficaciaen la ayuda al fumador que desea abandonar el consumo

duplicando las tasas de éxito a medio y largo plazo inde-pendientemente de la intensidad de otras intervencionesadicionales23. Sin embargo, los resultados de los distintosestudios nos indican que la mayor eficacia la obtenemos enaquellos fumadores con dependencias bajas o moderadas ala nicotina mientras que en los fumadores con altas de-pendencias las tasas de recaída son elevadas siendo estos,los de un mayor riesgo para el desarrollo de enfermeda-des relacionadas con el consumo de tabaco3.

En este tipo de pacientes puede estar indicado el TSNpara reducir el consumo. Además, conseguir una reducciónsignificativa en el número de cigarrillos que se fuman aldía y mantenerlo por lo menos durante 6 semanas, produ-ce un cambio en la motivación del fumador, de tal formaque se puede conseguir que pasen a etapas más avanzadasy realicen un nuevo intento para abandonar el consumode tabaco. Por este motivo es muy interesante la reducciónen el número de cigarrillos para conseguir como último fin,el que se deje de fumar definitivamente24.

Un problema frecuente en el uso del TSN es su subdosi-ficación basada en un concepto equivocado de su posibletoxicidad y posterior dependencia a este tipo de productos.Actualmente tenemos la suficiente evidencia para afirmar quela nicotina es un producto no tóxico y no carcinogénico adiferencia de otros componentes del humo del tabaco comoel monóxido de carbono, los hidrocarburos o las nitrosami-nas. Por otra parte, la capacidad adictiva de la nicotina esta-ría relacionada a la dosis por una parte y a su tasa de libera-ción por otra. El cigarrillo, que libera rápidamente bolus conaltas dosis de nicotina, es altamente adictivo mientras que losproductos de TSN liberan dosis mucho mas pequeñas de ni-cotina y lo hacen a lo largo de un amplio periodo de tiemposiendo improbable que causen adicción25,26. Estas evidenciasson vitales en su utilización a largo plazo en la consecuciónde la reducción del consumo y posterior cesación y cumpli-rían los criterios de seguridad de la Health Education Authorityde Londres27 donde se afirma que: el fármaco no debe au-mentar la dependencia física del fumador; la medicación uti-lizada no debe incrementar el riesgo y que se ha mostrado se-gura su utilización en sujetos que a la vez han consumidocigarrillos y; que el tratamiento no debe hipotecar las posibi-lidades de abstinencia completa en el futuro.

Existen diversos estudios que verifican el papel de lareducción en el consumo entre fumadores no motivados oque no quieren dejar de fumar totalmente3 entre ellos, es-tudios realizados en población general sin ningún tipo deintervención y sólo con reducción espontánea4,28,29, algunosdonde se realizaron comparaciones pre verus post-trata-miento sin grupo control30-31 y, por último, sólo 3 estudios(Tabla I) verificaron el papel de la reducción en el consu-



mo en una posterior cesación desde un punto de vista ex-perimental comparando con placebo32-34.

Los estudios de Wennique et al.34 y Batra et al.35 mos-traron un porcentaje significativamente superior de absti-nentes a los 12 meses entre los fumadores que recibieronel tratamiento activo (chicle) y redujeron en comparacióncon el grupo control. Por su parte, el estudio de Bollingeret al.32, no observó diferencias estadísticamente significa-tivas con el inhalador de nicotina al compararlo con el gru-po control a los 12 meses en relación al porcentaje de re-ductores que dejaron de fumar sin embrago, el número defumadores que redujeron el consumo sí fue significativa-mente superior en el grupo intervención tanto a los 12 co-mo a los 24 meses. Por último, sólo un estudio35 ha verifi-cado el papel de los parches transdérmicos de nicotina (PTN)en la reducción y en la abstinencia posterior sin grupo con-trol y donde un 14% de los fumadores a las 6 semanas yque recibieron PTN fueron abstinentes a los 6 meses.

CONCLUSIONES

Algunos fumadores no interesados en la cesación y al-gunos que han recaído recientemente parecen, según los re-

sultados de diversos estudios, ser capaces de reducir de for-ma significativa el consumo y mantenerlo a lo largo deltiempo y en un porcentaje nada despreciable conseguir lacesación. No son muchas las evidencias de las que dispo-nemos en relación como los distintos tratamientos de pri-mera elección consiguen la reducción del consumo e in-crementan las tasas de cesación a largo plazo lo que noslleva a plantearnos una serie de cuestiones como temas ainvestigar en los próximos años y entre los que podíamosdestacar:1. ¿Durante cuánto tiempo han mantenido la reducción del

consumo aquellos que, sin conseguir dejar de fumar alfinal de tratamiento, sí consiguieron reducir significa-tivamente el consumo con respecto a la línea base?

2. ¿Facilita él haber reducido el consumo, el que en unpróximo intento se incrementen las probabilidades desu abandono definitivo?

3. ¿Se reduce verdaderamente el riesgo para la salud al de-jar de fumar durante varios meses?

4. ¿Cuál sería el perfil psicológico ideal del fumador alque se le podría hacer una propuesta de reducción delconsumo?

5. ¿Qué mecanismos compensadores realiza el fumadoral reducir el consumo y cómo podrían evitarse?


Grupo activo

Autor TSN* Nº de sujetos % de reducción cig/día % reducción CO % sujetos reducción Abstinentes 12 meses (media) > 50%** a los 12 meses

Bollinger, 2000 INH 200 32,6 63,7 13,0 8,0

Batra, 2005 CHI 184 61,4 - 8,2 10,9

Wennike, 2003 CHI 205 46,0 62,0 8,8 11,2

Grupo control

Autor Control Nº de sujetos % de reducción cig/día % reducción CO % sujetos reducción Abstinentes 12 meses (media) > 50%** a los 12 meses

Bollinger, 2000 Placebo 200 56,3 83,9 3,0 6,0 (NS)1

Batra, 2005 Placebo 180 50,6 - 2,8 3,9 (Sig)1

Wennike, 2003 Placebo 206 57,0 77,0 1,5 3,9 (Sig)1

*TSN Terapia sustitutiva con nicotina. INH, Inhalador de nicotina; CHI, Chicle de nicotina; ** Porcentaje de reducción continuadasuperior al 50%; 1Niveles de significación al comparar grupo intervención y grupo control; NS: No significativo; Sig: Diferenciasestadísticamente significativas (p < 0,05).

TABLA I. Resultados de los ensayos clínicos randomizados con TSN que miden la reducción del consumo previa a la abstinencia.


Igualmente no debemos perder de vista el hecho demos-trado que los pocos cigarrillos que quedan tienen un efectode refuerzo adictivo muy intenso y, sobre todo, que el obje-tivo final debe ser siempre el cese del hábito tabáquico.

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INTRODUCCIÓN

El consumo del tabaco es la primera causa evitable demorbi-mortalidad en los países desarrollados. Durante losúltimos años se han realizado importantes esfuerzos parasu prevención y control y, a pesar de ello, sigue ocupandola primera plaza de la lista de causas evitables de muerte.

Las medidas preventivas más comúnmente adoptadashan ido dirigidas a establecer mecanismos de control dela producción, venta, distribución, publicidad y consumode las labores de tabaco1. Pero, también se han desarrolla-do medidas asistenciales para animar a los fumadores a de-jar de serlo, e incluso, para ayudarles con tratamientos ade-cuados a abandonar definitivamente el consumo del tabaco2.

A pesar de todas estas actividades, preventivas y tera-péuticas, sólo alrededor del 30% de los fumadores hacen unserio intento por dejar de fumar a lo largo de un año. Además,sólo un 2,5% de ellos son capaces de alcanzar éxito en laabstinencia a largo plazo3. A la vista de estos datos, la ma-yoría de los expertos han recomendado la necesidad de bus-car nuevas formas de tratamiento del tabaquismo que ayu-den más eficazmente a los fumadores a dejar de serlo3-7.

La reducción del consumo del tabaco como paso pre-vio a la cesación completa ha sido una de estas nuevas for-mas recomendadas por los expertos. Se entiende por re-ducción en el consumo del tabaco, la reducción en el númerode cigarrillos consumidos al día en, al menos, la mitad delos consumidos de forma habitual. Es imprescindible queesta reducción se mantenga a lo largo de, al menos, cua-

tro meses y que se valide bioquímicamente con una reduc-ción significativa de los niveles de monóxido de carbono(CO) en aire espirado3-7.

NECESIDAD DE NUEVOS PLANTEAMIENTOSDE ASISTENCIA A FUMADORES.

Varias razones explican este nuevo planteamiento dela reducción en el consumo de cigarrillos consumidos al díacomo paso previo a la cesación. A continuación comenta-remos algunas de ellas:

Necesidad de nuevos planteamientos para eltratamiento del tabaquismo

Un buen número de fumadores quiere dejar de fumar,pero con el actual planteamiento del tratamiento del taba-quismo: abandono brusco y definitivo del consumo deltabaco, sólo algunos pocos lo intentan8,9. Por el contrario,un mayor número de fumadores se muestra dispuesto a re-ducir significativamente el número de cigarrillos consu-midos diariamente8,9. De acuerdo a los datos de una recienteencuesta realizada por Millward Brown con el patrociniode Pfizer y dirigida por los doctores Karl O. Fagerström yCarlos A. Jiménez Ruiz sobre una muestra de 803 fuma-dores representativa del total de consumidores de tabacode la población general española, sólo el 26,6% de estosquieren dejar de fumar y hasta un 73,4% de ellos aseguranque no quieren abandonar el consumo de tabaco. Es más,dentro del grupo de aquellos que no quiere dejar, el 84% semuestra partidario de no cambiar su actitud y al 16% res-tante le gustaría reducir el número de cigarrillos consumi-dos al día pero sin intención de dejar. Por el contrario, den-tro del grupo de los que quieren dejar de fumar, el 52% semuestra partidario de intentarlo brusca y definitivamente,

34 Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström

ORIGINAL

Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión

C.A. Jiménez Ruiz1, K.O. Fagerström2

1Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2SmokersInformation Centre. Helsingborg (Sweden)


[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 34-37]


en tanto que al 48% restante le gustaría reducir como pa-so previo a la cesación10. Es decir, parece llegado el mo-mento que los médicos y otros profesionales sanitarios ofrez-camos a algunos de nuestros pacientes la posibilidad dereducir su número de cigarrillos consumidos al día más quede abandonar bruscamente el consumo de los mismos.Probablemente, el mensaje de reducción nos acercará mása nuestros pacientes que el de abandono brusco y nos per-mitirá llegar a un mayor número de ellos.

La reducción en el consumo de tabaco como pasoprevio a la cesación ha demostrado ser un métodoeficaz para ayudar a los fumadores a dejar de serlo

Durante los últimos años se han realizado un gran nú-mero de estudios y ensayos clínicos en los que se ha anali-zado la eficacia de la reducción como paso previo a la ce-sación. Tomando en consideración los resultados de lamayoría de ellos se observa que reducir el número de ci-garrillos consumidos al día no sólo incrementa la motiva-ción para realizar intentos de abandono definitivo del ta-baco, sino que también, aumenta las posibilidades deconseguirlo11-20. Parece, pues, que esta nueva vía es una víaeficaz para el tratamiento del tabaquismo.

Luego de acuerdo, a estas dos premisas podríamos con-cluir que con el mensaje de reducción como paso previo ala cesación estamos consiguiendo contactar mejor con nues-tros pacientes, contactar con un mayor número de ellos yademás les estamos enviando un mensaje que es eficaz pa-ra ayudarles a dejar de fumar. Teniendo en cuenta estas ra-zones, nuestra reflexión podría ser la siguiente: todos losprofesionales sanitarios tenemos como objetivo primordialque nuestros pacientes fumadores abandonen el consumode tabaco. Para conseguirlo, a algunos de ellos les debe-remos proponer el abandono brusco y definitivo del mis-mo, y les deberemos tratar adecuadamente para que tenganéxito. No obstante, a otros les deberemos proponer la re-ducción en el consumo de tabaco como paso previo a la ce-sación completa, y les deberemos tratar adecuadamente pa-ra que tengan éxito.

REDUCCIÓN HASTA DEJARLO (RHD): ÁRBOLDE DECISIÓN

Teniendo en cuenta los datos expuestos más arriba, pa-rece útil que se disponga en la práctica clínica habitual deun cuestionario que al ser contestado por el fumador, susrespuestas puedan ser interpretadas por el profesional sa-nitario como una guía que le ayude a tomar las mejores de-cisiones con respecto a la forma más adecuada de inter-

venir sobre el tabaquismo de sus pacientes. Se trataría depoder identificar dentro del total de consumidores de ta-baco que acuden al profesional sanitario, aquel grupo defumadores que estén más interesados en reducir el númerode cigarrillos fumados al día como paso previo a la cesa-ción. El objetivo fundamental del árbol de decisiones queaquí se expone ha sido precisamente este.

A continuación expondremos cual ha sido el proceso debúsqueda de este árbol de decisiones y explicaremos cua-les son los datos estadísticos que lo sustentan.

Se ha realizado una encuesta sobre una muestra de 803fumadores representativa del total de fumadores españolesde más de 18 años de edad, que no estaban intentado de-jar de fumar en el momento de la entrevista y que consu-mían al menos un cigarrillo al día10. Entre otros aspectos sehan investigado su motivación y confianza para dejar defumar, así como su motivación y confianza para reducirel consumo de tabaco como paso previo a la cesación. Acontinuación exponemos los datos que se obtuvieron.

Cuando se exploró la motivación para abandonar el con-sumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10dónde 0 fuere la ausencia total de motivación para dejar defumar y 10 se correspondiere con la máxima motivaciónpara dejarlo. La mayoría de los fumadores puntaron 6 (2.9).Luego a la vista de este dato, se decidió que aquellos fu-madores que puntuasen 6 o más en esta cuestión podríanser incluidos en el grupo de fumadores con alta motivaciónpara dejar de fumar.

Cuando se exploró la auto-confianza para abandonar elconsumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10dónde 0 fuere la ausencia total de confianza para dejar defumar y 10 se correspondiere con la máxima confianza enpoder dejarlo. La mayoría de los fumadores puntaron 5.09(2.77). Luego a la vista de este dato, se decidió que aque-llos fumadores que puntuasen 5 o más en esta cuestión po-drían ser incluidos en el grupo de fumadores con alta auto-confianza para dejar de fumar.

Cuando se exploró la motivación para reducir el con-sumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10dónde 0 fuere la ausencia total de motivación para reduciry 10 se correspondiere con la máxima motivación para re-ducir como paso previo a la cesación. La mayoría de los fu-madores puntaron 5.75 (2.87). Luego a la vista de este da-to, se decidió que aquellos fumadores que puntuasen 6 omás en esta cuestión podrían ser incluidos en el grupo defumadores con alta motivación para reducir el consumo detabaco como paso previo para dejar de fumar.

Cuando se exploró la auto-confianza en reducir el con-sumo de tabaco y su graduación en una escala de 0 a 10 dón-de 0 fuere la ausencia total de auto-confianza para reducir



y 10 se correspondiere con la máxima auto-confianza parareducir como paso previo a la cesación. La mayoría de losfumadores puntaron 5.66 (2.69). Luego a la vista de este da-to, se decidió que aquellos fumadores que puntuasen 6 o másen esta cuestión podrían ser incluidos en el grupo de fuma-dores con alta auto-confianza para reducir el consumo de ta-baco como paso previo para dejar de fumar.

De acuerdo a estos datos la propuesta de cuestionarioes la siguiente:

1. ¿Quiere usted dejar de fumar?.2. ¿Se siente usted capaz de dejar de fumar brusca y de-

finitivamente?3. ¿Quiere usted reducir el número de cigarrillos diarios?4. ¿Se siente usted capaz de reducir?Aquellos sujetos que contestasen: SI-NO-SI-SI. Serían

los sujetos a quienes se les podría recomendar reducciónen el consumo de tabaco como paso previo a la cesación.

No obstante, teniendo en cuenta los datos obtenidos enla encuesta realizada sobre los fumadores y los puntos decorte estudiados, otra propuesta de cuestionario podríaser la siguiente:

1. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absolu-to y 10 es lo máximo posible, indique su motivación paradejar de fumar.

A los sujetos que puntuasen 6 o más pasarían a la si-guiente pregunta.

2. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absolu-to y 10 es lo máximo posible, indique su confianza en de-jar de fumar.

Aquellos sujetos que puntuasen 5 o menos puntos pa-sarían a la siguiente cuestión

3. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absolu-to y 10 es lo máximo posible, indique su motivación parareducir el número de cigarrillos diarios.

Aquellos sujetos que puntuasen 6 o más pasarían a lasiguiente pregunta.

4. En una escala de 0 a 10, dónde 0 es nada en absolu-to y 10 es lo máximo posible, indique su confianza en re-ducir el número de cigarrillos diarios.

Aquellos sujetos que puntuasen 6 o más serían los ele-gidos para recomendarles un programa de reducción en elconsumo de tabaco como paso previo a la cesación.

Número de reductoresAnalizando la encuesta referida, se ha partido de un total

de 803 fumadores, de ellos 439 (54,6%) han puntuado 6 omás en la primera pregunta. De estos 439, 184 (el 23% deltotal) han puntuado 5 o menos puntos en la segunda pregunta.De ellos, 144 (el 18% del total), han puntuado 6 o mas enla tercera pregunta. De estos, 47 (el 6% del total) han puntuado

6 o más en la cuarta pregunta. Es decir, el 6% de la poblacióngeneral de fumadores españoles sería la subsidiaria de recibirconsejo y ayuda para reducir el consumo de tabaco comopaso previo a la cesación.

No obstante, cuando se realiza el cuestionario sin uti-lizar la escala de 0 a 10 para ninguna de sus respuestas, elnúmero de reductores que se obtiene es el siguiente: separte de un total de 803 fumadores, de ellos 213 (26,6%)han respondido afirmativamente a la pregunta quiere us-ted dejar de fumar. De estos 213, 123 (el 15% del total)no se sienten capaces de dejarlo brusca y definitivamen-te. De ellos, 86 ( el 11% del total), les gustaría reducir co-mo paso previo a la cesación. De estos, 70 (el 8,7% deltotal) se sienten capacitados para reducir. Es decir, el 8,7%de la población general de fumadores españoles sería lasubsidiaria de recibir consejo y ayuda para reducir el con-sumo de tabaco como paso previo a la cesación. Es decir,la utilización de una escala para una más correcta gra-duación de las respuestas a cada una de las cuestiones só-lo lograría mejorar la identificación de los posibles re-ductores de un 8,7% a un 6% de la población total defumadores.

Limitaciones del árbol de decisiones RhDLa utilización clínica del árbol de decisiones que aquí

se propone, tiene algunas limitaciones que deben ser teni-das en cuenta por el profesional sanitario. A continuaciónexponemos algunas de ellas:

1. Ausencia de validación.Se trata de un cuestionario que ha sido ideado teniendo

en cuenta los resultados del análisis de las actitudes haciael consumo del tabaco de una muestra de 803 fumadoresespañoles. Probablemente, los resultados de este país no sepuedan extrapolar a otros grupos de fumadores. Además,el árbol de decisión, aún no ha sido utilizado ampliamen-te por una mayoría de profesionales sanitarios y sobre lamayoría de los fumadores.

2. Sencillez.El árbol de decisión expone 4 sencillas preguntas.

Probablemente, la mayoría de los profesionales sanitarioscon experiencia en el diagnóstico y tratamiento del taba-quismo no necesiten este tipo de cuestionario para poder dis-cernir entre fumadores que se beneficiarían de un progra-ma de reducción como paso previo a la cesación y aquellosque no lo harían. Creemos que el cuestionario será más útila aquellos profesionales sanitarios con menos experiencia,para que de una forma rápida y sencilla puedan pensar enque el planteamiento de reducción como paso previo a la ce-sación pusiera ser tenido en cuenta en el programa terapéu-tico de un determinado paciente.

36 Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. C.A. Jiménez Ruiz, K.O. Fagerström



RESUMEN

La reducción en el consumo de tabaco como paso pre-vio a la cesación es un nuevo planteamiento del tratamien-to del tabaquismo que ha demostrado ser eficaz.Probablemente, uno de las principales dificultades para elprofesional sanitario sea el identificar a aquellos fumado-res que se puedan beneficiar de un planteamiento como es-te. De acuerdo a los datos obtenidos en una encuesta so-bre fumadores, se ha desarrollado un sencillo árbol dedecisiones que al ser realizada por el profesional sanitariopuede ayudarle a encontrar a los fumadores más suscepti-bles de recibir este tipo de tratamiento. Aunque el árbol dedecisiones que se propone es sencillo, creemos que no pue-de sustituir a la experiencia del profesional sanitario y queesta necesitado de ser validado más ampliamente.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Encuesta Milword Brown. Mayo 2006. Barcelona.


INTRODUCCIÓN

La reducción del consumo de tabaco (RCT), es decir,la disminución del número de cigarrillos diarios consu-midos en aquellos que continúan fumando se ha consi-derado como una vía para reducir el daño en aquellos fu-madores que no desean dejarlo del todo, es un tema queha sido discutido con anterioridad por diversos auto-res1-3. La RCT es un concepto que ha recobrado un enor-me interés durante los últimos años, hasta no hace mu-cho, lo ideal era que había que abandonar totalmente eltabaco a partir del día fijado para dejarlo4, de hecho al-gún estudio ha demostrado que los fumadores que dis-minuyen su consumo a unos pocos cigarrillos al día, lamayoría recaen y vuelven a su consumo habitual en po-cas semanas o meses. En el estudio CEASE, la absti-nencia completa durante la primera semana fue un pre-dictor de éxito de abstinencia absoluta al año deseguimiento5. Sin embargo, muchos fumadores prefierenreducir el número de cigarrillos consumidos diariamen-te en lugar de abandonarlo de forma brusca, otros pre-fieren fumar menos y no dejarlo del todo6. Por todo es-to, existen muchas e importantes razones por las que elconcepto de reducción del consumo de tabaco debe serreflexionado e investigado científicamente pues consti-tuye una de los diferentes caminos que pueden conduciral fumador a su abandono total.

Una reducción del 50% en el consumo diario de ciga-rrillos ha sido establecida en algunos estudios, confirmada

por una disminución en los niveles de monóxido de carbo-no (CO) en el aire espirado7,8.

Para muchos fumadores que, a pesar de numerosos in-tentos de abandono, son incapaces de conseguir la absti-nencia completa o para fumadores con baja motivación queno se plantean dejarlo, el concepto de RCT puede ser unaalternativa a considerar para controlar y suprimir su adic-ción. No obstante, éste es un método que puede adolecerde algunas limitaciones. A continuación comentamos lasmas importantes.

¿LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE TABACOCONSIGUE REDUCIR EL DAÑO?

El consumo de tabaco es causa de diversos tipos de cán-cer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La mi-tad de los fumadores morirán de forma prematura debidoa su adicción al tabaco9. Para la mayoría de estas enferme-dades existe una relación dosis/respuesta, es decir, los fu-madores severos, con un gran consumo de cigarrillos, ten-drían más alto riesgo. Aunque esto hace pensar que lareducción del consumo conduciría a una disminución delriesgo de padecer enfermedades relacionadas con el taba-co, los hallazgos no han permitido comprobar esto direc-tamente. Parece que hay mejores resultados en patologíarespiratoria10,11 aunque, en patología cardiovascular, lasperspectivas son menos prometedoras.

Una solución de obligado compromiso sería fomentarla investigación de biomarcadores que sirvieran como pre-dictores para pronosticar con antelación la aparición de es-tas enfermedades. Desgraciadamente, aunque se disponede varios marcadores de exposición al tabaco, ninguno tie-ne la suficiente especificidad y sensibilidad para actuar co-mo un excelente predictor del daño12.

38 Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones. S. Solano Reina, V. García

ORIGINAL

Reducción del consumo de tabaco. Principales limitaciones

S. Solano Reina1, V. García2

1Coordinador de Neumología. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. 2Psiquiatra. Equipo de Salud Mental. Ayuntamiento de Marbella(Málaga)

Correspondencia: Segismundo Solano Reina. CEP Hermanos Sangro.Avda. de Peñaprieta, 4. 28038 Madride-mail: [email protected]

[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 38-42]


¿PUEDEN LOS FUMADORES REDUCIR SUCONSUMO Y MANTENER LOS NIVELES DEREDUCCIÓN?

Si los fumadores pueden reducir significativamente elnúmero de cigarrillos por día y mantener los niveles de re-ducción ha sido investigado en tres tipos de población:todos los fumadores, fumadores que acaban de sufrir unarecaída tras un intento de abandono y en fumadores que noestán interesados en abandonar el tabaco13.

Entre los años 1990-91, muchos fumadores enCalifornia disminuyeron espontáneamente el consumocon una media del 48% de reducción14. The CommunityIntervention Trial for Cessation (COMMIT) fue un estu-dio basado en una intervención sobre salud pública en-cauzado para el abandono del tabaco y no promovía es-pecíficamente la RCT. En este estudio, el 40% de losfumadores disminuyeron su consumo y se mantuvo la re-ducción durante 3 años15.

Otros estudios demuestran que, a medida que los fu-madores aumentan su edad, la tendencia es a disminuir elconsumo de cigarrillos, independientemente de si hacen ono intentos para alcanzar el abandono16,17.

Entre los fumadores que están intentando dejar de fu-mar, diversos estudios encuentran que muchos de los querecaen y vuelven a fumar, lo hacen en menor cantidad ymantienen esta reducción del consumo durante largos pe-riodos de tiempo18-20.

Quizás la población más importante para la RCT seanaquellos fumadores que no quieren dejar de fumar. Diversosestudios impulsan la reducción en este grupo utilizando te-rapia conductual y/o terapia sustitutiva con nicotina (TSN).Los resultados de estos estudios alcanzaron una media de42% de reducción del consumo de cigarrillos al día con unseguimiento entre 6 y 20 meses7,21-23.

Los datos existentes sobre la RCT espontánea presen-tan algunas lagunas, no documentan si la reducción se man-tiene en el tiempo, si la reducción es a consecuencia dealgún tipo de intervención, o por restricciones en el lugarde trabajo, aumento de los precios, encontrarse enfermo,etc. Además, sólo una minoría de fumadores habituales re-duce al 50% o pasan a ser fumadores esporádicos, debe-ría recordarse que sólo un 2-4% de los fumadores aban-donan por sí solos cada año.

En resumen, algunos fumadores son capaces de redu-cir su consumo de modo espontáneo y mantener esta dis-minución durante largos periodos de tiempo. Parece que laterapia conductual y la terapia sustitutiva con nicotina po-tencian y favorecen la reducción del consumo.

¿ES EFICIENTE Y SEGURA LA TSN EN LAREDUCCIÓN DEL CONSUMO?

En la revisión efectuada por Hughes y Carpenter24, losestudios examinados que utilizaron TSN conseguían ma-yores porcentajes de reducción comparados con el grupoplacebo y el control, y concluyen categóricamente que laTSN ayuda a aquellos fumadores que no quieren intentardejar de fumar, a reducir su consumo diario de cigarrillos.Estas conclusiones coinciden igualmente con otras revi-siones previas25-26.

Diversos estudios y revisiones han examinado los ni-veles en sangre o saliva de concentraciones de cotininacuando se sigue fumando y además se utiliza TSN (chicle,inhalador bucal y parches)27,28 y analizan la posible apari-ción de efectos adversos.

Los estudios concluyen que los sujetos que fumaban yutilizaban de modo simultáneo TSN de liberación rápida(chicle o inhalador bucal) no presentaban más efectos ad-versos que los que utilizan TSN y no fumaban, ni aparecennuevos efectos adversos comparando ambos grupos. Lasconcentraciones de cotinina no presentan elevaciones sig-nificativas con el uso concomitante de TSN de liberaciónrápida y fumar.

Cuando se revisan los estudios que utilizan el parche,la frecuencia de aparición de efectos adversos en los suje-tos que siguen fumando no es mayor que en aquellos queutilizan el parche y dejan de fumar, y no se observa la apa-rición de nuevos efectos secundarios al comparar un gru-po con respecto al otro. Las concentraciones de cotinina enlos sujetos que fuman concomitantemente con el uso delparche, presentan elevaciones significativamente muy su-periores a los que no fuman y utilizan el parche. No obs-tante a pesar de estos niveles altos de cotinina, no se ob-servaron efectos adversos serios.

Estos resultados demuestran que los fumadores con-trolan sus niveles de nicotina bastante mejor cuando uti-lizan TSN de liberación rápida que con el uso simultáneode parches de nicotina. También se observa que todo lossistemas de liberación de TSN, favorecen y potencian la re-ducción del consumo de cigarrillos diarios, aunque se ob-jetiva algo menos de disminución en la concentración deCO en aire espirado.

Finalmente, comentar que no se detectaron efectos ad-versos serios, cuando se combina fumar con TSN, inclusocuando se detectan concentraciones más elevadas de coti-nina coincidiendo con el uso de los parches.

En resumen, la evidencia contrastada indica claramen-te que la seguridad no tiene que ser ningún motivo de pre-ocupación en el uso coincidente de la TSN y fumar. Con



las presentaciones de liberación rápida lo habitual es queno se eleven las concentraciones de nicotina y cotinina,mientras que con el uso del parche sí pueden elevarse lasconcentraciones de nicotina, pero hasta lo que conocemos,tales incrementos no provocan efectos adversos serios.

¿EL USO DE LA TSN EN LA REDUCCIÓN DELCONSUMO PUEDE GENERAR MAYORADICCIÓN A LA NICOTINA?

Actualmente es, generalmente aceptado que la nicoti-na es el principal componente adictivo del humo del taba-co, y que la mayoría de los fumadores habituales encuen-tran dificultad para abandonar el tabaco a causa de sudependencia a esta sustancia.

La capacidad adictiva de la nicotina no va relacionadacon la cantidad, sino más bien con la vía de administracióny su absorción. Con el cigarrillo se consiguen niveles plas-máticos altos de nicotina en poco tiempo, esto hace quese estimule el núcleo acumbens y que se aumente la con-centración de dopamina en los espacios presinápticos, pro-vocando reacciones placenteras que hace que el fumadormantenga su conducta de fumar, generándose la depen-dencia29. Estos mecanismos y efectos de ningún modo sepueden asociar con la utilización de la TSN, ya que esta seadministra a dosis más reducidas y su absorción además deser más lenta nunca alcanza niveles similares a los del ci-garrillo.

En la revisión efectuada por Fagerstrom y Hughes28 tam-poco encuentran datos empíricos que muestren un aumen-to de la dependencia con el uso concomitante de TSN, noobjetivan ninguna experiencia clínica que refleje este pro-blema. Generalmente la dependencia es menor cuando unadroga se administra de forma distinta comparada a otra víadonde se produce una rápida liberación y absorción (comoocurre con el cigarrillo), o cuando su vida media es masprolongada. Por ello la nicotina liberada a través de la TSNgenera mucho menor dependencia que la liberada a travésdel cigarrillo. De ahí que cuando se sustituye nicotina me-diante TSN, en lugar del humo del cigarrillo, se deberá dis-minuir, nunca incrementar la dependencia.

¿LA REDUCCIÓN DEL CONSUMO DEBILITA OFORTALECE LA MOTIVACIÓN POR ELABANDONO?

La reducción del consumo de cigarrillos diarios es tam-bién útil para incrementar la propia motivación, ya que dis-

minuye la dependencia a la nicotina y hace más probableque se realicen intentos de abandono13.

En los estudios que han revisado este dato, son más pro-pensos a fortalecer su motivación y a hacer intentos se-rios por el abandono, aquellos sujetos que consiguen unareducción mayor del 50%. Sin embargo se ha visto menosintención por dejar el tabaco del todo, en aquellos fuma-dores que eran más prevalentes y que conseguían una me-nor reducción del consumo a lo largo del seguimiento7,30.

Diversos estudios confirman que la TSN ayuda a redu-cir el consumo y mantener esta reducción a lo largo del tiem-po. El uso de la terapia sustitutiva con nicotina en la reduc-ción del consumo no disminuye la motivación sino al contrario,fomenta y propicia los intentos de abandono14,15,31-33.

Estos hallazgos apoyan la conclusión de que la RCT nosólo consigue reducir el consumo de cigarrillos diarios, si-no que aumenta la motivación y fomenta que los fumado-res que no deseaban dejar el tabaco realicen posteriormen-te serios intentos para su abandono definitivo.

¿CUÁL ES LA TERAPIA FARMACOLÓGICARECOMENDADA EN LA RCT, LA TSN OBUPROPIÓN?

La mayoría de la información que se dispone en la ac-tualidad sobre la reducción del consumo de tabaco se debea los hallazgos procedentes de estudios en los que se ha uti-lizado terapia sustitutiva con nicotina.

Sólo un estudio34 ha investigado el uso de Bupropiónen la RCT en fumadores que no desean dejar de fumar. Esun estudio de Bupropión frente a placebo, los porcentajesde reducción del consumo a los tres meses de seguimien-to fueron del 20% en ambos grupos. La incidencia de re-ducción al año de seguimiento fue del 8% en el grupo bu-propión y del 12% frente a placebo (p = NS).

El único estudio que utiliza Bupropión no presentó ma-yor grado de reducción del consumo con bupropión que conplacebo, y no aportan hallazgos sobre cambios en la mo-tivación en los fumadores hacia un intento serio de aban-dono34,35.

¿DESARROLLAN LOS FUMADORESCOMPENSACIÓN AL REDUCIR ELCONSUMO?

La compensación o recompensa (ajustar o incrementarla ingesta de una sustancia) se refiere al cambio en el pa-trón de consumo de tabaco, cuando los fumadores se en-



frentan a un programa de reducción del consumo, y esto esdebido a un intento de mantener los niveles previos de ni-cotina6,36, a fin de evitar o reducir el síndrome de abstinen-cia Por ejemplo, cuando los fumadores reducen el núme-ro de cigarrillos al día, realizan las caladas, más intensasy profundas, y alargan las pausas de apnea entre las cala-das24. Un medio de investigar si existe compensación, esdeterminar si la reducción de las concentraciones de losmarcadores de exposición al humo del tabaco es menor quela reducción del consumo diario de cigarrillos.

Los resultados sobre la compensación, según diferen-tes estudios varían muy ampliamente. En el estudio deHughes et al.19, el análisis de la reducción del consumo dia-rio de cigarrillos, sugería que existía casi una total com-pensación, mientras que dos estudios más posteriores18,37,no hallaban compensación en ningún caso. A diferencia delos estudios revisados con terapia farmacológica y con-ductual13,24, en intervenciones para la RCT en fumadoresque no quieren dejarlo, los resultados sobre la compensa-ción son más semejantes.

Diferentes marcadores biológicos de exposición al hu-mo del tabaco han sido utilizados para el estudio de la com-pensación: monóxido de carbono (CO), cotinina y tiocia-nato, cada uno de ellos tiene sus limitaciones38. El principalproblema con el CO es que tiene una vida media muy cor-ta (4-6 horas) y, además, indica solamente consumo de ta-baco reciente y puede estar influido por el consumo in-mediato de un cigarrillo previo a la validación. Aunque elCO es el metodo mas fácil y no invasivo para medir el con-sumo de tabaco, debido a su corta vida media no es el ide-al marcador del consumo diario. La cotinina (principal me-tabolito de la nicotina), tiene una vida media más larga(15-40 horas), es un marcador más sólido y fiable del con-sumo de tabaco, durante el último día o más. Sin embargo,su medición puede estar influenciada, cuando se empleaTSN de modo concomitante con consumo de tabaco. El tio-cianato, tiene también una vida media larga, aproximada-mente 14 días, pero tiene menos sensibilidad y especifici-dad que el CO o la cotinina.

En los estudios revisados, la reducción en el marcadorexaminado fue más pequeña en comparación con la RCT. Lareducción del CO fue aproximadamente 1/3 menor que laRCT. Cabe esperar que, cuando los fumadores, reciben TSN,la compensación sea menor y este hallazgo se apoya en losresultados de un estudio que utiliza TSN frente a placebo30.

En el único estudio con bupropión34, aunque la RCT fuesimilar en el grupo bupropión que en el placebo, la reduc-ción en los niveles de cotinina fue mayor en el grupo bu-propión que en el placebo, con lo que parece que la com-pensación es menor en el grupo bupropión que en el placebo.

Estos resultados, basados en estudios con terapia farma-cológica y conductual, indican que realmente, la compensa-ción sucede, pero que esta compensación fue en la mayoríade los casos por debajo del 50% de la reducción del consu-mo de cigarrillos diarios. Una de las ventajas anticipadas conel empleo de TSN en los fumadores es que debería disminuirla compensación, aunque este dato requiere el apoyo de loshallazgos de un mayor número de estudios.

RESUMEN

Los resultados avalan que la reducción del consumo esposible y es facilitada por el tratamiento farmacológico,que es eficaz y seguro. Los fumadores que participan enprogramas de RCT reducen significativamente su consu-mo, muchos lo mantienen a lo largo del tiempo, otros in-cluso consiguen dejarlo completamente.

Se ha observado también en los programas de reduc-ción, que algo de compensación en la conducta de fumaraparece, pero también es verdad, que se observan una sig-nificativa disminución de los niveles de CO.

Los hallazgos encontrados, respaldan que la TSN, nosólo no disminuye la motivación por hacer intentos de aban-dono o la intención de dejarlo del todo, sino que potenciaambas actitudes. La RCT ayudada con TSN hay que acep-tarla como una estrategia adicional que puede funcionarcuando otro tipo de intervención ha fracasado.

Además, aunque algunos fumadores pueden estar enprincipio interesados sólo en la reducción, muchos experi-mentan cambios en su conducta y pueden ver el abando-no como el objetivo final. Sin embargo, un mensaje no exen-to de cierta importancia es que los fumadores deben conocerque reducir el consumo puede serles útil para incrementarsus posibilidades de abandono, y que esto les puede con-ducir a abandonar el tabaco completamente.

Aunque no se dispone de datos fehacientes para afirmarcategóricamente que la reducción del consumo conlleva auna reducción del daño, existe una tendencia creciente apensar que pueda tener efectos beneficiosos, al menos nohay razones para creer que la RCT pueda ser perjudicial pa-ra la salud.

En resumen, la reducción del consumo de tabaco pa-rece ser un área de interés para aquellos fumadores queno están lo suficientemente motivados o son incapaces ono desean dejarlo del todo.

Esperemos que los clínicos y los investigadores conti-núen con sus investigaciones, llevando a cabo amplios estu-dios controlados, y sitúen la RCT en el lugar que correspondeen el manejo clínico de la adicción al tabaquismo.



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INTRODUCCIÓN

El hecho de que las intervenciones dirigidas al aban-dono del tabaco se haya centrado solamente en aquellaspersonas fumadoras suficientemente motivadas para dejarde fumar ha provocado que la comunidad científica igno-re a la numerosa población de fumadores que no son ca-paces o no están motivados al abandono del tabaco5.

La realidad frustrante es que un considerable númerode fumadores no se ven capacitados para dejar de fumar,por lo menos en un futuro cercano, y que los fumadoresmás adictos, con riesgo más elevado de enfermedades re-lacionadas con el consumo de tabaco, son los que menornúmero de intentos presentan y los que menos éxito tienenen sus intentos2,5.

Por todo esto, si se consigue que un 4% de los fuma-dores que no quieren dejar de fumar hagan un intento se-rio de abandono como resultado de una intervención de re-ducción, se conseguirá un importante aumento del númerode exfumadores. Esto no quiere decir que se deje de plan-tear el tratamiento de los que han decidido dejarlo, sino quede esta manera se incorpora a otros fumadores hasta hoypoco tenidos en cuenta.

En definitiva, presentamos una propuesta que parte delanálisis de la mayoría de estudios publicados sobre el con-cepto de reducción, con el fin de poder vertebrar un proto-colo lo más consensuado y validado posible. No en vanonos encontramos ante un tipo de intervención novedoso ycon poca trayectoria clínica lo que lo convierte en todo un

reto. Como se puede observar en la Tabla I la incorpora-ción de la terapia sustitutuva con nicotina (TSN) para la re-ducción como estrategia terapéutica es muy reciente en to-dos los países que la han aprobado.

ASPECTOS GENERALES DE LA REDUCCIÓNPARA DEJARLO

Cuando se habla de reducción como paso previo al aban-dono de tabaco, se debe diferenciar claramente de la clási-ca reducción gradual de consumo utilizada como tratamientodel tabaquismo y de la reducción del daño ya que presen-ta unas características suficientemente diferenciadoras.

La reducción gradual del consumo recordemos que sur-gió como un método de tratamiento para personas fuma-


ORIGINAL

Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos

A. Baena1, I. Nerín2

1Coordinador Programa Respira Sin Humo. Instituto de Investigación en Tabaquismo-Hospital de Bellvitge (Barcelona). 2Unidad deTabaquismo FMZ. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Zaragoza

Correspondencia: Antoni Baena. Programa Respira sin Humo. Unitat deTabaquismo. Hospital de Bellvitge. Av. Feixa Llarga s/n. 08907L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) e-mail: [email protected]

[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 43-47]

País Año de aprobación

Dinamarca 1997

Islandia 1998

Austria 1999

Bélgica 1999

Suecia 2004

Francia 2004

Holanda 2005

Reino Unido 2005

República Checa 2005

Lituania 2005

Francia 2006

España 2006

TABLA I. Países europeos que han aprobado la TSN para lareducción.


doras ya suficientemente motivadas para dejarlo. Es de-cir, consiste en una técnica más para fumadores que estánen fase de preparación, pero en este caso de tipo psicoló-gico-conductual. Lo que este tratamiento hace es aprove-char la tendencia natural de muchos fumadores que paradejar de fumar hacen el esfuerzo de una reducción de ci-garrillos como paso previo al abandono5.

Un segundo apunte histórico lo encontramos en el he-cho que ante un gran número de fumadores con alta de-pendencia y numerosos intentos previos no exitosos, se va-loró la posibilidad de introducir una intervención diferenterelacionada con el concepto de reducción del daño. Es de-cir, reducir el consumo de tabaco, generalmente con chicleo inhalador de nicotina, y mantenerlo a niveles supuesta-mente inferiores y por lo tanto, en teoría menos nocivos.Con el paso del tiempo la evidencia ha constatado lo quealgunos autores ya habían apuntado: aparecen mecanismosde compensación que convierten en inadecuada esta in-tervención5. La compensación consiste en cambios en elpatrón de consumo que hace el propio fumador de mane-ra involuntaria (mayor profundidad de la calada, mayor pre-sión en los poros de la boquilla,…), de forma que una re-ducción de por ejemplo el 20% de cigarrillos no secorresponde con una reducción del 20% de sustancias ad-sorbidas o de CO en sangre6, por ejemplo. Por ello es cues-tionable que la reducción del consumo suponga una re-ducción del daño21.

Por lo tanto, los conceptos clave diferenciadores de lareducción hasta dejarlo con TSN son:1. Se dirige a personas fumadoras no preparadas para de-

jarlo1,2,4,5,6,9

2. Se plantea con una fecha de abandono del tabaco.3. Se utiliza TSN porque dobla el éxito y reduce la com-

pensación1,21

4. La reducción gradual aumenta los intentos de cesación1,4

5. Se plantean objetivos intermedios hasta llegar al aban-dono definitivo

6. Elimina y/o reduce la conducta condicionada con el con-sumo de tabaco

7. Incrementa los periodos sin fumar paulatinamente8. Supone una adaptación gradual de la utilización de

TSN9. Se centra la intervención en futuros intentos y no en el

fracaso de intentos previos 10. Puede constituir una estrategia motivacional

¿Por qué ahora? La evidenciaLa repuesta es tan simple como decir que actualmente

se ha recogido suficiente evidencia científica como parapoder afirmar que:

1. Se ha superado el histórico miedo a la utilización con-junta de TSN y tabaco3,5

2. Diferentes estudios han encontrado que con TSN se danlos mismos efectos secundarios en la reducción para de-jarlo que en la utilización sin un control sanitario1,3, 4,5,24

3. Todos los fumadores deben ser animados a dejar de fu-mar.

4. Los profesionales de la salud debemos ser motivadoresy no selectores de fumadores ya motivados.

5. Hay una necesidad de captar a más fumadores que nose ven reflejados en las intervenciones clásicas actua-les1,4,5.

6. Todo fumador debería intentar dejar de fumar por lomenos una vez al año.

7. La utilización a largo plazo de TSN parece ser apro-piada, bien tolerada y segura2,3,5,16,17.

8. La TSN ayuda a los fumadores no motivados o que nose ven capacitados para dejarlo a reducir el consumo detabaco como paso previo al abandono1,5,8,9.

9. La reducción del consumo de tabaco utilizando TSNaumenta la motivación a dejarlo y la cesación poste-rior2,4,5,8,13.

Relación entre los intentos previos y futurosEs importante analizar el efecto que los intentos previos

pueden tener en la reducción ya que estamos hablando deutilizar dicha intervención en fumadores poco motivados oque no han sido capaces de dejar de fumar. Ante esta po-blación se ha encontrado que los pacientes que no habíanrealizado ningún intento serio o con un éxito de más de30 días tenían mejores resultados que aquellos que reali-zaron un intento anterior corto26. Lo que vendría a apun-tar que ante aquellos fumadores que realizaron intentos cor-tos se les debería realizar una intervención específica dirigidaa la mejora de su sensación de autocontrol y autoeficacia.

Además, las personas fumadoras que han realizado in-tentos previos son los que emplean menos excusas y pre-sentan más disonancia que los que nunca lo han intentado22.Por eso es importante promover nuevos intentos puesto quese avanza en el proceso de cambio.

En estudios realizados por R. West, se ha comprobadoque los pacientes incluidos en un estudio con reducción do-blaban los intentos de abandono respecto a la no interven-ción (por publicar).

Efecto de la reducción sobre el éxitoEn diferentes estudios, sobre reducción del daño se ha

considerado un buen predictor del éxito la disminución delconsumo diario de cigarrillos de por lo menos al 50% delconsumo habitual entre la 6ª semana y los 24 meses4.

44 Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos. A. Baena, I. Nerín


En cambio, en la Reducción Hasta Dejarlo el objetivoprincipal es la abstinencia por lo que los criterios de éxitosiguen siendo los mismos que para cualquier otra inter-vención: 6-12 meses de abstinencia prolongada. Pero te-niendo en cuenta que la reducción al 50% es un buen pre-dictor de éxito podemos decir que nuestro primer objetivoa corto plazo es conseguir reducir el consumo inicial al 50%ya que de esta forma estaremos más cerca y en mejor po-sición para alcanzar el objetivo principal, la abstinenciatotal.

LA MOTIVACIÓN COMO PROCESO

Ya que la reducción tiene una incidencia directa sobrela motivación, creemos importante abordar el sistema mo-tivacional por su complejidad y por su importancia en elproceso de abandono del tabaco.

Como hemos apuntado, la motivación no es un esta-do, ni un rasgo de personalidad como algunas personas cre-en, es un sistema y como todo sistema presenta diferenteselementos que van modificándose siguiendo diferentes eta-pas que analizaremos a continuación.

Elementos característicos de la motivaciónLa motivación puede ser intrínseca o autorregulada o

extrínseca o regulada por el ambiente, en otra palabras, in-terna o externa. Realidad que marcará considerablemente,como analizaremos a continuación, el poder alcanzar unameta previamente marcada.

Pero, para analizar la motivación, tenemos que sabercómo medirla. Generalmente la motivación se evalúa enrelación con la conducta abierta o manifiesta más que porautoinformes, ya que éstos suelen estar distorsionados porla deseabilidad social o simplemente porque las personaspueden desconocer sus propios motivos. Por eso hay queser sumamente meticuloso a la hora de valorar una prue-ba de screening y no quedarse únicamente con esta fuentede información. Especialmente cuando en algunos estudiosse ha constatado que el estado de cambio no era un buenpredictor de la cesación27.

Generalmente son preferibles las orientaciones moti-vacionales extrínsecas cuando la motivación intrínseca ini-cial del individuo es bastante baja, como sería la poblaciónde fumadores a las que nos estamos dirigiendo con la re-ducción para dejarlo.

A su vez, se ha comprobado que las recompensas ex-trínsecas reducen la motivación intrínseca sólo si la perso-na espera recibir una recompensa por su rendimiento. Asípues, las recompensas tangibles como el dinero, los pre-

mios o la comida, tienden a producir un descenso en la mo-tivación intrínseca mientras que las recompensas no tangi-bles como los elogios y el dar ánimos verbalmente no tie-nen este resultado. Por lo que podríamos inferir que lagratuidad de la TSN, por ejemplo, que puede parecernoscomo un elemento motivador, a la larga no lo es porque noconsigue movilizar la motivación intrínseca.

Así pues, se puede iniciar una intervención sobre la mo-tivación externa, con el fin de atender a los fumadores po-co motivados, con cualquier estrategia de promoción de unnuevo abordaje terapéutico y/o cualquier otro elemento quese considere adecuado. Una vez iniciado el tratamiento nues-tra finalidad es reequilibrar la motivación para que la in-trínseca sea la que domine y marque el ritmo de la tera-pia. A continuación se comentan algunas estrategias prácticaspara conseguirlo.

¿Cómo mejorar la motivación?Los profesionales de la salud no somos selectores de

fumadores motivados, tenemos que aprender a motivar por-que es aquí donde nuestra labor se hace más importante ynecesaria como ya hemos comentado.

Nuestra intervención debe ser capaz de provocar lo queR. West en su novedosa teoría sobre la motivación, PRI-ME, ha llamado “tensión motivacional”. Esta tensión debeser suficiente como para provocar una reducción en el um-bral de la acción. Esto se consigue al convertir los “dese-os” en “impulsos” para la acción, donde la autopercepciónde la persona fumadora como competente y autodetermi-nante tienden a aumentar la probabilidad de realización deciertas tareas, aunque en un principio pudieran parecer po-co agradables o engorrosas. Utilizar la persuasión verbalayuda a aumentar la sensación de autoeficacia.

Cualquier ayuda debe plantearse, aparte de lo dicho an-teriormente, en términos de aceptable, atractiva y realiza-ble, dirigida a la acción, a la movilización.

Por todo lo dicho anteriormente, consideramos comouna de las labores más importantes del terapeuta en la re-ducción la de aportar un feedback lo más positivo posibley muy dirigido a remarcar la competencia y control o au-todeterminación del fumador en todo el proceso. Para lo-grarlo no hay mejor planteamiento que la fijación de unasmetas alcanzables y novedosas ya que se han demostradobuenas motivadoras intrínsecas, que es lo que estamos bus-cando con la reducción. Queremos remarcar que es muyimportante que el paciente fumador perciba que está anteun tratamiento personalizado. Es su tratamiento.

Si una persona inicia una tarea con un nivel de motiva-ción intrínseca bastante baja, las metas a corto plazo, co-mo ser capaz de reducir 2 cigarrillos más, aumentan la com-



petencia. Por el contrario, cuando las personas inician unaactividad con un nivel bastante elevado de motivación in-trínseca entonces son las metas a largo plazo las que au-mentan dicha motivación.

Ante la idea tan extendida que dejar de fumar es muycomplicado, el terapeuta debe verbalizar que todos los fu-madores pueden dejar de fumar, especialmente si recibenayuda que se ha demostrado eficaz en otros países y con di-ferentes poblaciones5. Se hará mucho énfasis en otros ca-sos parecidos que han alcanzado el objetivo de dejar de fu-mar y en que precisamente la reducción se dirige a los casosmás complicados, donde se ha demostrado eficaz.

MANEJO CLÍNICO DE LA TSN EN LAREDUCCIÓN

En relación a la TSN a utilizar para la reducción, tene-mos que decir que clásicamente se han utilizados chicles einhaladores de nicotina4 y en mucha menor medida com-primidos o parches de nicotina.

En un pionero estudio de Fagerström (1997) se dio laoportunidad a los pacientes para que seleccionasen la TSNa utilizar en la reducción y se comprobó que la autoselec-ción mejoraba la reducción en comparación con la simpleasignación al azar. Sin embargo, en general no se ha se-guido esta mecánica, aunque este aspecto requiere una ma-yor atención, ya que la selección por parte de los fumado-res podría incidir en la autoeficacia y la sensación de controlque tan directamente relacionadas están con la motivación.

Efectos adversosHasta el momento no se han encontrado efectos adver-

sos en la reducción en una proporción mayor que en el aban-dono del tabaco o en la utilización de la TSN sin un con-trol clínico. Por el contrario, curiosamente en un estudio serecogieron informes de efectos adversos en 114 pacientesdel grupo placebo y 113 del grupo experimental4.

Interacción de la TSN con la motivaciónExiste una idea ampliamente extendida entre los clíni-

cos en la que se afirma que una intervención en reduccióntiene un efecto directo sobre la motivación intrínseca pro-vocando una reducción de la misma. Esta afirmación no seha corroborado científicamente, más bien al contrario co-mo veremos a continuación.

En el peor de los escenarios encontraríamos un estudiocomo en el de Hughes, Cummings y Hyland donde no seencontraron cambios, ni positivos ni negativos, en la mo-tivación para el abandono entre los pacientes que realiza-

ron una reducción de su consumo. En cambio la mayoríade estudios sobre reducción han encontrado un aumento enla motivación al abandono y un número de intentos poste-riores superior al que podríamos encontrar en la poblacióngeneral2 como por ejemplo en el estudio de Bollinger (2000)en el que posteriormente a la intervención dejaron de fu-mar un 10% de los sujetos del estudio, cuando lo esperableen la población es de un 2%.

Por otra parte, diferentes autores han encontrado que lamotivación para mantener la reducción o mantenerse sinfumar aumentó entre los reductores con éxito, lo que su-giere que reducir más del 50% aumenta el número de in-tentos de abandono en comparación con los no reductores,independientemente de que su reducción se encuentre en-tre el 5 y el 50%1,4,5

Todos los estudios que han utilizado TSN, principal-mente chicle de nicotina, versus placebo han encontradodiferencias significativas. La reducción con TSN siempredio como resultado un menor consumo de tabaco en com-paración con los pacientes que utilizaron placebo1,5,6,9.

RECOMENDACIONES PARA MEJORAR ELCUMPLIMIENTO

1. Dejar claro que la nicotina no provoca cáncer. 2. No utilizar un lenguaje excesivamente científico co-

mo terapia sustitutiva con nicotina, mejor chicles denicotina.

3. Evitar en la medida de lo posible afirmar que dejarde fumar es muy difícil ya que puede provocar la des-motivación.

4. Proporcionar estrategias claras y finalistas, evitandolas recomendaciones demasiado generales.

5. Hablar claramente sobre los posibles efectos secun-darios de la TSN o sintomatología del síndrome deabstinencia, ya que esta información no provoca unaumento de las quejas y sí un mejor conocimiento delproceso.

6. Dirigir la intervención a la mejora de la adhesión: re-cordar que se debe cumplir los periodos marcados.

7. Promover una relación terapéutica agradable, acoge-dora y de confianza. Utilización del humor y la em-patía.

CONCLUSIONES

Tras lo expuesto podemos decir que la reducción has-ta dejarlo con TSN puede llegar a ser una intervención ca-

46 Reducción para dejarlo. Aspectos prácticos. A. Baena, I. Nerín


paz de movilizar a un importante número de fumadores nopreparados y que hasta ahora no habían recibido suficien-te atención.

Para lograrlo se requiere continuar esta línea de inves-tigación y mejorar el protocolo que en este documento pro-ponemos y que se basa principalmente en las siguientes evi-dencias encontradas1,4,7,9,14:1. Muchos fumadores intentan dejar de fumar reduciendo.2. El concepto reducción del daño se encuentra actual-

mente en revisión.3. La reducción espontánea no se mantiene en el tiempo

sin un programa de tratamiento.4. La reducción al 50% es un buen predictor de abstinen-

cia futura.5. La utilización de TSN mejora la motivación al aban-

dono y dobla la posibilidad de reducir y mantener di-cha reducción.

6. La utilización conjunta de TSN y tabaco es segura y re-duce la compensación.Por lo que parece seguro un aumento en el interés por

este abordaje, su mejora con la experiencia y su asimi-lación a los tratamientos existentes actualmente ya quees una intervención complementaria que persigue re-ducir el número de fumadores de forma eficaz, nove-dosa y segura.

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INTRODUCCIÓN

A lo largo de este artículo expondremos el protocoloclínico que proponemos para ayudar a los fumadores queestán en proceso de Reducción hasta Dejarlo. (RHD) El ob-jetivo primordial del mismo es aconsejar a los profesio-nales sanitarios interesados en el tema como llevar a la prác-tica clínica un proceso de reducción progresiva del consumodel tabaco en sus pacientes utilizando chicles de nicotina.Cómo diagnosticar a un fumador susceptible de ser trata-do en un proceso de reducción, qué tratamiento psicológi-co y farmacológico le pueden ser de mayor ayuda y cómollevar a cabo cada uno de ellos serán los principales as-pectos que se desarrollen en este protocolo clínico.

El protocolo que aquí se expone ha sido consensua-do entre todos sus autores que discutieron diferentes for-

mas de abordaje clínico. La experiencia clínica y los co-nocimientos teóricos de estos autores en el tratamientodel tabaquismo aconsejan que ante un fumador suscepti-ble de ser tratado de su tabaquismo mediante el métodoRHD se sigan las pautas expuestas en este protocolo clí-nico.

PROTOCOLO CLÍNICO

Expondremos este protocolo dividido en tres grandesapartados que son consecutivos en el tiempo: diagnosti-co del fumador susceptible de ser tratado con el métodoRHD, tratamiento RHD y manejo de recaídas en el pro-ceso RHD.

DiagnósticoExisten dos tipos de fumadores en los que estaría indi-

cado un planteamiento terapéutico de esta índole: fumadoresque no quieren dejar de fumar pero que se muestran procli-ves a reducir significativamente el número de cigarrillos con-sumidos al día y en fumadores, que queriendo dejar de fu-

48 Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico. A. Baena et al.

ORIGINAL

Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hastadejarlo. Protocolo clínico

A. Baena1, I. Nerín2, K. Fagerström3, B. Alonso de la Iglesia4, H. Ortiz Marrón5, E. Saltó Cerezuela6, J. Toledo Pallarés7, J.I. de Granda Orive8, V. López García-Aranda9, F. Camarelles Guillem10, B. IglesiasSanz11, M.D. Galán Parra12, J.M. Ramón13, J.A. Riesco14, J.L. Domínguez15, J.L. Díaz-Maroto Muñoz16, S. Solano Reina17, V. García18, C.A. Jiménez Ruiz (Coordinador del grupo de trabajo)19

1Coordinador Programa Respira Sin Humo. Instituto de Investigación en Tabaquismo-Hospital de Bellvitge (Barcelona). 2Unidad deTabaquismo FMZ. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Zaragoza. 3Smokers Information Centre. Helsingborg(Sweden). 4Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta de Galicia. 5Dirección General de Salud Pública.Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. 6Dirección General de Salud Pública. Departement de Salut. Generalitat deCatalunya. 7Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón. 8Servicio deNeumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 9Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Macarena.Sevilla. 10Centro de Salud General Moscardó. Área 5. Madrid. 11Enfermera de Empresa. Madrid. 12Departamento de Microbiología yParasitología. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla. 13Unidad de Deshabituación Tabaquica. Hospital Universitario deBellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 14Sección de Neumología. Complejo Hospitalario de Cáceres 15Psicólogo. Centro deSalud de la Paz. Badajoz. 16Centro de Salud de Guadalajara-Periférico. Guadalajara. 17Coordinador de Neumología. HospitalVirgen de la Torre. Madrid. 18Psiquiatra. Equipo de Salud Mental. Ayuntamiento de Marbella (Málaga). 19Unidad Especializada enTabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid


[Prev Tab 2006; 8(supl. 1): 48-54]


mar, encuentran muchas dificultades en conseguirlo y se mues-tran frustrados ante la idea de abandonar de forma brusca elconsumo de tabaco. Habitualmente, encontrar a este tipo defumadores no suele ofrecer dificultades. Cualquier profesio-nal sanitario con experiencia en este campo puede diagnos-ticarlos sin mayor dificultad. No obstante, proponemos elcuestionario de la figura 1. para ser utilizado en el diagnós-tico de estos fumadores en aquellos casos en los que el pro-fesional sanitario pueda tener alguna duda diagnostica.

Una vez realizado el diagnostico pasaremos al trata-miento.

TratamientoEn el tratamiento se distinguen varias partes: Explicación

de los objetivos y del procedimiento del método RHD, tra-tamiento psicológico, y tratamiento farmacológico.

Explicación de los objetivos y del método RHDLa explicación de los objetivos y del procedimiento del

método RHD tendrá lugar el día de la primera consulta yuna vez que ya haya sido establecida la conveniencia deque el fumador sea tratado con este método.

Tratamiento psicológico y tratamiento farmacológicoA lo largo del proceso RHD los pacientes deberán re-

cibir tratamiento psicológico que les ayude a superar las di-ficultades psíquicas asociadas al proceso de reducción y

tratamiento farmacológico que sirva para evitar el padeci-miento de los síntomas del síndrome de abstinencia queel fumador pueda padecer en su proceso de reducción.

Descripción de las exploraciones y pautasterapéuticas a realizar a lo largo del proceso RHD

A continuación exponemos el protocolo RHD de formadetallada, haciendo referencia a cada una de las activida-des clínicas y terapéuticas que deben llevarse a la prácticaen cada una de las consultas.

Primera consultaLas actividades a realizar durante el día de la primera

consulta son las siguientes: explicación de los objetivos delmétodo RHD, explicación del procedimiento del método,explicación de autorregistros y determinación de niveles deCO en aire espirado.

El profesional sanitario debe explicar claramente al fu-mador que el objetivo último del método RHD es el aban-dono definitivo del consumo del tabaco. Se dejará patenteque los estudios científicos han demostrado que cuando unfumador que no quiere o no puede abandonar bruscamen-te el consumo de tabaco se somete a un proceso de reduc-ción progresiva del número de cigarrillos fumados diaria-mente utilizando chicles de nicotina, se consiguen algunasventajas, como son: que aumenta la motivación para dejarde fumar, y que se incrementan las posibilidades de éxitoen la abstinencia en aquellos que reducen la cantidad de ci-garrillos que fuman1-4. Se animará al fumador a que inicieel método con optimismo y convencido de que utilizán-dolo incrementará su motivación y su capacidad para dejarde fumar en un futuro inmediato.

Es importante explicar claramente al fumador cual se-rá el procedimiento del método RHD. Entendemos por pro-cedimiento la descripción de las distintas etapas de queconsta el método RHD con la explicación de los objetivosy metodología de cada una de ellas. El método RHD cons-ta de tres etapas claramente diferenciadas y consecutivasen el tiempo entre sí: Elección del Día R (día de comien-zo del proceso de reducción hasta dejarlo), elección del DíaH50 (día en el que la reducción habrá alcanzado el 50% dela cantidad basal) y elección del día D (día en el que elfumador dejara de consumir tabaco). Para cada una de es-tas etapas describiremos el tratamiento farmacológico y psi-cológico mas recomendable para cumplirlas con éxito.

Igualmente durante la primera consulta se explicará alfumador los diferentes autorregistros. El autorregistro cuan-titativo de cigarrillos o Línea Base Simple (LBS) o regis-tro de los cigarrillos diariamente consumidos, que seránanalizados y comentados con el paciente en la siguiente


¿Quiere usted dejar de fumar?

¿Se siente capaz de dejar de fumarbrusca y definitivamente?

¿Quiere reducir el número decigarrillos que fuma?

¿Se siente capaz de reducir?

SíNoConsejo breveestructurado+ seguimiento

NoSíTratamiento

SíNoConsejo breveestructurado+ seguimiento

Sí

NoConsejofacilitadorde la reducción Reducción

hasta dejarlo

FIGURA 1. Algoritmo selección reductores.


consulta. Estos registros son muy importantes en la reduc-ción ya que es necesario conocer el consumo inicial concierta exactitud para poder plantear toda la intervención.También se le entregará el autorregistro cuantitativo-cua-litativo de cigarrillos o Línea Base Compleja (LBC) en lacual durante 4-6 días, preferiblemente con un fin de sema-na incluido, el paciente debe anotar los cigarrillos que sefuma pero valorar también la urgencia de este en 3 niveles:ausencia de urgencia, algo de urgencia y urgencia, juntocon la hora. Durante esta primera consulta es convenientela realización de cooximetría para determinar niveles deCO en aire espirado. De esta forma tendremos un pará-metro objetivo para determinar en el futuro la presencia oausencia de reducción.

Se citará al fumador a la segunda consulta en un tiem-po de 10 a 15 días después de esta sesión y se le entregael material de autoayuda del que se disponga.

Segunda consultaA lo largo de esta consulta se realizarán las siguien-

tes actividades: valoración y explicación de los autorre-gistros, elección de Día R, de Día H50 y de Día D, ex-plicación de tratamiento psicológico y tratamientofarmacológico para la etapa de reducción hasta el 50%,es decir para la etapa que se extiende desde el día R has-ta el día H50.

Se valorarán y explicarán los resultados de los autorre-gistros que fueron entregados el día de la primera consul-ta. La valoración de los mismos nos servirá para tener unaidea clara no sólo sobre el número de cigarrillos que elfumador consume sino también, para saber con certeza cuá-les de esos cigarrillos son los que más necesita y los quemas dificultades le van a ocasionar cuando los elimine.Teniendo en cuenta estos datos consensuaremos con el fu-mador el proceso de reducción.

El fumador elegirá el Día R a partir del cual deberá co-menzar a reducir progresivamente el número de cigarrillosconsumidos diariamente y deberá utilizar de forma conco-mitante chicles de nicotina. Igualmente el fumador elegiráel Día H50, para ese día deberá haber alcanzado una re-ducción de al menos el 50% del número de cigarrillos quefuma en el momento de esta segunda consulta. Propon-dremos al fumador que el tiempo transcurrido entre el DíaR y el Día H50 oscile entre 6 y 8 semanas, no conviene su-perar la barrera de los 4 meses. La elección de tiempo de-penderá de las características del fumador. Fumadores conmayor dependencia física por la nicotina o en aquellos quefuman muchos cigarrillos o en los que muchos de sus ci-garrillos les proporcionan mucho placer, es recomendableque el día H50 se consigne para un periodo largo 7-8 se-

manas. Por el contrario, en fumadores menos dependienteso que consumen menor número de cigarrillos y en los quemuchos de ellos son apenas reconfortantes, se recomiendaun proceso de reducción más rápido entre 4 y 6 semanassería suficiente.

Parte fundamental de esta consulta es la explicación deltratamiento farmacológico y psicológico que el fumadordebe seguir con el objetivo de alcanzar la reducción al 50%en el día prefijado.

En cuanto a tratamiento psicológico debemos tener encuenta que en esta etapa el tipo de reducción que el fuma-dor debe realizar es más cuantitativa que cualitativa. Es de-cir, es más aleatoria, sin necesidad de considerar determi-nados cigarrillos como significativos, p.ej.: el de despuésdel café, o el de después de las comidas. Algunas reco-mendaciones que facilitan la reducción de cigarrillos son:• Reducir cada semana según el calendario acordado.

Nunca superar lo acordado.• Fumar un tercio menos del cigarrillo desde el filtro.• Si deja un tercio sin fumar, a partir de ahora deje la mitad.• Reducir la profundidad de la inhalación.• No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.• Dejar de fumar en lugares prefijados (ej., en casa, en el

coche, en la cocina, etc.).• Llevar el cigarrillo a la boca sólo para hacer una ca-

lada.• No tener los cigarrillos a mano. (p. ej: en otra habita-

ción que le obligue a levantarse).• Tener anotadas las razones para dejar de fumar y los be-

neficios que se obtienen al dejar de fumar.• Llevar un registro del nº de cigarrillos/día fumados y

del nº de chicles/día utilizados.• Comentar a las personas que le rodean que va a dejar

de fumar en los próximos meses.• Llevar siempre el plan de reducción del día y recordar-

lo nada más levantarse para evitar confusiones. No selo olvide ni lo extravíe.

• Llevar siempre consigo los chicles de nicotina necesa-rios para cada día.

• Comprar el tabaco de cajetilla en cajetilla y siemprecuando se haya acabado.

• Frecuentar ambientes en los no que se pueda fumar.El objetivo fundamental de estas recomendaciones es

provocar en el fumador la sensación subjetiva de que sepuede dejar de fumar en determinadas situaciones y duranteun periodo de tiempo considerable sin que ello cause de-masiado trastorno.

El tratamiento farmacológico es imprescindible para ob-tener éxito en la reducción. Los chicles de nicotina son eltratamiento ideal para ser utilizados en los procesos de re-



ducción. La utilización de los mismos ayudará al fumador,en proceso de reducción, a mantener niveles plasmáticosde nicotina similares a los que tenía cuando consumía ma-yor número de cigarrillos diarios. De esta forma le será muyfácil mantener la reducción e incluso incrementarla sin pa-decimiento de síndrome de abstinencia. Para la correcta uti-lización de los chicles de nicotina en un proceso de reduc-ción recomendamos seguir estas indicaciones: 1. En la etapa desde el Día R hasta el Día H50 es reco-

mendable la sustitución de 2 a 4 cigarrillos por un chi-cle de nicotina. En fumadores que consumen más de 20cigarrillos diarios o que tienen alto grado de dependenciafísica a la nicotina, es muy recomendable la utilizaciónde chicles de 4 mg de nicotina, por el contrario en aque-llos que fuman 20 o menos cigarrillos diarios o que tie-nen más bajo grado de dependencia es útil la prescrip-ción de chicles de 2 mg de nicotina. A continuación sepresentan tres pautas. Es de destacar que sólo tienen va-lor informativo, la decisión última sobre la dosis y pau-ta de tratamiento deberá ser realizada de forma indivi-dualizada.

• Los fumadores de 10 cigarrillos diarios deben reducira 5 cigarrillos y consumir entre 1 y 3 chicles de nico-tina de 2 mg/día.

• Los fumadores de 20 cigarrillos diarios deben reducira 10 cigarrillos y consumir entre 4 a 6 chicles de nico-tina de 2 mg/día.

• Los fumadores de 30 o más cigarrillos diarios deben re-ducir los cigarrillos al 50% junto con un consumo deentre 7-12 chicles de nicotina de 4 mg/día.En cualquier caso no se debería exceder el consumo de

unos 24 chicles de nicotina de 2 mg/día. o de más de 15 chi-cles de 4 mg.2. El chicle de nicotina debe ser utilizado de forma co-

rrecta para conseguir su mayor eficacia. Es imprescin-dible que la pieza sea introducida en la boca y masti-cada lentamente hasta que el sujeto sienta un fuerte sabor.En ese momento, la masticación debe detenerse y el chi-cle se mantendrá entre las encías hasta que el sabor ha-ya desaparecido. La masticación descontrolada del chi-cle puede conducir a que la nicotina que porta en suinterior se libere precipitadamente y no pueda ser ab-sorbida a través de la mucosa oro-faríngea y con ellono produzca el efecto deseado, sino que por el contra-rio, sea deglutida y pueda ocasionar molestias gástricasy al ser metabolizada en el hígado pierda sus propieda-des terapéuticas. Es conveniente que antes de realizarla prescripción del chicle, el paciente lo pruebe delan-te del terapeuta para que este pueda indicarle la formacorrecta de uso.

3. Se debe explicar al fumador que la utilización conco-mitante de chicles de nicotina y consumo de cigarrillosha quedado claramente demostrada y que no va a pro-ducirle un incremento significativo de efectos adversos.

4. Se debe alertar al fumador sobre la necesidad de que elpaciente cumpla con la correcta utilización de los chi-cles prescritos y que lleve un autorregistro donde poderanotar el número de chicles que utiliza diariamente.Al finalizar la segunda visita el paciente deberá ser ci-

tado en el plazo de 7 a 10 días para cumplimentar la ter-cera consulta.

Tercera consultaEn esta consulta se valorará si se ha dado ya una re-

ducción al 50% del consumo de cigarrillos. Para la correc-ta valoración de este parámetro no sólo utilizaremos la com-probación en los diferentes autorregistros sino que tambiéndeterminaremos los niveles de CO en aire espirado. Sabemosque una reducción del 50% en el consumo redunda en apro-ximadamente una reducción del 35 al 25% en los nivelesde CO espirado.

Se repasarán las recomendaciones psicológicas puestasen práctica y su eficacia en la reducción del consumo de ci-garrillos. En caso contrario se valorarán diferentes alter-nativas.

Se controlará la correcta utilización de los chicles de ni-cotina. Igualmente se valorará la dosis a la que se están uti-lizando. También se valorarán posibles efectos secundariosy sintomatología a controlar y mejorar. El fumador seráemplazado para una próxima visita de seguimiento paradespués de dos meses del Día R. Para este momento el fu-mador ya deberá haber conseguido su objetivo de reduciral menos el 50% del número de cigarrillos que fumaba alinicio.

Cuarta consultaEn general, esta consulta debe ser realizada dos meses

después del inicio del proceso de reducción y cuando losfumadores lleguen a ella deben haber reducido al menos el50% de su consumo habitual. Las principales actividadesque se realizaran en esta revisión son las siguientes: felici-tación por el esfuerzo realizado y por el éxito alcanzado enla primera fase de la reducción, elección del Día D o día deabandono del tabaco y tratamiento psicológico y farma-cológico.

Es importante felicitar al fumador que ha alcanzadocon éxito esta etapa de reducción, debemos alertarle so-bre los cambios que en su motivación para dejar de fumarse hayan operado. Le felicitaremos porque ya es capaz decontrolar muchas urgencias por el consumo del tabaco que



antes se mostraba incapaz de superar, debemos congratu-larle porque su motivación para dejar de fumar es mayorque antes y porque su capacidad para conseguirlo se havisto incrementada como consecuencia del proceso de re-ducción. Además debemos dejarle patente como los ni-veles de CO en su aire espirado se han reducido signifi-cativamente.

En esta consulta el paciente deberá elegir el Día D o díade abandono definitivo del consumo del tabaco. Se reco-mienda que este día sea escogido entre 2 y 4 meses despuésde la consulta actual. La elección de tiempo dependerá delas características del fumador. Fumadores con mayor de-pendencia física por la nicotina o en aquellos que fumanmuchos cigarrillos o en los que la primera etapa de reduc-ción haya sido difícil, es recomendable que el día D se con-signe para un periodo largo 3-4 meses. Por el contrario, enfumadores menos dependientes o que consumen menor nú-mero de cigarrillos y en los que la primera etapa de re-ducción haya sido más fácil, se recomienda un proceso dereducción más rápido entre 1 y 2 meses.

Es de tener en cuenta que en esta segunda y última eta-pa de reducción de cigarrillos, los cigarrillos que se siguenconsumiendo son los que están relacionados más directa-mente con situaciones cualitativamente más complejas. Sinembargo, partimos con la ventaja de que el fumador ya hainiciado el aprendizaje de los momentos de no fumador y,a su vez, utiliza adecuadamente el chicle de nicotina. Lasrecomendaciones de reducción de los cigarrillos son, pues,en esta etapa de corte más cualitativo que cuantitativo y engeneral serían:• Seleccionar 3 situaciones en las que se fuma y no ha-

cerlo a partir de ese momento.• Retrasar el primer cigarrillo del día más de 30 minutos.• Retrasar el cigarrillo de después de las comidas unos 30

minutos.• Adelantar un mínimo de una hora el último cigarrillo

del día, el de antes de acostarse.• Darse auto-instrucciones tanto positivas como negati-

vas.• Llevar siempre consigo los chicles necesarios para ca-

da día.• Anotar soluciones alternativas a las situaciones en las

que aún se fuma.• No fumar cuando le apetezca. Esperar por lo menos 2

minutos y alargar este tiempo a medida que pasen losdías.

• No fumar nunca en ayunas. Alargar un poco el desayu-no especialmente los fines de semana.

• Adelantar lo máximo posible el último cigarrillo deldía.

Es imprescindible continuar con la utilización de chi-cles de nicotina como forma de tratamiento farmacológicode esta segunda fase de la reducción. En general las mis-mas recomendaciones que dimos para el uso de chicles denicotina durante la primera fase son válidas ahora para eluso de esta medicación durante la segunda fase. No obs-tante, cabe destacar los siguiente: en esta fase es recomen-dable la sustitución de 1 a 2 cigarrillos por un chicle de ni-cotina. En fumadores que consumen más de 20 cigarrillosdiarios o que tienen alto grado de dependencia física por lanicotina, es muy recomendable la utilización de chicles de4 mg de nicotina, por el contrario en aquellos que fuman20 o menos cigarrillos diarios o que tienen más bajo gradode dependencia es útil la prescripción de chicles de 2 mgde nicotina. A continuación se presentan tres pautas. Es dedestacar que sólo tienen valor informativo, la decisión úl-tima sobre la dosis y pauta de tratamiento deberá ser rea-lizada de forma individualizada. • Los fumadores de 10 cigarrillos diarios deben aumen-

tar paulatinamente el consumo de chicles, a la vez quereducen el consumo de tabaco hasta abandonarlo y man-tener un consumo de entre 4-6 chicles de nicotina de 2mg/día.

• Los fumadores de 20 cigarrillos diarios deben aumen-tar paulatinamente el consumo de chicles, a la vez quereducen el consumo de tabaco hasta abandonarlo y man-tener un consumo de entre 6-12 chicles de nicotina de2 mg/día.

• Los fumadores de 30 o más cigarrillos diarios deben au-mentar paulatinamente el consumo de chicles, a la vezque reducen el consumo de tabaco hasta abandonarlo ymantener un consumo de entre 8 a 12 chicles de nico-tina de 4 mg/día.En cualquier caso no se debería exceder el consumo de

unos 24 chicles de nicotina de 2 mg/día. o de mas de 15 chi-cles de 4 mg al día.

Al finalizar esta visita el paciente deberá ser citado enel plazo de 3 a 4 semanas para cumplimentar la quinta con-sulta.

Quinta consultaEn esta consulta se valorará si se ha conseguido ya el

abandono completo del consumo de cigarrillos. Se repasarán las recomendaciones psicológicas puestas

en práctica y su eficacia en la reducción del consumo de ci-garrillos. En caso contrario se valorarán diferentes alter-nativas.

Se controlará la correcta utilización de los chicles de ni-cotina. Igualmente se valorará la dosis a la que se están uti-lizando. También se valorarán posibles efectos secundarios



y sintomatología a controlar y mejorar. El fumador seráemplazado para una próxima visita de seguimiento paradespués de 4 semanas. Para ese momento el fumador ya de-berá casi haber conseguido su objetivo de abandonar com-pletamente el consumo de cigarrillos. Es conveniente quela próxima consulta se emplace para unos días previos alDía D.

Sexta consultaEn general, esta consulta debe ser realizada dos meses

después del Día H50 y cuando los fumadores lleguen a elladeben haber casi abandonado completamente el consumodel tabaco. Las principales actividades que se realizaran enesta revisión son las siguientes: felicitación por el esfuer-zo realizado y por el éxito alcanzado con la utilizacióndel método RHD, recomendaciones para llevar a cabo du-rante el Día D o día de abandono del tabaco y pauta de tra-tamiento farmacológico.

Es importante felicitar al fumador que ha alcanzado conéxito esta etapa de reducción, debemos alertarle sobre loscambios que en su motivación para dejar de fumar se ha-yan operado. Le felicitaremos porque ahora será capaz deabandonar completamente el consumo de tabaco. Ademásdebemos dejarle patente como los niveles de CO en su ai-re espirado se han reducido significativamente y ya son muysimilares a los que tienen los no fumadores.

Para la elección del Día D se recomendará al fumadorque busque un Día en el que las situaciones alto riesgosea muy escasas, en el que este plenamente convencido dequerer realizar un serio esfuerzo por no fumar ni siquieraun solo cigarrillo y en el que se encuentre capacitado paraconseguirlo.

En esta consulta se debe recomendar al fumador quepersista con la utilización de los chicles de nicotina y que

abandone el consumo de tabaco. A continuación expone-mos una pauta recomendada aunque como se ha dicho másarriba el tratamiento siempre debe ser individualizado.• A los exfumadores de 10 cigarrillos diarios se les reco-

mienda una reducción de un chicle de nicotina de 2 mgcada 10-12 días como máximo. Aunque también se lespuede proponer una reducción basada en disminuciónde dosis de nicotina en cada pieza utilizada, esto se con-sigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades.

• A los exfumadores de 20 cigarrillos diarios se les reco-mienda una reducción de un chicle de nicotina de 2 mgcada 12-15 días como máximo. Aunque también se lespuede proponer una reducción basada en disminuciónde dosis de nicotina en cada pieza utilizada, esto se con-sigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades.

• A los exfumadores de 30 o más cigarrillos diarios se lesrecomienda una reducción de un chicle de nicotina de 4mg cada 15-20 días como máximo. Aunque también seles puede proponer una reducción basada en disminuciónde dosis de nicotina en cada pieza utilizada, esto se con-sigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades.Después de esta sexta consulta el paciente deberá ser

seguido de acuerdo al protocolo habitual de abandono deconsumo de tabaco que cada profesional realice.

Manejo clínico de la recaídasLa duración del método RHD aunque es variable y

depende en todos los casos de los distintos tipos de fu-madores, en general, varía entre 10 semanas a 4 meses.Este largo proceso puede facilitar que en algunas oca-siones aparezcan recaídas, entendiendo como tales aque-llos días en los que no se consigue reducción sino quemás bien, se incrementa el número de cigarrillos consu-midos. Se debe tener en cuenta que para una correcta eva-luación de recaídas en un proceso de reducción es nece-sario contemplar la globalidad del proceso de reducción.Es decir, no podremos hablar de recaída porque uno o va-rios días no se haya alcanzado el objetivo de reducciónpropuesto. Es más correcto hablar de recaída porque nose consiga el objetivo de reducción al 50% en el Día H50que había sido prefijado o porque no se consiga el aban-dono completo en el Día D que había sido previamentepactado.

A continuación exponemos algunas recomendacionespara conseguir un diagnostico precoz y un tratamiento efi-caz de las recaídas.• Control de la adherencia al tratamiento farmacológi-

co. Es de tener en cuenta que la mayoría de fumado-res que comienzan un proceso RHD tienden a utilizarmenos dosis de chicles de nicotina de la que realmen-


Estrategias de afrontamiento cognitivas:Pensar en las consecuencias positivas de no fumar.Pensar en las consecuencias negativas de seguir fumandoDistracción cognitivaAutoinstrucciones: soy un no fumador; me encanta respiraraire fresco; me encanta oler bien; me encanta saborear lacomida; estoy orgulloso de mi mismo por decir “No”; megusta ser un buen ejemplo para mis hijos…

Estrategias de afrontamiento conductuales:Consumir comida o bebidaRetrasar el momentoEscapar de la situaciónRelajación

TABLA I. Estrategias de control de las situaciones difíciles



te necesitan, y ello les puede llevar a abandono precozdel método por sensación de baja eficacia. Es muy im-portante que en todas las vistas de seguimiento el pro-fesional sanitario pregunte al fumador sobre la utiliza-ción de chicles a las dosis adecuadas.

• Control de la correcta utilización de los chicles de ni-cotina. Los chicles de nicotina deben ser utilizados deacuerdo a las recomendaciones que hemos expuesto másarriba. No debemos olvidar que una de las principalescausas de abandono precoz del tratamiento es una ma-la utilización de los mismos.

• Control del cumplimiento de las pautas de tratamientopsicológico. Es importante que el fumador cumplimentelas hojas de autorregistro y que cumpla con las pautasde reducción que se establezcan en cada consulta.Además debe seguir las indicaciones de su terapeuta encuanto a pautas conductuales y de comportamiento. Latabla I explica algunas estrategia que pueden llevarse acabo para controlar situaciones difíciles.

• Los avances en el proceso de reducción deben ser con-tinuos aunque no demasiado rápidos. Es preferible re-

ducir poco a poco aunque de forma mantenida que noreducir bruscamente aunque sin ser capaz de mante-ner esa reducción durante algún tiempo. Es recomen-dable que una vez se hayan alcanzado cifras impor-tantes de reducción , tratar de mantenerlas por algúntiempo antes de plantearse una nueva cifra de reduc-ción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wennike P, Danielsson T, Landfeldt B, Westin S, Tonnesen P.Smoking reduction promotes smoking cessation: results froma double blind, randomized, placebo-controlled trial of nicotinagum with 2-year follow-up. Addiction, 98, 1395-1402.

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3. Tonessen P. Smoking reduction for smokers not able or moti-vated to quit? Respiration 2002; 69: 475-8.

4. Jiménez-Ruiz C, Kunze M, Fagerström K.O. Nicotine replace-ment: a new approach to reducing tobacco-related harm. EurRespir J 1998; 11: 473-9.



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El contenido del artículo puede estar apoyado en un má-ximo de 7 citas bibliográficas.

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56 Información para los autores

tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial recomienda la presentaciónestructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pa-cientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, ybibliografía. La introducción será breve y proporcionará úni-camente la explicación necesaria para la comprensión deltexto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán demanera clara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará elprocedimiento seguido, con los datos necesarios para per-mitir la reproducción por otros investigadores. Los métodosestadísticos utilizados se harán constar con detalle. En losresultados se expondrán las observaciones, sin interpretar-las, describiéndolas en el texto y complementándolas me-diante tablas o figuras. La discusión recogerá la opiniónde los autores sobre sus observaciones y el significado delas mismas, las situará en el contexto de conocimientos re-lacionados y debatirá las similitudes o diferencias con loshallazgos de otros autores. El texto terminará con una bre-ve descripción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o en-

tidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartadose ubicará al final de la discusión del artículo.

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numeración de la tabla con números romanos y de las figu-ras con números arábigos; b) enunciado o título correspon-diente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procura-rá que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturasse acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de su aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográficoen blanco y negro, de buena calidad para permitir una co-rrecta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múl-tiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

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prevención del tabaquismo. v8, sup1, noviembre 2006

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