Disusun oleh :Yogi Permana Agusta (G1A212063)

Triyani Desi (G1A212064)

PRESUS :

ANESTESIA PADA PASIEN USIA LANJUT DENGAN STRUMA NODOSA NON

TOKSIK

1

7 NOVEMBER 2012

PEMBIMBING :dr. Hermin Prihartini, Sp.An-

KIC

LAPORAN KASUS

2

IDENTITAS PASIEN

3

NAMA : Ny. Amanah JENIS KELAMIN : PerempuanUMUR :64 tahunPEKERJAAN :Ibu Rumah TanggaALAMAT :Tanah BayaAGAMA :IslamBANGSA :WNIMRS : 15 Oktober 2012 pkl.

15.15 WIBNO. RM : 796758

PRIMARY SURVEY

4

AIRWAYClear, mallampati 1, gipong (+), gisu (-)

BREATHINGSpontan, gerak dada simetris, RR:

19x/menit,reg, suara dasar vesikuler, wh, rbh (-)

CIRCULATIONHR: 95x/menit,reg, TD 120/80 mmHg

DISABILITYGCS: E4V5M6 = 15

SECONDARY SURVEY - ANAMNESIS

5

KU : Pasien merasa tidak nyaman karena benjolan di leher

K.tambahan : Sering berdebar, cepat lelah

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6

RPSPasien datang ke poli RSMS dengan keluhan benjolan

di leher, benjolan mobile, ukuran < 10 cm, nyeri (-), sering berdebar, cepat lelah sejak 1 thn yll

RPDriwayat asma (-)riwayat alergi (-)riwayat penyakit jantung (-)riwayat trauma (-)riwayat Tb paru (+) putus obatriwayat hipertensi (-)

RPK (-)

PEMERIKSAAN FISIK

7

STATUS PRESENTKeadaan umum : SedangKesadaran : Compos MentisVital sign :

TD : 120/80HR : 95 x/menitSuhu : 36.6 o

CRR : 19 x/menit

STATUS GENERALIS

8

PEMERIKSAAN KEPALABentuk : normocephalRambut : hitam, bergelombang tidak mudah

dicabutMata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil

ishokor, refleks cahaya (+), eksoftalmus (-), penglihatan baik

Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, dan hangat

Muka : Simetris, Jejas (-), Memar (-),keadaan abnormal lain (-)

Hidung : Simetris, Tidak didapatkan deviasi septum, discharge (-)

Mulut, gigi : Bibir sianosis (-),hematome (-),lidah kotor (-),caries (-)

Telinga : simetris, discharge (-)

PX THORAKS

9

JantungInspeksi : Simetris dan tidak tampak ictus

cordis.Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkatPerkusi :

Batas atas kiri : SIC II LMC sinsitraBatas atas kanan : SIC II LPS dextraBatas bawah kiri : SIC V LMC sinistraBatas bawah kanan : SIC IV LPS dextra

Auskultasi:S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.

PARU

10

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi:Fremitus taktil simetris kanan-kiri.

Perkusi:Sonor kedua lapang paru

Auskultasi:Suara dasar vesikuler pada paru kanan dan kiri serta tidak didapatkan suara tambahan (rhonkhi atau wheezing).

11

Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Perut tidak membuncit,

simetris, tidak terdapat jejas dan massa

Auskultasi : Terdengar suara bising usus normal

Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

dan defans muskular, hepar dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas Superior : tremor (-), oedem (-), sianosis (-)Inferior : oedem (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS

12

Regio Coli Anterior

Inspeksi :Asimetris , terdapat benjolan di sebelah kiri

trakea berukuran sebesar telur ayam kampung, tidak dijumpai tanda radang, warna kulit benjolan sama dengan kulit sekitar.

Palpasi :Teraba massa soliter, konsistensi kenyal,

batas tidak tegas, nyeri tegan (-), mobile, massa ikut bergerak saat menelan (+)

Tampak depan

13

Tampak samping

PEMERIKSAAN PENUNJANG

14

DARAH RUTINHb 12.9 g/dl (11,5-13,5)Leukosit 9950 /µl (4.500-14.500)Hematokrit 44 % (35-45)Eritrosit 4,6 x 106 /µl (4-5,2)Trombosit 249.000 /µl (150.000-450.000)MCV 91.2 fl (79-99)MCH 28,6 pg (27-31)

PT 14 sec (11,5-15,5)APTT 27.9 sec (30-40)GDS 88 mg/dl (≤ 200)

15

elektrolitNa 198 mmol/l (136-145)K 4.9 mmol/l (3,5-5,1)Cl 100 mmol/l (98-107)

PEMERIKSAAN USG colli (25 sept 2012)

16

Hasil pemeriksaan USG Colli (25 September 2012)

Kesan ukuran tiroid kanan tidak membesar, dengan nodul hipoekoik didalamnya

Ukuran tiroid kiri besar disertai multiple nodul kistik dengan kalsifikasi kecil didalamnya

Multiple limfadenopati region colli kanan (level 3) dan kiri (level 2)

RONTGEN THORAKS (25 September 2012)

17

Kesan kardiomegali (LV) disertai elongation aorta

gambaran bronkopneumonia, dd : Tb paru

Px EKG

18

1100 sinus rhytme2430 QR in lead V1>V2 consistent with righ ventricular delay9130 borderline ECG

DIAGNOSIS BANDING

19

STRUMA NODOSA NON TOKSIKTIROIDITISKARSINOMA TIROID

DIAGNOSIS KERJA

20

STRUMA NODOSA NON TOKSIK (SNNT)

PENATALAKSANAAN

21

Pasien datang di rumah sakit margono lalu diterapi dengan ceftriaxon 2x1, ketorolac 2x1, ranitidine 2x1.

Dari bagian Bedah memberikan konsulan terhadap pasien ini pada tanggal 15 Oktober 2012 pukul 14.00 WIB untuk dilakukan dengan tindakan Pro Strumektomi

Konsul ke Bagian Anestesi tanggal 15 Oktober 2012 pukul 15.00 WIB.

Dilakukan operasi strumektomi tanggal 16-10-2012

LAPORAN ANESTESI

22

Kesimpulan ACC ASA III

DIAGNOSIS PRA BEDAHSTRUMA SUSP. TBC

DIAGNOSIS PASCA BEDAHstruma nodosa non toksikPENATALAKSANAAN OPERASI

a. Jenis anestesi : General anestesib. Teknik : ET-Semiclosedc. Mulai Anestesi : 12.45d. Selesai anestesi : 14.00

23

Premedikasi : Ondansetron 4mgInduksi : Propofol 100 mg, Fentanyl

100µgMedikasi : ketorolacMaintenance : 02 , IsofluranCairan durante operasi : RL, Hes

Pemantauan tekanan darah dan hr selama operasi

24

Tekanan darah:Sistole : 100-130 mmHgDiastole : 52-80 mmHg

HR: 75-100 x/menit

PROGNOSIS

25

QUO AD VITAM : DUBIA AD BONAMQUO AD FUNGSIONAM : DUBIA AD BONAM

TERIMAKASIH

26