PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS

ASSOCIADAS A VENTILAÇÃO

MECÂNICA (PAVM)

HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE (HCPA)

COMISSÃO de CONTROLE de INFECÇÃO HOSPITALAR

Tablan et al. Guidelines for preventing Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. health-care associated pneumonia, 2003.

Recommendations of CDC and the Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Healthcare Infection Control Practices

Advisory Committee. www.cdc.orgAdvisory Committee. www.cdc.org

Categoria IA.Categoria IA. Fortemente recomendadas e baseadas em fortes Fortemente recomendadas e baseadas em fortes estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos.estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos.Categoria IB.Categoria IB. Fortemente recomendadas e baseadas em alguns Fortemente recomendadas e baseadas em alguns estudos clínicos e epidemiológicos.estudos clínicos e epidemiológicos.Categoria IC.Categoria IC. Recomendadas por normas federais ou estaduais. Recomendadas por normas federais ou estaduais.Categoria II.Categoria II. Sugeridas para implementação e embasadas em Sugeridas para implementação e embasadas em sugestivos estudos clínicos e epidemiológicos ou por fortes sugestivos estudos clínicos e epidemiológicos ou por fortes teorias racionais.teorias racionais.

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

Educação dos profissionaisEducação dos profissionais

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categoria IACategoria IA

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

Vigilância das pneumonias Vigilância das pneumonias associadas a VMassociadas a VM

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categoria IBCategoria IB

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

• Higienização das mãosHigienização das mãos• Uso de luvas Uso de luvas • Uso de aventaisUso de aventais

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categoria IACategoria IA

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

Limpeza, desinfecção e/ou Limpeza, desinfecção e/ou esterilização dos materiais de terapia esterilização dos materiais de terapia

respiratóriarespiratória

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categoria IACategoria IA

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

MEDIDAS GERAIS com o pacienteMEDIDAS GERAIS com o paciente

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categorias IA, IB, IICategorias IA, IB, II

MEDIDAS GERAIS com o PACIENTE:MEDIDAS GERAIS com o PACIENTE:

• se possível, ventilação não invasiva (categoria II)se possível, ventilação não invasiva (categoria II)

• retirar tão cedo quanto possível TETs, cânulas retirar tão cedo quanto possível TETs, cânulas de traqueostomias, sondas gastroenterais de traqueostomias, sondas gastroenterais (categoria IB)(categoria IB)

• cabeceira elevada (categoria II)cabeceira elevada (categoria II)

• higiene oral (categoria II) higiene oral (categoria II) c/ clorexidina (não resolvido)c/ clorexidina (não resolvido)

• exercícios respiratórios - fisioterapia (categoria exercícios respiratórios - fisioterapia (categoria IB)IB)

• descontaminação seletiva do trato gastrointestinal descontaminação seletiva do trato gastrointestinal (não resolvido)(não resolvido)

Prevenção de Infecções Respiratórias Prevenção de Infecções Respiratórias HospitalaresHospitalares

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

Cuidados com paciente em Cuidados com paciente em ventilação mecânicaventilação mecânica

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categorias IA, IB, IICategorias IA, IB, II

Prevenção de Infecções Respiratórias HospitalaresPrevenção de Infecções Respiratórias Hospitalares

VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM):VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM):

não esterilizar/desinfetar rotineiramente partes internas não esterilizar/desinfetar rotineiramente partes internas (categoria IA)(categoria IA)

esterilizar/desinfetar acessórios (circuitos, umidificadores e esterilizar/desinfetar acessórios (circuitos, umidificadores e outros)outros) (categoria IA) (categoria IA)

não trocar rotineiramente circuitos e acessórios não trocar rotineiramente circuitos e acessórios (categoria IA)(categoria IA)

água estéril nos umidificadoreságua estéril nos umidificadores (categoria II) (categoria II)

desprezar frequentemente fluidos acumulados nos circuitos desprezar frequentemente fluidos acumulados nos circuitos (categoria IB)(categoria IB)

uso de filtro inspiratório (HME)uso de filtro inspiratório (HME) (não resolvido) (não resolvido)

troca do filtro HME no mínimo a cada 48 horas troca do filtro HME no mínimo a cada 48 horas (categoria II)(categoria II)

uso de filtros expiratórios (parte distal) uso de filtros expiratórios (parte distal) (não resolvido)(não resolvido)

RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de PNEUMONIAS HOSPITALARES

Cuidados com paciente com Cuidados com paciente com tubo endotraquealtubo endotraqueal

Tablan et al. Guidelines for preventing health-care Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Categorias IA, IB, IICategorias IA, IB, II

Prevenção de Infecções Respiratórias HospitalaresPrevenção de Infecções Respiratórias Hospitalares

TUBO ENDOTRAQUEAL (TET):TUBO ENDOTRAQUEAL (TET):

se possível, evitar repetidas entubações se possível, evitar repetidas entubações (categoria II)(categoria II)

não trocar TETs rotineiramente não trocar TETs rotineiramente (categoria II)(categoria II)

utilizar TETs esterilizados/desinfetados utilizar TETs esterilizados/desinfetados (categoria IA)(categoria IA)

preferir tubo orotraqueal X nasotraqueal preferir tubo orotraqueal X nasotraqueal (categoria IB)(categoria IB)

trocar periodicamente posição do tubo trocar periodicamente posição do tubo (categoria II)(categoria II)

medir periodicamente pressão do balonete do TET medir periodicamente pressão do balonete do TET (categoria II)(categoria II)

aspirar secreções antes de desinflar balonete do TET aspirar secreções antes de desinflar balonete do TET

(categoria II)(categoria II)

usar TET c/ lúmen lateral para aspiração de secreções usar TET c/ lúmen lateral para aspiração de secreções (categoria II)(categoria II)

Tubo endotraqueal com lúmen lateral acima do balonete, Tubo endotraqueal com lúmen lateral acima do balonete, para aspiração de secreçõespara aspiração de secreções

BUNDLES DE PREVENÇÃO

• o que são bundles?

Bundle é um grupo de intervenções relacionadas a um processo de cuidado, quequando executados em conjunto, resultam num desfecho clínico muito melhor do que quando implementados individualmente. Pacotes de intervenções devem ser estabelecidos através das melhores evidências científicas disponíveis.

Os elementos do pacote (Bundle) são dicotômicos e a adesão à ações terapêuticas ou intervenções devem ser medidas através de uma minuciosa monitoração desses cuidados.

A idéia central consiste em conjugar as melhores práticas assistenciais, respaldadas nas melhores evidencias científicas disponíveis naquele momento, no sentido de amplificarmos e qualificarmos ainda mais nossas abordagens médicas.

www.bundle.com.br

Implement the Ventilator Bundle

The key components of the Ventilator Bundle are:

• Elevation of the Head of the Bed

• Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to Extubate

• Peptic Ulcer Disease Prophylaxis

• Deep Venous Thrombosis Prophylaxis 

• Daily Oral Care with Chlorhexidine

Disponível em: www.ihi.gov

A bundle is a structured way of improving the processes of care and patient outcomes: a small, straightforward set of evidence-based practices — generally three to five — that, when performed collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes.[1]

A bundle has a small number of elements that are all scientifically robust, that when taken together create much improved outcomes.

What is a Bundle ?

Experiências de sucesso na aplicação de BUNDLES de PREVENÇÃO de PAVM

Bukhari et al. Saudi Med J 2012, 33 (3): 278

Brierly et al. Eur J Pediatr 2012, 17 (2): 323

Morris et al. Crit Care Med 2011, 39 (10): 2218

Laurence et al. Nurs Crit care 2011, 16 (%): 222

Pogorzelska, Larson et al. Int Qual Health Care 2011, 23

(5): 538

Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto Alegre

Pneumonias associadas a VM (‰) - CTI de adultosjaneiro de 2004 a dezembro de 2005

Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

29,3

15

25,5

20,8

24,6

22,5

14,8

22,6

26,1

21,2

22,1

14

23,622,3

6,9

13,214

27,2

23

6,8

29,8

15,3

18,2

21,9

0

5

10

15

20

25

30

35

Média: 21,7 ‰

PROTOCOLO ASSISTENCIAL PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

SERVIÇOS ENVOLVIDOS

Vice-Presidência Médica

Serviço de Medicina Intensiva

Serviço de Enfermagem em Terapia Intensiva

Serviço de Patologia Clínica (Unidade de Microbiologia)

Serviço de Cirurgia Torácica

Serviço de Pneumologia

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Início do protocolo: maio de 2006

HCPA - Protocolo Assistencial Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

(PAVM)

TÓPICOS CONTEMPLADOS:

• recomendações para a prevenção de PAVM

• diagnóstico de PAVM

• tratamento empírico baseado nas infecções

ocorridas no CTI entre 2003-2005

HCPA - Protocolo Assistencial - Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

- Paciente com cabeceira elevada entre 30 e 45º

- Posicionamento do filtro/circuitos ao nível da cabeceira do

paciente

- Ausência de líquido no filtro e circuitos

- Realização de Higiene oral

- Mensuração da pressão do balonete do tubo orotraqueal

- Fisioterapia respiratória

Medidas de prevenção de

PAVM:

Tablan Tablan et al.et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

Cabeceira do paciente entre 30 e 45 graus

Posicionamento adequado do

filtro e circuitos de VM

Ausência de líquido no filtro e circuitos de VM

Mensuração da pressão do balonete do tubo orotraqueal

Higiene oral em

pacientes em VM

Fisioterapia Respiratória em

pacientes em VM

Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Vigilância dos Processos Assistenciais para Prevenção de Pneumonias em pacientes em Ventilação Mecânica

Médias Anuais – 2006 a 2011

93

86

93

7268

32

8084

80

88

72

65

83

49

85

7882

91

41

7883

67

48

62

81

5956

70 71

88

94

54

92

73

8789

0

20

40

60

80

100

cabeceira 30° posiçãotraquéias

ausência líquidotraquéias

higiene oral medida baloneteTET

fisioterapiarespiratória

2006 20072008 20092010 2011

%

Pneumonias associadas a VM (‰) - CTI de adultosjaneiro de 2004 a dezembro de 2005

Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

29,3

15

25,5

20,8

24,6

22,5

14,8

22,6

26,1

21,2

22,1

14

23,622,3

6,9

13,214

27,2

23

6,8

29,8

15,3

18,2

21,9

0

5

10

15

20

25

30

35

Média: 21,7 ‰

HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIHPneumonias associadas a Ventilação Mecânica (PAVM) – UTIs Adulto

Média janeiro 2006 a dezembro 2011: 12,4‰

HCPA - Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica - CTIs Adulto janeiro/2006 a dezembro/2011 (x1000 procedimento-dia VM - ‰)

21,923,6

19,519,8

12,2

20,718,8

12,6

19,2

15,1

8,1

13,812,7

9,17,4

17,616

5,2 5

15,4

2,9

7,1

3,21,4

13,415,5

13,413

19,7

14,616,6

17,117,2

18,1

15,214,1

11,1

17,315,8

14,7

16,1

11,8

12,7

18,516 16,616,3

10,49,3 9,6

13,9

8,9

1212,711,5

13,1

10,4

6,26,1

9,7

5,7

3,3

6,2

4,3

10,8

4,4 4,75,7

12,411

7,8

22

0

5

10

15

20

25

jan/06 jul/06 jan/07 jul/07 jan/08 jul/08 jan/09 jul/09 jan/10 jul/10 jan/11 jul/11

HCPA - Incidência de Pneumonias associadas a VM (x 1000 pac/dia - ‰) CTI Adultos - médias anuais 2006 a 2011

6,6

18,315,4

13 12,5

8,1

0

5

10

15

20

2006 2007 2008 2009 2010 2011

HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIH

PAVM UTIs adultos - 2006 a 2011

HCPA - Incidência de Pneumonias associadas a VM (x 1000 pac/dia - ‰) CTI Adultos - médias anuais 2006 a 2011

6,6

18,315,4

13 12,5

8,1

0

5

10

15

20

2006 2007 2008 2009 2010 2011

2006Média de nº casos mensais PAVM: 10Total/ano: 120 Média de Óbitos: 42

2011Média de nº casos mensais PAVM: 4Total/ano: 52 Média de Óbitos: 18

HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIH

PAVM UTIs adultos - 2002 a 2012

Análise por regressão Segmentada pré e pós aplicação do protocolo (P<0,001)

PAVM X Traqueobronquite associada a VM

O controle das infecções

hospitalares é responsabilidade

de TODOS !

Obrigada pela Atenção !Obrigada pela Atenção !

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