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Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH Dra. Virginia Gularte Clnica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt.

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Consultas a clinicas de fertilidad 16% de parejas 16% de parejas 30% de hombres positivos 30% de hombres positivos 26% de mujeres positivas 26% de mujeres positivas

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Dos conceptos bsicos acerca de HIV y Embarazo Toda mujer embarazada debe considerarse una emergencia Toda mujer embarazada debe considerarse una emergencia Debe ofrecerse dentro de lo posible triple terapia a todas las mujeres embarazadas Debe ofrecerse dentro de lo posible triple terapia a todas las mujeres embarazadas

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Aspectos importantes: Equipo multidisciplinario Equipo multidisciplinario Evaluar circunstancias psico-sociales Evaluar circunstancias psico-sociales Educacin antenatal Educacin antenatal Procurar que paciente comunique status Procurar que paciente comunique status Hacer test a los dems nios Hacer test a los dems nios

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Aspectos importantes: Soporte de pares Soporte de pares Soporte en lactancia artificial Soporte en lactancia artificial Tratar posibles problemas psicologicos y sociales en el post parto Tratar posibles problemas psicologicos y sociales en el post parto Seguimiento a nio y madre Seguimiento a nio y madre

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Conceptos Generales La transmisin vertical se puede dar: La transmisin vertical se puede dar: Durante el embarazo (35-45%) Durante el embarazo (35-45%) Durante el trabajo de parto (la mayora de los casos) (55-65%) Durante el trabajo de parto (la mayora de los casos) (55-65%) Durante la Lactancia materna. (20%) Durante la Lactancia materna. (20%) Riesgo general: 20-35% Riesgo general: 20-35%

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Transmisin Vertical VIH Factores: Factores: Maternos: Estado inmunolgico de la madre Maternos: Estado inmunolgico de la madre Vricos: Genotipo y fenotipo viral, formadoras de sincitios,replicacin. Vricos: Genotipo y fenotipo viral, formadoras de sincitios,replicacin. Placentarios: Edad de embarazo, corioamnioitis, drogas, tabaco. Placentarios: Edad de embarazo, corioamnioitis, drogas, tabaco.

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Transmisin Vertical Factores fetales y Neonatales: Prematurez (piel, peso), deleccin de gen CCR5, discordancia HLA. Factores fetales y Neonatales: Prematurez (piel, peso), deleccin de gen CCR5, discordancia HLA. Factores Obstticos: Procedimientos invasores, RPMO (25% vs 14%), cada hora de RPMO aumenta 2% la transmisin. Factores Obstticos: Procedimientos invasores, RPMO (25% vs 14%), cada hora de RPMO aumenta 2% la transmisin.

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Transmisin Vertical Factor ms importante para la transmisin Vertical: CARGA VIRAL MATERNA CARGA VIRAL MATERNA

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Carga viral Materna Estudio WITS: 250 CD4 Aumento toxicidad con IMC: < 18 Aumento toxicidad con IMC: < 18 Como dosis nica:20%-75% desarrollan Resistencia con 1 sola dosis Como dosis nica:20%-75% desarrollan Resistencia con 1 sola dosis Cesrea electiva. Cesrea electiva.

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Lactancia Materna Viremia en la leche Viremia en la leche Tiempo de amamantamiento Tiempo de amamantamiento Aumenta el riesgo 14% enf. Crnica y 30% si cerca de parto Aumenta el riesgo 14% enf. Crnica y 30% si cerca de parto Lactancia mixta aumenta riesgo Lactancia mixta aumenta riesgo Mastits, def. Vit A, grietas Mastits, def. Vit A, grietas Lesiones en nio Lesiones en nio

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Resultados preliminares AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir:(46) AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir:(46) 26 madres al 6o: Carga viral madres < 50: 100 % 26 madres al 6o: Carga viral madres < 50: 100 % 23/24 nios al 4o.- 6o. Mes: CV nios: < 50: 96.7% 23/24 nios al 4o.- 6o. Mes: CV nios: < 50: 96.7% 20 en seguimiento. 20 en seguimiento. AZT-3TC-Nelfinavir:(02) AZT-3TC-Nelfinavir:(02) 02 nios y madres: No detectables en mismos tiempos. 02 nios y madres: No detectables en mismos tiempos. AZT-3TC-Nevirapina:(03) (MSF F) AZT-3TC-Nevirapina:(03) (MSF F) Pendientes datos de Clinica de MSF F: 2 Abortos 1 no infectado. Pendientes datos de Clinica de MSF F: 2 Abortos 1 no infectado. No ha existido posibilidad de hacer carga viral Pre-parto y todos se han resuelto por Cesrea programada. No ha existido posibilidad de hacer carga viral Pre-parto y todos se han resuelto por Cesrea programada.

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Tasa de Transmisin Pacientes en triple terapia:1 de 30 (3.3%). Pacientes en triple terapia:1 de 30 (3.3%). (1 paciente posterior que recibi solamente 4 semanas si se infecto nio: al inicio con carga viral mayor de 100,000) (1 paciente posterior que recibi solamente 4 semanas si se infecto nio: al inicio con carga viral mayor de 100,000) Pacientes en Zidovudina: 1 de 12 (8.3%). Pacientes en Zidovudina: 1 de 12 (8.3%). Pacientes en Nevirapina:ND (05) Pacientes en Nevirapina:ND (05) Zidovudina solo al nio:0 de 1 Zidovudina solo al nio:0 de 1 Abortos:4 Abortos:4 Fallecido en 1er. Mes vida:1 Fallecido en 1er. Mes vida:1 Perdidos de seguimiento:7 Perdidos de seguimiento:7 Pendientes de evaluacin:20 Pendientes de evaluacin:20

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Perodo de Septiembre 2002 a Diciembre 2006 Consulta Externa del Hospital Roosevelt. 4 aos y 4 meses de monitoreo 4 aos y 4 meses de monitoreo 13,144 embarazadas tamizadas 13,144 embarazadas tamizadas 183 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisin Sexual 183 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisin Sexual 82 casos VIH positivos: 0.62% 82 casos VIH positivos: 0.62% 17 casos Hepatitis B: 0.13% 17 casos Hepatitis B: 0.13% 34 VDRL: 0.64% 34 VDRL: 0.64%

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Casos de VIH por Lugar de Residencia y Lugar de nacimiento En los aos de estudio Periodo de Sep 2002 Sep 2006 Azul Lugar de Residencia Rojo Lugar de Nacimiento Fuente: Base de datos de registros diarios

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Estadstica Programa de Prevencin de la Transmisin Madre-hijo Hospitales Departamentales Enero a Diciembre 2006

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Perodo de Enero a Diciembre 2006 7 hospitales departamentales 7 hospitales departamentales 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas 146 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisin Sexual 146 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisin Sexual 56 casos VIH positivos 56 casos VIH positivos 11 casos Hepatitis y 11 casos Hepatitis y 79 VDRL 79 VDRL

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Atencin de Consultantes Segn Hospitales Departamentales y Roosevelt Perodo de Enero a Diciembre del 2006

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Tasa de Incidencias de casos VIH Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt Perodo de Enero a Diciembre del 2006

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Tasa de Incidencias de casos VDRL Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt Perodo de Enero a Diciembre del 2006

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Riesgos: Pareja Fija El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que si tienen una pareja fija. El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que si tienen una pareja fija. Rango de (1.30 5.69) p=0.0026014 y Chi de 9.07. Rango de (1.30 5.69) p=0.0026014 y Chi de 9.07. El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. Valores no estadsticamente significativos. Valores no estadsticamente significativos. El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de padecer Sfilis, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de padecer Sfilis, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. Valores no estadsticamente significativos. Valores no estadsticamente significativos.

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Riesgos: Primera Pareja El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 4.98 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 4.98 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. Rango de (2.72 9.05) p=0.00000 y Chi de 9.05. Rango de (2.72 9.05) p=0.00000 y Chi de 9.05. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 2.3 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 2.3 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. Valores no estadsticamente significativos. Valores no estadsticamente significativos. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 1.68 veces mas de padecer Sfilis, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 1.68 veces mas de padecer Sfilis, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. Valores no estadsticamente significativos. Valores no estadsticamente significativos.

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Riesgos: Nmero de Parejas El tener o haber tenido 2 o ms parejas sexuales conlleva un riesgo de 5.27 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. El tener o haber tenido 2 o ms parejas sexuales conlleva un riesgo de 5.27 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. Rango de (2.90 9.49) p=0.00000 y Chi de 42. Rango de (2.90 9.49) p=0.00000 y Chi de 42. El tener o haber tenido 2 o ms parejas sexuales conlleva un riesgo de 2.24 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. El tener o haber tenido 2 o ms parejas sexuales conlleva un riesgo de 2.24 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. Valores no estadsticamente significativos. Valores no estadsticamente significativos. El tener o haber tenido 2 o ms parejas sexuales conlleva un riesgo de 1.64 veces mas de padecer Sfilis, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. El tener o haber tenido 2 o ms parejas sexuales conlleva un riesgo de 1.64 veces mas de padecer Sfilis, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. Valores no estadsticamente significativos. Valores no estadsticamente significativos.

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Tamizaje en Emergencia Maternidad. Hospital Roosevelt. Periodo: Agosto 2006 Marzo 2007 Periodo: Agosto 2006 Marzo 2007 Numero tamizadas: 10,391 Numero tamizadas: 10,391 Promedio mensual: 1,299 tamizadas. Promedio mensual: 1,299 tamizadas. 76% no haban tenido Test Previo. 76% no haban tenido Test Previo. Numero de Personas positivas detectadas: Numero de Personas positivas detectadas: 45 VIH positivas: 0.43% 45 VIH positivas: 0.43% 14 HBV positivas: 0.13% 14 HBV positivas: 0.13% 97 Sfilis positivas: 0.94% 97 Sfilis positivas: 0.94%

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Prevalencia de Embarazadas VIH Positivas En Emergencia de Prenatal. Agosto 2006 a Febrero 2007 Hospital Roosevelt Guatemala.

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Manejo de pruebas positivas Prueba de VIH positiva: (Prueba inicial: rapida) Prueba de VIH positiva: (Prueba inicial: rapida) Confirmar prueba con ELISA convencional. Confirmar prueba con ELISA convencional. Casos asintomticos: Western Blot Casos asintomticos: Western Blot Promover prueba en la pareja. Promover prueba en la pareja. Prueba de RPR (VDRL) positiva: Prueba de RPR (VDRL) positiva: Se solicitan diluciones. Se solicitan diluciones. Se solicita prueba treponemica especifica: mHATP. Se solicita prueba treponemica especifica: mHATP. Prueba de HBsAg positiva: Prueba de HBsAg positiva: Se solicita ELISA convencional. Se solicita ELISA convencional. Se solicita AntiHBc IgG. (Confirmacin de infeccin pasada) Se solicita AntiHBc IgG. (Confirmacin de infeccin pasada)

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ENFERMEDADES TAMIZADAS Y PRUEBAS REALIZADAS ENFERMEDAD PRUEBA RPIDA COMPLEMENT ARIA CONFIRMATO - RIA VIH/SIDA DETERMINE (ABBOTT) INMUNOCOM B WESTERN BLOT ELISA (ROCHE) HEPATITIS B DETERMINE(ABOTT) ELISA (HBsAg) No disponible ELISA ( ANTICORE IgG ) SFILISRPRVDRLMHATP

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PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

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ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO DE VIH PRUEBA RAPIDA POSITIVA ELISA POSITIIVO RESULTADO POSITIVO NEGATIVO WESTERN BLOT NEGATIVO RESULTADO NEGATIVO POSITIVO RESULTADO POSITIVO INDETERMINADO REPETIR EN 3 SEMANAS ZONA GRIS NEGATIVA RESULTADO NEGATIVO

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Tratamiento ofrecido Deteccin despus de semana 36: Deteccin despus de semana 36: TARGA o ZDV a madre y nio y Cesrea Programada en semana 38. TARGA o ZDV a madre y nio y Cesrea Programada en semana 38. Deteccin antes de semana 36: Deteccin antes de semana 36: Recuento de CD4 < de 350:Triple terapia. Recuento de CD4 < de 350:Triple terapia. Recuento CD4 350-500: Recuento CD4 350-500: Carga viral >1000: Triple terapia: omitir post- parto? Carga viral >1000: Triple terapia: omitir post- parto? Carga viral de 500: Zidovudina en algunos escenarios; ideal triple y omitir en post parto.

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Esquemas ofrecidos de TARGA AZT-3TC combinacin fija + Lopinavir-ritonavir. En caso Anemia por AZT cambio a: D4T Todos los medicamentos clasificados como: Ritonavir, TDF: droga tipo B en el embarazo. Lopinavir-ZDV-3TC-D4T: drogas tipo C. AZT-3TC combinacin fija + Lopinavir-ritonavir. En caso Anemia por AZT cambio a: D4T Todos los medicamentos clasificados como: Ritonavir, TDF: droga tipo B en el embarazo. Lopinavir-ZDV-3TC-D4T: drogas tipo C. Alternativas a Lopinavir-ritonavir: Alternativas a Lopinavir-ritonavir: Nelfinavir: Mas costoso y mas tabletas (tipo B), ya retirado del mercado. Nelfinavir: Mas costoso y mas tabletas (tipo B), ya retirado del mercado. Nevirapina: No disponible (tipo B) al inicio programa. (> Riesgo de Toxicidad hepatica si CD4 mayores de 250.) Nevirapina: No disponible (tipo B) al inicio programa. (> Riesgo de Toxicidad hepatica si CD4 mayores de 250.)

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Terapia ARV en embarazadas Hospital Roosevelt Datos preliminares: Datos preliminares: 245 mujeres VIH + detectadas en periodo 2003- 2007. 245 mujeres VIH + detectadas en periodo 2003- 2007. 216 analizadas, 188 en HAART: 216 analizadas, 188 en HAART: 026 en monoterapia con ZDV 2/26 nios positivos Tasa de Transmision :7.6% 026 en monoterapia con ZDV 2/26 nios positivos Tasa de Transmision :7.6% 3/118 con Haart que terminaron seguimiento infectados: Tasa transmisin: 2.5% 3/118 con Haart que terminaron seguimiento infectados: Tasa transmisin: 2.5% 8/216 Aborto: 3.7% 8/216 Aborto: 3.7% 20 en seguimiento en HAART. 20 en seguimiento en HAART. 3/216 fallecidos: 1.3% 3/216 fallecidos: 1.3%

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Muchas Gracias

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Comentarios y preguntas