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SINDROME METABOLICO

HIPERTENSION ARTERIAL Y

OBESIDAD

ADRIANA LEMA IZQUIERDO, MD

ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA

FUNDACION CARDIO-INFANTIL

ASOCIACION COLOMBIANA DE DIABETES

ASOCIACION COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS

OMS 2004 22 MILLONES de niños < 5 años estaban en sobrepeso o en Obesidad

International Obesity Task Force (IOTF) 10% de niños 5- 17 años tiene sobrepeso u Obesidad : 155 millones de niños

30 – 45 millones son Obesos: 2-3% de los niños del mundo entre los 5 y 7 años.

La mitad de los adolescentes con sobrepeso y 1/3 de los niños permanecen obesos en la adultez.

Riesgo de SM, DM tipo 2 y eventos CV.

PREVALENCIA FACTORES PREDISPONENTES

Eventos Intrauterinos:

Diabetes Gestacional

Bajo peso al nacer

En la infancia:

Patrones poco saludables de alimentación

Genéticos

Socioeconómicos

Medio Ambiente:

Urbanización y estilo de vida sedentario

DETERMINANTES DEL SM EN

GESTACION Hipótesis de Barker 2003 Fenotipo «Thifty»

Pequeño para edad gestacional PEG Programación

durante vida embrionaria y fetal restricción nutricional

Recuperación nutricional con exagerada ganancia de

peso (especialmente grasa) durante los 2 primeros.

Hattersley: hipótesis fenotipo insulino resistente que

determina el bajo peso, intolerancia a la glucosa e HTA.

Función placentaria y la duración del embarazo

Situaciones que afecten el embarazo: materno-fetales

que favorezcan exposición a stress oxidativo

Grande para Edad Gestacional (GEG) el doble de

predisposición a SM > hijo de madre D Gestacional

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FISIOPATOLOGIA FACTORES DE RIESGO NO

TRADICIONALES Disfunción del adipocito

Adipocinas: Leptina: regula el apetito y metabolismo hipotalámico via

receptores melanocortina.

Adiponectina: antiinflamatoria y regula sensibilidad a la insulina.

Proteína transportadora de retinol 4

Resistina

Stress Oxidativo y disfunción mitocondrial

Inflamación: PCR correlación en adultos, controvertida en niños.

Interleukina 6 y Factor Necrosis Tumoral alfa.

Homeostasis y Trombosis

Insulino resistencia Circulation 2011:123:274-69

ESPECTRO DEL ADULTO AL NIÑO

Mc Namara 1971: encontró arteriosclerosis coronaria

en soldados muertos (22 años) en Vietnam.

Raven 1980: Síndrome X: hiperlipidemia, hipertensión

e hiperglicemia, aumentaba el riesgo cardiovascular

Bogalusa Heart Study 1972-92: 204 autopsias de ptes

fallecidos prematuramente (3-31 años) las vetas de

grasa se relacionan con aumento de CT, LDL y

disminución de HDL.

La prevalencia de placas fibrosas en coronarias

aumentan 8% niñez a 69% adulto joven. Se

correlacionan con elevación de LDL, TG, PA e IMC.

NEJM 1998;338:1650-6

Bogalusa Heart Study

Prevalencia de la placa fibrosa

NEJM 1998;338:1650-6

ESPECTRO DEL ADULTO AL NIÑO

PDYA 1990: Estudio de las determinantes

patobiológicas de Arteriosclerosis en el joven :

15-34 años con hipercolesterolemia e HT

asociada con vetas de grasa y placas fibrosas en

las arterias. JAMA 1990, 264 : 3018

Napoli 1991: identificó lesiones

arterioscleróticas tempranas en aorta

abdominal en fetos hijos de madre con

hipercolesterolemia, sugiere una programación

pasiva in útero.

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SINDROME METABOLICO EN

ADULTOS

ADAPTACION DEL SINDROME

METABOLICO NIÑOS Y

ADOLESCENTES

Cook 2003 NCEP Criterios 3 o más:

Perímetro abdominal = o > P90

Triglicéridos (TG) = o > 110mg/dl

Glicemia ayunas = o > 110mg/dl

HDL = o < 40 mg/dl

Presión Arterial (PA) = o > P90

SINDROME METABOLICO EN

NIÑOS Y ADOLESCENTES

SINDROME METABOLICO EN

NIÑOS Y ADOLESCENTES

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CARACTERISTICAS CLINICAS

OBESIDAD INFANTIL

Se considera que IMC no es un buen indicador de la grasa corporal.

Se estandarizó el Perímetro abdominal y se expresa en percentiles (por edad, sexo y etnia)

Tejido visceral adiposo y aumento del índice cintura/cadera. Limitante punto de referencia.

Predictor independiente de insulino resistencia, niveles de lípidos y PA.

PERIMETRO ABDOMINAL

Se considera que IMC no es un buen indicador de la grasa corporal.

La circunferencia de cintura en un mejor indicador, se correlaciona MEJOR con la grasa visceral.

Se toma >P90 como indicador de riesgo CV

IDF considera que no es criterio Dx de SM antes de los 10 años, pero si se debe iniciar el manejo de Obesidad.

Journal of Pediatrics 2004, vol 45-439-44

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HIPERINSULINSIMO

INSULINO - RESISTENCIA Evaluada con el HOMA-IR >3

QUICKY G/I ayunas

Insulina basal: prepuberales >15uI/ml

puberales >30 y post-puberales >20uI/ml

Los niveles de Insulina basal predicen la PA

a los 9 a 15 años NEJM 1986:314:138-144

Intolerancia a la glucosa: >100 – 125mg/dl

Progresión a DMT2: 1/3 euglicémico

1/3 intolerante y 1/3 enfermedad.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Aumento paralelo con obesidad y IMC 26-38k/m2

Criterios ADA 2010: - Glicemia en ayunas: >126mg/dl

- Glicemia durante TTOG >200mg/dl

- Síntomas de hiperglicemia con glicemia al azar >200mg/dl

- Hb A1C mayor 6.5%

Acantosis nigricans e historia familiar.

Presentación >10 años (cambios hormonales).

Se asocia con hipertrigliceridemia 4-32% , HTA 17-32%, apnea del sueño 6%, y perfil dislipidemia proaterogénico.

Jornal Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S204-208

Comorbilidad neuropsiquiátrica al dx: 19% depresión, desorden hiperactividad/atención, esquizofrenia, bipolar, autismo y RM.

Current Opinion in End, Diab and Obesity 2011, 18:23-27

HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERLIPIDEMIA TAMIZAJE DE DISLIPIDEMIA

Historia familiarECV prematura/ dislipidemia

Otros riesgos CV: Sobrepeso >P85

Obesidad >P95

Hipertensión arterial >P95

Cigarrillo

Diabetes Mellitus Young Finns Study J Pediatr 2011:159:584-90

Factores de riesgo CV son predictivos de engrosamiento

íntima-media de la carótida, especialmente >9 años.

Correlación de lípidos, PA, IMC con los valores en

adolescencia, en mujeres princ 12-18 a.

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Nutrientes Dieta 1 Dieta 2

Grasas Totales 30-35 % <30 %

Saturadas <10 % <7 %

Poliinsaturadas 10 % 10 %

Monoinsaturadas Hasta 20 % Hasta 20 %

Colesterol <300mg/dia <200mg/dia

Carbohidratos 50-60% 50-60%

TRATAMIENTO DIETARIO TRATAMIENTO DIETARIO

Patrones de dieta con baja ingesta de colesterol y grasas saturadas, lácteos libres o bajos en grasa, consumo bajo de sal y productos carne procesados.

Consumir más fruta y vegetales, pescado, granos, fibra, agua.

Bajo o nulo consumo de bebidas y gaseosas, dulces, panadería, azúcares …

Controlar las porciones y establecer horarios desde la niñez.

TRATAMIENTO DIETARIO

Dieta con grasas poliinsaturadas, sin

alterar la ingesta total de grasa, resulta en

una reducción de 15% de LDL.

Uso de AG omega-3

Plantas de estanol y esteres de esterol

Preparaciones de ajo: no hay evidencia.

Vitaminas antioxidantes: C y E

Cirugía bariátrica?

ACTIVIDAD FISICA

Difícil establecer causa-efecto.

Mejoría en el perfil lipídico 5-30%

Relación del ejercicio aeróbico es controvertida.

Estudio Muscatine 125 niños 11% relación Colesterol total /HDL Y 5% LDL.

Programa de actividad física permanente más que mejorar la capacidad aeróbica.

Ejercicio recomendado :1 hora ejercicio moderado- vigoroso 2 días/sem + actividad física y estiramiento osteo-muscular 3 días/sem.

Reducción del sedentarismo y las horas de «pantalla» < 2 horas /día.

DM TIPO 2 TRATAMIENTO

METFOMINA Biguanida Disminuye la producción hepática de glucosa

Mejora la sensibilidad periférica a la insulina

Buen control de la glicemia y HbA1c

Disminución de peso y LDL

Normaliza ovulación en SOP

Compatible con insulina y sulfonilureas

Puede producir acidosis láctica

Contraindicada en trastorno renal y hepático.

Efectos colaterales: mareo, intolerancia GI.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

DISLIPIDEMIA

Circulation 2007, 115:1948-67

CARACTERISTICAS PTES

Sin otro riesgo CV

Otros riesgos CV:obesidad, HTA, cigarrillo, Historia familiar ECV

Diabetes Mellitus, Sindrome Metabólico

Post- transplante: Renal Cardíaco.

VIH

Lupus Eritematoso Sistémico

PUNTOS DE CORTE LDL ≥ 190 mg/dl

LDL ≥ 160 mg/dl

LDL ≥ 130 mg/dl

Después del 1° año post tx Uso de estatinas

Vigilar efectos colaterales.

Inhibidores de la Hidroxi 3 metil glutaril-CoA reductasa (HMG Co A)

Inhiben la síntesis endógena de colesterol, receptor de LDL y aumenta la depuración.

Eficaces en disminuir niveles de LDL y apo B

Atorvastatina, Lovastatina, pravastatina y Simvastatina aprobadas por la FDA para uso en adolescentes con Hipercolesterolemia fliar.

Se titula la dosis progresivamente.

Efectos Colaterales: elevación de las transaminasas, PCK y rara vez rabdomiolisis

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES

Unión con los ácidos biliares en luz intestinal y previenen la recaptación enterohepática, remueven colesterol,mejoran depuración LDL

El único medicamento recomendado por NCEP durante más de 3 décadas

Reducción de LDL entre 13- 20 %

Ef: colaterales: síntomas GI, estreñimiento, cólicos, mal sabor.

Disminuye absorción vitaminas y B caroteno.

Poca adherencia, suspensión en 82.5%

Se tolera mejor en tabletas- Colesevalam

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Circulation 2007, 115:1948-67

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DEL

COLESTEROL

Ezetimibe: seguro y bien tolerado

Previene la absorción intestinal de

colesterol y esteroles vegetales en el ID.

Disminuye LDL en 20% aprox.

Se usa en Hipercolesterolemia familiar

Homocigota o como coadyuvante en el

tratamiento con estatinas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El conjunto de factores metabólicos y de

estilo de vida podría promover y

contribuir a la evolución del Síndrome.

Algunos individuos están genéticamente

predispuestos princ. con hria fliar de SM.

Esfuerzos de prevención para mantener

un status de bajo riesgo hasta la adultez.

Si se mantienen hasta los 50 años, están

asociados con muy bajo riesgo de ECV.

CONCLUSIONES REFLEXION

Dios pobló la tierra con espinaca, coliflor, brócoli, Y todo tipo de vegetales y frutas, para que el Hombre Y la Mujer pudieran alimentarse y llevar una vida sana.

Pero..... Satanás creó a Mc Donald's Y Mc Donald's creó el Big Mac. "¿Lo quieren con Papas fritas y Coca Cola?" ¡Sí, Sí! : "Tamaño grande". Todos dijeron. . . . Y fueron engordando.

Y Dios dijo: Hay yogurt, frutas y agua fresca para que todos conserven la silueta.

Y Satanás creó el chocolate. Y todos aumentaron de peso. Y Dios dijo: "Miren que les he dado frutas en abundancia, que les

servirán de alimento." Y Satanás inventó el chicharrón, chorizo con arepa con ajicito y

hogao casero. Y el colesterol malo se fue por las nubes. Y qué creen que se le ocurrió a ¿Satanás?... INSTAURO A LAS EPS"... PARA QUE NO SE SALVARA NI EL PUTAS!!!

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